Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка артериальной ригидности, центрального давления и структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой

На правш/фукописи

РЯЗАНОВА Наталья Геннадьевна

ОЦЕНКА АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ, ЦЕНТРАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.01.04 — внутренние болезни 14.01.25 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2013

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Демко Ирина Владимировна кандидат медицинских наук Собко Елена Альбертовна

Официальные оппоненты:

Матюшин Геннадий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ««Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, заведующий кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ИПО

Айсанов Заурбек Рамазанович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии» Федерального Медико-Биологического Агентства России, отдел клинической физиологии и клинических исследований, заведующий отделом

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Иркутск

Защита диссертации состоится 14 ноября 2013 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.37.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.

В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Автореферат разослан «/<?» октября 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01,

дмн'доцент /¿к^т^и^

Штарик Светлана Юрьевна

РОССИЙСКАЯ

Г0БИЬЛИ01ЕКАДЯ общая характеристика работы

2013

Актуальность работы

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения — это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, высокими показателями смертности и инвалидности (GINA, 204; Федосеев Г.Б. и др., 2011). Несмотря на значительные успехи последних лет в области диагностики и лечения БА, во многих странах наблюдается неуклонный рост смертности от этого заболевания (GINA, 20II).

Основными методами оценки респираторной функции легких у больных БА является спирометрия и бодиплетизмография, которые позволяют выявить и оценить тяжесть и характер вентиляционных расстройств (Krahn М. et al., 2003). Несмотря на историческую длительность и широкую распространенность указанных методов исследования, данные об информативности респираторных тестов у больных БА неоднозначны и имеют фрагментарный характер (Pellegrino R. et al., 2005). В практике функциональной диагностики вариабельность показателей традиционно рассматривается как «помеха», для устранения которой используется усреднение данных. Именно поэтому социальная значимость данной проблемы определяется существенной частотой БА среди населения и отсутствием консенсуса по некоторым ключевым вопросам функциональной диагностики этого заболевания (Rabe К.F. et al., 2000; Weiss K.B. et al., 2001).

Несмотря на многолетнее изучение проблемы гемодинамических нарушений при БА, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения этих нарушений остаются дискуссионными, а имеющиеся данные литературы противоречивы. На сегодняшний день широко изучаются свойства упругости артерий, так как исследования последних лет доказали, что увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным фактором сердечнососудистых осложнений (Кочкина М.С., 2005; Laurent S., 2006; Safar V E., 2007). В то же время данных по изменению артериальной ригидности в условиях коморбидности, в частности, при сочетании БА и артериальной гипертонии (АГ), недостаточно.

Несмотря на активное изучение проблем, касающихся поражения сердца при БА, нет единого мнения о характере систоло-диастолических отношений (Отрохова Е.В., 2006; Дмитриева Н.И. и др., 1995; Задионченко B.C., 2004), недостаточно изучены вопросы ремо-делирования сердца при БА, нечетко определены механизмы, обусловливающие структурно-геометрические изменения левого желудочка (ЛЖ) (Чичерина E.H., 2003).

На сегодняшний день существует потребность в современных, доступных, скрининго-вых методах оценки сердечного ремоделирования и ригидности артериального русла у больных БА. Таким методом является анализ ригидности артериальной стенки на основе неинвазивной артериографии и метод эхокардиографии с цветным доплеровским картированием. До сих пор недостаточно изучены патофизиологические механизмы, участвующие в изменении функционального состояния механических свойств сосудов, нарушении системной гемодинамики, структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных БА.

Таким образом, несмотря на имеющиеся достижения, в настоящее время сохраняет свою актуальность изучение взаимосвязи нарушений кардиоваскулярной и респираторной систем у больных БА.

Цель исследования

Оценить клинико-диагностическое значение артериальной ригидности, центрального (аортального) давления и структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

Задачи исследования

1. Оценить характер и динамику изменений функционального состояния дыхательных путей и структуру легочных объемов у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести и фазы заболевания.

2. Изучить параметры артериальной ригидности и центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести, фазы заболевания и сопутствующей артериальной гипертонии.

3. Изучить структуру и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести, фазы заболевания и сопутствующей артериальной гипертонии.

4. Изучить взаимосвязь показателей жесткости аорты и центральной гемодинамики с функциональным состоянием дыхательных путей, структурой легочных объемов, морфо-функциональными характеристиками миокарда левого желудочка у данной категории больных.

Новизна исследования

Впервые у больных бронхиальной астмой проведено комплексное исследование функционального состояния респираторной системы, артериальной ригидности и системной гемодинамики, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.

Впервые изучены взаимосвязи между основными показателями жесткости аорты, центрального (аортального) давления, функциональным состоянием дыхательных путей и структурой легочных объемов, морфофункциональными характеристиками миокарда левого желудочка у больных БА. Установлено, что основными факторами, способствующими изменению геометрии левого желудочка у больных бронхиальной астмой, являются бронхиальная обструкция, гипоксемия, артериальная ригидность. Параллельно тяжести течения бронхиальной астмы прогрессируют нарушения диастолической функции левого желудочка, максимально выраженные изменения выявлены при сочетании бронхиальной астмы с артериальной гипертонией.

Наиболее значимыми предикторами диастолической дисфункции у больных БА сред-нетяжелого и тяжелого течения без артериальной гипертонии являются возраст, значение показателя индекса аугментации, разница между систолическим артериальным давлением, определенным в аорте и в плечевой артерии (ДСАД), прирост объема форсированного выдоха за первую секунду после бронходилататора и бронхиальное сопротивление вдоха. Построенные с учетом выделенных предикторов модели прогнозирования детерминируют диа-столическую дисфункцию на 36%.

Практическая значимость

Обследование больных с бронхиальной астмой, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над заболеванием, должно дополняться исследованием артериальной ригидности и эхокардиографии с цветным допле-ровским картированием с целью раннего выявления изменений со стороны сердечнососудистой системы и профилактики кардиоваскулярных осложнений.

Внедрения в практику

Метод определения артериальной ригидности, центрального (аортального) давления, бодиплетизмографии внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе развития повышения жесткости артерий и нарушения центральной гемодинамики при бронхиальной астме существенная роль принадлежит структурным изменениям легочных объемов, нарастающих с тяжестью заболевания.

2. У больных БА отмечается изменение структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, приводящее к диастолической дисфункции, которое прогрессирует в зависимости от тяжести заболевания и наличия артериальной гипертонии.

3. Ограничение воздушного потока, структурные изменения легочных объемов: гиперинфляция, а также гипоксемия, приводят к ремоделированию периферических артерий и являются факторами прогрессирования функциональных и структурных изменений левых отделов сердца, способствуя развитию артериальной гипертонии.

Личный вклад автора в исследование

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре внутренних болезней № 2 с курсом ПО, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ по основному плану НИР, номер государственной регистрации — 01200907000.

Автор лично принимала участие во всех этапах выполнения работы: планировании работы, поиске и анализе литературы по теме диссертации, проведении функциональных методов исследования (артериография, электрокардиография, эхокардиография с цветным допле-ровским картированием, спирография, бодиплетизмография), интерпретации полученных данных; статистической обработке и анализе данных; написании публикаций и результатов.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Красноярской краевой клинической больницы, 2010 г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии», г. Красноярск, 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики», г. Железногорск, 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии», посвященной 60-летию КБ № 51 г. Железногорска ФМБА России, г. Железногорск, 2011 г.; XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2013 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 рисунками, 68 таблицами. Работа состоит из введения, глав: обзор литературы; материалы и методы; функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения; оценка жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой; функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 194 источников, в том числе 89 отечественных и 105 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Данное исследование одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГ-МУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол № 21/2010 от 22 января 2010 г.).

Клиническая характеристика обследованных больных

Больные обследованы в период 2009-2013 гг. на базе аплергологического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

Для решения поставленных задач было обследовано 244 человека: 204 больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в период обострения и в динамике через 12 месяцев вне обострения заболевания; 40 практически здоровых добровольцев.

Среди обследованных больных было 48 мужчин и 156 женщин, медиана возраста составила 49 [38;55] лет. Продолжительность заболевания к моменту поступления пациентов в клинику по анамнестическим данным значительно колебалась и варьировала от 1 года до 25 лет, медиана 10 [3;17] лет.

Пациенты были разделены на три группы: 1 -я группа — БА среднетяжелого течения, 2-я группа — БА тяжелого течения нестероидозависимая (НСЗБА), 3-я группа — БА стероидо-зависимая (СЗБА) (табл. I).

Диагноз «бронхиальная астма» устанавливали в соответствии с рекомендациями, изложенными в документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Чучалина А.Г., 2007) и GIN А, 2011.

Критериями включения были: наличие БА среднетяжелого и тяжелого течения в периоды ремиссии и обострения заболевания, возраст > 18 и < 70 лет, получение информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие церебровас-кулярных заболеваний (ОНМК, транзиторные ишемические атаки); заболевания сердца (ИБС: инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность ПБ и III стадии); злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; беременные и кормящие грудью женщины; сахарный диабет; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Таблица 1

Общая характеристика больных бронхиальной астмой

Признаки Единицы измерения БА среднетяжелое течение (п = 79) НСЗБА (п = 62) СЗБА (п = 63)

1 2 3

Пол муж. абс/% 24/30,4 10/16,1 14/22,2

жен. абс/% 55/69,6 52/83,9 49/77,8

Возраст (годы) Me [Q,;Q3] 42 [30;53] 49 [44;55] 51 [47,56]

Давность заболевания (годы) Me [Q,;Q,] 3 [1,9] 13 [6:17] 15 [9:24]

Во всех трех группах больных отмечено значительное преобладание женщин над мужчинами, что соответствует данным эпидемиологических исследований (РикиЮггп У., Кака-шига Н„ КоЬауавЫ Р. е! а1„ 2010).

В возрастной структуре согласно классификации ВОЗ (1999 г.) в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания преобладали пациенты среднего возраста (44-60 лет по ВОЗ).

В группу контроля вошли 40 человек, медиана возраста которых составила 38 [32;48] лет, среди них мужчин — 20 (50,0±7,9%) и женщин — 20 (50,0±7,9%).

Для отбора практически здоровых лиц использовали следующие критерии: отсутствие хронических заболеваний; отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца; неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям наследственность; благоприятный аллергологический анамнез. У всех практически здоровых лиц получено информированное согласие на проведение обследования.

Функциональное состояние респираторной системы оценивали с помощью методов спирометрии с бронходилатационным тестом (400 мкг сальбутамола) и бодиплетизмографии (БПГ). Исследование выполняли на установке фирмы MasterScreen Е. Jaeger (Германия) с соблюдением всех требований стандартизации методических приемов. Оценку результатов производили на основе общепринятых критериев определения степени отклонения от должной величины в соответствии с рекомендациями ERS (Pellegrino R., Viegi G., Bnisasco V. et al., 2005).

Спирометрия. Оценивались следующие параметры: измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВОи индекс Генслара (ОФВ|/ФЖЕЛ) и проведение пробы с бронхолитиком. Проба на обратимость бронхиальной обструкции выполнялась согласно стандартам для проведения бронходилата-ционных тестов и считалась положительной в случае увеличения ОФВ1 более чем на 12%.

Измерение легочных объемов проводилось с использованием метода бодиплетизмографии. При этом измерялись общая емкость легких (ОЕЛ) и ее составляющие: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ) и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). С помощью регистрации изообъемной кривой «давление-поток» измеряли величину сопротивления воздушного потока на вдохе (СДПвд) и выдохе (СДПвыд) (Гриппи М.И., 2001).

Исследование жесткости артерий проводилось осциллографическим методом неинва-зивной артериографии, использовался артериограф TensioClinic (Tensiomed, Венгрия). Анализ графических изображений пульсовых волн, записанных артериографом, позволял определить основные характеристики артериальной ригидности: скорость пульсовой волны в аорте (СПВА), индекс аугментации (ИА), относительные индексы коронарной перфузии (ИПС и ИПД, %), центральное (аортальное) давление (ЦАД). Рассчитывали соотношение ИПС/ИПД, индекс периода изгнания (ИПИ, мс), характеризующий сократительную способность миокарда левого желудочка, по формуле (Weber Т., Auer J., O'Rourke M.F. et al., 2006):

ИПИ-1,65* ЧСС + ПИЛЖ, ( 1 )

где ПИЛЖ — длительность периода изгнания левого желудочка, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Разницу между САД (ДСАД), определенным в аорте и в плечевой артерии, находили простым вычитанием по формуле:

ЛСД// = САД в аорте САД в плечевой артерии> (2)

где САД „ ооргс — систолическое артериальное давление в аорте, САД „ „лечсиоп »ргсрни — систолическое артериальное давление в плечевой артерии.

Индекс соответствия (ИС, усл. ед.) центрального САД периферическому вычисляли по формуле:

ИС (САД а ачрте САД в nu'Hvnoii apmepui J X 100. (3)

Сатурацию кислородом крови (SaOî) измеряли на аппарате Spirolab III (Spirolab III Sp02) Mir (Италия).

Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием электрокардиографов Personal 120 Basis и Cardimax FX-326U. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях. Анализировались длительность и амплитуда зубцов, частота и ритм сердечных сокращений, признаки гипертрофии правых и левых отделов сердца.

Эхокардиографическое исследование проводили из доступов, рекомендованных American Society of Echocardiography (Henry W.L.; Sahn D.J., Maria A.D. et ah, 1978) на аппарате цифровой компьютерной сонографии SEQUOIA-512 фирмы Acuson (США) с использованием мультичастотаых датчиков секторального типа с частотой сканирования 2,5-3,5 МГц. Определяли следующие показатели: линейные размеры ЛП (см), КСР и КДР ЛЖ (см), толщину ЗСЛЖ (см) и МЖП (см) в диастолу. Вычислялись КСО (мл), КДО (мл) и УО ЛЖ (мл), которые характеризовали насосную функцию ЛЖ. О систолической функции ЛЖ судили по фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ, рассчитываемой по методу Teichholtz (Teichholtz L.E., 1976). Степень гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) оценивали по КДР, КСР, ТЗСЛЖ и ТМЖП ЛЖ в диастолу с вычислением ММЛЖ (г). Расчет ММЛЖ проводили по корригированной кубической формуле Американской ассоциации эхокардиографии (Devereux R. В., 1986):

ММЛЖ 0,8* (1,04х ((ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР)3 - КДРЗ))+0,б. (4)

Определяли ИММЛЖ как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (в м2). Критериями ГЛЖ являлись: ИММЛЖ >125 г/м2 у мужчин, ИММЛЖ >110 г/м2 у женщин. По величине относительной толщины стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) и индексу массы миокарда (ИММЛЖ) выделяли типы ремоделирования миокарда с использованием классификации A. Ganau et al. (1986). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью импульсно-волновой доплерографии через трансмитральный кровоток. Определялись максимальная скорость трансмитрального диастолического потока в период раннего наполнения ЛЖ (Е, см/сек) и в период позднего наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (А, см/сек), время изоволюмического расслабления (IVRT), рассчитывали отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения — Е/А. Признаком нарушения диасгсшической функции считались соотношения Е/А < 1 (Овчинников А. Г., 2000; Poulsen S. Н., 1999).

Статистическая обработка осуществлена при помощи прикладных программ Statistica-6.0 for Windows. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок. Количественные значения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала [Qi; Qj], где Qi — 25 процентиль, Qj — 75 процентиль. Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения переменных применялся непараметрический критерий Краскела-Уолеса. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводилось попарное сравнение групп наблюдения по методу Манна-Уитни. Сравнение изменения количественных признаков в динамике проводилось, при отсутствии нормального распределения переменных, по непараметрическому критерию Вил-коксона для двух связанных выборок. Значимость различий качественных признаков оценивалась при помощи непараметрического критерия х2 с поправкой Йейтса на непрерывность. Для оценки связи признаков применен корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена. Для прогнозирования изменения параметров диастолической функции при изменении факторных переменных использовался метод построения множественной линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой

различной степени тяжести

Результаты изучения параметров ФВД показали нарастание обструктивных изменений с тяжестью астмы (табл. 2). Это проявлялось в достоверном снижении таких показателей, как

ОФВ1, соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ в группах больных НСЗБА и СЗБА в сравнении с показателями больных БА среднетяжелого течения, независимо от периода наблюдения. Статистически значимых различий по этим показателям между группами больных тяжелой НСЗБА и СЗБА не установлено. Во всех исследуемых группах, независимо от периода наблюдения, бронхиальная обструкция носила обратимый характер.

Таблица 2

Показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения

Группы больных

Показатель Период наблюдения БА среднегяжелое течение НСЗБА СЗБА Контроль (п=40) Значимость различий

1 2 3

ОФВ,. Обострение 74,6 [70,4:79,0]*,** (п = 79) 58,3 [47,8:77,6]* (п = 62) 57.7 [45,5:78,5]* (п = 63) 107,0 р,.2< 0.001 Ри< 0,001 Р20 = 0,818

% от должного Через 12 месяцев 91,0 [78,3:106,1]* (п = 67) 71,1 [48,7;86,4]* (п = 40) 64.6 [47,8;79,1]* (п = 33) [97,0:115,6] р,.2< 0.001 р,.5< 0,001 рзо = 0,349

ОФВ,/ФЖЕЛ, Обострение 67.3 [62,7:82,4]* (п = 79) 60,1 [53,2;69,9]* (п = 62) 63,9 [54,4:72,6]* (п = 63) 84,4 Р1.2< 0.001 р,.,< 0,001 Р2о=0Д19

% от должного Через 12 месяцев 78,8 [68,6:86,6]* (п = 67) 69,9 [62,5;74,4]* (п = 40) 69,3 [61,9:73,1]* (п = 33) [81,9:87,1] р,.2< 0,001 р,.., < 0,001 р2.з= 0,849

ДОФВ,,% Обострение 12,3 [4,5 Л 9,4]* <п = 79) 17,4 [7,0;34,3]* (п = 62) 14,5 [6,2:7,5]* (п = 63) 3,0 р,.2= 0,008 р,.5 = 0.104 Р2.,= 0,369

Через 12 месяцев 6,9 [3,5;16.0]* (п = 67) 13,4 [6.2,26,7]* (п = 40) 13.7 [4,2.28.6]* (п = 33) [0.9.6,0] р,.2 = 0,019 р,.., = 0.048 р2.,= 0,991

Примечания. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05; ** — статистически значимое различие между периодом обострения и через 12 месяцев при р < 0,05.

Изменение показателей бодиплетизмографии у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

Нарушение бронхиальной проходимости неизбежно ведет к изменению ОЕЛ и ее структуры (Федосеева Г.Б., 2006). По данным исследования установлено, что параллельно тяжести БА возрастают значения бронхиального сопротивления вдоха и выдоха, а также статические объемы (ООЛ, ООЛ/ОЕЛ, ВГО, ФОЕЛ) (табл. 3). Наиболее высокие показатели зарегистрированы в группе СЗБА в сравнении с показателями больных БА среднетяжелого течения. Не установлено статистически значимых различий по анализируемым параметрам между группами больных тяжелой НСЗБА и СЗБА. Вместе с тем не выявлено стойкого повышения показателя ОЕЛ с тяжестью течения БА, что, вероятнее всего, связано с пропорциональным снижением ЖЕЛ и возрастанием ООЛ. Такая же взаимосвязь отмечена и в работе Дж. Комро (Комро Д. Г., 1961), и это может рассматриваться как один из вариантов развития легочной гиперинфляции.

Все вышеизложенное свидетельствует о прогрессивном нарастании бронхообструкции и гипоксемии с тяжестью течения БА. Повышение сопротивления дыхательных путей приводит к развитию легочной гиперинфляции.

Таблица 3

Показатели бодиплетиэмографии у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения

Показатель Период наблюдения Группы бальных Контроль (п = 40) Значимость различий

БА средне-тяжелое течение НСЗБА СЗБА

1 2 3

СДПвд Обострение 0,18(0,13;0,24]** (п = 79) 0,32(0,27;0,48]* (п = 62) 0,33[0,22;0,42]* (п = 63) 0,16[0,13;0,20] р,.2 < 0,001;р|.,< 0,001; Рзл=0,194

12 месяцев 0,21(0,15;0,32]* (п = 67) 0,37 [0,25;0,54]* (п = 40) 0,37(0,29;0,48]* (п = 33) р,.2< 0,001; р,.,< 0,001; рз., = 0,326

СДПвыд Обострение 0,23[0,16;0,33]* (п = 79) 0,49(0,35;0,70]* (п - 62) 0,52|0,33;0,76]* (п = 63) 0,19[0,15;0,26] р,.2 < 0,001 ;р,.3< 0,001; Р2., = 0,938

12 месяцев 0,24[0,17;0,34]* (п = 67) 0,48 [0,33;0,87]* (п = 40) 0,58(0,39; 1,19]* (п = 33) р,.2< 0,001 ;р,.,< 0,001; ры= 0,164

ОЕЛ, % от должного Обострение 121,5[109,8;128,0] (п = 79) 124,8|114,2;139,0)* (п = 62) 126,9(113,7;138,9]* (п = 63) 116,3(107,8;123,1) р,.2= 0,007; р,.з = 0,022; р2., = 0,868

12 месяцев 119,7[ 109,1; 128,1] (п = 67) 125,5(117,8;140,2]* (п = 40) 118,1(113,5;122,8] (п = 33) р,., = 0,066; р,., = 0,635, рз., = 0,047

ООЛ, % от должного Обострение 121,5(109,8;128,0]* (п = 79) 183,8[149,9;228,5]* (г = 62) 184,4(154,6;225,9]* (п = 63) 118,5(110,9; 139,2] р,.2 < 0,001;р|.з< 0,001; рг., = 0,950

12 месяцев 145,9[125,1;171,4]* (п = 67) 183,8[149,9;228,5]* (п = 40) 180,4(161,4;202,4]* (п = 33) р,.2= 0,005; р,.3 < 0,001; Р2.з = 0,812

ООЛ/ОЕЛ, % от должного Обострение 119,0[107,0;130Д* (п = 79) 141,0(119,9,173,3]* (п = 62) 144,4|129,2;164,5]* (п = 63) 98,9(94,0;114,4] р,.2< 0,001; р,.з< 0,001; Р2_з = 0,870

12 месяцев 120,2(107,1;137,2]* (п = 67) 145,6(128,8; 169,9]* (п = 40) 148,7(131,6;166,1]* (п = 33) р,.2 = 0,001;р|.з<0,001; Р2., = 0,495

ФОЕЛ, % от должного Обострение 264,0[213,9;294,3 ]* (п = 79) 215,3(219,3;298,9]* (п = 62) 221,2(173,4;279,0]* (п = 63) 118,2(102,9; 139,1) р,.2=0,052; р|_з = 0,017; р2.,< 0,001

12 месяцев 244,1[211,3;274,8) (п = 67) 282,1(242,1;317,2]* (п = 40) 249,8(214,1,270,6]* (п = 33) р,.2= 0,070; р,.3< 0,001; Р2.з = 0,916

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05; ** — статистически значимое различие между периодом обострения и через 12 месяцев при р < 0,05.

Особенности артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

Анализ состояния механических свойств артерий у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, независимо от периода обследования, показал повышение артериальной ригидности, проявляющееся увеличением скорости СПВА и ИА в сравнении с контролем (табл. 4). Повышение жесткости аорты нарастает с тяжестью течения БА: так, показатель СПВА в 1-й группе составил 7,9 [6,7;10,2]; во 2-й группе — 8,9 [6,9; 11,6]; в 3-й группе—10,0 [7,7;11,8]. Наиболее высокие значения ИА также регистрировались в группе больных СЗБА

--19,3 [-44,7;-2,9] в сравнении с показателями больных 1-й — -40,5 [-55,4;-11,2], (р=0,027)

и 2-й — -36,8 [-56,9;-16,8], (р=0,059) групп. Соотношение индексов коронарной перфузии ИПС/ИПД увеличивалось в период обострения только в группе больных СЗБА в сравнении с контролем, что свидетельствует об ухудшении условий коронарной перфузии и повышении риска кардиоваскулярных осложнений.

Таблица 4

Показатели жесткости аорты по данным непрямой артериографии у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения

Показатель Период наблюдения Группы больных Значимость различий

БА средне-тяжелое течение НСЗБА СЗБА Контроль (п=40)

1 2 3

СПВА, м/с Обострение 7,9 [6,7,10,2]*," (п = 79) 8,9 [6.9.11,6] (п = 62)* 10,0 [7,7:11,8]* (п = 63) 6,9 [6,1:7,7] Р,.; = 0.207; Ри = 0,003; Р2-3= 0,161

12 месяцев 7,5 [6,5;9,8]* (п = 67) 9.2 [7.7:11.11* (п = 40) 8.8 [7,6.11,6]* (п = 33) р,., = 0,002; Рм = 0,007; Рм = 0,231

ИА, % Обострение -♦0.5 [-55,4;-11,2]* (п = 79) -36,8 [-56,9;-16,8]*,** (п = 62) -19,3 [-44,7,-2,9]* (п = 63) -52,5 [-61,3,-36,6] р,.2 = 0,784; р,., = 0,027; рм = 0,059

12 месяцев -35,5 [-58,9;-2,1]* (п = 67) -17.0 [-42,9,8,2]* (п = 40) -26,6 [-40,0:-2,7]* (п = 33) р,.2 = 0,043; р,., = 0,080; р,., = 0,461

ИПС/ИПД, % Обострение 0,81 [0,70;0.95] (п = 79) 0,88 [0,74; 1,04] (п = 62) 0,95 [0,78:1,05]* (п = 63) 0.85 [0,77;0,94] Pi.2= 0,103; Pi.j = 0,002; р2., = 0.203

12 месяцев 0,86 [0,73; 1,03] (п = 67) 0,89 [0,79;1,01] (п = 40) 0,87 [0,78,1,08] (п = ЗЭ) р,.; = 0,480; р,о = 0,282; = 0,661

ИПИ. мс Обострение 398,5 [388,6.411,9] (п = 79) 403,9 [385,4;413,8] (п = 62) 406,9 [384,7:426,5] <п = 63) 401.1 [390,4.416,9] р,.2 = 0,435; р,., = 0,076; Р;., = 0.325

12 месяцев 401,1 [389,9,417,9] (п = 67) 407,1 [396,9,420.4] (п = 40) 408,5 [396,8:422,4] (п = 33) р,., = 0,152; р,.., = 0,148; p,.j= 0,904

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

* — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р<0,05;

• * — статически значимое различие между периодом обострения и через 12 месяцев при р<0,05.

В настоящем исследовании установлено, что увеличение артериальной ригидности взаимосвязано с клинико-функционапьными параметрами, уровнем гипоксемии у больных БА, и это подтверждается результатами корреляционного анализа. Так, в группе БА среднетяжелого течения выявлены прямые взаимосвязи между показателем ИА и интенсивностью клинических симптомов (индекс удушья и одышки) (г = 0,38, р = 0,001; г = 0,31, р = 0,015 соответственно) и отрицательная взаимосвязь между Sa02 и показателем СПВА (г = -0,31, р = 0,025). В фуппе больных НСЗБА установлена положительная корреляционная взаимо-

связь между показателем ФОЕЛ и соотношением ИПС/ИПД (г = 0,31, р = 0,025). У больных СЗБА в период обострения отмечены положительные корреляционные взаимосвязи между показателем ИА и индексом аускультативных изменений (г = 0,43, р = 0,001); между показателями СПВА и отношением СДПвыд/СДПвд (г = 0,30, р = 0,033) (рис. 1). В объединенной группе больных БА зарегистрирована прямая взаимосвязь между показателем СПВА и тяжестью течения заболевания (г = 0,31, р = 0,006) (рис. 2).

ИА г ■ 0*43; Р " 0,001 Индекс яускультатнвных изменений

г - 0,30; р = 0,033

СПВА СДПвыд/СДПвд

Рисунок 1 — Корреляционные взаимосвязи показателей артериальной ригидности, клинических параметров и показателей бодиплетизмографии у больных СЗБА в период обострения

СПВА г-0Л,р-0,<Ю6 Тяжесть течения заболевания

Рисунок 2. Корреляционная взаимосвязь показателя СПВА с тяжестью течения заболевания в целом по группе в период обострения

Более того, и вне обострения БА через 12 месяцев наблюдения во всех группах сохранялись взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами и показателями артериальной ригидности. Так, в 1-й группе регистрировались отрицательные взаимосвязи между показателями СПВА, ИА и 5а02(г = -0,30, р = 0,040; г = -0,45, р = 0,001 соответственно), свидетельствующие о влиянии гипоксемии на увеличение жесткости сосудистой стенки. Кроме того, выявлены положительные взаимосвязи между показателем ИА и СДПвыд (г = 0,414, р < 0,001) и СДПвд (г = 0,45, р = 0,001), а их соотношение СДПвыд/СДПвд было положительно взаимосвязано с показателем ИПИ (г - 0,30, р = 0,042).

Во 2-й группе зарегистрированы отрицательные взаимосвязи между отношением ИПС/ИПД и показателями ФЖЕЛ и ОФВ, (г = -0,41, р = 0,017; г = -0,34, р = 0,038 соответственно), отражающие, по моему мнению, влияние бронхиальной обструкции на ухудшение условий коронарного кровотока.

В 3-й группе показатель СПВА был положительно взаимосвязан с ФОЕЛ (г = 0,40, р = 0,039).

Полученные результаты отражают влияние бронхиальной обструкции, гиперинфляции, гипоксемии на увеличение артериальной ригидности, прогрессирующей с тяжестью БА. Характер данных взаимосвязей подтверждает предположение о том, что развитие бронхиальной обструкции оказывает влияние на увеличение ригидности сосудистой стенки и способствует нарушению сократительной способности левого желудочка, создавая условия для ухудшения коронарного кровотока, особенно при тяжелом течении заболевания в период обострения.

Изменение показателей артериальной ригидности у пациентов с бронхиальной астмой и в сочетании с артериальной гипертонией

С целью уточнения влияния сопутствующей БА артериальной гипертензии на развитие артериальной ригидности пациенты каждой группы были разделены на две группы: БА+АГ и БА без АГ. Пациенты внутри подгрупп были сопоставимы по половому признаку, но различались по возрасту: так, в подгруппе БА и АГ оказались больные более старшего возраста (р < 0,01).

Отмечено, что в группе больных среднетяжелого и тяжелого течения с АГ изменения СПВА и ИА были более значимыми, чем у пациентов без АГ (рис. 3). Вместе с тем увеличение СПВА наблюдалось в группах нормотензивных пациентов среднетяжелого течения

и НСЗБА в сравнении с контролем, тогда как индекс аугментации статистически значимо не превышал значения контроля, а наблюдалась только тенденция к его повышению.

ЕЛ

НСЗБА

СЗБА

X И с

ж

ю о

5

о

СПВ«к. м/с

п

СЯВА. м/с СП6А, м/с

1Ш

БА.АГ Ы БД

Контроль

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05.

Рисунок 3. Показатели жесткости аорты у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия артериальной гипертонии, по данным непрямой артериографии

В группе СЗБА наблюдалось статистически значимое увеличение показателей СПВА и ИА как в группе больных с АГ (р < 0,001), так и у пациентов с нормальным АД (р < 0,001, р = 0,011 соответственно).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что увеличение основных показателей артериальной жесткости наблюдается независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Основными факторами, влияющими на развитие артериальной ригидности, являются бронхиальная обструкция и гипоксемия, что подтверждается результатами корреляционного анализа.

СПВА

СПВА

г-0,30; |>=<1.040 --------£

-1 г=-034; р-0Д37

-, НСЗБА

----------►

-I г=-0,42; |>=0,040

БяОз

ИГ1И

; р=о,1 СЗБА

ФЖЕЛ

г=0,46; 11=0,027

Индекс одышки

Рисунок 4. Корреляционные взаимосвязи клинико-функциональных показателей и параметров артериальной жесткости у нормотензивных больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в период обострения

Артериальная гипертензия ухудшает эластические свойства сосудистой стенки, что приводит к более выраженным изменениям показателей СПВА и ИА.

Оценка центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

Несомненный практический интерес представляет исследование центрального (аортального) АД (ЦАД). Результаты проведенного исследования показали, что с тяжестью течения заболевания, независимо от периода наблюдения, отмечается увеличение показателей систолического аортального давления (САД). Показатель САД в 1-й группе составил 114,8 [103,9; 126,8]; во 2-й группе 121,1 [106,9; 130,9]; в 3-й группе 126,5 [112,1;138,0] Дополнительное подтверждение гипотезы о возможном влиянии тяжести БА на уровень АД установлено с помощью корреляционных взаимосвязей: так, в группе больных СЗБА показатели ЦАД и ИС напрямую зависели от давности заболевания (г = 0,33, г = 0,31, р < 0,05 соответственно).

Установлено, что у больных БА в период обострения степень увеличения САД в аорте была тесно взаимосвязана с основными показателями ее жесткости. Так, в группе больных БА среднетяжелого течения показатель ЦАД напрямую зависел от СПВА (г = 0,52, р = 0,005) и ИА (г = 0,53, р = 0,001), а показатели ДСАД и ИС, характеризующие взаимосвязь ЦАД и ПАД, в значительной мере зависели от показателей ИА и СПВА (г = 0,88 иг = 0,90, р < 0,001, г = 0,57 и г = 0,59, р < 0,001 соответственно).

В группе больных НСЗБА также установлена прямая зависимость между уровнем ЦАД и ПАД и показателями И А и СПВА (г = 0,62; г = 0,29; г =0,46; г = 0,32, р<0,01 соответственно). Кроме того, отмечена сильная прямая зависимость показателей ДСАД и ИС от индекса аугментации (г = 0,89; г = 0,95, р < 0,001).

Таким образом, у больных БА нарушаются механические свойства центральных артерий, что выражается в повышении ригидности аорты, центрального (аортального) давления и тесно связано с длительностью и тяжестью заболевания. Избыточная жесткость сосудов (ускорение СПВА, увеличение индекса аугментации) является важным фактором, влияющим на формирование центральной гипертензии. Полученные данные свидетельствуют о возможном независимом влиянии персистирующей бронхообструкции в формировании нарушений центральной гемодинамики у больных БА и негативной роли коморбидности БА и АГ, что позволяет согласиться с мнением других авторов о взаимовлиянии БА и процессов развития АГ (Задионченко В С. с соавт., 2003, Рябова Л.Ю., 2008).

Изменение показателей центрального (аортального) давления в зависимости от артериальной гипертонии

Для уточнения влияния артериальной гипертонии на показатели ЦАД все обследуемые больные были дополнительно разделены на подгруппы с наличием или отсутствием АГ. Результаты исследования свидетельствуют о нарушениях амплификации аорты в результате снижения ее эластичности при БА независимо от уровня АД, и это выражалось в нарушении соотношения между ЦАД и периферическим АД, зарегистрированным у нормотензивных больных уже при среднетяжелой БА в 8,1% случаев (рис. 5).

В группе больных СЗБА с нормальным АД регистрировалось увеличение показателей как центрального — 127,7 [109,6; 134,3], так и периферического АД — 135,0 [125,0;148,0] в сравнении с контролем — 110,2 [99,5; 114,9]; 121,5 [ 112,2; 128.0] соответственно (р < 0,001) (рис. 6).

Таким образом, у больных БА бронхиальная обструкция, гипоксемия и избыточная жесткость сосудов являются ключевыми факторами, влияющими на формирование систолической аортальной гипертензии вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

Учитывая доказанную прогностическую ценность показателей артериальной ригидности в общей популяции, целесообразно исследование жесткости аорты у пациентов БА среднетяжелого и тяжелого течения для уточнения уровня кардиоваскулярного риска.

и

• )йСЛД»0

Рисунок 5. Патологическая инверсия центрального (аортального) давления над периферическим у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии

ЦАД vw.pT. ст. nAAWM.pr.CT.

гоо во

- "

ЮО Й А срмнвт*ж»лм 100

о

ЦWW.pr.CT.

1« 1.1 130

120 Д&М. А нсш 120

100 но

Ц1Д vjW.pT.ст. П*А«ш.|П.ст.

МО »0 А 1_______

120 А СЗБА 120 1 МАш

ио 100 ^

6А*АГ БА Щ Контроль

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Маина-Уитни. * — статистически значимые различия между группами больных БА и контролем при р < 0,05.

Рисунок 6. Показатели артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия или отсутствия артериальной

гипертонии

Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести

Результаты проведенного исследования показали, что с тяжестью течения БА формируются изменения геометрии левого предсердия (ЛП) и соотношения АО/ЛП (различия достоверны между 1-й и 2-й; 1-й и 3-й группами, при р < 0,05).

Параллельно тяжести БА наблюдается развитие гипертрофии ЛЖ с преобладанием его ремоделирования по типу эксцентрической гипертрофии, более часто этот тип встречался в группе СЗБА (в 18,5% случаев), во 2-й группе (6,4% случаев), в 1-й группе (3,8% случаев).

При проведении структурного анализа левого желудочка (ЛЖ) в 1-й группе больных в определенные исследованием сроки установлено отсутствие статистически значимых различий в сравнении с контролем таких показателей, как толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (р > 0,05) (табл. 5). Однако при динамическом наблюдении отмечено увеличение этих показателей в сравнении с исходными результатами (р = 0,010; р = 0,024 соответственно). Кроме того, наблюдалось увеличение объемных показателей ЛЖ (КДО, КСО) в сравнении с периодом обострения (р < 0,05).

контро.ч

0 М 100 ЦДСАД<0

Таблица 5

Структурное состояние левых отделов сердца у больных БА среднетюкелого и тяжелого течения

Группы больных

Пояяэатедь Период пбшхяи БА среднетажелого течения НСЭБА СЗБА Контроль (п =40) Звячшюсть различий

1 2 3

МЖП.см Обострение 0.9 [0.9-Д.01 (п = 79) 1.() |о.м.ор (п =62) 1,0[1,0-,1,11* (п-63) 0.9 р,.,-0.035,р,.5<0,001: Рз.з — 0,007

12 месяца 1.0 [0.9-.1.0| (п-67) 1.0[1Д1,0)* (п = 40) 1.1 (1,0:1.1) (п-33) [0.9.1.0] Рп - 0,005; р,., <0,001; Рм-0.017

ЗСЛЖ.см Обострение 0.9 (0.9,1,0| (п-79) 1,0 [0.9 .1.01* (п = 62) 1.0 [1.0:1,11 (п-63) 0.9 р,.,-0,005; р, л <0,001; Рзо — 0,003

12 месяцев 1.0[0,9,1,0| (п = 67) 1.0 [0,9,1.1Г (п = 40) 1,011,0:1.1)* (п-33) [0.9:1.0] р,.; - 0.067; рц< 0.001; ры-0,009

ММПЖ.Г Обострение 158,2 (132.8;1Ш1|** (в-79) 175,6(147,8,191.11 (п = 62) 203£[1643;219,9]*.** (п-63) 166.0 ри -0,084;рм<0.001; Ры- 0,006

12 месяцев 169,4 [1473,18731 (п = 67) 188.0 (148.130|.9|* (п - 40) 216,4 [172.0О34ЛГ (п - 33) (154,0:181.0) р,.; = 0,077; р,.,< 0,001; р-л-0,005

ИММЛЖ. Обострение 85.6 [73,7:97.2| •• (п-79) 89.0 [80.9-.100.61" (п-62) 98.4 (87,8:112.9)*." (п-63) 94.5 р,.! -0.172, р,.з< 0.001; Рз.з = 0,008

г\>г 12 месяцев 90.1 [82.1;99.4| (п-67) 94,6 (87.4;1063) (п-40) 108,6 [94.4,1193Г (п " 33) [813:102^)| р,.: - 0,022; р,., < 0,001; Р;., =0,007

ОТСЛЖ.см Обострение 0.38 (0,34:0.41| (п-79) 0,4 [0.37:0.42|* (п-62) 0,41 (047:0.44Г.** (п - 63) 0.37 Р13-0.006; р,.з = 0,001; Р1., - 0.304

12 месяцев 0,38(0.36,0.411 (п-67) 0.39 [0,37;0.41]* (п-40[ 0.41 (037.0,431* (п - 33) [0,35.0.40] Р1.-. = 0,569; ри- 0.166; р»-0,248

КДР.см Обострение 4,8 (4.5-.5Д (п-79) 4.9(4.6,5,1]** (п-62) 5.1 [4.7:5.4|** (п-63) 5.0 р,.г - 0,940; р,л - 0.044. рм ■ 0,034

12 щсяцев 4.9[4,7;5,2| (п-67) 5.1 [4.83.3] (п-40) 53 (5.1:531* (п-33) [4.73.21 р,0,060; р,.з< 0,00 Г. Р!.з-0,021

КСР.см Обострение 3.1 [2,833] (п-79) 3.1 [2,933|** (п-62) 3.212.9-331** (п-63) 3.2 р,.;-0318;р,л-0.027; Ры-0,141

12 мваца 3.112.9J.41 (п - 67) 33 [3.1 д.41 (п-40) 3,4 [3,23.6|* (п-ЗЗ) (3.03.3) р,о =0,020; ри< 0,001; Ры =0,015

КДО.мл Обострение 107.0 [92,0;129,0|** (п = 79) 111.0 [963.1243)** (п-62) 120.0 [103.0:139.01 (п = 63) 1193 р,.:-0,705; р,.,-0.033; р,.з-0,040

12 месяцев И4.0(102.2;132.7] (п-67) 126.0(111.0.137.0]* (п-40) 136.0[1243;1483|* (п-33) [101,0;125.0| р,.:= 0,063; ри »03)01; Рн- 0,037

КСО.мл Обострение 37.0 (29.0-.45.01" (п-79) 37.0 (32.ih44.01** (п - 62) 393(34.0:48.01 (п-63) 383 р,.:- 0.255; р,.з = 0.245; рм - 0,208

12 месяцев 38.0133.0-.47.5I (п-67) 44.0 (37.0,48.0|* (п-40) 48.0 [Э9Л.55.01* (п - 33) [34-2:44.7] Р1.,-0Д63;р,.з = 0,001; р, , »0,037

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манн а-У и гни. * — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05; ** — статистически значимое различие между периодом обострения и через 12 месяцев при р < 0,05.

В группе больных НСЗБА, независимо от периода наблюдения, регистрировалось увеличение показателей толщины МЖП, ЗСЛЖ и относительной толщины стенки левого желудочка (ОТСЛЖ) в сравнении с параметрами контрольной группы (р = 0,035; р = 0,026; р < 0,001 соответственно). Показатели КДР, КСР, КДО, КСО были сопоставимы с практически здоровыми (р > 0,05). Вместе с тем в динамике через 12 месяцев значение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) имело тенденцию к повышению по сравнению с периодом обострения и статистически значимо отличалось от показателя контроля (р = 0,009) за счет утолщения стенок ЛЖ, при этом значения КДР, КСР были сопоставимы с показателями практически здоровых (р = 0,085; р = 0,063 соответственно). Так же, как и в 1-й группе, через 12 месяцев отмечалось увеличение объемных параметров (КДО, КСО) в сравнении с показателями, полученными при первичном обследовании (р< 0,001). Более того, в группе НСЗБА установлено и статистически значимое повышение показателей КДО и КСО в сравнении с контролем (р < 0,05). В группе СЗБА регистрировались наиболее выраженные структурные изменения толщины МЖП, ЗСЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, КСР, КДР, КДО, КСО в сравнении с показателями больных БА среднетяжелого течения и тяжелой НСЗБА, независимо от периода наблюдения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что с тяжестью течения БА прогрессируют изменения геометрии ЛЖ. В течение 12 месяцев наблюдения отмечалось увеличение размеров полостей ЛЖ и их объемных показателей в группах с тяжелой БА (НСЗБА и СЗБА). Важность раннего выявления гипертрофии ЛЖ у больных тяжелой БА связана с частотой сопутствующей кардиальной патологии и установленной взаимосвязи гипертрофии ЛЖ с последующим неблагоприятным клиническим течением сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Известно, что гипертрофия миокарда ЛЖ является более строгим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска (Mancia G. et al„ 2007).

Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) является наиболее ранним маркером миокардиального фиброза и повышенной ригидности стенок ЛЖ (Беленков Ю.Н., 2002; Яблучанский Н И., 2002). При анализе трансмитрального кровотока установлено, что для всех пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, независимо от периода наблюдения, характерно наличие признаков диастолической дисфункции ЛЖ по сравнению с контрольной группой (р< 0,005), что выражалось в уменьшении отношения линейных скоростей кровотока фазы раннего и позднего наполнения желудочка в диастолу (E/A) (рис. 7).

Сч обострение * 12 месяцев

Примечание Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни * — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05

Рисунок 7. Показатель диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения

Наблюдая за динамикой изменения соотношения E/A в зависимости от степени тяжести БА в период обострения, было обнаружено снижение этого показателя параллельно тяжести БА. Различия статистически достоверны у больных 1-й и 2-й групп (р = 0,013) и 1-й и 3-й (р = 0,004). При обследовании через 12 месяцев также отмечено снижение показателя диасто-лической функции (E/A), усугубляющееся с тяжестью течения заболевания; различия статистически достоверны у больных 1 -й и 3-й групп (р = 0,021; р = 0,024 соответственно).

У всех больных с диасголической дисфункцией определялся I тип нарушения. Это обусловливает дополнительную нагрузку на левое предсердие. Известно, что с течением времени диастолическая дисфункция всег да приводит к развитию систолической дисфункции, в то время как систолической дисфункции не всегда предшествует диастолическая (Денисова Е.А., 2008).

Бронхиальная обструкция также может вносить свой вклад в развитие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, что подтверждается установленными отрицательными корреляционными взаимосвязями между бронхиальным сопротивлением вдоха, выдоха и показателем E/A (г = -0,31; г = -0,39 соответственно, р < 0,001).

Результаты исследования показали, что с тяжестью течения БА формируются изменения геометрии левого предсердия и соотношения АО/ЛП. Параллельно тяжести БА наблюдается развитие гипертрофии левого желудочка с преобладанием его ремоделирования по типу эксцентрической гипертрофии, более часто этот тип встречался в группе СЗБА. Во всех группах регистрируется нарушение диастолической дисфункции ЛЖ как в период обострения, так и через 12 месяцев наблюдения. Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ прогрессирует с тяжестью течения БА и максимально выражено при СЗБА. Бронхиальная обструкция и гипоксемия вносят свой вклад в нарушение диастолической функции ЛЖ. Необходимо отметить, что длительность заболевания была взаимосвязана с изменениями показателей ММЛЖ и ИММЛЖ (г = 0,36, р = 0,002; г = 0,39, р = 0,001).

Нарушение механических свойств аорты и миокарда взаимосвязаны между собой, усугубляются с тяжестью течения, что может способствовать возрастанию кардиоваскулярного риска у данной категории больных.

Так, в группе с БА среднетяжелого течения в период обострения установлены корреляционные взаимосвязи между показателями СПВА и ММЛЖ (г = 0,30, р = 0,013); между СПВА и E/A (г = -0,34, р = 0,015), между ИА и показателями E/A и IVRT (г = -0,53, р < 0,001; г = 0,38, р = 0,003 соответственно). В группе больных НСЗБА в период обострения установлена положительная корреляционная взаимосвязь между параметрами СПВА и показателями ММЛЖ и ИММЛЖ (г = 0,36; г = 0,280 соответственно, р < 0,05) и отрицательная взаимосвязь между И А и соотношением E/A (г= -0,35, р = 0,014). В группе СЗБА в период обострения отмечена обратная зависимость соотношения E/A и СПВА (г = -0,47, р = 0,004) и показателя ПАД (г = -0,33, р = 0,045). Показатель, отражающий систолическую функцию ЛЖ (ФВ), напрямую зависел от значения ДСАД (г =0,31, р = 0,030), а показатель ФУ — от ПАД и ДСАД (г = -0,37; г = 0,34 соответственно, р < 0,05).

Структурно-функциональная характеристика миокарда левого желудочка с учетом влияния артериальной гипертонии

Для исключения влияния артериальной гипертонии (АГ) на формирование структурно-функциональных изменений ЛЖ в каждой группе выделены больные с БА и БА+ГБ. Полученные результаты свидетельствуют, что сочетание БА с артериальной гипертонией более значимо влияет на изменение геометрии левого желудочка в сравнении с нормотензивными больными. Это подтверждается увеличением показателя ИММЛЖ в группах больных БА в сочетании с артериальной гипертонией, независимо от степени тяжести астмы (рис. 8).

Но вто же время в группах больных с тяжелой БА с нормальным АД зарегистрировано достоверное увеличение ОТСЛЖ в сравнении с контролем, что способствует изменению ремоделирования ЛЖ.

ф) БЛ-АГ ^ БА В Контроль

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05

Рисунок 8. Показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия артериальной гипертонии

При индивидуальном анализе чаще в группе нормотензивных пациентов встречался эксцентрический тип гипертрофии, проявляющийся увеличением индекса массы миокарда при нормальной толщине стенок. Вместе с тем необходимо отметить, что и при БА среднетяжелого течения без сопутствующей АГ у части больных наблюдается изменение ремоделирования ЛЖ.

По данным исследования, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ухудшает функционирование ЛЖ, что подтверждается более значимыми изменениями диа-столической функции ЛЖ. В группе больных БА без АГ нарушение диастолической функции ЛЖ зарегистрировано уже при среднетяжелом течении заболевания, о чем свидетельствует снижение отношения E/A в сравнении с показателем контрольной группы (рис. 9).

услад

UtptONmWii "CJ5A СЗЬА fler-трол»

5;5 БА й БА*АГ

Примечание Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни • — статистически значимое различие между группами больных БА и контролем при р < 0,05

Рисунок 9. Показатели диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от наличия

артериальной гипертонии

По данным корреляционного анализа, в группе больных БА среднетяжелого течения без АГ выявлена обратная корреляционная взаимосвязь средней степени между показателями артериальной ригидности (ИА, ИС) и отношением E/A (г = -0,35, р = 0,027; г = -0,32, р = 0,049 соответственно). Изменение ММЛЖ имело прямую зависимость от показателей ПАД и ЦАД (г = 0,31, р = 0,015; г = 0,30, р = 0,021).

В группе больных НСЗБА без АГ была выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением ММЛЖ и повышением СПВА (г = 0,44, р = 0,025). Установлено, что показатель СПВА также взаимосвязан с изменением объемных показателей ЛЖ (КДО г = 0,42, р = 0,037; КСО г = 0,41, р = 0,041). Выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателем диастолической функции миокарда ЛЖ (E/A) и основными показателями артериальной ригидности — СПВА и ИА (г = -0,44, р = 0,036; г = -0,59, р = 0,003 соответственно), а также значением ДСАД (г = -0,65, р = 0,001). Увеличение ММЛЖ также напрямую зависело от показателей ЦАД (г = 0,40, р = 0,44). Выявлена прямая зависимость между КДР, КДО и ЦАД (г = 0,42, р = 0,032; г = 0,42, р = 0,035 соответственно).

В группе больных СЗБА установлены положительные корреляционные взаимосвязи между показателями жесткости аорты (ИА, СПВА) и изменением ММЛЖ (г = 0,52; г = 0,50 соответственно, р<0,05) и ИММЛЖ (г = 0,57, г = 0,51 соответственно, р<0,05). Увеличение ММЛЖ также зависело от показателя САД в плечевой артерии (г = 0,61, р = 0,012). Выявлено, что показатель ПАД прямо взаимосвязан со значениями КДР, КСР, КДО (г = 0,59; г = 0,52; г = 0,62 соответственно, р < 0,05).

При проведении множественной линейной регрессии было показано, что основными факторами, влияющими на изменение диастолической функции, являются возраст пациента, значение показателя ИА, ДСАД, прирост ОФВ] в % и бронхиальное сопротивление вдоха, которые объясняют изменение этого параметра на 36%.

Таким образом, бронхиальная обструкция, гипоксемия и повышение артериальной жесткости вносят свой вклад в ремоделирование левого желудочка (рис. 10).

Наличие артериальной гипертензии усугубляет структурные изменения левого желудочка, что подтверждается более значимым увеличением стенок ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ независимо от степени тяжести БА.

Рисунок 10. Схема формирования диастолической дисфункции у больных бронхиальной астмой

ВЫВОДЫ

1. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения помимо ограничения воздушного потока регистрируется развитие легочной гиперинфляции, прогрессирующее с тяжестью течения заболевания.

2. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения имеются нарушения артериальной ригидности, центральной гемодинамики, взаимосвязанные с выраженностью бронхообструктивных нарушений, развитием легочной гиперинфляции, ги-поксемией. Указанные изменения наиболее выражены у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой при сочетании с артериальной гипертонией.

3. У больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения выявлено наличие диастолической дисфункции левого желудочка, проявляющееся в снижении скорости раннего диастолического наполнения, увеличении скорости позднего диастолического наполнения, уменьшении отношения скоростей раннего и позднего наполнения и увеличении времени изоволюмегрического расслабления. Данные изменения нарастают по мере утяжеления заболевания и максимально выражены при сочетании с артериальной гипертонией.

4. Бронхиальная обструкция, нарушение механических свойств сосудистой стенки, центральное аортальное давление и структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка взаимосвязаны: бронхиальное сопротивление выдоха и отношение Е/А (г = 0,39), индекс аугментации и центральное аортальное давление (г = 0,53), скорость распространения пульсовой волны в аорте и индекс массы миокарда и (г = 0,51).

5. Основные патогенетические предикторы диастолической дисфункции у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения без артериальной гипертонии включают возраст, значение показателя индекса аугментации, разницу между систолическим артериальным давлением, определенным в аорте и в плечевой артерии (ДСАД), прирост ОФВ| после пробы с бронходилататором и бронхиальное сопротивление вдоха. Построенные с учетом выделенных предикторов модели прогнозирования детерминируют диастолическую дисфункцию на 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных бронхиальной астмой, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, следует включать исследование артериальной ригидности (неинвазивная артериография) для выявления риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Для более раннего выявления артериальной гипертонии при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения необходимо включить исследование центрального АД в комплексе с традиционным измерением артериального давления на плечевой артерии. Результаты показателей должны учитываться при разработке терапевтических и профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

3. Сочетание бронхиальной астмы с нарушением структурно-функционального состояния миокарда, развитием диастолической дисфункции диктует необходимость включения в программу обследования больных доплерэхокардиографии с цветовым доплеровским картированием с целью выявления изменений со стороны миокарда левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Практическая и прогностическая значимость исследования функции вентиляции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, И В. Демко, Н.Г, О.П. Ищенко, Н. Г. Рязанова // Медицина Сибири, новые технологии диагоностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. 3 Сибирского конгр. «Человек и лекарство». — Красноярск, 2009. — Т. 2. — С. 98-101.

2. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте/ Е.А. Собко, И В. Демко, Н.Г. Рязанова, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина, Л.И. Каптюк // Профилактическая и клиническая медицина. — 2010. — Прил. — С. 295-301.

3. Взаимосвязь клинико-функционапьных параметров и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И В. Демко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, Г.Е. Флусова, Л.А. Терещенко// Первая краевая. — 2010. —№4. — С. 32-35.

4. Роль С038/АДФ-рибозилциклазы лимфоцитов периферической крови в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И В. Демко, А.Б. Салмина // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г. — М., 2010. — С. 80.

5. Роль CD38 в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова, Г.Е. Флусова // Вестник современной клинической медицины, 2010. — Т. 3, прил. 2, —С.2112-2117.

6. Оценка клинико-функционального статуса h артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, А.Ю. Крапошина, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко // Сиб. мед. обозрение. — 2011. — № 1. — С. 44-48.

7. Expression of CD38 and its participation in formation of endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma / L. I. Kaptyuk, I. V. Demko, A. Yu. Kraposhina, N. G. Ryazanova, E. A. Sobko, A. B. Salmina//Thematic Poster Session ERS. — Amsterdam, 2011, — C. 116.

8. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и показателей жесткости сосудистого русла у больных с бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, О.П. Ищенко, Н.Г. Рязанова /Функциональная диагностика. — 2011. — № 3. — С. 94.

9. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, Л.И. Каптюк, А.Б. Салмина //Пульмонология. — 2011.— № 5. — С. 61-65.

10. К вопросу о молекулярных аспектах бронхиальной астмы / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н.Г. Рязанова, У.Л. Ляхевич, И.В. Алексеенко //Первая краевая.— 2011,—№ 1—С. 38-41.

11. Морфофункционапьное состояние правых отделов сердца у больных с бронхиальной астмой/Н.Г. Рязанова, И.В. Демко, Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко//Функциональная диагностика. — 2011. —№ 3. — С. 94-95.

12. Содержание фактора некроза опухоли, С-реактивного белка и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, C.B. Чубарова // Аллергология и иммунология. —2011. —Т. 12, № 1. —С. 20.

13. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой / Н.Г. Рязанова, Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина //

2В

Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Уфа,

2011, —Уфа, 2011—С. 32.

14. Оценка центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой / Н.Г. Рязанова, Е.А. Собко, И.В. Демко, О.П. Ищенко, А.Ю. Крапошина // Первая краевая. —

2012, —№ 1. — С. 27-30.

15. Показатели жесткости артериального русла и содержание фактора некроза опухоли -а, интерлейкина-6 у больных бронхиальной астмой / А.Ю. Крапошина, Е.А. Собко, C.B. Чубарова, О.П. Ищенко, И В. Демко, А.Б. Салмина, Н.Г. Рязанова, P.C. Эйдемиллер //Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва, 23-26 октября 2012 г. — М„ 2012. — С. 36-37.

16. Системное воспаление и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, О.П. Ищенко, И.В. Демко, Н.Г. Рязанова, Л И. Каптюк, C.B. Чубарова, Н.С. Эйдемиллер, Ю Г. Толмачева, О.Н. Новокрещенных // Первая краевая. — 2012. — № 1. — С. 23-27.

17. Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у больных бронхиальной астмой/ Е.А. Собко, C.B. Чубарова, А.Ю. Крапошина, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, И.А. Соловьева, И.В. Демко // Сборник трудов XII конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии», г. Москва, 11-13 марта 2013 г. — Москва : Фармаруспринт медиа. — 2013. — С. 267-269.

18. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой / Е.А. Собко, А.Ю. Крапошина, Н.Г. Рязанова, О.П. Ищенко, И.В. Демко, А.Б. Салмина, Н.С. Эйдемиллер, Г.Е. Герцог // Российский аллергологический журнал. — 2013. — № 2. — С. 2936.

19. Рязанова, Н. Г. Патогенетические предикторы формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных бронхиальной астмой : монгр. / Н. Г. Рязанова, Е. А. Собко, И. В. Демко. - Красноярск : тип. Печатный двор, 2013. - 153 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

БА бронхиальная астма

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВГО внутригрудной объем

ддлж диастолическая дисфункция левого желудочка

Е/А соотношение максимальных скоростей раннего (Е) и позднего (А) наполнения левого желудочка

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФОЕЛ функциональная остаточная емкость легких

ИА индекс аугментации

ИБС ишемическая болезнь сердца

ипд диастолический индекс площади сердечного цикла

ИПИ индекс периода изгнания

ИПС систолический индекс площади сердечного цикла

ИС индекс соответствия центрального САД периферическому

ЛЖ левый желудочек

НБА неаллергическая бронхиальная астма

НСБА нестероидозависимая бронхиальная астма

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду маневра

ОФВ,/ФЖЕЛ индекс Генслара

ООЛ остаточный объем легких

ОЕЛ общая емкость легких

ПАД периферическое артериальное давление

ПИЛЖ длительность периода изгнания левого желудочка

САД систолическое артериальное давление

СЗБА стероидозависимая бронхиальная астма

СПВА скорость пульсовой волны аорты

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

СДПвд сопротивление дыхательных путей вдоха

СДПвыд сопротивление дыхательных путей выдоха

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЦАД центральное аортальное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

КСО конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

ДСАД разница между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии

3а02 сатурация кислорода крови

Отпечатано в полиграфическом центре «Печатный двор» 660041, г. Красноярск, ул. Марковского, д. 19. Тел.: (391)294-91-04 Подписано в печать 10.10.2013. Формат 60x90/16. Печать офсетная 1,25 усл. п. л. Заказ № 2212. Тираж 100 экз.

1 3- U339

2013116685

2013116685