Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных

- ;о • ■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ» Л\ЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ШАМШЕВА

Ольга Васильевна

показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У .Москва ^ 1992

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 (зав. — член-корр. АМН СССР, проф. Н. С. Кисляк) Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Яцик.

Ведущее учреждение — Институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного Совета К-084.14.03 в Российском государственном медицинском университете (117437, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан « . . . » . . . . 1992 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л. В. Сапелкина

i* ru I пищ

: ШН

■ • ¡3ÏMI

тдсл

ОБЩАЯ ХАРАКТЕР ГОТ И1СА РАБОТЫ дуальность теш. Совершенствование методов диагностики,

лечения и профилактики внутрисосудистых нарушений крови у новорожденных с гипоксией я тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из актуальных задач, имеющих важное научное и практическое значение. Это связано о нарушением процессов микроциркуляции и развитием тяжелых геморрагических осложнений. В последние годы рядом исследователей било доказано, что одной из основных причин этих патологических процессов является изменение реологических факторов, определяющих жидкостно-динамические свойства (текучесть) крови. К последним относятся: увеличение адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке, повышение агрегации эритроцитов, увеличение гематокри-та, снижение деформируемости эритроцитов и др. (Е.Д.Болотина и др., 1985; Г.Д.Дживелегова и др., 1981; Н.Б.Соловьев, 1986; И.С.Смиян и др., 1985,' Р.Р.Шиляев и др., 1986).

Исследования в этой области показали, что они являются несомненно важными, но далеко не единственными причинами внутри-сосудистых нарушений крови. Особенно большой интерес представляют структурно-функциональные изменения сосудистой стенки, которой отводится активная роль в регуляции агрегатного состояния крови (В.П.Балуда и др., 1982; З.С.Баркаган, 1988; И.Н.Ве-бер, 1988; Б.И.Кузник и др., 1989; В.Н.Сучкова и др., 1990). Участие сосудистой стенки в патогенезе реологических нарушений при перинатальной гипоксии и гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей практически не исследовалось. Остается неизученным влияние па текучесть крови функционально сосудистых факторов, т.е. биологически активных веществ, синтезирумкихсп в эндотелии (прост.щшслин, фактор 13иллебрандь). Li частности.

не полностью раскрыто воздействие сосудистой стенки на микрореологические овойства эритроцитов и тромбоцитов. Практически не проводилось изучение антигенной и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда в плазме крови у новорожденных детей. Таким образом, остается недостаточно изученным диагностическое и прогностическое значение этого белка, особенно в плане развития геморрагических осложнений в периоде новорожденное™.

Выбор лечебной тактики должен определяться характером и степенью выраженности патогенетических механизма нарушений со-судисто-тромбоцитарного гемостаза и иикрореологических свойств эритроцитов У новорожденных с различными патологическими состоя-

•НИЯМЙ, ,

Актуальность этих исследований объясняется также использованием в широкой клинической практике реологически активных препаратов, которые существенно изменят текучесть крови, микрореологические свойства тромбоцитов и эритроцитов и потенциально способны воздействовать на сосудистую отенку.

Большое количество нерешенных проблем, связанных с разработ-. кой методов лечения нарушений сосудисто-тромбонвтарного гемо- ! стаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных с перинатальной патологией во многом объясняется отсутствием доступных для широкой медицинской практики простых, быстропроиз-водимых и информативных реологических методов исследования. Комплексное использование современных экспресс-методов исследования позволит проводить дифференциальную диагностику этих расстройств и осуществлять оперативный контроль за их лечением.

(¡ель работы. Изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и иикрореологических свойств эритроцитов у новорожденных детей с перинатальной гипоксией и локализованными гной-

но-воспалительными заболеваниями (ЛГВЗ) и при их сочетании для разработки дифференцированной тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных детей с перинатальной гипоксией, ЛГВЗ и ах сочетанием в зависимости от тяжести: и исхода заболевания.

2. Изучить показатели метаболитов простациклина и тромбо-ксана Ag у здоровых новорожденных, у детей с перинатальной гипоксией, с ЛГВЗ и их сочетанием.

3« Определить патогенетическое значение простациклина и тром-боксана J^ в регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологаческих свойств эритроцитов при перинатальной гипоксии, ЛГВЗ н их сочетании.

4. Изучить антиген- и ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда у новорожденных детей: здоровых, а также при перинатальной гипоксии, ЛГВЗ и их сочетании.

5. Определить патогенетическое значение фактора Виллебранда в развитии микроцпркуляторных расстройств и геморрагических осложнений у новорожденных с перинатальной гипоксией, ЛГВЗ и их

i

сочетанием.

6i Изучить влияние трансфузий свежезамороженной плазмы, рео-полиглюкина и 10% глюкозы с дофамином на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемойтаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных с перинатальной гипоксией, ЛГВЗ и их сочетанием.

'Научная новизна работы. Показано, что у новорожденных с перинатальной гипоксией ведущими являются изменения микрореологических свойств эритроцитов, проявляющиеся повышением arpera-

ционной активности эритроцитов и гидродинамической прочности вритроцитардах агрегатов. Выраженность этих изменений зависит от длительности гипоксии.

Показано, что у новорожденных с перинатальной гипоксией и ори сочетании перинатальной гипоксии с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями нарушения микроциркуляции и частые геморрагические осложнения тесно связаны с нарушением arpe-гационной способности эритроцитов и дисфункцией тромбоцитов вследствие дисбаланса пррсгациклан-тромбоксангенерирувдих систем.

Характер этих изменений, различен и коррелирует с тяжестью .клинических проявления нарушений микроциркуляции и наличием или отсутствием геморрагического синдрома.

Повышение антиагрегатной активности эндотелия сосудов, выявляемое по уровню концентрации простащшшна в крови, по-видимому, является компенсаторной реакцией в ответ на нарушение дезаг-регационных свойотв тромбоцитов, способствующих повышению реологической окклюзии микрососудов прочными ригидными клеточными агрегатами.

Показано патогенетическое значение антиген- и ристомицин-ко-факторной активности фактора Виллебранда в развитии геморрагических осложнений у новорожденных с перинатальной патологией.

Практическая значимость работы. Выявлены изменения показателей сосудисто-яромбцитарного гемостаза и микрореалогических свойств эритроцитов при перинатальной гипоксии» ЛГВЗ и их сочетании, определено их значение в клинической картине и течении заболевания.

Показано, что снижении антиген- и рист омиции-кофакторной активности фактора Виллебранда у новорожденных с перинатальной ги-

- ъ -

поксией и при сочетании последней с ЛГВЗ более чем па 30$ сопутствует развитию геморрагических осложнений.

Изучено влияние трансфузий свежезамороженной плазмы, реопо-лиглюкина и 105? глюкозы с дофамином на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных с перинатальной гипоксией и при сочетании последней с ЛГВЗ.

Обоснована поэтапная тактика коррекции микроциркуляторных расстройств при тяжелых ЛГВЗ на фоне перинатальной гипоксии и необходимость заместительной терапии при геморрагическом.синдроме.

Доказана эффективность инфузий 10$ глюкозы с дофамином при данной патологии в отличив от использования других препаратов.

Показано, что при острой гипоксии плода характер и объем медикаментозных вмешательств должны определяться выраженностью изменений лабораторных показателей.

Апробация диссертации состоялась 2 октября 1991 года на конференции кафедры детских болезней К I Российского государственного медицинского университета,-

Внедрение в практику. Методы определения состояния сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов (реоскопия, АДФ-, ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов, определение фибриногена, продуктов паракоагуляции), внедрены в практику работы отделения патологии новороаданных ДКБ № I г.Москвы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы в периодической печати.

Структура и оси,им работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глаЕ, выводов, практических рекомендаций и указ.».,.-

ля литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами* Указатель литературы содержит 96 отечественных и 99 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 105 доношенных морфофункционально зрелых новорожденных детей. 1

В результате проведения стратификационной рандомизации были исключены 14 наблюдений.. Среди оставшихся выделены 3 группы детей: I группа - 28 новорожденных с перинатальной гипоксией лег- . кой и средней тяжести, 2 груша - 28 новорожденных с ЛГВЗ» . 3 группа - 25 новорожденных с сочетанием перинатальной гипоксии и ЛГВЗ. Вое группы были сопоставимы по количеству, полу, возрасту, течению беременности и родов.

Группу сравнения составили £0 новорожденных детей, не имевших клинических признаков гипоксии, ЛГВЗ, геморрагических расстройств.

Обследованию подвергались новорожденные, переведенные на 2-ой гтап выхаживания из родильного дома в связи с диагностированными у них в период пребывания в родильном доме и подтвержденными при обследовании в стационаре перинатапьной гипоксии, ЛГВЗ и их сочетании. Таким образом, первичное обследование детей проводилось на 3-10 сутки жизни, а последующие определения показателей - на 5-7 и 10-14 дни пребывания в стационаре.

Для оценки функции клеточных факторов сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза и реологических свойств крови определялось: общее количество тромбоцитов в периферической крови, АДФ-индуци-рованная агрегация тромбоцитов модифицированным фотометрическим методом ЙО/-Л /51/, тромбоксан В2 радиоиммунным методом с по-

мощью стандартных диагностических наборов Института изотопов Гнгерской академии наук (ВНР), гематокрит на спиральной центрифуге, агрегационная способность эритроцитов в цельной крови реоскопическим методом /)с/77/с/оп$&4Ъ (1973).

Плазменные факторы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и реологических свойств крови оценивались по содержанию фибриногена (гравеметрический метод) и величине протамин-сульфатного теста. Для полуколичественной оценки фибринолитической реакции применялась фотометрическая модификация протамин-сульфатного теста в сыворотке крови

Функциональная активность эндотелия оценивалась по антигенной активности фактора Виллебранда с помощьв иммуноферментного метода , '1РГ), ристомицин-кофакторной

шстивности фактора Виллебранда методом ристомицин-индуцирован-ной агрегации тромбоцитов и концентрации 6-кето-простагландин

(б-кето-ПГР^ ) радиоиммунным методом с помощьв стандартных диагностических наборов Института изотопов Венгерской академии наук (ВНР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных с острой (ОГП) и хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВГП)

о

Динамическое изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов бы.ю проведено у 28 новорожденных детей, переведенных на 2-ой этап выхаживания с диагнозом хронической и острой внутриутробной гипоксии плода (14 детей - с ХВГП, 14 - с ОГП). Полученные результаты анализировались с учетом тяжести и длительности гипоксии, а

также ведущих клинических синдромов (геморрагического, микро-циркуляторных нарушений).

При переводе из родильного дома в стационар у всех новорожденных выявлены изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов, причем выраженность последних зависела от характера гипоксии. У всех детей,по данным структурного и хронометрического показателей отмечалась гидер-коагуляционная направленность ТЭГ (1С. + к в 372±53»8 оек,ЩО, = 42,4+3,12 мм при ОГП, % + к = Зб0±51,8 оек, = 43,4±4,01 мм при ХВГП при норме - X + к = 420^36,9 оек, /&&= 45±2,4 мм, р>0,05). У новорожденных о хронической внутриутробной гипоксией плода, по сравнению с новорожденными с острой ишоксией, было выявлено статистичеоки достоверное повышение величины гематокри-та и времени дезагрегации эритроцитов (табл.1). Эти изменения могут быть объяснены нарушением физико-химических характеристик эритроцитов в результате длительного гипоксического воздействия. Роль плазменных факторов в нарушении агрегации эритроцитов, по-видимому, не являлась ведущей, так как существенных изменений в концентрации фибриногена и высокомолекулярных 11ДФ выявлено не било (ПС-тест в сыворотке: 0,078^,09 экст. при ОГП, 0,073±0,01 экст при ХВГП, при норме 0,07^0,02 окот, р>-0,05).

Наряду с нарушениями макрореологических свойств эритроцитов были выявлены изменения со стороны тромбоцитарного звена гемостаза (табл.2). Отмечено снижение чувствительности тромбоцитов к АДФ и возрастание гидродинамической прочности, тромбоцитарных агрегатов, что может приводить к нарушению процессов микроциркуляции. Уменьшение степени агрегации тромбоцитов и процента их дезагрегации отражает процесс потребления тромбоцитарных факторов вследствие внутрисосудистой агрегации. Выявленные изменения

Показатели микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных о перинатальной гипоксией до лечения (I), на 5-7 (2) и 10-14 дни лечения (3)

Показатели

Контрольная группа

10

Острая интрана- Хроническая тальная галок- в/у гипоксия сия плода

п.= 14 П= 14

Гематонрит, % 47*1,53 I. 49*1,9

2. 42*2,4х

3. 39,8*3,Iх

I» 54,8*1,5+

2. 51*2,6

3. 38,3+1,5Х+

Степень агрегации эритроцитов, фотома

3,9*0,41

1. 4,68*0,91

2. 5,46*2,6

3. 5,9*1,34

1. 7,37*1,39

2. 4,36*0,41*

3. 3,16*0,11*

Время дезагре- 15,7^2,1 гацш эритроцитов, сек

1. 17,1*2,74 I. 20,2*1,86

2. 16 ¿4,38 2. 16,1*3,0

3. 9 ±1,002Х+ 3. 18,3*3,74

Фибриноген, г/л 2,24^0,17 I.-1,9*0,36

2. 2,06*0,29

1. 2,62*0,47

2. 2,6*0,37 3. 3,09*0,8х 3. 3,0*0,17

Примечание: х - статистически достоверное изменение показателя относительно такового до лечения

+ - статистически достоверное изменение показателя относительно контрольной группы

Показатели сосудисто-тромбоцатарного гемостаза у новорожденных о перинатальной гипоксией до лечения (I), на 5-7 (2) и 10-14 дни лечения (3)

Показатели Контрольная группа а» ю Острая интрша-тальная гипоксия 14 Хроническая в/у гипоксия плода Я»= 14

Количество тромбоцитов, х Ю9/л 290*45 1. 288,36*25,51 2. 367 *49,94Х+ 3. 316,4*53,43 1. 246,8*28,42 2. 250 * 20,29 3. 383,3*93,9х

ДЦФ-агрегация тромбоцитов: степень, экст 0,11^,013 1. 0,073*0,07+ 2. 0,113*0,034х 3. 0,242*0,056х 1. 0,058*0,07 2. 0,08*0,019 3. 0,055*0,013+

% дезагрегации тромбоцитов 35*11,7 1. 9,2*8,6+ 2. 24,3*17,75 3. 46,2*19,9х 1. 6»4*5,2+ 2. 12 *9,15+ 3. 23,1*11,8+

б-кето-ПП^ 20,3*2,4 1. 67,8*18,1 I. 82 *13»46+

пг/мл 2. 22,816,42х 3. 22,2*5,32* 2. 37 ±11,76х 3. 25,7^9,86х

ТхВ2, пг/мл 28,2^3,9 1.'41,8*Ю,8+ 2. 27,8*5,91 3. 25,3*4,56х 1. 27,25*13,56 2. 28,25*4,88 3. 26,3*3.75

ТхВ^б-кето- 1,45*0,14 I. 0,62*0,07+ I. 0,52*0,28+

2. 1,3*0,34 3. 1,14*0,85 2. 0,705*0,25+ 3. 1,12*0,38х

Примечание: х - статистически достоверное изменение показателя относительно такового до лечения

+ - статистически достоверное изменение показателя относительно контрольной группы

функциональной активности тромбоцитов, возможно, обусловлены дисбалансом между сосудистыми антиагрегационными и тромбоцитар-ннми агрегационннми механизмами, связанными с синтезом простациклина и тромбоксана (табл.2).

Особый интерес представляют полученные данные о более интенсивной активации простациклиновой системы при хронической внутриутробной гипоксии плода. Так, концентрация б-ксто-ПГР^ в группе детей с ХВГП была в 4 раза выше нормы и в 1,2 раза выше таковой у новорожденных с СТО. Вероятно, длительная внутриутробная гипоксемия явилась причиной достаточно стойких ответных со-судисто-тромбоцитарных реакций, направленных на поддержание адекватного периферического кровообращения у новорожденных. Именно у этих детей отмечались наиболее клинически выраженные микро-циркуляторные нарушения, повышение гематокрита и агрегационной активности эритроцитов.

Полученные данные свидетельствуют о несовершенстве у новорожденных детей процессов взаимодействия сосудйсто-тромбоцитарных и эритроцитаринх механизмов, обеспечивающих жидкостно-динамиче-ские свойства крови и могут реализоваться в системе микроциркуляции опосредовано через развитие реологической окклюзии сосудов прочными ригидными клеточными агрегатами. Это, вероятни, играет определенную роль в возникновении геморрагических осложнений. Избыточная продукция простациклина и тромбоцитопатия потребления, возникшая вследствие повышенного выделения и потребления внутриклеточных тромбоиитаршх факторов, могут приводить к чрезмерной вазодилатации, повышению проницаемости и повреждению капилляров. Это предположение подтверждается выявленным повышением уровня простациклина на и снижением степени АД1>-индуци-роваяной агрегации тромбоцитов на 357» У новорожденных с гемор-

рагическими осложнениями по сравнении с таковыми без геморрагии, а также повышенным содержанием в плазме крови больных новорожденных маркера вторичной агрегации тромбоцитов - проста-гландина ТхВ2» стабильного метаболита Тх/^ и высокой гидродинамической прочностью клеточных агрегатов, на что указывает снижение процента дезагрегации тромбоцитов (табл.2).

Динамическое наблюдение за больными в период их лечения показало, что более быстрая положительная динамика со стороны кли-нико-лабораторных показателей наблюдалась у новорожденных с острой гипоксией плода. Практически все показатели сосудисто-тром-боцитарного гемостаза и микрореодогических свойств эритроцитов, за исключением коагуляционного потенциала крови,, нормализовались к концу 1-ой недели лечения. У новорожденных с ХЕГП последнее произошло лишь к концу 2-о£ недела лечения. Вместе с тем у 50$ детей с ХЕГП и у 14$ с ОГП реологические нарушения сохранялись вплоть до выписки из стационара, несмотря на стойкое клиническое улучшение и характеризовались сохраняющейся дисфункцией тромбоцитов и нарушением их агрегацаонной. активности. Эти-данные свидетельствуют о необходимости соответствующего лабораторного контроля у новорожденных с перинатальной гипоксией перед выпиской из стационара для определения тактики диспансерного наблюдения данного контингента новорожденных.

Определение активности фактора Виллебранда у новорожденных с перинатальной гипоксией выявило.статистически недостоверное увеличение его антигенной и ристомицин-кофакторной активности.

Таким образом, у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место повышение-гематокрита и агрегационной способности эритроцитов, а также снижение чувствительности тромбоцитов к ДЦ.Ф и возрастание гидродинамической прочности тромбоци-

тарных агрегатов, что возможно обусловлено дисбалансом в проста-цшслин-тромбоксангенерирувдей системе. Эти изменения требуют соответствующей лечебной тактики, направленной на предотвраще-

ч

ние патологической агрегации тромбоцитов и поддерживающей антиагрегатную активность эндотелия сосудов, что особенно важно у детей, перенесших ХВГП, где они более стоикие и сохраняются в половине процента случаез. Быстрая обратимость микроциркулятор-ных нарушений при ОГП ограничивает объем медикаментозных вмешательств, направленных на улучшение реологических свойств крови, и ставит вопрос о необходимости лабораторного контроля для их проведения.

Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных детей с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями

(лгвз).

Динамическое изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов было проведено у 28 новорожденных детей с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями легкой и вредней степени тяжести. У 16 детей диагностирован везикулопустулез, у 4-х - пузырчатка новорожденных и у II - врожденный дакриоцистит, осложнившийся гнойным конъгоктивитом. У 3-х новорожденных отмечалось сочетание нескольких клинических форм ЛГВЗ. У всех детей заболевание развилось в раннем неонатальном периоде. Этиология заболевания была определена у 18 детей. Возбудителем у 10 детей явился золотистый стафилококк.

У всех новорожденных данной группы клиническое состояние характеризовалось отсутствием признаков инфекционного токсикоза,

незначительными проявлениями нарушений микроциркуляции, а такав отсутствием геморрагического синдрома. Продолжительность пребывания в стационаре составила 1,5-2 недели.

Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемоотаза и микрореоло-гическах свойств эритроцитов при поступлении в стационар представлены в таблице 3. Они характеризовались увеличением величи-к- гематокрита, уменьшением функциональной активности тромбоцитов, повышением коагуляционного потенциала крови по всем параметрам ТЭГ (16 + к = 365*26,4 сек, ГШ- 42,8*2,17 мм). В отличие от новорожденных I группы не было отмечено повышения гидродинамической прочности эритроцитарных агрегатов. Наблюдалась тенденция к снижению степени агрегации эритроцитов и гипофибри-ногенемии, однако признаков повышенного внутрисосудистого потребления фибриногена, по данным'ПС-^геста, выявлено не было (0,075*р,01 экот).

Индекс ТхВ2 /6-кето ПП?^ Ь группе больных ЛГВЗ» хотя и был снижен по сравнению о контрольной группой, но был намного выше такового в остальных группах больных новорожденных за счет повышения концентрации ТхВ2 в плазме крови и незначительного повышения уровня б-кето-ПЛ?-^ . Это говорит об установлении определенного равновесия в проотацаклин-громбоксангенерирующей системе у новорожденных с легкими и среднетяжелыми формами ЛГВЗ, что подтверждается незначительным снижением ДДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, отсутствием выраженных расстройств мйкро-циркуляции и геморрагического синдрома, а также быстрой положительной динамикой клинико-дабораторных показателей. Уже к концу I недели лечения на фоне антибактериальной терапии и санации гнойных очагов отмечалась нормализация основных показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств

Показатели микрореологических свойств эритроцитов и сосудисто-тромбоцитаршго гемостаза у новорожденных с локализованными гнойно-воспалительным заболеваниями ' в динамике

Показатели До лечения Дни лечения

5-7 10-14

Гематокрит, % 51,4±.Т,33+ 45,2+1,9х • , 41,613,17х

Эритроциты:

- степень arpera ции, фотомв

- дезагрегация, сек

Фибриноген, г/л 2,42±0,23 2,45+0,29 2,64¿0,48

Тромбоциты:

- количество х Ю9/л 335 ¿30,5 369 ±30,41Х 304,6^49,5

- ДДФ-агрегация: степень, экст 0,08+0,013 0,13+0,03 0,17^0,065

- % дезагрегации 5,09+1,6 17,8+5,7 2I,6¿I2,4+

б-кето-ЩТг. , пг/мл 54,4±14,8 20,5j4¿16

ТхВ2, пг/мл 41,6+15,6 29,5+16,82х

ТхВ^ь-кето-ПГР-ц 0,79¿0,2I+ I,34¿0,3I5X

статистически достоверное изменение показателя относительно такового до лечения

статистически достоверное изменение показателя относительно контрольной группы

2,56±0,34 3,32¿0,9

3,33¿p,6

13,7+0,8 8,2+1,14'

х+

9,2+1,6-

х+

Примечание: х -+ -

эритроцитов, за исключением коагуляцаоняого потенциала крови -тенденция к гиперкоагуляции, по данным хронометрического показателя ТЭГ сохранялась вплоть до выписки из стационара (•£ + к = 320+39,1 сек).

Таким образом, умеренный характер изменений показателей" сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов коррелирует с легкой и средней степенями тяжести состояния новорожденных детей, а также отсутствием у них геморрагического синдрома.

Можно предположить, что инициирующим механизмом активации тромбоцитов в обследованной группе больных новорожденных явилось воздействие бактериальных токсинои. После санации гнойных очагов отмечается быстрое клинико-лабораторное выздоровление новорожденных детей.

Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов при сочетании пери -назальной гипоксии и локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (ЛГВЗ) у новорожденных детей

Динамическое изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов было проведе' но у 25 новорожденных с гипоксией и тяжелыми формами ЛГВЗ. У 18 новорожденных в постнатальном периоде был диагностирован энтероколит, у 7 - гнойный менингит.

Тяжесть состояния всех детей была обусловлена явлениями выраженного инфекционного токсикоза, расстройствами мшсроциркуля-ции и центральной гемодинамики. У всех детей инфекционный процесс развился на фоне перинатальной гипоксии легкой и средней тяжести. У 21 ребенка наблюдался геморрагический синдром.

- 17 -

Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и шкрореоло-гических свойств эритроцитов представлены в таблице 4. Они ха-. рактеризовались увеличением величины гематокрита, выраженной дисфункцией тромбоцитов и незначительным снижением степени агрегации эритроцитов, до данным ТЭГ, отмечалось наличие признаков гиперкоагуляции крови (г +- к = 320±36,4 сек, та = 40±2,48 мм). Концентрация фибриногена в среднем по группе не отличалась от таковой в группе сравнения. Однако.проведенный индивидуальный анализ показал, что у 6 детей содержание фибриногена было сниженным и у б - повышенным. Снижение уровня фибриногена могло произойти в результате его потребления в воспалительных очагах или системного микрополисвертывания крови, но изменений со стороны ПС-теста выявлено не было (0,078^0,013 экст).

Особый интерес представляют полученные данные о оолее интенсивной активации простациклиновой системы у детей этой группы. Так, концентрация 6-кето-ПП?^ была в 1,5 раза выше таковой у новорожденных о ХВГП и в 6 раза выше нормы, что отражает со-четанный генез и однонаправленный характер микроциркуляторных нарушений. Вместе с тем;эти реакции так же, как и при гипокси-ческих состояниях, оказались недостаточными и не предотвратили развитие внутрисосудистой агрегации кровяных пластинок. Сделанное заключение основывается на выявлении повышенного содержания в плазме крови простагландина ТхВ£, а также высокой гидродинамической прочности клеточных агрегатов, на что указывает снижение процента дезагрегации тромбоцитов. Одновременно отмечено значительное снижение индекса ТхВ-з/бнкето-ПГР^ > что свидетельствовало о выраженной активации простациклиновой системы. Возможно активация простациклиновой системы носит компенсаторный характер, но в то же время выраженная активация простациклиновой си-

Показатели микрореологических свойств эритроцитов и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у новорожденных с перинатальной гипоксией и локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями в динамике

Показатели- До лечения ДНИ Л' 5-7 С4Спил 10-14

Гематокрит, % 56,6+1,61+ 42,3*4,2х 41,4*2,8х

Эритроциты:

- степень агрегации, фотомв 3,77+0,75 4,26*0,74х 7,15*1,3Х

- дезагрегация, сек 20 ¿3,2 25,8*4,7 20,4^3,6

Фибриноген, г/л 2,57+0,3 2,43*0,35 2,69*0,28

Тромбоциты:

- количество х

ю9Л 268,7*2/, 17 352*59,78 284,5^30,92

- ДДФ-агрегацил: степень, экст 0,061*0,007 0,062^0,006 0,11*0,003х

- % дезагрегации 3,7 ¿1,36 6,8*2,4х 12,9*5,36х

6-кетоЧ1ГРт, , пг/мл л 126,8+14,9+ 60,8*18,32х ¿9,4*9,39х

ТхВ?, пг/мл 44,62*11,07 31,2*13,9 30 * 6,9

ТхВ^/б-кето-ЮТ^ 0,45±0,13+ 0,74*0,24 1,21*0,3Х

Примечание: х - статистически достоверное изменение показателе относительно такового до лечения

+ - статистически достоверное изменение показателе относительно контрольной группы

стемы способствует развитию тромбоцитопатии потребления и повышению проницаемости сосудов, о чем свидетельствует высокая частота геморрагических осложнений у детей этой группы .

В процессе лечения, к концу 1-й недели, отмечалось улучшение показателей микрореологии эритроцитов (табл.4). Однако показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза не претерпевали существенных изменений. Сохранялась выраженная активация простацик-линовой системы, которая коррелировала с тромбоцитопатией. К концу 2-ой недели лечения отмечалось снижение концентрации б-кето-ПГР^ и повышение индекса ТхВ^/б-кето-ЩТ^ до нормальных показателей и восстановление чувствительности тромбоцитов к АДФ.

Улучшение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов совпадало с улучшением клинического состояния больных детей, уменьшением степени токсикоза. Вместе с тем у детей отмечались стойкие нарушения микроциркуляции и склонность к кровоточивости, что обусловлено сохраняющимися нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, в частности тромбоцитопатией.

Таким образом, у новорожденных с перинатальной гипоксией и тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний выраженные расстройства периферического кровообращения и частые геморрагические осложнения тесно связаны с повышением агрегационной способности эритроцитов и дисфункцией тромбоцитов вследствиг дисбаланса простациклин-тромбоксалгенерирующах систем. Они коррелируют с тяжестью инфекционного токсикоза, нарушениями микроциркуляции и лежат в основе развития геморрагического синдрома.

Характер и степень сосудисто-тромбоцитарнохчэ гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов диктуют необходимость диф-

ференцированного подхода к выбору лечебной тактики на различных этапах лечения. В период токсикоза целесообразно назначение терапии, подавляющей агрегацию эритроцитов и тромбоцитов; при стихании токсикоза, в период,когда микрореологая эритроцитов восстановлена, терапия должна бить направлена на снижение лишь агрегации тромбоцитов.

Изучение активности фактора Виллебранда у новорожденных выявило достоверное снижение его антигенной и ристомицин-кофак-торной активности по сравнению с группой контроля (антигенная активность фактора Виллебранда 70+6,07$ при норме 85^3,76%, ри-стомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда 0,05+0,01 экст, при норме 0,12^0,03 экст, р<0,05). Наименьшая концентрация фактора Виллебранда наблюдалась у детей с геморрагическими осложнениями и не зависела от нозологической формы ЛТВЗ. Поэтому мы сочли целесообразным проанализировать показатели активности фактора Виллебранда в зависимости от наличия или отсутствия геморрагических осложнений у детей с перинатальной гипоксией и у детей с перинатальной гипоксией и тяжелыми формами ЛТВЗ Оабл.5). • .

При купировании геморрагического синдрома активность фактора Виллебранда восстанавливалась до нормальных показателей. Эти данные позволяют считать, что снижение активности фактора Виллебранда является одним из патогенетических механизмов развития геморрагического синдрома, но не отвечают на вопрос о первичности или вторичности дефицита активности фактора Виллебранда при развитии геморрагического синдрома у новорожденных с перинатальной гипоксией и при сочетании последней с тяжелыми формами ЛТВЗ.

Показатели активности фактора Виллебранда у новорожденных с перинатальной гипоксией, с перинатальной гипоксией и тяжелыми формами ЛГВЗ в зависимости от наличия или отсутствия геморрагического синдрома

Показатели С геморрагическим синдромом Без геморрагического синдрома •

ГЬ= 9 !Ъ= 8

Антигенная активность фактора Виллебранда {%) 55±4г85 109*6,7

Ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда (экст) 0,035^0,006 0,27+0,06

Развитие выраженного геморрагического синдрома у новорожденных с данной патологией, по-видимому, является показанием к проведению заместительной терапии.

Коррекция нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ' и микрореологяческих свойств эритроцитов у новорожденных с перинатальной патологией

Проведенное исследование показало, что наиболее выраженные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов развиваются у новорожденных с перинатальной гипоксией и при сочетании последней с тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний.

Легкие формы ЛГВЗ не сопровождаются выраженными нарушениями гемостаза и микрореологии эритроцитов и не требуют дополнительного медикаментозного воздействия.

При ОГП легкой и средней тяжести в большинстве случаев (86$) нарушения микрореологических свойств эритроцитов умеренно выра-

- 22 -

жены и легко обратимы, поэтому для назначения медикаментов, воздействующих на реологические свойства крови, необходимы убедительные изменения лабораторных показателей.

При ХВГП легкой и средней тяжести микроциркуляторные и микрореологические изменения более выраженные и стойкие, медленно поддаются терапии и могут сохраняться даже при клиническом улучшении.

Развитие тяжелых форм ЛГВЗ у детей с легкой и средней тяжестью перинатальной гипоксии сопровождается выраженными нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов, причем в периоде токсикоза отмечаются как нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, так и микрореологических свойств эритроцитов, при стихашш токсикоза - только микроциркуляторные нарушения.

Нами проанализирована эффективность препаратов, обладающих воздействием на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологические свойства эритроцитов: 10$ глюкоза с дофамином, реополиглюкин, свежезамороженная плазма.

Трансфузии 10% глюкозы с дофамином проводились 16 новорожденным детям (7 - с перинатальной гипоксией и 9 - при сочетании последней с ЛГВЗ). Эффективность терапии оценивалась по сравнению' с группами новорожденных, получавших инфузионную терапию' реополиглюкином (6 новорожденных с перинатальной гипоксией и 7 - при сочетании последней с ЛГВЗ) и свежезамороженной плазмой (9 новорожденных с перинатальной гипоксией и 5 - при сочетании последней с ЛГВЗ).

Дофамин назначался из расчета 5-7 мкг на I кг массы в минуту, 10$ глюкоза - из расчета 15-20 мл на I кг масси. Трансфузии проводились длительно, в течение 2-3 часов ежедневно, 5-7

дней. Реополиглюкин И свежезамороженная плазма назначались из расчета 10-15 млн на I кг массы в течение 5-7 дней ежедневно. ■ Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов исследовались до лечения, на 5-7 день лечения и при необходимости на 1и~14 день.

Анализ полученных результатов показал, что включение трансфузий 10$ глюкозы с дофамином в комплексную тбрапшо новорожденных с перинатальной гипоксией приводило к более быстрой положительной динамике клинических и лабораторных показателей сосудисто -тромбоцатарного гемостаза и микрореологичеоких свойств эритроцитов. Уже к 5-7 дню лечения у этих детей значительно уменьшились микроциркуляторные нарушения, купировался геморрагический синдром. Агрегационная способность эритроцитов снижалась более чем в 2 раза, отмечалось восстановление чувствительности кровяных пластинок к АДФ.

В группе детей с перинатальной гипоксией в сочетании с ДГВЗ улучшение микрореологических свойств эритроцитов наблюдалось на 5-7 день лечения. На фоне инфузий реополяглюкина наблюдалось увеличение гидродинамической прочности эритроцитарных агрегатов, о чем свидетельствовало увеличение времени дезагрегации эритроцитов* а восстановление чувствительности тромбоцитов к ДЦФ наблюдалось к концу 2-ой недели лечения.

Трансфузии свежезамороженной плазмы способствовали появлению тенденции к снижению степени агрегации и времени дезагрегации эритроцитов на 5-7 день лечения при перинатальной гипоксии и удлинение времени дезагрегации эритроцитов яри тяжелых формах ЛГВЗ в сочетании с перинатальной гипоксией, что говорило об ухудшении агрегатных свойств крови. Сниженная функциональная активность тромбоцитов восстанавливалась к концу 2-ой недели лечения

у новорожденных с перинатальной гипоксией и сохранялась у детей с перинатальной гипоксией и тяжелыми формами ЛТВЗ вплоть до выписки из, стационара.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наибольшим лечебным эффектом обладали инфузии 10$ глюкозы с дофамином. В то же время использование реополиглюкина даже несколько ухудшало микрореологические свойства эритроцитов, способствуя образованию более ригидных клеточных агрегатов. Существенного воздействия свежезамороженной плазмы на изучаемые показатели выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Изучение нарушений сосудисто-громбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных с различной перинатальной патологией'выявило качественно разнонаправленные изменения зтих показателей, зависящие от характера патологии.

2. У новорожденных с перинатальнбй гипоксией ведущими являют ся изменения микрореологических свойств эритроцитов, выраженность которых зависит от длительности гипоксии. При хронической внутриутрооной гипоксии плода отмечаются более высокие и стойкие, по сравнению с новорожденными, перенесшими острую гипоксию, величины гемитокрита, агрегационной активности эритроцитов и гидродинамической прочности эритроцитарных агрегатов.

3. У новорожденных с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями легкой и средней степени тяжести отмечается некоторое снижение ДЦ [»-индуцированной агрегации тромбоцитов вследствие установления определенного равновесия в простнциклин-тром-боксангенерирующей системе. Умеренный характер изменении сосу-

дисто-тромбоцитарного гемостаза коррелирует с отсутствием выраженных расстройств периферического кровообращения и геморрагических осложнений у этих детей.

4. У новорожденных при сочетании перинатальной гипоксии и тяжелых локализованных гнойно-воспалительных заболеваний выявлена дисфункция тромбоцитов, проявляющаяся резким снижением ДЦФ-индуцированной агрегации тромбоцитов вследствие, дисбаланса простациклин-тромбоксангенерирующих систем и снижение активности фактора Виллебранда.

5. У новорожденных с перинатальной гипоксией к при сочетании перинатальной гипоксии и тяжелых локализованных гнойно-воспалительных заболеваний отмечена высокая частота геморрагических осложнений, составившая 80 и 84$ соответственно. У больных с геморрагическим синдромом выявлено статистически достоверное снижение антигенной и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда.

6. В патогенезе геморрагического синдрома у больных новорожденных ведущую роль играет повышение уровня простациклина в крови более чем на 30$, снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на 35$ и антигенной и ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда на 30$.

7. Использование трансфузий 105? глюкозы с дофамином при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов у новорожденных приводит к строй нормализации этих показателей. Инфузиа, реополиглюкина снижают дез-игрегагцюшше свойства эритроцитов и увеличивают ригидность клеточных агрегатов, Инфузии свежезамороженной плазмы существенно не влияют на эти показатели.

- 26 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденным с наличием геморрагических осложнений показано исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритроцитов комплексом лабораторных методов, включающего: тромбоэластографию, определение АДФ- и ристо-мицин-индуцированной агрегации тромбоцитов, определение агрегации эритроцитов методом реоскопии, определение гематокрита, протамин-сульфатного теста, что позволяет определить дифференцированную тактику лечения.

2. При острой гипоксии плода легкой и средней тяжести показанием к проведению направленной гемокоррегирующей терапии может служить лишь существенное изменение лабораторных показателей (снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на 35$

и антигенной и ристомицин-кофакторной активности фактора Вилле-бранда на ЗОД)У новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода, контроль лабораторных показателей необходим при выписке из стационара.

3. При тяжелых ЛЪЗ в сочетании с перинатальной гипоксией легкой и средней тяжести в период выраженного токсикоза доказана терапия, направленная на улучшение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микрореологических свойств эритро*-цитов, а при стихании токсикоза - дезагрегантная терапия.

4. Использование инфузий реополиглюкина усиливает нарушение дезагрегационных свойств эритроците® и способствует формированию ригидных клеточных агрегатов.

5. Наиболее высоким терапевтическим эффектом при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемортаза и микрореологических свойств эритроцитов обладают инфузии 10$ глюкозы с дофамином.