Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение и прогностическая значимость воспалительных реакций у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением

На правах рукописи

Спирякина Яна Геннадьевна

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ОЖИРЕНИЕМ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2008

003444У^Ь

003444926

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор мецицинских наук, профессор Чукаева Ирина Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Российский государственный медицинский университет

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 08 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «0у> 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А К Рылова

Список сокращений

АЛТ аланин-аминотрансфераза

АСТ аспартат-аминотрансфераза

БОФ белки острой фазы

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛ интерлейкин

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

ИНФу интерферон у

КФК креатинфосфокиназа

КФК-МВ МВ-фракция креатинфосфокиназы

лдг лактатдегидрогеназа

лж левый желудочек

лгтвп липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

лпонп липопротеиды очень низкой плотности

нк недостаточность кровообращения

ОБ объем бедер

от объем талии

РАМН Российская академия медицинских наук

сд сахарный диабет

соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ФНОа фактор некроза опухоли а

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

КУНА Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни сердечнососудистой системы в течение многих лет остаются одной го самых актуальных проблем современной медицины, поскольку занимают одно из первых мест по частоте заболеваемости и уровню смертности больных в мире Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза. Ежегодно в России от ССЗ умирает около 1 миллиона человек, что значительно превышает показатели развитых стран Европы, США и Японии [Оганов РГ, 2002] Среди этих заболеваний ведущее место занимает инфаркт миокарда (ИМ) До сих пор госпитальная летальность при первичном ИМ остается на уровне 15-22%, при повторном же достигает 40% [Оганов РГ, 2004] Высокая частота и летальность от ИМ ставят это заболевание в ряд наиболее опасных и социально значимых болезней

Развитие ИМ влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции Процессы формирования некроза, деструкции и репарации при инфаркте миокарда неразрывно связаны с понятием "воспаление" [ЧукаеваИИ, 1997]

Термин «воспаление» применительно к инфаркту миокарда впервые стали употреблять в конце 80-х годов XX века [Чукаева ИИ, 1990] Понимание роли клеточных реакций при ИМ существенно углубилось в последние годы Был выявлен ряд плазменных биохимических факторов, которые принимают участие в этой комплексной реакции. Доказано, что среди факторов воспаления при ИМ наибольшее значение имеют так называемые реактанты острой фазы.

Предпринятые попытки выявления их диагностической и прогностической значимости продемонстрировали неоднозначность динамики уровней белков острой фазы (БОФ) в разных группах больных [Орлова Н В , 1989, Мягков ИЛ, 1993, Епйпап М Ь, 1994, ЗсЬаПотук С в, 1999, Константинова Е В, 2006].

Определение "острофазовый" подчеркивает в первую очередь тот факт, что концентрация реактантов быстро изменяется в циркуляции при соответствующем стимуле Уровень положительных БОФ возрастает до вовлечения иммунных механизмов, и исчезают они (или их содержание резко снижается) при устранении

2

причины, вызывающей нарастание их количества. В случае продолжающейся деструкции ткани или наличия инфекционного процесса эти реактанты могут длительное время персистировать в организме [Чукаева ИИ, 1997] В этом плане важна оценка возможных маркеров деструкции, что позволило бы при определении характера течения острофазового ответа решить вопрос о его адекватности

Особенности течения ИМ у больных с различной сопутствующей патологией волнуют исследователей на протяжении многих лет, т к решение этого вопроса на ранней стадии заболевания позволяет обеспечить выбор индивидуальной тактики ведения пациента, дающей наилучшие шансы у конкретного больного

Несомненным является тот факт, что такие заболевания как сахарный диабет П типа (СД) и ожирение значительно осложняют течение всех сердечно-сосудистых заболеваний [Stamler J Н, 1993, Woodfield S L, 1996, Бугрова С А, 2000, Мельниченко Г А, 2001, Терещенко С Н, 2003] В патогенезе данных заболеваний значительную роль играют воспалительные процессы [Yudkin J S, 1999, Seme E H, 1999], что позволяет предположить несколько измененное протекание местного и системного воспаления при инфаркте миокарда у данных категорий пациентов Однако, до сих пор остается не до конца решенным вопрос о роли этого «фонового» воспаления в течении и прогнозе ИМ у таких больных.

Цель исследования:

Проанализировать особенности течения ИМ у больных с сопутствующим СД и ожирением и выявить взаимосвязь динамики воспалительных показателей с течением и исходами заболевания

Задачи исследования:

1 Оценить течение ИМ в зависимости от сопутствующих СД П и ожирения

2 Оценить отдаленные исходы заболевания в зависимости от наличия сопутствующих СД П и ожирения

3 Определить динамику С-реакшвного белка (СРБ), провоспалительных (интерферона у (ИНФ у), интерлейкина (ИЛ) 6, ИЛ 8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4, ИЛ 10) у больных ИМ

4, Определить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ у, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) у больных ИМ с сопутствующим СД П типа

5 Определить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ у, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) у больных ИМ с сопутствующим ожирением

6 Сопоставить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ у, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) с течением ИМ

7. Сопоставить динамику СРБ и цитокинов (ИНФ у, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10) с отдаленными исходами ИМ

Научная новизна

Работа является приоритетной, так как в ней впервые сопоставлены уровни про-и противовоспалительных цитокинов с особенностями течения, ближайшим и отдаленным исходами острого инфаркта миокарда у больных с наличием и без сопутствующих сахарного диабета П типа и ожирения и выявлена связь значительного повышения концентраций СРБ, ИЛ 4, ИЛ 8, ИЛ 10 при ИМ с первых суток (и ИЛ 6 с 7-х суток) или депрессии синтеза ИНФ у и ИЛ 6 с осложненным течением заболевания и неблагоприятными отдаленными исходами (повторный ИМ, смерть)

В работе изучено влияние предшествующих факторов риска (сахарного диабета П типа и ожирения) на особенности воспалительного ответа в остром периоде инфаркта миокарда, на течение заболевания и его отдаленные исходы и выявлено, что инфаркт миокарда у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и ожирение, характеризуются более тяжелым и осложненным течением, у этой категории больных отмечается более выраженное, чем при ИМ без сопутствующих заболеваний повышение провоспалительных цитокинов (кроме ИЛ 6 при сопутствующем СД) и относительная депрессия синтеза противовоспалительного ИЛ 10

Практическая значимость работы

Наличие у больных инфарктом миокарда сопутствующих сахарного диабета П типа и/или ожирения неблагоприятно сказывается на течении заболевания и его отдаленных исходах

Определение в крови пациентов воспалительных маркеров (СРБ, ИНФу, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ИЛ10) в первые сутки инфаркта миокарда с последующим контролем изменения этих показателей в динамике позволяют выделять пациентов

повышенного риска неблагоприятного течения и исхода заболевания Так, например, значительное повышение концентраций СРБ, ИЛ 8, ИЛ 10, ИЛ 4, ИНФу, ИЛ б в первые сутки заболевания и/или чрезмерно низкое значение концентраций ИНФу и ИЛ 6 у больных ИМ следует считать мощным предиктором осложненного течения заболевания и неблагоприятного отдаленного исхода вплоть до летального Таким образом, сопоставление уровней маркеров воспаления с наличием предшествующих факторов риска (в частности сахарного диабета П типа и ожирения) у больных инфарктом миокарда помогает индивидуализировать подход к лечению и реабилитации конкретного больного с учетом выявленных параметров риска

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделения кардиореанимации и кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 13 г Москвы и 2 кардиологического отделения с блоком кардиореанимации городской клинической больницы № 15 г Москвы Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены 6 мая 2008 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников консультативно-диагностической поликлиники при научно-производственном центре интервенционной кардиоангиологии, сотрудников городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г Москвы и сотрудников поликлиники Спецстроя и представлены на Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» и II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит клинические примеры, 20 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками Библиографический список включает в себя 196 отечественных и иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами обследовано 200 пациентов, поступивших в отделение кардиореанимации и кардиологическое отделение 13 ГКБ г Москвы, из которых на основании критериев включения было отобрано 58 человек с крупноочаговым инфарктом миокарда. 40 пациентов со стабильным течением ИБС обследованы на базе консультативно-диагностической поликлиники при научно-производственном центре интервенционной кардиоангиологии Показатели воспалительных маркеров у этой группы больных приняты нами в качестве базового, начального уровня и использовались для сравнения с показателями группы больных ИМ Результаты наблюдения за этими 98 пациентами были положены в основу работы

Критерии включения в исследование

1 Наличие Q-образующего инфаркта миокарда,

2 Поступление в клинику не позднее 24 часов от момента развития ангинозного приступа.

Диагноз инфаркта миокарда был поставлен на основании критериев, рекомендованных Европейским Обществом Кардиологов, включающих повышение уровня кардиоспецифических ферментов, в т.ч тропонина не менее, чем в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с одним из перечисленных критериев симптомы ишемии, изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии (соответствующие изменения ST-T или вновь появившаяся блокада левой ножки

Критерии исключения из исследования:

1 Не-<3-образующий инфаркт миокарда,

2 Сопутствующие злокачественные новообразования, системные заболевания, хронические воспалительные заболевания - так как это могло повлиять на изучаемые показатели,

5 Отказ пациента принять участие в исследовании

Диагноз сахарного диабета II типа (СД) устанавливался на основании анамнеза, а также в соответствии с критериями ВОЗ 1 обнаружение концентрации глюкозы в плазме натощак > 7 ммоль/л (натощак не ранее, чем через 8 часов после последнего приема пищи) 2 наличие клинических признаков болезни и концентрация глюкозы в случайной пробе плазмы > 11,1 ммоль/л (классические клинические признаки сахарного диабета полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса, случайная проба плазмы проба плазмы венозной крови, взятая в любое время суток без учета времени приема пищи)

Для диагностики ожирения применялся показатель индекса массы тела (ИМТ) Характер распределения жировой ткани определялся с помощью коэффициента окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) Ожирение диагностировали при определении индекса массы тела более 30 кг/м2 и величины ОТ/ОБ для мужчин > 1,0 и женщин > 0,85

Все больные инфарктом миокарда были разделены на 3 группы

1 группа, состоявшая из 20 пациентов, включала в себя больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих на момент постановки диагноза сопутствующих СД и ожирения Средний возраст больных составил 66,3 года

2 группа, состоявшая из 24 пациентов, включала в себя больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом П типа и ожирением У всех больных данной группы на момент госпитализации был выявлен СД в стадии субкомпенсации Средний возраст больных в данной группе 65,2 лет

3 группа включала 14 пациентов с инфарктом миокарда на фоне ожирения Средний возраст 66,8 лет

По основным клиническим характеристикам группы были сопоставимы между собой Распределение больных в группах по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу и возрасту

ИМ без сопутствующих СД и ожирения (п=20) ИМ + сахарный диабет II типа и ожирение (п=24) ИМ + ожирение (п=14)

мужчины/женщины 10/10 9/19 6/8

возраст, лет 66,3 65,2 66,8

Всем пациентам назначались нитраты, бета-блокаторы, аспирин, гепарин, ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний Достоверного различия в традиционной терапии, проводимой в исследуемых группах, не выявлено Пациенты с сахарным диабетом получали в дополнение к традиционной терапии ИМ пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин

Исследование проводилось на базе блока кардиореанимации и кардиологического отделения 13 ГКБ совместно с научно-производственным центром интервенционной кардиоангиологии и институтом молекулярной иммуногенетики РАМН

Наличие признаков хронической сердечной недостаточности оценивалось по классификации В X Василенко и Н Д Стражеско и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (при возможности выполнения пациентом физической нагрузки)

Проводилась электрокардиография в двенадцати отведениях, ЭхоКГ Всем больным проводился динамический контроль общего анализа крови и мочи, показателей электролитов крови, биохимических показателей крови (КФК, МВ-КФК, тропонин, AJIT, ACT, ЛДГ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) Для оценки липидного обмена определялся уровень

8

общего холестерина, фракции липопротеидов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), триглицеридов Биохимические исследования проводились на автоматических биохимических анализторах Hitachi-902,912 (Roche Diagnostics, Япония)

Всем больным для исследования СРБ и цитокинов производили забор венозной крови с помощью пункции V cubitalis утром натощак на 1, 7, 14, 21-е сутки пребывания в стационаре

С-реактивный белок определялся с помощью латексного экспресс-теста для определения данного белка в неразведенной сыворотке крови Количественное определение СРБ производилось титрованием

Определение цитокинов производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа Для исследования воспалительных процессов были выбраны цитокины, отражающие как провоспалительные (ИЛ 6, ИЛ 8, ИНФ у), так и противовоспалительные (ИЛ 4, ИЛ 10) звенья процесса

Оценка годовых результатов производилась при повторном обследовании больного через 12 месяцев после развития ИМ оценивалось количество повторных госпитализаций, повторных ИМ, развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения (НК) у пациентов В случае летального исхода, причина смерти больных уточнялась при изучении медицинской документации и опросе родственников

Статистическую обработку полученных данных производили на

персональном компьютере на базе процессора Intel Celeron в программной среде

Microsoft Excel с использованием встроенного «Пакета анализа», который

специально предназначен для решения статистических задач Применялись

стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности

различий по критерию Стьюдента, значение р<0,05 считалось достоверным

Полученные данные представлены в виде М±а

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из задач настоящего исследования являлась оценка течения ИМ в

зависимости от сопутствующих СД П и ожирения Осложненное течение

заболевания (НК, нарушение ритма, кардиогенный шок, постинфарктная

стенокардия, острая аневризма ЛЖ) чаще встречалось в группе пациентов с

9

сопутствующими СД и/или ожирением Причем именно в этих группах больше пациентов с такими тяжелыми осложнениями ИМ как кардиогенный шок и отек легких (таблица 2)

Из всех пациентов, принятых в исследование, 5 умерли в остром периоде ИМ Из них 3 пациентов с сопутствующим СД У 2 пациентов ИМ и СД и 1 пациента без сопутствующих СД и ожирения наблюдалось рецидивирующее течение ИМ

Таблица 2

Течение инфаркта миокарда в зависимости от наличия сопутствующих

заболеваний

ИМ без сопутствующих СД и ожирения ИМ + СД + ожирение ИМ + ожирение

Неосложненное течение ИМ 35% (п=7) 16,67% (п=4) 35,71% (п=5)

Осложненное течение ИМ 50% (п=10) 62,5% (п=15) 64,29% (п=9)

Рецидивирующее течение 5% (п=1) 8,33% (п=2) 0%

Летальные исходы в остром периоде ИМ 10% (п=2) 12,5% (п=3) 0%

Одной из важнейших проблем в патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний является оценка характера воспалительной реакции, которая развивается в миокарде в ответ на ишемическое повреждение Известно, что при запуске лейкоцитарных реакций в зоне ишемии миокарда в зарождении и поддержании острых и хронических воспалительных процессов важную роль играют цитокины [Deserví S, 1991, Inoue Т, 1996]

В нашей работе мы провели анализ динамики концентрации цитокинов и С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда Результаты госпитального мониторирования уровня этих маркеров показали, что степень их повышения аналогична имеющимся в настоящее время литературным данным [Асгахин А В, 2004, Franz AR, 2004, Morrow DA, 1998, Heeschen С, 2003] (рис 1) Так С-реактивный белок, наиболее изученный из белков острой фазы, закономерно повышается с первых суток инфаркта миокарда, постепенно снижаясь к 14-21

суткам заболевания [Чукаева ИИ, 1990, Berk ВС, 1990] Организм отвечает повышением концентрации СРБ при травме, некрозе СРБ участвует в подготовке погибших и апоптоидных клеток организма к уничтожению с помощью фагоцитоза [Pepys М В, 2003]

Рис 1 Динамика СРБ и цитокинов при инфаркте миокарда Основное место синтеза С-реактивного белка - печень, основным стимулирующим фактором его синтеза является интерлейкин-6, а также интерферон-у Настоящее исследование показало сходство динамики концентрации этих цитокинов с СРБ Интерлейкин 6 и интерферон у, однако, имеют более отсроченный, чем СРБ, пик концентрации (7-14 сутки инфаркта миокарда) По данным литературы ИЛ 6 также повышается при ИМ [Вгиескшапп М, 2004, Оопга1уе2 М, 2004], более того, имеется параллелизм между повышением концентрации ИЛ 6 и СРБ [Всеёа и, 1992, Ьио У, 2004].

Огромное значение во взаимодействии клеточных и гуморальных факторов иммунных и воспалительных реакций имеют и противовоспалительные цитокины — интерлейкины 4 и 10, ингибирующие синтез провоспалительных цитокинов и подавляющие активость макрофагов [РиккгекьОзКнк! Ь 1, 1999, Маггопе А, 1999] Поэтому полученное нами нарастание концентрации этих цитокинов к 7-14 суткам заболевания с последующим ее снижением вполне закономерно и

подтверждается другими исследованиями, проведенными ранее [Вшескшапп М„ 2004, Оотт^ег-Иоагщиег А, 2005, Бс^оп V, 2004]

Известно, что при остром инфаркте миокарда интерлейкин 8 наряду с интерлейкином 6 является главным эндогенным медиатором острой фазы ответа [Рапшйеп в, 1997] В нашем исследовании выявлена депрессия синтеза этого цитокина в первые 7 суток ИМ с последующим нарастанием его концентрации выше исходного уровня Похожая динамика получена и другими исследователями [Колесникова Н В , 2004, Константинова Е В , 2006] Полученную динамику ИЛ 8 можно объяснить нарушением адекватного ответа оксидазной микробицидной системы фагоцитов на нагрузку антигеном и сниженную способность к синтезу и секреции интерлейкина-8 активированными клетками, что свидетельствует о нарушении адекватного реагирования нейтрофильных гранулоцитов на воспалительный процесс при некрозе с резким укорочением срока их жизни [БутаковАА, 1997]

Кроме того, при анализе причин депрессии продукции ИЛ-8 в первые несколько суток после инфаркта миокарда следует учитывать известные иммунодепрессивные эффекты в системе нейтрофильных гранулоцитов, индуцируемые высокодозовой гепаринотерапией и терапией морфином у больных данной группы

Разделив всех участвующих в исследовании пациентов на две группы - с осложненным и неосложненным течением инфаркта миокарда, мы сравнили изменение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (таблица 3) По данным литературы накоплено уже достаточно сведений о связи чрезмерно повышенных уровней С-реактивного белка и интерлейкина 6 с развитием осложнений ИМ В частности, известно, что увеличение концентрации СРБ является независимым фактором риска развития аневризмы левого желудочка, сердечной недостаточности и кардиальной смерти в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда [Чукаева И И, 1997, Бондарева О Г, 1997]

Повышение уровня СРБ при остром инфаркте миокарда некоторые авторы пытались объяснить гиперреактивностью иммунного ответа, что приводит к осложненному течению заболевания, формированию аневризмы сердца, развитию

осложненному течению заболевания, формированию аневризмы сердца, развитию внутрисердечного тромба, разрыва сердца [Апгаг Т, 2003] Высокий уровень СРБ и ИЛ 6 связан с более высокой частотой формирования тромба в левом желудочке, причем при равных показателях КФК уровень СРБ был выше (18,0+12,6 против 9,4+8,1 мг/дл, р<0,001) [Сумароков А Б , 2006] В исследовании Тотта51 [Тоттаз1 Б , 1999] доказано, что среди лиц с осложненным течением ИМ (смерть, постинфарктная стенокардия) концентрация СРБ при исходном обследовании была достоверно выше, чем у пациентов с неосложненным течением

Таблица 3

Динамика СРБ и цитокинов у больных инфарктом миокарда с осложненным и

неосложненным течением заболевания

Сутки ИМ СРБ ИФН ИЛ 4 ИЛ 6 ИЛ 8 ИЛ 10

осл неост осл неост осл неосл осл неосл осл неосл ОС 1 наосл

1 сут 2516 +310 15 43 ±3 38- 49 86 ±2 95 41 91 ±2 39' 5 50 ±5 41 2 00 ±1,93 109 71 ±3 4 80 95 ±448" 40 25 ±2 25 2028 ±2 42" 11 82 ±5 56 1 09 ±1 79*

7 сут 1864 ±1 28 179 +2 4 90,70 ±3 38 42 ±2 4" 7,77 ±4 9 4 41 ±1,11 131 76 ±3 44 145 99 ±3 43" 46 06 ±1 97 19 11 +1 97" 13 53 ±4 98 1 73 ±3,44"

14 сут 10 08+ 3,2 42 +1,64' 76 83 +2 9 35 84 +2 93 9 04 +5 07 3 13 +0,44 11854 ±3 76 178 49 ±2 25" 57 62 ±2 02 22 62 ±3 87" 6 05 ±3,14 0 50 ±443

21 сут 54 +1 5 23 +1 2 25 17 +1 62 20 5 ±1 1" 1 96 ±0 22 1 07 +0 12 6317 ±1 71 25 ±012" 49 77 ±0 45 20 84 ±1 7" 34 ±1 27 9,56 ±5 65

конгр ОЛЬ 1,25+0,25 13,43+2,13 1,8+ 0,32 2,84+ 0,46 51,04+ 4 63 1,61+0 37

Примечание

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,05),

** - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ(р<0,001)

В нашем исследовании получены данные о значительном и достоверном повышении не только С-реактивного белка (рис 2) и интерлейкина 6 (рис 3), но и интерферона у (рис 4) и интерлейкина 8 (рис 5), а также противовоспалительного интерлейкина 10 (рис 6) у больных с осложненным течением инфаркта миокарда

ЕЗ ИБС

0 осложненный ИМ □ неосложненный ИМ

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,05) Рис. 2. Динамика СРБ у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

С-реактивный белок

1сут 7сут 14сут 21 сут

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,001). Рис. 3. Динамика интерлейкина 6 у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

В обеих исследуемых группах концентрация интерлейкина 8 снижается в первые сутки заболевания, затем нарастает, и лишь к 14 суткам в случае осложненного ИМ превышает таковую при ИБС. При этом уровень ИЛ 8 при неосложненном течении ИМ достоверно ниже, чем при осложненном. При осложненном ИМ уровень интерлейкина 10 на 1-14 сутки выше, чем при неосложненном ИМ. К 21-м суткам отмечается бурный рост концентрации этого противовоспалительного

цитокина в группе больных с неосложненным течением ИМ, в то время как при осложненном течении концентрация его продолжает снижаться.

Интерферон

1сут 7сут 14сут 21 сут

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,05),

** - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (1X0,001).

Рис. 4. Динамика интерферона у у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

Кроме того, отмечено, что при развитии осложнений повышение СРБ, ИЛ 6 и ИЛ 10 происходит в среднем на неделю раньше, чем при неосложненном инфаркте миокарда, а нормализация этих показателей происходит медленнее.

Интерлейкик 8

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,001).

Рис. 5. Динамика интерлейкина 8 у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

Таким образом, СРБ, ИЛ 6, ИЛ 8 и ИНФу отражают провоспалительные сдвиги, указывающие на активно текущие патобиологические процессы, а ИЛ 10 отражает реакцию противовоспалительного звена цитокинов на повреждение. По-видимому, цитокины, которые раньше и сильнее реагируют на повреждение (СРБ, ИЛ 6, ИЛ 10, а также ИЛ 8, ИНФу), целесообразно рассматривать как мощный предиктор неблагоприятного течения ИМ.

Интерлейкин 10

* - достоверность различий между группами осложненного и неосложненного ИМ (р<0,05)

Рис. 6. Динамика интерлейкина 10 у больных инфарктом миокарда с осложненным и неосложненным течением заболевания.

Несомненно, что острый инфаркт миокарда сопровождается повышением уровня белков острой фазы, в частности, СРБ, а также цитокинов. Тяжесть ИМ коррелирует с выраженностью подъема концентрации этих веществ. В связи с этим интересно было проследить динамику цитокинов у пациентов, умерших в остром периоде ИМ (таблица 4). В нашей работе мы пытались выявить связь выраженности повышения концентрации СРБ с ближайшим внутрибольничным прогнозом течения инфаркта миокарда, однако, получили незначительное и недостоверное повышение концентрации СРБ у больных с летальным исходом ИМ, что не позволяет говорить о каком-либо прогностическом влиянии. Согласно работам ученых разных стран повышение СРБ также не было способно выделить лиц с неблагоприятным прогнозом течения заболевания в ближайшие часы и сутки [Вепашег Н„ 1998, НеезсЬеп С, 2000].

Таблица 4.

Уровни СРБ и цитокинов у больных, умерших в остром периоде ИМ, в сравнении с выжившими пациентами и пациентами со стабильным течением ИБС.

ИБС Инфаркт 1 сутки Летальный исход

СРБ 1,25+0,25* 21,02+3,15 23,2+0,82

Интерферон у 13,43+2,13* 48,72+2,84 27,14+0,01**

Интерлейкин 4 1,8+0,32* 4,19+6,58 3,16+0,37

Интерлейкин 6 2,84+0,46* 107,12+3,44 13,24+0,5**

Интерлейкин 8 51,04+4,63* 32,81+2,6 26,3+0,33

Интерлейкин 10 1,61+0,37 8,12+6,84 1,54+0,04

Примечание:

* - достоверность различий между группами летального исхода и стабильного течения ИБС (р<0,001),

** - достоверность различий между группами больных ИМ и группой летального исхода (р<0,001).

Уровень интерлейкина 6

* - достоверность различий между группами летального исхода и стабильного течения ИБС (р<0,001),

** - достоверность различий между группами больных ИМ и группой летального исхода (р<0,001).

Рис. 7. Уровни интерлейкина 6 у больных, умерших в остром периоде ИМ, в сравнении с выжившими пациентами и пациентами со стабильным течением

ИБС.

В отношении концентраций интерлейкина 6 (рис. 7) и интерферона у (рис. 8) нами получены следующие данные. В группе пациентов, умерших в остром

периоде инфаркта миокарда, значения этих цитокинов оказались значительно и достоверно пониженными в сравнении с группой благоприятного исхода.

Таким образом, повышение концентрации интерферона -у и интерлейкина 6 выше среднего уровня при инфаркте миокарда может свидетельствовать о неблагоприятном, осложненном течении заболевания; резкое же понижение их концентраций в первые сутки ИМ отмечено при летальном исходе. На наш взгляд наиболее логичным объяснением этого факта может быть нарушение адекватной реакции клеточного звена иммунитета на повреждение кардиомиоцитов у больных с фатальным инфарктом миокарда, что и проявляется в депрессии синтеза цитокинов.

Уровень интерферона

* - достоверность различий между группами летального исхода и стабильного течения ИБС (р<0,001),

** - достоверность различий между группами больных ИМ и группой летального исхода (р<0,001).

Рис. 8. Уровни интерферона у у больных, умерших в остром периоде ИМ, в сравнении с выжившими пациентами и пациентами со стабильным течением

ИБС.

При оценке тяжести течения инфаркта миокарда следует учитывать не только уровень цитокинов и СРБ, но и такие прогностически важные признаки, как наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение ИМ. Все пациенты, включенные в наше исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от наличия сопутствующей патологии - сахарного диабета II типа и

ожирения или только ожирения. Все основные осложнения ИМ более часто развиваются и тяжелее протекают при СД [Murcia A.M., 2004, Haffner S. M., 1998, Miettinen H., 1998, Vinic A, 2003]. При ожирении из-за значительного увеличения массы жировой ткани отмечается нарушение функции эндотелия [Perticone F., 2000], нарушение процессов коагуляции и фибринолиза [Meigs J. В., 2000], что, несомненно, усугубляет течение инфаркта миокарда, способствуя более частому развитию осложнений.

Рис. 9. Динамика СРБ при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

В исследованиях 4S и CARE было показано, что нелеченый диабет ассоциируется со 1,5 - 1,7-кратным увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с показателями в сопоставимой группе больных без диабета, что указывает на большое значение гипергликемии для развития сосудистой патологии. Исследования показывают, что атеросклероз при сахарном диабете является следствием не только гипергликемии, но и патологии с участием большого числа различных медиаторов воспаления — цитокинов, ростовых факторов, белков острой фазы. Тесная связь между гипергликемией и воспалением несомненна. У здорового человека острая гипергликемия способствует повышению уровня цитокинов, и в частности, интерлейкина 6 [Freeman D.J., 2002]. Показана также связь повышения СРБ и эндотелиальной дисфункции при инсулинозависимом СД [Schalkwijk C.G., 1999]. В нашем

исследовании мы провели анализ динамики концентрации цитокинов у больных ИМ с сопутствующим сахарным диабетом. С-реактивный белок (рис. 9), интерферон у (рис. 10), интерлейкин 8 (рис. 11) оказались достоверно более высокими в группе больных с сопутствующим СД. Эти цитокины являются

100 90

-ИМ + СД + ожирение -ИМ

ИМ + ожирение

14сут

21 сут

Рис. 10. Динамика интерферона у при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

-ИМ + СД + ожирение -ИМ

ИМ + ожирение

1сут 7сут 1Дсут 21 сут

Рис. 11. Динамика интерлейкина 8 при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

провоспалительными, а, следовательно, их повышение у больных с СД может свидетельствовать о более выраженных и тяжелее протекающих процессах воспаления. Более того, на первой неделе ИМ фиксируется достоверно более низкая концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ 10 (рис. 12) по

сравнению с группой пациентов без сопутствующих СД и ожирения. Таким образом, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов у больных сахарным диабетом II типа при ИМ, вероятно, поддерживает и усугубляет воспалительный процесс. На 1-14 сутки отмечается депрессия синтеза ИЛ 6 (рис. 13) с достоверным повышением его концентрации после 2-й недели ИМ. Исследователями показано ослабляющее влияние инсулина на стимуляцию ИЛ 6 [Мазовецкий А.Г., 1987]. Возможно, что в ответ на стресс, каким несомненно является ИМ, развивается гипергликемия и компенсаторно увеличивается секреция проинсулина. Доказано, что при сахарном диабете II типа нарушен процесс нормального распада проинсулина, в результате чего в крови больных повышен уровень интактного проинсулина и продуктов его распада [Окороков А. Н., 2003]. Возможно, именно эти вещества и оказывают депрессорное влияние на синтез ИЛ 6. Однако, это наше предположение несомненно требует более детального изучения, дальнейших исследований и доказательств. Кроме того, согласно полученным нами ранее данным, при низких концентрациях ИЛ 6 в первые несколько суток ИМ смертность больных выше. Как уже доказано многочисленными исследованиями, смертность больных СД при ИМ также превышает эти показатели группы больных без СД.

20 18 16 14 12 10 8 6

2 0

1сут 7сут 14сут 21 сут

Рис. 12. Динамика интерлейкина 10 при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

Во многих исследованиях доказано, что цитокины образуются в большом

количестве в жировой ткани человека. Здесь вырабатываются, например, такие

цитокины как ИЛ 6 и ФНОа, которые, в свою очередь, являются стимуляторами

21

синтеза СРБ [Комелькова Л.В., 1988]. Логично было бы предположить, что подобное провоспалительное состояние не может не сказаться на течении воспалительных реакций при ИМ у этих больных. Мы проанализировали динамику СРБ и цитокинов у больных ИМ с ожирением на 1,7,14,21 сутки. Все провоспалительные цитокины, СРБ и противовоспалительный ИЛ 4 (рис. 14) отреагировали повышением своих концентраций с первых суток (концентрация ИЛ 8 повысилась не достоверно) в гораздо большей степени, нежели у больных ИМ без сопутствующих СД и ожирения. Противовоспалительный цитокин ИЛ 10 отреагировал достоверно менее выраженным повышением концентрации, чем в группе больных без сопутствующих СД и ожирения.

Рис. 13. Динамика интерлейкина 6 при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

Рис. 14. Динамика интерлейкина 4 при инфаркте миокарда и сопутствующих сахарном диабете II типа и ожирении.

Полученные нами результаты убедительно доказывают большую активность процессов воспаления у больных ИМ с сопутствующими факторами риска, такими как СД и ожирение, а также нарушенный баланс между про- и противовоспалительными цитокинами в остром периоде ИМ у этих больных, что, несомненно, является предиктором более тяжелого течения ИМ и, безусловно, влияет на исход заболевания

Таблица 5.

Годовые исходы у больных инфарктом миокарда с сопутствующими сахарным _диабетом II типа или ожирением_

ИМ + СД + ожирение ИМ без сопутствующих СД и ожирения ИМ + ожирение

Повторные госпитализации 6 чел (25%) 2 чел (10,5%) 5 чел (50%)

Повторный инфаркт 5 чел (20,8%) 1 чел (5,3%) 4 чел (40%)

Летальный исход -в остром периоде ИМ -в течение года -всего 3 чел (12,5%) 2 чел (10,5%) -

3 чел (12,5%) - 3 чел (30%)

6 чел (25%) 2 чел (10,5%) 3 чел (30%)

Анализ годовых исходов в исследуемых группах пациентов позволяет говорить о более серьезном прогнозе инфаркта миокарда для больных с сопутствующими сахарным диабетом II типа и/или ожирением (таблица 5) Повторный инфаркт миокарда в этих группах больных происходил в большем проценте случаев, чем среди больных ИМ без сопутствующих СД и ожирения Летальность в группе больных ИМ без сопутствующих СД и ожирения составила 10,5%, однако эти больные умерли в первые трое суток инфаркта миокарда Причиной смерти явились тяжелые осложнения, такие как фибрилляция желудочков и кардиогенный шок На стационарном этапе в группе больных сахарным диабетом также зарегистрированы 3 случая смертности Один больной умер от тяжелых нарушений ритма сердца - фибрилляции желудочков, двое от кардиогенного шока вследствие рецидива инфаркта миокарда За год наблюдения в группе больных, не страдающих СД или ожирением, не зарегистрировано случаев летального исхода Напротив, летальность в течение года после

перенесенного ИМ в группах больных с сопутствующими СД или ожирением составила 12,5% и 30% соответственно.

Как видно из таблицы 5, повторные инфаркты миокарда в течение года после перенесенного ИМ значительно чаще встречались в группах больных с сопутствующим СД или ожирением (20,8% и 40% соответственно против 5,3% в группе без СД и ожирения).

Имеются различия между группами и по количеству повторных госпитализаций. В группе больных, перенесших ИМ без сопутствующих СД и ожирения, было зарегистрировано 2 госпитализации: одна по поводу повторного инфаркта миокарда, другая по поводу прогрессирующей стенокардии. Среди больных с сопутствующим сахарным диабетом II типа число госпитализаций составило 6 случаев, из них у 4 человек причиной госпитализации послужило развитие повторного инфаркта миокарда, в 1 случае - возникновение прогрессирующей стенокардии, а в другом - развитие недостаточности кровообращения. В группе пациентов с ожирением зафиксировано 5 случаев повторных госпитализаций, из них 4 в связи с развитием повторного инфаркта миокарда, и одна госпитализация по причине возникновения прогрессирующей стенокардии.

* - достоверность различий между группами выживших больных ИМ и группой летального исхода (р<0,05).

Рис. 15. Уровни СРБ и цитокинов в 1-ые сутки у больных, умерших в течение года после перенесенного инфаркта миокарда. В различных работах ученые пытались определить прогностическое

значение СРБ. Имеются данные, что по показателям СРБ можно ориентироваться

в отношении 6-месячного прогноза ИМ (смерть, повторный ИМ) [НееэсЬеп С., 2003].

* - достоверность различий по сравнению с группой пациентов с благоприятным прогнозом (р<0,001).

Рис. 16. Уровни воспалительных маркеров на 1 сутки у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда в течение года после предыдущего.

Мы также проследили динамику цитокинов у больных, умерших (рис. 15) или перенесших повторный ИМ (рис. 16) в течение года наблюдения. Выявлено повышение концентраций СРБ, ИЛ 4, ИЛ 8 и ИЛ 10 у этих больных с первых суток ИМ. ИЛ 6 достоверно превышал значения группы с благоприятным прогнозом лишь с 7-х суток; в первые же сутки его концентрация была достоверно меньше у больных, перенесших ИМ в течение года. Концентрация интерферона у оказалась выше у больных с ИМ в течение года и практически в 2 раза ниже у больных, умерших в течение года, что повторяет наши данные об изменении его концентрации при осложненном ИМ и при летальном исходе в остром периоде ИМ.

Таким образом, как и при всякой реакции на некроз, С-реактивный белок и

цитокины повышаются при инфаркте миокарда. Выраженность этой реакции

может существенно различаться у больных, что зависит не только от размеров

инфаркта, наличия осложнений, но и от фоновых факторов, в частности,

сопутствующих сахарного диабета II типа и ожирения. Воспаление -

закономерная реакция организма на повреждение. С одной стороны - это

повреждение с угрозой для ткани, а с другой - это процесс, помогающий

25

организму в борьбе за выживание Поэтому так важно для нормального течения заболевания равновесие между про- и противовоспалительными факторами Полученные нами и изложенные выше данные свидетельствуют о том, что нарушение в этом балансе, возникающее при СД и ожирении, является предиктором осложненного течения заболевания и способствует менее благоприятному ближайшему и отдаленному исходу

ВЫВОДЫ.

1 Инфаркт миокарда у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и ожирение, характеризуются более тяжелым и осложненным течением

2 Наличие сопутствующих сахарного диабета II типа или ожирения у больных инфарктом миокарда неблагоприятно сказывается на отдаленном исходе заболевания, способствуя более частому развитию повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, уменьшая годовую выживаемость больных после перенесенного инфаркта миокарда

3 Инфаркт миокарда сопровождается повышением уровней С-реактивного белка, а также про- и противовоспалительных цитокинов (ИНФ у, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 4, ИЛ 10) начиная с 1-7 суток заболевания с постепенным дальнейшим снижением да концентраций

4 У больных инфарктом миокарда с сопутствующим СД отмечается более выраженное, чем при ИМ без сопутствующих заболеваний повышение СРБ, ИНФу, ИЛ 8 и замедление их нормализации к 21 суткам ИМ, в то же время отмечается относительная депрессия синтеза противовоспалительного ИЛ 10 и провоспалительного ИЛ 6

5 У больных ИМ с сопутствующим ожирением отмечается гораздо более выраженное, чем у больных ИМ без сопутствующих заболеваний повышение концентрации СРБ, ИНФу, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8 с первых суток заболевания, концентрация ИЛ 10 нарастает достоверно менее выражено

6 При осложненном ИМ СРБ, ИЛ 6, ИНФ, ИЛ 8 и ИЛ 10 повышаются значительнее, чем при неосложненном. При тяжелых осложнениях, приводящих

к летальному исходу, концентрация ИНФу и ИЛ 6 напротив значительно меньшая, чем при неосложненном ИМ 7. Значительное повышение концентраций СРБ, ИЛ 4, ИЛ 8, ИЛ 10 при ИМ с первых суток характерно для больных с неблагоприятным отдаленным исходом (повторный ИМ, смерть) Концентрация ИЛ 6 у этих больных достоверно ниже в первые сутки, а с 7-х суток заболевания значительно превышает средние значения у больных с благоприятным исходом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сахарный диабет II типа и/или ожирение, сопутствующие ИМ, отягощают течение ИМ и увеличивают частоту неблагоприятных исходов Контроль уровней СРБ и цитокинов ИНФу, ИЛ 4, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 10 в крови больных ИМ позволяет оценить выраженность воспалительной реакции и баланс между про- и провоспалительными цитокинами, а следовательно, и тяжесть течения заболевания, определить его прогноз, и, таким образом, помочь в индивидуальном выборе адекватной терапии уже с первых суток ИМ Значительное повышение концентраций СРБ, ИЛ 8, ИЛ 10, ИЛ 4, ИНФу, ИЛ 6 в первые сутки заболевания и/или чрезмерно низкое значение концентраций ИНФу и ИЛ 6 у больных ИМ характерно для осложненного течения заболевания и неблагоприятного отдаленного исхода, вплоть до летального Таким образом, сопоставление уровней маркеров воспаления с наличием предшествующих факторов риска (в частности сахарного диабета П типа и/или ожирения) у больных инфарктом миокарда помогает индивидуализировать подход к лечению и реабилитации конкретного больного с учетом выявленных параметров риска

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлова Н В , Чукаева И И, Алешкин В А, Шургая М А, Спирякина Я Г. Некроз и воспаление при инфаркте миокарда, влияние на прогноз заболевания // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология2006» М,2006 с 105

2. Орлова Н В, Чукаева И И, Алешкин В А, Алексеева Е Г, Власова О О, Спирякина Я Г Выраженность острофазового воспаления у больных инфарктом миокарда с нарушениями углеводного обмена, влияние на течение и прогноз

заболевания // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006» М,2006 с 106

3 Власова О О, Орлова Н В , Алексеева Е Г , Спирякина Я Г Анализ динамики острофазовой воспалительной реакции у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции // Вестник РГМУ, 2006, №2 (49) с 14

4 Спирякина ЯГ, Власова ОО., Несветов НВ Изучение влияния бета-блокаторов на показатели острой фазы воспаления у больных инфарктом миокарда // Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции // Вестник РГМУ, 2006, №2 (49). с 62.

5 Спирякина Я.Г., Нелюбина М В , Карпов А М, Гигинешвили Д.Н Изучение острофазового воспалительного ответа у больных инфарктом миокарда // Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции // Вестник РГМУ, 2007, №2 (55). с 51

6 Спирякина ЯГ , Нелюбина МВ , Карпов АМ, Гигинешвили ДН Оценка влияния размеров некроза миокарда на течение воспалительных процессов при инфаркте миокарда // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» // Под ред JIМ Огородовой, JIВ Капилевича -Томск СибГМУ.-2007 с 43

7 Чукаева И И, Орлова Н В , Евдокимов Ф А, Алешкин В А, Новикова Л И, Крейнина МВ., Спирякина Я.Г. Уровни показателей острофазового ответа и окислительного стресса у больных острым инфарктом миокарда и их значение в течении заболевания // Вестник РГМУ, 2007, №4 (57) с 18-22

8 Чукаева И И, Орлова Н В , Алешкин В А, Новикова Л И, Зубанов Н Я, Спирякина ЯГ Особенности развития острофазового ответа у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Вестник РГМУ, 2007, №5 (58) с 8-12

Подписано в печать 09 07 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 595 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru