Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастные особенности гемостаза и алгоритм диагностики скрытых и субклинических форм кровоточивости у детей

Й7. 31

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.РСФСР РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИиДНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ ' ' На правах рукописи

У$ 616 - 057.-4'- 002.151 - 053.3 071 - 08 - 09

ЯКУНИНА ЛЮДМИЛА НИКИТИЧНА

РОЗРАСГНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТЫХ И СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КРОВОТОЧИВОСТИ У' ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме расширенного доклада

Научный консультант член-корреспондент АМН СССР лауреат Государственной премии

профессор А.В.Мазурин

Москва - 1991

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней Российского Государственного Медицинского Университета и "Отделении Геморрагических болезней с лабораторией гемостаза Научно-исследовательского института детской гематологии

МЗ РСЙСР"

' Ведущая организация .

Медицинская академия

" Официальные оппоненты. Академик АМН Р®СР, профессор Кисляк Н.С. Профессор,Д.М.Н. Кошель И.В. Д.М.Н. Макаров В.А.

Защита состоится

на заседании специализированного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ детской гематологии (117437,г.Москва,ул.Ленинский проспект д.135

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2 МОЛ ГШ им.Н.И.Цирогова и НИИ детской гематологии МЗ РОФСР

Диссертация разослана _

Ученый секретарь специализированного -Совета,доктор мед.наук ОСИПОВ С,Г.

Председатель Ученого совета

. профессор РУМЯНЦЕВ А.Г.

^ций | .ВВЕДЕНИЕ

Раскрытие патогенетических механизмов кровоточивости, особенно скрытых форм геморра,даческих диатезов, на современном этапе стало одной из актуальных проблем гематологии, особенно детского возраста.

Количество больных, страдающих различными формами геморрагического диатеза, по прогнозу ЮЗ, увеличивается каждое десятилетие. Так,если в 1970г. из общего числа населения земли в 3,6 миллиардов человек, гемофилией А страдало более 100 ООО человек, гемофилией В - 20 ООО, то в 1980г. количество больных возросло'в- 10 раз, что связано с увеличением жизни этих больных и достижения ими репродуктивного возраста в связи с улучшением медицинской помощи, нарастанием мутаций, которую на "X" - хромосоме на поколение в 1935г. Haldone предполагал 1,9 - 4,1 х Ю-5, в 1963 г.'М Bertihar&,67 х 10~5, то в 1987г. A Bitter 6,7 х ТО"5.

По данным ВОЗ (1975) на конец текущего столетия нарушения в 'системе свертывания крови увеличатся: частота геморрагических диатезов удвоится, процент диагностических ошибок, составляющий в настоящее время 11%, увеличится и, в связи с этим, тактика лечения может оказаться неправильной у 40,5^ больных.

Наиболее опасным является возникновение кровотечения при скрытых коагулопатиях. Такие заболевания, обычно протекающие бессимптомно, манифестируются во время операций,травм, т.д., являясь нередко, очень грозными,й даже смертельными, ■ осложнениями. При таких заболеваниях тесты, предлагаемые как скрининг-тесты для оценки"гемсиндрома" в поликлиниках, остаются нормальными и не удовлетворяют ни клиницистов-пе-

• - 2 -

дматров, ни гематологов (З.С.Баркагаи, 1978,1980,® Coller 1980, S ïerger 1985 и др.). :

Нарушение свертывания.крови у детей встречается часто. С одной стороны,' мы имеем дело с геморрагическими диатезами, с ' другой - с активацией свертывания при различныхиимунопатиях, бактеркемиях, шоках различного генеза, при воздействии вирусов, ядов, нередко ятрогенны вследствии назначения различных препаратов и др.

Наиболее частыми видами кровоточивости у детей, и потому трудно дифференцируемыми в патогенетическом плане, являются кровотечения из носа, почек ("гематурия неясной этиологии"), а у девушек пубертатного периода - из матки. По данным литературы, частота кровотечений из носа составляет от 10 до 43$, а непредсказанная профузная кровоточивость при операциях на органах ухо-горло-нос отмечается у 3,7 - 10% (Б.И.Ду-\ найвидер с соавт.,1986; В.ИЛимошенский,1987 и др.).

Частота маточных кровотечений у девушек в возрасте 1517 лет составляет 43^. ¿реди больных, госпитализированных по поводу заболеваний половых органов (В.Н.Серов,1984; В.И.Бодя-жина,1980; К.Н.Жмакин,1980; Е.А.Дикушина,1986; В.Ф.Коколина, 1990 и др.), а нерасшифрованная гематурия у взрослых отмечается от 10% (макрогематурия) и до 40Ç6 (микрогематурия) среди больных с почечной патологией. Однако таких данных у Детей мы в литературе не встретили.

Следовательно, изучение причин наиболее длительных и про^-фуэных кровотечений у детей из носа, почек {^гематурия неясной этиологии") и в пубертатный период у девушек из матки является актуальной проблемой педиатрии.

- 3 -

Цель и задачи. целью работы явилось: изучить критерии ранней диагностики и причины кровотечений,наиболее часто встречающихся у детей,(из носа,почек и ювендаьных маточных у девушек подростков), выявить .частоту стёртых и субклинических форм геморрагических диатезов в патогенезе этих кровотечений, установить роль .наследственных форм геморрагических диатезов.

В соответствии с этой целью поставлены были следующие задачи:

1. Определить наиболее оптимальные методы исследо- . вания гемостаза у детей, сопоставив результаты биохимических методов, широко применяемых в настоящее время,

с амидолитическими.

2. Разработать, нормативы показателей гемостаза у детей в зависимости.от возраста.

3. Изучить частоту легких и стертых форм геморрагического диатеза как причины кровотечений из носа и .их особенности у детей.

4. Расшифровать "гематурию неясной этиологии", исследовав показатели - тромбоцитарного звена гемостаза,плазменного, антикоагулянтной активности крови и функциональное * состояние органов мочевыделения.

5. Изучить состояние гемостаза при маточных кровотече-нияхл у девушек-подростков,и установить частоту легких и стертых форм геморрагических диатезов,как причины этих кровотечений .

6.Изучить частоту наследственных форм геморрагических диатезов.

_ 4 -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

I.Впервые изучены показатели гемостаза у здоровых детей различного возраста амидолитическим меаодом,проведен сравнительная анализ амидолитического и биохимического методов исследования.

' 2.На основе комплексного(клинического,биохимического,функционального й коагулологического)обследования 820 детей различного возраста,установлена частота различных форм геморрагического диатеза,как причины кровотечений из носа.

3.Впервые при "гематурии неясной этиологии"у детей установлены значение и частота различных форм геморрагического диатеза. Изучены особенности антикоагулянтного звена гемостаза у этих детей.

4.Установлена роль и частота втертых форм геморрагического диатеза,как причины ювенильных маточных кровотечений у девушек.

5.На основании проведенных исследований установлена частота наследственных форм геморрагического диатеза при кровотечениях из носаУгематурии неясной этиологии" и ЮЖ.

6.Впервые изучен патогенез кровотечений из носа у детей при отсутствии геморрагического диатеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

I.Разработка комплексных клинических,биохимических,коагуло-логических и функциональных методов исследования позволяет проводить раннюю диагностику геморрагических диатезов,особенно стертых и легких форм,являющихся нередко причинами грозных осложнений, при экстремальных ситуациях и оперативных вмешательствах.Изучение гемостаза у детей на современном этапе развития педиатрии и гематологии является необходимым,так как только патогенетически обоснованная терапия позволяет эффетивно оказывать медицинскую помощь.

2. Изучение возрастных особенностей-гемостаза позволяет правильно провести дифференциальный диагноз уклонений показателей гемостаза.

3. Разработанный и внедренный в практическое здравоохранение алгоритм диагностики сК'г^и и суб линических форм кровоточивости у детей позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение и избежать осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проблемой кровоточивости кафедра пропедевтики детских болезней 2-го МОЛГМИ занимается более 30 лет.При клинике создан и функционирует Московский городской консультативный гематологический центр,где консультируются'дети с повышенной кровоточивостью.

Исследование нами проводилось на кафедре пропедевтики детских болезней 2-го ЮЛГМИ ш.Н.И.Пирогова (зав.каф.,проф. Филин В.А.) на базе Детской городской клинической больницы & 3 (гл.врач- В.И.Садовников)в течение-1979-1990 г.г.

Диагностика тяжелых и средне-тяжелых форм геморрагических диатезов а настоящее время не представляет трудностей.

Однако выявление легких и стертых их форм представляет большие трудности,хотя эти формы дают грозные,а иногда смер-* тельные осложнения.Трудной,а подчас и невозможной,Чвляется дифференциальная диагностика других причин кровоточивости (нарушение сосудистого звена без коагулопатик, развитие дис-семинированного внутрисосудистого свертывания, тромбофилия и др.).

Нами обследовано 6600 детей,страдающих кровоточивостью. У' 1440 детей (21,8^) наблюдались стертые или латентные формы заболевания.При тщательном клинико-лабораторно- коагулологи-

ческом обследовании у 620 (43,1#) из них удалось исключить нарушение гемостаза. В данный анализ вошли 820 (50,9??) детей в возрасте от I до 15 лет, у которых наблюдались гематурия, кровотечения из носа и матки, которые по тяжести требовали их госпитализации, (табл. I).

Таблица I.

Распределение больных в зависимости от возраста.

вид кровотече- возраст детей в годах ___ _ __

ния . I-Зг. ~ 4-6 7-12 старше 13 ШОП)

Кровотечения из

носа 3 19 23 25 70

Гематурия 32 ' 61 171 286 ' 550 Кровотечения из

матки I - I 198 200

ВСЕГО 36 80 195 509 820

За последние 20 лет получены новые данные о физиологии и патологии свертывания крови. Этому способствовала разработка новых лабораторных тестов для оценки гемостаза. Однако, и до настоящего времени не все метода применяются в детской практике либо из-за своей малой информативности, либо необходимости для их выполнения большого количества крови.

В нашей работы мы стремились использовать наиболее оптимальные для педиатрической практики лабораторные тесты, которые достаточно бы полно характеризовали все фазы свертывания крови, требовали бы небольшого количества крови и были ',Применимы для экспресс-диагностики нарушения свертывания крови.

Для установления.возрастных особенностей отдельных по/ назателей гемостаза исследовано 120 здоровых детей различного возраста.

Кроме того, обследовано 367 родственников больных детей, у которых можно было заподозрить наличие геморрагического диатеза или, если в семье имелись указания на наследствен, ную кровоточивость. Обследованы матери - 247, отцы - 61, сестры - 36, братья - 23.

БГОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА.

У наблюдавшихся детей изучалась расширенная ^коагулограм-ма о исследованием плазменного звена гемостаза, тромбоцитар-ная активность и антисвертывающий потенциал. Всего сделано 18800 анализов.

С целью получения более надежных результатов, мы строго и постоянно проводили контроль условий, исключающих факторы, которые могут исказить результаты исследования. Исследование проводилось параллельно с кровью'донора.

При изучении коагулологического статуса у больного исследовались: время свертывания цельной крови по Lee - TOiite 1905, время рекаль-йфикации цитра? ной плазмы по Р.РубтергД 1975, толерантность плазмы к гепарину по Poller , 1977, потребление протромбина noQuik 1953; изучались тесты, характеризующие I и П фазы свертывания крови и уровень отдельных факторов свертывания (1,П,У,УП,УШ,1Х,Х,ХШ), изучалась функциональная активность тромбоцитов (реакция освобождения 3 фактора по Bigga , Rizsa ' ,1975, агрегация тромбоцитов АДФ,' коллагеном, тромбином, ристомицином ( Biggs ,1975)),

г *

стрептодимицином, адгезия тромбоцитов к стеклоткани (Григорьев И.Г.,1977). ,

Определялось время кровотечения по Дй&е, подсчитывалось . общее количество тромбоцитов по 3?оа1о

. Мы внесли ряд модификаций в методы исследования тромбе- . цитарного звена гемостаза. Техника взятия крови, реактивы и методика проведения тестов наш описана ранее (Л.Н.Якунина, 1977). Новыми методами явились изучение агрегации тромбоцитов , со стрептодимицином и метод диагностики тромбоцитопатий (рац.предложение № 1925 и авторские свидетельства № 810225.и

* 1082400, 1981, 1983г.г.).

Известно, что в организме здорового человека и животных имеется динамическое равновесие между свертывающей и проти-восвертывающей системами крови. Для ппределения фибринолитич, ческой активности крови' использовали эуглобулиновый метод по К<ит1ек1 1953г. Для контроля параллельно с ним фибриноли-

• тическую активность крови определяли тестом спонтанного лизиса сгустка по З.Федоровой. Поскольку состояние крови, как жидкой среды организма,, поддерживается, наряду с фибриноли-тической активностью крови, ее естественными антикоагулянтами, мы определяли содержание свободного гепарина методом,Сррмаи

(1575г'.), антитромбина-Ш (АТ-Ш) в плазме'- по в Каи11а ,1977.

." Всем детям проводили определение фактора Виллебранда по • Д11а1л ,1980г.

С 1985г. мы использовали амидолитический метод определения гемостаза с помощью хромогенных субстратов (ХС), который знаменует переход от секундомера к спектрофотометру (к ЫсшЪек

), от ручных методов исследования к автоматическим, позволяющим определить степень активации ферментов свертываю-

щего каскада in vitro Высокая чувствительность этих методов регистрирует спонтщвдую ферментную активность, возникающую , при некоторых патологических состояниях. Это .позволяет определить содержание проферментов, биологических активаторов и Ингибиторов, что дает-возможность судить о начальных сдвигах .в системе гемостаза.

В нашей практике использовался набор ХС 2222, 2160 и 2238, которые позволяли определить в разведенной плазме уровень активного X фактора (Xa), тромбина, трипсина, калликреи-на, актитромбина-Ш, урокиназы, свободного гепарина, фактора П, 3 фактора тромбоцитов и фактора Виллебранда. Такой набор т?с- -тов дает представление об общей коагуляционной активности крови, актисвертывающем потенциале'и позволяет косвенно судить об иммунитете. В частности, трипсин в присутствии фрагмента Сд отщепляет.от комплемента фрагмент С^ и вызывает агрегация тромбоцитов. Особенно это выражено при иммунодефицитньсх состояниях и поломке иммунитета (Н.Н.Цыбиков.Б.И.Кузник, 1982,1983; В.И.Киселев, 1982,1987; Л.В.Борзова,А.Г.Савина,'1987, Т.Н.Степанова,1987V Giniberg etal .1980,11 Ardlie ,1982, М Не see et al 1987 и др.). *

te определили корреляцию между.показателями гемостаза, полученными биохимическими амидолитичееким методом. Она оказалась высокой (при определении обоими методами содержания фактора Виллебранда - г + 0,728, АТ-Ш - и свободного гепарина * + 0,684, реакции освобождения 3 фактора тромбоцитов г + 0,732 у здоровых и больных детей)-. '

Кроме того, при клиническом обследовании детей изучалась групповая и резус-принадлежность "крови, выполнялись общекли-

нические анализы крови и мочи, биохимические методики определения "маркеров", отражающих функции печени(у всех детей) и почек (при-"гематурии неясной этиологии"), рентгенологические : методы. Больные консультировались и другими специалистами (врачом ухо-горло-нос, невропатологом, урологом, детским гинекологом) ..Определялся ветрогонный профиль, проводилось ультразвуковое исслёдование почек и органов малого таза. У Ы% больных УЗИ проведено параллельно с экскреторной урографией, всем больным с гематурией проведена цистография, у 63% больных -цистоскопия, у ffî% - ренография почек.

Обработка полученных результатов выполнялась методой вариационной статистики с вычислением среднеарифметической величины М, коэффициента достоверности и значения вероятности "р" по методике И.А.Ойвин, 1963. Различия считались дос-товерныыи при "р" ■ менее 0,05.

: , Некоторые показатели гемостаза у здоровых детей.

Так называемые "нормальные" показатели свертывания крови у здоровых людей, по данным литературы, колеблются в широких пределах^ Если одни авторы (Е.П.Иванов, 1987; В.С.Цушко,1987; Г Behaaa et al ,1982;ь piachi 1985;н Korhlnger 1985 и др. ) допускают колебания факторов УШ и IX в норме от 505? . до 20(#, ТО другие (О.КрГаврилов,1985; В Beugle 3985 и др.> допускают эти колебания только в пределах + 10$.

В связи с втим, ш считали необходимым.исследовать пока- . затели гемостаза у 120 здоровы* детей в возрасте от I дня до 15 лет одними и теми же реактивами, в одних и тех же условиях. Достоверные различия получены в возрастных группах 3-8 дней,

9-29 дней, старше 30 дней. Поэтому показатели, гемостаза у

здоровых детей разделены на 3 возрастные группы (табл.2,3,4).

' ' ■ . Таблица 2.

• . л • '

Средние показатели <М ) общей свертывающей активности

крови у.здоровых детей • .

Наименование • возраст детей 1в_днях)_______

теста 3-8 , 9-29 старше 30

Время свертывания • . _ . _ .

Ли-Уайт, мин . 7,56^0,43 . 7,33^0,66х 7,0 ± 1,1 •

Время рекальцифика- . „ •

ции плазмы,сек . 110 * 3,9х 96 ± 1,7х 75 ± 9,4

Толерантность плазмы к гепарину, , „ • , . ,

мин 17,7 ± 1,6х 11,6 ± 2,04 11,4. ±0,9

Примечание: х - разница достоверная по сравнению с детьми

старше 30 дней.

Как видно из. таблицы 2, у детей периода новорожденное™

имеется удлинение времени свертывания цельной крови в первые

8 дней жизни." ;

Более значимые различия нами выявлены в I и П-ой фазах }

свертывания крови, (табл.3.)

. Таблица 3.

Средние показатели ) I фазы свертывания 1фовв у

здоровых детей.

Наименование возраст детей (_в днях) ________

теста 3-8 9-29 старше 30

^§иЗеПР°" 78,НИ,4х ТОО' .100

УШ, % . 105 ± 8,4х 128 ± 15,1х 98 ± 4,7

IX, % 74 ± 2,9х 90 ± 2,7 I00,I±I2,4

XI _ ХП, % 98 ± 1,4 90 ± 7,4 . 100 ± 8,7

Примечание: х - разница достоверная по сравнению с более

старшими детьми., • :

Как видно из табл.3, у детей первого месяца жизни уровень. • УШ фактора вкше, чем у более старших детей (р 0,05), что совпадает с данными В.В,Дмитриева с соавт.,1986;X leuchi И Sofia . 1957", 1978;М Bernhard , 1985;. У Karger 1988 и др., кото-рые.установили, что в период стресса, каким являются рода длЯ . . новорожденного ребенка, повышается содержание УШ.фактора на 6С$, по сравнению с другими периодами жизни. Содержание IX фактора в' первые 8 дней жизни ниже, чем у детей следующих возрастных,групп. Активность XJ-ХП факторов .не зависила от возраста.

Вторая фаза свертывания крови - фаза образования тромби-

. на, которая оценивалась по - содержанию протромбина, проакцелле- .

рина (У), проконвертина (УП) и фактора Стюарта-Проуэра(Х). '

(табл.4). . . "

- . Таблица 4. _ '

Средние показатели С М iwO второй фазы свертывания крови

у здоровых детей

Наименование возраст_ детей {в_д£[ях)_ _ ________

теста . 3-9 9-29 ~ * старше 30~"

79,0 ± 1,02х 90 ± 2,4 .

90.0 ± 5,8 98 ± 2,4 . 9?,О' ±2,9 I00,I±I2,4

90.1 ± 7,4 I 0,0±2,7

примечание: х - различия достоверны по сравнению с более старшими детьш.

Иротромбиновый , „

комйлекс, % ■ : 51,7 - 4,6х

•У, % . 64,7 ± 2,9х

УП, % ' 78,1 ± 2,6х

.X, %. 98,0 - 0,4

Как видно из табл.4, уже в первую неделю жизни исчезает физиологическая гипотромбинемия, что согласуется с данными J Witte et al ',1976,1978; SfjSohottlnl ,1979;M Bernhard 19® и др. Транзиторная гипопротромбинемия между 2-ым и 6-ым днями жизни, обусловлена, по-видимому, нарушением биосинтеза ' протромбинового комплекса функционально незрелой печенью но-■ -ворожденных детей, дефицитом витамина К.

Тестами, характеризующими 3 фазу свертывания крови были содержание фибриногена, ХШ ф. и ретракция кровяного сгустка. (табл.5).,. '■'•..■ ' ' •• "'.

Таблица 5.

Средние показатели (М ) 3-й фазы свертывания крови у здоровых детей.

Наименование . возраст детей _(в_днях)________

теста . 3-8 9- 29 "старше 30~

Ф ибриноген,г/л ' 1,26 ± 0,2х 1^6 ± 0,4х 2,84*0,35

ХШ, сек-. 50,0*7,8* ;59,0 ± 6,7х 65,7±7,4

Ретракция кровяного , ' . _ .

сгустка 0,2 0,01х 0,3 ± 0,01х 0,45±Ö,02

— — — — — — — — — — Т — — — — — .-Г- — — — — — —' — — т- ,

Примечание: х - различия достоверны по сравнению с более старшими детьми. Как видно из табл.5, у детей первых дней жизни отмечается более низкое содержание фибриногена, ХШ фактора и снижение ретракции кровяного сгустка. По данным Н.Б.Соловьевой,1986; ff Blejer ,1971; м КаграШп .1971; Р Farmanai ,1975; И Hie darhoff ff Kunzer ,19®; s Karger ,1988, уже к

концу первого месяца жизни концентрация фибриногена повышается и достигает уровня взрослых.. Наш исследования подтвердили

этот факт.

С введением метода хромогенных субстратов (ХС)1 в 1985г., мы изучили содержание в плазме 'здоровых детей Х-активного(Ха) ' фактора, тромбина, трипсина, калликрейна и протромбина. При , статической обработке'выявлены разлидая у детей первого месяца жизни, они выделены в отдельную группу (табл.6).

Таблица 6.

Средние показатели (11 гемостаза в зависимости

от возраста (да)'

Наименование Возраст детей и группы _

.. теста ДЕ ^ - ~ • ~ ~ ~ т • г,

1-30 дней старше I мес.

ха о,1- 0,001х 0,008 ±0,0001

Тромбин - 6,01. ± 0,001х . 0,048 ± 0,0001

Трипсин 0,17 - 0,01х 0,27 -0,02

Калликреин . -0,14 0,001 0,015 ± 0,005

Как видно из табл.6, у детей первого месяца жизни по сравнению с более старшими детьми отмечается более высокое содержание Ха фактора и более низкое - тромбина, трипсина, калликреина, что является их физиологической особенностью.

Известно, что в организме имеется динамическое равновесие « *

между свёртывающей и противосвертывайщей системами крови (В.П.Балуда,1962; Г.Н.Корешкова, 1982;В.В.Дмитриев,1983;Л.П. Малежик, 1984;А.В.Федоров, 1986;Б .Г. Афанасьев, 1986; У Раи! 1980;м ВегоЬагД ,1985; ТКЛ1.« .,1986 и др.). ' ' В литературе имеются указания о более низком уровне у;

новорожденных антитромбинов и других антипротеаз, включая инактиваторы X и Х1,факторов, что способствует гиперкоагуляции у детей первых недель жизни (£.Г.Батлук,1983; 0.Ф.Выхристюк, 1984; Х.Маматкулов,1984; Н.Г.Ветлицкал,А.Б.Изергин,Т985; И Berahard ,1985; 5 Н Spec* 1987 и др.).

Мы изучили уровень•свободного гепарина плазмы, фибрино-литичесную.активность нрови, содержание антитромбина Ш биохимически^ методами и с помощью хромогенннх субстратов (табл. 7,8).

Таблица 7.

Средние показатели (М антикоагулянтной активности

крови 'у здоровых детей (биохимические методы).

Наименование воздаст_детей (в днях) __ ___

теста ' . 3-8 ~ 9-29 " " ~старте~30 ~

Свободный гепарин, сек 4,"б ±0,86 4,16 + 0,7х 4,4 ± 0 ,08

Тромбиновое время, сек 17,1 ± 0,4х. 20,0 + 2,1 21,3 ± 4,1

Фибринолитическая активность, мин 120,( )±4,6Х ^50,0±14,4Х 284,0±24,7

АТ-Ш, % 68,0 ± 12,4х 54,1 + 8,7 57,4 ± I2,j

Примечание: х - различия статистически достоверны по сравнению с более старшими детьми.

Как видно из табл. 7, у детей в I месяц жизни по сравнению с детьми старше, укорочено тромбиновое время, отражающее антиплазминовую активность крови, повышено содержание анти-тромбина-Ш и ускорена фибринолитическая активность крови. Наши данные не подтвердили снижение антитромбина у детей

'л

раннего возраста (С.Г.Батлук,1983; Н.Г.Ветлицкая,А.Б.Изергин, 1987; л д драо* , 1987 и др.).

Антикоагулянтная активность крови наш изучалась и ами-'долитическими методами (табл.8).

.. • Таблица 8. •

Средние показатели (М -7Ги) антикоагулянтного звена гемостаза у здоровых детей, определенные амидолитичес-кими методами.

Н аименование Возраст аетей ___.__;__*__

теста, ДЕ 1-30 дней . старше I мёс.

Антитромбин-Ш 0,098 ±0,008 0,092 ± 0,002

Свободный'гепарин 0,2 ± 0,001х 0,1 ± 0,002

Плазмин. 0,006 ± 0,0001х 0,003 ± 0,0003

Урокиназа 0,018 ± 0,001х . 0,002 ± 0,0002

Примечание: х - различия статистически достоверны по сравнению с более старшими'детьми. .

Как видно из табл. 7, содержание антитромбина-Ш в плазме не. зависит от возраста, а содержание свободного гепарина у детей в возрасте до 1-го месяца в 2 раза выше, чем. у более. старших детей. Особенно-увеличено у детей I месяца жизни содержание урокиназы. Подобных сообщений в доступной нам литера/ туре мы не встретили, но мы полагаем, что- повышение- антикоа-гулянтной активности плазмы у детей первого месяца йизни является возрастной особенностью и своеобразной"компенсаторной реакцией на физиологическую полицитемию и. относительно высокую активность плазменного 'звена гемостаза в этом возрасте, так как известно, что эритроциты и лейкоциты богаты тромбо-

пластиноподобными веществами (В.Г.Андреенко,Л.А.Бессолицина, 1977., 1979; В.П.Балуда-,1979;З.С.Баркаган, 1980;С.П.Ильинский, 1981;Я.Д.Мамедов,1985;Ш Со«ав1 вЪ в1 .1979;Е РХвгвкв е* а1 1980 и др.).

Нами была выявлена прямая коррелятивная зависимость между показателями активности антихоагулянтного звена при биохимическом и амидолитическом методах. ( по АТ-Ш = 2-40,615, по свободному гепарину =г.+0,6).

Известно, что образование тромба начинается с адгезии • тромбоцитов к субэндетелиальным структурам сосудистой стенки. По данным А.$.Тура,1970;А.В.Папаяна,,Н.И.Шабалова,1982,1987; Н.Б.Соловьевой,1986; н Н1е4вгЬогг И Кипиег ,1985;т Н Брао* 1987 и др. количество тромбоцитов у здоровых доношенных новорожденных не отличается от величин у детей более старшего возраста и взрослых. С другой стороны,О НгоЛаок в* а1 ,1980. С Твао в* а1 ,1982 и др. нашли повышенное количество тромбоцитов у детей первого месяца жиэри. Поэтому, наряду с изучением активности плазменных факторов свертывания крови и анти-свертывающей системы, мы определяли активность тромбоцитарно-го звена гемостаза у;' детей различного возраста, (табл. 9). *

Таблица 9.

л

Средние'показатели (М.-т«) тромбоцитарного звена гемостаза у здоровых дет^Й , •

■Наименование теста.

Возраст детей _Св днях2 _ _ _ . 3-8 9 -29 Старше 30

Время кровотечения по Дуке,мин

Общее количествод ' тромбоцитов, х10 /л

Общая функ.активн. тромбоцитов,сек

Агрегация тромбоц. Ада, сек

Агрегация тромбоц. стрептодимиц.,сек

Агрегация тромбоц. тромбином, сек

Агрегация тромбоц, коллагеном, сек

Агрегация тромбоц. ристомицином,сек

Агрегация тромбоц. адреналином,сек

Адгезия тромбоцитов к стеклоткани, %

. З^фактор тромб, ХС

■ Фактор Виллебранда,

. % 1 ... • • / ^о^Вияле'бранда,

3,8 ± 0,9*

308 ± 82*

29,7±2,8

24,7^2,4.

21,4*0,9 .

12,7 ± 2,4х

1 24,7±2,9* .

37Д±2,4

17,0 ± 7,4

36,?±2,8* 0,37*9,02*

2,4 ± 0,07

247 ± 44*

2б,8±1,4

24,7±2,.4

17,7±3,8*

8,74*0,8*

21,1±1,7*

35,9±1,9

16,9 ± 2,1

44,4±3,1 0,45*0,01

68,1 ±7,8* 64,7 ± 6,6* 0,6*0,001* ■ 0,7*0,005*

1,7 ± 0,1

290 ± 75

27,3±0,8 .

25,8±1,1

.16,98*0,8

9,1 ± 0,7

.18,4 ± 0,9

34,0±4,7

17,1 ± 1,4

49,0±2,8 0,64*0,01 .

98 ±7,1 0,92*0,004

Примечание; х - различия статистически достоверны по сравнению с более старшими детьми.

Как видно из табл.9, у детей первой,недели жизни отмечается удлиненное время, кровотечения, повышение количества тром* боцитов в капиллярной крови, £олее низкая агрегация тромбоцитов стрептодимицином, тромбином, коллагеном, снижена адгезия тромбоцитов к стеклоткани. На первом месяце жизни по сравнению с детьми старшего возраста значительно снижено содержание фактора Виллебранда. Последним фактор необходим для ретенции тромбоцитов, которые на своей поверхности имеют рецепторы для-этого.комплекса. Функциональная незрелость тромбоцитов ново-_ рожденных,, компенсируемая их повышенным содержанием, корреги-руется снижением фактора Виллебранда. Это предотвращает развитие' тромбозов у детей раннего возраста. Снижение агрегации тромбоцитов различными' агрегантами можно объяснить незрелостью или. низкой функциональной активностью фибриногена новорожденных. Последний необходим как для агрегации тромбоцитов АДФ, так и для их адгезии к стеклоткани. Наши исследования подтверждают; ' данные В.В.Дмитриева,1982;Г.П.Григорьева,1987;

О îlorierko H Grolnick ,1980; в Coller ,I980;,R Colmaa 1988; Г.A.Саь£ ыгиной,A.Г.Румянцева,1991, др. К месячному возрасту эти показатели приближаются к таковым у детей старше » года. _ .

Таким образом, гемостаз у здоровых детей имеет особенности: у детей первой недели жизни отмечается удлинение свертывания цельной крови по Ли-Уайту, повышение содержания фактора УШ в плазме на 18-30? по сравнению с детьми старше года, а между 3 и 8 днями жизни существует транзиторная ги-попротромбинемия.

У детей первого месяца жизни, и сзсобенно у детей первой недели, отмечается более низкое содержание фибриногена, ХШ

фактора, снижены ретракция кровяного сгустка и фактор Виллеб-ранда. В тоже время, у детей первых дней жизни укорочено тром-биновое время, отражающее общий антитромбиновый патенциал кро-' ви, повышено содержание антитромбина-Ш и урокиназы.

: Активация антикоагулянтного^ звена у детей первого месяца жизни, по нашему мнению, происходит в ответ на повышенное, по сравнению с детьми старшего возраста, содержание в плазме фактора УШ и более высокое содержание' у детей этого возраста форменных элементов крови, богатых тромбопластиноподобными. веществами,

У детей периода новорожденности имеется относительное повышение тромбоцитов, однако их общая активность, агрегация их АД§, стрептодимицитом и адгезия к стеклоткани снижены, по сравнению с детьми старшего возраста. Установленные нами показатели гемостаза являются возрастной особенностью детей раннего .возраста и должны расцениваться как нормальные.

Состояние гемостаза и- роль его нарушений при кровотечениях из носа.

а) Частота первично выявляемого геморрагического диатеза , V как причины носовых кровотечений у детей.

В педиатрической и оториноларингологической практике вопрос о причинах носовых кровотечений, особенно при хирургических вмешательствах очень актуален. По данным литературы,, частота кровотечений из носа у детей составляет от 10 до 42$ ср?ди всей патологии ЛОР-органов, а непредсказуемая профузная

кровоточивость при оперативных вмешательствах на органах ухо-горло-носа отмечается у 3,7 - IOt больных.'(авторы В.И.Тимо-• шевский, 1987; I989;7. Kllevett 01 ,1990 -и. др.). Целый ряд аспектов этой проблемы не выяснен и до настоящего времени, хотя известно, что носовые кровотечения возникают при недостаточности тромбоцитарного звена гемостаза и болезни Виллебран-;; да (3.С.Баркаган,1980; Г.Б.Теплюк,1985; В.И.Дунайвидер,1987; A Colla et al ,1987; V bohard et аД1987 и др.).

Поэтому мы изучили состояние гемостаза у 70 детей в возрасте от I года до 15 лет, которые поступили в клинику в связи с непрекращающимися кровотечениями из носа (дети . с ранее установленным диагнозом в разработку не брались).

Однократные, но обильные кровотечения отмечались у 61 (87,1%)- больных, повторные - у 9 (12,9^). Носовыми крово-

S

течениями чаще страдали мальчики, и в основном, старше 3-х лет (42 - 60%). Все Дети» страдающие кровотечениями из носа были консультированы ЛОР-врачом.

В результате клинико-лабораторного обследования все'дети была разделены на 2 подгруппы: к 1-й подгруппе были отнесены дети 31 (44,3?)-, у которых.кровотечения из носа сочета-' лись с кровотечениями после тонзиллэктомии - у 5 (7,1%), после ■ аденотомии - у 4 (5,7$), экхимозами - у 17 (24,3!?)f гематомами - у 8 (11,3$), петехиальными элементами в местах сдавления - у II (15,7%), кровотечениями при смене зубов или их удалении - у 10 (14,3$). .•

Во вторую подгруппу вошли 39 (55,7%) детей, у которых бн-ли обнаружены или расширение сосудов.зоны Киссельбаха, или вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, или повышение внутричерепного давления', или атрофический ринит.

При поступлении в клинику у 10 из' 31 ребенка 1-й подгруппы состояние было расценен.о как тяжелое из-за анемии и продолжающегося кровотечения (снижение НВ до 60 г/л, гематокрит ; 12-14%, а эритроцитов до 2,4хЮ^/л). Состояние средней тяжести (Нв 85г/л, эритроцитов - 3,4хЮ^/л) отмечено у II детей. 1-ой подгруппы. У остальных детей состояние-при поступлении в клинику -было удовлетворительным.

Бледность кажных покровов и слизистьрс была у 14 детей, у которых отмечено снижение гемоглобина до 85 г/л и ниже, у 12 детей этой подгруппы диагностирован функциональный систолический шум.

Анализы мочи и кала были нормальными, что исключало кровоточивость из почек и кишечника.

Нами было проведена исследование гемостаза одновременно, биохимическим и амидолитическим методами (таблЛЯ).

Как видно из таблицы 1Й, у всех детей 1-й подгруппы была выявлена патология, позволившая-верифицировать геморрагический диатез: тромбоцитопатия - у 25 (80,6%), болезнь Виллебранда - у 2(6,45^), гемофилия А - у.2 (6,45$). Ещё у 2-х детей причиной носовых- кровотечений явилась болезнь Рандю-Ослера. Болезнь Виллебранда диагностировалась на основании нарушений в плазменном звене гемостаза, снижении УШ фактора свертывания, нарушения агрегации тромбоцитов АДФ, ристомицином, реакции • освобождения 3 фактора тромбоцитов и снижении фактора Виллебранда. Гемофилия диагностирована при снижении антигемофильных . глобулинов при нормальной функции тромбоцитов и нормальном содержании фактора Виллебранда. Тромбастения диагностировалась на основании нарушения одной или нескольких функций тромбоцитов при нормальном содержании антигемофильных глобулинов и

фактора Виллебранда. Клинически тромбастению Тланцмана и болезнь Виллебранда. отличить практически невозможно, так как в том и в другом случае присутствует профузная кровоточивость и в дифференциальном диагнозе при этих заболеваниях'ведущую роль играет коагулологическое обследование, определение уровня фактора. Виллебранда и содержания отдельных плазменных факторов свертывания. Определение уровня фактора Виллебранда на современном этапе ; ■• ■ • коагулологии является обяза-

тельным.

, Парциальная тромбоцитопатия протекает более легко, кожный геморрагический синдром присутствует, но выражен менее, гематом не отмечается, кровотечения, как правило, посттравматические. У таких детей геморрагический синдром часто купируется самостоятельно и они н врачу не обращаются, Это приводит к поздней диагностике заболевания и именно они представляют большую группу риска при оперативных вмешательствах.

У 12 детей из 31 в первой подгруппе носовые кровотечения носили профузный характер, повторялись до 5 раз в год, сопровождались анемией, тяжесть состояния больных требовала лечения в стационаре. >

В период кровотечения у б из ни - выявлен относительный и

то

абсолютный тромбоцитоз до 380 + 24x10х /я, в 3 раза удлинено время*кровотечения, в 3,5 раза снижена общая функциональная активность тромбоцитов, в 4,5 раза - агрегация тромбоцитов ДДФ, в 8 раз - коллагеном, в 5 раз - стептодимицином. Адгезия тромбоцитов к стеклоткани была значительно снижена. Агрегация тромбоцитов ристомицином, содержание антигемофильных глобулинов и фактора Виллебранда были нормальными, что позволило диагностировать у них тромбастению Гланцмана.

- 2V-

Ретракци'я кровяного сгустка при тромбастении Гланцмана составляла 0,1. У 5 из этих детей заболевание носило наследственный характер: кровоточивость по материнской линии выявле--на у 3-х детей,, по отцовской - У 2-х.

; Еще у 2-х наблюдаемых наш детей, страдающих повторными профузными кровотечениями из носа, диагностирована болезнь Виллебранда, Это были девочки в возрасте 2 и 4 года. Заболевание носило наследственный характер (по .материнской линии). Повышенная кровоточивость впервые проявилась в возрасте 2 и 3 года в виде кожного геморрагического синдрома, умеренной кровоточивости при прорезывании зубов, а у одной - обширной гематомой щеки после травмы. Кровотечения jja носа у девочек были из обеих половин, обильными. При поступлении состояние было расценено как тяжелое из-за продолжающегося кровотечения и постгеморрагической анемии. Кякный геморрагический синдром был .представлен экхимозами различной величины и давности,- сосудистые пробы были положитёльными,;Патологии внутренних'органов выявлено не было. При лабораторном обследовании крови диагностирована анемия со снижением гемоглобина до 90 г/л, эритроците

тов - 3,2 и 2,9x10 , а формула белой крови в пределах норда. При коагулологическом обследовании (табл. 10*) обнаружено снижение уровня фактора УШ до 10,2% и'12,4$, фактора Виллебранда до 24,7 и 32,1$, агрегации тромбоцитов ристомицином до 80 сек; Это позволило верифицировать наследственную форму болезни Виллебранда.

У 2-х мальчиков в возрасте 4-х и 6-ти лет, поступивших в клинику впервые с носовыми кровотечениями, диагностирована гемофилия А, причем у одного из них гемофилией болел брат.

После рождения у первого была обнаружена обширная кефалогема-тома, при прорезывании молочных зубов отмечалась небольшая кровоточивость. В возрасте лет у него вновь возникла после травмы обширная гематома щеки. У 2-го - отмечалось кровотечение при смене зубов.

При поступлении состояние обоих расценено как средней тяжести-из-за кровотечения, вызвавшего анемию (гемоглобин до

то

90 г/л), эритроциты 3,2 - 3,5x10 ). Геморрагический синдром • на коже был у обоих, более выражен - У 1-го. Изменения суставов не было. Пётол'огйи .по внутренним органам не выявлено. Количество тромбоцитов .- 218 и 268x10(162 и 174%), а уровень

AIT УШ у них - 12,4 и 13,7%. Другой патологии при исследовании

»

свертывающей системы не выявлено, фактор Виллебранда - 97 и 102%. .

Таким образом, коагулологические данные позволили у этих больных верифицировать легкую форму гемофилии А.

У остальных 19 из 31 детей с нарушением функциональной

«

активности тромбоцитов заболевание протекало более легко,, а при лабораторном обследовании выявлено нарушение одной, или нескольких функций тромбоцитов, что позволило нам диагности- , ровать парциальную тромбоцитппатию.

Наиболее часто у этих 19 детей выявлялось изолированное нарушение агрегации тромбоцитов АДФ (у 17 из 19) и стрептоди-мицином (у 16 из 19). У всех детей была замедлена реакция освобождения 3 фактора тромбоцитов, а адгезия тромбоцитов к стеклоткани снижалась более чем в 2 ра,за.. Ретракция кровяного сгустка находиалсь на нижней границе нормы.

Плазменное и антикоагулянтное звенья гемостаза - у 19 детей с парциальной тромбоцитопатией были без отклонений от

- 2.6 -.. '

Частота различных видов гёмо'ррагических диатезов при носовых кровотечениях у детей.

Диаграыма I.'

во,Ь5%

шя

тромбоцитопатия 80,65$ болезнь Виллебранда 6,45^ болезнь Ранда-Ослера 6,45!? гемофилия 6,45^

нормы, в отличие от больных с тромбастенией Гланцмана, у которых отмечено ускорение фибринолитической активности крови. Следует отметить, что у всех этих детей повышенная кровоточивость прослеживается с раннего возраста, но обследование ранее не проводилось, так как симптоцуне -придавалось должного значения.

В комплекс обследования детей с носовыми кровотечениями, причиной которых является геморрагический диатез, входило изучение содержания билирубина, холестерина, активности транса-миназ сыворотки крови, которые не отличались от нормы. У 2-х детей с гемофилией А были изменения протеинограммы за счет уменьшенйя общего белка ( р^ 0,01).

При изучении групп крови и ее резус-принадлежности у детей 1-й группы наши данные подтверждают имеющиеся в литерату-. ре указания на более частые геморрагические заболевания у людей с О (I) группой крови (Г.А.Лобань,1981,1982;А Kluge Kl Solmpf 1979;S Gill et el 1987 и др.).

У 2-х мальчиков наш диагностирована болезнь Рандю-Осле-ра с преимущественной локализацией ангиоматозных узлов в области зоны Киссельбахай Носовые кровотечения у них были обильными, повторными, чаще из одной половины носа, останавливались с трудом и обязательно требовалась гемостатическая терапия. Эти дети поступали в клинику в средне-тяжелом состоянии в связи с продолжающимися носовыми кровотечениями и наличием постгеморрагической анемии I степени. При исследовании крови наряду с анемией выявлялся ретикулоцитоз до 8,2£, что является компенсаторной' реакцией на кровопотерго. СОЭ была в пределах 8-10 мм/час. Анализы мочи у одного больного ребенка были стойко нормальными, а у другого отмечалась однократно мигрогс-тту-

рия (эритроциты г- 8-10 в п/эрения, в сутки - до 10 йлн. в пробе по Аддис-Каковскому). Мальчику была проведена внутривенная урография и ультразвуковое исследование почек - патологии выявлено не было, биопсия почек не проводилась из-за отсутствия прямых показаний. Анализы кала - без патологии.

В литературе имеются указания на изменения в гемостазе при болезне Рандю-Ослера, при. которой превалирует поражение сосудов с недостаточностью мышечного и эластичного слоев, наличием артериовенозных анастомозов и альтерацией сосудистой стенки, дегенерацией эндотелия, расширением капилляров. Сосуды носа поражаются у 92% больных (Г.Б.Теплюк с соавт.,1985; Н Lohar et «£[987 и др.). Г.Б.Теплюк с соавт.(1985) обнаружили изменения агрегации тромбоцитов АДФ у всех 33 взрослых больных с телеангиэктазиями. При выраженном ангиоматозе ( A Cola de Ьагг^фд?; И Beron , 1985 и др.)

выявили в коагулограмме признаки диссеминированного внутрисо-судистого свертывания (ДВС) 2-й степени в виде тромбоцитопе-нии, снижении протромбина, фибриногена и повышения продуктов деградации фибриногена и фибрина. При локальных формах болезни Рандю-Ослера авторы изменений при коагулологическом обследовании не обнаружили.

Нарушение гемостаза у наблюдавшихся нами 2-х больных с болезнью Рандю-Ослера общепринятыми биохимическими и амидоли-тичес'кими методами исследования не было выявлено.

.Для уточнения роли семейного предрасположения в появлении геморрагического диатеза мы обследовали 75'родственников: матерей - 30, отцов - 27, братьев10, сестер - 8. Парыотец-1'ать обследованы в 27 семьях, (рис. 2.).

- Л9-

Частога различных видов геморрагических диатезов у родственников детей о кровотечениями из нооа

АОО%- ■

0 о

1 о о

- тромбсцитопатия

- болезнь Виллебранда

- гемофилия А

Как свидетельствует рисунок 2, из 75 родственников про-банда у 40 (53,3%) выявлены различные формы геморрагического диатеза. В анамнезе у 30 из них (40%) отмечалась кровоточивость. Она выражалась кпжным геморрагическим синдромом, в виде экхимозов и гематом, обильных или продолжительных месячных, кровотечениями при удалении зубов. В одной семье пробанд, мать и младшая сестра страдали коагулопатией. При клиническом осмотре и коагулологическом обследовании была диагностирована у всех троих болезнь Виллебранда (табл.П), легкая, с дефицитом ф.УШ.

Таблица II.

Результаты коагулологического обследования семьи К.

Родст- Показатели_коагулограммыА где выявлена патология_

связи6 Вилле- Агрегация тромб оцит о_в, _се к_____

оранда,% ддф ристом. коллаген, стрептод.

отец 102 112 17 12 27 14

мать 24,1 17,5 47 54. 26 '80

брат '76 94 ' 21 27 17 31

сестра 17,5 П,4 41,1 54 31 57

пробанд 9,4 11,7 46,1 54,1 ' 44 57

Как видно из табл.П, в семье из 5-ти человек болезнью Виллебранда страдали трое. У них время кровотечения, время свертывания цельной крови, ретракция кровяного сгустка и коли* чество тромбоцитов были нормальными.

У одного мальчика (брат пробанда) наряду с носовым кровотечением отмечали гематомы после травы, множественные экхимоэы, кровотечение из лунки удаленного зуба, объясненное травма-

тизацией десны при оперативном вмешательстве. Кровотечение было не обильным, но продолжалось в течение 2-х суток. Родители к врачу не обращались. При обследовании как- и у пробанда у него выявлен дефицит УШ фактора (12,5$), при сохранении функции тромбоцитов и нормальном содержании фактора Виллебранда (78$). Была диагностирована гемофилия А. В дальнейшем ребенок поступал на госпитализацию с посттравматическим гемартрозом. У матери этого ребенка также выявлено снижение ф.УШ до 34,7$ а в клинической картине 'заболевания отмечались длительные и обильные месячные, что'является характерным для женщины -носителя гемофильного гена.

Итак, причиной кровотечений из носа у 44,3$ больных являются различные формы геморрагического диатеза: тромбоцито-патия - 80,65$, болезнь Виллебранда - 6,45$, гемофилия - 6,45^, болезнь Рандю-Ослера г 6,45$. Обследование родственников этих детей выявило у'40 (53,3$) из них'легкие и стертые -формы геморрагических диатезов. Наиболее часто диагностирована тромбоцитопатия (у 27 .- 67,5$), болезнь Виллебранда (у II' -27,5$), гемофилия А (у 2 - 5$). Эти Формы дают непредсказуемую . кровоточивость в экстремальных условиях и при оперативном вмешательстве. Вот почему в семьях, где есть больные геморрагическим диатезом, коагулологическое обследование родственников является необходимым.

Во П подгруппу (39 из 70 детей - 55,7$) выделены дети с носовыми кровотечениями при отсутствии геморрагического диатеза, у которых обнаружено: расширение сосудов зоны Киссельбаха у 12 (17,1$), атрофический ринит - у 11(15,7$), вегето-сосудис-тая дмстония - у 10(14,3$), повышение'внутричерепного давления - у о (8,6$).

б) Состояние гемостаза при носовых кровотечениях, обусловленных расширением сосудов зоны Киссельбаха. - ,

.Из литературы известно, что причиной носовых кровотечений может быть не только геморрагический диатез.

Расширение сосудов зоны Киссельбаха нами установлено у 12 (17,1$) детей в возрасте от 7 до 14 лет. Семейной предрасположенности к возникновению кровотечений из носа нами у детей этой подгруппы не обнаружено. Инфекционный индекс был невысоким (ОРВИ дети болели 1-3 раза в год), перенесли по 2-3 детских инфекции. Кровотечения у них начались в возрасте старше б-ти лет, были повторными, но не частыми и не обильными. Останавливались самостоятельно через 10-15 мин. и были, как правило, из одной половины носа. Чаще носовые кровотечения возникали в осенне-зимний период во время ОРВИ. При осмотре ЛОР-врачом у них выявлено расширение сосудов зоны Киссельбрха, чаще слева (у 8 из 12); Сосуды были извиты, расширены, имелись аррозии, У 3-х из 12 отмечались следы прижигания и локальная атрофия слизистой.-

В клинике патологии со стороны других органов или систем у этих детей не выявлено, кожный геморрагический с.иядроьцбтсут-ствовал или был адекватен травме. АД у всех детей было стойко -нормальным. В общих анализах крови, мочи, кала патологии выявлено не было. Групповые изоантигены крови не отличались от таковых по г. Москве, биохимические анализы крови были в пределах нормы.

В период кровотечения (криз) из носа у них обнаружена игСольшоп активация свертывающей системы крови, не выходящая па пределы высшей границы нормы (табл.12).

- аз -

Таблица 12.

Средние показатели (М -тп) гемостаза у детей П-й подгруппы^

Показатель коагулограммы Здоровые Вегето-сосу-дистая дистония Атрофический ринит Повышение внутричерепного давления

' I ? 2 1 ' 3 ! 4 ' ■ 5

Количество тромбоцитов х.ГО /л 272 ± 74 254 ± 46 260 ± 58 254 ± 27

Время кровотечения, мин 1.1 ± 0,01 1,5 ± 0,4 1,7 ±0,07 1*56 ±0,2 .

Общая функциональная актив- ' ность тромооцитов,- сек 17,6 ±1,4 22 ± 3,6 24,0 ± 1,6 26,7 ± 2,7

Реакция освобождения 3 ф. тромбоцитов, сек 16,9 ± 1,7' 13,0 ±1,4 20,0 ± 1,1 21,9 ± I, X • •

Агрегация тромбоцитов,АД5 сек 27,9 ± 0,9 26 ± 1,6 . 30 ± 1,6 24 ± 0,9 * .

■Агрегация тромбоцитов коллагеном, сек 30 ± 8,4 32 ± 4,8 34 ± 1,8 30 ± 8,4

Агрегация тромбоцитов ристомицкном, сек 37,6 ± 3,7 39 - 3,7 40 ± 4,6 . 34 ± 6,1

Агрегация тромбоцитов стрептодамкцином, сек ИЗ ± 1,1 12,1 ± 0,09 •12,8 ± 0,08 11,7 ± 2,8

Адгезия тромбоцитов стеклотканью, % 49,5 ± 1,7 44,3 ± о',1 49 ±2,6 . - . ...

я

I ! 1 2 ! 3 ! . ■ 4 . • ! 5

Время свертывания, мин 7,1 ± 0,7 7,9 ± 0,9 7,0 ± 1,1 7,1 ±0,9"

УШ, % 104 ± 9,8 ■ 102 ±. 10,1 98 ± 4,7 102' ± 12,4

IX, % 101 ± 9,7 '98 ±-7,4 98 ±4,7- 90 ± 1,1

Протромбиновый комплекс.^ 97,9 - 2,7 .89,0 ± 4,7 90 ± 2,4 " 90 ± 1,1

Фибриногены, г/л 3,4 ± 0,007. 2,7. ± 0,1 2,6 ± 0,08 . 3,1 ±0,9

Ж, .сек 57 ±: 1,9 54,9 ± 2,5 65,7 ± 7,4 57,9 ± 1,9

Свободный гепарин, сек 2,7 ± 0,7 3,9 ±0,01 4,4 ±0,08 4,0 ± 0,5

Фибринолитическая . активность, мин 297 ± 64 275 ± 46 284 ± 24,7 '288 ± 44 "

АТ-Ш, % . 61 ± 4,7 59 ± 2,6.. ' 57,4 ± 12,1 61 ± 12

А1-И1, ДЕ(ХС)- 0,1 ¿0,01 0,09 ± 0,001 0,1.±0,002 0,9 ± 0,1

Ретракция кровяного сгустка 0,55 ± 0,00 1 0,35 ± 0,04 0,37 ± 0,02 0,37 ± 0,1

Фактор Видлебранда,. % 85 -± 10,7. 96 ± 7,8 87 ± 7,6 90 ± 11,4

Различия со здоровыми статистически не достоверны и не выходят за пределы возрастных колебаний (р > 0<1). " •

Как видно из табл.12, показатели коагулограммы у детей с кровотечениями из носа при расширении сосудов зоны Киссель-баха остаются в пределах возрастных колебаний. Поэтому причиной носовых кровотечений у этих детей являются эррозии и изъязвления слизистой и расширение капилляров эо'нн Киссельбаха, которые более ярко проявляются в период присоединения ОРВИ и, или их механической травматизации .

- в) Состояние гемостаза и клинико-лабораторные пока-

затели'прр кровотечениях из носа, причиной которых, явилась вегето-сосудистая дистония.

Как показали исследования, патология гемостаза выявляется при вегето-сосудистой дистонии (ВСД) у взрослых (Г.В.Андре-енко с соавт.,1985;н Оешегоа ,1982 и др.). Работ о состоянии гемостаза при ВСД у детей в доступной нам литературе мы не встретили. До настоящего времени дебатируется вопрос о рециркуляции отдельных компонентов«свертывающей и противосверты-вающей систем, фибринолиза из крови в ткань, лимфу и через грудной проток обратно в кровь и поломка в одном из его звеньев может приводить к нарушениям агрегатного состояния крови во всех органах и тканях (Я.Д.Мамедов,1985; S Chen et a?.I980: P. Mortillaro at al ,1987). Взаимодействие компонентов свертывания крови с другими функциональными системами обеспечивает не только метаболизм тканей и клеток, но л согласование функций целостного организма. При гиперфункции симпатической сис-, темы отмечается избыток выделения катехоламинов, гормональный дисбаланс, что сказывается на системе гейостаза (^.С.Горбатов-ская, S Chan et, MS0;F Mortillaro et ai,I987).

Под нашим наблюдением находиилсь 10 (25,6$) детей П-й' подгруппы старше 10 лет с кровотечениями из носа. У,этих детей физическое развитие опережало темпы биологического созревания.. Синдром ВСД у этих детей проявлялся эмоциональными расстройствами, быстрой утомляемостью, низким порогом чувствительности .к любым раздражителям, вегетативной лябильностыо, колебаниями артериального давления, частоты пульса, иногда болями в области сердца, головными болями.

В анамнезе и при осмотре, в клинике патологии по внутренним органам и повышенной кровоточивости у этих детей нами не выявлено. Кровотечения из носа у этих больных были как моносимптом и возникали на фоне криза, чаще при повышении артериального давления. Артериальное давление у этих детей перед носовым кровотечением обычно на 20-30 мм ртутного столба превышало давление, свОйстветюе детям этого возраста.

У 3-х детей носовое кровотечение возникло при первом таком кризе, у 8 - при повторных..Перед появлением кровотечения у б детей наблюдалось чувство беспокойства, у одного ребенка -неприятный привкус во рту, у остальных детей предвестников кровотечения ("ауры") не отмечалось.

Кровотечение из носа возникало, как правило, из обеих половин носа, что вызывало определенные трудности для выявления' причины их возникновения, останавливалось самостоятельно . через 3-5 мин., не вызывало анемию. Возникновение кровотечения из Носа у этих детей приводило к улучшению самочувствия. У 5 из .II больных после носового кровотечения нами отмечено незначительное снижение артериального давления, а у остальных оно оставалось исходным. . .

Все дети повторно консультированы ХЮР-врачом. Патологии сосудов носа не выявлено.

С целью исключения почечного генеэа повышения АД было проведено целенаправленное исследование мочевыделительной системы с применением ультразвукового сканирования почек, а у 6 -также и внутривенной урографии, цистография. Патологии органов мочевыделительной системы, объясняющей повышение артериального давления,, выявлено не было. Креатинин, крови, мочевина, . клиренс по эндогенному креатинину, КИР у них были в пределах нормы. . '

При изучении изоантигенов крови у детей с ВСД увеличения больных с О (I) группой- крови мы не отметили, в отличие от , детей 1-ой подгруппы.'

В периферическом анализе крови у одной девочки .13 лет

ТО

однократно число тромбоцитов было 310x10 (110%), а у остальных - пределах нормы. Не отмечено и анемии. Диурез, удельная плотность мочи также были без изменений. Патологии в системе свертывания крови нами не выявлено ни у одного больного.. (табл.12).

Таким образом, клиникО-лабораторные показатели свидетельствуют об отсутствии изменений агрегатного состояния крови у этих детей, поэтому причиной носовых кровотечений у них по ' моему мнению, явилась ВСД по гипертоническому типу.

г) Состояние гемостаза и клинико-лабораторные показатели при носовых кровотечениях, причиной которых явился атрофический ринит.

Наряду с вышеуказанными причинами', из литературы известно, что у взрослых причиной носовых кровотечений может явиться атрофический ринит, который по данным V ЬоЬагй в* $С98Г7, стоит на первом месте по частоте, а не нарушение свертывания крови или пороки развития сосудов.

Среда 39 детей П-й подгруппы кровотечения из носа при'ат-рюфическом рините мы наблюдали у II (15,7$) детей в возрасте . старше 7 лет. Они часто болели ОРВЖчаще 4 раз в год), пере- _ ■несли по 3-4 детских инфекции. 7 из И детей отставали в физическом развитии на один возрастной интервал. 5 из II детей имели вредную привычку постоянно'травмировать слизистую носа. Носовые кровотечения у этих детей позникали при малейшей травме слизистой носа, во время ОРВИ, шумных играх, при положении вниз головой. Кровотечения были кратковременными, чаще из одной половины носа(где была более выражена атрофия слизистой), останавливались самостоятельно и не'вызывали ухудшения состоя- : тия и самочувствия. У одного иэ этих детей была сделана адено- ' томия, двое перенесли тонзиллэктомию - кровотечения не было. : Наследственная кровоточивость в семьях этих детей не выявлена.

При клиническом обследовании патологии по внутренним органам не отмечено. Артериальное давление было стойко нормальным. Общие и биохимические анализы крови, отражающие функции печени и почек, были без патологии (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, КЩС). Групповые изоантигены крови не отличались от их распространенности в г. Москве.

При коагулологическом обследовании (табл.12) показатели гемостаза соответствовали норме. -

' '• При прицельном осмотре слизистой оболочки носа у них выявлена атрофия в виде ее истончения, сглаженности ворсинок эпителия при наличии множественных дефектов. Сосуда'зоны Кис-сельбаха не были расширены.

Анализируя клиническую картину заболевания, результаты лабораторного и коагулологи'ческого обследования в динамике можно констатировать, что причиной носовых кровотечений у этих дгтей явился атрофический ринит.

l

г) Состояние гемостаза и клинико-лабораторные показатели при носовых кровотечениях, причиной которых явилось повышение внутричерепного давления.

t

Известно, что повышение внутричерепного давления нередко сопровождается периодически возникающими носовыми кровоте-" Чениями (y.Kiley , 1982; M Strauss et аЗ, 1987; de barrard

et al 1988 и др.). Они могут быть связаны с приемом гипо- . тензивных препаратов, влияющих на тромбоцитарный гемостаз (ятрогенная кровоточивость) (В.В.Дмитриев,1982; Н.Б.Соловьев, 1983; H'. А .Ветлицкая, А .И .Изергин, 1985 ; W Kunzer ,1985 и др.).

Под нашим наблюдением находились б из 39 детей П-й подгруппы в возрасте 4-7 лет, страдающих повышенным внутричерепным давлением. Кровотечения из носа у них были не регулярными и возникали одновременно с головной болью, переутомлением, или после приема некоторых седативных и гипотензивных средств.

Эти дети родились от осложненных беременностей, имели ро-.довую травму или перенесли внутриутробную инфекцию. Все дети с рождения наблюдались невропатологом и получали соответствующее лечение. Повышение внутричерепного давления подтверждено . рентгенологически, осмотром глазного дна и УЗИ черепа.

5 детей посещали детский сад, а один мальчик учился в I классе обычной школы (школьную программу усваивал).

Патологии по внутренним органам у этих детей выявлено не (Гыло, общие анализы крови и мочи были без изменений. Содерта-ние общего белка, креатинина, билирубина, активность транса^'.-наз были в пределах нормы.

Грг„осмотре ICP-врачсм гатолог.тлсосудгстого звгна a»vii

Киссельбаха. или ■ атрофии слизистой не выявлено. '

Всем детям было проведено коагулологическое обследование в динамике (в период носового кровотечения и при его отсутствии). Отклоненийне выявлено ни у одного ребенка.

Итак, среди причин кровотечений из носа у 70 наблюдавшихся детей у 31 (44,3%) ребенка выявлены различные формы гемор- •. рагического диатеза, у 12 (17,1%) - травмирование расширенных сосудов зоны Киссельбаха, у II (15,7$) - атрофический ринит, у 10 (14,3$) - вегето-сосудистая дистония по гипертоническому -типу, у б (8,6%) - повышение внутричерепного давления.

Среди геморрагических диатезов в этой группе детей . ■ тромбоцитопатия составила 80,65$, болезнь Виллебранда - 6,45$, гемофилия и болезнь Рандю-Ослера - 6,45%.

Роль нарушений гемостаза при гематурии неясной этиологии.

Под термином "гематурия неясной этиологии" понимают интер-митирующие или постоянные, сопровождающиеся болями или безболезненные, макро- или микровыделения с мочой крови, причину которых с помощью обычных методов исследования установить не удается. У взрослых до 40% микрогематурии и 10% макрогематурии остается не расшифрованной ( D Muller -Wiefer, 1985 ;V Vehlen-«;

eieck ' . -Ж! H Keller ,1988; S Bank ,1989,

H Jonaen ,1989 и др.). У детей до 5-ти летнего возраста гема-

о

турия выявляется редко, но с возрастом количество таких больных увеличивается.

Известно, что почки играют существенную роль в регуляции га-юкоагуляции, так как синтезируют комплекс факторов сверты-

вания, высвобождающихся в кровь и мочу (О.КЛ!иколаенко,198|7; . ■ Е.А.Мовчан,198б; « КвЛ4аг1 е* #985;» ТгаЪе1а1 а1 ,1985; К НававЫ ,1987). Однако, состояние гемостаза у детей, поступающих в клинику с диагнозом "гематурия неясной этиологии", | недостаточно изучено. . .

В связи с этим, мы поставили перед собой задачу исследо- ; вать гемостаз у 550 детей, поступивших в клинику с "гематури-' ей неясной этиологии".

В результате тщательного клинического обследования у 350 (63,6$) детей гематурия оказалась обусловленной болезнями почек и мочевыводящих путей. У остальных 200 (36,4$) детей в воерастб от I до 15 лет заболевания почек были исключены.

(табл.13). ■ ;

Таблица 13.

Возраст детей с "гематурией неясной этиологии".

Пол Возраст детей __ (в годах) - ВСЕГО

детей 1-3 4 - - 6 7-12 старше 12

мальчики - 15 28 24 67

девочки' 2 26 - 43 62 123

всего ' 2 41 71 86 . 200

Как видно из табл.13,'основную массу составили дети в возрасте старше-4-Х лет, большинство из них девочки.

Длительность гематурии составила от 3-х месяцев (у 74 -37$) до 6 лет (126 - 63$). Впервые в клинику поступили 93, больных, повторно - 6,5^. Изучение анамнеза свидетельствует о том, что кожный геморрагический синдром не адекватный травке наблюдался у 128 *(64^) детей в виде петехий в местах сгладит-,'я

у 66 (51,6%) из 128 или возникавших спонтанно - у 4(3,1%), эк-химозов - у 57(44,5%), гематом - у 24(17,2%), кровотечения при травмах - у 22 (17,2%), при прорезывании или смене зубов

- у 18 (14%), после аденотомии - у 4 (3,1%). Однако оценены эти симптомы не были обследование детей не проводилось.

При распросе удалось установить, что микрогематурия выявлена случайно при оформлении в детский, сад у 10 (5%), в школу-у 80 (40%), после перенесенного ОРВИ - у 110(55%). У 4(2%).' из 200 детей были эпизоды макрЬгематурии, примем у одного из них повторго. 128 (64%) детей страдали поллинозами, 25 (12,5%)

- пищевой аллергией, 4 (2%) - бронхиальной астмой, 2 (1%) -нейродермитом. У 41 (20,5%) больных аллергия была поливалентной.

Инфекционный индекс у наблюдаемых детей был не высоким. Только 15 (7,5%) детей болели ОРВИ чаще 4-х раз в год, 11(5%) перенесли более 3-х детских инфекций.

При обследовании в клинике у IÜ7 (53,5%) больных выявлен кожный геморрагический синдром в виде экхимозов (у 86 - 43%), петехий (у 17 -8,5%), или гематом на голенях (у 4 - 2%). Положительными эндотелиальные пробы были у 75 (37,5%). У 38(19%) детей с гематурией неясной этиологии диагностирован сопутствующий хронический гастродуоденит, у 14 (7%) прослушивался систолический шум. Артериальное давление у всех детей было стойко нормальным.

В анализе крови у 14(7%) детей из 200 была анемия со снижением гемоглобина до 90±4,б г/л, у 27(13,5%) - до 100^4,7 г/л. У остальных детей показатели красной крови не отличались от здоровых сверстников. У одной девочки была выявлена тром-боцитбпЕния до единичных в препарате. Для дальнейшего обсле-

дования и лечения она была переведена в отделение гематологии.

У 56 (28%) детей с гематурией неясной этиологии отмечался от. т?

носительный и абсолютный тромбоцитоз до 352-24x10 /л. Тромбо-цитоз у этих детей расценивался как компенсаторный на крово-потерю. Формула белой крови была у всех детей без изменений. В биохимических анализах крови, отражающих функциональное состояние почек (общий белок, остаточный азот, креатинин, белковые фракции, щелочная фосфатаза, клиренс по эндогенному креатинину) были нормальными.

Всем детям было проведено расширенное исследование свертывающей системы крови. ИЗ 199 детей с "гематурией неясной этиологии" у 128 (64,3%) были установлены изменения в коагуло-грамме, позволившие диагностировать ту или иную форму геморрагического диатеза. Эти дети выделены в отдельную подгруппу (I подгруппа) (табл. 14,15),

У 117 (91,4%) детей I подгруппы (табл.14) диагностировано нарушение тромбоцитарного звена гемостаза. У 113 (95,0^) ив них кожный геморрагический синдром был не резко выражен, отмечалась микрогематурия, а в коагулограыме отмечалось снижение агрегации тромбоцитов АДФ и коллагеном при нормальной их агрегации ристомицином и реакции освобождения 3 фактора тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов к стеклоткани у этих детей была снижена в 2 раза от нормы. Тесты, характеризующиеся как "гемосиндром" (время кровотечения, время свёртывания, количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка), были нормальными, что затрудняет диагностику на доклиническом этаге. Клинико-лабораторное обследование этих детей псзволуло диагностировать парнгальну-э тром^астпп"?, относятся к I «*ор'С тромбоцкЛгатии (З.С."аркягянг1Г-?л).

. -

Таблица 14

Средние показатели (М +ж ) тромбоцитарного звена гемостазу детей с "гематурией неясной этиологии".

Показатель коагулограммы Результаты исследований и количество детей

здоровые,н - 12£ 1 н - ЛЗ н - 4

Количество тромбоцитов н хЮ127л 260 - 58 246± 57 327 ± 48х

Время кровотечения,сек 1,7 ± 0,08 2,55 ± 0;02 5,1 ± 0,6х

Общая функц.активн. 24,6 ± 1,0 54,0 ± 2,7х 87 ± 6,1х

Реакция освобовд.З ф,сек . 17,4 ± 1,2 46,8 ± 6,7х 67,0 ± 6,5х

Агрегация тромб. АДФ.сек 25,8 ± 1,1 78 ± 7,6х 114 i 10,7х

Агрегация коллагенов,сек 18,4 ± 0,9 82,7 ± 1,7х 105 ±14,2

-"- ристомицином,сек 34,0 ± 4,7 39,1 ± 2,5" 36,0 ± 1,2

-"- стрептодимицином,сек 12,8 ± 0,8 44,0 ± 1,4 56,0 ± 2,6х

Ретракция кровяного сгустка, 0,45 ± 0,09 0,2 ± 0,01 0,1±0,001 за 2 часа

3 фактор тр. ДЕ (ХС) 0,8 ± 0,003 0,4 ± 0,01 0,1 ± 0,001

Примечание: х - различия статистически достоверны (р<0,05) со здоровыми

Резулыагы коагулологического обследования 199 детей о "гематурией неясной этиологии"

100%

во..

то-¿о во..

¿■О--

2.0 40 - ■

IIIIIIIIIIII

за:

I I громооциюпагия

llllllllllll б-нь Виллебрвнда

lo ° о °I гемофилия А

EZZZD

Л-ЬХ q(£ ав?о

QÄ|

гипопройкисллерпнс (; ; ; ; I гиполроконв^ргик-:!!:

гило.; кбрияогеяоазя

У 4 (3,А%) из 117 детей с патологией тромбоцитарного звена гемостаза в клинике отмечалась макрогематурия или количество эритроцитов в моче до 13 млн. за сутки, кожный геморрагический синдром был представлен множественными экхимозами, гематомами, петехиями в местах сдавления. При лабораторном исследовании отмечено снижение агрегации тромбоцитов ДЦФ, коллагеном, стрептодимицином, замедлена реакция освобождения 3 фактора тромбоцитов, адгезия их к стеклоткани снижена в 6 раз Агрегация тромбоцитов ристомицином оставалась'нормальной. Ретракция кровяного сгустка за I час отсутствовала, за 2 часа составила 0,1. Это позволило диагностировать у этих 4 детей тромбастению Гланцмана.

Показатели плазменного звена гемостаза и фактор Виллебран-да у всех детей с тромбастенией были нормальными.

У II (8,6%) наблюдаемых нами детей с "гематурией неясной этиологии" были выявлены изменения в плазменном звене гемостаза (табл.14), причем у 4-х из них эти изменения сочетались с недостаточностью тромбоцитарного звена.

Клинически у этих детей отмечались эпизоды макрогематурии у 6 из II, у остальных - микрогематурия 100 эритроцитов в п/зрения. У всех этих детей геморрагический синдром был соче-танным. Как видно из табл.14, у 4-х из этих II детей снижено содержание Ф.У111 и ф. Виллебранда, нарушена функциональная активность тромбоцитов. Это позволяет диагностировать болезнь Виллебранда. У 2-х детей снижено содержание ф.УШ, что характерно для гемофилии А, у 2-х - У фактора, УП - у I, гипофиб-ргногенемкя - у I, X - у I. Показатели тромбоцитарной активности к фактор Виллебранда у эттх детей были нормальными.

Состояние антикоагулянтного потенциала !фови мы.Изучили с помощью амидолитических методов (ХС) (табл.15).

Как видно из «абл.15, у Т£8 детей "с геморрагическим диатезом отмечено снижение АТ-Ш, повышение свободного гепарина, плазмина, урокиназы, по сравнению со здоровыми детьми. Подобных сообщений в литературе мы не встретили, но на наш взгляд, снижение активности АТ-Ш, является компенсаторгой реакцией на ' кровопотерю. Урокиназа, вырабатываемая почками, при появлении-в мочевыводящих путях эритроцитов, богатых тромбопластиноподоб-ными веществами, препятствует образованию тромбов, предотвращая тампонаду почек и-развитие ДВС. Этому способствует и повм^ шение свободного гепарина и плазмина.

В литературе известно о большой частоте кровотечений у лиц с Q (I) группой крови. Поэтому мы также изучили распределение групп крови и резус-принадлежности у детей с гематурией. (А.Н.Филатов,1961; Г.А.Лабань, I982;a Kluge KL Schimpf »I9S7; В Gill et al . Д989 и др.).-

По нашим данным, 0(1) группа крови выявлена у 102 (7-9,7$) детей, причиной гематурии у которых явился геморрагический диатез. Резус- отрицательная кровь отмечена у 3,5% из них, в , то время как по г. Москве 0(1) группа крови встречается у 33,5 va резус - отрицательная кровь - 8,7%. Таким образом, наши данные подтвердили склонность лиц 0(1) группы крови к кровоточивости, что следует учитывать при.заготовке банка крови.

Учитывая большую значимость геморрагического диатеза в генезе гематурии, мы изучили семейный .анамнез у всех детей. При распросе удалось установить повышенную кровоточивость у 120 матерей, 17 отцов, II братьев и 7,сестер. У матерей отмечались обильные, хотя и непродолжительные месячные'- у 60

Таблица 15.

Средние показатели (К гемостаза при гематурии методом ХС

Наименование теста, ДЕ

ьольные

Здоровые

0,17 ± 0,001 0,1 - 0,002 ■

0,03 ± О,"0003

0,002 ± 0,0002 0,048 ± 0,0001 0,008 ± 0,0001 0,015 ± 0,0005

Антитромбин - Ш, ДЕ Свободный гепарин

Плазмин

Урокиназа Тромбин ■ Ха (активный) Калликреин

0,092 - 0,002х 1,1 ± 0,004х

0,9 ± 0,01х

0,8 ± 0,01х' 0,01 ± 0,001 0,01 ± 0,0001 0,02 ± 0,001

Примечание: х - различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми детьми.

(50%), или, наоборот, продолжительные по 10-14 дней - у 23 (19,2%), у 75 матерей "отмечались экхимозы и у 5 - посттравматические гематомы не адекватные травме, у 27' (22,5%) - повторные носовые кровотечения, у 47 (39,2%) - длительная кровоточивость при ранении слизистой, у 2-х матерей - длительное кровотечение в' родах..

У отцов отмечались носовые кровотечения у 14 из 17, двум из них повторно проводилось прижигание сосудов носа, у 3-х -возникли длительные кровотечения после экстракции зуба, у 1-г'о после аппендэктомии. У 7 сестер кровоточивость проявлялась так же, как и у матерей, а у 2-х из 4-х братьев диагностированы кровоизлияния в суставы. В результате обследования- 155 родственников детей с гематурией наследственный характер заболевания удалось, установить у 114 (73,5%): тромбоцитопатия диагностирована у 102 (89,4%), болезнь Виллебранда - у 7 (4,5%) гемофилия А - у 3 (2,6%), дефицит УП ф. - у I (0,65^), дефицит I - yl (0,65%). •

Итак, наши исследования по изучению причин "гематурии неясной этиологии" у детей показали, что одной из самых частых причин являются стертые и субклинические формы геморрагического диатеза - у больных.

На первом месте по частоте стоит тромбоцитопатия - у 91,3% больных, затем болезнь Виллебранда - у 3,1%, гемофилия А - у I.j'f, дефицит Уф.(гипопроакцеллеринемия) - у 1,6%, дефицит УП (гипопроконвертинемия)-,". X и 1?фибриноген) факторов встречается одинаково редко - у 0,8^ больных "гематурией неясной этиологии".

У 72 (3^,2^) детей 2-й подгруппы при исследовании свертывающей си.стеш крови мы патологии не выявили. Не было выявлено

Частоту геморрагических'.диатезов у родственников детей I подгруппы с "гематурией неясной этиологии"'.

• 400%

ЧО-:

| • ) тромбоцитопатия ИШИЩ) болезнь Виллебранда |°о°о°> гемофилия

дефицит УП ф. дефицит X ф.

у них и патологии почек при первичном обследовании. В процес се динамического наблюдения за этими детьми в течение 5 лет причину микрогематурии мы смогли объяснить также почечной патологией у 67 детей. У 5 (2,5$) детей при наблюдении более б Лет причину микрогематурии объяснить, не удалось.

Исследование гемостаза является необходимым при гематурии у всех детей. 1 ' • ' '

■'-'."" ■ ' • • '' ■' ■

. Роль нарушений гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у девушек . являются наиболее частой патологией менструального цикла. По данным В.Н.Серова, 1579,1984; В.И.БодяжиноЙ,1985; К.Н.Жмакина, 1980; В.И.Калукова с соавт.,1984; Е.А.Дикушиной,1986; В.Ф.Ко- . колиной,1989,1990 и др. частота их в возрасте-15-16 лет составляет 43$ среди всех видов патологии менструального цикла, а в структуре общей гинекологии ювениальые маточные кровотечения (ШК) достигают 19$. ДМК, в детородном возрасте встреча- . ются у 20-35$ женщин, причем.у 50$ из них затем развивается бесплодие (Н.И.Егорова, 1987;Я Згво1 ,1985 и др.).

ДМК у девуиек пубертатного периода возникают вследствие нарушения нефоэндокринной регуляции (нарушение регулирующей роли гипофиза -» гипоталамуса - нарушение функции яичников -гиперпролактинемии, ухудшения текучести крови),.что приводит к повышению агрегации эритроцитов, тромбоцитов, адсорбции факторов свертцвания и образованию микротромбов. Это может быть причиной диссеминированного внутрйсосудкстого свертывания к усиления кровотечения.

г*

При ДМК кровопотёря способствует формированию ацидоза, который усугубляет . нарушение реологических свойств крови.

Поэтому .становится очевидной необходимость изучения гемостаза у этих.больных.

М.Н.Кузнецова с соавт. указывают, что у 64% больных с ШК выявляется недиффференцированный геморрагический диатез. '• В, последние 5 лет появились работы А.Д.Макацария с соавт., I 1983;Е.А.Дикушиной,1986;В.Ф.Коколиной,1937,1989,1990, указывающих, что нарушение гемостаза при КМК выявляется почти у 75% больных. Необходимость исследования гемостаза при IKK обусловлена и комплексом нарушений, возникающих в организме больных анемиэацией, астенизацией, нарушением функции ряда систем и органов (В.К.Ярославский,И.0Лаленко,1989;$ Greol ;1985, Hzepka -Gorska , 1986; S Bernhard ,1990;

H Honrlon et al ,1986 и др.).

Из литературы известно, что с функцией половых желез тесно связана кининовая система. Эстрагенная насыщенность организма связана с кининовой системой, которая регулируя метаболизм простагландинов, взаимодействует с системой фибриноли-за и свертывающей системой (И.П.Баскова с соавт.,1983¡И.И.Шахматова, 1983;Т.С.Иванова, 1987; Ь Vrmaa et al ,1980? Kezno et al

1982; S Prowere et al ,1983).

Т.С.Иванова,1967 показала высокое содержание калликреина при дисфункциональных маточных кровотечениях. Следовательно, . через мостик "калликреин - эстрогенная насыщенность организма -гемокоагуляцкя", выявляется тесная взаимосвязь между этими тремя системами. Для доказательства влияния половых гормонов на гемостаз были проведены эксперименты на животных, которые показали, что недостаток или избыток у подопытных животных

половых гормонов четко отражается на активации процессов свертывания (В.Н.Прилелская,1981;М.Г.Аскерова,1933;.М.Н.Кузнецова с- соавт.,19£Г7;Р.А.Саидова,А.Д.Макацария,1988;н Hanrian at al 1989;р Groot'S Sima 1937 и др.). Так, перевязкау1ovarii« проявляется удлинением времени свертывания крови, времени

i

рекальцификации, снижением толерантности плазмы к гепарину, ! одновременно повышает концентрацию фибриногена в крови и фибринолитическую активность (В.И.Ромаева_,1980;И.Б.Вовк, с соавт.-,1980;В.Н.Прилепская,1981;М.Г.Аскерова,1986;М.Н.Кузнецова с соавт.,1987;Р.А.Саидова,А.Д.№акацария,1988;Н Hanrian et al 1989; Р Oroot S Sixma ,1957 и др.). Более доказательным вниянием' на гемостаз обладает введенное животным зстрогекм (В.И.Кулакова с соавт.,1984,1987;В'.Ф.Коколина,1989,1990; V Kazno et al , 1982,1989 и др.).

В период менструального цикла при дезагрегации эндометрия происходит формирование фибрина в полости матки. Тканевой активатор, выходящий из стенок эндометрия, обеспечивает возможность элиминации фибрина из полости матки и при поломке в пнтикоагулянтном звене гемостаза может привести к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. (А.И.Корнилова с соавт.,1987;Р.А.Саидоса,А.Д.1'акацари.я,19бЗ; W.H.Кузнецова с соавт.,1987). Однако, результаты исследования этих авторов противоречивы.

Исходя из вышеизложенного, мы поставили перед собой задачу изучить состояние гемостаза у 200 девушек пубертатного возраста, поступивших в отделение детской гинекологии с ваточным кровотечением. Коагулологическое обследование, если позволяло состояние больной, проводилось до начала лечения на фоне кровотечения и в пер-,-од отсутствия кровянистых вудс-лог/Я

. 'из половых путей,, в середине менструального цикла. Все девуш-. ' ■ ки ранее не обследовались и не лечились. 198 девущек были в возрасте 13-14 лет, I - 12 лет, I - 3-х лет.'Девочка в возрасте 3-х лет поступила в отделение для обследования по поводу ловторгого выделения крови из половых путей. У девочки 12-ти , лет были также повторные выделения крови из половых путей, ^ '• первый эпизод которых был в возрасте 8 лет, однако причина его не была установлена. У 162 девушек это были . менархе.

В результате обследования' все больные с' ШК наш были разделены на 3 группы;

1. Причиной Ш. явилось нарушение свертывания крови - ги-покоагуляция - у 134 (67%). V

2. Активация свертывания крови в период маточного крово-• течения как компенсаторная реакция на кровотечение - у 49

(24,5%), причем у 4-х из них развился ДВС-П.

3. Патологии в свертывании крови не выявлено - у 17(8,5%). У 87. (64,9%) из 134 девушек I подгруппы отмечались при

распросе петехиальные. элементы,' экхимозы и гематомы, кровоточивость при прорезывании или смене зубов (у 10), более чем у 1/2кровотечения из носа, причем 4те из них госпитализирова-. лись для остановки кровотечения.

При поступлении в клинику у 10 девочек состояние было оценено как тяжелое за счет продолжающегося кровотечения и кро-вопотери, анемии со снижением гемоглобина до 70 + 9,7 г/л и '' эритроцитов до 2,4 — 0,2хЮ12/л. У 81 (60,5%) - средней тяжести со снижением гемоглобина до 90,4 ± 0,09 г/л и количеством

то

эритроцитов до 3,4 - 0,.1x10 /л. У остальных девочек состояние при поступлении расценено как удовлетворительное.

Гри клиническом осмотре в приемном отделении уже у. 87

; - б?-'

(64,9$) девушек 1-й подгруппы можно было диагностировать геморрагический диатез с.нарушением плазменного или тромбоцитар-ного звена гемостаза по типичным проявлениям кожного геморрагического синдрома, не учтенным при направлении в клинику.

При обследовании 134 (67$) выявлены изменения в коагуло-грамме, позволившие верифицировать геморрагический синдром: тромбоцитопатия - у 118 из 134 (88$). тромбоцитопеническая пурпура - у-II (8,2$), болезнь Виллебранда - у 2(1,5$). Оста- . льные формы геморрагического диатеза встречались реже: гипо-фибриногенемия - у 1(0,7$),гипопроконвертинемия — у 1(0,7$), гипоакцеллеренемия - у I (0,7$).

Результаты наших исследований не совпадают с данными А.Д.Макацария,А,Л.Мищенко,1987, по которым наиболее частой причиной маточных кровотечений была болезнь Виллебранда. По данным М.Н.Кузнецовой с соавт.,1986, патология тромбоцитарно-го звена гемостаза встречается у ¿6$ больных с РЖ, а болезнь Виллебранда диагностируется у 8,8$ больных. Аналогичные результаты приводит С.А.Бриллиантова,1986;Е.А.Дикушина,1983; Т.С.Иванова,1986 ; 8 Оадхег в* а1 Д982 и др.).

Из 118 (88$) девушек с ШК I подгруппы у 17 (14,-4$) обнаружено тотальное нарушение функциональной активности тромбоци--тов, что с учетом клинической картины заболевания позволило верифицировать тромбастениго Гланцмана. У 10 из этих больных заболевание носило наследственный характер. ■

При анализе клинической картины заболевания и анамнеза у этих девушек геморрагический синдром прослеживался с детства: экхимоэы," петехии, спонтанно или при малейпей травме возникали уже в раннем детстве. Отмечалась кровотот/вость при прорезывании или смене зубов, у 1С гз 17, т.е. более чем у

Результаты коагулологического обследования 200 девушек с ЮК.

9р-воЮ

5р--

- геморрагический диатез

- активация свертывания

-ST -

1/2 в анамнезе носовые кровотечения, а 4 из них госпитализировались для остановки носового кровотечения, 3 из 4-х проводилось прижигание слизистой оболочки носа. При осмотре в клинике^ них был выявлен также кожный геморрагический синдром по тромбоцитарно-сосудистому типу, отмечались положительные эндо-телиальные пробы. Наиболее информативными показателями в ко-агулограмме оказались нарушение агрегации тромбоцитов АДФ,

\

реакции освобождения 3 фактора тромбоцитов, нарушение arpera- • ции тромбоцитов коллагеном, стрептодимицином, снижение ретракции кровяного сгустка и значительное снижение адгезии тромбоцитов к стеклоткани. Наименее информативной является агрегация тромбоцитов адреналином. Показатели плазменного звена гемостаза и содержание фактора Виллебранда у девушек с тром-бастенией Гланцмана остаются нормальными, У эсех этих девушек отмечено ускорение фибринолитической активности крови при нормальных остальных показателях антикоагул'янтной активности.

У 101 из 118 (85,6$) девушки с ШК диагностировано нарушение одной.' или двух функций тромбоцитов» У 70 (69,3$) из них было нарушение агрегации тромбоцитов АДФ, у 10 (9,9$) -коллагеном, у остальных (21 - 20,8$) одновременно АДФ и стрептодимицином (7), адгезия тромбоцитов у всех была снижена. ' Клинически заболевание у всех девушек протекало более легко, чем при при тромбастении Гланцмана. Ксскный геморрагический синдром был менее выражен, положительные сосудистые пробы выявлялись-у 70 (69,3$), носовые кровотечения отмечались -у 19 (18,8t) и чаще при нарушении двух функций тромбоцитов -(у 2/3).

Анедая у 24 (23,8^) деву ер к это,1. группы .?кла I-Г. сг<=пе;г/, а маточнЛ кровотечение менее обильным и ■ гфододжмтгльыда.

--5Б-

Виды геморрагического диатеза и их частота при КМК.в I подгруппе (134 больных).

Тромбоцитопатия

Тромбоцитопения

Болезнь Виллебранда

Дефицит У ф.

Дефицит УВ ф.

гипофибриноге-немия 1 '

аграмма

Симпотоматическая терапия была достаточной для значительного уменьшения, а при нарушени только одной функции тромбоцитов -для остановки ШК.

У II 8,2%) девушек с ШК причиной маточного кровотечения явилась тромбоцитопения, причем у 4'-* из . них количество тромбоцитов было менее 55000 (2С%о). По данным литера-_ туры, у больных тромбоцитопенической пурпурой маточные кровотечения встречаются у 8С% пациенток (А.В.Папаян.Н.И.Шабалов, 1982; ,1989 и др.). Кровоточивость в анамнезе, у

наблюдавшихся больных отсутствовала, кожный геморрагический синдром в виде экхимозов и петехий появился у 4 из них за 5-7 дней до маточного кровотечения, а у 5-ти - за 1-2 дня, у одной из них было носовое кровотечение. Девочки были переведены в гематологическое отделение и находились под наблюдением гематолога и детского гинеколога.

Болезнь Виллебранда по клинико-лабораторным данным диагностирована лишь у 2-х (1,5%) наблюдаемых девушек с ЮМК, которые поступили в клинику повторно с профузными кровотечениями и острой постгеморрагичесяой тяжелой анемией. Кровоточивость также наблюдалась у • •• их матерей, Геморрагические симптомы у детей ранее не были правильно оценены врачами: кровоточи- , вость при прорезывании зубов, экхимозы, единичные гематомы после травм, носовые кровотечения.

У 1-й девушки с ШК выявлен дефицит У фактора свертывания крови (гипопроакцеллеринемия). В этой семье мать и еще 2-е детей страдают кровоточивостью. У них были множественные экхимозы. У сестры пробанда после травим было кровоизлуяние в голеностопный сустав. Обе сестры лечились стационарно, но коагулолог'Анеское обследование проведено не было. У тгеря

этой больной, наряду с кожным геморрагическим синдромом, отмечались длительные и обильные месячные, кровотечения при удалении зубов. Трижды после родов было кровотечение, потребовавшее переливайия крови. •

У 1-й наблюдаемой нами девушки причиной маточного кровотечения явилась гипофибриногенемия. Фибриноген у нее при повторных исследованиях был 0,8 г/л (№ 2,0 - 4,0 г/л), а'в период маточного кровотечения содержание фибриногена снижалось до 0,2 г/л. •

В клинику поступила на 2-е сутки в тяжелом состоянии с

выраженной анемией. Гемоглобин - 42 г/л, гематокрит - 16%, ■ TP

эритроциты - 2,5x10 . Остальная формула крови без патологии, тромбоциты 210%о. Отмечалось замедление времени образования фибрина,•было удлинено время свертывания цельной крови, нарушена агрегация тромбоцитов коллагеном, резко ускорен фибрино-"А лиз. Фактор Виллебранда у больной с гипофибриногенемией был ^ 80%.'Такие изменения в коагулограмме патогномоничны для гипофибриногенемии,.•••'

Ряд авторов гипофибриногенемию при . . дисфункциональных маточных кровотечениях расценивают как реакцию организма на массивное высвобождение активаторов плазминогена (s Vramann et е 1980;? Kazno et eQ.1982; К Mori et al,I98I и др.). Однако стабильно низкое содержание фибриногена у наблюдаемой наш больной при многократных исследованиях и еще более выраженное его . 'снижение в период кровотечения в соответствии с■клинической картиной заболевания, позволяет диагностировать истинную, гипофибриногенемию., • • ^

У 1-й наблюдаемой нами девушки К.. 13,5 лет с дисфункциональным маточным кровотечением выявлен дефицит УП фактора

свертывания крови,- гипопроконвертинемия. Заболевание семейное. В семье мать и еще две сестры страдают кровоточивостью. У всех выявлен дефицит УП фактора.

Проводим коагулограмму семьи К. (табл.17).

,. Таблица 17.

Коагулограмма семьи К.

Показатель • коагулограммы

сестра сестра ^ пробанд мать ? лет 17 лет

Время свертывания, Ли-Уайт,. мин ,

Время рекальцификации,сек Толерантность плазмы к гепарину,мин

Протромбиновый комплекс, % У, % УП, % " УШ, ' IX, % Фибриноген, г/л ■Фибринолиз, мин

АТ Ш, % Агрегация.тромбоцитов коллагеном, сек

17 24 14 ПО 124 П4

17

74 94 16 ПО

75 3,8 60 41

41

19 64 78 28 85 87 4,1 110 54

14 78 96 14 98 90

2,75 95 '40.

47 54.

/21 117

21 68 90 И,4 104 102 4,2 55 52

67.

Из Литературы известно влияние женских половых гормонов на систему свертывания крови. Кининовая система пркгс'.маг? участие как в системе свертывания крови, так и в озуляггта.

Эстрогенная насыщенность организма тесно связана со степенью активности компонентов хининовой системы, а последняя - с системой фибринолиза (И.П.Баскова с соавт.,1983; И.П.Шахматова, 1983; Т.С.Иванова, 1987; 1 ▼готапп в* а1 ,1980;М 8оЬ*газЛа et а1 ,1981;р Каапо et а1 ,1982 и др.).

Из литературы известно, что у девочек 12-14 лет менст- . руальный цикл в 60% случаев ановуляторный, в 15-16 лет он остается ановуляторным у 43% (В.И.Кулакова с соав.,1984; В.Ф.Ко-т колина,1989; р Кааао ^ Д982 и др.). Поэтому логично стал вопрос изучения кариапикнотического индекса (КПИ), указывающего на продукцию эстрогеных гормонов. У 63 (31,5%) наблюдавшихся у нас девушек с ШК выявлена гипоэстрогенемия, у 20 (10%) - гиперэстрогенемия, у остальных КПИ указывал на нормальную продукцию эстрогенов. У всех девушек с ШК и геморрагическим диатезом выявлена гипоэстрогенемия. У 20 (10%) обнаружена гиперпродукция эстрогенов. Из литературы известно, Цио дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие на фоне гиперэстрогенемии, у 62,7% женщин детородного возраста приводят к развитию гиперпластических процессов эндометрия. В климактерическом возрасте этот процент повышается до 89,2% (В.Н.Прилепекая, 1981 и др.). Пэтому ' . • наши больные наблюдались совместно с врачом-гинекологом. При .'- катамнес-тическом наблюдении в течение 6 лет у 5 менструальный цикл восстановился чгрез I год,

При изучении семейного анамнеза у больных I подгруппы девушек с ШК в семьях 114 (85%) девушек отмечалась наследственная кровоточивостьгпо материнской линии у 97 (85%), по отцовской - у 17 (15%). У матерей наблюдавшихся больных гемор-рагг.чеекгй сгндром проявлялся носовыми кровотечениями - у

Часто5а. геморрагических диатезов у родственников девушек о ЮМК I подгруппы

.да

громбоцитопагия ( [

б-нь Виллебранда

(11(11111111

66.(68$), кровотечениями при смене и удалении зубов - у II (11,6$), обильными месячными у 34 (35$), кожным геморрагическим синдромом - у 91 (93,8$), в виде экхимозов на голенях--у 92 (94,8$), петехиями - у 17 (17,5$), гематомами - - 2(2$).

. У отцов геморрагический синдром был представлен носовыми кровотечениями - у 4. из 6, экхимозамй - у 6, кровотечениями после удаления зубов - у 5," при оперативном вмешательстве -У 2-х. •

Кроме того, кровоточивость отмечена у 2'братьев и 21 сестры пробанда, гематомы в местах травм - 7, носовые кровотечения - у 9, окхимозы на голенях - у 17 из 23.

Учитывая данные анамнеза мы провели коагулологическое •обследование 63 родственников пробанда, из них были обследованы матери - 34, отцы - 6, братья - 2, сестры - 21. Это были родственники,- у которых клинически можно было заподозрить геморрагический диатез.'

При клиническом и коагулологическом исследовании у 33 матерей.пробанда была .выявлена парциальная тромбастения, у 1-1 - болезнь Виллебранда. У всех отцов - парциальная тромбастения,- у одного брата тромбастения Гланцмана, у другого - болезнь Виллебранда. У 16 сестер - парциальная тромбастения, у . 3-х - тромбастения Гланцмана, у 2-х - болезнь Виллебранда, т.е. у 59 (93,7$).обследованных родственников пробанда выявлена патология т-ромбоцитарного звена гемостаза, у 4-х (6,7$) ч болезнь Виллебранда.

У 65 (33$) девочек с маточным кровтечениём при клинико-лабораторном обследовании геморрагический диатез был исключен. У 49 (21,5$) из них была выявлена активация свертывающей система в период маточного кровотечения,(П группа) и у 17(8,5$)

патологии в коагулограмме не отмечалось (Ш группа).

Маточное кровотечение у этих девочек.было единствекным"

симптомом, указания на наследственную кровоточивость отсутст-

<

вовали, • .. •

При поступлении состояние у всех было удовлетворительным, патологии по внутренним органам не выявлено. Общие анализы крови и мочи у девочек П подгруппы были нормальными. При изучении, групповых изоантигенов у девушек П подгруппы, они соответствовали распространенным эритроцитарным группам крови ' . среди населения г. Москвы. У девушек 2-й подгруппы значительно активизировано тромбоцитарное звено, повышен протромбиновый комплекс, снижен фибринолиз, значительно повышено содержание свободного гепарина, но не было тромбоцитопении', угнетения ан-тикоагулянтного звена, гипофибриногенемии или других признаков ДВС. При уменьшении кровотечения и его прекращении, гемостаз нормализовался. Мы полагаем, что причиной маточного кровотечения явилась гормональная дисфункция, так как у них отмечалась не стабильность гормонального статуса, низкий ИЛИ сменялся: высоким, цикл не был стабильным.

Интерес представляло изучение антикоагулянтной активности крови.у этих девушек, (табл. .18).

• " ; ; Таблица 18.

. Состояние антикоагулянтного звена гемостаза . во П-ой подгруппе ХЖ (ХС).

Наименование теста" Больные Здоровые.

Антитромбин-Ш, ДЕ 0,17 ± 0,001х 0,092 ± 0,С02+

Свободный гепарин, ДЕ 1,1 - 0,04х 0,1 ±*0,002

Плазмин, ДЕ 0',9 ± 0,01х 0,003^,0003

Урокиназе,» ДЕ 0,8 ± 0,01х 0,002 ± 0,0X2

Примечание: х - различия статистически достоверны со эдоровъ*ми.

Как видно из табл.18, активация факторов свертывания сопровождалась более выраженной активацией антисвертывающего■ ' звена гемостаза; что компенсирует гемостаз.

С помощью хромогенных субстратов (ХС) мы определили у -девушек с маточным кровотечением наличие в крови активного • тромбина, активированного X (Ха) фактора свертывания, калли-: креина и фактора Виллебранда (табл. 19).

Таблица 19.

Некоторые показатели плазменного звена гемостаза

во П-ой подгруппе №К . ' .'

Наименование'теста Вольные Здоровые

Тромбин, ДЕ . 0,01 ± 0,001 0,048 ± 0,0001

х\ да ' ' 0,008' ± 0,0001 0,008 ± 0,0001 .

Калликреин, ДЕ 0,02 ± 0,001 0,015 ± 0,005

Фактор Виллебранда 1,1 ± 0 ,04 ■ 0,92 ± 0,004

■Как видно из табл.19, при выраженной активации .:. проти-восвертывающей системы в крови активный тромбин, Ха фактор не определялись, что указывает на отсутствие у этих больных диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полную компенсацию гемостаза, обусловленную высокой антикоагулянтной активностью.

Особо следует выделить 4-х девушек из 2-й подгруппы. Клинически на третьи сутки посде поступления в стационар и 5 суткг. от начала маточного кровотечения у них на фоне симптома-. ткчг-ской терапии появился кожный геморрагический синдром в

виде кровотечений из мест инъекций, снизилось количество тромбоцитов, усилилось маточное кровотечение. При появлении постинъекционных кровотечений отмечена отрицательная динамика в коагулограмме: удлинение времени свертывания цельной крови (на 4 мин.), снижение свободного гепарина (на 1/3), АТ-Ш (в 2 раза), плазмина (в 2,5 раза), а количество урокиназы оста, лось в пределах нормы. Эти изменения в коагулограмме свидетельствуют о развитии у девушек с ЮМК диссеминированного внут-рисосудистого свертывания. Расширенное исследование свертывающей системы с определением активности антикоагулянтного звена в таких ситуациях является необходимым. Только патогенетически обоснованная антикоагулянтная терапия позволила нормализовать гемостаз и купировать Д8С-П.

Таким образом, причины маточных кровотечений у девушек подростков разнообразны. По нашим данным, у 183 (91,5$) больных были нарушения в коагулограмме в период кровотечения: у 67$ геморрагический диатез, у 49 (24,5$) - умеренная гиперкоагуляция и только у 8,5$ девушек с ШК патологии в коагулограмме не было.

Среди различных форм геморрагического диатеза на первом месте стоит тромбоцитопатия (у 108 - 88$)). На втором - тром-боцитопеническая пурпура'(у II - 8,2$), затем болезнь Виллебранда (у 2 - 1,52$). Примерно одинаково часто причиной маточных кровотечений являются более редкие формы геморрагического диатеза: дефицит I фактора - 0,7$, У-го - 0,7$,'УП - 0,7$. . О геморрагическом диатезе, как причине маточного кровотечения, следует 'думать в тех случаях,.когда в анамнезе удается выявить кровоточивость в семье, а при осмотре петехии, эгаг/-мозы, гелгйтомы и др.

Причиной маточного кровотечения или усиления его,по

нашим данным,у девушек-подростков может быть диссеминиро-

ванное внутрисосудистоа свертывание (2%).

Выводы. ' ' !

I. Возрастными особенностями гемостаза детей периода новорожден- ..-/:, ности является: укорочение времени.свёртывания цельной крови, повышенно содержания'ЛИ фактора в. плазме на 18 - 30%, более низкое со-■держание фибриногена, XIII фактора.'между 2 и 6 днями жизни - тран-зиторная гиполротромбинемия, снижение ретракции.кровяного сгустка , ; и уровня фактора-Виллебрэнда.

2. Из показателей, антикоагулянтиого звена гемоогаза у .детей это- .<

го возраста отмечается повышение ангитромбина - III, урокиназы'и ускоj

. '■ • • t рение фибринолиза. , . !

3. Тромбоцигарное'звено гемостаза-у детей.периода новорожденноеги ' . характеризуется относительным тромбоцигозом при сниженной общей'функ-! циональной активности, сниженной агрегации их,АДФ, сгрептодимицином ■ и низкой адгезией к стеклоткани,

4. Среди причин кровотечений из носа, у 44,3?$ больных-детей охмеча-j югея лёгкие'и отёртые формы геморрагических диатезов, среди которых н/ на 1-ом месте стоит громбоЦйтопахия ( 80,65%). Болезнь Виллебранда, •гемофилия А,' болезнь Рандю- Ослера причиной Таковых являются одинаково часто - у 6,5%. Наследственные формы геморрагических диатезов среди детей отмечаются у 57,1%.

У 55,7$ больных детей причиной кровотечений из носа является местн поп патология ЛОР - органов в виде атрофического ринита, расширения сос;;дЛ з'оны Киссельбахэ, повышения внутричерепного давления или со';зтические заболевания, сопровождающиеся повышение« артериального давления.

5. Лр1;чпнок"ге;.гагурии неясной этиологии" у 64% больных детей являю г-тз": ;хгк!:е к стёртое Оормы геморрагических диатезов, среди которых

63 ■ . f .

на 1-ом месте' стоит также тромбоцитопатия ( 89,7%), затем-- болезнь Вмллебранда ( 6,5%), гемофилия А ( 2,6%) и более редкие формы -дефицит УН фактора ( 0,65%) и X ( 0,65%). Наследственные формц геморрагических диатезов при гематурии отмечаются у 63%. Г'. 6. Лёгкие и стёртые формы геморрагических диатезов причиной КШ являются у 67% больных. На 2 - ом месте стоит, тромбоцитопатия ( 88%), йатем - тромбонитопеническэя пурпура ( 8,2%),' болезнь Виллебрэнда -"у 1,5%. Более редкие формы геморрагических диатезов ( дефицит ф. У, УП, X, фибриногена) встречаются одинаково редко - у 0,7%. больных. Наследственные формы геморрагических диатезов у больных КМК выявляются у 67%. .. -

На 2-е('и 3-й сутки маточного кровотечения отмечается екгивацип свёртывания крови у 24,5% больных, у 8,2% из них развивается ДВС-' синдром, проявляющийся усилением кровотечения и кояньм' геморрагичеекг' синдромом-, что следует учитывать при назначении лечения.

7. При геморрагических диатезах ЮМК сопровождаются гипоэстрогене-мией, что следует, учитывать при назначении терапии.

8. При геморрагических диатезах 0(1) группа крови встречается в З'раза чаще чем в популяции и 3,7 раза чаще, чем в г.Москве. Это следует учитывать при заготовке банка крови.

9. Широко применяемый в практическом здравоохранении "гсмсиндро\'," ( время кровотечения, ьремя свёртывания, количество тромбоцитов, тромботест ) при лёгких и стёртых формах геморрагических диатезов остаётся нормальным, поэтому при кровотечениях ллбих видов следует исследовать гемостаза с определение?! SKximuccTi; трег.'бо^чггрлого zy,-на, уровня факторов И антикоэгулянтной активности кроззя.

Практические реко:'.лндаод^.

I. Наиболее г от;:' -i г:: яияяэгеп с;o.t;: г:: ч t с к с дозаг.ия ггу,лзт5пс. "х z.v:z?:i »проке г-р^Соту ■.■

центров, отделений. ■ . .:

2. Среди'биохимических методов исследования гемостаза для оценки износш громбоцигарного звена рекомендуется внедять исследование егоции тромбоцитов АДФ, коллагеном, ристомицином, стрептодюдицииом, практики следует исключить исселедование агрегации тромбоцитов . ^нзлином как не иифориахивний тсс г.

3. При кровотечениях любого вида, требующих по тяжести состояния, пишлизации, необходимо исследование тромбоцитарного звена, актив-ти факторов свёртывания, антикоагулянтной активности и ф. Вилле-нда. Только полное исследование всех звеньев гемостаза позволяет

ифицировать.стёртые и субклинические формы геморрагических диате-•

4.Дети с кровотечениями лз носа, гематурией и девушки с ¡ОМК додж-

находиться на диспансерном учёте в поликлиниках у врача - гемато-

!а. '

5. После верификации заболевания и. выявления геморрагического теза как причины кровотечения необходимо заместительную терапию, фЗЕлеккую на восполнение дефицитного фактора, сочетать с >:естно!1 :остстпчсеко:;' тср&пиеЬ. •

список

научных работ ст.н.с.

1. Причины затруднения гемостаза при гемофилии.

2. Особенности клиники и лечения гемофилии у детей.

3. Некоторые показатели свертывающей системы крови при реконструкции сосудов.

4. Содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей,больных гемофилией и геморраническим диатезом.

5. К диарностикэ£.Виллебранда у детей.

6. Особенности клинической картины гемофилии при появлении в крови циркулирущего антикоагулянте .

7. К вопросу о функциональной активности тромбоцитов при гемофилии у детей.

8. Особенности клинического течения "ингибиторной гемофилии у детей"

9. Особенности оказания стоматологической помощи детям,страдающим гемофилией и бол.Виллебранда.

10.0 сочетанном дефиците анти-гемофильных факторов при гемофилии у детей.

II.Особенности клинического

ЯКУНИНОЙ л.н.

Тезисы докл.4-го Всероссийского съезда в соавт. детских врачей. Саратов,1973г.

В кн. Актуальные вопросы гематол.и транс- в соавт. фузиолог.М.1974г.

Материалы научно-практическ.конф. в соавт.

2-го МОЛГМИ.М.1976г.

Ж.ВОМИД,1976г.10,17-

19. в соавт.

Наследственные и приобретенные б-ни крови у в соавт. детей.Тр.2-м МОЛШ, ХУ111 в.16,1976г.,1x5-117.

Материалы научно-практической конференции 2 МОЛШИ . М.1976г.,96-101 в соавт.

Наследственные и при-: обретенные б-ни крови

Оетей Тр.2 МОЛГЯИ /Ш,16,117-119 1976г.

Автореферат диссертации кандидатской.1977г.

Наследственные и приобретенные б-ни крови в соавт. у детей.Тр.2 ШЛГЙИ. Й.Г977г.109-113

в соавт.

Наследственные и приобретенные б-ни тоови у детей.Тр.2 МОШИ. 1977г.109-113

Е.30Й1Л.1977г.,7,47-49 в соает.

течения ингибиторной гемофилии у детей.

12.Применение эритрофосфатида при геморрагических диатезах у детей.

13.Опыт работы специализированного отделения многопрофильной б-иу.

14.Клиническая характеристика ингибиторной гемофилии у детей.

15.0 сочетании гемофилии и ревматоидного артрите у детей.

16.Применение эритрофосфатида- при геморрагических диатезах у детей.

17.Клинико-лабораторная диагностика бол.Виллебранда у детей.

18.Изменение адгезивно-аггрега-ционных св-в .. тромбоцитов при геморрагическом васкулите у детей.

19.Показатели свертывающей системы крови при язвенной б-ни у детей.

20.Способ диагностики тромбоцито-патий.

21.Проблемы кровоточивости у недоношенных новорожденных.

22.Показатели свертывающей системы крови у плодов и новорож--

В кн.Детские лекарственные Формы. в соавт. М.1978г.,44^45.

Тез.донл.на У Все- в соавт. российском съезде педиатров детских врачей.Казань,1977г.,

Ж.Проблемы гематоло- в соавт. гии и переливания крови.1978,7,18-21.

Ж.В0МВД,1978г.,6,

84-86. в соавт.

Наследственные и при- в соавт. обретенные б-ни крови у детей.Тр.2 МОЛГНИ I ХУ,в.23;8,70-72, 1976г.

Ж.ВОМИД,1978,9,55-60. в соавт.

Ж.Педиатрия,1980г,7, 46-49.

Тр.2 МОЛГШ.т.СШ, ■ 32,67-70,1981г.

Гос.комитет СССР по делам изобретений и открытий.Бюл.9,54-56,1981г.

Тез.докл.Всесоюзн. ' в соавт. съезда детск.врачей М.а9Ь2г.,21-24.

Ж.ВОЩД, 1982г. ,5,54- в соавт 58 (обзор)

в соавт.

в соавт.

в соавт.

денных.

23.Динамические свойства тромбоцитов и их метаболизм при бол.Виллебранда у детей.

24.Активность ЛДГ-тромбоцитов и тромбоцитокинетика у детей с бол.Виллебранда.

25.Состояние свертывающей системы крови при заболеваниях толстой кишки у детей.

26.Способ диагностики тромбо-цитопатий.

27.Способ диагностики болезни Виллебранда.

28.Ферментативный способ диагностики и тромбоцитопатии.

29.К диагностике тромбоцитопатий.

30.Оперативное удаление камня мочевого пузыря у ребенка, страдающего гемофилией А.

31.Активность ЛДГ-тромбоцитов, тромбоцитокинетика и некоторые аспекты лечения при тром-Йбцитопатиях у детей.

32.Изменения желудочно-кишечного тракта при геморрагических диатезах у детей.

33.Частота геморрагических осложнений, причины и лечение при сепсиса у недоношенного ребёнка. •

34.Нарушение гемостаза при сепсисе

Ж.Педиатрия,1982,6,30-33,

в соавт.

Ж.Гематология и тран-сифуэиология,1983,7, в соавт. 26-28.

Ж.Педиатрия,1984,7, в соавт. 35-38.

Вестник изобретателей и рационализаторов,1981, 9,4—7.

Вестник изобретателей и рационализаторов,1983г.,

Рац.предл.М.0-1925.

Ж.Педиатрия,1985г.,7,

8-10. в соавт.

Ж.ВОМИД,I985г.№5, в соавт.

66-67.

Ж."Гематология и тране- в соавт. фуэиология"19^5г.9,х2-14.

Сб.научных трудов 2 МОЛГМИ.1986г.4-6.

Тез.докл.республ. конФ.по сепсису. Таллин,1987г.,495-497.

Ж."Гематология и

в соавт.

в соавт.

в соавт

у недоношенных детей.

35.Показатели свертывающей системы крови у недоношенных и новорожденных детей.

36.Новые методы исследования гемостаза в педиатрии.

37.Лекарственный электрофорез ^.АКК в лечении гемартрозов у детей,больных гемофилией.

38.Причины кровотечений при сеп-, сисе у недоношенных детей.

39.Эффективность комплексного лечения гемартрозов у б-ных гемофилией детей с использованием электрического поля УВЧ.

40.Недоношенный ребёнок¡причины недонашивания и особенности таких детей.

4х.Актуальные вопросы гематологии.

42.Частота геморрагических осложнений, их причины и лечение при сепсисе у недоношенных .детей.

43.Состояние гемостаза при мезен-

в химальных дисплазиях у детей.

44.Эндоскопическое исследование ЖКТ у детей с геморрагическим диатезом.

трансфузиология". 1987г.,4,104-105

Сб."Принципы органи- в соавт. зации гематол.помощи". Саратов,1988г.,ДСП.

Тездокл.итогов научной конференции ТШМ, 1988г. ,34-35

Ж.ВОМИР 1987г.,10--44-47.

Ж^Пе^иатрия", 1987г. ,7,

Ж."Вопросы курорто- в соавт. логиифизиотерапии и лечебной физкультуры ,"1988г53-55.

Ж."Фельдшер и аку- в соавт.

шерка" 1989г.,2,

22-24.

Тезисы научно-практ.конф. Нахичевань.х989г., 4-6.

Тез.докл.республи- ■ в соавт. канского съезда врачей.Тбилиси,1989г.,

Сборник научных тру- в соавт. дов 2 МОЛШЛ х989г., 134-135.

Тез.международн.симпозиума по детской в соавт. гастроэнтерологии х99В., ,.66.

в соавт.

в соавт.

45.Состояние слизистой пищеварительного тракта при геморрагических диатезах у детей.

46.Система регуляции агрегатного состояния крови у девушек с маточным дисфункциональным кровотечением.

47.Состояние гемостаза при неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей.

48.Состояние гемостаза при ге- Н."Педиатрия",2 в соавт. моррагичэском заскулите у £Г?992г?

детей.

49.Авторское свидельство Ю8Ю228 1981г. в соавт. "Способ диагностики тромбоцито-

патий".

60.Авторское свидетельство №1082400

"Способ диагностики болезни 1983г. в соавт.

Виллибранда".

Тез.мевдународн.сим- в соавт. позиума по детской гастроэнтерологии 1990г.,75-76.

Ж.^Пе^иатрия" 1990г., в соавт.

Ж."Педиатрия" в соавт.

принято в печать •

1992г.

Научный материал Л.H. ЯКУНИНОЙ доложен:

1. Лечение пиелонефрита у детей.

10 стр.машинописи

2. Особенности клиники и лечения гемофилии у детей

10 стр.машинописи

3. Лечение геморрагического вас-кулита у детей на основании современного представления о патогенезе геморрагического . синдрома при гем.васкулите.

15 стр.машинописи

4. Опыт лечения детей с гемофилией .

10 стр.машинописи

5. Изменение коагулограммы у гематологически» больных.

7 стр.машинописи

6. Опыт 3-х летней работы детского антигемофильного центра, 10 стр.

7. Анализ 3-х летней работы AIT при ДКБ № 3,10 стр.машинописи .

8. Некоторые вопросы диагностики и лечения геморрагических диатезов. 12 стр.машинописи.

9. Становление гемостаза у детей

10 стр.машинописи

10.Становление гемостаза и классификации геморрагических Диатезов.

40 стр.машинописи

11.Комплексное лечение гемофилии

Докл.на обществе детских врачей 15.x.1982г. в соавт.

Докл.на; Всесоюзном совещании гематологов и трансфузиологвв МЛ8 Гл. 1974г.

в соавт.

в соавт.

Докл.на межкафедр, конфер. 2 iMOMMÏ 12. IL 1975г.

Докл.на юбилейной (к 60-летию Октябрьской Революции) научно-практической конф. 3 ДКБ 17.x.1977г.

Докл.на научно-практич. конф.Первомайского РЗО, в соавт. посвященному году ребенка.

23.XI.1979г.

в соавт.

Докл.на об-ве детских врачей 30.3.1982г.

в соавт.

Докл.на Юбилейной конф. в соав. в честь 60-лзтия образования СССР.

Докл.для слушателей §ПК. Т .XI.1982г.

Ю.Х.1983Г.

Докл.для слуш.ФПК 15.6.1982г.

Докл.на Юбилейной конф. в соавт. в честь 60-летия образ.

- г -

у детей.

10 стр.машинописи

12.Диагностика и лечение геморрагических диатезов у детей.

13.Влияние некоторых медикаментов, применяемых в педиатрии,на систему гемостаза

40 стр.машинописи

14.Тромбоцитопатии у детей.

20 стр.машинописи

15.Решенные и нерешенные проблемы гемостаза.

30 стр,машинописи.

16.Современное представление о регуляции аггрегатного состояния крови.

30 стр.машинописи.

17.Изменения.ЖКТ при геморрагических диатезаа у детей.

18.Показатели свертывающей системы и причины кровотечения у недоношенных детей.

19.Причины гематурии у детей.

20.Причины носовых кровотечений' у детей. '

21.Причины кровотечений при некоторых заболеваниях у детей.ш

СССР,17.ХП.1982г.

Докл.на конференции в соавт. для врачей подшефных областей 7.П.1983г.

Докл.на итговой научно-практической конференции 25.У.1984г.

Лекция для врачей Первомайского р-на ЮЛУ.85г.

Лекции для слушателей ¿ГПК У.85г.

Лекция для слушателей ФПК 4.1.86г. .

Доклад на Юбилейной конференции У.85г.

Съезд детских врачей. Саратов,1988г.

Доклад на конференции для врачей подшефных областей. ¿¡►О • ЗС »ФОт •

Доклад на Юбилейной конфе- ■ ренции. 5.У.90г.

Выездная проблемная комиссия по гематологии. 14-17.X.Барнаул,1991г.

ТАБЛИЦА СОКРАЩЕНИЙ

ХС - хромогенные субстраты

пл - плазма

ф. - фактор

II ф. - протромбин

Уф. - проакцелерин

УП ф.~ проконвертин

УШ ф. - антигемофильный глобулин УШ

IX ф. - ф.Кристмаса (антигемофильный глобулин IX)

X ф. - ф. Стюарта-Проуэра

ДЕ - единицы активности хромогенных субстратов

ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВСД - вегето-сосудистая дистония

АТ-Ш - антитромбин - Ш

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПГ - простйгландины

УЗИ - ультрозвуковое исследование

Подписано к печати 7.XII.91 г. Зак.4. Тир. 120 экз.

отпечатано в ¡¡К НПО "СОЮВМЕДИНФОРМ".