Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Взаимосвязь иммуно-гормональных изменений при бронхиальной астме и рецидивирующем бронхите у детей

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

- 5 ДПР 1393

На правах рукописи

ГАДАЕВ Хасан ХусеГшонич

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИММУНО-ГОРМОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09. — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии и в ЦНИЛе Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. А. Маковецкая.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Архиреева,

кандидат медицинских наук, доцент В. Г. Саитова.

Ведущее учреждение: Российский университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится « » 1993 г. в час

на заседании специализированного совета К 084.51.01 в Оренбургском государственном медицинском институте МЗ РФ по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент М. Н. Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре бронхолегочной патологии у детей одно из ведущих мест занижают бронхиальная астма, астматический и рецидивирующий бронхиты в связи с их значительной распространенностью и тенденцией к дальнейшему росту (Звягинцева С. Г., 1958; Тюрин Н. А., 1959, 1969, 1974; Каганов С. Ю. с соавт., 1980, 1987; Сергеева К. М. с соавт., 1984; Зисельсон А. Д., 1985; Ширяева И. С. с соавт., 1991; Балаболкин И. И., 1992).

Поиск новых ранних диагностических критериев бронхиальной астмы (БА), астматического и рецидивирующего бронхитов (АБ, РБ) и методов эффективного лечения, предупреждающего неблагоприятные исходы, — актуальные вопросы педиатрии. Перспективным подходом к их решению может быть комплексная оценка иммунной системы и функционального состояния коры надпочечников, участвующей в регуляции иммунокомпетентных механизмов и рецепторноп аденнлатциклазной системы.

Сходность патогенеза и клинических проявлений РБ и АБ, особенно у маленьких детей (Тюрин Н. А., 1974; Рачинский С. В., 1988), создает значительные трудности их дифференциальной диагностики (Артамонов Р. Г., 1988). Своевременное распознавание этих заболеваний и обоснование дефференцированной терапии в остром периоде и в фазе ремиссии представляет собой практически важную задачу.

К настоящему времени данные о значении нарушений отдельных иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов в формировании различных клинико-патогеиетических вариантов БА разноречивы. Малочисленны исследования, посвященные изменению числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, чувствительных к гистамину, серотонинУ'П адреналину у больных (Поляк Н. Р., 1983; Бережная Н. М. и Бобкова Л. П., 1983; Бондарь В. И., 1985). Не известна роль серотонинчувствигельных Т-клеток при хронических заболеваниях органов дыхания у детей. Учитывая активное участие моиоаминов в регуляции иммуногенеза н их эффекторную роль при аллергических состояниях, представляется важным определение места субпопуляций лимфоцитов, чувствительных к названным

биологически активным веществам, в патогенезе бронхиальной астмы.

Недостаточно изучена структура взаимосвязей между компонентами клеточных и гуморальных систем иммунитета при АБ и РБ.

Цель настоящего исследования — установить варианты взаимосвязей функционального состояния иммунной системы и коры надпочечников у детей с БА, АБ и РБ для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить у больных детей с различными клинико-патогенети-чсскими вариантами БА и РБ показатели клеточной и гуморальной систем иммунитета по содержанию в периферической крови Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-«актнвные», гистмпн-, серотонин-, адреналин- и теофиллинчувствительные клетки), сывороточных иммуноглобулинов А, М, О, Е.

9. Установить у этих групп детей особенности функционирования коры надпочечников по содержанию кортизола в сыворотке периферической крови и состояния рецепторно-циклазной системы по плазменной концентрации циклических нуклеотпдов.

3. Выявить характер взаимодействия -между параметрами иммунной, эндокринной и репепторно-циклазной систем.

4. Определить диагностическую значимость показателей иммунного гомеостаза, функционального состояния коры надпочечников у детей разных клинических групп с математическим моделированием критериев дифференциального диагноза.

5. Оцепить эффективность медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом динамики субпопуляций Т-лпмфоцитов, уровне кортизола и циклических пуклеотидов в плазме периферической коови у детей и обосновать индивидуальные схемы этапного лечения детей, больных БА, АБ и РБ (стационар — местный пульмонологический санаторий).

Каучиая новизна работы. Впервые определены особенности дефекта аминочувствигелыюстн Т-лимфоцитов у детей, больных БА, АБ и РБ.

Впервые установлена высокая диагностическая значимость тестов изменения Е-розеткообразоваппя лимфоцитов под влиянием моноаминов при различных клинико-патогенетических вариантах БА, АБ и РБ у детей.

Установлены комплексы информативных иммунологических тестов для дифференциального диагноза БА, АБ и РБ.

Уточнены критерии индивидуализации лечения больных различными формами БА, АБ и РБ.

Практическая значимость работы. Для оценки иммунологического гомеостаза у больных БА, АБ и РБ предложен информатив-

ный набор тестов, который включает определение как Т- и В-лим-фоцитов, так и субпоп^ляций Т-клеток: Т-«активные», гистамин-, серотошш-, адреналин- и теофиллчтчувствнтельные лимфоциты. Предлагаемый набор тестов может быть использован на этапах лечебно-профилахтической помощи детяои: соматический стационар, местный сапаторнй и поликлиника.

Разработаны ¡ni: ¡урологические и рецепторно-гормоналыше критерии для уточнения клипнхо-патогенетическнх вариантов БА.

Созданы алгоритмы дифференциальной диагностики атопиче-ской и инфекцпошю-аллергпческой бронхиальной астмы, а также АБ п РБ.

Определены критерии для индивидуального применения брон-холитических, кортчкостероидкьлх, антпгнстаминных препаратов и фитотерапии.

Ссшюсше полсжсняя, выззсикелз :-а защиту.

1. У больных бронхиальной астмой характер изменения отдельных показателей иммунной системы организма и структуры взаимосвязей между ниги зависит от клипико-патогенетических вариантов.

2. Предлагаемые комплексы информативных иммунологических показателей, параметров функционального состояния коры надпочечников и рецептсрио-циклазной системы позволяют уточнить диагноз респираторного аллергоза (нозологическую принадлежность, клшшко-иатогенгтпческнн вариант и степень тяжести).

3. Под влиянием комплексной терапии традиционными средствами происходит незначительная динамика изучаемых иммунологических параметров, что требз>ег включения о лечебные про-гр го т м ы им:-: у ном одул ятор ов.

Апробация рсбчтп. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых (Куйбышев, 1986); на заседании проблемной комиссии по педиатрии Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (02.01.91); на засеташш областного научного общества детских воачей (Самара, 23.Сб.92.).

Реализация ряСоты. Результаты работы внедрены в работу 1-й дотсксй городской клинической больницы и детского пульмонологического санатория «Юность» Самарского управления здравоохранения.

Публикации. По теме дпссергзшш опубликовано 4 работы, из них 3 — в центральной печати.

С-Сл-.см н структура р.~5эти. Дкссертптяя написана на 210 стр. машинописи, состоит из сссдоння, обзора литературы, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, пычодоз и практических рекомендаций. Библиография включает в себя 228 источников, из них 170 отечественных и £3 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объем и методы исследования. Для решения поставленных задач нами изучены и обобщены данные наблюдений над 185 больными детьми в возрасте от 1 до 15 лет, находившимися на лечении в отделении младшего и старшего возраста 1-й детской городской больницы (главный врач H. Н. Иванова) и детском пульмонологическом санатории «Юность» (главный врач Т. М. Битюцкая). Из них у 50 детей диагностирована бронхиальная астма (I группа), у 94 — астматический бронхит (II группа) и у 41 больного — рецидивирующий бронхит (III группа). При распределении больных была использована современная номенклатура клинических форм бронхолегочных заболеваний неспецифической этиологии у детей, утвержденная на Пленуме правления всесоюзного общества детских врачей (1978).

Контрольная группа состояла из 19 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Клеточные системы иммунитета (Т-, B-лимфоциты, ^«активные» клетки, субпопуляции Т-лнмфоцитов, чувствительные к моноаминам н теофиллнну) изучены общепринятыми иммунологическими методами (Jondal et al. 1972; Mentles 1972; Shore 1978; Wybran 1972) и впервые предлагаемыми для обследования детей с патологией органов дыхания гестами оценки влияния моноамииов (гиста-мина, серотошша, адреналина) на Е-розегкообразующую способность Т-лнмфоцитов.

Амнночувствительность Т-лимфоцитов определялась по показателям, разработанным И. П. Бал.масовой и Т. В. Суздальцевой (1988): индекс сдвига моноамина (MC моноамнна), суммарный индекс сдвига моноаминов (СИС моноамшюв), коэффициент сдвига моноамннов (КС моноамииов). Состояние гуморальных факторов иммунитета (иммуноглобулины классов A, G, М) исследовал]! с помощью метода Maneini (1965). О функциональном состоянии кортикального слоя надпочечников судили по уровню свободного кортизола в сыворотке периферической крови, а состояние рецеп-торно-циклазной системы изучали путем определения в крови плазменной концентрации цАМФ, цГМФ. Определение концентрации общего ИгЕ, кортизола и циклических нуклеотидов в периферической крови проводили радионуклидиьим методом с использованием отечественного и коммерческих наборов: «СТЕРОН-К-1125» (СССР), Pharmacia JgE Ria производства Швеции и Cyclic AMP (,251) RJA KJT и Cyclic GMR (|251) RJA KJT (Чехословакия) на кафедре рентгенологии и радиологии Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (зав. кафедрой профессор И. П. Коро-люк).

Кожные аллергические пробы ставили с бактериальными

(стрептококковым и стафилококковым) и небактериальными (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений) аллергенами.

Математический анализ полученных данных произведен с помощью неоднородной последовательной процедуры Вальда в модификации А. А. Геикина и Е. В. Гублера (1964), а также .методом корреляционных плеяд (Терептьев Г1. В., 1959) в модификации А. Н. Зосимова (1982).

Результаты исследований и их обсуждение. Комплексное иммунологическое обследование больных БА позволило выявить изменения состояния клеточных и гуморальных систем иммунного го-меостаза, характер которых зависел от клинико-патогенетнческих вариантов заболевания.

К особенностям состояния иммунного статуса больных атонической БА отнесены следующие: 1) выраженное снижение относительного числа Е-РОК (в 1,2 раза, Р<0,001); умеренное повышение сывороточного ИгМ (в 1,2 раза, Р<0,01), значительное повышение сывороточного ИгЕ (в 28 раз, Р<0,001); 3) выраженные нарушения ответа Т-лимфоцигов па мопоашшы и теофиллин с преобладанием папарадоксального типа реагирования на гистамин, адреналин и теофиллин, что проявлялось приростом числа Е-РОК в присутствии названных веществ (ИС гистамнна = —16,67± 8,22%, ИС адреналина = —34,0 ± 13,47%, ИС теофиллина = = —17,0 ± 12,05%); 4) значительное снижение ИС теофиллина (в 4,5 раза, Р < 0,001) и ПС адреналина (в 1,8 раза, Р < 0,01); 5) дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, чувствительных к моноаминам, проявляющийся снижением абсолютного числа ГЧ Е-РОК (в 1,9 раза, Р<0,05), относительного количества АЧ Е-РОК (в 1,6 раза, Р < 0,01) и ТФЧ Е-РОК (в 2,1 раза, Р < 0,01). Примечательно, что во всех случаях снижения адреналнпчувстви-телыюсти Т-лимфоцитов отмечались затяжные приступы удушья, слабый купирующий эффект от ингаляционных снмпатомиметиков.

По данным сравнительного анализа изучаемых параметров, у больных атонической БА в фазе обострения и ремиссии установлено, что в межприступном периоде имело место существенное снижение (Р < 0,001) абсолютного числа Е-РОК (в 1,6 раза) и ГЧ Е-РОК (в 3,5 раза).

Динамика циклических нуклеотидов при атоническом варианте БА характеризовалась недостаточно определенной тенденцией к нормализации в межприступном периоде, поскольку уровень цАМФ и коэффициент цАМФ/цГМФ были ниже (в 2,8 и 1,7 раза соответственно), чем у практически здоровых детей.

По результатам сравнительного анализа этих показателей у больных астматическим бронхитом в фазе обострения и ремиссии ! обнаружено значительное снижение (Р < 0,001) абсолютного ко' личества Т-«активных» клеток (в 1,3 раза), содержания сыворогоч-

б

ного Иг G (в 5,5 саза), относительного и абсолютного числа ГЧ Е-РОК (в 1,9 и Ú раза), ТФЧ Е-РОК (в 1,7 и 2 раза), относительного количества АЧ E-РОК. (в 1,9 раза) и в умеренной степени (Р < 0,05) относительного числа Е-РОК У больных в фазе обостри ния, тогда как плазменная концентрация иАМФ оказалась з 3 раза, а показатель соотношения нАМФ/цГМФ в 3,3 раза выше в межпристунном периоде, чем с прнступном.

Для инфекционно-аллергической БА были характерны следующие изменения иммунной системы: 1) умеренное повышение относительного числа Т-«активных» клеток (Р<0,01), сывороточного Иг Е (в 19 раз); 2) тенденция к снижению абсолютного количества ГЧ E-РОК и АЧ Е-РОК; 3) гиперкортизолемия (709,34 ± ± 229,0 кмоль/л, Р < 0,002), сочетавшаяся с недостаточной активацией цАМФ (3,77 ± 0,81 пмоль/л, Р <0,001) и более чем в два раза уменьшением показателя цАМФ/цГМФ.

В оценке иммунного гомеостага больных пс общему числу Т- и В-лимфоцитов, содсрх:а:п::о иммуноглобулинов А, М, G в крови при атоническом и инфекцпс.. до-аллергическом вариантах существенных различий не получено (Р > 0,1). В то же время у больных атонической бронхиальной астмой было снижено относительное число Т-«активкыхх> клеток в 1,7 раза, тогда как содержание сывороточного Иг Е оказалось в 2,3 раза выше, чем в группе больных иифекционно-аллергической бронхиальной астмой.

По параметрам амипо- и теофнлдиночувствителыюсти Т-лимфоцитов в сравниваемых группах существенные различия выявлены по таким показателям, как относительное и абсолютное количество ТФЧ Е-РОК-

У больных атонической БА относительное содержание теофил-линчувствктельных клеток было ниже в 2,3 раза, а абсолютное — в 2,9 раза по сравнению с соответствующими данными больных ин-фекпиош:о-аллергическо:т бронхиальной астмой.

По содержанию свободного кортизона н циклических нуклеоти-дов в периферической крови в сравниваемых группах больных различий не выявлено.

Характерными изменениями параметров иммунного статуса, функционального состояния надпоче-жпхов и рецепторно-циклаз-ной системы у детей, больных астматическим бронхитом, были следующие: 1) выраженное снижение И С теофнллипа (в 2,2 раза, Р< 0,001), ИС адреналннл {з 1,0 раза, Р <0,001), относительного и абсолютного числа субнопуляний Т-клеток рецептирующих гистамин и адреналин (Р < 0,031); 2) относительно высокая частота парадоксального типа реагирования Т-лимфоцптов на моноамины (на гистамин к 2,5 раза, на адреналин и теофиллин в 2 раза); 3) умеренное повышение сывороточного Иг Е (в 10 раз, Р< 0,001); 4) повышение кортизола (б 2,1 раза, Р< 0,001);

5) низкие значения цАМФ/цГМФ (в 2,1 раза, Р < 0,001), повышение коэффициента цАМФ/цГМФ в 1,1 раза.

Наиболее высокие цифры свободного кортизола у больных астматическим бронхитом обнаружены со сроком заболевания свыше 1 года, а цАМФ — свыше 3-х лет.

Для рецидивирующего бронхита были характерны: выраженное снижение ИС адреналина (в 3 раза, Р <0,001), в умеренной степени эти изменения касались абсолютного количества АЧ Е-РОК (в 2,9 раза, Р < 0,05) и наоборот, повышение иммуноглобулина Е (в 7,6 раза, Р < 0,001), значительное повышение концентрации свободного "кортизола (в 3,6 раза, Р< 0,001), существенное снижение нАМФ (в 2,0 раза, Р < 0,001), цГМФ (в 2,9 раза, Р < 0,01) п повышение показателя соотношения цАМФ/цГМФ (в 1,2 раза).

По параметрам общепринятых тестов оценки иммунного гомео-стаза больных (общее число Т- н Т-«эктивных» лимфоцитов) АБ и РБ между собой существенно не различались (Р > 0,1).

В то же время по параметрам амино- и теофпллиночувствитель-ности 'Г-лимфоцитов в сравниваемых группах отмечена тенденция к снижению ПС адреналина и относительного числа АЧ Е-РОК у больных РБ н, наоборот, тенденция повышения содержания свободного кортизола.

По результатам анализа 320 пар им.муно-гормональных и ре-цепгорных параметров выявлена значительная разница в характере взаимосвязей между компонентами клеточных и гуморальных систем иммунитета и некоторыми показателями рецеиторно-гормо-нального гомеостаза организма больных. Это позволяет высказать предположение о различных уровнях дисфункции иммунной, эндокринной и рецепторно-циклазлон систем у больных бронхиальной астмой с ннфекционно-аллергическим, атопическим вариантами, а также АБ и РБ.

Анализ отдельных показателен не позволяет провести системный анализ, поэтому нами с этой целью был использован метод корреляционных плеяд по А. Н.-Зосимову (1982), позволяющий на основе корреляционных взаимосвязей оценить изучаемую систему организма.

Корреляционные структуры атонической н инфекционно-аллер-гнческой БА существенно отличаются друг от друга как по количеству, так и по качеству связен. Структура связей больных атонической БА менее разбалансирована сравнительно с инфекцион-но-аллергической формой. Так, в корреляционной плеяде атонической Б А нет показателей, образующих по одной корреляции с другими признаками, а плеяда больных ипфекционно-аллергиче-ской БА содержит три признака (Иг Е, АЧ-лимфоцнты, ТФЧ-клет-ки), имеющие по одной связи с другими признаками. Это отражается и на общем количестве связей всей структуры. Так, коэф-

фициент лабилпзации (КЛ), который выше у больных атопическим вариантом БА (КЛ = 24,18%), чем при инфекционно-аллергиче-ском (КЛ = 21,43%).

Сравнение корреляционных плеяд по качественному признаку с помощью показателя корреляционного различия (ПКР) показало, что корреляционные «портреты» сравниваемых групп больных значительно отличаются друг от друга. Эти различия составили 87,8% (ПКР — 87,8%). Они свидетельствуют о том, что при ато-пической и инфекционно-аллергической БА в процессе болезни возникают специфические, отличные друг от друга, функциональные системы организма, которые обеспечивают протекание компенсаторных процессов.

Это положение подтверждает сравнение системообразующих показателен (т. е. показателей, имеющих наибольшее количество связей с другими признаками) в обеих плеядах. Так, если в плеяде агопической БА системообразующими признаками являются содержание В- .и Т-«активных» ливфоцитов, то в плеяде инфекционно-аллергической БА ведущая роль принадлежит кортизолу, цГМФ и гисташшчувствительным лимфоцитам.

Отличия в системообразующих признаках приводят и к различному функционированию сравниваемых систем.

Так, при атопической форме БА указанная ось В- и ^«активные» лимфоциты связана с теофиллинчувствнтельными клетками (Т-супрессорами), а последние через Иг Е связывают вышеуказанную совокупность признаков с циклазной системой, которая, в свою очередь, взаимодействует с адренорецепторным аппаратом.

У больных инфекционно-аллергической БА структура взаимо связей в системе иная. Кортизол «взаимодействует» с Иг й, а также с циклическими нуклеотидами и гистаминчувствительными Т-лимфоцитами. Гистаминчувствителъные Т-клеткн через посредство связен с В-лимфоцитами и, в частности, с Иг М коррелируют с Иг Е. Таким образом, при инкефционно-аллергической БА преобладает иммуногормональный, а при атоническом варианте заболевания — рецепгорно-циклазнын дисбаланс.

У детей с АБ корреляционная структура менее синхронизирована (КЛ = 15,36%, при рецидивирующем бронхите ■— КЛ = 18,69%), что указывает на более выраженную дестабилизацию связей корреляционной структуры больных АБ. Более значительными оказались «портретные» различия корреляционных структур, которые составили 88% (ПКР = 88%).

Для АБ выявилась следующая цепочка взаимодействий: Т-лим-фоциты, адренорецепторы, Т-супрессоры, Иг Е.

У больных РБ эта цепочка взаимодействий выглядит иным образом: кортизол, Т-«акгивные» лимфоциты, Иг Е, циклазная система.

Таким образом, использование комплекса иммунологических гестов, включающих опенку амипочувствительности Т-лимфоцитов, определение содержания свободного кортнзола и циклических пук-леотидов в периферической крови, значительно расширило представление о генезе заболеваний и возможности диагностического процесса при БА, АБ и РБ у детей. Показано, что каждому варианту БА присуща своя структура взаимосвязей между изучаемыми компонентами иммунной системы и гормоно-рецепторными показателями. Проведенные исследования с помощью системного анализа подтвердили полученные нами данные о существенном различии в организации функциональных систем у больных атоппческой и пнфекиионно-аллергической БА с одной стороны, АБ и РБ с другой. Полученные данные теоретически обосновали возможность дифференцирования указанных заболеваний с помощью предлагаемой совокупности показателей.

По материалам исследования составлены таблицы для дифференциальной диагностики атоппческой и пнфекционно-аллергиче-скоД БА, а также астматического и рецидивирующего бронхитов (табл. 1, 2).

Дифференцирование заболеваний проводят путем сложения диагностических коэффициентов с соответствующими найденным у больного градациями показателей до момента достижения одного из порогов. При принятии 5% уровня ошибок, порог решения для атоппческой БА и астматического бронхита будет составлять + 13 и —13 для ипфекционно-аллергнческон Б А и РБ. Если при сложении диагностических коэффициентов ни один порог не достигнут — диагноз неопределенный, что означает нехватку информации для диагностики.

Проведенные испытания диагностических таблиц показали, что с помощью диагностических критериев правильный диагноз в группе больных атонической БА был установлен в 93,9% случаев и в 6,1% диагноз остался неопределенным. Среди больных инфекцнон-но-аллергической БА неопределенные диагнозы составили 5,3%. тогда как в группе больных АБ правильный диагноз был установлен в 92,5% случаев, в 4,3% случаев диагноз остался неопределенным, а у 3,2% детей диагнозы оказались ошибочными. Эти данные подтверждают высокую диагностическую надежность предлагаемых критериев и позволяют рекомендовать их для практического применения.

Учитывая, что на иммунный гомеостаз, эндокринную и рецеп-торно-никлазную системы больных БА н РБ существенное влияние оказывают лекарственные препараты, мы проанализировали изменения изучаемых параметров под слиянием глюкокортикондной, антигистамннной терапии и методов неспецифнческон гппосенси-билизации.

Таблица 1

Критерии дифференциально» диагностики атопкчсской и инфсьциоь'ь'з-аллерпмсской бронхиальной астмы

по данным нсслсдоззиип иммунологического гормонального и рецепторного гомеостаза у детей

Показатель

%

о Я й-е-Ч

1. Содержание сывороточного кортизола (нмоль/л) <752 >753 +5,6 — 13,0 6,05

2. Уровень Иг С (г/л) <10,0 >11,0 —4,8 + 6,0 2,97

3. Содержание Т-«актиЕных» лимфоцитов (%) <36 >37 + 6,5 —7,8 2,52

4. Содержание адрсналинчувствительных Т-лимфоцитов (%) <14 15—26 >27 + 4,5 + 0,8 —0,6 1,81

5. Содержание Т-лимфоцитов (%) <50 >51 + 3,4 -2,6 1,66

6. пАМФ в кропи (пмоль/л) <5,0 >5,1 -2,6 + 5,1 1,42

7. Уровень Иг А (г/л) <1,0 1,1—1,5 >1,6 — 1,2 + 2,6 —1,8 0,61

8. СИС моноамнпов (%) <49 >50 —2,0 +2,3 0,54

9. Уровень Иг М (г/л) <1,0 1,1—2,0 >2,1 + 3,0 0 —3,0 0,52

10. Уровень Иг Е (ку/л) <509 >510 + 1,5 —3,0 0,49

11. Содержание ТФЧ-лф (%) <30 >31 + 1,1 —3,4 0,40

Примечание: (—)—свидетельство в пользу ИАБА;

( + ) — свидетельство в пользу АБА.

Таблица 2

Критерии дифференциальной диагностики астматического рецпднзар ующещго бронхитов по данным исследования иммунологического, гормонального и рецептерного гомеостаза

Показатель

1. Содержание сывороточного (нлоль/л) кортизола <600 601—800 >800 + 6,0 0 -6,0 2,11

2. Эозшюфилия крови (%) 4—5 6—7 >3 -6,0 —1,4 + 1,8 + 2,4 1,82

3. Урозень Иг Е (ку/л) <150 151—200 201—500 >501 0 -9,0 —4,0 + 5,0 1,56

4. ИС гистамина (%) <33 39—56 >57 + 1,1 -1,5 —9,0 0,95

5. Т-лимфоциты (%) <36 37—50 51—64 5=65 — 1,1 0 + 4,8 —2,3 0,82

6. Т-адреналинчувствительные (%) лимфоциты <20 >21 — 1,5 + 5,1 0,79

7. Т-гистампнчувствительные (%) лимфоциты <26 >26 + 1,5 -4,2 0,72

Б. Т-«ь"Т.чзиые» лимфоциты <28 й-34 35—40 >41 + 4,2 +0,8 -0,8 -2,8 0,71

9. нЛМФ (пиоль/л) <6,0 >6,) + 2,0 —2,6 0,58

Примечание: (—) — свидетельство в пользу РБ;

(4-)—свидетельство в пользу АБ.

Й

к <я о \ 1 ! ! н а

3 га н а 1 = ! О Л

ч я сз ' «^ !

о, и. о с О ! „ о

Под влиянием лечения кортикостероидными гормонами отмечалось достоверное снижение абсолютного числа Т-«актпвных» клеток (в 1,5 раза, Р < 0,001), концентрации сывороточного Иг й (в 1,3 раза, Р < 0,01), ИС гистамина (в 2,9 раза, Р < 0,001), СИС моноаминов (в 1,5 раза, Р < 0,05) и, наоборот, наблюдалась нормализация относительного числа ГЧ Е-РОК (11,83 ± 2,0%), относительного и абсолютного количества АЧ Е-РОК (22,75 ± 1,52%, 552,98±39,61) и относительного числа ТФЧ Е-РОК (34,0± 1,67%).

Вместе с тем, при приеме кортнкостероидных препаратов, по сравнению с группой больных БА, не принимавших стероидные гормоны, в 2 раза чаще выявлялись случаи парадоксального реагирования Т-клегок на гистамин и адреналин.

Отмечалась тенденция к нормализации свободного коргизола в сыворотке крови (439,19± 118,32 нмоль/л), что .аожет свидетельствовать о восстановлении рецепторной чувствительности лимфоцитов к кортиаолу. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению у больных БА цГМФ (2,39± 1,42 пмоль/л) и нормализация коэффициента цАМФ/цГМФ (1,85).

Таким образом, проведенные исследования показали, что курсовая терапия кортикостероидными препаратами оказывает положительный эффект и отношении рецепторной функции Т-клеток к моноаминам, метаболизма кортнзола и циклических нуклеотидов и отрицательный в отношении иммунологического гомеостаза организма больных бронхиальной астмой.

Все эго предполагает необходимость включения при курсовой терапии кортикостероидными препаратами средств, направленных на нормализацию иммунологического гомеостаза, т. е. иммунокор-ректоров.

У детей, больных атопическон БА, после курсового восстановительного лечения на санаторном этапе витамином Е, фитопрепаратами н ЛФК отмечалось достоверное снижение концентрации Иг Е (в 1,6 раза, Р <0,01), содержания цГМФ (в 3,1 раза, Р < 0,001) н нормализация показателя соотношения цАМФ/цГМФ.

Влияние антпгнстамиипой терапии на изучаемые показатели проанализировано среди больных А Б, в результате которой выявлена устойчивая тенденция к сппжешпо ИС адреналина (в 1,2 раза), ИС теофнллина (в 1,4 раза), содержания относительного и абсолютного количества АЧ Е-РОК (в 1,3 и 1,4 раза соответственно) и абсолютного числа ТФЧ Е-РОК (в 1,4 раза). С другой стороны, отмечена тенденция к увеличению ИС гистамина (в 1,1 раза), а также как относительного, так и абсолютного содержания ГЧ Е-РОК (в 1,2 и 1,1 раза соответственно). Положительное влияние антигистампнной терапии, кроме того, проявлялось в достоверном снижении (Р < 0,001) содержания свободного кортнзола (в 1,5 раза) и цАМФ (в 1,4 раза) и в возрастании коэффициента цАМФ/цГМФ почти до нормы (1,86).

Таким образом, лечение антигпстаминнымн препаратами более предпочтительно при рецепторнон дисфункции Т-лимфоцитов в отношении гистамнна и нецелесообразно их применение при рецеп-торнон дисфункции в отношении адреналнна и теофиллина. При наличии сочетанной рецепторпой дисфункции, наряду с назначением аитпгистаминпых средств, необходимо использовать препараты, стимулирующие рецепцию к адреналину и теофиллину, т. е. симнатомиметики и эуфиллнн. Положительные сдвиги в содержании кортизола и циклических нуклеогндов являются результатом как компенсаторной реакции организма, связанной с наступлением ремиссии, так п влияния аптигистаминной терапии.

Сравнительный анализ динамики содержания Иг I:, свободного кортизола, циклических нуклеогндов и их соотношения в плазме периферической крови у больных ДБ показал, что наиболее рациональным и эффективным оказалось сочетание питала с гисгаглобу-лином, при лечении которыми существенно снижался уровень Иг Е (178,38±47,4 ку/л, Р<0,05)", возрастало содержание цЛМФ (8,56±0,61 пмоль/л, Р<0,001) и отмечалась нормализация коэффициента цАМФ/цГМФ.

На фоне терапии эуфиллином н шггалом у больных АБ отмечено значительное снижение относительного н абсолютного числа ГЧ Е-РОК (в 2,1 и 2,3 раза соответственно), относительного количества АЧ Е-РОК (в 2,1 раза) и ТФЧ Е-РОК (в 1,7 раза) (Р<0,001), в умеренном — НС гистамнна (в 1,4 раза, Р<0,01), в .меньшей степени — падение абсолютного числа АЧ Е-РОК (в 1,6 раза, Р<0,05) и в тенденции к снижению ИС адреналина.

Таким образом, наблюдался наибольший эффект от лечения в отношении адренорецепции Т-лимфоцитов по сравнению с антигнстампннымн препаратами. Это указывает на необходимость лечения эуфиллином и инталом при нарушении адренорецепции Т-лимфоцитов, а при применении аитигистамипны.х средств дополнять лечение эуфиллином.

На санаторном этапе реабилитации витамином Е, фитопрепаратами и ЛФК у больных АБ отмечено снижение содержания сывороточного Иг Е (в 1,4 раза, Р<0,01), цАМФ (в 1,3 раза, Р < 0,001), кортизола (в 1,2 раза, Р < 0,05), нормализация цГМФ (2,52±0,16 пмоль/л) и коэффициента цАМФ/цГМФ (2,09), тогда как в группе больных РБ уровень свободного кортизола оставался относительно высоким (Р < 0,05) по сравпненю с нормой.

Отсутствие существенной динамики подавляющего числа иммунологических параметров у больных БА и АБ под влиянием традиционного лечения свндетельствоиало о стойком характере этих изменений и служит основанием для включения в лечебные программы иммуномодуляторов.

Выводы

1. У больных БА выявлены изменения иммунного гомеоегаза и гормоио-редепторных показателей, зависящие от клшшко-патоге-нетического варианта заболевания. Наибольшей диагностической информативностью обладают тесты амииочувствнтельности Т-лим-фоцитов:

— особенностью изменения иммунного статуса больных атонической БА является нглнчие выраженных нарушений амино- и теофиллиночувствительности Т-лимфонитов (парадоксальный тип реагирования) с высоким уровнем сывороточного Иг Е, тенденция к повышению содержания сывороточного свободного кортизола, снижение концентрации цАМФ и показателя соотношения цАМФ/ цГМФ;

— типичными изменениями иммунного статуса и гормоно-ре-цепторных показателей больных инфекционно-аллергической БА являются умеренное повышение относительного числа ^«активных» клеток и тенденция к снижению абсолютного количества ГЧ Е-РОК и АЧ Е-РОК, гиперкортпзолемия, выраженное снижение содержания цАМФ н коэффициента цАМФ/цГМФ;

— АБ свойственны нарушении амиио- и теофиллиночувствительности Т-лнмфоцитов (парадоксальный тип реагирования) с умеренным повышением уровня сывороточного Иг Е, кортизоле-мия, низкие значения цАМФ, цГМФ и повышение коэффициента цАМФ/цГМФ;

— РБ характерны снижение адренорецепции Т-лимфоцитов, гиперкортизолемия, значительные снижения уровней цАМФ, цГМФ и повышение показателя соотношения цАМФ/цГМФ.

.?. Характер иммунных изменений при инфекционно-аллергической БА отличается ог таковых при атопической БА, а при АБ — от РБ, что позволяет использовать их с целью дифференциальной диагностики

3. Разработанные нами дифференциально-диагностические таблицы позволяют проводить дифференциальную диагностику атопической и инфекционно-аллергической БА. с надежностью 93 %, а АБ и РБ — с точностью 92,5%, что позволяет рекомендовать их для клинического применения.

4. Кортикостерондные гормоны оказывают неоднозначное влияние на различные компоненты иммунного гомеостаза, уровень сывороточного кортизола и циклические нуклеотиды с тяжелым течением атопической и инфекционно-аллергической Б А. При курсовом лечении стероидными препаратами отмечается положительный эффект в отношении рецеиторпой функции Т-клеток, метаболизма кортизола и циклических нуклеотидов и отрицательный в отношении иммунологического гомеостаза.

5. Отсутствие существенной динамики большинства показателей

иммунного гомеостаза больных БА под влиянием терапии традиционными средствами указывает па стойкий характер этих изменений и является основанием для назначения цммунокоррегнрую-щих средств.

Практические рекомендации

1. Комплексы информативных иммунологических, радионуклид-ных показателей предлагается использовать с целыо уточнения диагноза респираторного аллергоза (нозологической принадлежности, клинико-патогенетического варианта).

2. Тест изменения Е-розеткообразова.ния лимфоцитов под влиянием моноампнов, как способ субпопуляциошюго анализа лимфоцитов, рекомендуется для внедрения в практическую деятельность иммунологических лабораторий пульмонологических и общесоматических отделений стационаров и а диагностических центрах.

3. Испо льзовять разработанные нами дифференциально-диагностические таблицы, включающие в себя набор из 14 диагностически значимых признаков иммунологического, гормонального и рецепторного гомеостаза (кортизол, сывороточные иммуноглобулины А, М, G н Е, содержание относительного числа Т-«акгивных», лимфоцитов, Т-лимфоцитов, АЧ Е-РОК, ТФЧ Е-РОК, СИС моноаминов, цАМФ, эозипофялы крови, ИС гистамнна и гнсгаминчув-ствительные Т-клетки) на этапах стационар — санаторий — поликлиника.

4. Лечебно-тактические решения зависят от клинических форм БА и сдвигов нммуно-гормональных показателен в организме. Для коррекции иммунных сдвигов у больных АБА и ИАБА с тяжелым течением при курсовой терапии кортикостероидами целесообразно включение иммуномодуляторов. Применение антнгистаминных препаратов также наиболее целесообразно при гпстамино-рецептор-ной дисфункции лимфоцитов. При нарушении адренорецепторов лимфоцитов или использовании антигистамшшых средств или гистаглобулнна необходимо назначать эуфиллин, желательно в сочетании с ингалом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О прогностическом значении иммунологических и генетических показателен при респираторной аллергии у детей // Иммунодефицита и аллергия: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума с международным участием / Под ред. акад. АН и АМН СССР Р. В. Петрова. — М„ 1986. — С. 273 (соавт. М. В. Розанова, Л. И. Захарова, Г. А. Маковецкая).

2. Восстановительное лечение детей с бронхиальной астмой и

рецидивирующим бронхитом на санаторном этапе // Педиатрия, — 1991. — № 9. — С. 111—112 (соавт. М. В. Розанова, Т. М. Битюцкая).

3. Иммуно-пормональные н рецепторные изменения у детей при респираторных аллергозах // Иммунопатология эндокринной системы у детей и подростков: Республиканский сборник научи, трудов /Под ред. проф. Ю. А. Князева, д. м. н. Л. Ф. Марченко. — М., 1991. — С. 98—101 (соавт. М. В. Розанова).

4. Купирование астматического приступа и угрожающего состояния у детей на этапах медицинской эвакуации // Экстремальные состояния в медицине. Вопросы неотложной помощи. Тез. докл. научи, конференции госуниверситета Чеченской республики. — Грозный, 1992. — С. 10—12 (соавт. А. И. Алероев).

Список рационализаторских предложений, принятых по теме диссертации

1. Способ дифференциальной диагностики атопической и ин-фекционно-аллергической бронхиальной астмы у детей по результатам иммунологического обследования. Удостоверение на рац. предложение № 178 от 23.06. 92г., выданное Самарским .медицинским iihcthtj'tom им. Д. И. Ульянова (соавт. М. В. Розанова).

2. Способ дифференциальной диагностики атопической и нн-фекциоино-аллергической бронхиальной астмы у детей по данным некоторых гормонально-рецепгорных показателей. Удостоверение на рац. предложение № 179 от 23.06.92. выдано Самарским медицинским институтом им. Д. И. Ульянова (соавт. М. В. Розанова).

3. Способ дифференциальной диагностики астматического и рецидивирующего бронхитов у детей по данным иммунологического исследования. Удостоверение на рац. предложение № 180 от 23.06.92., выдано Самарским медицинским институтом имени Д. И. Ульянова (соавг. М. В. Розанова).

4. Способ дифференциальной диагностики астматического и рецидивирующего бронхитов у детей по некоторым гормонально-ре-цепторным показателям. Удостоверение на рац. предложение № 181 от 23.06.92., выдано Самарским медицинским институтом им. Д. И. Ульянова (соавт. М. В. Розанова).