Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности системы гемостаза недоношенныхноворожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от гормональных и метаболических влияний

Г' . : С; 41

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РБ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БОГДАНОВИЧ Наталья Станиславовна

Особенности системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от гормональных и метаболических влияний

14.00.09 — Педиатрия

Л г. торе ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск — 1991

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте охраны материнства и детства МЗ РБ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Зубович кандидат медицинских наук, доцент А. К. Устинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор И. В. Кошель

Ведущее учреждение — Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка.

Защита состоится «. С. 199л£,года в .

часов на заседании специализированного ученого совета К 077.01.02 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Минским ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220116, ГСП, г. Минск, проспект Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Автореферат разослан «с'Г^» ^^¿¿у^с/ 1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Мелентович Л. А.

Актуальность вопроса. Наибольшая перинатальная и ранняя неснатальная смертность в Республике Беларусь наблюдается среди недоношенных детей, для которых характерна морфологическая и функциональная незрелость организма, высокая чувствительность к родовому стрессу, лабильность обменных процессов, сложность и своеобразие процессов адаптации к условиям внешней среди (А.К.Ус-тинович,1985; Н.П.Шабалов,1987; Г.А.Самсыгина,1990; Г.В.Яцык,1991).

При переходе преждевременно рожденного ребенка от Бнутри- к внеутробным условиям жизни важную роль играет система гемостаза, процессы становления которой у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде еще недостаточно изучены (А.Л.Мищенко с соавт.,1932; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; О.Ф.Вьтхристюк, 1991; M.Andrew et al. ,1988). Это, в первую очлредь, касается состояния тромбоцитарно-соеудистого, Прокоагулянтного, фибринолити-ческого, антикоагулянтного звеньев.системы гемостаза; регуляции процесса гемокоагуляции, в том числе и гормональной; компенсаторных возможностей системы свертывания крови у детей различной степени зрелости, особенно при патологически протекавшей беременности, осложненных родах, при болезни плода и новорожденного (М.П.Павлова,1988; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; Г.А.Самсыгина, А.Г.Румянцев,1991).

Большинство заболеваний' постнатального периода - асфиксия, болезнь гиалиновых мембран, сепсис, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных и др. часто осложняются опасными для жизни тромбогеморрагиями, которые отличаются скоротечностью, плохо поддаются лечению и в значительной степени определяют высокую летальность. Своевременная диагностика нарушений гемокоагуляции до появления клинических признаков тромбогеморрагкческих осложнений является обязательным условием успешной патогенетической терапии и может внести вклад в дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей первой недели жизни (Е.В.Барышек, 1987; М.П.Павлова,1988; Л.З.Баркаган с соавт.,1991; W.Е.Hathaway, J.Bcnnar ,1975; М. Petera et el.,1985).

Метаболическим факторам и эндокринной системе в регуляции агрегатного состояния крови придается большое значение. Однако до настоящего времени не изучено их действие на становление и функционирование системы свертывания крови и процесса фибринолиза у непоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Поэтому изучение особенностей функционирования системы гемостаза у "условно здоровых" недоношенных новорожденных, влияния на нее метаболических и эндокринных факторов может послужить основой для выяснения механизмов нарушения адаптации этой группы детей в раннем неонатальном периоде.

Цель работы. Изучить показатели системы гемостаза (прокоагу-лянтное и антикоагулянтное звенья, фибринолиз) "условно здоровых" недоношенных детей во взаимосвязи с исследованием гормонального и метаболического статусов их организма в ранний неонаталышй период, определить критерии оценки системы свертывания крови у преждевременно ровденных детей на первой неделе жизни и на основе полученных данных разработать рекомендации по оптимизации течения гемостатиче-ских процессов в период постнатальной адаптация недоношенных новорожденных к условиям внеутробного существования.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности течения раннего неонаталь-ного периода у "условно здоровых" недоношенных новорожденных с различным гестационным возрастом.

2. Исследовать в динамике раннего неонатального периода кислотно-основное состояние крови, парциальное напряжение кислорода

в артерилизированной крови и процентное содержание в ней оксигемо-глобина у "условно здоровых"- преждевременно рожденных детей разных степеней недоношенности.

3. Определить содержание эстриола, эстрадиола, тестостерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тиротропина в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных и доношенных младенцев в динамике раннего неонатального периода.

4. Исследовать прокоагулянтное, антикоагулянтное звенья системы гемостаза и фибринолиз у "условно здоровых" недоношенных детей и здоровых доношенных новорожденных в динамике раннего неонатального периода.

5. Определить возможную взаимосвязь между изученными показа. телями и их взаимовлияние друг на друга у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

6. На основании полученных данных определить критерии оценки системы свертывания крови у преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни и разработать рекомендации по оптимизации течения гемостатических процессов в период адаптации недоношенных новорожденных к условиям внеутробного существования.

Научная новизна. Впервые у "условно здоровых" недоношенных новорожденных разной степени зрелости, на основании комплексных исследований эндокринного, метаболического статусов их организма во взаимосвязи с изучением состояния системы гемостаза, установлено влияние гормональной и метаболической перестройки, происходящей в организме преждевременно рожденных детей в период постнатальной адаптации, на становление свертывающей системы крови и фибринолиза.

Определены особенности функционирования системы гемостаза у недоношенных новорожденных разного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде, а также критерии оценки свертывающей способности крови у преждевременно роядешшх детей на первой неделе жизни.

Обнаружено, что становление системы гемостаза у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде представляет собой сложный и многогранный процесс, являющийся физиологическим, обусловленным своеобразными гормональным и метаболическим статусами организма преждевременно рожденного ребенка в период постнатальной адаптации, который не требует какой-либо коррекции.

Полученные данные расширяют диапазон современных представлений о биологическом значении перестройки системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем постнатальной онтогенезе, влиянии на нее гормонального и метаболического статусов организма, а также открывают перспективу новой интерпретации механизмов постнатальной адаптации преждевременно розденных детей.

Установлено, что эндокринный статус недоношенного новорожденного ребенка во многом детерминирует течение постнатальной адаптации.

Выявлена зависимость функционирования эндокринной и свертывающей систем недоношенных новорожденных от антенатальных условий развития плода, степени гестационной зрелости .младенца. При этом наиболее выраженные отклонения обнаружены у менее зрелых преждевременно рожденных детей.

Установлено, что наименее зрелые недоношенные дети (П-Ш степеней недоношенности) рождаются с явлениями латентно протекающего диссеминированного внутрлсосудистого свертывания крови и адаптация системы гемостаза к новым условиям существования у них происходит с наибольшим напряжением компенсаторно-приспособительных механизмов, кроме того, любое неблагоприятное воздействие может вызвать срыв адаптации этой системы и появление клинических признаков по Т1шу геморрагии, тромбозов и тромбогоморрагий.

Разработали критерии ранней диагностики срыва адаптации системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Практическая значимость работы. Получены новые данные об особенностях функционирования системы гемостаза у недоношенных ново-роаденных,.что позволяет существенно расширить представления о патофизиологических механизмах развития геморрагий и тромботических ослолшений у этих детей в раннем неонатальном периоде.

Полученные средние величины показателей коагулограммы, гормонального и метаболического статусов "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде в комплексе с клиническими данными могут быть использованы при их оценке у преждевременно рожденных детей для выявления доклинических признаков нарушений свертывания крови, что является обязательным условием успешной патогенетически обоснованной терапии.

При проведении корригирующей терапии целесообразно учитывать полученные данные, свидетельствунцие о взаимосвязи показателей системы гемостаза с гормональным и. метаболическим статусами ребенка и на основании этого строить тактику применяемых ему медикаментозных воздействий.

Отклонение величин показателей коагулограммы от установленных средних значений более чем на одну ¿> отражает развитие либо возможность возникновения тромботических, геморрагических или тромбо-геморрагических осложнений. Это позволяет в раннем неонатальном периоде выделять детей с относительно "высокими" и "низкими" показателями коагулограммы в группы риска по срыву адаптации системы гемостаза и назначать адекватную профилактику, либо, при необходимости, патогенетически обусловленную терапию.

Предложены объективные критерии ранней диагностики срыва адаптации системы гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Установлено, что показатели эндокринного и метаболического статусов недоношенных новорожденных могут быть использованы для прогноза и оценки тяжести нарушений в системе свертывания крови и фибринолиза преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни.

Обнаруженные параметры гормонального гомеостаза у "условно здоровых" недоношенных детей являются информативными критериями при определении их зрелости и особенностей течения периода пост-натальной адаптации.

Преждевременно рожденные дети, особенно новорожденные П-Ш степеней недоношенности, родившиеся от патологически протекавшей беременности, подлежат выделению в группы риска по развитию эндокринной дизадаптащш и развитию нарушений свертывающей способности крови.

Обоснована нецелесообразность использования викасола и свежезамороженной плазмы недоношенным новорожденным без учета их гемо-коагуляцконного потенциала крови.

Практически важным являются результаты исследования по дифференцированной профилактике геморрагических осложнений викасолом и свежезамороженной плазмой в зависимости от величины протромбиново-го индекса у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Апробация и реализация работы.- По результатам проведенных исследований издано учебно-методическое пособие для врачей "Диагностика и терапия нарушений гемостаза у новорожденных", которое внедрено в практическую работу неонатологов родовспомогательных и детских лечебных учреждений Белорусской ССР, используется в процессе постдипломной подготовки врачей на кафедре неонатологии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

В процессе выполнения работы подано, защищено и внедрено 3 рационализаторских предложения (.'£ 239 от 3.03.89 г.; Л 240 от 3.03.89 г. j ii 244 от 3.03.89 г.). По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 5 съезде педиатров БССР, г.Гродно, 1987; на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Бел НИИ охраны материнства и детства, г.[Линек, 1987, 1988; на Расширенном Пленуме правления Белорусского научного медико-технического общества, г.Минск, 1988; на Объединенном Пленуме НМО детских врачей, акушеров-гинекологов, медицинских генетиков и патоморфологов, г.[Линек, 1989; на Ш Республиканской конференции молодых ученых и специалистов, г.Гродно, 1989; на заседании Всесоюзной школы-семинара молодых ученых "Актуальные.вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии", г.Кишинев, 1990; демонстрировались на ВДНХ СССР в 1991 г. Работа удостоена второй премии на Всесоюзном конкурсе научных работ молодых ученых-педиатров I990-I99I гг.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей и 33 рисунка?»™. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав соб-

ственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 329 источников, в том числе 176 отечественных и 153 иностранных авторов, приложения.

Материалы и методы исследования. С целью решения задач, поставленных в работе, проведено комплексное кликико-лабораторное обследование 108 "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде. Первую группу наблюдений составили 57 новорожденных I степени недоношенности, вторую группу - 51 ребенок П-Ш степеней недоношенности. Контрольную группу составили 50 здоровых доношенных новоровденных.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови, показателей КОС и газов крови, параметров коагулограммы проводилось в течение palmero неонатального периода на I, 3-4, 5-6 сут. жизни. Забор крови осуществлялся постоянно в одно и то же утреннее время перед кормлением детей и до начала проведения им инфузионной терапии.

Содерзание гормонов в сыворотке крови (кортизол, эстриол, эстрадаол, тестостерон, тироксин, трнйодтиронин, тиротропин) определялось радаоиммунологическим методом с использованием стандартных диагностических наборов фирм " Cea-Ire-Sorin ", " Mallinkrodt-Diagiiostica " и Института биоорганнчеокой химии АН БССР.

Показатели КОС и газов крови определялись микрометодом Астру-па на аппарате B,1E-33/BgA-3 датской фирмы " Raüioneter ", насыще-ше крови кислородом - на аппарате ОаМ-I той не фирмы. Полученные данные интерпритировались по шкале Siggaerd-Andereen.

Исследования системы гемостаза включало определение времени свертывания цельной крови по Lee , Withe (1913); времени рекальци-фикации тромбоцитарной плазмы после добавления каолина - каолиновое время (модификация метода Hat-tcrsley , 1966); активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по Caen (1968); при выполнении аутокоагуляциошюго теста (АКТ) по Bercarda (1965) регистрировалась максимальная свертывающая активность крови (МА) и время ее достижения (Т2); протромбиновое время по Quik (1935); протромбиновое время и индекс методом В.Н.Туголукова (1952); протромбиновый индекс (ПИк) по кривой разведения тромбо-пластина по Л.З.Еаркагану (1983); тромбиновое время (ТВ) по Biggs, Macfarlane (1962); выполнение коагуляционных проб осуществлялось с использованием 0,02 мл плазмы; объемы реагентов, необходимых для выполнения тестов, также были соответственно уменьшены. Регистри-

решалось содержание фибриногена крови (ФА) гравиметрическим мето-.дом Р.А.Рутберг (1961) из 0,1 мл плазмы; проводилось количественное определение растворимых комплексов фибрин-мономеров (ГКФМ) методом Е.П.Иванова и Н.С.Ивановой (1981) по ^-нафтоловому (модификация метода Commine , Lyons , 1946), этаноловому (модификация метода Godai et al ., 1966), протаыинсульфатному (модификация метода Llpinnky et al., 1968) тестам; антитромбина Ш из 0,1 мл • плазмы методом Hensen , loeliger (1963) в модификации К.М.Еишев-ского (1980); учитывалась величина показателя спонтанного фибрино-лиза в неполярной среде и гемостатическне свойства кровяного сгустка из 0,05 мл крови по методу Е.П.Иванова (1967, 1971); содержание тромбоцитов в капиллярной крови по Brecher (1953) с использованием фазово-контрастной приставки; активность плазмина, плазми-ногена и ингибиторов плазминовой системы в сыворотке крови - по А.И.Грицюку (1965).

По полученныг.1 результатам гематокрита, объема плазмы, объема сыворотки и форменных элементов, фибрина в крови дополнительно расчитывались показатели, характеризующие гемостатическне свойства кровяного сгустка: ретракция кровяного сгустка (R ), соотношение объемов форменных элементов и сыворотки в сгустке (S ), объем кровяного сгустка (V ), общий гемостатический показатель (Т), уровень фибрина в крови (Фкр.), величина лизиса фибрина сгустка (СФ в г/л), уровень фибрина в сгустке (Фс.), показатель структурной характеристики сгустка (J ).

Для исследования системы гемостаза использовалась венозная кровь, взятие которой осуществлялось в пластиковые пробирка, при соблюдении необходимого температурного режима, путем пункции периферической вены иглой с силиконовым покрытием. Кровь стабилизировалась 3,8$ раствором цитрата натрия. Необходимый объем стабилизатора ( vz) определялся индивидуально в кагдом конкретном случае с учетом величины гематокрита ( Ht ,%) по формуле:

vx = где Р - нужное количество крови,

595 - Ht

Ht - гематокритный показатель в %.

Исследования выполнялись автоматическими пипетками с регулируемым объемом. Стандартизация биологически активных компонентов для ксагуляциоюшх проб выполнялась на субстратной донорской плазме (величина МЛ по AJÏT на 10 мин. инкубации гемолизат-кальциевой смеси составила 9-ТО с; содержание CA - 2,5-3 г/л; количество

тромбоцитов в крови не менее 200«ЮЭ/л). Активность кефалина по АПТВ составила 50с; тромбопластина - 14 и 18с; тромбина - 15с.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением корреляционного анализа (Рокицкий П.Ф., 196?; Бальвачев Н.И., Римжа Ы.И., 1989) с помощью диалого-вычислительно-го комплекса ДЫ{-3.

Результаты исследований. Наиболее выраженные отклонения выявлены в плазменном звене системы гемостаза "условно здоровых" недоношенных новоровденных.

Характерной особенностью системы свертывания крови преждевременно рожденных младенцев в раннем неонатальном периоде является снижение гемокоагуляционного потенциала крови, на что указывает увеличение общекоагуляционных показателей коагулограмыы (времени свертывания цельной крови и каолинового времени); параметров, косвенно отражающих активность факторов контактной фазы свертывания крови (АПТВ, МА и по АКТ); показателей коатулограмш, характеризующих активность факторов протромбинового комплекса (протромбино-вого времени и индекса), а также величины тромбинового времени. Увеличение вышеуказанных показателей системы свертывания крови у "условно здоровых" недоношенных детей по сравнению с таковыми у детей старшего возраста отмечено на протяжении всей первой недели жизни, а к концу раннего неснатального периода параметры коагулограм-мы, характеризующие I фазу гемокоагуляцни, уменьшались (табл.1,2), что указывает на повышение свертывающей активности крови у недоношенных новорожденных к концу первой недели жизни. Отмечалась также зависимость величины АПТВ, МА, протромбинового времени от гестаци-онного возраста обследованных новорожденных: у менее зрелых детей величины этих показателей наибольшие (Р<0,05), что свидетельствует о более низком содержании у младенцев П-Ш степеней недоношенности факторов свертывания крови, участвующих в I и П фазах гемокоагуляцни. У преждевременно рожденных младенцев разного гестационно-го возраста значения протромбинового времени были меньше, чем у .детей, рожденных в срок, что может быть объяснено развитием синдрома диссемишрованного внутрисосудистого свертывания крови СДВО— синдром) у недоношенных детей в результате перенесенной внутриутробной гипоксии, протекающего латентно и проявляющегося только в момент срыва адаптации к условиям внеутробного существования под влиянием отягощающих факторов.

Результаты наших исследований позволяют рекомендовать профилак-

Таблица I

Параметра системы гемостаза у новорожденных детей I степени недоношенности в раннем неонатальном периоде (X + Зх)

Параметры гемостаза ; I сут.казни I / п = 50/ ! Р | < 3-4 с^т.аизни j / п = 39/ | РП-Ш < ! 5-6 сут.лизни ; / ® | / а = 30/ | <

Л/, с 392,1+17,54 - 406,2+21,66 - 379,5+23,14 -

КаЗ, с 101,3+3,2 - 101, ¿3,41 - 103,3+4,77 -

АПТЗ, с 81, ¿2,58 - • 30,3+2,85 - 82,7+4,69 -

ЛКТ:ИА, о 41,9+1,73 - 43,1+2,20 - 40,7+3,23 -

Т2, шн 21, (¿1,19 - 20,5+1,04 - 19,3+0,95 -

ПЗ, о 18,6+0,27 0,05 20,5+0,82 - 19,2+0,72 -

ТПВ, с 27,6+0,56 - 29,3+1,25 - 28,4+1,41 -

ПИ, усл.ед. 0,66+0,012 - 0,65+0,024 - 0,67+0,025 ■ -

Ш1х'., усл.ед. 0,39+0,011 - 0,40+0,026 - 0,41+0,029 -

та, с 23,4+0,30 - 22,4+0,43 0,05 24,0+0,50 -

ФА, г/л 2,3+0,13 0,05 2,7+0,17 - 2,¿0,13 -

РККД, мл/л 24,¿2,74 - 26,4+2,28 - 26,1+2,54 -

ЛТШ, % 54,8+1,96 0,05 60,9+2,40 0,05 66,8+0,92 0,001

Пл, $Е 64,1+11,40 - 81,8+13,27 - 71,7+12,03 -

ПлГ, ФЕ 380,3+18,76 - 398,1+19,89 -- 366,6+21,95 -

АЕл, А<5Е 253,4+26,90 - 239,2+35,55 0,05 450,7+129,13 -

СФ, % 60,2+2,50 0,001 32,7+2,34 - 35,0+3,58 0,001

Тг ,.10Э/л 269,9+11,11 0,02 233,6+9,91 0,01 289,2+14,75 -

Таблица 2

Параметры системы гемостаза у новорожденных детей Ц-Е степеней недоношенности в раннем неонатальном периоде (X +Б х)

Параметры ! I сут. жизни 1 /пФ48/ \ рм ! 3-4 сут. жизни ! . да ! / п = 37/ РП-Ш ! 5-6 сут.жизни Р1-Ш

гемостаза ! < < , (Ш) ! / п = 13/ <

ЛУ, с 411,4+16,17 - 442,4+27,31 - 432,5+33,03 -

КаВ, с 116,3+4,66 - 111,6+4,90 - 120,8+6,14 -

АПТВ, с 93,2+3,61 - 90,1+3,41 0,02 106,4+5,16 0,05

АКТ: МА, с 52,4+2,85 - 50,2+3,26 - 41,4+4,12 0,05

Т2, мин 23,5^0,81 - 24,6+1,20 - 23,1+1,75 -

ПВ, с 19,9+0,46 - 20,6+0,76 - 21,0+1,94 -

ТПВ, с 28,1+0,72 - 28,7+1,09 - 29,5+2,49 -

ПИ, усл.ед. 0,66+0,016 - С,6^0,019 - 0,65+0,042 -

ПИк, усл.ед. 0,40+0,020 - 0,3^0,018 - 0,35+0,040 -

ТВ, с 22,9+0,37 0,05 21,8+0,38 - 22,2+0,83 -

ФА, г/л 2,1+0,11 0,001 2,6+0,12 - 2,4+0,24 -

РКФМ, мл/л 32,9+2,90 - 35,7+5,47 - 22,6+5,98 -

АТ Ш, % 44,(¿2,23 0,01. 54,3+3,05 - 52,5+5,75 -

Пл, ФЕ 85,6+14,26 - 64,9^11,59 - 69,1+22,13 -

ПлГ, ФЕ 439,2+30,26 - 394,4+29,68 - 458,7+39,98 —

АПл, АФЕ 293,0+32,69 - 332,5+57,11 - 316,2+81,17 -

СФ, '% 55,0+2,89 0,001 32,%2,67 - 35,6+6,77 0,01

Т ,-109/л 262,9+11,96 - 254,2+13,12 - 244,2+30,08 -

тическое назначение раствора викасола и свежезамороженной плазмы недоношенным детям только после определения величины протромбиново-го индекса по кривой разведения тромбоплаетина, так как при введении этих препаратов всем иедочошенным новорожденным без учета их гемокоагуляцйонного потенциала, как это практикуется сейчас в -родовспомогательных учревдениях, не оправдано из-за создания' гип.е.рко.а-гулядии, которая, при имеющейся, £дайоет.и эатитромйиновой защиты, может способствовать развитию тромйазов- и тромбогердоррагических осложнений. Обоснованным .;назначе.ние викасола превде.вр.ем.ендо рожденным детям разного г.еатащгошюго вадраета ца первой неделе жизни следует считать при уменьшении велики? протромбинового индекса ниже 0,25 усл.ед.

На фоне сниженного гемокоагуладюшкаго потенциала крдви у менее зрелых преждевременно' рожденных -д.е.т.еГг способность к -дамбипо-образовэнвд оказалась усиленной Ста'ейЗД, .о адл- свидетельствует повезенный уровень у них ЩЙ,Г в крови- jia-'I П ЗнКсут. дани- it более частое (Р<0,.001) определение водовдт.еаьнда-азвзкодрулдаощщх' тестер; (д этанолом и прот.аур.су№фатоу), что Taiuse {ложе-i свидетельствовать о ла-те.нт'но пра?екавд?М' ДВС-с.и1цц)оме.

К концу-раннего неещат^льдсго периода епоеобно.ств к- хромбино-образованпю.у,' недчношенных' мдаденцев- разного гестациошюго возраста стан.овида.сь .одинаковой, ^q .может говорить ой у.мень.шепш?- риска тромботячедках осложнений^ пря'вд-бврегленно рожденных детей к цонцу первой , нежели жидн^.1 ' * * . ■

Как .показддй" наша исследования,. ур,ов.£нь антнхромбшш Щ, в крови "условно здоровых" недонршеднда н'ово^овдедга.ое был ниже, ч§м у доношенных шадеидев ,(Р<О,.0Т> и де.тей» е;тар.шег'д Ейзраста (Р<-0.,Ш1) нэ протяжении всего раннего нёо.ната.лви»бЕ'& периода, повыиадез- -к- к.од-цу первой недели-жизни- и. завиеел. ог ?ее^адввнп.аиэ во.зрас.тд в&гледо-ващшх новорождённых: у менее зрелщ-дете^Т уровенк оснавноро ацти-коагулянта в крови был ниже (Б<0-,.01], чем 'у: детей, гез'тацияг кртог-рых'былй длительнее. • :. -' ■'.

всех фаз талокодтуа^циц-' пру печШйщой, ciiGQOfio&OTii- .к-^ромб^ндойразоданию эртцкод-

гулшшздй защите-. у. $рё;адев$емеш19 розденидас- деадд'-'в '^Hjieif неоца-тащоы иёрярь&'Мозно рас-ценадах^ '.как: 'зщвд^.но-рриспрсабетелъщ™ реакцию 'ор.рйнизма •повороздеиного- от -возмоунцх.' -т-рамбйзр-р в редзмвда-те массивно!?©, -¡го'падания тромйса-дас^даодо^бдау-'Еацеств, 9 -кровь. плода и новорожденного во вр£уя-1?ейадг-ся-рртхда н^тетщввда'<5ареме«110-

сти и родов, а не только как проявление "слабости" и "неполноценности" системы гемостаза и незавершенного созревания системы свертывания крови. Выявленная нами гипокоагуляция у преждевременно рожденных детей в раннем неонатальном периоде является физиологической и не требует какой-либо коррекции.

Нашзаа исследованиями установлено, что величина интегрального показателя, отражающего результат взаимодействия пдазшна, плаз-киногена, их активаторов и ингибиторов, ряда факторов свертывания крови и тромбоцитов - спонтанного фцбрлнолпза у недоношенных новорожденных была выше таковой у детей старшего возраста (Р<0,01) только на I сух. жизни и снижалась к концу первой недели жизни (см.табл.1,2), что говорит об активации процесса фибринолнза у преждевременно ровденных детей после рождения, которую можно расценивать как защптно-прзспособительную реакцию организма, направленную на предотвращение возможных тромботических осложнений. Уровень спонтанного фибршюлиза не зависел от гестационного возраста обследованных преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни.

•Результаты проведенных нами исследований гемостатнческих свойств кровяного сгустка у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде указна акт на снижение их основных показателей (Т,н ,з ,г ), т.е. образовавшийся сгусток у недоношенных новорожденных нестоек, бистро рассылается. К концу первой недели жизни отмечалось усиление гемостатических свойств кровяного сгустка у преждевременно рожденных детей разного гестационного возраста (табл.3,4). Значения показателей Т,л , Б , л не зависели от гестационного возраста недоношенных новорожденных.

Всё перечисленные особенностп системы гемостаза (гипокоагуляция, обусловленная недостаточностью плазменных прокоагулянтов; низкая антитромбиновая защита; высокая фибриыолитическая активность крови в начале первой недели жизни; гемостатически неполноценный кровяной сгусток) "условно здоровых" недоношенных новорожденных определяют повышенную склонность преждевременно рожденных детей к тромбозам и геморрагия« в случае воздействия неблагоприят-■ ных факторов как во время беременности и родов, так н в постна-тальном периоде.

Для дифференциальной диагностики нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде нами предложен комплекс ышерометодак, включающий такие показатели, как МА

Таблица 3

Гемостатические свойства кровяного сгустка у новорожденных I степени недоношенности в раннем неонаталънсм периоде (X + 5х )

Гемостатические ! свойства кровяного ! сгустка ! I сут. жизни / к 50/ Р1-П < ! 3-4 сут. жизни! ! СШ , 1 ! / п = 39/ ! | 5-6 с^т.яизни! < / а = 30/ ! РМ1 <

й , усл.ед. 0,61+0,029 0,02 0,70+0,024 0,75+0,026 0,001

в , усл.ед. 2,0+0,23 0,001 3,7+0,54 3,7+0,40 0,001

V ,.1С'2 л 39,7+1,90 0,001 50,1+1,64 0,05 44,6 +2,02 -

Т ,-1С~2 л 77,1+8,83 0,001 180,1+23,08 - 162,9+19,73 0,001

о Оибрин крови,«10 г/л 4,6+0,27 0,001 6,1+0,38 5,9+0,36 0,001

СФ.-ПГ3 г/л 2,6+0,15 0,05 2,1+0,24 2,4+0,35 0,01

Оибрин сгустка,«10*^ г/л I,£40,19 0,001 4,0+0,24 4,0+0,39 0,001

J ,-Ю~2 г/л2 0,11+0,022 0,001 0,32+0,053 0,35+0,054 0,001

Таблица 4

Гемостатические свойства кровяного сгустка у новорожденных П-Ш степеней недоношенности в раннем неонатальном периоде (X + Эх)

! I сут. "ЛГЗйй ! Р1_п 1 3-4 сут. жизни ! ^П-Ш ! жизни!

! / .п.* 48/ I < ! / и и 37/ ! < ! / а = 13/ ! <

Гемостатические- . свойства кровяного сгустка

й , усл.ед.

Б , усл.ед. V

•Ю~2 л

Т ...1СГ2 л

0,49+0,025 1,6+0., 16 ■ '46,0+1,59 •79,1+8,41 ' "4,2+0,24 ;?;2+од7

Фибрин сгустка-, «Ю-3 т/л /-Т.,'.8+0,19 о , • Ю-2 г/л^ '0;09+0 ,021

0,001 0,62+0,028

Фибрин крови, •ТС""^ г/л СФ.-Ю-3 г/л.

0,001 0,001 0,001 0,001

0,001 0,001

2,9^0,32 53,8+1,73 158,9+17,18 5,9+0,28 Д„Э+0,:[7 3,8+0,30 0,24+0,030

0,63+0,042 6,6+4,26 ■47,9+4,67 .114,0+20,29 • 5,5+0,72 2,0+0,44 3,7+0,54 0,95+0,75

0,01 0,05

0,001 0,01

по АКТ; величина спонтанного фйбринолиЗа; протромбиновое и тромби-новое времена;-.' протромбиновы!! индекс; уровень фибриногена в крови; содержание'антитромбина Ш. в. кровй;'количество.тромбоцитов в крови; величина ретракции кровяного и'ус'тка. Сг" гидокоагуляционных нарушениях и риске геморрйичезких;Ь'Слозш'ений'у. недоношенных детей на первой неделе жизни Дояёт 'свидетельствовать снижение более чем на одщу ф от • у^стй]ювл'ёгашх'/;с15вднёст'атнческих величин таких показателей-, как уровёйь фибриногена в.'крови, протромбиновый индекс, МА по АКТ, ко'личёство трбМб'оцйТ'бв в кровй, ретракция 'кровяного сгустка и увеличение более чё^ йа.- одну <о АПТВ, 'протр'омбйнойо_го и тромбино-вого времен-; Величины спонтшшого фибринолиза-.-.'- -

О'вбзмошюо'ти развит&1'гиперко^удя#юшшх сдвигов и риске тромбоигаееких-ссло'жнешй можно предполагать при уменьшении более чем. на одну ¿> - АПТВ, протромбшювого и тромбшового времен, уровня антитромбииа Ш в крови, величины спонтанного фибринолиза, количества тромбоцитов в крови и при увеличении более чем на одну <о уровня фибриногена в крови и величины ретракции кровяного сгустка.

Разработанная простая схема определения коагуляционного статуса недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде позволяет неонатологам, используя простыв тесты, за короткий промежуток времени, при наличии небольшого количества исследуемой крови, отдифференцировать норму от патологии.

Проведенный корреляционный анализ параметров коагулограммы, характеризующих все фазы.свертывания крови, гемостатические свойства кровяного.сгустка, уровень спонтанного фибринолиза, с показателями КОС у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде выявил возможное влияние метаболических факторов на становление системы гемостаза у преждевременно рожденных детей.

Так, выраженные корреляционные взаимосвязи величин рН, рС02, БЕ, АВ, ЗВ в крови новорожденных I степени недоношенности в начале и середине раннего неонатального периода с показателями функционирования системы гемостаза указывают на усиление процесса гемокоа-гуляции,'улучшение гемостатпческих свойств Кровяного сгустка, на активацию процесса'фибринолиза и снижение антиплазминовой активности крови при ацидотических изменениях внутренней среды организма.

Корреляционный анализ еыявил у преждевременно рожденных детей I степени недоношенности наибольшую тесноту корреляционных связей в начале и середине раннего неонатального периода, когда напряжение

адаптационных систем максимально. К концу цервой недели жизни у д°тей I степени недоношенности корреляционные связи между показателями, характеризующими кислотно-основной гоыеостаз, и параметрами коагулограммы сглаживались.

Проведенный анализ показателей корреляции КОС с параметрами коагулограммы детей П-Ш степеней недоношенности в течение всего раннего неонатального периода показал, что при развитии ацидоза выявляется разнонаправленность изменений в системе свертывания крови этой группы детей, что указывает на наличие напряженности течения компенсаторных процессов системы гемостаза у детей малого гестационного возраста в раннем неонатальном периоде. Это может быть связано с процессом внутрисосудиотого свертывания крови и потреблением факторов коагуляции в результате перенесенной ребенком гипоксии.

Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи содержания гормонов в сыворотке крови преждевременно рожденных детей с показателями функционирования системы гемостаза в раннем неонатальном периоде выявил множество выраженных корреляционных связей глюкокор-тикоидов, половых и тироидных гормонов в сыворотке крови с параметрами коагулограммы.

Наличие большого числа корреляционных связей между показателями системы гемостаза и содержанием тироксина, трийодтиронина и ткротропина в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных разной степени зрелости в раннем неонатальном периоде можно расценивать как свидетельство влияния этих гормонов на процессы свертывания крови и фибринолкза, которое проявляется у детей разной степени недоношенности по-разному. Так, у младенцев I степени недоношенности на протяжении всего раннего неонатального периода при увеличении уровня ТТГ и при снижении содержания Т3 и Т4 в крови гемокоагуляционный потенциал понижается, а ангитромби-ковая защита увеличивается. У детей П-Ш степеней недоношенности при уменьшении содержания Т3 и Т^ в крови отмечается разнонаправленность изменений в системе гемостаза в течение всего раннего неонатального периода. Это может быть связано с угнетением функции щитовидной железы и гипофиза у менее зрелых преждевременно рожденных детей в результате незрелости и перенесенной внутриутробной гипоксии, с несовершенством регуляции гипофизом функции щитовидной железы, и указывает на наличие напряженности течения компенсаторных процессов в системе гемостаза и на возможность срыва адаптационных процессов в организме с развитием геморраги-

ческих и тромботических ослоянею!й.

При анализе корреляционных связей концентрации женских половых гормонов в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде с параметрами коагуло-граммы также установлена возможность влияния зстриола и зстрадиола на систему гемостаза, которое заключается в усилении процесса свертывания крови, улучшении гемостатичеышх свойств кровяного сгустка, снижении антикоагулянтной защиты, активации процесса фибринолиза.

Наличие корреляционных связей между уровнем тестостерона в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных в ршшем неонатальном периоде с показателями коагулограммы свидетельствует о влиянии и этого гормона на процессы свертывания крови и фибринолиз, выражающееся в усилении гемокоагуляции, антикоагулянт-ного потенциала и фибринолиза.

При анализе корреляционных связей параметров коагулограммы с уровнем -кортизола в сыворотке крови "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде установлено, что глюкокортикоиды также оказывают выраженное'влияние на систему гемостаза, заключающееся в усилении коагулябильности крови и в угнетении активности ингибиторов плзздшновоЗ системы, в результата чего, возможно, активируется фибринолиз, особенно в первые сутки жизни, когда содержите этого гормона в сыворотке крови преждевременно рожденных детей максимально.

Таким образом, выявленные 'корреляционные взаимосвязи уровней глюкокортикоидов,' тироиддах И половых гормонов, показателей КОС с параметра™ коагулограммы■"условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде можно1 расценивать как свидетельство выраженности влияния эндокринных.и метаболических факторов на становление и функционирование системы гемостаза у преждевременно рожденных детей на первой неделе жизни.

ВЫВОДЫ

I. У "условно здоровых" преждевременно рожденных детей в раннем неонатальном периоде обнаруживаются дефицит факторов свертывания крови, участвующих в I фазе гемокоагуляции; факторов протром-бинового комплекса; снижение гемостатичэских свойств кровяного сгустка, что обуславливает их повышенную склонность к геморрагиям. Ведущее значение- при этом приобретает гемостатически неполноценный кровяной сгусток, так как гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови уравновешена у них низким антикоагулянтннм потенциалом крова.

2. Повышенная способность преждевременно рожденных детей к тромбинообразованию (особенно новорожденных П-Ш степеней недоношенности) и установленная у них низкая антитроыбиновая защита на первой неделе жизни способствуют проявлению готовности к развитию тромботических и тромбогеморрагических осложнении.

3. Величина гемокоагуляционного потенциала крови, содержание основных факторов гемокоа-суляции и антитромбина Ш зависят, от геста-ционного возраста недоношенных новорожденных: у детей П-Ш степеней недоношенности наиболее выражена гипокоагуляция, снижение уровней основных факторов свертывания крови и, в то же время, уменьшено содержание антитромбина Ш и повышена способность крови к тромбино-образованию.

4. Отмеченный у недоношенных детей разных сроков гестации метаболический ацидоз и значительные гормональные преобразования в ранний неонатальный период оказывают выраженное влияние на гемоста-тические показатели их крови, что находит подтверждение у эти новорожденных в наличии многочисленных выраженных корреляционных взаимосвязей между метаболическими, гормональными и гемостатичес-кими функциональными показателями организма.

5. Изменения в системе гемостаза, происходящие у "условно здоровых" недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде носят физиологический характер и не требуют коррекции. Однако, раз-нонаправленность корреляционных связей показателей, характеризующих метаболический и гормональный статус "условно здоровых" новорожденных П-Ш степеней недоношешюсти, с параметрами коагулограммы указывает на наличие напряженности течения у этих детей компенсаторных процессов системы свертывания крови и возможность срыва адаптации под действием возникших в неонатальном периоде неблагоприятных влияний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩЩИ

I. Полученные в результате проведенных исследований средние величины показателей коагулогракмы, гормонального и метаболического статусов "условно здоровых" недоношенных новорожденных в комплексе с клиническими данными должны использоваться для оценки адаптационных возможностей недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. При отклонен™ величин показателей коагулограммы от установленных средних значений более чем на одну ¿> в ту или иную сторону среди недоношенных новорожденных в период постнатальной адаптации

следует выделять группы риска по развитию геморрагических и тром-богеморрагических осложнештй.

2. При проведении корригирующей терапии нарушенного гемостаза у недоношенных детей целесообразно учитывать полученные в настоящей работе данные, свидетельствующие о взаимосвязи показателей системы гемостаза с гормональным и метаболическими статусами детей и на основании этого строить тактику применяй,их им медикаментозных воздействий.

3. Назначение недоношенным новорожденным гемостатических препаратов следует проводить только на основании данных коагулогракмы или постановки нескольких скршшрующих тестов (активированного парциального тромбопластинового времени, максимальной свертывающей активности крови по аутокоагуляционному тесту, протромбшювого индекса, уровня фибриногена в крови, количества тромбоцитов), характеризующих состояние системы гемостаза.

4. Профилактика кровотечений у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде викасолом и свежезамороженной плазмой оправдана только при снижении у них протромбшювого индекса ниже 0,25 усл.ед.

5. Для дифференциальной диагностики нарушений гемостаза у недоношенных новорожденных определен набор тестов (уровень антитромбина Ш в крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое и тромбиновое времена, прстромбиновый индекс, максимальная свертывающая активность крови по аутокоагуляционному тесту, уровень спонтанного фибринолиза, количество фибриногена в крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов з крови) , с помощью которых при небольшом количестве исследуемой крови и за короткий промежуток времени можно сделать вывод о гипер- или гшюкоагуляционных сдвигах в системе гемостаза на первой неделе жизни и определить необходимость профилактики либо терапии обнаруженных у детей нарушений свертывания крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Критерии комплексной оценки состояния недоношенных детей// Лечение и профилактика патологических состояний у детей в периоде новорожденности. - Шнек, 1986. - С. 142-169 (в соавторстве с В.К.Зубовичем, А.К.Устиновичем, И.В.Дардынской, В.Г.Калюжиным, О.А.Дерюгиной, Л-.Н.Ломатем).

2. Особенности гормональной адаптации недоношенных новорож-

денных при развитии пневмонатий в раннем неонатальном периоде// Медицинские аспекты воспитания здорового ребенка, специфическая и неспецифкческая профилактика и лечение заболеваний у детей: Тез. докл. 5 съезда педиатров БССР. - Гродно,1987. - С.17-19 (в соавторстве с И.В.Дардынской, Л.Н.Ломатем).

3. Особенности гемостаза недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде// Тез.докл. 3 съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент,1988. - С.156-157.

4. Особенности гормонального статуса недоношенных новорожденных от матерей с кефропатией беременных // Тез.докл. 3 съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент,1988. - С.173-174 (в соавторстве с В.К.Зубовичем, Т.В.Воскресенской, Л.Н.Ломатем). .

5. Исследование особенностей гормональной адаптации новорожденных в комплексе медицинских мероприятий // Материалы 2 Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблемы педиатрии". -Минск,IS89. - С.35-36 (в соавторстве с Т.В.Воскресенской, В.В.Артюхиной, O.A.Дерюгиной, Л.Н.Ломатем).

6. Прогнозирование адаптационных способностей новорожденных и коррекция их нарушений в неонатальном периоде //.Проблемы пери-натологии и реабилитации часто и длительно болеющих детей. -Минск,1989.•- С.55-58 (в соавторстве с В.К.Зубовичем, В.Г.Калюжным, В.В.Артюхиной, Т.В.Воскресенской, О.А.Дерюгиной. Л.Н.Ломатем, О.А.Платоновой).

7. Компенсаторные механизмы системы гемостаза у недоношенных детей // Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни. - Гродно,1989. -

С.182.

8. Медицинские аспекты механизмов компенсации системы свертывания крови у доношенных новорожденных // Медико-биологические аспекты повреждения и компенсации. Проблемы алкоголизма и здоровый образ жизни. - Гродно,1989. - С.183 (в соавторстве с Т.В.Гнедько).

9. Влияние регуляторных пептидов на гемостаз новорожденных // Физиологическое и клиническое значение регуляторных пептидов. -Пуцино,1990. - С.14 Св соавторстзе с В.К.Зубовичем).

IÖ. Диагностика-, и терапия нарушений гемостаза у новорожденных// Учебно-методическое пособие для врачей. - Минск,1990. - 37 с. (в соавторстве с Е.П.Ивановым, В.К.Зубовичем, В.В.Дмитриевым).

II. Особенности гемостаза недоношенных'новорожденных // Научные и организационно-методические аспекты снижения младенческой смертности. - Ыинск,1990. - С.9-17.

12. Диагностика и коррекция нарушений адаптации у доношенных и недоношенных новорожденных // Новое в гинекологии, акушерстве н перинатологии. - Кишинев,1990. - С.94-96 (в соавторстве с Т.В.Воскресенской, О.А.Дерюгиной, В.Г.Калюжиныгл, Л.Н.Ломатем).

13. Функциональное состояние и нормативные показатели системы гемостаза у здоровых детей различного возраста // Здравоохранение Белоруссии. - 1991. - W I. - С.27-32 (в соавторстве с В.В.Дмитриевым, И.В.Новоселовой, H.A.Суровой, Г.Ф.Ягур, Т.В.Гнедько).

Подписано к печати • ■/■/. г. Объем«/ печ. л. Тираж 100 экз. Заказ Я701.

Отпечатано на ротапринте типографии УД СМ БССР