Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Взаимосвязь морфо-функциональных показателей гемостаза у новорожденных и их матерей при тромбо-геморрагических осложнениях

На правах рукописи

Меликбекян Елена Олеговна

ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ИХ МАТЕРЕЙ ПРИ ТРОМБО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 МАР 2015

005560573

Владикавказ 2015

005560573

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Кавказский федеральный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Татьяна Петровна

Официальные оппоненты: Гильманов Александр Жанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лабораторной диагностики Института последипломного образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Каде Азамат Халидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и патологической физиологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «07» апреля 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40) и на сайте академии www.sogma.ru.

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одшм из приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» является повышение рождаемости, снижение показателей перинатальной, младенческой смертности и предупреждение инвалидизации детей, а также развитие медицинских направлений, которые позволят улучшить качественные характеристики здоровья детей, начиная с периода внутриутробного развития (Володин H.H., 2003; Савельева Г.М., 2003; Айламазян Э.К., 2005; Момот А.П., 2006; Кваша Е.А. и соавт., 2011; Фролова О.Г. и соавт., 2012; Сухих Г.Т. и соавт., 2013).

Беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций. Физиологические механизмы, лежащие в основе данных реакций, направлены на поддержание гомеостаза и обеспечение нормального развития плода (Макацария А.Д. и соавт., 1997; СидельниковаВ.М. и соавт., 2004; Авдеева М.В. и соавт., 2007; Радзинский В.Е., 2011; Серов В.Н. и соавт., 2011).

В решении проблемы тромбо-геморрагических осложнений имеет большое значение изучение патогенеза возникновения и развития тромбозов, а также факторов, влияющих прямо или косвенно на развитие тромботической патологии. Изучение изменений системы гемостаза в процессе гестации актуально в связи с их безусловно важной ролью в патогенезе тромбо-геморрагических осложнений у рожениц и родильниц (Аляутдина С.А., 1998; Макацария А.Д. и соавт., 2012; Khamashta М.А., 2006).

Цель исследования - установить взаимосвязь механизмов системы гемостаза у новорожденных и их матерей при тромбо-геморрагических осложнениях беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения показателей гуморального и клеточного звеньев гемостаза у женщин с физиологически протекающей беременностью в последнем триместре.

2. Сравнить показатели системы гемостаза у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями беременности и женщин с физиологически протекающей беременностью в динамике (последний триместр, 1 сутки после родов, 5 сутки после родов).

3. Изучить динамику изменения показателен гемостаза у новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и с тромбо-геморрагическими осложнениями.

4. Сравнить выраженность изменения показателей тромбоцитарного звена гемостаза в неонатальном периоде у новорожденных и их матерей при физиологической беременности и при беременности с тромбо-геморрагическими осложнениями.

5. Определить прогностическую значимость количественных и функциональных показателей тромбоцитов (Тр) в оценке риска развития

механизмов тромбо-геморрагаческих осложнений у новорожденных и их матерей.

6. Обосновать влияние нарушений в системе гемостаза матерей при тромбо-геморрагических осложнениях на состояние морфофункцио-нальной активности тромбоцитов у их детей в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного многоэтапного исследования проведен сравнительный анализ показателей системы гемостаза у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями беременности с показателями у женщин с физиологически протекающей беременностью в динамике (последний триместр, 1 сутки после родов, 5 сутки после родов).

Установлены наиболее прогностически значимые показатели гемостаза у новорожденных и их матерей в оценке риска развития тромбо-геморрагических осложнений.

Доказано влияние состояния гемостаза матерей на количественные, мор-фометрические и функциональные показатели тромбоцитов их новорожденных детей в 1 и 5 сутки после родов.

Впервые применена компьютерная программа на базе искусственной нейронной сети для выявления риска развития механизмов тромбо-геморрагических осложнений у беременных женщин и их новорожденных детей.

Научно-практическая значимость работы. Полученные результаты дополняют знания о патофизиологических механизмах взаимосвязи системы гемостаза у новорожденных и ах матерей при тромбо-геморрагических осложнениях беременности. Настоящее исследование расширяет современные представления о роли тромбоцитов в развитии тромбо-геморрагических осложнений у новорожденных и их матерей.

Применение алгоритма и методов исследования морфо-функционального состояния тромбоцитов у беременных и ах новорожденных детей позволяет своевременно выявить и предупредить развитие патологических изменений системы гемостаза.

Основные результаты исследования внедрены в работу кафедры патологической физиологии Ставропольского государственного медицинского университета, кафедры медицинской биохимии, клинической лабораторной диагностики и фармации Северо-Кавказского федерального университета, а также клинико-диагностической лаборатории городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010); XIX итоговой научной конференции студентов с международным участием (Ставрополь, 2011); 57 научно-методической конференции «Университетская наука - региону»

(Ставрополь, 2012); XVI форуме «Национальные дни лабораторной медицины России - 2012» (Москва, 2012); Научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологин и детской хирургии» (Ставрополь, 2014).

Получено свидетельство о государственной регистрации программы для электронно-вычислительных машин № 2014662098 «Программный комплекс прогнозирования у новорожденных патологических изменений в системе гемостаза матери в последний триместр беременности» (24 ноября 2014 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 5 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 219 работ, из которых 128 принадлежит отечественным и 91 - иностранным авторам. Список литературы составлен согласно ГОСТ 7.1-2003.

Положения, выносимые на защиту:

1. При беременности у женщин отмечается активация гуморального и клеточного гемостаза, более выраженная у беременных с тромбо-геморрагиче скими осложнениями.

2. Новорожденные от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями имеют повышенные количественные, морфометрические и функциональные показатели тромбоцитов в 1 сутки после родов в сравнении со здоровыми новорожденными.

3. Наиболее прогностически значимыми показателями для развития тромбо-геморрагических осложнений у матерей является повышение индекса «омоложения» тромбоцитов, фактора формы тромбоцитов, количества тромбоцитов и агрегации с ристомицином, а у новорожденных - увеличение площади и диаметра тромбоцитов, индекса «омоложения» тромбоцитов, а также агрегации с АДФ.

4. Состояние гемостаза матерей при тромбо-геморрагических осложнениях оказывает влияние на количественные, морфометрические и функциональные показатели тромбоцитов их новорожденных детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. С целью изучения взаимосвязи механизмов системы гемостаза у новорожденных и их матерей при тромбо-геморрагических осложнениях беременности обследовано 247 человек, из них 108 женщин в день

родов и 108 новорожденных. Обследуемые находились в родильном отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя. Группу контроля составила 31 небеременная здоровая женщина, согласившаяся добровольно участвовать в настоящем исследовании.

Обследованные условно были разделены на 5 групп. 1 группу (31 чел.) составили здоровые небеременные женщины-добровольцы, средний возраст составил 26,7±4,1 года, анамнез - без тромбо-геморрагических осложнений. Взятие крови для исследования в контрольной группе проводили в середине овариально-менструального цикла, на момент обследования у женщин отсутствовали признаки хронических заболеваний крови, сердечно-сосудистых заболеваний и геморрагических нарушений. Беременные женщины с физиологическим течением беременности были включены в группу 2А (52 чел.), средний возраст составил 25,4±3,6 года, акушерский анамнез - без особенностей, отсутствовала патология системы гемостаза и сердечно-сосудистой системы. 2Б группа (56 чел.) — женщины с тромбо-геморрагическими осложнениями (ТГО) беременности, средний возраст составил 26,4±4,9 года. Критериями включения в данную группу являлись данные семейного анамнеза и анамнеза жизни, полученные при выкипировке историй болезни, а также лабораторного исследования, свидетельствующие о гиперкоагуляции, не соответствующей срокам беременности. ЗА группа (52 чел.) - новорожденные от здоровых женщин 2А группы, оценка состояния в родах была не менее 7-8 баллов по шкале Апгар. ЗБ группа (56 чел.) — дети, рожденные от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями родов. Женщины впервые обследовались до начала родовой деятельности, в первые и пятые сутки после родов. Их дети — в первые ir пятые сутки жизни.

Методы исследования. Для решения поставленных в исследовании задач использовали как унифицированные лабораторные методики (гематологические и общекоагуляционные), так и исследования с применением компьютерных технологий. Оценка функционального состояния периферической крови и определение количества тромбоцитов проводились с помощью автоматического гематологического анализа. Показатели плазменного звена гемостаза исследовались на автоматическом коагулометрическом анализаторе ACL 7000 фирмы «Instrumentation Laboratory» (США). Изучение агрегационной активности тромбоцитов проводилось турбодиметрическим методом Борна с графической визуализацией на лазерном агрегометре тромбоцитов с инду кторами А ДФ (0,2 мМ/л), коллагеном (0,2%) и ристомицином (5 мкМ/мл). Исследование геометрических и оптических показателей тромбоцитов проводили методом компьютерной цитоморфометрии на аппаратно-компьютерном комплексе МЕКОС-Ц. Для статистической обработки данных лабораторного обследования пациентов использовали последовательный анализ Вальда, что позволило выделить ряд прогностически значимых признаков для предварительного суждения о риске развития тромбо-геморрагических осложнений у новорожденных и их матерей. Искусственная нейронная сеть использовалась для выявления риска развития активации механизмов нарушения гемостаза у новорожденных и их матерей.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Изменения в системе гемостаза у женщин при физиологической беременности. Для оценки и изучения механизмов изменения в системе гемостаза проведен комплексный анализ показателей гемостаза в группе здоровых беременных женщин в последнем триместре беременности и небеременных женщин в середине овариально-менструального цикла. Данные, полученные в ходе проведенного исследования, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемостаза в группах здоровых беременных и небеременных женщин (Х±м, р)

Показатель, единицы измерения Контрольная группа (п=31) Здоровые беременные (п=52) Р

АЧТВ,с 39,3±0,3 27,9±0,69 <0,001

АВР, с 65,4±0,47 62,2±0,64 <0,001

ПТИ, % 97,6±0,58 99,8±0,65 <0,002

ПВ, с 15,0±0,1 11,3±0,32 <0,001

РЬТ, 107л 233,43±0,91 247,93±7,28 <0,02

ИОТр, у.е. 0,784±0,007 0,832±0,005 <0,001

Агрегация, %: с АДФ 48,41±0,56 57,0±0,69 <0,001

с коллагеном 40,12±0,93 48,0±0,83 <0,001

с ристомитином 50,23±0,44 57,5±0,73 <0,001

Примечание: р — уровень достоверности различий показателей гемостаза у здоровых беременных и небеременных женщин.

Анализ полученных данных позволил выявить достоверное изменение всех показателей плазменного звена гемостаза в группе здоровых беременных женщин по сравнению с показателями гемостаза в группе контроля. Так, укорочение показателей АЧТВ и АВР в группе здоровых беременных женщин свидетельствует об активации внутреннего механизма образования протромбиназы. Параллельно с активацией внутреннего пути образования протромбиназы отмечается стимуляция внешнего механизма свертывания крови в группе женщин с физиологической беременностью, что находит свое отражение в укорочении протромбинового времени (ПВ) и увеличении протромбинового индекса (ПТИ). Проведенный сравнительный анализ позволил выявить достоверное увеличение количества тромбоцитов (РЬТ) (247,93 х109/л) у беременных женщин по сравнению с небеременными (233,43* 109/л). Оптические показатели здоровых беременных женщин иллюстрируют активацию тромбоцитарного звена гемостаза. Данное утверждение следует из достоверного увеличения индекса «омоложения» тромбоцитов (ИОТр) в группе женщин с физиологическим течением беременности

по сравнению с небеременными. В группе беременных женщин наблюдается достоверное повышение агрегационной активности тромбоцитов с индукторами АДФ до 57,0%, коллагеном до 48,0% и ристомицином до 57,5% по сравнению с аналогичными показателями небеременных женщин репродуктивного возраста.

2. Показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза у женщин с тромбо-геморрагичеекнмн осложнениями и при физиологическом течении беременности и родов. В результате проведенного исследования нами были получены и проанализированы показатели динамического изменения гемостаза в группах беременных женщин в норме и при ТГО. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Изменение показателей гемостаза в группах беременных женщин в норме и при ТГО (Х±м)

Показатель Здоровые беременные (ч=52) Беременные с ТГО (п=56)

до родов 1 сутки 5 сутки до родов 1 сутки 5 сутки

АЧТВ, с 27,9±0,69 25,2±0,39 26,7±0,52 23,9±0,24* 22,1 ±0,21* 23,6±0,34*

АВР, с 62,2±0,64 59,0±0,67 61,0±0,57 57,5±0,33* 53,2±0,49* 54,6±0,4*

ПВ, с 11,3±0,32 10,4±0,25 10,8±0,27 9,5±0,23* 8,7±0,25* 8,9±0,26*

ПТИ, % 99,8±0,65 106,8±0,68 104,5±0,79 109,4±0,98* 12б,5±0,9* 119,2±0,72*

Примечание: р*<0,001 - уровень достоверности различий показателей плазменного гемостаза между здоровыми беременными и при тромбо-геморрагических осложнениях.

Сравнение данных плазменного гемостаза у женщин с клиническими проявлениями тромбофилии выявило достоверное укорочение ПВ и увеличение ПТИ (р<0,001) на всех этапах обследования в сравнении со здоровыми беременными. Определение активности факторов внутреннего пути свертывания крови проводили методами АЧТВ и АВР. Показатели не выходили за референсные пределы, но у женщин с патологическими изменениями гемостаза отмечается их достоверное укорочение (р<0,001), что свидетельствует о гиперкоагуляционном сдвиге и рассматривается как фактор риска развития тромбозов. Укорочение показателя АВР свидетельствует об активации плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови. К пятому дню после родов эти показатели незначительно удлинялись, но не достигали таких значений, как в группе женщин без патологии гемостаза.

С целью оценки количественных показателей гемостаза беременных женщин обследованных групп использовали данные общего клинического анализа крови. Внутригрупповой анализ динамики изменений показателей у здоровых беременных женщин выявил достоверно высокое значение показателя количества

тромбоцитов в первые сутки после родов по сравнению с дородовым периодом. Данные обследования беременных женщин внесены в таблицу 3.

Таблица 3

Количественные показатели тромбоцитов у здоровых матерей и матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями (Х±м)

Показатели РЬТ, 10'/л МРУ, фл РБ\У, %

Здоровые беременные (п=52)

До родов 247,93±7,28 9,06±0,18 17,23±0,16

1 сутки 276,73±8,18 9,38±0,19 17,68±0,18

5 сутки 256,93±6,98 9,26±0,16 17,41±0,19

Р <0,01 >0,1 >0,1

Р, >0,1 >0,1 >0,1

Р, >0,1 >0,1 >0,1

Беременные с ТГО (п=56)

До родов 251,30±10,33 10,20±0,26 17,49±0,15

1 СУТКИ 308,86±11,86 10,99±0,26 18,02±0,15

5 сутки 262,42±9,98 10,23±0,23 17,48±0,12

Р <0,001 <0,05 <0,01

Р. >0,1 >0,1 >0,1

Р, <0,02 <0,05 <0,01

Р, >0,1 <0,001 >0,1

Ра <0,05 <0,001 >0,1

Р< >0,1 <0,001 >0,1

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - до родов и в 1 сутки; р^ - до родов и на 5-е сутки после родов; р„ — в 1 сутки и на 5-е сутки после родов; р3 - у здоровых и больных женщин до родов; р4 — у здоровых и больных женщин в 1 сутки; р5 - у здоровых и больных женщин на 5-е сутки после родов.

У беременных с тромбо-геморрагическими осложнениями выявлены изменения изучаемых показателей, так, к первым суткам после родов отмечается достоверное повышение количества Тр, среднего объема Тр и ширины распределения Тр по объему. Кроме того, отличия вышеуказанных показателей тромбоцитов являются достоверными в 1 и 5 сутки после родов. В группе женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями отмечается достоверно высокий показатель количества Тр в 1 сутки после родов по сравнению аналогичным показателем у здоровых беременных. В группе женщин с патологией гемостаза прослеживается аналогичная тенденция изменений среднего объема

Тр (МРУ) до родов, в 1 и 5 сутки после родов по сравнению с данными здоровых беременных.

Результаты цитоморфометрического исследования тромбоцитов женщин в динамике представлены в таблице 4.

Таблица 4

Значения морфометрнческих характеристик тромбоцитов у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями родов п здоровых (Х±м)

Показатели Средний диаметр Тр, мкм Площадь Тр, мкм2 Фактор формы, у.е. Доля синего цвета, у.е. Доля красного цвета, у.е. ПОТр,

Здоровые беременные (п=52)

До родов 1,87±0,06 2,57±0,13 11,69±0,22 0,30±0,01 0,37±0,01 0,83±0,05

1 сутки 2,17±0,08 3,84±0,28 12,96±0.12 0,34±0,01 0,35±0,01 0.99±0,05

5 сутки 1,97±0,05 3,04±0,12 11,23±0,10 0,32±0,01 0,35±0,01 0,89±0,03

Р <0,01 <0,02 <0,001 <0,01 >0,1 >0,05

Р. >0,1 <0,01 <0,01 >0,1 >0,1 >0,1

Р-, >0,05 <0,01 <0,001 >0,1 >0,1 >0,1

Беременные с ТГО (п=56)

До родов 2,43±0,04 4,39±0,06 13,11±0,07 0,43±0,01 0,32±0,01 1,35±0,04

1 сутки 2,56±0,04 5,47±0,19 14,16±0,06 0,46±0,01 0,28±0,01 1,63±0,04

5 сутки 2,39±0,02 4,75±0,14 13,90±0,06 0,44±0,01 0,33±0,01 1,36±0,03

Р <0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001

Р. >0,1 <0,02 <0,001 >0,1 >0,1 >0,1

Р, <0,001 <0,01 <0,001 >0,1 >0,1 <0,001

Р, <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Рд <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р, <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0.1 <0,001

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - до родов и з 1 сутки; р, - до родов и на 5-е сутки после родов; р, — в 1 сутки и на 5-е сутки после родов; р3 - у здоровых и больных женщин до родов; р4 - у здоровых и больных женщин в 1 сутки; р5- у здоровых и больных женщин на 5-е сутки после родов.

Как видно из таблицы 4, в группе женщин с физиологической беременностью отмечается достоверное повышение геометрических и оптических характеристик тромбоцитов в 1 сутки по сравнению с аналогичными показателями до родов. К 5 суткам послеродового периода выявляется тенденция к снижению вышеуказанных параметров кровяных пластинок до исходного уровня. В группе

беременных женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями обращает на себя внимание максимальное значение геометрических и цветояркостных характеристик тромбоцитов в 1 сутки после родов.

Данные, представленные в таблице 4, иллюстрируют у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями достоверно более высокие показатели геометрических и оптических показателей Тр во всех контрольных точках перинатального периода (р<0,001).

Внутригрупповой анализ данных выявляет повышение морфометрических показателей тромбоцитов в группе женщин с патологическими изменениями системы гемостаза по сравнению с беременными без аналогичной патологии. Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями в 1 и 5 сутки тромбоцитарные показатели остаются на более высоком уровне по сравнению с группой женщин с физиологическим течением беременности и родов, что указывает на достаточно высокий тромбогенный потенциал системы гемостаза в вышеуказанный период и снижение компенсаторно-приспособительных механизмов.

Выявленные особенности свидетельствуют об активации тромбоцитарного звена гемостаза в родах у женщин с физиологическим течением беременности и с тромбо-геморрагическими осложнениями, причем у последних тромбогенная направленность свертывающей системы выражена интенсивнее.

Изменение морфологии тромбоцитов послужило поводом для выявления функциональных свойств кровяных пластинок. Результаты изучения агрегацион-ной активности клеток в группах женщин в околородовон период представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика изменения показателей агрегации тромбоцитов у женщин с ТГО и физиологическим течением родов (Х±м)

Показатели Агрегация с АДФ, % Агрегация с коллагеном, % Агрегация с ристомицнном, %

Здоровые беременные (п=52)

До родов 57,0±0,69 48,0±0,83 57,5±0,73

1 сутки 61,03±0,68 54,05±0,91 69,33±0,71

5 сутки 59,52±0,74 49,76±1,26 59,75±0,78

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р, <0,02 <0,01 <0,02

Беременные с ТГО (п=56)

До родов 69,52±3,77 63,89±3,61 82,63±б,98

1 сутки 76,18±3,63 69,б6±2,71 88,82±5,69

5 сутки 73,30±3,28 65,63±2,94 83,64±5,68

Р >0,1 >0,1 >0,1

Показатели Агрегация с АДФ, % Агрегация с коллагеном, % Агрегация с рнстомицпном, %

Р, >0,1 >0,1 >0,1

Р, >0,1 >0,1 >0,1

Р, <0,001 <0,001 <0,001

Рд <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,001 <0,001

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - до родов и в 1 сутки; р, - до родов и на 5-е сутки после родов; р2 — в 1 сутки и на 5-е сутки после родов; р3 — у здоровых и больных женщин до родов; р4 - у здоровых и больных женщин в 1 сутки; р5 — у здоровых и больных женщин на 5-е сутки после родов.

Агрегационная способность тромбоцитов с АДФ, коллагеном и ристоми-цином в группе женщин без патологических изменений гемостаза имеет достоверно высокое значение (61,03%, 54,05% и 69,33%) в 1 сутки после родов по сравнению с дородовым периодом и 5 сутками после родоразрешения. В группе женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями прослеживается аналогичная тенденция максимальной функциональной активности тромбоцитов в 1 сутки после родоразрешения. Межгрупповое сравнение функциональной активности тромбоцитов со всеми индукторами в группах женщин выявило достоверное повышение агрегации со всеми индукторами в течение всего изучаемого периода в группе женщин с патологическими изменениями системы гемостаза.

3. Изменение количественных, морфологических и функциональных показателей тромбоцитов у детей, рожденных от здоровых матерен, и с тромбо-геморрагическими осложнениями. С помощью АГА исследовали количественные характеристики тромбоцитов новорожденных, полученные данные представлены в таблице 6.

При рассмотрении тромбоцитарных показателей по результатам гематологического анализа крови нами установлены межгрупповые отличия в раннем неонатальном периоде. В группе новорожденных от матерей с патологией гемостаза отмечается достоверное увеличение количества и среднего объема тромбоцитов, а также ширины распределения тромбоцитов по объему (РО\У) в 1 и 5 сутки раннего неонатального периода. Количество тромбоцитов и тромбо-цитарные индексы у новорожденных демонстрируют максимальное повышение показателей в 1 сутки после родов с дальнейшей тенденцией к снижению, однако, у новорожденных от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями данная особенность выражена наиболее ярко. Так, количество, средний объем и ширина распределения тромбоцитов по объему у них достоверно выше на всех этапах обследования в раннем неонатальном периоде.

Таблица б

Количественные показатели тромбоцитов у новорожденных в 1 п 5 сутки после родов (Х±м)

Показатели Р1Т, 107л МРУ, фл РП\У, %

Здоровые новорожденные ЗА (п=52)

1 сутки 277,01±13,28 9,41421 17,25±0,21

5 сутки 243,93±11,52 9,09±0,16 17,03±0,18

Р >0,1 >0.1 >0,1

Новорожденные от женщин с ТГО ЗБ (п=56)

1 сутки 347,76±12,17 10,58±0,20 17,95±0,14

5 сутки 314,57± 10,86 10,21±0,17 17,52±0,13

Р <0,05 >0,1 <0,05

Р, <0,001 <0,001 <0,01

Р, <0,001 <0,001 <0,05

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - новорожденных в 1 и 5-е сутки;

р,—у здоровых новорожденных и новорожденных от женщин с ТГО в 1 сутки;

р2—у здоровых новорожденных и новорожденных от женщин с ТГО на 5-е сутки после родов.

Результаты цитоморфометрии тромбоцитов представлены в таблице 7.

У новорожденных от женщин без патологических изменений свертывающей системы выявлено достоверное увеличение фактора формы в 1 сутки, что свидетельствует о повышенной способности телец Биццоцеро к образованию псевдоподий. При анализе оптических характеристик тромбоцитов здоровых новорожденных обращает на себя внимание максимальное значение ИОТр и доли синего цвета в препарате в 1 сутки после рождения по сравнению с 5 сутками, причем, данные различия носят достоверный характер и указывают на более высокое содержание молодых и активных форм кровяных пластинок в вышеуказанный период.

В группе новорожденных от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями отмечается достоверное повышение среднего диаметра, средней площади, а также фактора формы в 1 сутки раннего неонатального периода по сравнению с 5 сутками. Установлены достоверные различия при сравнении оптических параметров тромбоцитов в раннем неонатальном периоде в группе новорожденных от женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями. При этом отмечается достоверное увеличение всех оптических характеристик тромбоцитов в 1 сутки после родов.

При рассмотрении межгрупповых отличий морфометрических показателей тромбоцитов у здоровых новорожденных и детей, рожденных от матерей с клиническими проявлениями тромбофилии, обращает на себя внимание достоверное

повышение всех геометрических и оптических характеристик тромбоцитарного звена гемостаза у детей ЗБ группы по сравнению со здоровыми новорожденными во все изучаемые периоды после рождения.

Таблица 7

Морфометрические показатели тромбоцитов у новорожденных в 1 и 5 сутки после родов (Х±м)

Показатели Средний диаметр Тр, мкм Площадь тР, мкм2 Фактор формы, У-е. Доля синего цвета, у. е. Доля красного цвета, у.е. ИОТр, у.е.

Здоровые новорожденные ЗА (п=52)

1 сутки 2,25±0,10 4,17±0,37 15,13±0,50 0,29±0,01 0,38±0,01 0,77±0,01

5 сутки 2,12±0,09 3,61±0,25 13,79±0,44 0,26±0,01 0,37±0,01 0,72±0,02

Р >0,1 >0,1 <0,05 <0,05 >0,1 <0,05

Новорожденные от женщин с ТГО ЗБ (п=56)

1 сутки 3,31 ±0,05 10,70±0,36 20,25±0,47 0,40±0,01 0,32±0,01 3,24±0,02

5 сутки 2,55±0,06 5,76±0,18 16,24±0,19 0,36±0,01 0,36±0,01 1,01 ±0,02

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001

Р. <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,1 <0,001

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - новорожденных в 1 и 5-е сутки;

р, -у здоровых новорожденных и новорожденных от женщин с ТГО в I сутки;

р2—у здоровых новорожденных и новорожденных от женщин с ТГО на 5-е сутки после родов.

Полученные результаты изучения функциональных параметров тромбоцитов у детей от женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями и детей от женщин без патологии гемостаза представлены в таблице 8.

По данным, представленным в таблице 8, в отношении агрегационной активности тромбоцитов следует отметить тенденцию к увеличению показателей со всеми индукторами к 5 суткам у новорожденных обеих групп, причем у детей от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями показатели функциональной активности тромбоцитов выше во все изучаемые периоды.

Анализ количественных, морфометрических и функциональных показателей гемостаза новорожденных в раннем неонатальном периоде свидетельствует о срыве адаптационно-приспособительных механизмов в группах детей от матерей с ТГО по сравнению с младенцами от матерей с физиологическим течением беременности.

Таблица 8

Показатели агрегацнонной активности тромбоцитов у новорожденных в 1 и 5 сутки после родов (Х±м)

Показатели Агрегация сАДФ, % Агрегация Агрегация с коллагеном, % { с ристо.млцшшм, %

Здоровые новорожденные ЗА (п=52)

1 сутки 4,80±0,2б 1,18±0,18 21,66±0,42

5 сутки 6,59±0,08 3,39±0,09 26,26±0,81

Р <0,001 <0,001 <0,001

Новорожденные от женщин с ТГО ЗБ (п=56)

1 сутки 6,87+0,24 1,93±0,18 27,21±0,41

5 сутки 7,45±0,32 3,23±0,20 30,74±0,52

Р >0,1 <0,001 <0,001

Р, <0,001 <0,01 <0,001

Р2 <0,01 >0,1 <0,001

Примечание: уровень достоверности различий показателей р - новорожденных в 1 и 5-е сутки;

р1 - у здоровых новорожденных и новорожденных от женщин с ТГО в 1 сутки;

р, - у здоровых новорожденных и новорожденных от жешцин с ТГО на 5-е сутки после родов.

4. Определение прогностической значимости количественных, функциональных и морфометрическнх показателей тромбоцитов в оценке степени риска развития тромбо-геморрагических осложнений у новорожденных I! их матерей в родах.

Для выделения наиболее диагностически значимых признаков и предварительного суждения о вероятности нарушений адаптационно-приспособительных механизмов в организме и риска последующего развития тромбо-геморрагических осложнений у новорожденных и их матерей проводили анализ полученных в результате комплексного обследования данных с использованием последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1978). С целью выявления наиболее информативного сочетания признаков для прогноза срыва адаптационно-приспособительных возможностей организма и развития механизмов тромбо-геморрагических осложнений использовали теорему Байеса.

Для решения поставленной в данном разделе задачи проводили оценку частоты встречаемости изучаемых показателей в группах здоровых матерей и в родильниц с тромбо-геморрагическими осложнениями. Результаты статистического анализа представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная частота прогностически значимых показателей у матерей в норме и при тромбо-геморрагическнх осложнениях

№ п/п Показатели Обследуемые группы Р /Р ПКК КМо^Р/Р,)

женщины с ТГО Р. здоровые женщины Р2

1. Индекс омоложения Тр> 1,10 у.е. 0,64 0,07 3,76 +9,6

2. Фактор формы > 14,0 у.е. 1 0,27 3,7 +5.7

3. РЬТ > 300x107л 0,79 0,27 2,93 +4,6

4. Агрегация с ристомицином > 70% 0,98 0,40 2,45 +3,8

5. Доля синего цвета > 0,369 у.е. 0,74 0,33 2,24 +3,5

6. Агрегация с АДФ > 57,4% 0,60 0,27 2,22 +3,4

7. МРУ > 9,6 фл 0,71 0,33 2,16 +3,3

8. Агрегация с коллагеном > 52,8% 0,54 0,41 1,31 +1,2

9. Площадь Тр > 4,4 мкм2 0,79 0,62 1,27 +1,1

10. Средний диаметр Тр > 2,33 мкм 0,68 0,56 1,21 +0,8

Примечания: Р, - частота признака в группе матерей с ТГО;

Р2 - частота признака в группе здоровых матерей;

Р,/Р2 - отношение правдоподобия признаков;

ПКК - прогностический коэффициент Кульбака.

Как видно из таблицы 9, наиболее диагностически значимыми признаками риска развития тромбо-геморрагических осложнений у матерей в родах является сочетание показателей 1-7, из них такие как индекс омоложения Тр > 1,10 у.е., доля синего цвета > 0,369 у.е. и фактор формы > 14,0 у.е. свидетельствуют о появлешш «молодых» и активных форм клеток, имеют самые высокие прогностические коэффициенты Кульбака. Также высокую значимость в механизме развития тромбо-геморрагических осложнений имеет увеличение показателя агрегации с ристомицином > 70%.

Для решения вопроса о значимости исследуемых показателей новорожденных в механизме развития тромбо-геморрагических осложнений провели сравнение группы новорожденных от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями с группой детей от женщин с физиологической беременностью (таблица 10).

Сошасно данным, представленным в таблице 10, наиболее значимым признаком для выявления риска развития тромбо-геморрагических осложнений у новорожденных является сочетание показателей 1—7, свидетельствующее о

повышении в их крови доли крупных тромбоцитов, усилении степени изрезан-ности, ведущее к повышению их реактивности. Также большую значимость в механизме развития тромбо-геморрагических осложнений имеет увеличение индекса «омоложения» тромбоцитов (ИС)Тр>0,783), который указывает на усиление тромбоцитопоэза.

Таблица 10

Сравнительная частота прогностически значимых показателен у новорожденных в норме и при тромбо-геморрагических осложнениях

№ п/п Показатели Обследуемые группы Р,/Рг ПКК 10х|о8(Р,/Р2)

новорожденные от женщин с ТГО Р, новорожденные от здоровых женщин Р,

1. Площадь Тр > 4,8 мкм2 0,64 0,07 3,76 +9,6

2. Диаметр клетки > 2,85 мкм 1 0,27 3,7 +5,7

3. Индекс омоложения Тр > 0,783 0,79 0,27 2,93 +4,6

4. Агрегация с АДФ > 6% 0,98 0,40 2,45 +3,8

5. Фактор формы > 16,0 у.е. 0,74 0,33 2,24 +3,5

6. РЬТ >320 х 109/л 0,60 0,27 2,22 +3,4

7. Агрегация с ристомицином > 22% 0,71 0,33 2,16 +3,3

8. Доля синего цвета > 0,296 у.е. 0,54 0,41 1,31 +1,2

9. Агрегация с коллагеном > 1,5% 0,79 0,62 1,27 +1,1

10. Средний МРУ > 10 фл 0,68 0,56 1,21 +0,8

Примечания: Р, - частота признака в группе матерей с ТГО;

Р2 - частота признака в группе здоровых матерей;

Р,/Р2 - отношение правдоподобия признаков;

ПКК - прогностический коэффициент Кульбака.

Аналогичные результаты были получены при использовании программы на базе самообучающейся нейронной сети с целью прогнозирования риска развития механизмов патологических изменений системы гемостаза у новорожденных и их матерей.

5. Многомерные корреляционные взаимосвязи показателей гемостаза

матерей и их новорожденных детей при тромбо-геморрагических осложнени-

ях. С учетом поставленных задач нами рассмотрены многомерные взаимосвязи

функционирования системы «мать-плацента-плод». Проведен корреляционный анализ основных гемостазиологических показателей матерей и новорожденных

при тромбо-геморрагических осложнениях.

Среди установленных внутригрупиовых корреляционных взаимосвязей показателей в группе матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями наиболее значимыми, на наш взгляд, оказались связи между показателями плазменного гемостаза, морфометрическими и агрегационными показателями тромбоцитов. Так, установлена обратная взаимосвязь (Я=-0,5 8 и Я=-0,64) между показателем АЧТВ и геометрическими (с!) и оптическими (ИОТр) параметрами тромбоцитов у матерей с патологией гемостаза. Кроме того, при проведении корреляционного анализа выявлена положительная взаимосвязь (II = +0,53) между ИОТр и ФФ у матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями в 1 сутки после родораз-решения. Положительные внутригрупповые взаимосвязи отмечаются также в отношении ПТИ и агрегационной активности тромбоцитов с АДФ (Я = +0,81) и ристомицином (Я = +0,79). Многомерные взаимосвязи показателей гуморального и клеточного звеньев гемостаза у матерей и их новорожденных детей в 1 сутки после родов представлены на рисунке 1.

Организм матери с ТГО

Примечание: ........ отрицательная взаимосвязь

положительная взаимосвязь

Рисунок 1. Многомерные взаимосвязи показателей гуморального и клеточного звеньев гемостаза у матерей и их новорожденных детей в 1 сутки после родов

При проведении корреляционного анализа нами установлены межгрупповые взаимосвязи гемостазиологических показателей гуморального и клеточного звеньев у матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями и их новорожденных детей. Так, в первые сутки после родов выявляется отрицательная взаимосвязь между показателем АЧТВ матерей и оптическими (ИОТр Я = -0,49), геометрическими (ФФ, К = -0,57) показателями тромбоцитов новорожденных. Кроме того, выявлены положительные межгрупповые взаимосвязи между геометрическим и оптическими показателями матерей и их новорожденных детей в 1 сутки после родов.

Отмечается положительная взаимосвязь между ФФ у матерей и площадью тромбоцитов у новорожденных, а также положительная межгрупповая связь ИОТр у матерей и их новорожденных детей. Обращает на себя внимание положительная связь между показателями агрегационной активности тромбоцитов матери с АДФ и ристомицином и функциональной активностью тромбоцитов новорожденных с аналогичными индукторами. Установлено, что активация внешнего пути образования протромбиназы у матерей (ПТИ) положительно коррелирует с повышением агрегационной активности тромбоцитов с АДФ (Я = +0,61) у новорожденных. Таким образом, патологические изменения системы гемостаза у женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями беременности влияет на морфо-функциональные показатели тромбоцитов новорожденных. Дети, рожденные от женщин с ТГО, являются группой риска развития разнонаправленных осложнений со стороны свертывающей системы крови вследствие активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и снижения адаптационно-приспособительных,механизмов в раннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых беременных женщин в последнем триместре беременности выявлены признаки физиологической гиперкоагуляции, при которой регистрируется увеличение количества функционально активных тромбоцитов с повышенной агрегационной способностью с индукторами АДФ, коллагеном и ристомицином, достоверным увеличением индекса «омоложения» тромбоцитов на фоне активации внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови по сравнению со здоровыми небеременными женщинами.

2. У беременных женщин с тромбо-геморрагическими осложнениями наблюдается выраженная активация системы гемостаза, проявляющаяся стимуляцией механизмов свертывания по внешнему и внутреннему пути, увеличением количественных, функциональных и морфометрическгос показателей тромбоцитов, что наиболее выражено в 1 сутки после родов, и к 5 суткам показатели не возвращаются к нормальным значениям.

3. Новорожденные от матерей с тромбо-геморрагическими осложнениями по сравнению с новорожденными от матерей без патологии системы гемостаза в 1 сутки после родов имеют достоверно повышенные показатели агрегации тромбоцитов с индукторами АДФ, коллагеном и ристомицином, увеличение

количества тромбоцитов, а также их площади, фактора формы и индекса «омоложения» тромбоцитов, не нормализующиеся к 5 суткам.

4. У детей, рожденных от матерей с беременностью, протекавшей с тромбо-геморрагическими осложнениями, в ранний неонатальный период отмечаются более выраженная интенсивность тромбоцитопоэза и повышенная функциональная активность тромбоцитов, чем у новорожденных от матерей с физиологической беременностью.

5. Наибольшую прогностическую значимость для выявления риска развития механизмов тромбо-геморрагических осложнений у беременной имеет сочетание повышенных показателей индекса «омоложения» тромбоцитов, фактора формы, количества тромбоцитов и агрегации с ристомицином, а у новорожденного — увеличение площади и диаметра тромбоцитов, индекса «омоложения» тромбоцитов, а также агрегации с АДФ.

6. Наличие тромбо-геморрагических осложнений у матерей влияет на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз новорожденных, что подтверждается значимыми корреляционными связями между показателями гемостаза.

Публикации по теме исследования

1. Бондарь, Т. П. Динамика показателей плазменного гемостаза у женщин с тром-богенными осложнениями беременности и родов / Т. П. Бондарь, А. Ю. Муратова, Е. О. Цатурян // Саратовский научн.-мед. журнал. - 2012. - № 3 (8). -С. 720-723.

2. Бондарь, Т. П. Влияние состояния тромбоцитарного звена гемостаза матери на морфо-функциональные показатели тромбоцитов новорожденных / Т. П. Бондарь, А. Ю. Муратова, Е. О. Цатурян // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 4 (28). - С. 57-60.

3. Бондарь, Т. П. Изменение показателей плазменного гемостаза у женщин с тромбогеморрагическими осложнениями в акушерской практике / Т. П. Бондарь, А. Ю. Муратова, Е. О. Цатурян // Клиническая лабораторная диагностика. -2012.-№ 9.-С. 68-69.

4. Бондарь, Т. П. Экспертные нейронные системы: возможности применения в акушерской и неонатальной практике / Т. П. Бондарь, А. Ю. Муратова, Е. О. Цатурян // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - № 9. - С. 94.

5. Бондарь, Т. П. Применение самообучающейся нейронной сети для прогноза развития тромбогеморрагических осложнений в акушерской и неонатальной практике / Т. П. Бондарь, М. А. Дерябин, Е. О. Цатурян, А. А. Зайцев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 282-286.

6. Бондарь, Т. П. История открытия тромбоцитов / Т. П. Бондарь, Е. О. Цатурян // История науки и техники в Северо-Кавказском регионе: становление и перспективы развития : сборник статей по материалам региональной научной конференции. - Ставрополь : Изд-во СГУ, 2009. - С. 354-358.

7. Бондарь, Т. П. Морфометрические показатели тромбоцитов у детей, родившихся от матерей с тромбогеморрагическими осложнениями / Т. П. Бондарь,

А. Ю. Муратова, Е. О. Цатурян // Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни : материалы XI Международного конгресса. - М.: Изд-во РУДН, 2010. — С. 478-479.

8. Бондарь, Т. П. Изменение показателей тромбоцитов у новорожденных и их матерей в родах / Т. П. Бондарь, Е. О. Цатурян // XIX итоговая научная конференция студентов с международным участием: тезисы докладов. Часть II. — Ставрополь : Изд-во СтГМА, 2011. - С. 187-188.

9. Бондарь, Т. П. Состояние тромбоцитарного звена гемостазау новорожденных / Т. П. Бондарь, Е. О. Цатурян // Биоразнообразие, биоресурсы, биотехнологии и здоровье населения Северо-Кавказского региона : материалы 57 научно-методической конференции «Университетская наука — региону». — Ставрополь : Изд-во СГУ, 2012. - С. 48-51.

10. Бондарь, Т. П. Морфофункциональные особенности тромбоцитов новорожденных в динамике первых дней жизни / Т. П. Бондарь, Е. О. Меликбекян // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции педиатров, неонаггологов и детских хирургов: сборник статей. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2014. — С. 341-345.

11. Программный комплекс прогнозирования у новорожденных патологических изменений в системе гемостаза матери в последний триместр беременности: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014662098 от 24 ноября 2014 г. / Т. П. Бондарь, Н. И. Червяков, М. А. Дерябин, Е. О. Меликбекян, А. С. Назаров.

Список сокращений

АГА автоматический гематологический анализатор

АВР активированное время рекальцификацни

АДФ аденозиндифосфат

АЧТВ активированное частичное протромбиновое время

ИОТр индекс омоложения тромбоцитов

ТГО тромбо-геморрагические осложнения

Тр тромбоциты

ПВ протромбиновое время

ПТИ протромбиновый индекс

РЬТ количество тромбоцитов

МРУ средний объем тромбоцитов

РБ\У ширина распределения тромбоцитов по объёму

Б площадь тромбоцитов

& диаметр тромбоцитов

ФФ фактор формы тромбоцитов

Подписано в печать 27.02.2015. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 120 экз. Заказ №14.

Издательство Северо-Кавказского федерального университета, 355000, г. Ставрополь, ул. Пушкина, 1.