Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-гемостазиологическая характеристика новорожденных от матерей с гестозом

На правах рукописи

Нейман Елена Георгиевна

рГБ ОД 1 5 Ш Ш

Клинико-геиостазиологическая характеристика новорожденных

от матерей с гестозом

(14.00.09 - педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на базе отделения новорожденных родильного дома и Городского центра гемостаза городской клинической больницы № 20 г. Красноярска.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Старых Э.Ф. Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Манчук В.Т.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Колесниченко А.П.

Ведущая организация: НИИ педиатрии и репродукции человека

НЦМЭ ВСНЦ, г. Иркутск.

Защита диссертации состоится «_»_2002г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» мая 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гончарук З.Н.

Актуальность проблемы. Внимание исследователей всегда было направлено на изучение процессов, происходящих в организме беременной женщины и их влияние на формирование фето-плацентарной системы, закладку органов и тканей и дальнейшее здоровье и развитие новорожденного.

В исследованиях последних лет установлена важная роль нарушений коа-гуляционных свойств крови в развитии гестоза, обусловленных недостаточным приспособлением иммуноскомпроментированного материнского организма к присутствию антигенов плода. Нарушения в системе гемостаза при гестозе можно рассматривать в качестве маркера степени его тяжести (Репина М.А и др., 1991 г.). Исследования гемостаза новорожденных, родившихся от матерей с гестозом показали, что патологическое воздействие при каждой форме позднего токсикоза имеет свои особенности (Е.В.Барышек, 1987, 1999). Причем отчетливой взаимосвязи между параметрами гемостаза матери и новорожденного ребенка не установлено (Соколов В.Н., 1992).

, Многими авторами доказано влияние гестоза и вызванной им гипоксии на биофизический профиль плода, физическое развитие, заболеваемость и смертность новорожденных (Савельева Г.М., 1987, 1990, Волкова H.H., 1992, Гуркин Ю.А., 1992, 1995, Терехова М.Н., 1994, Караганова Е.Я., Шалина Р.И., 1995).

Система гемостаза у новорожденных, находясь в уравновешенном состоянии, обладает меньшим диапазоном устойчивости и легко сдвигается в сторону развития кровоточивости или тромбозов, особенно при возникновении факторов, осложняющих течение неонатального периода. (Чувакова Т.К., 1987, Батлук С.Г., 1990, Соколов В.Н., 1992, Иванов Д.О., 1996, Kühne Т, 1998, Ко-лесниченко А.П., 2000, Прокопцева Н.Л., 2001, Титова C.B., 2001.). На состояние системы гемостаза у новорожденных влияют патологические сдвиги гемостаза матери, плацентарная аутотрансфузия, сроки первого прикладывания к груди, полиглобулия и др. (Баркаган Л.З., 1984, 1993).

Учитывая, что система гемостаза новорожденных тесно связана с другими физиологическими системами, зависит от наследственных факторов и уело-

вий внутриутробного развития, патология течения беременности отражается на активности гемокоагуляции и, наоборот, изменения свертывания крови сказываются на функционировании других звеньев гомеостаза ребенка. Нам представлялось логичным исследовать изменения в системе гемостаза, происходящие у новорожденных детей от матерей с различной продолжительностью и тяжестью гестоза, определить возможность использования коагуляционных и тромбоцитарных показателей для ориентировочной оценки риска развития критических состояний в раннем неонатальном периоде.

В проведенных ранее исследованиях остается недостаточно четкой картина, характеризующая изменения различных звеньев системы свертывания крови у новорожденных детей в зависимости от продолжительности гестоза матери, не разработаны рекомендации по прогнозированию и предупреждению гемостазиологических расстройств и тактике ведения новорожденных, матери которых страдали гестозом. Решению этих актуальных вопросов посвящены наши исследования.

Цель работы: выявить сдвиги в свертывающей системе крови и изменения состояния здоровья новорожденных от матерей с гестозом, определить структуру нарушений гемокоагуляции у новорожденных детей при различной продолжительности гестоза у матери. Задачи исследования:

1. Исследовать гемокоагуляционный статус новорожденных детей от матерей с гестозом различной степени тяжести и продолжительности.

2. Определить характер направления изменений системы гемостаза и состояния здоровья у новорожденных от матерей с гестозом различной степени тяжести и продолжительности.

3. Выявить наиболее показательные тесты системы гемостаза с целью использования в качестве маркера критических состояний для своевременной диагностики и предупреждения геморрагических и тромботических осложнений

у новорожденных при различных степенях тяжести и продолжительности гестоза у матерей.

4. Разработать алгоритм диагностики тромбогеморрагических расстройств и рекомендации по тактике ведения новорожденных от матерей с гестозом различной степени тяжести для профилактики развития острых геморрагических осложнений.

Научная новизна:

1. Впервые проведена комплексная оценка коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у новорожденных от матерей с гестозом.

2. Установлена зависимость изменений в свертывающей системе крови новорожденных и их клинических проявлений при рождении ребенка от продолжительности и тяжести гестоза матери.

3. Выявлены наиболее показательные тесты системы гемостаза с целью использования в качестве маркера геморрагических и тромботических осложнений у новорожденных от матерей с гестозом при различной его тяжести и продолжительности.

Практическая значимость работы:

1. Предложено в протокол обследования новорожденных от матерей с тяжелым гестозом включать коагулограмму для своевременной диагностики и начала соответствующей терапии тромбогеморрагических осложнений.

2. Выявлены направления гемостазиологических сдвигов у новорожденных от матерей с гестозом, позволяющие определить тактику ведения детей в не-онатальном периоде, направленную на предупреждение кровотечений и тромбозов.

3. Разработан алгоритм диагностики геморрагических и тромботических осложнений у новорожденных детей от матерей с гестозом.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационных исследований используются в учебном

процессе на кафедре детских болезней № 2 Красноярской государственной ме-

дицинской академии, в практической работе отделения новорожденных родильного дома, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей городской клинической больницы № 20 г. Красноярска.

Результаты исследования доложены на Красноярской краевой конференции педиатров (апрель 2001 года), Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-Человек: проблемы сохранения здоровья», посвященной 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (2-4 октября 2001 г.).

Публикации: по результатам диссертации опубликовано 6 работ, 3 из них - в центральной печати, 1 - в международной.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, иллюстрирована 12 таблицами, 17 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 132 русских и 92 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У младенцев от матерей с гестозом течение раннего неонатального периода связано со сдвигами в системе гемостаза, обусловленными патологическим течением антенатального периода.

2. Риск развития тромботических и геморрагических осложнений у новорожденных детей зависит от тяжести и продолжительности гестоза у матери во время беременности.

3. Тактика ведения новорожденных от матерей с тяжелым и длительнотеку-щим гестозом включет динамическое наблюдение за показателями гемостаза у младенцев для своевременной диагностики тромбогеморрагических осложнений, являющихся причинами критических клинических ситуаций и определяющих качество дальнейшей жизни ребенка.

Работа выполнена на базе отделения новорожденных родильного дома, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей и Городского центра гемостаза городской клинической больницы № 20 г. Красноярска (главный врач В.А. Фокин) при кафедре детских болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, к.м.н., доцент Э.Ф. Старых).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. В ходе настоящего исследования проводилось клиническое наблюдение за 182 новорожденными детьми от матерей с гестозом и 30 здоровыми из группы сравнения, родившимися от матерей с физиологическим течением беременности.

Учитывая неоднозначность множества классификаций гестоза в нашей стране, значимость как тяжести, так и продолжительности гестоза у матери для внутриутробного состояния плода, взяв за основу классификацию И.С.Сидоровой, сформировано 3 группы новорожденных детей от матерей с гестозом:

1. Новорожденные, матери которых перенесли легкий гестоз во время беременности - 40 детей.

2. Новорожденные от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре (3-4 нед.), не потребовавшим досрочного родоразрешения - 72 ребенка.

3. Новорожденные от матерей с тяжелым гестозом, осложнившимся у части беременных преэклампсией и эклампсией и потребовавшим экстренного родоразрешения - 70 детей.

В первую группу включены новорожденные от матерей с легким гестозом, проявившимся патологической прибавкой массы тела у беременной, небольшими отеками нижних конечностей, периодически фиксируемыми подъемами артериального давления в пределах 130/80 - 150/90 мм рт.ст., небольшой протеинурией (до 1 г/л), снижением диуреза на 15—20% в последние 2 недели

перед родами.

Во вторую группу детей от матерей с гестозом отнесены новорожденные, матери которых страдали длительнотекущим гестозом в третьем триместре беременности. У всех женщин клинически гестоз продолжительностью 3-4 недели проявился выраженными отеками нижних конечностей, брюшной стенки, повышением артериального давления на 35-40% по отношению к исходному уровню (около 160/100 мм рт. ст.), протеинурией более 1 г/л, снижением диуреза на 40% (900—700 мл/сут), гипоальбуминемией, диспротеинемией, Эти матери получали лечение по поводу гестоза (спазмолитическую, магнезиальную терапию) и не нуждались в досрочном родоразрешении по поводу гестоза.

В третью группу вошли новорожденные от матерей с тяжелым течением гестоза. У всех женщин клинически тяжелый гестоз продолжительностью более 4-х недель проявился выраженными отеками нижних конечностей, брюшной стенки, лица, повышением артериального давления на 35-40% от исходного (170/100 мм рт. ст.) и протеинурией 1-3 г/л. У 17 матерей диагностирована пре-эклампсия, у одной - эклампсия. Обычная терапия, направленная на лечение гестоза была не эффективна. Всем матерям проведено родоразрешение по показаниям гестоза (табл. 1).

Наряду с клиническим осмотром и динамическим наблюдением всем новорожденным определен гемостаз в динамике: в первые 48 часов жизни, на 4-6 сутки и в позднем неонатальном периоде.

Исследование показателей системы гемостаза проводилось с помощью традиционных базисных и коагуляционных ядовых тестов.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз исследовался подсчетом количества тромбоцитов в крови микроскопией в камере Горяева фазовоконтрастным методом по Brecher G. et al. Изучение агрегации тромбоцитов проводилось фотометрическим методом (Born G.V.R. et al., 1963) на агрегометре с регистрацей агрсгационных кривых.

Таблица 1

Распределение новорожденных по группам в зависимости от продолжи-

тельности и тяжести гестоза у матери

Показатель 1 группа (легкий гестоз) (п=40) 2 группа (длитель-нотекущий гестоз) (п=72) 3 группа (тяжелый гестоз) (п=70)

Продолжительность, нед. 2 3-4 Более 4

Повышение систолического давления, мм рт. ст. 140-155 155-170 Более 170

Повышение диа-столического давления, мм рт. ст. 90-100 100-110 Более 110

Состояние глазного дна Ангиопатии сетчатки Отек сетчатки, кровоизлияния, отслойка сетчатки

Суточный диурез, мл Не изменен Уменьшен, но не менее 600 Менее 600

Тромбоцитопения нет нет отмечается

Повышение активности ами-нотрансфераз в крови нет нет отмечается

Задержка развития плода, диагностированная при УЗИ, % нет 44,44 51,43

Нарушение кровотока в артерии пуповины нет нет есть

Экстренное родо-разрешение по показаниям гестоза нет нет 100%

Оперативное ро-доразрешение, % 15 29,17 47,14

ЗВУР, % 30,0 44,44 51,43

Недоноошен-ность, % 7,5 27,78 35,71

В качестве индукторов агрегации использовали АДФ. Определение содержания фактора Виллебранда в плазме проводилось на формализованных тромбоцитах по Evans, Osten (1974) в модификации О.А.Цигулевой для диагностики повреждения сосудистой стенки.

Коагуляционный гемостаз исследовался с помощью микрокоагуляцион-ного теста по Berkarda et al. (1965) в модификации Баркагана Л.З. (1978). Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) проводилось по M.J. Yarrien в модификации З.С. Баркагана, мануальным и коа-гулометрическим вариантами, на основе чего определялся дефицит факторов внутреннего механизма свертывания или наличие в крови ингибиторов этих факторов и антикоагулянтов. Осуществлялось определение протромбинового времени (ПВ) с подсчетом протромбинового индекса (ПИ) по A.J. Quick мануальным и коагулометрическим вариантами. Тромбиновое время (ТВ) определяли по R. Biggs, R.G. Macfarlane. Определение количества фибриногена в плазме проводилось коагулометрическим методом по Clauss.

Исследовались коагуляционные тесты с гетерогенными коагулазами: эхи-токсовый тест (с ядом эфы многочашуйчатой) по З.С. Баркагапу, Л.П. Цывки-ной (1981) и лебетоксовый тест по Цивкиной, Л.П., Баркагану З.С., (1988, 1977) (тест с ядом порзы обыкновенной).

Фибринолитическая система изучалась по интенсивности внутреннего (ХИа-Хагеманкалликреинзависимого) эуглобулинового лизиса по методу Г.Ф. Еремина, А.Г. Архипова (1979), в модификации А.Н. Копылова (1981), маркеры внутрисосудистой коагуляции крови и фибринолиза исследовались с помощью ортофенантролинового теста по В.А. Елыкомову и Г.А. Момоту (1987).

Отбор новорожденных для обследования осуществлялся сплошным методом. Все дети находились под прямым наблюдением в течение месяца.

Полученные результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с вычислением относительных величин - средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ошибки репрезентативности), кри-

терия достоверности различий Фишера-Стьюдента (I). Проверку данных на нормальность распределения проводили с использованием критерия Колмаго-рова-Смирнова. При показателях равных 0% или 100% ошибка определялась по формуле: тр^П2* 100/(п+1:2) (где п - число наблюдений). Межгрупповые различия оценивались как достоверные при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу сравнения вошло 30 новорожденных с гестационым возрастом 37-42 недели, родившихся от матерей с физиологическим течением беременности без асфиксии в удовлетворительном состоянии без врожденных аномалий. Морфо-функциональные характеристики всех новорожденных соответствовали гестационному возрасту. Течение раннего неонатального периода у всех обследованных новорожденных группы сравнения было гладким, пограничные состояния в описываемой группе детей проявились в обычные для здоровых новорожденных сроки, медикаментозной терапии ни один из них не получал. Все находились на естественном вскармливании, в первые 48 часов получили прививку против гепатита В, на 5-6 сутки вакцинированы БЦЖ. Средний койко-день в группе сравнения составил 6,67±0,18 сут. После выписки из родильного дома период новорожденное™ у всех детей протекал без осложнений.

Проведенное исследование системы гемостаза у новорожденных детей из группы сравнения соответствует общеизвестным фактам, что в раннем неона-тальном периоде отмечается замедление всех этапов свертывания крови с наибольшим напряжением системы гемостаза в середине первой недели жизни, совпадающее по времени со всеми транзиторно-приспособительными состояниями и может расценивается как физиологическое. Выявленные особенности системы гемостаза у здоровых новорожденных детей не отличались от данных других исследователей, проводивших разработку параметров гемостаза здоровых новорожденных детей в нашем регионе на базе Городского Центра Гемостаза. Это позволило использовать полученные нами результаты в качестве нормативных показателей (табл 2).

Таблица 2

Гемостазиологические параметры у новорожденных от матерей с физиоло-

гическим течением беременности

Возраст

1-2 сут 4-6 сут

Показатели Собственные наблюдения М±т (п=28) Исслед-ия др. авторов M±m(n=I5) Собственные наблюдения М±ш (п=20) Исследования др. авторов M±m(n=16)

MKT: МА% 69±1,62* 73±3,5 64,75±2,34* 56±1,8

MKT: ИИТ 2,34±0,07 2,39±0,1

АЧТВ, сек 47,11±0,41* 46,8±1,2 50,3±1,14* 52,8±1,6

ТВ, сек 18,75±0,15* 19,6±0,4 18,85±0,52* 21,1±0,3

ПИ,% 70,75±2,82* 72±2,2 65,55±3,89 56±3,2

ОФТ, мкг/мл 7,87±0,58* б,8±0,5 8,4±0,6* 7,5±0,5

ХПа-ЗФ, 15,31±1,68* 15±0,8 15,47±2,52* 14,6±0,7

мин

ФВ, % 152,75±3,73* 155±10,3 141,2±4,78* 145±9,5

Фибриноген, г/л 3,02±0,11* 3,2±0,4 3,19±0,24* 3±0,2

Тгх109/л 259,43±7,1* 280±19 249,32±8,97* 232±20,7

Лебетоксо- 26,43±0,69* 27,3±2,5 28,39±0,37* 28,4±1,8

вое время, сек

Эхитоксо- 31,46±1,85* 31,2±1,0 32,89±1,75* 32,8±1,6

вое время, сек

СА АДФ, % 66,67±4,38* 65,00±9,2 74,4±6,08* 65,00±9,2

R 7,44±0,37* 9,3±2,8 9,69±0,48* 9,3±2,8

Примечание: * (р>0,05) нет достоверности различий по сравнению с литературными данными С.В.Титовой (2001г), Н.Л.Прокопцевой (2001г), Красноярск, Г.Н.Чумаковой (1998г), Санкт-Петербург, А.В.Чупрова (1994г), Новосибирск.

При анализе состояния здоровья новорожденных от матерей с легким гес-тозом во время беременности выявлено влияние гестоза на состояние ребенка при рождении. Чаще всего состояние нарушается за счет перенесенной внутриутробной гипоксии и гипоксически-ишемического поражения ЦНС средней тяжести. Доля детей, родившихся в асфиксии не велика (10%), тяжесть асфиксии - умеренная. Легкий гестоз является причиной задержки внутриутробного

развития преимущественно 1 степени гипотрофического варианта у каждого четвертого и сочетается с малыми врожденными аномалиями развития у каждого третьего младенца.

У каждого второго новорожденного от матерей с легким течением гестоза отмечается геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в кожу, кефалогематомами, меленой, но не приводящий к внутричерепным кровоизлияниям.

В структуре заболеваемости новорожденных от матерей с легким гесто-зом преобладает церебральная ишемия 1 и 2 ст. при отсутствии летальности и благоприятном прогнозе.

Ишемические и геморрагические осложнения в состоянии здоровья детей от матерей с легким гестозом сочетаются с изменениями параметров в системы гемостаза. Тромбогенной направленностью в системе гемостаза сразу после рождения обусловлена ишемия головного мозга у данных новорожденных. При рождении выявлена гиперкоагуляционная направленность гемостаза, наиболее выраженная во внутреннем механизме свертывания крови (по показателям АЧТВ) и снижение фибринолитической активности (по Х11а-ЗФ), которая предрасполагает к развитию тромботических осложнений на микроциркуляторном уровне. Кровоизлияния в кожу и под надкостницу костей черепа вызываются механическим повреждением сосудов в процессе родов. К концу первой недели жизни у детей от матерей с легким гестозом в основном происходит нормализация начального этапа свертывания крови как по внутреннему, так и по внешнему механизму. Конечны этап свертывания (фибринообразование) у детей от матерей с легким гестозом нарушен на протяжении всего раннего неонатально-го периода по показателям ТВ и эхитоксового теста, что обусловлено нарушением белково-синтетической функции печени у ребенка, внутриутробно пострадавшего от гипоксии. К 4-6 дню жизни у детей данной группы снижается агрегационная способность тромбоцитов. Нарушение функции тромбоцитов и конечного этапа свертывания крови приводит к развитию желудочно-кишечных

кровотечений у части детей от матерей с легким гестозом во второй половине первой недели жизни.

Все новорожденные дети от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре беременности с рождения были больны. В структуре заболеваемости преобладали гипоксические (52,78%) и геморрагические (38,89%) поражения ЦНС. Геморрагический синдром в этой группе проявился более чем у половины новорожденных (54,17%) внутричерепными кровоизлияниями, кровоизлияниями в кожу, кефалогематомами, меленой. У двоих диагностирован ДВС-синдром. У новорожденных детей от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре беременности склонность к кровоточивости и реализация внутричерепных кровоизлияний связана со снижением общей коагуляционной активности при рождении (по MKT, АЧТВ, ТВ, ПИ, эхитоксовому тесту) на фоне патологического течения родов, влияния других повреждающих факторов (гипоксия, гиповолемия, ацидоз). К середине первой недели жизни отмечена склонность к гиперкоагуляции (по MKT, АЧТВ, ПИ) и тромбоцитозу, что может расцениваться как компенсаторная реакция на кровотечение.

Новорожденные от матерей с тяжелым гестозом были в основном тяжелобольными, перенесшими асфиксию в 25% случаев, с ЗВУР 2 и 3 степени у каждого четвертого, тяжелыми ишемически-геморрагическими поражениями ЦНС в 64% случаев. Около четверти из них (22,85%) находились на длительной ИВЛ по поводу вторичного РДС. Всс дети нуждались в лечении и 87% были переведены для дальнейшего лечения в соматические и реанимационные отделения стационаров.

У всех новорожденных детей от матерей с тяжелым гестозом выявлены тромбо-геморрагические осложнения в виде петехий и экхимозов на коже, ке-фалогематом, мелены, легочных кровотечений, кровотечений из пупочной ранки, кровоизлияний на глазном дне, тромбозов.

Практически все дети этой группы имели поражения ЦНС, которые у 64,3% были обусловлены внутричерепными кровоизлияниями, такими как ПВК, ВЖК, САК.

Документирован факт, что у детей от матерей с тяжелым гестозом имеется явное угнетение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на протяжении всего неонатального периода, обусловленное выраженной тромбоцитопенией, снижением агрегационной функции тромбоцитов и фактора Виллебранда. Изменения в коагуляционном гемостазе при рождении у детей данной группы носят разнонаправленный характер: гиперкоагуляция на начальном этапе свертывания крови (по показателям АЧТВ, а с 4-6 суток и по показателям MKT, ПИ), замедление конечного этапа свертывания крови (фибринообразования) по ТВ и лебетоксовому тесту. Лабораторные изменения в системе гемостаза у большинства детей указывали на ДВС-синдром (рис. 1).

Рисунок 1

Структура нарушений в системе гемостаза у новорожденных от матерей с тяжелым гестозом

□ гиперкоагуляционная стадия ДВС-синдрома Ппереходная фаза ДВС-синдрома

□ продукционная коагулопатия

При сравнительном анализе факторов перинатального риска у новорожденных детей от матерей с различной продолжительностью и тяжестью гестоза выявлено отсутствие достоверных различий в возрасте их матерей. Факторы социального риска (нерегистрйрованный брак, нежеланная беременность, вредные привычки) достоверно чаще встречались в группах новорожденных от матерей с тяжелым гестозом. Заболеваемость матерей с гестозом во всех группах

в 3 раза превышала таковую в группе сравнения. Акушерский анамнез был отягощен у матерей всех анализируемых групп в равной мере. Частота экстренного оперативного родоразрешения при тяжелом гестозе увеличивается.

По мере роста тяжести и продолжительности гестоза увеличивается число новорожденных с факторами перинатального риска (рис 2).

Рисунок 2

Факторы перинатального риска у новорожденных

□ группа сравнения Ндети от матерей с легким гестозом

□дети от матерей с длительнотекущим гестозом Одети от матерей с тяжелым гестозом

Распределение младенцев по полу в исследуемых группах было равномерным. Недоношенными дети достоверно чаще рождались от матерей с тяжелым гестозом, гестационный возраст при рождении у них был достоверно ниже, чем в группе сравнения и у детей от матерей с легким гестозом. Задержка внутриутробного развития также достоверно чаще встречалась у детей от матерей с тяжелым гестозом. По мере увеличения продолжительности гестоза у матерей снижаются показатели физического развития у детей, растет частота встречаемости стигм дисэмбриогенеза и врожденных пороков развития, частота и тяжесть асфиксии. Факторы перинатального риска, чаще встречаемые при тяже-

лом гестозе, обусловили более тяжелое состояние новорожденных при рождении, высокую заболеваемость, летальность.

Одним из наиболее частых осложнений в неонатальном периоде среди детей от матерей с гестозом было поражение ЦНС ишемического и геморрагического генеза. Внутричерепные кровоизлияния у детей от матерей с легким гестозом не зарегистрированы, среди детей от матерей с длительнотекущим гестозом встречались у каждого третьего, с тяжелым гестозом - у каждого второго. Кроме этого геморрагический синдром другой локализации также достоверно чаще встречался у детей от матерей с тяжелым гестозом (рис. 3).

Рисунок 3

Частота встречаемости тромбогеморрагических осложнении у новорожденных детей от матерей с гестозом (%)

вчк

П 2,8

воизлияние на глазном дне

вотечение из пупочной я ^ ^

ранки " '

1егочпыс кровотечения о] 4,3

тромбозы ^ 2,8

мелена ;Гд2}Э.,

кефалогематомы МЕИ 5.1 экхимозы

нетехии ¡.^ШЛШШЯ ,. .22.5. Л

I-1-1-1-1-1-1

О 20 40 60 80 100 120

□ гестоз тяжелый

□ длительнотекущий гестоз

□ легкий гестоз

Проведенные исследования позволили провести сравнительный анализ изменений в системе гемостаза у здоровых новорожденных и детей от матерей с гестозом различной продолжительности и тяжести (рис. 4).

Рисунок 4

Сравнительный анализ показателей коагуляционного гемостаза в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с гестозом

40 М-

30 20 10 0

1-2 сут

Показатели АЧТВ

3-6 су г :

дл-щий

Показатели ТВ

3-6 сут

100 п /80

Показатели ПИ;

60 -1--~

40 20 0

1-2 сут

^здоровые

""Н™легкий гестоз дл-щий

тяжелый

3-6 сут

1-2 сут

Показатели ОФТ

3-6 сут

При рождении у детей от матерей с легким гестозом определяется гипер-коагуляционная напрвленность гемостаза, наиболее выраженная во внутреннем механизме свертывания крови, у детей от матерей с длигельнотекущим гестозом - гииокоагугощия, у детей с тяжелым гестозом - разнонаправленность сдвигов в коагуляционной системе.

К концу раннего неонатального периода у детей от матерей с легким гес-тозом в основном происходит нормализация начального этапа свертывания крови как по внутреннему, так и по внешнему механизму, у детей от матерей с длительнотекущим гестозом развивается компенсаторная гиперкоагуляция, а у детей с тяжелым гестозом разнонаправленность тестов сохраняется.

Конечный этап свертывания крови во всех группах детей от матерей с гестозом был нарушен, что можно связать с нарушением функции печени, обусловленной внутриутробной гипоксией

Тромбоцитарный гемостаз изменен у всех новорожденных от матерей с гестозом, но у детей от матерей с легким гестозом нарушение функции тромбоцитов зарегистрировано лишь к концу раннего неонатального периода, у детей от матерей с длительнотекущим гестозом также отмечен а гипофункция тромбоцитов, которая компенсируется увеличением их количества к концу первой недели жизни. Наиболее выраженное угнетение тромбоцитарного гемостаза отмечается у детей от матерей с тяжелым гестозом. На протяжении всего раннего неонатального периода у них регистрируется тромбоцитопения, снижение агрегационной функции тромбоцитов и фактора Виллебранда (рис. 5).

Анализ изменений системы гемостаза у новорожденных от матерей с различной тяжестью и продолжительностью гестоза показал, что наиболее информативными тестами для исследования гемокоагуляции, которые могут применяться в качестве скрининговых для прогнозирования риска тромбогеморраги-ческих осложнений являются: определение АЧТВ и ПИ для представления о внутреннем и внешнем механизме коагуляционного гемостаза и исследование количества тромбоцитов и их агрегационной способности, стимулированной АДФ. Использование этих тестов позволяет выделить группу высокого риска среди новорожденных от матерей с гестозом по развитию тромбогеморрагиче-ских осложнений в раннем неонатальном периоде и своевременно диагностировать их.

Рисунок 5

Сравнительный анализ показателей тромбоцитарного гемостаза у детей от матерей с гестозом в раннем неонатальном периоде

350 300 250 200 150 100 50 0

; Количество тромбоцитов

I .....? ^♦"•здоровые

—в—лсгкий гестоз дл-щий '*■'- ""тяжелый

АС АДФ

1-2 сут

3-6 сут:;

—^"здоровые

""В"" легкий гестоз "дл-щий

»»•»«»тяжелый

-2 сут

3-6 сут

Радиусы агрегатов СА АДФ

1-2 сут

3-6 сут

Фактор Виллебранда

200

здоровые

150

-В-легкий

гестоз 100

дл-щий

50

'"••""-■тяжелый

0

г:

1-2 су г

^^"здоровые

""•"•легкий гсстоз

дл-щий ""^^■тяжелый

3-6 сут

Тяжесть гестоза определяет состояние плода внутриутробно, влияет на здоровье ребенка после рождения, его заболеваемость и прогноз. Легкий гестоз, вызывая хроническую внутриутробную гипоксию, может изменять состояние системы гемостаза у плода и увеличивать риск геморрагических и тромботиче-ских осложнений у новорожденного ребенка, создавать условия для гипоксиче-ски-ишемических поражений ЦНС.

С ростом длительности и тяжести гестоза во время беременности увели-чивется количество недоношенных, растет степень недоношенности, нарастает процент детей с задержкой внутриутробного развития и ее тяжесть, снижается средняя оценка по шкале Апгар, большее количество младенцев рождается в

асфиксии, увеличивается ее тяжесть. По мере роста продолжительности и тяжести гестоза заметно увеличение количества новорожденных со стигмами ди-сэмбриогенеза и врожденными уродствами, остается высокой заболеваемость, меняется ее структура в сторону увеличения доли тяжелых перинатальных поражений ЦНС, ВЧК и других тромбо-геморрагических осложнений, растет летальность.

Наличие у новорожденных детей, матери которых перенесли тяжелый гестоз во время беременности выраженной гиперкоагуляции по внутреннему и внешнему механизмам при замедлении конечного этапа свертывания, тромбо-цитопении, сменяющейся тромбоцитозом, с нарушенной агрегационной способностью тромбоцитов свидетельствует о высокой вероятности реализации геморрагического процесса, возможно - внутричерепного кровоизлияния. Особо отягощающими факторами являются недоношенность, задержка внутриутробного развития, асфиксия, РДС, ВУИ.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные закономерности нарушений в системе гемостаза у новорожденных от матерей с различной тяжестью и длительностью гестоза наряду с наличием перинатальных факторов риска и специфичностью течения раннего неонатального периода обладают высокой диагностической значимостью для определения риска развития тромботических состояний.

2. У новорожденных от матерей с легким гестозом при рождении определяется гиперкоагуляционная направленность по внутреннему механизму свертывания крови (укорочение АЧТВ) с нормализацией к середине первой недели жизни. К 4-6 суткам регистрируется нарушение конечного этапа свертывания крови - фибринообразования (удлинение ТВ и эхитоксового времени).

3. У новорожденных от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре беременности при рождении отмечается гипокоагуляция (удлинение АЧТВ, ТВ, эхитоксового времени, снижение ПИ), угнетение функции тромбоцитов при одновременном замедлении фибринолиза. Во второй половине раннего

неонатального периода развивается компенсаторная гиперкоагуляция (по данным MKT, АЧТВ, ПИ) и тромбоцитоз.

4. У новорожденных от матерей с тяжелым гестозом с рождения имеет место разнонаправленность коагуляционных тестов (укорочение АЧТВ, удлинение ТВ и лебетоксового времени) при одновременном угнетении фибринолиза, повышенный тромбиновый потенциал крови (по ОФТ). Изменения тромбо-цитарного гемостаза проявляются тромбоцитопенией первых дней жизни с нарушенной агрегационной способностью тромбоцитов, сменяющейся тромбоцитозом при неполноценной агрегации и малой величине образующихся агрегатов. Изменения носят стойкий характер, сохраняются на протяжении всего раннего неонатального периода, что документирует ДВС-синдром.

5. В первые сутки жизни у новорожденных от матерей с легким гестозом есть риск тромботических осложнений, у детей от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре беременности - геморрагических расстройств, у детей от матерей с тяжелым гестозом на фоне реализовавшегося кровотечения или кровоизлияния велик риск развития тромбозов. Во второй половине раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с легким гестозом на фоне дисфибриногенемии и нарушения функции тромбоцитов существует риск геморрагических осложнений, а у детей от матерей с длительнотекущим и тяжелым гестозом увеличивается риск тромбозов, ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденных от матерей с гестозом следует рассматривать как детей с высоким риском развития критических состояний, тромботических и геморрагических осложнений, обусловленных нарушением коагуляционных свойств крови и измененной функциональной активностью тромбоцитов, а также поражением эндотелия сосудистой стенки.

1. Детей от матерей с легким гестозом необходимо считать группой риска по развитию церебральной ишемии вследствие микротромбообразования и нарушения микроциркуляции, предупреждать развитие полицитемического синдрома, гиповолемии. Показано раннее прикладывание к груди матери.

5. Считать новорожденных детей от матерей с длительнотекущим гестозом в 3-м триместре беременности группой риска по развитию кровотечений и внутричерепных кровоизлияний в интранатальном и раннем неонатальном периодах, следует избегать травмирующих влияний во время родов, проводить лечение в ПИТ с учетом риска возникновения ВЧК в первые часы и дни жизни. Мониторинг системы гемостаза необходим всем детям этой группы в первые двое суток жизни, наиболее информативными являются определение АЧТВ, ПИ, агрегационной активности тромбоцитов. Профилактическое введение викасола целесообразно начинать с первых часов жизни, по показаниям - назначение препаратов, улучшающих агрегацию тромбоцитов. Новорожденные от матерей с тяжелым гестозом следует считать группой риска по развитию критических состояний, которые возникают на фоне кровоизлияний в жизненно важные органы, в том числе и внутричерепных. Необходимо активное ведение этой группы детей в ПИТ со своевременным оказанием неотложной помощи как больным с ДВС-синдромом. Проводить с первых минут жизни мониторинг жизненных функций и показателей системы гемостаза. Интенсивная терапия должна включать обязательную коррекцию газового состава крови, гиповолемии, адекватное энтеральное и парентеральное питание, лечение отека мозга и заместительную терапию в случае тяжелой анемии. Показано назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови. Противопоказаны гипе-росмолярные растворы для инфузионной терапии. Избегать полипрагмазии. Мониторинг показателей системы гемостаза должен включать определение АЧТВ, ПИ, ОФТ, количества и агрегационной способности тромбоцитов в 12 сутки жизни и в конце раннего неонатального периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф., Авдеева P.A., Зимина С.Л., Казанская Л.И. Структура ранней неонатальной заболеваемости и смертности у новорожденных у матерей с тяжелыми гестозами беременности // Актуальные проблемы современной клиники: Сборник научно-исследовательских работ, посвященный 25-летию кафедры внутренних болезней педиатрического факультета КрасГМА, часть II. - Красноярск, 2000. - С. 21-23.

2. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф., Авдеева P.A., Соколовская Г.Т., Туровец П.И. Влияние пре- и интранатальных факторов на перинатальную смертность у детей от матерей с тяжелыми гестозами // Актуальные проблемы современной клиники: Сборник научно-исследовательских работ, посвященный 25-летию кафедры внутренних болезней педиатрического факультета КрасГМА, часть II. - Красноярск, 2000. - С. 23-25.

3. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф., Авдеева P.A., Прокопцева Н.Л., Зимина С.Л. Влияние тяжелых гестозов и соматической патологии беременных на течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с преэк-лампсией и эклампсией // Мать и дитя: Матер. II Рос. форума. - М., 2000. -С. 370.

4. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф. Исследование гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозом // Матер. IX международного симпозиума Японо-Российского медицинского сообщества. - Канасава, 2001. —С. 130.

5. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей с перинатальными потерями в анамнезе // Север - человек: Матер. Всерос. науч. конф. - Красноярск, 2001. - С. 400-402.

6. Нейман Е.Г., Старых Э.Ф. Клйнико-лабораторные особенности у новорожденных детей от матерей с легким поздним гестозом // Север - человек: Матер. Всерос. науч. конф. - Красноярск, 2001. - С. 402-404: