Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Маркеры системного воспаления и формирования артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой тяжелого течения

На правах рукописи

КРАПОШИНА Ангелина Юрьевна

МАРКЕРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

14.01.04.-внутренние болезни 14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Красноярск 2012

005052999

Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней №2 с курсом ПО и биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заурбек Рамазанович Айсанов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доказательной медицины РГМУ, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий клинико-физиологическим отделом НИИ пульмонологии ФМБА России.

Савченко Андрей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физиологии им.проф. А.Т.Пшоника, факультета фундаментального медицинского образования, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «31» октября 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития -России по адресу 660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан "_29_"_сентября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.01

Штарик Светлана Юрьевна

ДЕМКО Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор САЛМИНА Алла Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения - в мире живет около 300 млн. больных БА. Исследования в России, проведенные с использованием современных методологических подходов, также показывают широкую распространенность этого заболевания (около 7 млн. человек). От БА умирают 250000 человек в год, особое внимание в эпидемиологических исследованиях уделяется изучению причин смертности от БА и ее осложнений среди лиц трудоспособного возраста [Просекова Е. В. с соавт., 2000].

По данным эпидемиологических исследований, среди пациентов с тяжелой БА регистрируется самая высокая частота госпитализаций, незапланированных обращений за медицинской помощью и самый высокий риск развития фатального обострения [С.М. Dolan с соавт., 2004]. Распространенность тяжелой БА по данным экспертов ВОЗ в Европе составляет 20%, при этом у 20% больных заболевание не контролируется, что обусловливает 80-85% смертельных исходов по причине астмы [М. Masoli и соавт., 2004]. Имеющийся арсенал терапевтических средств не позволяет адекватно контролировать тяжелую астму даже в странах с высоким доходом на душу населения, о чем свидетельствуют результаты глобального исследования AIRE [Rabe K.F., 2000].

Благодаря исследованиям последних лет в области сосудистой физиологии и патофизиологии показано, что эндотелиальная дисфункция участвует в формировании недостаточности кровообращения, а также нарушении функции других органов и систем. Эндотелий играет важную роль в регуляции функций легких и в патогенезе заболеваний органов дыхания [Рывкин А. И.и др., 2005]. Патофизиологическое значение повышения ригидности центральных артерий заключается, прежде всего, в снижении способности сосудистой системы адекватно реагировать на быстро изменяющиеся условия гемоциркуляции, в увеличении постнагрузки на миокард и нарушении коронарного кровотока [Dzau, V. J. 2004; Kass D.A., 2005]. В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является показатель ригидности центральных артерий, имеющих самостоятельную прогностическую ценность для общей и сердечно-сосудистой смертности среди лиц с артериальной гипертензией и в общей популяции [Laurent S., 2003; Zieman S. J., 2005].

В литературе имеются лишь единичные исследования, где продемонстрировано транзиторное повышение ригидности аорты при обострении БА [Бродская Т.А., 2007]. Однако многие функциональные аспекты изменения механических свойств аорты у данной категории больных до сих пор не изучены. Эндотелиальная дисфункция во внелегочных сосудах имеет патогенетическую взаимосвязь с развитием бронхиальной астмы и ХОБЛ. Надежным маркером эндотелиальной дисфункции является sPECAM-1 -растворимая форма молекулы клеточной адгезии (PECAM-1/CD31), появляющаяся в кровотоке при повреждении клеток эндотелия'[Newton-Nash D.K., 1999], а системного воспаления - цитокины ФНО-а, ИЛ-6, СРБ [Takemura М, 2006]. Ранняя диагностика и фармакологическая коррекция повреждения эндотелия и сосудистой стенки, в целом, при бронхиальной астме - важная клиническая задача.

На данный момент найдено и описано достаточно много клеточно-молекулярных механизмов, играющих роль в патогенезе БА. В то же время, полностью не изучена роль лейкоцитарного CD38, несубстратным лигандом которого является CD31/PECAM-1, в формировании хронического персистирующего воспаления и, возможно, в ремоделировании дыхательных путей при БА. В связи с этим, является актуальным изучение специфического взаимодействия про- и противовоспалительных цитокинов, экспрессии С038/АДФ-рибозилциклазы при БА как для более полного понимания

патогенетических механизмов формирования этого заболевания, так и оценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.

Цель исследования

Оценить взаимосвязь процессов формирования артериальной ригидности и системного воспаления у больных бронхиальной астмой тяжелого течения

Задачи исследования

1. Изучить характер и степень изменения скорости пульсовой волны в аорте и индекса аугментации у больных с тяжелой бронхиальной астмой в период обострения и на фоне длительной противовоспалительной терапии в течение 12 месяцев

2. Оценить характер и степень изменения продукции цитокинов, СРБ в периферической крови у больных тяжелой бронхиальной астмой в период обострения и на фоне длительной противовоспалительной терапии в течение 12 месяцев

3. Изучить экспрессию CD38 на лимфоцитах периферической крови у больных тяжелой Б А в период обострения и в динамике через 12 месяцев

4. Установить характер взаимосвязей между клинико-функциональными параметрами, показателями системного воспаления и артериальной ригидностью у больных тяжелой бронхиальной астмой.

Новизна исследования

1. Впервые показано, что бронхиальная обструкция, гипоксия, системное воспаление и эндотелиальная дисфункция являются факторами, влияющими на формирование артериальной ригидности при тяжелой бронхиальной астме.

2. Впервые показано, что у больных стероидозависимой бронхиальной астмой в период обострения увеличивается индекс периода изгнания (ИЛИ, мс) и соотношение систолического индекса площади/ диастолический индекс площади (ИПС/ИПД%), свидетельствующее об ухудшении коронарного кровотока и повышении риска кардиоваскулярных осложнений.

3. Впервые у больных тяжелой бронхиальной астмой независимо от периода обследования показано увеличение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови и его взаимосвязь с CD31/РЕСАМ-1.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях формирования патологических изменений в сосудистой стенке и развития эндотелиальной дисфункции при тяжелой бронхиальной астме, что дополняет фундаментальные исследования по изучению механизмов иммунологических -реакций. -

Показана целесообразность определения сывороточного уровня ИЛ-6 у больных тяжелой бронхиальной астмой в динамике заболевания, для объективной индивидуальной оценки эффективности проводимой терапии.

Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с тяжелой бронхиальной астмой исследование артериальной дисфункции, так как неинвазивная оценка артериальной ригидности открывает реальные перспективы ранней диагностики сердечно-сосудистого риска у больных тяжелой бронхиальной астмой.

Внедрение в практику

Метод определения артериальной ригидности внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

Материалы диссертации использованы для написания учебного пособия для студентов 6 курса по специальности 060101.65 - лечебное дело «Ведение больных с обострением бронхиальной астмы» применяются в учебном процессе студентов 6 курса лечебного факультета по дисциплине «внутренние болезни».

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение: «Способ прогноза количества обострений у больных бронхиальной астмой» №2011131338. 2012г. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 и кафедры биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных БА тяжелого течения нарушены механические свойства артерий, что выражается в повышении скорости пульсовой волны в аорте и индекса аугментации. Прием СГКС не влияет на выраженность повышения жесткости аорты, что отчетливо регистрируется в процессе динамического наблюдения. Повышение артериальной ригидности усугубляется при сочетании БА и гипертонической болезни, ожирении и не зависит от формы бронхиальной астмы.

2. Установленные отрицательные взаимосвязи между уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и основными показателями жесткости аорты могут свидетельствовать о том, что системное воспаление влияет на функциональную активность и целостность сосудистого эндотелия, приводя к подавлению его активности и структурной дезорганизации.

3. У больных с тяжелой БА имеет место повышение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови, как в период обострения, так и в динамике через 12 месяцев, вне обострения, что не зависит от сопутствующей гипертонической болезни или повышенной массы тела и может характеризовать иммуновоспалительный процесс при этом заболевании.

4. Тяжелое течение бронхиальной астмы, выраженная бронхиальная обструкция, гипоксия, как следствие системного воспаления, приводят к формированию эндотелиальной дисфункции, ремоделированию сосудистой стенки и развитию артериальной ригидности.

Личный вклад автора в исследование

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней №2 с курсом ПО, биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии и в Научно-исследовательском институте молекулярной медицины и патобиохимии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы: в сборе информации, во внесении в электронную базу данных, в выделении лимфоцитов и сыворотки из цельной крови, проведении иммуноцитохимического исследования. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям опросника ACT™. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, учебного пособия, патента на изобретение и диссертации.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Краевой клинической больницы 2009, 2010гг.; Третьем Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» г. Красноярск 2009г.; конференции «Встреча академика А.Г.Чучалина с молодыми учеными» г.Красноярск 2009, 2012гг.; Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва 2010, 2011гг.; общегородской выставке инновационных проектов и научно-технических разработок в МВДЦ «Сибирь» г. Красноярск 2010, 2011, 2012гг.; XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания г.Москва 2010г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии» г. Красноярск 2010г.; конференция «Актуальные вопросы функциональной диагностики» г.Железногорск 2011г.; конференции: «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии, посвященной 60-летию КБ №51 г.Железногорска ФМБА России» г.Железногорск 2011г.; на European Respiratory Society Annual Congress, Amsterdam 201 lr., научных семинарах НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (2009-2012 гт.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 рисунками, 30 таблицами, 1 приложением. Работа состоит из введения, глав: современные представления о патогенезе бронхиальной астмы (обзор литературы), материалы и методы, клиническая характеристика больных бронхиальной астмой, взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания (ФВД), системного воспаления и артериальной ригидности при бронхиальной астме, изменение содержания CD38+ лимфоцитов периферической крови у больных тяжелой бронхиальной астмой в динамике заболевания; заключения, выводов, практической значимости, списка литературы. Список литературы состоит из 182 источников, в том числе 46 отечественных и 136 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследования были выполнены с разрешения Локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол №20/2009 от «21 »декабря 2009г.).

Общая характеристика обследованных больных

Проведено обследование пациентов обоего пола, поступивших в аллергологическое отделение Красноярской краевойЪшничеекой больницы в 2009-201Orr с диагнозом персистирующей тяжелой БА. Критерии включения:

• БА тяжелого течения, легкая БА,

• возраст > 18 и <70 лет с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы,

• подтвержденная данными спирографии бронхиальная обструкция, носящая обратимый характер (прирост ОФВ1 > 12% или 200 мл от исходного уровня после пробы с 400 мкг сальбутамола),

• возможность правильного использования базисных препаратов,

• адекватно оценивать свое состояние (по мнению исследователя),

• получение информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения:

• БА среднетяжелого течения

• наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульт, транзиторные ишемические атаки),

• заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность НБ и III стадии);

• злокачественные новообразования;

• тяжелая почечная и печеночная недостаточность;

• беременные и кормящие грудью женщины;

• острые и хронические воспалительные заболевания в фазе обострения.

Диагноз и степень тяжести заболевания верифицированы в соответствии с рекомендациями, изложенными в документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» 2007[9] и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Критериями диагностики бронхиальной астмы являлись: повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утро, которые обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких[9].

Тяжелая бронхиальная астма диагностировалась при наличие хотя бы одного из следующих критериев:

А. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО < 60% от должной величины.

Б. Объем лекарственной терапии 1000 мкг/сут и более в пересчете на бекламетазона дипропионат или сохраняющиеся симптомы на фоне проводимой терапии. С. Необходимость постоянного (в течение не менее чем 6 месяцев до проведения обследования) применения системных глюкокортикостероидов в любой дозе (в сочетании с ингаляционными кортикостероидами или без них)[23].

Изучение анамнеза осуществлялось путем опроса больных при поступлении в стационар. Выяснялись особенности дебюта астмы: признаки атопии, наследственность, эффект элиминации, оценивались триггеры, вызывающие ухудшение состояния, а также наличие вредных факторов таких как курение, профессиональные поллютанты. Учитывались данные аллергологического обследования в анамнезе: положительные или отрицательные аллергологические пробы, причины обострения, объем ранее проводимого лечения. Большое внимание уделялось выявлению сопутствующей патологии: патологии ЛОР-органов, заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Дня решения поставленных задач обследовано 209 человек: 139 больных бронхиальной астмой (БА) тяжелого течения, 30 больных БА легкого течения (группа сравнения) и 40 практически здоровых лиц. Из них 99(71,2±3,8%) пациентов БА тяжелого течения были обследованы в динамике. В зависимости от проводимой терапии и постоянного приема системных глюкокортикостероидов пациенты распределены на 2 группы: 1-я - БА тяжелого течения нестероидозависимая (НСБА), 2-я группа - БА стероидозависимая (СЗБА). В 1-ю группу вошли 76(54,7±4,2%) человек, из них мужчин -16(21±4,7%), женщин - 60(78,9±4,7%), медиана возраста - 49[44;55] лет, медиана давности заболевания 11,5[4,5;17] лет. Во 2-й группе наблюдались 63(45,3±4,2%) человека, среди них мужчин - 14(22,2±5,2%), женщин - 49(77,8±5,2%), медиана возраста - 51[45;56] год, медиана давности заболевания 15[9;24] лет. В 3-ю группу (группа сравнения) включены 30 больных БА легкого течения, среди них мужчин - 18(60±8,94%), женщин - 12(40±8,94), медиана возраста - 22[20;26] год, медиана давности заболевания 7[1;13] лет. Все пациенты 3-й группы имели контролируемое течение БА, в течение 12 месяцев до включения в исследование регулярно получали базисную терапию низкими дозами иГКС.

Аллергическая БА (АБА) регистрировалась у 91(53,8±3,83%) пациента, у 78(46,1±3,83%) больных была диагностирована неаллергическая бронхиальная астма (НБА) (табл. 2).

В группах больных со СЗБА и НСЗБА не было выявлено достоверных различий по форме бронхиальной астмы (рЮ,367). Курение табака отмечали 25(32,9±5,4%) пациентов с НСЗБА и 16(25,4±5,5%) пациентов с СЗБА (р=0,445).

Достоверных различий по возрасту между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено. В группе больных СЗБА давность заболевания была выше (р=0,027) (табл. 1).

Таблица 1

Основные анамнестические признаки у больных БА

Признаки Единицы измерения Тяжелая НСЗБА (п=76) Тяжелая СЗБА (п=63) Легкая БА (п=30)

Пол муж АбсЛ/о 16/21%* 14/22%** 18/60%

жен Абс/% 60/79%* 49/78%** 12/40%

Форма БА АБА (п=91) Абс/% 36/47,4%* 25/39,7%** 30/100%

НАБА (п=79) Абс/% 40/52,6%* 38/60,3%** 0/0%

Возраст (годы) Me[Ql;Q3] 49[44;55]* 51[45;56]** 22[20;26]

Давность заболевания (годы) Me[Ql;Q3] 11,5[4,5;17]*л 15[9;24]** 7[1;13]

Примечание: различия между группами по количественным признакам проводился с использованием критерия Манна-Уитни. Качественные признаки оценивали с помощью критерия хи-квадрат. р*- достоверность различий между признаками НСЗБА и легкой БА, р** - достоверность различий между признаками СЗБА и легкой БА, р* - достоверность различий между признаками НСЗБА и СЗБА.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) получали 63(100%) пациента 2-й группы в поддерживающей дозе 10[5;15]мг в пересчете на преднизолон при медиане длительности гормональной терапии 6[3;10]лет.

Группу контроля составили 40 человек, медиана возраста которых составила 37[32;48] лет, среди них было женщин 20(50±7,9%) и мужчин 20(50±7,9%).

Для отбора практически здоровых лиц использовали следующие критерии: 1) отсутствие хронических заболеваний; 2) отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца; 3) неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям, наследственность; 4) отрицательный аллерголошческий анамнез; 5) отсутствие аллергических заболевании у кровных родственников.

У всех практически здоровых лиц получали информированное согласие на проведение обследования.

Общеклинические методы обследования

Тяжесть течения БА и выраженность бронхиальной обструкции клинически оценивались по количеству приступов удушья, частоте ночных симптомов, количеству ингаляций р2-агонистов в сутки, учетом получаемого объема базисной терапии[9]. С целью оценки степени достижения контроля в период ремиссии использовались критерии GINA 2007г., ACT™ - тест.

Методы исследования функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания проводили на аппарате общей плетизмографии «Erich Eger» (Германия) с компьютерной спирометрией. Для оценки обратимости бронхиальной обструкции использовали тест с бронходилататором (400 мкг сальбутамола). О характере и степени тяжести вентиляционных нарушений судили по изменениям каждого отдельного показателя, сопоставляя их значения с должными величинами в процентном отношении в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов с соблюдением общих положений проведения спирометрии[39]. Каждый пациент при проведении спирометрии выполнял минимум три попытки. В случае неудачно проведенной процедуры тест повторяли до восьми раз. Для оценки тяжести обструктивного синдрома оценивали следующие спирометрические показатели:

1) ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

2) ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких;

3) ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ;

4) ОФВ(/ФЖЕЛ - индекс Тиффно;

Бронходилатационный тест считался положительным при приросте ОФВ1 после 400 мкг сальбутамола на 12% (200мл) по отношению к исходному значению до пробы.

Неинвазивная артериография.

Неинвазивная артериография выполнялась на аппарате артериограф TensioClinic (прибор валидизирован в соответствии с международным протоколом ESH 2002). Оценка эластических и функциональных свойств аорты проводилась с учетом характеристик пульсовой волны, зарегистрированной методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic (Венгрия). Анализировались визуализируемые в виде графических изображений пульсовых волн сигналы с плечевой артерии и аорты. Оценке подлежала форма кривой, ее амплитуда, длительность периода изгнания левого желудочка, время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте, данные о величине артериального давления (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). Рассчитывались основные характеристики артериальной ригидности: скорость пульсовой волны в аорте (СПВА) и индекс аугментации (ИА). На кривой диастолического давления рассчитывались систолический и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД,%) с учетом длительности периода изгнания и ЧСС, как показатели объемно - временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали соотношение ИПС/ИПД, демонстрирующее преобладание одного индекса над другим и изменение значения систолической коронарной перфузии. Индекс периода изгнания (ИЛИ), характеризующий сократительную способность миокарда левого желудочка, рассчитывали по формуле[144]: ИЛИ (мс) =1,65хЧСС+ПИЛЖ, где ПИЛЖ - длительность периода изгнания левого желудочка (мс), ЧСС - частота сердечных сокращений.

Пульсоксиметрин.

Сатурацию кислорода крови (Sa02) измеряли на аппарате Spirolab III (Spirolab III Sp02) Mir (Италия).

ACT™

Тест контроля астмы - Asthma Control Test (ACT™) впервые в России испытан в 2005г.[3,147].

Тест контроля астмы - Asthma Control Test (ACT™), состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим числом баллов (от 1 до 5).

Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

• Сумма 25 баллов означает полный контроль

• Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью.

Врач может помочь пациенту добиться полного контроля.

• Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно,

следует изменить терапию для достижения оптимального контроля

• Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что астма у пациента серьезно

вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту

Иммуноферментный анализ.

Содержание ИЛ-2 в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкции по применению фирмы-производителя иммуноферментной тест-системы (human ИЛ-2, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл.

Определение содержания ИЛ-4 в сыворотке крови определяли методом ИФА согласно инструкции по применению фирмы-производителя иммуноферментной тест-системы (human ИЛ-4, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл.

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкции по применению фирмы-производителя иммуноферментной тест-системы (human ИЛ-6, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл.

Концентрацию ФНО-а в сыворотке крови определяли методом ИФА согласно инструкции по применению фирмы-производителя иммуноферментной тест-системы (human ФНО-а total, Platinum ELISA, eBioscience, USA). Единица измерения: пг/мл.

Определение растворимой РЕСАМ-1 (sCD31/s РЕСАМ-1) в плазме крови методом твердофазным иммуноферментным анализом согласно инструкции по применению фирмы-производителя иммуноферментной тест-системы (human s РЕСАМ-1, ELISA, eBioscience, USA). Тест основан на твердофазном, неконкурентном методе определения, в основе которого лежит ферментзависимая иммуноадсорбция молекул межклеточной адгезии. Единица измерения: нг/мл.

Забор венозной крови в объеме 15мл производили толстой иглой из локтевой вены пациента в пластмассовую пробирку с ризками, содержащую 0,115мл гепарина; затем тщательно перемешивали кровь с гепарином в пробирке. Допускалось хранение пробирки с кровью в холодильнике при +5С в течение 3-4 часов. В условиях лаборатории производили повторное ресуспензирование крови в пробирке.

Исследование содержания СРВ.

Исследование содержания СРБ в сыворотке крови определялась методом кинетики фиксированного времени путем фотометрического измерения реакции антиген-антитело между антителами к человеческому СРБ, иммобилизованными на полистироловых частицах, и СРБ, присутствующим в пробе на приборе фирмы (Beckman coulter, USA).

Иммуноцитохимия (детекция CD38+ лимфоцитов)

Для выделения лимфоцитарной фракции периферической крови использовали градиент плотности фиколл-верографин. Для этого в отдельную пластмассовую пробирку вносили 2мл фиколл-верографина (Pharmacia Chemical, Uppsala, Sweden) плотностью p=l,077; после чего по стенке пробирки осторожно, медленно, дозатором на фиколл-верографин наслаивали 4 мл ресуспензированной крови и центрифугировали при комнатной температуре в течение 15 минут со скоростью 3000 оборотов/мин. После центрифугирования на границе раздела фаз пастеровской пипеткой собирали лимфоцитарное кольцо в отдельную пластмассовую пробирку. Пробирку с выделенным

лимфоцитарным кольцом центрифугировали при комнатной температуре в течение 5 минут со скоростью 3000 оборотов/мин. После центрифугирования убирали супернатант, к осадку добавляли 500мкл PBS (фосфатный буфер), тщательно ресуспензировали дозатором с большим наконечником.

На предварительно обезжиренное предметное стекло наносили 50мкл суспензии клеток.

Предметные стекла с мазками клеток хранились в морозильной камере при температуре -20°С; максимальный срок хранения до 6 месяцев.

Для детекции CD38+ лимфоцитов проводилась фиксация препарата: Препарат помещали в камеру с парами 10% формалина (рН=7,4); затем инкубировали препарат в растворе формалина 10 минут при комнатной температуре; удаляли остатки формалина с препарата; промывали препарат 2-мя сменами PBS(50miüi) по 5 минут.

Далее проводилась постфиксация препарата: препарат помещали в охлажденную смерь этанола и уксусной кислоты (15мкл) (2:1); инкубировали препарат 5 минут в морозильнике (-20°С); промывали препарат 2-мя сменами PBS(50miui) по 5 минут.

Осуществление блокирования сывороткой: наносили на срез 15 мкл 10% раствора WGS (whole goat serum) в PBS, инкубировали 30 минут при +37°С (термостат) во влажной камере, осторожно сливали раствор со среза.

Следующим этапом было добавление первичных антител (мышиные античеловеческие CD38 AT, «Сорбент», Москва): на срез наносили 15 мкл рабочего раствора первичных антител (1:10) в 1% растворе WGS в PBS, инкубировали 1 час при +37°С (термостат) во влажной камере, промывали PBS (50мкл) (2 смены по 2 минуты).

Проводили добавление вторичных антител в темноте (овечьи антимышиные FITC-меченые AT, «Сорбент», Москва): на срез наносили 15 мкл рабочего раствора вторичных антител (1:100) в 1% растворе WGS в PBS, инкубировали 30 минут при +37°С (термостат) во влажной камере в темноте, промывали PBS (50мкл) (2 смены по 2 минуты).

Подготовка к микроскопии начиналась с нанесения на срез 15 мкл монтирующей жидкости (глицерин с PBS 1:1).

Перед микроскопированием наносили на покровное стекло небольшое количество эммерсионного масла.

Микроскопировали с помощью микроскопа «Люмам» с использованием фазово-контрастной насадки; увеличение х 900.

В поле зрения микроскопа видны лимфоциты - клетки округлой формы размером 9-10 микрометров.

Расчет проводился по нескольким полям зрения на 300 лимфоцитов, среди которых идентифицировались CD38+ и CD38 - клетки.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическая обработка осуществлена с помощью пакета прикладных программ «Statistica - 6.0 for Windows». Количественные значения представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала [Qi; Q3], где Qi - 25 процентиль, Q3 - 75 процентиль. Качественные переменные описаны абсолютными значениями и в виде процентных долей и их стандартных оппбок. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова-Смирнова и критерию Шапиро-Уилка, в сравнительном анализе групп по количественным признакам использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Качественные признаки оценивали с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Иейтса и Z-критерия. Для оценки связи признаков применен корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Пирсона и Спирмена. При значении коэффициента корреляции |г| >0,75 связь между признаками оценивалась как сильная, при коэффициенте 0,25<|г|<0,75 - зависимость средней силы, при |г| <0,25 - слабая степень корреляции. Для прогнозирования изменения параметров

при изменении других переменных использовался метод построения множественной линейной регрессии. Различия считались статистически значимыми при р< 0,05.

Результаты собственных исследований

Настоящая работа посвящена оценки взаимосвязей процессов формирования артериальной ригидности и системного воспаления у больных бронхиальной астмой тяжелого течения.

Результаты проведенного исследования позволили установить особенности взаимосвязей клинико - функциональных параметров, эндотелиальной дисфункции, системного воспаления и артериальной жесткости в зависимости от фазы заболевания и характера проводимой терапии у больных тяжелой БА.

Изучение клинических аспектов показало, что у большинства больных 1-й группы - 47(61,8±5,6%) человек и 2-й группы - 39(61,9±6,1%) человек выявлена сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, представленная гипертонической болезнью. По нашим данным в обеих группах 80%Г больных имели повышенный ИМТ, что согласуется с данными о том, что ожирение способствует развитию нейтрофильного воспаления дыхательных путей и более тяжелому течению астмы [Чучалин А.Г., 2007].

При анализе лекарственных препаратов для лечения астмы оказалось, что большая часть пациентов с тяжелым течением БА получали комбинированную терапию. Однако обращает на себя внимание крайне низкий процент больных принимающих комбинацию иГКС и ДЦБА в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами (в 1-й группе - 8%; во 2-й группе 6,3%), прием последних, вероятно мог бы улучшить контроль астмы. В результате динамического наблюдения в течение 12 месяцев выявлено отсутствие контроля по окончанию исследования у большинства больных с тяжелым течением БА: при НСЗБА в 95,1%, при СЗБА в 100% случаев.

Механизмы, лежащие в основе формирования артериальной ригидности, являются многофакторными, сложными, и не полностью понятыми. Они включают изменения не только структурных элементов стенки сосуда (например, качество и количество коллагена), но также и изменения функциональных свойств. Жесткий сосуд передает пульсовые волны (произведенный растяжением восходящей аорты во время изгнания крови левым желудочком) с увеличивающейся скоростью по сравнению с нежестким, сосудом. По полученным данным у больных БА тяжелого течения наблюдается повышение ригидности аорты, проявляющееся увеличением скорости пульсовой волны в аорте и повышением индекса аугментации, независимо от периода обследования (рис. 1,2).

Рис.1. Индекс аугментации по данным непрямой артериографии у больных тяжелой БА

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. * -

На выраженность повышения жесткости аорты не влияет постоянный прием СГКС, что отчетливо регистрируется в данном исследовании (достоверных различий между группами по таким показателям как СПВА и ИА как в период обострения астмы, так и в динамике через 12 месяцев вне обострения не вь^^

м/с

СПВА

10 8 6 4 2 О

С поступление ■ 12 месяцев

контроль

Рис.2. Скорость распространения пульсовой волны в аорте по данным непрямой артериографии у больных тяжелой БА

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Изучено влияние ряда факторов, влияющих на артериальную ригидность. При построении моделей использовался, метод пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (R2) (коэффициента детерминации, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной). Для прогнозирования изменения СПВА получена модель:

у=-101,693+4,394x1+0,669x2-0,439хз При этом коэффициент детерминации R2 = 0,45, что указывает на долю вариации значений СПВА, сложившуюся под влиянием указанных признаков. Для прогнозирования изменения ИА получена модель: у=6,579+0,049x1+0,088x2-0,045хз При этом коэффициент детерминации R2 = 0,43, т.е. влияние указанных признаков объясняет изменение ИА на 43%. „

При попытке создания линейной модели для прогнозирования изменения СПВА в зависимости от параметров внешнего дыхания ни один из предикторов не оказывал статистически значимого влияния на изменение исходного уровня зависимого признака.

Для прогнозирования изменения ИА получена модель только с одним статистически значимым предиктором - Rex.

у = 8,081+2,221х

Коэффициент детерминации R = 0,07, что указывает, что данный фактор статистически значимо объясняет изменение уровня ИА на 7%.

Таким образом, наиболее значимыми, из исследованных нами факторов, в формировании артериальной жесткости являются возраст и давность заболевания.

Проведенное нами исследование показало, что при тяжелом течении БА изменение основных параметров артериальной ригидности имеет место как у больных с артериальной гипертонией, так и без нее, в сравнении с контролем (р<0,05) (рис.3). ГТТПЛ Вместе с тем, мы отметили, что при наличии артериальной гипертонии изменения иША и ИА Достоверно выше, по сравнению с показателями больных без артериальной гипертонии (рисЗ).

Рис.3. Показатель СГ1ВЛ у больных тяжелой БА в зависимости от сопутствующей гипертонической болезни.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * - достоверность различий с группой контроля

ИА

Sc ГБ (п=71) ■ без ГБ (п=46) I контроль

Рис.4 Показатель ИЛ у больных тяжелой БА в зависимости гипертонической болезни.

от сопутствующей

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни. * - достоверность различий с контролем.

Следует отметить, что ожирение способствует развитию артериальной ригидности у больных тяжелой БА, что подтверждается более значимым увеличением ИА и СПВА у

пациентов с ожирением (р=0,024 и 0,009, соответственно) по сравнению с показателями пациентов с нормальным ИМТ (табл.2).

Таблица 2

Показатели артериальной ригидности в зависимости от ИМТ у больных тяжелой БА

Показатель

БА тяжелое течение

ИМТ<25 ("=22)

1

Ме [(31;031

ИМТ>25 (п=95)

Ме ГО1;031

Контроль (п=40)

Ме[(31;(?3]

Значимость различий с использованием

критерия Манна-Уитни

СПВА, м/с

7,5[6,5;10,4]

9,4[7,5;12,0]

6,9[6,1;7,7]

Р1-2=0,009 Р1-з<0,001 Р2-з<0,001

ИА,%

-47,03[-7"4,6;-23,6]

-30,6[-47,4;-11,4]

-52,8[-65,2;-37,7]

Р1-2=0^)23 Р1-з=0,574 р2-з<0,001

п-—г_____|_Р2-Г~и,ии I

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерияи Манна-Уитни.

Нами показано, что жесткость сосудов не изменяется в зависимости от формы заболевания (р>0,05) (табл.3). * *

Таблица 3

Показатель БА тяжелое течение Контроль (п=40) Значимость различий с использованием критерия

АБА (п=52) НАБА (п=65)

1 2 3

Ме[<21;<}3] Ме [<31 ДО] Ме[<31;(33]

СПВА, м/с 8,9[6,9;11,6] 8,7[7,5;11,8] 6,9[6,1;7,7] Р1-2=0,472 Р1-з<0,001 Р2-з<0,001

ИА,% -39,7[-54,5;-15,5] -27,5[-51,7;-11,9] -52,8[-65,2;-37,7] Р1-2=0,315 Р1-з=0,006 Р2-з<0,001

При исследовании содержания зСБ31 в сыворотке крови в различные периоды (обострение, выписка из стационара, через 12 месяцев (вне обострения) у больных БА тяжелого течения выявлено, что во всех группах концентрация зРЕСАМ-1 статистически значимо превышала значения контроля и достоверно не изменялась в указанные сроки в сравнении с исходными данными (рис.5).

обострение выписка через 12 контроль месяцев

Рис.5 Содержание 814 .САМ 1 в сыворотке крови у больных тяжелой БА

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. * - достоверность различий между группой НСЗБА и контролем; ** - достоверность различий между группой СЗБА и контролем.

Кроме того, при исследовании концентрации вРЕСАМ-1 /'эСОЗ 1 в зависимости от наличия у пациентов сопутствующей патологии - гипертонической болезни мы выявили, что уровень бСОЗ 1 не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей гипертонической болезни (р=0,002) (рис.6).

бСРЗ!

в без ГБ (п=23)

■ с ГБ (п=36)

■ контроль

без ГБ (п=23) с ГБ (п=36) контроль

Рис.6. Содержание зРЕСАМ-ШСВЗ 1 в зависимости от сопутствующей гипертонической болезни

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами с тяжелой БА и контролем.

Полученные корреляционные взаимосвязи между маркером эндотелиальной дисфункции и параметрами ФВД (=-0,396, р=0,05) и артериальной ригидности (г=0,517, р=0,008), могут свидетельствовать о том, что при БА, по крайне мере, два фактора играют роль в повышении артериальной ригидности: бронхиальная обструкция и эндотелиальной дисфункция. Избыточная жесткость существенно влияет на гемодинамику, увеличивая

постнагрузку на миокард и ухудшая условия коронарной перфузии. Таким образом, уровень кардиоваскулярного риска у пациентов с тяжелым течением БА в период обострения резко повышен.

Дисфункция эндотелия является результатом повреждающего действия цитокин-активированных лейкоцитов на эндотелиоциты. По данным нашего исследования выявлено повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов в период обострения (ФНО-а и ИЛ-6) в обеих группах. Через 12 месяцев концентрация ИЛ-6 в плазме крови снижалась и не отличалась от значений контрольной группы, тогда как содержание ФНО-а оставалось повышенным. Кроме того, в группе больных с тяжелой НСЗБА и СЗБА обнаружено повышение содержания СРБ в плазме крови, как в период обострения (1,9[0,9;4,2] и 3,0[1,5;4,6], соответственно), так и через 12 месяцев (1,8[0,9;3,5] и 2,9[1,2;4,2]), что указывает на наличие системного воспаления.

Установленные отрицательные взаимосвязи между уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и основными показателями жесткости аорты (между содержанием ИЛ-6 и ИА (г=-0,438; р=0,037); концентрацией ФНО-а в сыворотке крови и СПВА (г=-0,439; р-0,022) могут свидетельствовать о том, что системное воспаление влияет на функциональную активность и целостность сосудистого эндотелия, приводя к подавлению его активности и структурной дезорганизации.

Таким образом, развитие артериальной ригидности и эндотелиальной дисфункция ассоциированы с бронхиальной обструкцией, периодически возникающей гипоксией и системным воспалением.

Клеточно-молекулярные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции достаточно разнообразны, в их числе - лейкоцит-эндотелиальные взаимодействия. Известно, что активированные лейкоциты периферической крови экспрессируют ряд рецепторных молекул, специфически взаимодействующих с клетками эндотелия. Увеличение экспрессии этих молекул является одной из причин адгезии лейкоцитов, повреждения и гибели эндотелиоцитов. В этом контексте интересен С038, несубстратным лигандом которого является СБ31/РЕСАМ-1 - молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии.

В результате проведенных исследований установлено, что независимо от периода наблюдения имеет место повышение экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови у больных тяжелой Б А (НСЗБА и СЗБА). Это может свидетельствовать о повышенной функциональной активности лимфоцитов - одной из ведущих в патогенезе БА популяции клеток, участвующих в формировании хронического персистирующего воспаления (рис.7). _ _ _

з ' I 4-1 ; Я ......... 1С НСЗБА

• 4 * Ч Я

о . .........Щ—ШШ ш /

обострение выписка через 12 контроль месяцев

Рис.7. Экспрессия СБ38 на лимфоцитах периферической крови у больных тяжелой БА Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. * - достоверность различий между группой НСЗБА и контролем; ** - достоверность различий между группой СЗБА и контролем.

У больных с тяжелой БА в период обострения выраженность эндотелиального повреждения в виде повышения активности зСБ31/5РЕСАМ-1 была взаимосвязана с уровнем экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови (г=0,43, р=0,041 у пациентов с НСЗБА, и г=0,456, р=0,033 у пациентов со СЗБА). Это свидетельствует об участии СБ38 в адгезии лимфоцитов на эндотелиальные клетки, что в свою очередь приводит к формированию эндотелиальной дисфункции, а, следовательно, и повышению ригидности сосудистой стенки.

В группе больных СЗБА в период обострения установлены достоверные умеренной силы положительные взаимосвязи между экспрессией СБ38 на лимфоцитах периферической крови и выраженностью клинических симптомов (частота дневных приступов удушья (1=0,456), потребностью в р2-агонистах (г=0,428), при р<0,05), что свидетельствует о том, что СОЭ8 может быть маркером интенсивности иммунного воспаления при обострении БА. Согласно полученным данным уровень экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови не зависит ^ от наличия .сопутствующей гипертонической болезни и ожирения (р<0,05).

Таким образом, по-нашему мнению, экспрессия СБ38 на лимфоцитах периферической крови является объектом регуляции про- и антивоспалительных цитокинов при бронхиальной астме. Повышение уровня экспрессии СБ38, отражающего характер активации иммунокомпететных клеток, способствует реализации механизма взаимодействия активированных лимфоцитов с клетками эндотелия, экспрессирующими несубстратный лиганд СБ38 - РЕСАМ-1. Результатом такого взаимодействия является повреждение клеток эндотелия и формирование эндотелиальной дисфункции, которая, в свою очередь, определяет нарушение механизмов эндотелиальной регуляции эластичности сосудистой стенки Щетап Б. Л., 2005] и повышение ее ригидности.

Кроме того, в 1руппе больных со СЗБА в период обострения регистрируются отрицательные взаимосвязи между уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и основными показателями жесткости аорты, что отражают, однонаправленное влияние факторов системного воспаления как на организацию и поддержание хронического воспаления в дыхательных путях, так и на функциональную активность сосудистого эндотелия, способствуя повышению артериальной ригидности. Повышение жесткости артериального русла в периоде обострения способствует увеличению сердечнососудистого риска.

Для сравнения в исследования включена группа больных с легким перститирующим течением БА. При анализе полученных результатов не отмечено значимых изменений со стороны основных параметров артериальной ригидности в сравнении с контролем (р<0,05), однако имеет место увеличение в сыворотке крови ИЛ-4 и С031/РЕСАМ-1 (рис.8).

Рис.8. Содержание эРЕСАМ-1 в сыворотке крови у больных БА легкого и тяжелого течения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами и легкой БА.

Различий в содержании ИЛ-6, ИЛ-2 в сыворотке крови между легкой контролируемой БА и практически здоровыми нами не получено (рис.9). Вместе с тем не было отмечено достоверных различий между группами больных легкой БА с тяжелой НСЗБА и СЗБА по анализируемым цитокинам (р<0,05).

Рис.9. Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных БА легкого и тяжелого течения.

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Манна-Уитни. * - достоверность различий между группами и легкой БА.

Полученные нами результаты могут свидетельствовать о наличии хронического воспаления при легкой аллергической БА, ассоциированного с повышенным уровнем ИЛ-4 в сыворотке крови, что приводит к повреждению эндотелия, подтвержденного в нашем исследовании увеличенным уровнем СП31/РЕСАМ-1. Таким образом, формирование эндотелиальной дисфункции - ранее событие при БА, проявляющееся уже у больных с

легким течением заболевания. При тяжелом течении БА наблюдается и в последствии подкрепляемое развитием системного воспаления и ремоделированием сосудистой стенки при тяжелом течении.

Таким образом, по нашему мнению, варианты формирования артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой могут быть представлены следующим образом: повышение экспрессии С038 на лимфоцитах отражает характер активации иммунокомпететных клеток, способствует реализации механизма взаимодействия активированных лимфоцитов с клетками эндотелия, экспрессирующими несубстратный лиганд С038 - РЕСАМ-1. Результатом такого взаимодействия является повреждение клеток эндотелия и формирование эндотелиальной дисфункции, которая, в свою очередь, определяет нарушение механизмов эндотелиальной регуляции эластичности сосудистой стенки[ 170] и повышение ее ригидности (рис. 10).

Бронхиальная астма

Бронхиальная обструкция

Системное воспаление

гиперпродукция ИЛ-6, ФНО-а, СРВ

гиперэкспрессия С038 на лейкоцитах периферической крови

/

Гипоксия

V,

с \

Эндотелиальная дисфункция

(С038 - РЕСАМ-1 /Сй31

V взаимодействия) /

1

|Г >

Артериальная ригидность

ч

Рис. 10. Схема формирования артериальной ригидности у больных тяжелой бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ

1. В группах больных с НСЗБА и СЗБА как при обострении заболевания, так и через 12 месяцев выявлено повышение жесткости аорты, которое носит стабильный характер, проявляющийся в увеличении СПВА и ИА.

2. У больных с тяжелой БА (НСЗБА и СЗБА) имеются признаки системного воспаления, на что указывает повышение в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ФНО-а в 3 раза, ИЛ-6 в 2 раза и С-реактивного белка в группе больных НСЗБА в 2,5 раза и в группе больных СЗБА в 4 раза.

3. У больных тяжелой БА имеет место повышение экспрессии СБ38 на лимфоцитах

4. периферической крови в 5 раз, как в период обострения, так и в динамике через 12 месяцев вне обострения, что соответствует увеличению содержания в крови несубстратного лиганда СБ38 - 5РЕСАМ-1/5СГ>31 на 15% и свидетельствует о развитии иммунного воспаления и эндотелиальной дисфункции. Также это подтверждалось наличием положительных умеренной силы корреляционных взаимосвязей между повышенным уровнем еС031/зРЕСАМ-1 и уровнем экспрессии СБ38 на лимфоцитах периферической крови как в группе больных с НСЗБА (г=0,43), так и у пациентов со СЗБА (г=0,456).

5. Системное воспаление и эндотелиальная дисфункция способствуют нарушению эластичности сосудистой стенки, что определяет тяжесть течения заболевания и риск развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В группе больных тяжелой НСЗБА установлены положительные взаимосвязи между содержанием в сыворотке крови СРБ и частотой ночных приступов удушья (г=0,41), между концентрацией в плазме СРБ и частотой вызовов скорой помощи (г=0,356), а также отрицательные взаимосвязи между уровнем ФНО-а и насыщением крови кислородом (г=-0,427). В группе больных СЗБА выявлены отрицательные корреляционные взаимосвязи между концентрацией СРБ в сыворотке крови и показателем ОФВ] (г=-0,403), между уровнем СРБ и насыщением крови кислородом(1=-0,41), между уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и основными показателями жесткости аорты (между содержанием в сыворотке крови ИЛ- 6 и ИА (г—0,438); ФНО-а и СПВА (г—0,439).

6. Формирование эндотелиальной дисфункции - ранее событие при БА, проявляющееся уже у больных с легким течением заболевания и в последствии подкрепляемое развитием системного воспаления и ремоделированием сосудистой стенки при тяжелом течении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с тяжелой БА с частыми обострениями, дыхательной недостаточностью, а также низким уровнем контроля над заболеванием являются группой риска по развитию патологии сердечно-сосудистой системы.

2. Помимо проведения методов оценки функции внешнего дыхания и дыхательной недостаточности, больным с тяжелой бронхиальной астмой рекомендуется включение исследования артериальной ригидности для выявления риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

3. Уровни ИЛ-6, 5РЕСАМ-1ЛСОЗ1, количество СВЗ8-экснрессирующих лимфоцитов периферической крови могут использоваться в качестве маркеров эффективности противовоспалительной терапии при БА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. CD38/АДФ-рибозилциклаза как маркер воспаления при бронхиальной астме / А. Ю.Крапошина, И. В. Демко, А. Б. Салмина[и др.]// XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. труд.конгр. - М., 2009. - С. 50

2. CD38 как маркер воспаления при бронхиальной астме / И. В. Демко, А. Б. Салмина, А. Ю. Крапошина[и др.]// Сиб. мед.обозрение. - 2010. - №1. - С. 22-25.

3. СБ38/АДФ-рибозилциклаза как маркер воспаления при бронхиальной астме / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, Л. И. Каптюк[и др.]// Дни иммунологии в Сибири : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск : изд-во КрасГМУ, 2010.-С. 310-312.

4. Оценка клинико-функционального статуса у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, О. П. Ищенко, И. В. Демко, А. Ю. Крапошина!7 Сиб. мед.обозрение. - 2010. -№3. - С. 75-79.

5. Роль CD38 в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, И. В. Демко[и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2010. -Т. 3, прил. 2.- С. 112-117.

6. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте / Е. А. Собко, И. В. Демко, Н. Г. Рязанова, C.B. Чубарова, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина[и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010 - С. 295301.

7. Уровень экспрессии СБ38/АДФ-рибозил цикл азы и цитокинов периферической крови при бронхиальной астме / А. Ю. Крапошина, Е. А. Собко, Л. И. Каптюк [и др.] // Клинико-лабораторный консилиум. - 2010. - № 2-3. - Спец. вып. - С.61-66.

8. Оценка уровня контроля у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, О. П. Ищенко, И. В. Демко, Л. В. Аристархова, А. Ю. Крапошина [и др.] // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г.-М., 2010. - С.79.

9. Роль СВ38/АДФ-рибозил цикл азы лимфоцитов периферической крови в формировании эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой / А. Ю. Крапошина, Е. А. Собко, Н. Г. Рязанова [и др.] // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Москва, 16-19 ноября 2010 г. -М., 2010. - С.80.

10.Крапошина А.Ю., Собко Е.А., Каптюк Л.И., Демко И.В., Салмина А.Б. Особенности взаимосвязи клеточно-молекулярных механизмов воспаления при бронхиальной астме // Сборник трудов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Москва, 16-19 ноября 2010 г. -М., 2010. - С.80.

11. Взаимосвязь клинико-функциональных параметров и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, Н. Г. Рязанова, И. В.Демко, А. Ю. Крапошина [и др.] // Первая краевая. - 2010.- №4.- С.32-35.

12. Expression of CD38 and its participation information of endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma / L. I. Kaptyuk, I. V. Demko, A. Yu. Kraposhina [et al.]// Thematic Poster Session ERS.- Amsterdam, 2011.- C.l 16.

13. Аллергенспецифическая иммунотерапия - эффективный метод в лечении больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, И. В. Демко, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина [и др.] // Аллергология и иммунология.- 2011.- Т.12, №1.- С.23.

14. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и показателей жесткости сосудистого русла у больных с бронхиальной астмой / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, И. В. Демко [и др.] // Функциональная диагностика. -2001. - №3,- С.94.

15. К вопросу о молекулярных аспектах бронхиальной астмы / У. А. Собко, А. Ю. Крапошина, И. В. Демко[и др.] // Первая краевая,- 2011,- №1,- С.38-41.

16. Морфофункциональное состояние правых отделов сердца у больных с бронхиальной астмой / Н. Г. Рязанова, И. В. Демко, Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина [и др.] // Функциональная диагностика. - 2011. - №3.- С.94-95.

17. Оценка клинико-функционального статуса и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, Н. Г. Рязанова, И. В. Демко, А. Ю. Крапошина[и др.] // Сиб. мед.обозрение. - 2011. - №1.- С.44-48.

18. Проблема достижения контроля над бронхиальной астмой ГЕ. А. Собко, А. Ю. Крапошина, И. В. Демко[и др.] // Бюл. физиологии и патологии дыхания. - 2011. - № 40.- С.37-40.

19. Содержание фактора некроза опухоли, С-реактивного белка и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / А. Ю. Крапошина, Е. А. Собко, И.

B. Демко[и др.] // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12, №1.- С.20.

20. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой / Н. Г.Рязанова, Е. А. Собко, И. В. Демко, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Уфа, 2011,- С.32.

21. Тактика ведения больных с обострением бронхиальной астмы / Е. А. Собко, Н. И. Большакова, И. В. Демко, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина[и др.] // Первая краевая.-2011. - №3. - С.25-28.

22. Экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмы / А. Ю. Крапошина, Е. А. Собко, JI. И. Каптаж[и др.] // Сборник трудов XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания, г.Уфа.-2011.- С.36.

23. Уровень контроля у больных бронхиальной астмой в реальной клинической практике / И. В. Демко, Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина[и др.] // Пульмонология. - 2011. - №4. -

C.76-79.

24. Алгоритм оказания помощи больным с обострением бронхиальной астмы в условиях аллергологического отделения г.Красноярска / Е. А. Собко, Н. И. Большакова, А. Ю. Крапошина [и др.] // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию КБ №51 г.Железногорска ФМБА России. - 2011. - С.25-28.

25. Взаимосвязь параметров функции внешнего дыхания и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, И. В. Демко[и др.] // Пульмонология - 2011. - № 5,- С.61-65.

26. Системное воспаление и показатели жесткости сосудистого русла у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, О. П. Ищенко[и др.] // Первая краевая. - 2012. - №1. - С.23-27.

27. Оценка центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой /Н. Г. Рязанова, Е. А. Собко, И. В. Демко, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина // Первая краевая.- 2012. - №1. - С.27-30.

28. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара / Е. А. Собко, Н. И. Большакова, И. В. Демко, О. П. Ищенко, А. Ю. Крапошина // Сиб. мед.обозрение. - 2012. - №2.- С.63-67.

29. Молекулярные механизмы стероидорезистентности при бронхиальной астме: р-гликопротеин и CD38 как новые мишени для фармакологической коррекции / JI. И. Капиок, А. Ю.Крапошина, Е. А. Собко [и др.]// Молекулярная медицина. - 2012. -№2,- С.11-16.

30. Expression of P-glycoprotein in patients with bronchial asthma / S. V. Chubarova, E. A. Sobko, A. Yu.Kraposhinafet а1.][Электронныйресурс] // European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012,- Geneva, 2012.- Режим доступа: http://congrex.insideguidance.com/eaaci/2012/catalog/#! event.

31. Tumor necrosis factor - a, interlukin-6 and arterial rigidity indexes in patients with bronchial asthma / A. Yu.Kraposhina, E. A.Sobko, O. P. Ishenko [et al.] [Элекгронныйресурс] // European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012. - Geneva, 2012. - Режим доступа :http://congrex.insideguidance.com/eaaci/2012/catalog/#!event

32. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы: учеб.пособие для студентов 6 курса по специальности - лечебное дело / Е. А. Собко, JI. И. Капиок, А. Ю. Крапошина [и др.]. - Красноярск :КрасГМУ, 2011.- 100 с.

33. Артериальная дисфункция и системное воспаление у больных бронхиальной астмой / Е. А. Собко, А. Ю. Крапошина, О. П. Ищенко [и др.] // Рос.аллергол. журн. -2012.-№1,- С.42-49.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT антитело

БА бронхиальная астма

ДЦБА длительно действующие Р2- агонисты

ДС-ИФА диагностические системы для иммуноферментного анализа

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИА индекс аугментации

ИБС ишемическая болезнь сердца

иГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

ИЛ интерлейкин

ИМТ индекс массы тела

ипд индекс площади диастолический

ИЛИ индекс периода изгнания

ИПС индекс площади систолический

ипс/ипд соотношение индекса площади систолического к индексу площади

диастолическому

Me медиана

НСЗБА нестероидозависимая бронхиальная астма

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду маневра ФЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ индекс Тиффно

пилж длительность периода изгнания левого желудочка

СГКС системные глюкокортикостероиды

СЗБА стероидозависимая бронхиальная астма

СПВА скорость пульсовой волны аорты

СРВ С-реакгивный белок

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФНО-а фактор некроза опухоли а

ЧСС частота сердечных сокращений

ACT™ Asthma Control Test

CD31/PECAM-1 молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии

CD38 НАД+-гликогидролаза

GINA Global Initiative for Asthma

IgE иммуноглобулин E

PBS фосфатно-буферный раствор

PWV Pulse Wave Velocity

Q квартиль

Sa02 сатурация кислорода крови

Th Т-лимфоциты хелперы

WGS whole goat serum