Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой: клинико-функциональные взаимоотношения и возможности медикаментозной коррекции

На правах рукописи

РОЩИНА Анна Алексеевна

4849262

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Саратов - 2011

4849262

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент КАРОЛИ Мина Анатольевна.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор АБРОСИМОВ Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНГЕР Виктор Романович.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » 2011г. на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан« » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ~~ Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, являющееся серьезной проблемой здравоохранения практически во всех странах мира. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, высокими показателями смертности и инвалидности. Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а артериальная ги-пертензия (АГ) и БА остаются широко распространенными среди взрослого населения развитых стран. По данным различных исследователей, примерно у 30% больных БА диагностируется сопутствующая АГ; данное сочетание приводит к взаимовлиянию болезней, что существенно меняет клиническую картину [Задион-чепко, B.C. 2004; Адашева Т.В., 2010], однако в настоящее время нет единой точки зрения на характер и генез АГ, возникающей у больных БА. В последние годы интенсивно изучаются особенности эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения и стабилизации повышенного артериального давления (АД) у больных хронической обструктивной болезнью легких, однако недостаточно освещены данные положения относительно БА. Широко изучаются свойства упругости артерий в развитии сердечно-сосудистых осложнений, так как исследования последних лет доказали, что увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным предиктором сердечно-сосудистых осложнений [Кочкина М.С., 2005; Laurent S., 2006; Safar М.Е. 2007]. Данных по изменению артериальной ригидности в условиях коморбидности, в частности, при сочетании БА и АГ, недостаточно. Существует потребность в современных доступных скрининговых методах объективного исследования функционального состояния эндотелия, выраженности его повреждения, жесткости артерий, уточнения особенностей системной и центральной гемодинамики в условиях персистируюшей бронхообструкции у больных БА и АГ.

Проблема терапии АГ у больных БА не менее актуальна. Совершенно очевидно, что только комплексный подход с одновременной коррекцией бронхообструк-тивного синдрома и гемодинамических нарушений может привести к успеху. Препаратами выбора в лечении АГ у пациентов с БА считаются антагонисты кальция (АК), поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они оказывают дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения и обладают свойствами бронходилататоров [Карпов Ю.А., 2003; Адашева Т.В., 2008]. Амлодипин - один из наиболее изученных препаратов группы АК с позиций доказательной медицины. Несмотря на известную антигипертензивную эффективность

АК, недостаточно данных о влиянии этой группы препаратов на вазорегулирую-щую функцию эндотелия, жесткость магистральных и периферических артерий.

Таким образом, небольшое количество исследований, противоречивость данных делают проблему клияико-функциональных взаимоотношений АГ и БА достаточно актуальной.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, возможности коррекции выявленных нарушений амло-дипином малеатом.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические особенности системной артериальной гипертензии и определить кардиоваскулярный риск у пациентов с бронхиальной астмой при наличии или отсутствии артериальной гипертензии.

2. Выявить особенности суточного мониторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

3. Изучить выраженность повреждения эндотелия, состояние вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

4. Провести оценку жесткости артерий у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

5. Определить взаимосвязи между показателями жесткости артерий, эндотелиальной функции и результатами суточного мониторирования артериального давления, клиническими особенностями респираторного заболевания у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

6. Изучить изменение параметров дисфункции и повреждения эндотелия, жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.

Научная новизна

Впервые выделена группа больных БА с лабильной АГ и дана ее комплексная характеристика. Пациенты с лабильной АГ отличались меньшей длительностью гипертензии и частотой встречаемости отягощенной наследственности по АГ. Повышение казуального АД наблюдается у этой группы пациентов лишь во время приступов одышки и обострения заболевания, а при СМАД в период ремиссии среднесуточные показатели находятся в пределах нормы.

Впервые проведена комплексная оценка повреждения сосудистой стенки и ва-зорегулирующей функции эндотелия у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и артериальной гипертензией.

Впервые выполнена комплексная оценка артериальной ригидности у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и стабильной артериальной гипертензией. Тяжелое течение БА независимо увеличивает риск повышения жесткости артериальной стенки в 1,6 раза.

Впервые установлено, что у больных БА при наличии АГ наблюдались более выраженные изменения циркадного ритма АД, вариабельности АГ, повреждение эндотелия, нарушения вазорегулирующей активности сосудистой стенки, жесткости артерий. Нарушения сосудодвигательной функция эндотелия наиболее выражены у лиц с лабильной АГ, а повышение жесткости артерий - у больных со стабильной гипертензией.

Впервые изучены взаимосвязи между жесткостью артерий, выраженностью эндотелиальной дисфункции и результатами суточного мониторирования артериального давления у больных БА. Наиболее выраженные нарушения установлены у пациентов с недостаточным снижением ночного АД.

Впервые выделена особая категория больных БА с парадоксальной реакцией периферического сосудистого сопротивления в ответ на пробу с реактивной гиперемией. Подобную категорию пациентов следует отнести в группу риска повышения центрального АД в аорте, как наиболее раннего маркера развития системной АГ и сердечно-сосудистых осложнений. Установлена взаимосвязь прироста гемо-динамических параметров и артериальной ригидности после пробы с тяжестью бронхообструктивных нарушений, степенью контролируемости БА.

Впервые установлены уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.

Практическая значимость

Выделена группа риска пациентов с бронхиальной астмой по развитию артериальной гипертензии: пациенты с избыточной массой тела, тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над астмой.

Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой, исследования повреждения сосудистой стенки,

артериальной ригидности, вазорегулирующей активности эндотелия, суточного мониторирования артериального давления.

: Обоснована необходимость дополнения исследования артериальной ригидности функциональным тестом с реактивной гиперемией. Увеличение индексов аугментации плечевой артерии и аорты, связанное с ростом резистентности периферических и магистральных артерий, после пробы ассоциировано с повышением центрального артериального давления, которое является наиболее ранним маркером развития системной артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых осложнений.

В результате комплексной оценки эффективности приема амлодипина малеата у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией, помимо гипотензивного эффекта, установлено улучшение вазорегулирующей активности сосудистой стенки, жесткости артерий, что позволяет рекомендовать его применение в качестве препарата «первой линии» у больных с сочетанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой встречается чаще, чем в популяции, при одинаковой частоте выявления основных факторов риска у этих пациентов и больных эссенциальной гипертензией. У больных бронхиальной астмой артериальная гипертензия характеризуется недостаточным снижением ночного артериального давления.

2. У больных бронхиальной астмой отмечаются признаки повреждения сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункции, повышения артериальной ригидности, нарастающие по мере увеличения тяжести заболевания и ухудшения контроля над его течением, развития артериальной гипертензии, недостаточной степени ночного снижения артериального давления.

3. В комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией рекомендовано использовать амлодипин малеат, имеющий гипотензивный эффект, уменьшающий выраженность эндотелиальной дисфункции и снижающий артериальную ригидность при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы пульмонологического, кардиологического отделений ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница». Материалы диссертации используются в проведении практических занятий и включены в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцраз-вития России. Имеется 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2008); научно-практической конференции студентов и молодых ученых Южно-Казахстанской государственной медицинской академии «Молодежь и медицинская наука XXI века» (респ. Казахстан, г. Шымкент, 2008); II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); научно-практической конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2009); научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); XIX, XX Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009, 2010); конгрессе European Respiratiry Society (Берлин, 2008; Вена, 2009; Барселона 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); на заседаниях пульмонологической секции терапевтического общества (Саратов, 2008, 2009, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и 113 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 177 страницах, содержит 36 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных больных

Больные обследованы в течение 2007-2010 гг. на базе пульмонологического отделения Саратовской областной клинической больницы. В исследование включены 192 пациента с БА персистирующего течения различной степени тяжести в возрасте 43,83±11,74 года. Из них 54 (28,2%) мужчины и 138 (71,8%) женщин, с продолжительностью заболевания 10,00 [3,00; 17,00] лет. Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями GINA (2006). Все больные были обследованы вне периода обострения. Исключались пациенты моложе 18 лет и старше 65 лет; при наличии сахарного диабета, ИБС, тяжелой декомпенсации кровообращения (НК ПБ-Ш), хронической печеночной и почечной недостаточности, патологии сосудов, других хронических заболеваний в фазе обострения. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено комитетом по этике ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Группу сравнения составили 98 больных эссенциальной артериальной гипер-тензией (47,26± 10,82 года) без хронических заболеваний органов дыхания, сопос-

тавимых по возрасту, полу с больными БА. Контрольная группа была сформирована из 88 практически здоровых лиц (30 мужчин и 58 женщин; средний возраст 41,50±09,63 года), имеющих уровень АД до 140 и 90 мм рт.ст., в отсутствие сосудистых заболеваний, отягощенной наследственности по ИБС. В соответствии с поставленными задачами исследования из группы сравнения или группы контроля формировали выборки, сопоставимые по полу, возрасту с исследуемыми выборками больных Б А.

Обследованными пациентами с БА были преимущественно женщины среднего возраста с избыточной массой тела (68,8%) и среднетяжелыми обструктявными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД). Больные БА подразделялись на группы с контролируемым (6,8%), частично контролируемым (9,7%) и неконтролируемым (81,5%) течением заболевания, согласно вопроснику ACT (Asthma Control Test, 2002). Распределение больных БА по тяжести проводили согласно международным рекомендациям GINA (2006 г.). Преобладали пациенты с тяжелым (96 человек - 50%) и среднетяжелым (69 человек - 36%) течением заболевания; лишь у 27 пациентов (14%) тяжесть БА расценивалась как легкая. Все обследованные пациенты с БА получали терапию в соответствии с тяжестью заболевания.

У большинства пациентов с БА (65%) была диагностирована АГ. Из них только 37% получали постоянную антигипертегаивную терапию, остальные 53% пациентов принимали препараты ситуационно. В динамике были обследованы 20 пациентов с БА и АГ до и после 6-месячного курса антигипертензивной терапии амлодипином малеатом. Регулярной антигипертензивной терапии до поступления в стационар эти больные не получали. Средняя суточная доза амлодипина малеата через 2 недели от назначения препарата составила 6,07±2,31 мг/сутки, а к концу 6-месячного курса - 8,23±2,46 мг/сутки.

Методы исследования

Выполняли общеклиническое обследование больных, включающее общий и биохимический анализы крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки; исследование ФВД включающее спирографию, динамическую пикфло-уметрию. Для объективизации тяжести состояния больных соответствующие симптомы БА оценивали с помощью количественных критериев и расчетом интегрального показателя - индекса тяжести (ИТ) состояния больного [Орлова Е.Е., 2005]. Использовали валидизированные критерии, согласно GINA (2006), для оценки клинического контроля над симптомами БА, а также тест по контролю над астмой (Asthma Control Test—ACT™, 2002).

g

Риск развития ИБС в ближайшие 10 лет определяли по алгоритму, рекомендованному ГНИЦ профилактической медицины МЗРФ.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием аппарата M ДП-НС-01 (Россия).

Сосудодвигательную функцию эндотелия исследовали линейным датчиком с фазированной решеткой и частотой сканирования 7 МГц на плечевой артерии на ультразвуковом аппарате ACUSON 128ХР/10. Исследование проводили в трип-лексном режиме. Оценка вазорегулирующей функции эндотелия осуществлялась при проведении допплерографии плечевой артерии (ПА) в пробах с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ) по стандартным методикам. Для более полной характеристики выявляемых нарушений мы исследовали отношение эндо-•телийнезависимой дилатации к эндотелийзависимой (ЭНВД/ЭЗВД). В качестве маркера повреждения эндотелия исследовали уровень циркулирующих эндотели-альных клеток (ЦЭК) по методу J.Hadovec (1993) и активность фактора Виллебран-да (vWf) с использованием реагентов НПО «Ренам».

Исследование жесткости артерий проводилось осциллографическим методом неинвазивной артериографии, используя артериограф TensioClinic (Tensiomed, Венгрия). Анализ пульсовых кривых, записанных артериографом, позволял определить центральное АД (ЦАД), скорость распространения пульсовой волны в аорте (СПВА), брахиальный и аортальный индексы аугментации (ИА), относительные индексы коронарной перфузии. Разницу между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии (ДСАД), находили простым вычитанием по формуле: ДСАД (мм рт.ст.) = САД в аорте - САД в плечевой артерии. С целью более детального анализа особенностей механических свойств сосудов и дополнения возможностей традиционного артериографического исследования нами предложен функциональный тест с реактивной гиперемией плечевой артерии (манжеточная проба). Аргериографи-ческое исследование проводили в покое и сразу после манжеточной пробы. Изменение ИА, СПВА и ИПС/ИПД оценивали в процентном соотношении к исходной величине.

Методы статистической обработки материала

При статистическом анализе использовали пакет программ Microsoft Office Exel 2003 (Microsoft Corp., США) и STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc. США). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средне-арифметических значений и стандартного отклонения (М±ст). Для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Me [Q25;Q75], где Me -медиана, Q25 и Q75 - соответственно первый (25%) и третий (75%) квартили. При сравнении выборок использовали t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни,

Вилкоксона, дисперсионный анализ (АЫОУА) и ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. С целью одновременного анализа более двух качественных признаков применяли бинарную логистическую регрессию. Использовали метод корреляционного анализа по Пирсону (г), и Спирмену (р); для сравнения выборок по качественным признакам применялся частотный критерий Пирсона (х2). Различия между изучаемыми параметрами признавали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-фуикциональная взаимосвязь артериальной гипертенши и бронхиальной астмы

По результатам проведенного нами исследования, установлено, что АГ выявлена у большинства больных Б А (65,1%). Распространенность АГ среди мужчин в России составляет 39,2%, среди женщин - 41,1% [Моисеев В. С., 2002]. Частота АГ у женщин с БА превосходила популяционные показатели в 1,7 раза, а у мужчин - в 1,4 раза Во всех возрастных группах частота АГ у обследованных пациентов значительно превышала аналогичный показатель среди мужчин и женщин по данным эпидемиологических исследований (ЬШАЫЕЗШ). Обнаружено, что у женщин и мужчин с бронхиальной астмой САД и ДАД превышало популяционные показатели, начиная с 30 лет. Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют считать наличие БА одним из факторов риска развития АГ в популяции.

Больные БА с АГ (47,56±9,67 года, р<0,001), также как и обследованные с эс-сенциальной АГ (47,26±10,82 года, р<0,001), были старше пациентов с нормальным уровнем АД (36,97±9,67 года) и имели повышенный индекс массы тела (ИМТ). Частота АГ прогрессивно нарастала при увеличении ИМТ: у мужчин с бронхиальной астмой с 17,4% при ИМТ<25 до 91,7% при ИМТ^ЗО (^=17,76, р<0,001); у женщин с БА от 37,8 % до 84,5% аналогично (^=22,00, р<0.001). Для больных БА с сопутствующей АГ наследственная отягощенность по АГ была менее характерна (49,6%), чем у больных эссенциальной АГ из группы сравнения (79,5%, х2=13,05, р<0,001). У значительного количества пациентов (76%) АГ развилась на фоне уже существующей бронхиальной астмы, в среднем через 10,00 [6,00; 15,00] лет; из них у 12,08% больных отмечали связь начала повышения АД с дебютом БА. Лишь у 24% больных АГ предшествовала развитию заболевания. Таким образом, полученные данные подтверждают взаимосвязь между наличием БА и возникновением АГ.

Несмотря на сопоставимую длительность респираторного заболевания, пациенты с БА и АГ имели более частые симптомы заболевания, более выраженные бронхообструктивные нарушения ФВД на фоне ухудшения степени контролируе-

мости БА, увеличения индекса тяжести БА по сравнению с пациентами без АГ. При сопоставлении по таким факторам, как возраст, пол, ИМТ, уровень холестерина, возраст начала и длительности АГ у больных тяжелой БА, уровень САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05) превышал аналогичные показатели у лиц с легкой и сред-нетяжелой БА, частота АГ у больных тяжелой БА также была существенно выше (73,9% и 51,8%, р<0,001). Выявлено повышение частоты встречаемости АГ у пациентов с неконтролируемой (62,2%, р<0,001) и частично-контролируемой БА (60%, р<0,01) по сравнению с пациентами с контролируемой БА (22%). Дополнительное подтверждение роли БА в повышении АД установлено с помощью корреляционных связей САД, ДАД с ОФВ1 (г=-0,24 и г=-0,25, р<0,01), ПСВ (г=-0,22, р<0,05 и г=-0,30, р<0,001); ДАД и индексом тяжести БА (р=0,23, р<0,05), количеством дневных приступов экспираторной одышки (р=0,29, р<0,01).

Среди больных БА отмечали небольшое количество пациентов с высоким коронарным риском в ближайшие 10 лет (3,6%), хотя у больных с АГ он был выше, чем у пациентов с нормальным АД (р<0,01). Высокий риск фатальных сердечнососудистых осложнений среди больных БА встречался несколько чаще (12,5%): у 16% больных с АГ, у 6% - без АГ (р=0,08). Выявлены взаимосвязи между 10-летним риском развития ИБС и индексом тяжести бронхиальной астмы (р=0,24, р<0,05), ПСВ (р=-0,26, р<0,05), а также между 10-летним риском смерти от ССЗ и количеством дневных (р=0,25, р<0,05), ночных приступов одышки (р=0,28, р<0,05), индексом тяжести БА (р=0,32, р<0,01), ПСВ (р=-0,29, р<0,01).

Таким образом, в развитии АГ и сердечно-сосудистой патологии в целом, помимо традиционных факторов риска, у больных БА дополнительную роль играют оценка тяжести БА и качества контроля над симптомами БА, согласно международным стандартам.

Суточное моинторирование артериального давления у больных бронхиальной астмой Установлено, что у 55,5% обследованных пациентов с БА встречалось патологическое изменение циркадного ритма («поп-dipper»), преобладающее как у больных с АГ (53,4%), так и без АГ (50,0%). В общей популяции здоровых лиц частота «поп-dipper» составляет не более 25% [Кукушкин С.К, 1999]. У пациентов с тяжелым течением БА и сопутствующей АГ недостаточное снижение ночного АД встречалось в 1,7 раза чаще, чем у больных с эссенциальной АГ (р<0,05), а частота встречаемости нормального профиля «dipper» была существенно меньше (28,0% и 45,5% соответственно, х2=3,90, р<0,05).

У больных БА с АГ установлена взаимосвязь степени ночного снижения (СПС) САД с частотой ночных симптомов Б А (г=-0,26, р<0,05), что подтверждает

предположение о дополнительном влиянии бронхообструкции на патологическое изменение циркадного ритма АД.

Согласно современным рекомендациям ВНОК (2008), по результатам СМАД критическим уровнем среднесуточного САД принимается значение 125 мм рт.ст., ДАД - 80 мм рт.ст., при превышении которых диагностируется АГ. Установлено, что у 77,4% больных БА наблюдалось повышение АД во время приступов одышки, обострения заболевания, а при проведении нами СМАД вне обострения среднесуточные показатели находились в пределах нормы. Такие пациенты были выделены нами в группу больных с лабильной АГ.

Несмотря на то что больные с лабильной АГ по сравнению с пациентами со стабильной гипертензией отличались меньшей длительностью АГ (2,59±0,48 и 5,47±0,84 года, р<0,01), меньшей частотой встречаемости отягощенной наследственности по АГ (32,8 и 68,4% соответственно, эс*=7,40, р<0,01) у них отмечались наиболее выраженные нарушения суточного ритма АД - тип «поп-dippcr» встречался гораздо чаще, чем в группе сравнения для САД (р<0,01) и ДАД (р<0,01). У пациентов со стабильной АГ также преобладал суточный профиль «non-dipper», однако только для САД (р<0,05).

У больных БА с лабильной АГ отмечалось нарушение нормального циркадного ритма АД на фоне усиления бронхообструкции, что подтверждается взаимосвязью СНС САД с ОФВ[ (г=0,56, р<0,05), а также СНС ДАД с количеством дневных и ночных приступов одышки (р=-0,69, р<0,01; р=-0,71, р<0,01). Подобной взаимосвязи показателей СНС АД с выраженностью симптоматики БА и нарушениями ФВД у больных со стабильной АГ и нормальным АД выявлено не было.

Дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертепзии

Установлено, что, несмотря на сопоставимый стимул при пробе с реактивной гиперемией, у пациентов с БА без АГ уже имеются признаки дисфункции и повреждения сосудистого эндотелия, однако наиболее выраженные различия наблюдались у больных с сопутствующей АГ (табл.1). У пациентов с БА и АГ отмечалась взаимосвязь повышения активности фактора Виллебранда с увеличением тяжести течения БА (р=0,54, р<0,01).

Недостаточная реакция (ЭЗВД<10%) в ответ на РГ отмечалась чаще среди пациентов с АГ, по сравнению с больными без АГ (рИ),06) и группой контроля (р=0,001); еще у 2 пациентов с АГ наблюдалось отсутствие чувствительности на механический стимул (ЭЗВД%=0). Среди больных с нормальным АД патологиче-

ски сниженная реакция сосудистого тонуса в ответ на РГ также встречалась чаще, чем у здоровых лиц из группы контроля (р=0,01).

Таблица 1

Дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой с наличием

или отсутствием артериальной гипертензии (М±а или Ме[СЬ5%;С>75%])

Показатели Больные бронхиальной астмой Группа контроля, п=30

с АГ, п=66 Без АГ, п=26

Исходный диаметр ПА, мм 3,99±0,51 3,97±0,57 3,76±0,55

Толщина стенки ПА, мм 0,39±0,11 0,38±0,11 0,35±0,09

Исходная скорость кровотока в ПА, м/с 0,66±0,15 0,68±0,21 0,69±0,15

Реактивная гиперемия, % 152,19 [120,0;157,5] 150,00 [126,6;170,2] 158,03 [142,9;164,21

ЭЗВД, % 8,75[6,3;15,2]*** 11,61[7,5;15,6]** 15,47[10,8;17,6]

ЭНВД, % 20,00 [13,9;25,0] 17,50 [13,3;25,0] 16,12[14,3;20,6]

Индекс ЭНВД/ЭЗВД, усл. ед. 1,66 [1,3;2,0]*** 1,55 [1,3;2,0]** 1,15 [1,0;1,3]

Индекс реактивная гиперемия/ЭЗВД, усл.ед. 19,28 [9,5;23,9]** 11,30 [7,8; 16,8] 10,41 [8,1;12,9]

ЦЭК, на 100 мкл. 10,00[5,0; 17,01* 6,50[3,50;15,0]* 4,00ГЗ,0;7,51

Активность у\\Т, % 90,00 [90,0;90,0] 90,00 [45,0;90,0] 90,00[45,0;90,0]

Примечание: достоверность различий с группой контроля: * - р<0,05, ** - р<0,01,

***-р<0,001.

Наиболее существенные нарушения сосудодвигательной функции и повреждения эндотелия были у пациентов с тяжелым течением БА и сопутствующей АГ: снижение ЭЗВД (р<0,001), повышение индекса ЭНВД/ЭЗВД (р<0,001), а также увеличение количества ЦЭК (р<0,01) и активности фактора Виллебранда (р<0,05). У нормотензивных пациентов с БА отмечалось снижение ЭЗВД по мере снижения ПСВ (р=0,42, р<0,05), ухудшения контролируемости БА, согласно рекомендациям США (р=-0,39, р<0,05) и увеличения длительности БА (р=-0,58, р<0,01). У больных БА с АГ установлена обратная взаимосвязь ЭЗВД с суточной вариабельностью ПСВ (р=-0,25, р<0,05). Таким образом, подтверждается предположение о вкладе персистирующей бронхиальной обструкции, тяжести БА и степени контроля над БА в развитии эндотелиалыюй дисфункции, повреждения эндотелия у больных без АГ и усугубление имеющихся нарушений у пациентов с АГ.

У пациентов со стабильной АГ установлены более выраженное расширение, утолщение ПА по сравнению с аналогичным показателем у больных с лабильной АГ (р<0,01 и р<0,05) и у здоровых лиц (р<0,05 и р<0,01). Однако при сопоставимом значении эндотелиального стимула снижение ЭЗВД установлено только для

пациентов с лабильной АГ по сравнению с группой контроля (10,70 [7,1;14,8] и 15,47 [10,9;17,6] соответственно, р<0,001). У больных с лабильной АГ выявлено повреждение эндотелия (р<0,001) как и у больных БА со стабильной АГ (р<0,01), в виде увеличения количества ЦЭК по сравнению со здоровыми.

Изучены особенности вазорегулирующей функции эндотелия, маркеры его повреждения у больных БА с различными циркадными ритмами АД. Наиболее отчетливые нарушения сосудодвигательной активности эндотелия и его повреждение были установлены у пациентов с недостаточным ночным снижением АД («non-dipper») или его ночным повышением («night-peaker) (табл.2). Маркеры повреждения эндотелия у пациентов исследуемых групп были сопоставимы, однако тенденция к увеличению количества ЦЭК отмечалась у больных из группы «night-peaker».

Таблица 2

Маркеры дисфункции и повреждения эндотелия у пациентов с различными

циркадными ритмами АД (М±а или Me [Q25%;Q75%])

Показатели Больные БА, п=75

Dipper п=24 Non-dipper п=39 Night-peaker п=10

Реактивная гиперемия, % 150,00 [140,0;164,6] 143,05 [120,0;164,2] 141,66 [119,5; 156,7]

ЭЗВД % 13,93 [9,0,18,1] 10,90 [7,0; 15,2]* 10,80 [6,7;15,1]*

ЭНВД, % 15,90 [12,0;20,6] 20,00 [12,5;25,6]* 22,50 [20,0;28,6]*

ЦЭК в мкл. 13,00 [8,5; 14,3] 11,50 [7,6; 12,0] 15,20 [9,2; 16,5]

Активность vWf, % 90,00 [45,0;90,0] 90,00 [45,0; 180,0] 90,00 [90,0; 180,0]

Примечание: достоверность различий с группой «dipper»: * - р<0,05.

Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции суточного ритма АД может играть роль в процессе развития эндотелиальной дисфункции и повреждения эндотелия у больных БА

Жесткость сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой

Мы изучили показатели жесткости артерий у больных БА и у практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Патологическое повышение СГГОА более 12 м/с у больных БА с нормальным АД встречалось гораздо чаще, чем у здоровых лиц (20,4% и 3,4% соответственно, xf=7,67, р<0,01). Это представляется особенно важным, так как повышение СПВА более 12 м/с является независимым и высокодостоверным фактором риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений [Safar М.Е., 2002]. У больных с АГ патологическая ригидность артерий диаг-

ностирована достоверно чаще, чем в группе контроля (24,1% и 3,4% соответственно, х2=10,44, р<0,01).

Наиболее существенные нарушения упруго-эластических свойств артерий наблюдались у больных БА с АГ (табл. 3,4).

Таблица 3

Влияние артериальной гипертензии на жесткость артерий у больных с легкой

и среднетяжелой бронхиальной астмой (М±ст или Ме [25%; 75%])

Параметры Больные с АГ, п=12 Больные без АГ, п=33 Контрольная группа, п=58

Возраст, лет 42,50±6,74 35,00±12,65 39,01±11,96

Брахиальный ИА,% -12,80±31,60**## -37,61±28,91 -36,06±21,06

Аортальный ИА,% 27,13±13,40**# 16,61±12,26 16,93±8,84

СПВА, м/с 9,32±3,32* 7,79±2,57 7,67±2,13

Периферическое САД ммрт.ст. 139,93±18,96 ***### 118,33±12,04 121,43±13,14

Центральное САД мм рт.ст. 127,96±15,33 ***### 108,9±11,93 111,50±14,79

ДСАД, мм рт.сг. -3,52 Г-16,4;0,1]* -11,58[-13,2;-6,3] -11,32[-12,9;-5,81

Примечание: достоверность различий с группой контроля: *-р<0,05, **-р<0,01,

***-р<0,001; сгруппой больных без АГ: #-р<0,05, Ш-р<0,001.

Таблица 4

Влияние артериальной гипертензии на жесткость артерий у больных с тяже-

лой бронхиальной астмой (М±а или Ме [25%; 75%])

Параметры Больные с АГ, п=13 Больные без АГ, п=16 Контрольная группа, п=58

Возраст, лет 42,69±6,71 42,18±12,66 39,01± 11,96

Брахиальный ИА,% -10,25±33,35*** -34,93±31,43 -36,06±21,06

Аортальный ИА,% 28,21±14,14*** 17,75±13,32 16,93±8,84

СПВА, м/с 9,85±8,70** 8,70±2,88* 7,67±2,13

Периферическое САД ммрт.ст. 133,50±17,34 ***Ш 115,18±12,25 121,43±13,14

Центральное АД мм рт.ст. 127,84±23,81** 107,13±11,93 111,50^14,79

ДСАД мм рт.ст. -2,32 [-9,7;1,1]*** -7,85[-13,1;-4,6] -11,32[-12,9;-5,81

Примечание: достоверность различий с группой контроля: *-р<0,05, **-р<0,01,

***-р<0,001; с группой больных без АГ: Ш-рсОДН.

Установлено влияние тяжести течения БА на увеличение ригидности магистральных артерий. У больных с тяжелой БА даже при отсутствии АГ наблюдалось достоверное повышение СПВА по сравнению с группой контроля (8,70±2,88 и

7,67±2,13, р<0,05). Однако коморбидность с АГ существенно усугубляет имеющиеся нарушения механических свойств артерий - у пациентов с тяжелым течением БА и сопутствующей АГ установлены наиболее очевидное повышение жесткости сосудистой стенки, существенное нарушение механизма амплификации пульсовой волны - снижение разницы между центральным и периферическим АД (р<0,001). У больных БА выявлены обратная корреляция ЛСАД с индексом тяжести заболевания (р=-0,33, р<0,05), прямая взаимосвязь со степенью контролируемости БА, согласно вопроснику АСТ (р=0,34, р<0,05) ОФВь ПСВ (р=0,34, р<0,01, р=0,45, р<0,001, соответственно). То есть, при усилении бронхообструкции, снижении контроля над БА возможно уменьшение разницы между центральным и периферическим АД, что свидетельствует о важной роли этих факторов в патогенезе АГ.

С целью поиска наиболее значимых маркеров повышения артериальной ригидности у больных БА мы применяли метод логистической регрессии. В качестве прогнозируемого отклика было выбрано значение СПВА, как наиболее раннего показателя увеличения жесткости крупных артерий. Полученные результаты позволили прогнозировать повышение СПВА (более 10 мм/с) у больных БА с сопутствующей АГ в 9,78 раз чаще, чем у пациентов без АГ (р<0,001). Тяжелое течение БА также является независимым предиктором повышения СПВА и увеличивает риск в 1,6 раза, или на 46%, в отличие от лиц с легкой и среднетяжелой БА.

Установлено, что у больных БА с лабильной АГ, несмотря на то что среднесуточное САД и ДАД не превышало допустимый критический уровень, отмечалось повышение жесткости артерий и нарушения центральной гемодинамики в виде ускорения СПВА, повышения ЦАД (табл.5).

Таблица 5

Жесткость артерий у больных бронхиальной астмой с лабильной и стабильной

артериальной гипертензией (М±сг или Ме [25%; 75%])

Параметры БезАГ, Лабильная АГ, Стабильная АГ,

п=11 п=12 п=17

Брахиальный ИЛ, % -43,69±27,45 -12,69±33,82 0,32±22,88**

Аортальный ИА,% 14,04±11,64 27,18±14,33 32,70±9,70***

СПВА, м/с 8,63±2,39 12,44±1,37* 11,91±2,97**

Центральное 105,98±5,59 131,29±26,53* 145,76±19,59***

АД, мм рт.ст.

ДСАД, мм рт.ст. -10,04 [14,1;-6,3] -3,40 [-6,0;4,8] -0,16 [-2,7;2,9]*#

Примечание: достоверность различий с больными без АГ: *-р<0,05,**-р<0,01,

***-р<0,001; с больными с лабильной АГ: #-р<0,05.

Наибольшее повышение жесткости артерий наблюдалось у пациентов со стабильной АГ. Разница между центральным и периферическим АД у пациентов со стабильной АГ была минимальной по сравненшо с больными остальных подгрупп.

По данным крупных исследований (ASCOT-CAFE, STRONG), установлено, что ЦАД является более точным маркером сердечно-сосудистого риска, чем периферическое АД. Нами установлена взаимосвязь центрального АД в аорте с суммарным коронарным риском (р=0,43, р<0,001), причем данная взаимосвязь более очевидна у пациентов с нормальным АД (р=0,62, р<0,001).

Клинически важным представляется тот факт, что у пациентов без АГ выявлена взаимосвязь между ЦАД и степенью контролируемости БА, согласно вопроснику ACT (р=-0,75, р<0,05). У больных с лабильной АГ установлена сильная взаимосвязь между ДСАД и индексом тяжести астмы (р=-0,88, р<0,01). У пациентов со стабильной АГ нарушения механических свойств артерий были стабильны и корреляции с бронхообструктивным синтромом не отмечалось. Суммарный 10-летний риск развития ИБС был выше у пациентов со стабильной АГ, чем с лабильной ги-пертензией (10,84±5,87 и 6,44±3,79, р<0,01).

Исследование механических свойств артерий методом неинвазивной арте-риографии было дополнено пробой с РГ у 41 пациента с БА и нормальным АД (37,78±13,30 года). В группу контроля вошли 32 здоровых добровольца с нормальным АД без факторов риска СС заболеваний сопоставимого возраста (34,15±9,15 года). Снижение брахиального ИА (приростО) является более физиологичным, так как характеризует степень упругости и эластичности резистивных сосудов. Выделена особая категория больных БА с положительным приростом (Д>0) брахиального и аортального ИА после пробы с реактивной гиперемией, при этом ОФВ1 И ПСВ у них были ниже, чем в подгруппе с отрицательным приростом (р<0,05). Подобная инверсия может объясняться нарушенной возможностью справляться с аккумуляцией объема и энергии крови, направленной на периферию, где эндотелий артерий подвергается избыточной стимуляции при наличии бронхообструктивных нарушений. Подобную категорию пациентов следует отнести в группу риска повышения ЦАД как наиболее раннего маркера развития системной АГ. Установлена взаимосвязь процента прироста СПВА с ПСВ (р=-0,57, р<0,05) и суточной вариабельностью ПСВ (р=0,56, р<0,05); повышения прироста ПАД взаимосвязано со снижением степени контролируемости БА, согласно АСТ-тесту (р=-0,43, р<0,05) и рекомендациям GINA (р=0,41, р<0,01), что свидетельствует о вкладе Б А в развитие центральной гипертензии и подчеркивает приоритетное направление в достижении качества контроля над симптомами заболевания.

Эффективность и безопасность амлодипина малеата в лечении артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой

Данные нашего исследования продемонстрировали хороший антигипертен-зивный эффект амлодипина малеата и безопасность его применения у больных БА вне зависимости от степени выраженности бронхообсгруктивного синдрома на фоне неизмененной базисной и симптоматической терапии БА. Гипотензивная эффективность препарата определялась в виде снижения показателей среднесуточного, среднедневного и средненочного САД (р<0,001, р<0,01, р<0,001) и ДАД (р<0,05, р<0,01, р<0,05). Снижение среднесуточного САД составило 13,50 [2,50; 24,50] мм рт.ст., а среднесуточного ДАД - 10,00 [4,00; 14,00] мм рт.ст. На фоне непрерывной терапии амлодипином малеатом в течение 6 месяцев произошла коррекция суточного профиля АД: увеличилось количество пациентов группы «dipper»: с 25% до 65% - для САД (хг=6,46, р<0,05) и с 55% до 70% - для ДАД (Х2=2,46, р=0,07). При исходно повышенных значениях вариабельности АД происходило ее снижение, при этом препарат не оказывал воздействия на исходно нормальную вариабельность АД. Значимой динамики ЧСС у больных до и после терапии амлодипина малеатом не наблюдалось. Отмечалось достоверное снижение показателей нагрузки давлением - индекса времени, индекса площади САД (р<0,01, р<0,01) и ДАД (р<0,05, р<0,01).

Установлено улучшение вазорегулирующей функции сосудистой стенки -достоверное повышение ЭЗВД с 10,76% исходно до 14,4% после 6-месячного курса терапии амлодипином малеатом (р<0,05), относительный прирост диаметра ПА в среднем составил 9,09 [4,34; 13,95]%. Активность эндотелия, индуцированная экзогенными вазодилататорами, существенно не изменилась; соответственно индекс соотношения ЭНВД/ЭЗВД имел тенденцию к снижению (с 1,87 до 1,25 усл. ед., р=0,08).

На фоне терапии амлодипином малеатом выявлено улучшение упругоэла-стичных свойств артериальной стенки у больных БА и АГ, а именно, достоверное снижение СПВА (р<0,05) (табл.6).

Таблица 6

Динамика показателей артериальной ригидности у больных БА и АГ на фоне

терапии амлодипина малеатом (М±а или Me [Q25%;Q?5%])

Параметры Исходно Через 6 месяцев

Брахиальный ИА, % 3,32 [-14,77;31,66] -4,83 f-13,75;8,92]

Аортальный ИА, % 32,20 [25,00;40,00] 29,80 [24,48;35,47]

СПВА, м/с 12,97±1,46 10,02±2,76*

Примечание: достоверность различий с исходными параметрами: * - р<0,05.

Таким образом, нами установлена не только антигипертензивная эффективность амлодипина малеата, по и его эндотелийпротективные, вазопротективные свойства при отсутствии отрицательного влияния на бронхиальную проходимость и ФВД в целом. Следовательно, применение пролонгированных АК (амлодипина малеата) целесообразно в лечении АГ у больных бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия встречается у 65,1% больных бронхиальной астмой, что значительно чаще, чем в популяции. К факторам риска развития артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой можно отнести возраст, повышенный индекс массы тела, тяжелое и/или неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

2. Наличие артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой достоверно повышает вероятность развития коронарной патологии. У 15,8% больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией установлен высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. Суточный профиль артериального давления у больных бронхиальной астмой как с наличием, так и с отсутствием артериальной гипертензии, характеризуется недостаточной степенью ночного снижения артериального давления. Наиболее выраженные нарушения выявлены у больных тяжелой бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

4. При суточном мониторировании артериального давления выделена особая группа пациентов с «лабильной» гипертензией, у которых отмечается повышение казуального артериального давления во время приступов одышки, обострении бронхиальной астмы, в то время как при суточном мониторировании артериального давления вне периода обострения среднесуточные показатели находятся в пределах нормы.

5. У больных бронхиальной астмой имеются признаки повреждения сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункции, нарушения артериальной ригидности, взаимосвязанные с выраженностью бронхообструктивных нарушений, уровнем контроля над заболеванием. Указанные изменения наиболее выражены у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

6. Установлены взаимосвязи между показателями суточного мониторирования артериального давления и артериальной ригидностью, ремоделированием плечевой артерии, повреждением эндотелия и эндотелиальной дисфункцией. Значения имеют не только средние параметры САД и ДАД, но и показатели нагрузки, циркад-ный ритм.

7. У больных с лабильной артериальной гипертензией более выражены признаки повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции, в то время как у больных со стабильной гипертензией преобладают признаки повышения жесткости сосудистой стенки.

8. На фоне терапии амлодипином малеатом у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией отмечаются уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с бронхиальной астмой с избыточной массой тела, тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой мохуг формировать группу риска по развитию артериальной гипертензии.

2. В комплекс обследования больных бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой, рекомендуется включать суточное мониторирование артериального давления для раннего выявления артериальной гипертензии и оценки суточного профиля артериального давления.

3. Помимо традиционной оценки тяжести течения бронхиальной астмы, для объективизации состояния пациента заболевания, целесообразно применение оценки качества контролируемости бронхиальной астмы с использованием АСТ-теста (ACT™) и рекомендаций GINA.

4. С целью выявления доклинических признаков атеросклероза у больных тяжелой бронхиальной астмой, особенно при наличии артериальной гипертензии, рекомендуется динамическое определение наличия признаков повреждения и дисфункции сосудистой стенки, оценки жесткости артерий.

5. Рекомендуется дополнить исследование артериальной ригидности функциональной пробой с реактивной гиперемией для выявления группы больных с повышенным риском возрастания центрального артериального давления, как наиболее раннего маркера развития системной артериальной гипертензии и сердечнососудистых осложнений.

6. Учитывая выраженный гипотензивный эффект амлодипина малеата, его положительное влияние на жесткость артерий, выраженность дисфункции сосудистой стенки при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания, целесообразно рекомендовать применение данного препарата у больных с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рощина, А.А. Суточное мониторирование артериального давления у больных бронхиальной астмой / А. А Рощина, Н.А. Кароли // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ. - Саратов, 2008. - С. 38-39.

2. Рощина, А.А. Вариабельность суточных показателей артериального давления у больных бронхиальной астмой / А.А. Рощина, Н.А. Кароли // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ- Саратов, 2008.-С. 40-41.

3. Рощина, А.А. Особенности суточного профиля артериального давления у больных бронхиальной астмой / А.А. Рощина, Н.А. Кароли // Настоящее и будущее кардиологии: Материалы Второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 47.

4. Рощина, А.А. Особенности показателей «нагрузки давлением» на органы-мишени при артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой / А.А. Рощина, Н.А. Кароли // Молодежь и медицинская наука XXI века: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. - Казахстан, Шымкент, 2008, - С. 104.

5. Рощина, А.А. Особенности суточного мониторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой / А.А. Рощина, Н.А. Кароли, А.П. Ребров // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 42-46.

6. Roshina, A. Systemic inflammation and endothelial dysfunction in patient with bronchial asthma / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Berlin Congress, 2008. - P. 629.

7. Roshina, A. Pulmonary hypertension and endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Berlin Congress, 2008. - P. 629.

8. Roshina, A. New markers of endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma with and without pulmonary hypertension / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Berlin Congress, 2008. - P. 630.

9. Roshina, A. Systemic inflammation and pulmonary hypertension in patients with bronchial asthma / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Berlin Congress, 2008.-P. 631.

10. Roshina, A. 24-hour blood pressure monitoring in patients with bronchial asthma / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Vena Congress, 2009. - P. 3415.

11. Roshina, A. Endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma with and without arterial hypertension / A. Roshina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS Vena Congress, 2009.-P. 3406.

12. Рощина, A.A. Влияние гипоксемии на формирование хронического легочного сердца у больных бронхиальной астмой /A.A. Рощина, H.A. Кароли // Реабилитационные технологии XXI века. Современные медицинские технологии при исследовании позвоночника и других органов в XXI веке: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Вып. 4. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. - С. 132.

13. Рощина, A.A. Особенности взаимовлияния системной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /A.A. Рощина, H.A. Кароли // Реабилитационные технологии XXI века. Современные медицинские технологии при исследовании позвоночника и других органов в XXI веке: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Вып. 4. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2009. -.129.

14. Рощина, A.A. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией / A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням дыхания. - М., 2009. -С. 229.

15. Рощина, A.A. Особенности артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / A.A. Рощина, H.A. Кароли // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8(6). - Приложение 1. - С. 307.

16. Рощина, A.A. Особенности системной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой /A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням дыхания. - М., 2009. -С. 11.

17. Эффективность и безопасность амлодипина малеата (CTAMJIO M) у больных хроническими обструкгивными заболеваниями легких и артериальной гипертензией / A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров, В.А. Сергеева // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням дыхания. - М., 2009. -С .227.

18. Рощина, A.A. Дисфункция эндотелия у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией / A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням дыхания. - M., 2009.-С. 228.

19. Рощина, A.A. Особенности ригидности артериальной стенки у больных бронхиальной астмой с наличием и отсутствием артериальной ги-пертензии/А.А. Рощина, H.A. Кароли // Молодежь и наука: итоги и перспек-

тивы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2009. - С. 105.

20. Рощина, A.A. Особенности функционального состояния эндотелия в зависимости от типов циркадного ритма артериального давления у больных бронхиальной астмой / A.A. Рощина H.A. Кароли, А.П. Ребров II Артериальная гипертензия. - 2010. - №16(4). - С. 390-394.

21. Рощина, A.A. Особенности артериальной ригидности у женщин с бронхиальной астмой / A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров //Актуальные проблемы в терапевтической практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2010. - С. 151.

22. Roshchina, A. Arterial stiffness in patents with bronchial asthma/A. Roshchina, N. Karoli, A. Rebrov//ERS Barcelona Congress, 2010. - P. -1380.

23. Roshchina, A. New functional test for estimation of arterial stiffness in patient with bronchial asthma / A. Roshchina, N. Karoli, A. Rebrov // ERS, Barcelona Congress, 2010.-P. 530.

24. Эффективность и безопасность амлодипина малеатау больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертонией / A.A. Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров и др. II Рациональная фармакотерапия в кардиологии.-2010. -№6(2).-С.173-178.

25. Рощина, A.A. Клинико-функциональная взаимосвязь течения бронхиальной астмы и жесткости артерий у больных бронхиальной астмой / А. А Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2010. - С. 287.

26. Рощина, A.A. Значение возраста и курения в изменении ригидности артерий у больных бронхиальной астмой / А.А Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы XX Национального пульмонологического конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С.28.

27. Рощина, A.A. Значение артериальной гипертензии в изменении ригидности артерий у больных бронхиальной астмой / А.А Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Материалы XX Национального пульмонологического конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2010. - С.292.

28. Рощина, A.A. Роль пролонгированных антагонистов кальция (амлодипина малеата) в лечении артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой / А.А Рощина, H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиницист. - 2011. - №1. -С. 54-59.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция

ACT - тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)

БА - бронхиальная астма

ГКС - глкжокортикостероиды

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА- индекс аугментации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

НТГ - нитроглицерин

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в первую секунду

ПА - плечевая артерия

ПАД- пульсовое артериальное давление

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

СПВ А - скорость пульсовой волны в аорте

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВД - функция внешнего дыхания

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦАД- центральное артериальное давление

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

SCORE - прогностический индекс фатальных сердечно-сосудистых

осложнений в ближайшие 10 лет

vWF - фактор Виллебранда

Подписано к печати 17.05.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.-печ. л. 1. Тираж 100. Заказ № 1033.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 338-300

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, являющееся серьезной проблемой здравоохранения практически во всех странах мира. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, высокими показателями смертности и инвалидности. В общей популяции бронхиальной астмой болеет около 6% населения — это около 300 млн. человек [133], а в России по данным официальной статистики астмой болеют примерно 7 млн. человек (10% детей и 5% взрослых) [98]. Несмотря на значительные успехи последних лет в области диагностики и лечения БА, во многих странах наблюдается неуклонный рост смертности от этого заболевания. Так, например, за последние 20 лет смертность в Великобритании увеличилась в 7 раз, в Европе в 2-3 раза, в России в 2 раза [63]. Ежегодно от бронхиальной астмы умирает более 2 млн. человек, среди них растет число лиц молодого возраста и нередко смерть наступает внезапно [87, 161].

Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а артериальная гипертензия (АГ) и БА остаются широко распространенными заболеваниями среди взрослого населения развитых стран. По данным различных исследователей, примерно у 30% больных Б А диагностируется сопутствующая АГ, а, как известно, сочетание нескольких патологий приводит к взаимовлиянию болезней, что существенно меняет клиническую картину [29, 86, 97]. Причем у многих больных БА именно патология сердечнососудистой системы в значительной степени определяет прогноз жизни и трудоспособности [75, 137, 154, 186]. Сочетанное течение БА и АГ имеет свои особенности, обусловленные взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и центральную гемодинамику, однако в настоящее время нет единой точки зрения на характер и генез АГ, возникающей у больных БА.

Несмотря на многолетнее изучение проблемы гемодинамических нарушений при хронических бронхообструктивных заболеваниях, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения этих нарушений остаются дискуссионными, а имеющиеся данные литературы противоречивы. В последние годы интенсивно изучаются особенности межклеточного взаимодействия и эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения и стабилизации повышенного артериального давления (АД) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), однако, недостаточно освещены данные положения относительно бронхиальной астмы. Широко изучаются свойства упругости артерий, так как исследования последних лет доказали, что увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным предиктором сердечнососудистых осложнений [47,145,183]. Данных по изменению артериальной ригидности в условиях коморбидности, в частности, при сочетании БА и АГ недостаточно.

На сегодняшний день существует потребность в современных доступных скрининговых методах объективного исследования архитектоники сосудов и функции эндотелия у больных БА. Такими методами являются анализ ригидности артериальной стенки на основе неинвазивной артериографии, сосудодвига-тельной активности эндотелия методом допплерографии с использованием функциональных проб, определение маркеров эндотелиального повреждения (количество циркулирующих эндотелиальных клеток, активность фактора Вил-лебранда). Без оценки выраженности повреждения эндотелия, его функционального состояния и механических свойств сосудов у больных БА, уточнения особенностей системной гемодинамики в условиях персистируюшей бронхооб-струкции невозможно понять роль этих факторов в развитии системной АГ у больных БА.

Проблема терапии АГ у больных БА не менее актуальна. Совершенно очевидно, что только комплексный подход с одновременной коррекцией бронхо-обструктивного синдрома и гемодинамических нарушений может привести к успеху. Назначаемые антигипертензивные препараты должны быть совместимы с базисными средствами лечения БА и не оказывать негативного влияния на ее течение. Препаратами выбора в лечении АГ у пациентов с БА считаются антагонисты кальция (АК), поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они оказывают дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения и обладают свойствами бронходилататоров [3,42]. Кроме того, АК оказывают доказанное органопротективное действие: кардиопротек-тивное, нефропротективное, антиатерогенное [42,52,118]. Амлодипин - один из наиболее изученных препаратов группы АК с позиций доказательной медицины.

Небольшое количество исследований, посвященных проблеме коморбид-ности кардиоваскулярной и респираторной патологии, малоизученность вопросов о клинико-функциональных особенностях и распространенности АГ у пациентов с БА, возможных патогенетических связях и противоречивость полученных данных делают эту проблему достаточно актуальной. Несмотря на известную антигипертензивную эффективность АК, недостаточно данных о влиянии этой группы препаратов на вазорегулирующую функцию эндотелия, ригидность артериальной стенки.

Цель исследования

Определение клинико-диагностического значения эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией, возможности коррекции выявленных нарушений амлодипином малеатом.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические особенности системной артериальной гипертензии и определить кардиоваскулярный риск у пациентов с бронхиальной астмой при наличии или отсутствии артериальной гипертензии.

2. Выявить особенности суточного мониторирования артериального давления у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

3. Изучить выраженность повреждения эндотелия, состояние вазорегулирую-щей активности сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

4. Провести оценку жесткости артерий у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

5. Определить взаимосвязи между показателями жесткости артерий, эндотели-альной функции и результатами суточного мониторирования артериального давления, клиническими особенностями респираторного заболевания у больных бронхиальной астмой с наличием или отсутствием артериальной гипертензии.

6. Изучить изменение параметров дисфункции и повреждения эндотелия, жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.

Научная новизна

Впервые выделена группа больных БА с лабильной АГ и дана ее комплексная характеристика. Пациенты с лабильной АГ отличались меньшей длительностью гипертензии и частотой встречаемости отягощенной наследственности по АГ. Повышение казуального АД наблюдается у этой группы пациентов лишь во время приступов одышки и обострения заболевания, а при СМАД в период ремиссии среднесуточные показатели находятся в пределах нормы.

Впервые проведена комплексная оценка повреждения сосудистой стенки и вазорегулирующей функции эндотелия у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и артериальной гипертензией.

Впервые выполнена комплексная оценка артериальной ригидности у больных БА с наличием и отсутствием артериальной гипертензии. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов с тяжелым течением астмы и стабильной артериальной гипертензией. Тяжелое течение Б А независимо увеличивает риск повышения жесткости артериальной стенки в 1,6 раза.

Впервые установлено, что у больных БА при наличии АГ наблюдались более выраженные изменения циркадного ритма АД, вариабельности АГ, повреждение эндотелия, нарушения вазорегулирующей активности сосудистой стенки, жесткости артерий. Нарушения сосудодвигательной функция эндотелия наиболее выражены у лиц с лабильной АГ, а повышение жесткости артерий — у больных со стабильной гипертензией.

Впервые изучены взаимосвязи между жесткостью артерий, выраженностью эндотелиальной дисфункции и результатами суточного мониторирования артериального давления у больных БА. Наиболее выраженные нарушения установлены у пациентов с недостаточным снижением ночного АД.

Впервые выделена особая категория больных БА с парадоксальной реакцией периферического сосудистого сопротивления в ответ на пробу с реактивной гиперемией. Подобную категорию пациентов следует отнести в группу риска повышения центрального АД в аорте, как наиболее раннего маркера развития системной АГ и сердечно-сосудистых осложнений. Установлена взаимосвязь прироста гемодинамических параметров и артериальной ригидности после пробы с тяжестью бронхообструктивных нарушений, степенью контролируемости БА.

Впервые установлены уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином малеатом.

Практическая значимость

Выделена группа риска пациентов с бронхиальной астмой по развитию артериальной гипертензии: пациенты с избыточной массой тела, тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над астмой.

Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой, исследования повреждения сосудистой стенки, артериальной ригидности, вазорегулирующей активности эндотелия, суточного мониторирования артериального давления.

Обоснована необходимость дополнения исследования артериальной ригидности функциональным тестом с реактивной гиперемией. Увеличение индексов аугментации плечевой артерии и аорты, связанное с ростом резистентности периферических и магистральных артерий, после пробы ассоциировано с повышением центрального артериального давления, которое является наиболее ранним маркером развития системной артериальной гипертензии, сердечнососудистых осложнений.

В результате комплексной оценки эффективности приема амлодипина ма-леата у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией, помимо гипотензивного эффекта, установлено улучшение вазорегулирующей активности сосудистой стенки, жесткости артерий, что позволяет рекомендовать его применение в качестве препарата «первой линии» у больных с сочетанной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой встречается чаще, чем в популяции, при одинаковой частоте выявления основных факторов риска у этих пациентов и больных эссенциальной гипертензией. У больных бронхиальной астмой артериальная гипертензия характеризуется недостаточным снижением ночного артериального давления.

2. У больных бронхиальной астмой отмечаются признаки повреждения сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункции, повышения артериальной ригидности, нарастающие по мере увеличения тяжести заболевания и ухудшения контроля над его течением, развития артериальной гипертензии, недостаточной степени ночного снижения артериального давления.

3. В комплексной терапии пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией рекомендовано использовать амлодипин малеат, имеющий гипотензивный эффект, уменьшающий выраженность эндотелиальной дисфункции и снижающий артериальную ригидность при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы пульмонологического, кардиологического отделений ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница» и включены в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Имеется 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2008); научно-практической конференции студентов и молодых ученых Южно-Казахстанской государственной медицинской академии «Молодежь и медицинская наука XXI века» (респ. Казахстан, г. Шымкент, 2008); II съезде кар-диологов Приволжского федерального округа

Саратов, 2008); научно-практической конференции «Реабилитационные техно1 логии XXI века» (Саратов, 2009); научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); XIX, XX Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2009, 2010); конгрессе European Respiratiry Society (Берлин, 2008; Вена, 2009; Барселона 2010); Российском национальном кон-грессе кардиологов (Москва, 2010); на заседаниях пульмонологической секции те-рапевтического общества (Саратов, 2008, 2009, 2010).По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 9 в зарубежной печати. Четыре статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и 113 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 177 страницах, содержит 36 таблиц и 7 рисунков.

выводы

1. Артериальная гипертензия встречается у 65,1% больных бронхиальной астмой, что значительно чаще, чем в популяции. К факторам риска развития артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой можно отнести возраст, повышенный индекс массы тела, тяжелое и/или неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

2. Наличие артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой достоверно повышает вероятность развития коронарной патологии. У 15,8% больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией установлен высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. Суточный профиль артериального давления у больных бронхиальной астмой как с наличием, так и с отсутствием артериальной гипертензии, характеризуется недостаточной степенью ночного снижения артериального давления. Наиболее выраженные нарушения выявлены у больных тяжелой бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

4. При суточном мониторировании артериального давления выделена особая группа пациентов с «лабильной» гипертензией, у которых отмечается повышение казуального артериального давления во время приступов одышки, обострении бронхиальной астмы, в то время как при суточном мониторировании артериального давления вне периода обострения среднесуточные показатели находятся в пределах нормы.

5. У больных бронхиальной астмой имеются признаки повреждения сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункции, нарушения артериальной ригидности, взаимосвязанные с выраженностью бронхообструктивных нарушений, уровнем контроля над заболеванием. Указанные изменения наиболее выражены у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

6. Установлены взаимосвязи между показателями суточного мониторирова-ния артериального давления и артериальной ригидностью, ремоделированием плечевой артерии, повреждением эндотелия и эндотелиальной дисфункцией.

Значения имеют не только средние параметры САД и ДАД, но и показатели нагрузки, циркадный ритм.

7. У больных с лабильной артериальной гипертензией более выражены признаки повреждения сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции, в то время как у больных со стабильной гипертензией преобладают признаки повышения жесткости сосудистой стенки.

8. На фоне терапии амлодипином малеатом у больных бронхиальной астмой и артериальной гипертензией отмечаются уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции и снижение жесткости артерий при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с бронхиальной астмой с избыточной массой тела, тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой могут формировать группу риска по развитию артериальной гипер-тензии.

2. В комплекс обследования больных бронхиальной астмой, особенно с тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над бронхиальной астмой, рекомендуется включать суточное мониторирование артериального давления для раннего выявления артериальной гипертензии и оценки суточного профиля артериального давления.

3. Помимо традиционной оценки тяжести течения бронхиальной астмы, для объективизации состояния пациента заболевания, целесообразно применение оценки качества контролируемости бронхиальной астмы с использованием АСТ-теста (ACT™) и рекомендаций GINA.

4. С целью выявления доклинических признаков атеросклероза у больных тяжелой бронхиальной астмой, особенно при наличии артериальной гипертензии, рекомендуется динамическое определение наличия признаков повреждения и дисфункции сосудистой стенки, оценки жесткости артерий.

5. Рекомендуется дополнить исследование артериальной ригидности функциональной пробой с реактивной гиперемией для выявления группы больных с повышенным риском возрастания центрального артериального давления, как наиболее раннего маркера развития системной артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений.

6. Учитывая выраженный гипотензивный эффект амлодипина малеата, его положительное влияние на жесткость артерий, выраженность дисфункции сосудистой стенки при отсутствии отрицательного влияния на течение респираторного заболевания, целесообразно рекомендовать применение данного препарата у больных с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия АД - артериальное давление АК — антагонисты кальция

ACT - тест по контролю над астмой (Asthma Control Test)

БА - бронхиальная астма

ВУП - время утреннего подъема

ГКС - глюкокортикостероиды

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА - индекс аугментации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс площади

ИПД - индекс площади систолический

ИПС — индекс площади систолический

ИТ - индекс тяжести

К - коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига НТГ - нитроглицерин

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в первую секунду

ПА - плечевая артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РААС - ренин-ангитензин-альдостероновая система

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпато-адреналовая система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС АД — степень ночного снижения артериального давления СПВА - скорость пульсовой волны в аорте

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВД - функция внешнего дыхания

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦАД — центральное артериальное давление

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

Ат - изменение напряжения сдвига т0 - исходное напряжение сдвига на эндотелии

Т] - напряжение сдвига на эндотелии при реактивной гиперемии

FEVi - объем форсированного выдоха в первую секунду

NO - оксид азота

SCORE - прогностический индекс фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет vWF - фактор Виллебранда