Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Тактика лечения рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста, инфицированных микоплазма пневмония и/или микробами рода хламидия

Назаренко Наталья Михайловна

На правах рукописи РГБ ОД

1 9 ФЕЗ 2032

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ИНФИЦИРОВАННЫХ MYCOPLASMA PNEUMONIAE И /ИЛИ МИКРОБАМИ РОДА

CHLAMYDIA

14.00.09- педиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001г.

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Кузьменко Официальные оппоненты:

член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.И. Балаболкин доктор медицинских наук, профессор В.А. Агейкин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ

Защита состоится " 2002 года, в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Фомина 0.11.

417, /Д

■ !

(

Введение

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания в детском возрасте привлекают к себе внимание в связи с высоким удельным весом их в структуре общей заболеваемости [Прошин В.А., 2000, Таточенко В.К., 1995, Тюрин H.A., 1996]. У детей раннего возраста обращает на себя внимание рост рецидивирующих бронхитов, причем обструктивные его формы встречаются в 4 раза чаще необструкгивных форм [Брезгина C.B., 1997, Раупов А.Г., 1991; Таточенко В.К., Федоров A.M., 1995]. Вероятными причинами этого являются ухудшение экологической обстановки [Вельтищев Ю.Е., 1991, Мизерницкий Ю.Л., 1994], социально-экономические факторы, рост ряда инфекционных заболеваний [Кузьменко Л.Г., 1999]. Важную роль играют состояние иммунологической реактивности ребенка, отягощенная наследственность и аллергическая предрасположенность [Алешина JI.A., 1992, Ботвиньеза В.В., 1985-1989, Кобринский Б.А., 1995, Новиков П.Д., 1998, Тюрин H.A., 1996 ]. Дети, перенесшие на первом году жизни обструктивный бронхит и имевшие впоследствии несколько эпизодов бронхообструкций, составляют групп)' риска по развитию у них бронхиальной астмы [Мизерницкий Ю.Л., 1996]. Обращает на себя внимание сходство клинической картины рецидивирующего обструктивного бронхита и приступного периода бронхиальной астмы [Мизерницкий Ю.Л., 1988, Собх М.С., 1993]. У детей раннего возраста приступ бронхиальной астмы чаще всего провоцируют острые респираторные вирусные инфекции [Адрианова Н.В., Пыцкйй В.И.,1999, Dales R.E., 1996, Refabert L., 1996], что обусловливает значительную степень интоксикации и выраженность катаральных симптомов. Частые острые респираторные инфекции, осложняющиеся обструктивными и не обструктивными рецидивирующими бронхитами способствуют формированию аллергических заболеваний, сопровождаясь стойким снижением местного и общего иммунитета [Петрук Н.И., 1999]. В последние годы появились сообщения, указывающие на высокую степень инфицированности детей с бронхиальной астмой возбудителями

некоторых инфекций [Кузьменко Л.Г., 1999, Зайцева О.В., 1999]. Существует мнение, что цитомегаловирус, микробы рода Chlamydia, Pneumocystis carini, Mycoplasma pneumoniae могут обусловить как дебют заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения [Мунгх Собхал, 1994, Jill J.C., 1993, Cunningham A.F., 1998]. В последние годы выявлен положительный клинический эффект препаратов макролидного ряда [Кузьменко Л.Г., 1999, Захрауи С., 2000, Зайцева О.В., 2001] на течение бронхиальной астмы и рецидивирующего обструкгивного бронхита у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia. Однако, нередко существующая у детей, больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, иммунологическая недостаточность [Петрук Н.И., 1992, Тюрин H.A., 1996, Зайцева Г.П., 1997] не позволяет справиться с указанными патогенами с помощью одних антибактериальных препаратов. В связи с этим актуальным является вопрос о возможности применения у детей раннего возраста, инфицированных рядом внутриклеточных патогенов, иммунотропных препаратов.

Цель исследования. Разработать тактику лечения детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

Задачи исследования: 1. В группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом выявить пациентов, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

2. Оценить состояние фагоцитоза, количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia.

3. На основании полученных результатов разработать тактику лечения рецидивирующего обструкгивного бронхита у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia, с включением антибактериальных и иммунотропных препаратов.

4. Провести оценку эффективности предложенной терапии на основании динамики клинических и иммунологических показателей.

5. Оценить прогностическое значение комплексной терапии с включением препаратов макролидного ряда и иммунотропных средств.

Научная новизна. В группе детей раннего возраста, страдавших рецидивирующим обструктивным бронхитом (РОБ), впервые выявлен высокий процент пациентов (71%), инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia.

Впервые в комплексном лечении детей раннего возраста, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia, страдавших РОБ был использован синтетический иммуномодулятор нового поколения - полиоксидоний и разработана тактика его применения у данного контингента больных.

Выявлено благоприятное прогностическое значение комплексной терапии с включением препаратов макролидного ряда и полиоксидония на течение РОБ, у указанного контингента детей, выражающееся удлинением ремиссии заболевания до 1,5 - 2 лет.

Практическая значимость работы. Диагностические мероприятия при рецидиве обструктивного бронхита (ОБ) у детей раннего возраста направленные на поиск инфекционных агентов, в том числе, таких как Mycoplasma pneumoniae и микробы рода Chlamydia, способствуют адекватному назначению этиотропной терапии. Высокий процент детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia среди детей с РОБ диктует необходимость в остром периоде заболевания при назначении антибактериальной терапии отдавать предпочтение препаратам макролидного ряда.

Сочетанное применение препаратов макролидного ряда и синтетического иммуномодулирующего препарата нового поколения полиоксидония в комплексном лечении РОБ у детей раннего возраста способствует значительному удлинению ремиссии заболевания.

Внедрение в практику. Обследование детей, больных РОБ, на присутствие в сыворотке крови специфических антимикоплазменных и антихламидийных антител и лечение их препаратами макролидного ряда в комбинации с иммупотропными средствами внедрены в клиническую практику 24-го и 5-го отделений Морозовской детской городской клинической больницы и рекомендуются для широкого использования в педиатрической практике. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских болезней РУДН.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на инфекционной секции Московского общества детских врачей (2000), на Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (г. Москва 2001).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ш страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего Я. источника, из них^ЗмОна русском и на иностранных языках. Работа иллюстрированатаблицами. /3 рисунками, выписками из историй болезни. Материал и методы исследования

На базе Морозовской детской городской клинической больницы под нашим наблюдением находилось 140 детей в возрасте 8 мес. - 3 лет, больных РОБ, которые были обследованы на присутствие в их организме антител к Mycoplasma pneumoniae и/или микробам рода Chlamydia. Основным объектом наблюдения явилась группа детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia, болевших острыми респираторными инфекциями не менее 5-6 раз в год и имевших не менее трех эпизодов ОБ. Наблюдения за детьми проводились в боксированном отделении Морозовской детской городской клинической больницы в период 1997 - 2000 г.г. По возрасту наблюдавшиеся дети распределялись следующим образом: 8 мес. - 1 год - 32

ребенка (23 мальчика и 9 девочек), 2-3 года - 68 детей (41 мальчик и 27 девочек), всего 100 детей.

В момент наблюдения у всех детей брснхообструкция развилась на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), сопровождавшейся фебрильной или субфебрилыюй температурой тела. На фоне выраженных катаральных симптомов в носо-ротоглотке появлялись кашель, интенсивность которого нарастала, экспираторная одышка, с втяжением уступчивых мест грудной клетки, удлинением выдоха, появлением сухих, свистящих и разнокалиберных влажных хрипов в легких (иногда слышимых на расстоянии), дыхательной недостаточности (разных степеней тяжести), тахикардии. У 37% детей имелись признаки первичного инфекционного токсикоза в Еиде высокого фебрилитета, менингизма, судорожной готовности или генерализованных тонико-клонических судорог с выключением сознания.. Сопоставление результатов клинических наблюдений и исследований позволило диагностировать у 40 детей тяжелое состояние, у 40 - средней степени тяжести и у 20 детей - легкой степени.

Методы исследования. В протокол исследования включались как общеклинические, так и специальные методы. В программу входили анализ семейного и личного анамнеза, объективное обследование детей, рентгенография грудной клетки, общие анализы крови, мочи, исследование фекалий на яйца гельминтов, биохимический анализ крови с определением общего белка, серомукоида, мочевины, электролитов, активности щелочной фосфатазы, уровня трансаминаз.

По показаниям проводились рентгенография черепа, эхо энцефалография, нейросонография; 4-м пациентам проведена бронхоскопия, показаниями для проведения которой явились длительные нерасправляющиеся ателектазы или длительно сохраняющиеся крепитирующие хрипы в легких. Все дети осматривались окулистом, оториноларингологом, по показаниям невропатологом и другими специалистами. У больных исключали муковисцидоз, трахеомегалию, инородные тела трахеи и бронхов, пищеводно -

бронхиальные коммуникации и другие заболевания, которые могут быть причиной обструкции бронхов. С целью подтверждения существования вирусной инфекции у детей в период рецидива ОБ в слизи из нижнего носового хода определялись антигены респираторных вирусов методом иммунофлюоресценции.

Диагноз РОБ верифицировался с учетом существующей классификации бронхо-легочных заболеваний (1996), по клиническим проявлениям с учетом семейного и личного анамнеза, оценки общего анализа крови, рентгенографии грудной клетки во время рецидива бронхиальной обструкции, у отдельных больных с учетом данных бронхоскопии.

Для специфической диагностики инфицированное™ детей микробами рода Chlamydia и Mycoplasma pneumoniae применялся индикаторный метод -гетерогенный (твердофазный) иммуноферментный анализ (ELISA) с использованием тест-систем "Микопневмо Скрин", "Хламифмю Скрин" (фирма "Ниармедик", Россия). Минимальными диагностически значимыми титрами антител для Mycoplasma pneumonia явились: IgM - 1:200, IgG - 1:200, для Chlamydia pneumoniae: IgM -1:100, для IgG - более 1:10.

У 60 наблюдавшихся детей исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов, количественные показатели Т- и В- звеньев иммунитета, концентрацию сывороточных IgA, IgM и IgG. У 40 из 60 указанных детей проведена оценка интерферонового (ИФН) статуса. У 20 детей иммуноферментным методом ELISA (Lucas С. Et al., 1988) определен уровень общего IgE в сыворотке крови. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали путем определения процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, индекса завершенности фагоцитоза и абсолютного количества фагоцитов. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антилимфоцитарными антителами фирмы "Сорбент Лтд", Москва; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов A, G, М определяли методом радиальной иммунной диффузии в геле по Mancini G (1965). Исследование ИФН-статуса проводили

традиционным методом в цельной гепаринизированной крови (Ершов Ф.И. 1996), что включало определение количества циркулирующего в крови интерферона (сывороточный ИФН); уровня продукции ИФН-а лейкоцитами при его индукции in vitro вирусными индукторами; уровня продукции ИФН-у при его индукции in vitro митогенами. Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов, иммунного и ИФН-статусов, определение титров специфических антител проводилось в лаборатории иммунодиагностики МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Тактика лечения. В периоде рецидива ОБ всем больным проводилась терапия, направленная на купирование симптомов бронхиальной обструкции и выведения из состояния инфекционного токсикоза. В 'комплекс лечения включались инфузионная терапия (по показаниям), бронхопитические, муколитические, десенсибилизирующие препараты. После подтверждения существования инфицирования детей микробами рода Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae назначались антибактериальные препараты макролидного ряда. При лечении наблюдавшихся больных в период рецидива ОБ из препаратов макролидного ряда нами использовались: азитромицин - у 44 больных, рокситромицин - у 39 больных и кларитромицин - у 17 больных. Указанные препараты использовались в рекомендованных возрастных дозах, и курс лечения продолжался 10 дней; азитромицин применялся нами также в течение 10 дней по схеме: в первые сутки из расчета 10 мг/кг, в последующие сутки 5 мг/кг.

Помимо этого, в комплексное лечение 55 детей была включена иммуномодулирующая терапия: у 40 детей с включением полиоксидония, у 20 - тактивина. Полиоксидоний назначался внутримышечно из рассчета 0.1 мг/кг массы тела ребенка на одно введение (на курс 5 иньекций) по схеме: через два дня на третий. У 12 детей полиоксидоний назначался на первой неделе заболевания (на 3-7 день от начала ОРИ), у 28 детей - в период стихания ОРИ (на 8-15 день от начала ОРИ); 15 детей в комплексном лечении вместо полиоксидония получили плацебо - физиологический раствор,

вводимый внутримышечно по той же схеме и в таком же количестве, как и полиоксидоний. Тактивин назначался из расчета 40 мкг/м2 поверхности тела (или 1.3 -1.5 мкг/кг) веса подкожно по схеме 1, 2, 3 - 5 - 7 дни, далее 1 инъекция в 3-5 дней, всего 10 инъекций на курс. Тактивин применялся в период стихания проявлений ОРИ. На основании получаемой терапии все наблюдавшиеся дети были подразделены на 4 группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Группы наблюдавшихся детей с рецидивирующим обструктнвным бронхитом

Группы Количество детей Комбинации препаратов, используемые в комплексе лечения рецидива обструктивиого бронхита

1 40 Макролиды + полиоксидоний

2 15 Макролиды + плацебо

3 20 Макролиды + тактивин

4 25 Макролиды

Контроль параметров иммунного, ИФН - статусов и фагоцитоза у детей, получавших полиоксидоний и плацебо проводился до лечения: на 3-7 день или 8-15 дни от начала заболевания (в зависимости от времени поступления ребенка под наше наблюдение), и после окончания терапии: на 2-й день и через 1 месяц. При лечении тактивином контроль параметров иммунного статуса проводился до начала лечения и через 1 месяц после его окончания.

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней (m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t). Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0.05 и менее. Все расчеты проводились на персональном компьютере IBM-AT/486, с помощью программы Microsoft Excel. Результаты собственных исследований и их обсуждение Частота выявления инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia среди обследованных пациентов с РОБ.

Из 140 наблюдавшихся детей инфицированными Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia оказались 100, что составило 71.4%. Серо-позитивные дети значительно чаще были инфицированы Mycoplasma pneumoniae (табл.2).

Таблица 2

Частота выявления специфических антнмнкоплазменных, антихламиднйных антител в сыпоротке крови наблюдавшихся детей с рецидивирующим обструктнвным

бронхитом

Возбудители Количество детей, у которых определялись специфические IgM и IgG антитела, %

Mycoplasma pneumoniae 46

Микробы рода Chlamydia 26

Mycoplasma pneumoniae, микробы рода Chlamydia 28

В целом, в группе инфицированных детей Mycoplasma pneumoniae выявлялась у 74%, микробы рода Chlamydia - у 54%. Особенностью детей с РОБ явилось частое обнаружение в крови специфических IgM антимикоплазменных антител, в то время как специфические антитела к микробам рода Chlamydia были в основном представлены антителами класса IgG (табл.3).

Таблица 3

Классы выявляемых антимикоплазменных и янтихламидийных антител в сыворотке крови детей с рецидивирующим обструктнвным бронхитом

Возбудитель Количество детей, у которых выявлялись специфические антитела, %

IgM IgG IgM+ IgG

Mycoplasma pneumoniae 69% 8% 23%

Микробы рода Chlamydia 3% 82% 15%

Антимикоплазменные IgM - антитела определялись в низких титрах (1/400 -1/800) у 52% детей, в средних титрах (1/1600) - у 38%, и в высоких (1/3200 -1/6400) у 10% пациентов. Антихламидийные IgG - антитела у 37% детей определялись в низких титрах (1/20 - 1/80), у 41 % - в средних титрах (1/100 -

1/200), и у 22% - в высоких титрах (1/320- 1/1280). Ангихламидийные 1ёМ-антитела обнаруживались в средних титрах (1/400 - 1/800).

Дети, у которых при серологическом исследовании крови специфические антимикоплазменные или антихламндийные антитела в диагностически значимых титрах не выявлялись, из дальнейшего исследования были исключены.

Общая характеристика группы детей больных рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Наблюдавшиеся нами пациенты имели ряд особенностей. Так, при анализе некоторых генетических маркеров в группе детей с РОБ, обратила на себя внимание высокая частота принадлежности их к группе крови В(Ш). Данная группа крови выявлена у 40%, что по сравнению с данными распределения групп крови среди русских жителей г. Москвы [Умнова М.А. 1965] было достоверно чаще (р<0.001). Анализ результатов семейного анамнеза свидетельствовал об относительно высокой семейной отягощенности по аллергическим заболеваниям (р<0.05), чем в популяции.

Антенатальное развитие у большинства наблюдавшихся детей проходило на фоне хронической гипоксии, обусловленной поздним гестозом (у 24%), угрозой прерывания беременности (у 37%), железодефицитной анемией у матери (у 20%). К числу особенностей постнатального развития наблюдавшихся детей относились ранний перевод на искусственное вскармливание (71%) и высокая частота выявления перинатального поражения ЦНС (у 58%).

Из сопутствующих заболеваний у 36% наблюдавшихся нами детей был диагностирован атопический дерматит, у 15% - поливалентная аллергия, у 37% - дисбактериоз кишечника. Аллергический ринит был выявлен у 10% детей, у 6% - катаральный отит, у 5% - аденоидит, у 3% - вирусный конъюнктивит. У 30% детей была подтверждена тимомегалия. Все наблюдавшиеся дети до возникновения РОБ неоднократно болели ОРВИ и относились к группе часто болеющих детей; 14% пациентов перенесли острую очаговую пневмонию.

55% детей поступили под наше наблюдение на 3-7 сутки от начала ¡аболевания, 45% - на 2-3 неделе, в связи с неэффективностью проводимой терапии в домашних условиях и .ухудшением состояния. При рентгенологическом исследовании грудной клетки у всех детей выявлено усиление и деформация сосудистого рисунка, у 42% - расширение корней легкого, у 20% - повышение прозрачности легочной ткани, у 19% - ателектазы.

В анализах периферической крови, сделанных на 3 - 7 день от начала ¡аболевания, у детей выявлялся лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, /скорение СОЭ, у 10% детей отмечалась транзиторная эозинофилия.

Вирусологическое обследование детей выявило положительные )езультаты у 42% детей: у 18% - определялся вирус гриппа, у 39% - парагриппа, * 43% - аденовирус; РС - вирус не выявлен ни у одного из обследованных. Состояние фагоцитоза и иммунитета у наблюдавшихся детей в динамике рецидивирующего обструктивного бронхи га.

Из 60 детей с РОБ у которых определялись показатели фагоцитоза у 56% 1а первой неделе заболевания было отмечено снижение абсолютного :оличества микрофагоцитов (1383±107), у 40% снижение их переваривающей гтивности (индекс завершенности фагоцитоза составлял 1.38±0.15). На второй ¡еделе заболевания абсолютное количество фагоцитов оставалось сниженным у 7% пациентов (1071+161), а снижение их переваривающей активности ыявлено у 54.5% (1.26±0.08). Количество фагоцитирующих пеигрофилов и исло поглощенных микробов за весь период наблюдения за детьми не тличались от показателей здоровых детей.

К особенностям реакций Т-клеточного звена иммунной системы на ервой неделе заболевания относилось достоверное снижение количества Т-имфоцитов с фенотипом СОЗ+, СБ4+, С08+ (табл.4) и снижение продукции а-[ФН (табл.5). К периоду реконвалесцешши при отсутствии специфического эздействия на иммунную систему показатели СБ4+ продолжали оставаться ниженными, количество СБ8+ имело тенденцию к увеличению (табл. 4);

функциональная активность продуцентов ИФН-а увеличивалась, практически достигая уровня продукции ИФН-а у здоровых детей (табл. 5).

Таблица 4

Показатели Т-эвена иммунитета у детей раннего возраста в динамике острой респираторной инфекции и рецидива обструктниного бронхита, до проведения специфической терапии, М±т

Показатели 3-7 день болезни, п=25 8-15 день болезни, п=35 Здоровые дети, п=23 Уровень значимости различия результатов р pi р2 рЗ

Лимфо циты 107л 3.88± 0.37 3.77Ю.25 4.2Ю.2 >0.05 >0.05 >0.05

CD3+ ю7л % 1.77±0.3 53.0513.7 1.910.29 54.1712.24 2.5Ю.15 68.711.5 <0.05 <0.001 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05

CD4+ ю7л % 1.0710.12 32.4112.9 1.03Ю.08 33.3311.95 1.7210.08 48.111.32 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 >0.05 >0.05

CD8+ ю7л % 0.58 ±0.07 17.7311.6 0.7Ю.06 19.8611.25 0.8810.05 24.36Ю.84 <0.01 <0.01 <0.05 <0.01 >0.05 >0.05

ИРИ 2.04610.2 1.7Ю.16 2.1410.1 >0.05 >0.05 >0.05

р1-уровень значимости различий показателей на 3-7 день болезни и здоровых детей, р2 - уровень значимости различий показателей на 8-14 день болезни и здоровых детей, рЗ-уровенъ значимости различий показателей на 3 -7 день и на 8 - 14 день болезни; п-количество детей

Таблица 5

Продукция интерферонов у детей раннего возраста с рецидивирующим обструетивным бронхитом in vitro в динамике острой респираторной мпфекцнн и рецидивирующего обструктнвного бронхита, М±ш

Период от начала заболевания Продукция интерферонов, МЕ/мл

ИФНа ИФНу

3-7 день, п=11 86116 30111

8-14 день, п=29 158119* 33 ±6

Здоровые дети, п=28 167-252 21-35

*-уровень значимости различия результатов на 3-7 день и на 8-14 день болезни; р<0.05.

Что касается В - звена иммунной системы, то в первые две недели заболевания характерным было выявление высокой концентрации Г^^М, которая по мере отдаления срока от начала ОРИ имела некоторую тенденцию к снижению (габл.6).

Таблица 6

Показатели В звена иммунитета у детей раннего возраста в динамике острой респираторной инфекции и рецидива обструктивного бронхита, М+ГП

Показатели 3 -7 день болезни, п=25 8-15 день болезни, п=35 Здоровые дети, п=14 Уровень значимости различия результатов р

Pl Р2 рЗ

CD20+ Ю'/л % 1.0 ± 0.14 26.38 ±3.1 0.69 ± 0.08 20.5 ±2.0 0.7710.06 2!± 1.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

IgG г/л 9.5 ±0.75 8.65 ±0.52 8.5 ±1.8 >0.05 >0.05 >0.05

IgM г/л 1.79 ±0.4 1.41 ±0.13 0 61 ±0.2 <0.01 <0.01 >0.05

IgA г/л 0.7 ±0.09 0.65 ±0.12 0.7 ±0.4 >0.05 >005 >0.05

pl - уровень значимости различий между показателями на 3-7 день болезни и здоровых детей; р2 - уровень значимости различий показателей на 8-14 день болезни и здоровых детей; рЗ -уровень значимости различий между показателями на 3- 7 день и на 8- 14 день болезни; п- количество обследованных детей.

Уровень общего IgE у детей с РОБ без симптомов обострения атопического дерматита в два раза превышал возрастную норму (57.4±9.1МЕ/мл), в то время как у детей с РОБ на фоне обострения атопического дерматита уровень общего IgE превышал возрастную норму в 10 раз (476±113МЕ/мл).

Выявленные изменения в системах фагоцитоза и иммунитета у наблюдавшихся детей, инфицирование их Mycoplasma pneumoniae, микробами рода Chlamydia, обусловили применение в нашем исследовании иммунотропных средств и препаратов макролидного ряда, которые были включены в комплекс стандартного лечения рецидива ОБ. Эффективность комплексной терапии с включением в нее препаратов макролидного ряда, полиоксидония и тактивина оценивалась как с точки зрения непосредственного

эффекта лечения, а также по отдаленным результатам лечения, основанного на катамнестическом наблюдении за детьми в течение 2 лет.

Клинический эффект в момент лечения рецидива ОБ во всех сравниваемых группах был практически одинаков. Катаральные явления в носо-ротоглотке сохранялись не менее 7 дней после начала лечения; одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, удлиненный выдох, сухие, свистящие и разнокалиберные влажные хрипы исчезали к 3 - 4 дню после начала терапии, кашель сохранялся до 12го - 14го дня от начала заболевания. В то же время было отмечено, что в группе детей, получивших полиоксидоний, проявления первичного инфекционного токсикоза исчезали уже к концу первых суток от начала лечения, в то время, как у детей, не получавших данный препарат, этого не наблюдалось.

Изменение показателей фагоцитарной защиты и иммунитета у детей с рецидивирующим обструктывным бронхитом, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia после лечения полнокендонием в сочетании с препаратами макролидного ряда.

Был проведен анализ динамики показателей фагоцитоза и иммунитета на фоне лечения полиоксидонием. Влияние полиоксидония на систему фагоцитоза заключалось в восстановлении нарушенной переваривающей способности фагоцитов и восстановлении абсолютного количества фагоцитов уже к моменту окончания терапии. При этом, по отношению к исходному уровню, отмечено модулирующее влияние препарата, выражающееся в восстановлении сниженных показателей, снижении повышенных и отсутствии динамики нормальных показателей (табл.7,8).

На Т-звено иммунной системы влияние полиоксидония было неоднозначным: при назначении его детям с РОБ на первой неделе заболевания через два дня после окончания терапии сниженные показатели CD3+ (1.77± 0.3 •109/л) и CD8+ (0.58± 0.07-109/л) восстанавливались до уровня значений здоровых детей (1.95+ 0.28 -10%; 0.78+0.12 -109/л соответственно; р>0.05);

Таблица 7

Динамика абсолютного количества фагоцитов у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, получивших полиоксидоний и плацебо

Сроки обследования Абсолютное количество фагоцитов у детей

исходно сниженное; исходно повышенное;

При лечении полиоксидонием, п=17 При лечении плацебо, п=10 Мри лечении полиоксидонием, п=14 При лечении плацебо, п=5

Исходно 1343 ±128 1700+561 4554+ 547 6052 ±1473

Через 2 дня после окончания лечения 2171+570 2173± 461 1953+578*« 2817 ±407

Через 1 месяц после лечения 2531+522* 1557± 301 2133 ±583*** 2049±407

*- р<0.05; **-¡><0.01; ***-р <0.02

» Нормальное количество фагоцитов составляло - 2000-3000.

Таблица 8

Динамика переваривающей активности фагоцитов у детей с рецидивирующим обструктнвным бронхитом, получивших полиоксидоний и плацебо

Сроки исследования Переваривающая активность фагоцитов у детей

исходно нарушенная; исходно нормальная;

При лечении полиоксидонием, п=19 При лечении плацебо, п=б При лечении полиоксидонием, п=21 При лечении плацебо, п=9

Исходно 1.38+0.23 1.11± 0.4] 0.61 ± 0.05 0.5± 0.21

Через 2 дня после окончания лечения 0.6+0.11* 0.67 ±0.14 0.8б± 0.18 0.36 ±0.26

Через 4 недели после окончания лечения 0.59± 0.1* 0.93± 0.46 0.64± 0.10 0.79±0.40

*-р <0.01.

• При нормальной переваривающей активности фагоцитов значение индекса завершенности фагоцитоза <1.

С04+ (1,1 + 0,21 -109/л) - оставался сниженным после проведенного

лечения по сравнению с показателем здоровых детей (р<0.05). Подобные

изменения сохранялись и через месяц после окончания терапии. Лечение,

начатое с 8 - 15 дня от начала заболевания, приводило к снижению

субпопуляций Т-лимфоцитов СЭЗ+, СБ4+, СБ8+ как с применением

полиоксидония (р<0.05) так и плацебо (р<0.05). Через 1 месяц после проведенного лечения сохранялось снижение Т-лимфоцитов по сравнению с показателями здоровых детей (р<0.05) как в 1й, так и во 2й группах. При анализе динамики исходно сниженного количества субпопуляций Т-лимфоцитов под влиянием полиоксидония было отмечено статистически значимое (р<0.05) увеличение сниженного количества субпопуляций Т-лимфоцитов. Достоверного (р>0.05) увеличения сниженного количества субпопуляций Т-лимфоцитов на фоне лечения плацебо не было.

Способность к продукции а-ИФН увеличивалась как на фоне лечения с использованием полиоксидония, так и с плацебо, и оставалась в пределах нормы (р>0.05). Способность Т-лимфоцитов к продукции у-ИФН увеличивалась уже через 2 дня после окончания лечения с использованием полиоксидония как при назначении его на первой неделе (44±25 Ед/мл), так и на второй - третьей неделе от начала заболевания (60±30 Ед/мл). Через 4 недели после окончания терапии полиоксидонием продукция у-ИФН сохранялась на высоком уровне (рис.1). Этот факт может свидетельствовать об усилении цитокиновой активности ТЫ-хелперов.

В полиоксидоннй ■ плацебо

Рис. 1 Продукция у-ИФН на фоне лечения полиоксидонием и плацебо, при назначении их на второй

неделе от начала заболевания

Таким образом, полиоксидоний рекомендуется назначать детям больным РОБ, инфицированным Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia на первой неделе заболевания, а в период реконвалесценции (8-15 день от начала заболевания) вопрос о назначении данного препарата следует решать в зависимости от показателей иммунного статуса и фагоцитоза. Назначение полиоксидония наиболее эффективно при сниженном количестве субпопуляций Т-лимфоцитов и сниженных показателях фагоцитоза.

Динамика показателей иммунитета при включении в комплексное лечение РОБ тактивина заключалось в нормализации относительных показателей CD4+, CD8+, иммунорегуляторного индекса и абсолютных значений CD8+, по сравнению с показателями здоровых детей (р>0.05). Абсолютный показатель CD4+ через 1 месяц после окончания терапии оставался значимо снижен (р<0.05). Влияние тактивина на B-звено иммунитета заключалось в снижении исходно повышенного уровня IgM по сравнению с показателями здоровых детей (р<0.05).

Динамика титров специфических антимикоплазменных, антнхламидийных антител при включении в стандартную терапию рецидива обструюнвного бронхита комбинации препаратов макролидного ряда и полиоксидония.

Помимо исследования состояния иммунитета нами проанализировано влияние полиоксидония на Mycoplasma pneumoniae. Учитывалось изменение титров специфических IgM- и IgG- антител в течение месяца после окончания терапии. Было отмечено, что у детей, не получивших иммуномодулирующей терапии полиоксидонием, специфические антимикоплазменные антитела как IgM, так и IgG, исчезли только у 33% больных, в то время как у детей, получивших в комплексе лечения полиоксидоний - у 50% детей. У 25% детей, получивших в комплексе лечения полиоксидоний, наблюдался адекватный иммунный ответ на инфекцию, документируемый по уменьшению титра IgM- и нарастанию титра IgG - антител. У детей, • не получивших полиоксидоний, такого ответа не наблюдалось. Отсутствовала динамика антимикоплазменных

антител у 25% детей, получивших полиоксидоний, а в группе детей, которые получили в комплексе лечения макролидные препараты без полиоксидония - у 67%. Таким образом, положительное влияние полиоксидония на течение инфекционного процеса, обусловленного внутриклеточными патогенами типа Mycoplasma pneumoniae зарегистрировано у 75% наблюдавшихся больных, получивших в комплексном лечении полиоксидоний, против 33.3% детей, в комплексном лечении которых препараты иммунотропного действия не применялись (р<0.02).

Изменение титров антихламидийных антител подчинялось общим закономерностям течения инфекционного процесса.

Оценка отдаленной эффективности указанного лечения проводилась по четырехбальной шкале.

Критерии оценки: 4 балла - полное прекращение рецидивов обструктивного бронхига в течение срока наблюдения;

3 балла - прекращение рецидивов бронхиальной обструкции в течение 6 месяцев после проведенного лечения, уменьшение тяжести рецидивов в последующем;

2 балла - возникновение рецидивов обструктивного бронхита в течение 3-6 месяцев после проведенного лечения, уменьшение тяжести рецидивов;

1 балл - сохранение частоты возникновения бронхиальной обструкции на фоне или сразу после окончания терапии, течение заболевания оставалось без изменений.

В случае оценки эффективности лечения в 1 или 2 балла после проведенного курса лечения детям назначалась базисная противорецидивная терапия ингаляционными препаратами кромонового ряда и ингаляционными глюкокортикостероидами. В случае оценки в 4 или 3 балла, после проведенного лечения проводился курс мембраностабилизирующей терапии задитеном или кетотифеном в течение 3 месяцев.

В группе детей, у которых применялись иммунотропные препараты эффективность лечения оценивалась в 4 и 3 балла у 73.3% детей, 1 и 2 балла у

26.7%; в группе же детей, у которых не применялись иммунотропные препараты 4 и 3 балла было получено у 32.5% , 1 и 2 балла у 67.5% детей (табл.9). Полученные данные свидетельствуют об эффективности терапии РОБ, ассоциированного с Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia, при включении в нее комбинации препаратов макролидного ряда и иммунотропных средств, по сравнению со стандартной терапией, с использованием препаратов макролидного ряда.

Таблица 9

Эффективность лечения рецидивирующего обструктивного бронхита с включением иммунотропных препаратов и 6ej них

Оценка эффективности лечения в баллах Проведенная терапия

С включением иммунотропных средств, п= 60 Без включения иммунотропных средств, п= 40

% абс. % абс.

4 -3 балла 73.3* 44 32.5 13

1-2 балла 26.7» 16 67.5 27

* - уровень значимости различия результатов эффективности лечения в сравниваемых группах, р< 0.001.

Дальнейшее наблюдение за детьми выявило, что у одной части неходом РОБ явилась бронхиальная астма (БА), у другой - рецидивов ОБ в последующем не отмечалось. Так, в группе детей, которая получила в комплексе лечения РОБ иммуномодулятор полиоксидоний, в последующем у 32% (у 13 из 40) детей была диагностирована БА; в группе детей, получивших вместо полиоксидония плацебо это наблюдалось у 53% (у 8 из 15). В группе детей, которые получили курс лечения тактивином БА в последующем была диагностирована у 30% детей (у 6 детей из 20). В группе детей, получивших в комплексном лечении РОБ препараты макролидного ряда без иммунокоррегирующих средств, диагноз БА был установлен у 52% (у 13 из 25 детей).

Таким образом, мы предлагаем новый подход к лечению РОБ у детей первых трех лет жизни. На первом этапе необходимо провести диагностические мероприятия, направленные на поиск причинно-значимых факторов рецидивирования бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Не

вызывает сомнения значение в генезе бронхиальной обструкции аллергического компонента, наличия аномалий развития трахео-бронхиального дерева, инородных тел, муковисцидоза. В генезе же РОБ ведущим является инфекционный фактор, в этиологической структуре которого могут быть и некоторые внутриклеточные патогены (Mycoplasma pneumoniae, микробы рода Chlamydia). При подтверждении инфицирования детей данными патогенами, наряду с комплексной терапией РОБ, необходимо провести мероприятия, направленные на элиминацию выявленных возбудителей из организма больных, С этой целью мы предлагаем применять комбинации препаратов макролидного ряда и полиоксидония в остром периоде РОБ, а в периоде реконвалесценции РОБ, наряду с макролидами, оправдано назначение тактивина. И только следующим этапом мы рекомендуем проведение курсов базисной терапии мембраностабилизирующими и противоаллергическими препаратами.

Выводы.

1. 71% детей первых трех лет жизни с рецидивирующим обструкгивным бронхитом являются носителями специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и микробам рода Chlamydia; из них 46% являются носителями антимикоплазменных антител, 26% - антихламидийных, 28% детей имеют антитела к Mycoplasma pneumoniae и микробам рода Chlamydia.

2. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом на первой неделе заболевания имеет место снижение количества Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+ и CD8+, снижение продукции а-ИФН; у 50% детей - уменьшение абсолютного количества микрофагоцитов и их переваривающей активности.

3. В первые две недели от начала рецидива обструктивного бронхита отмечается увеличение в сыворотке крови концентрации IgM, при отсутствии отклонения от возрастной нормы иммуноглобулинов классов IgA и IgG.

4. К началу второй недели заболевания отмечается спонтанное восстановление продукции а-ИФН.

5. Инфицнрование детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом 'Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia в сочетании с

недостаточностью Т-звена иммунитета и нарушениями в системе фагоцитоза требуют включения в комплекс лечения препаратов макролидного ряда (и азалидов) и иммуномодулирующих средств.

6. Включение в комплекс лечения рецидива обструктивного бронхита антибиотиков макролидного ряда и иммунотропных средств (полиоксидоний, тактивин) способствует формированию адекватного иммунного ответа при инфицировании Mycoplasma pneumoniae, элиминации из организма специфических антимикоплазменных и антихламидийных антител, а также удлинению ремиссии заболевания до 2 лет.

Практические рекомендации.

1. У детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом необходимо исключать инфицирование Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

2. При инфицировании детей Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia в комплексную терапию рецидивирующего обструктивного бронхита необходимо включать препараты макролидного ряда.

3. Отсутствие побочного действия и наличие иммуномодулирующего эффекта у препарата полиоксидоний позволяет рекомендовать его к применению в комплексе лечения рецидивов обструктивного бронхита у детей раннего возраста.

4. Полиоксидоний целесообразно назначать на первой неделе от начала рецидива обструктивного бронхита, а препарат тимуса - тактивин в период реконвалесценции.

5. При инфицировании детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia курсы базисной терапии мембраностабилизирующими препаратами целесообразно проводить после мероприятий, направленных на элиминацию возбудителей из организма больных.

Список публикаций по материалам диссертации.

1. Состояние иммунной системы детей раннего возраста с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания. //Вестник российского университета дружбы народов. - М, - 1999 - N 2, с. 67 - 72. (в соавт. Пегрук Н.И., Тюрин H.A., Кузьменко Л.Г.).

2. Роль внутриклеточных микроорганизмов в этиопатогенезе бронхиальной астмы у детей раннего возраста. //Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика: Материалы конференции. - М., 20-21 сентября, 1999. - с. 48. (в соавт. Тюрин H.A., Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И.).

3. Полиоксидоний в комплексном лечении рецидивирующих обструкгивных бронхитов у детей раннего возраста. //Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Пульмонология, Приложение - 2000. - С-Петербург, 1-4 ноября, 2000. - с. 81. (в соавт. Кузьменко Л.Г., Бляхер М.С., Иванова A.C.).

4. Оценка эффективности базисной терапии бронхиальной астмы в комплексе с препаратами макролидного ряда. //Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Пульмонология, Приложение -2000. - С-Петербург, 1-4 ноября, 2000. - с. 86. (в соавт. Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г., Брилькова Т.В.),

5. Иммунокоррегирующая терапия при острых токсико-септических состояниях у детей. //Неотложные состояния у детей: Шестой конгресс педиатров России.-М., - 6-9 февраля, 2000. - с.206. (в соавт. Назарова Т.И., Петрук Н.И., и др.).

6. Иммунодефицит-ассоциированные инфекции и обструкгивные заболевания бронхолегочной системы у детей раннего возраста. //Материалы IX съезда педиатров России,- М., 19-22 февраля, 2001,- с. 452 (в соавт. Петрук Н.И., Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г.).

7. Эндоскопические данные и микробный спектр при рецидивирующих обструкгивных бронхитах (РОБ) у детей. //Материалы IX съезда педиатров России.- М.,- 19 - 22 февраля, 2001. - с. 102 (в соавт. Бычков. В.А., Тюрин H.A., Назарова Т.И. и др.).

8. Особенности фагоцитоза, иммунного и интерферонового статусов у детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом. //Педиатрия,-2001, - N 5, - с.20 - 23 (в соавт. Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И.).

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания в детском возрасте привлекают к себе внимание в связи с высоким удельным весом их в структуре общей заболеваемости [Прошин В.А. с соавт., 2000, Таточенко В.К., Федоров A.M., 1995, Тюрин Н.А. с соавт., 1996]. У значительной части детей раннего возраста острая респираторная вирусная инфекция приводит к поражению бронхов. Нередко процесс принимает затяжной, волнообразный, рецидивирующий характер [Лукашевич М.Г., 1994, Петрук Н.И. с соавт., 1999]. У детей раннего возраста обращает на себя внимание рост рецидивирующих бронхитов, причем обструктивные его формы встречаются в 4 раза чаще необструктивных форм [Брезгина С.В., 1997, Раупов А.Г., 1991, Таточенко В.К., Федоров A.M., 1995].

Вероятными причинами этого являются ухудшение экологической обстановки [Вельтищев Ю.Е., 1991, Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 1994, Данилов Л.А. с соавт., 1993], социально-экономические факторы, рост ряда инфекционных заболеваний [Кузьменко Л.Г. и соавт., 1999]. Важную роль играют состояние иммунологической реактивности ребенка, отягощенная наследственность и аллергическая предрасположенность [Алешина Л.А., 1992, Ботвиньева В.В., 1985-1989, Кобринский Б.А. с соавт., 1995, Новиков П.Д., 1998, Тюрин Н.А. и соавт., 1996 ].

Дети, перенесшие на первом году жизни обструктивный бронхит и имевшие впоследствии несколько эпизодов бронхообструкций, составляют группу риска по развитию у них бронхиальной астмы [Мизерницкий Ю.Л., 1996]. Обращает на себя внимание сходство клинической картины рецидивирующего обструктивного бронхита и приступного периода бронхиальной астмы [Мизерницкий Ю.Л., 1988, Собх М.С., 1993]. У детей раннего возраста приступ бронхиальной астмы чаще всего провоцируют острые респираторные вирусные инфекции [Адрианова Н.В., Пыцкий В.И., 1999, Dales R.E., 1996, Refabert L., 1996], что обусловливает значительную степень интоксикации и выраженность катаральных симптомов.

Частые острые респираторные инфекции, осложняющиеся обструктивными и необструктивными рецидивирующими бронхитами способствуют формированию аллергических заболеваний, сопровождаясь стойким снижением местного и общего иммунитета [Петрук Н.И., 1999]. В последние годы появились сообщения, указывающие на высокую степень инфицированности детей с бронхиальной астмой возбудителями некоторых инфекций [Зайцева О.В. и соавт., 1999, Кузьменко Л.Г. и соавт., 1999]. Существует мнение, что цитомегаловирус, микробы рода Chlamydia, Pneumocystis carini, Mycoplasma pneumoniae могут обусловить как дебют заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения [Мунгх Собхал, 1994, Jill J.C., 1993, Cunningham A.F., 1998]. В последние годы выявлен положительный клинический эффект препаратов макролидного ряда [Кузьменко Л.Г. и соавт., 1999, Захрауи С., 2000, Зайцева О.В., 2001] на течение бронхиальной астмы и рецидивирующего обструктивного бронхита у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia. Однако, нередко, существующая у детей, больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, иммунологическая недостаточность [Петрук Н.И., 1992, Тюрин Н.А. и соавт., 1996, Зайцева Г.П., 1997] не позволяет справиться с указанными патогенами с помощью одних антибактериальных препаратов. В связи с этим актуальным является вопрос о возможности применения у детей раннего возраста, инфицированных рядом внутриклеточных патогенов иммунотропных препаратов.

Цель исследования.

Разработать тактику лечения детей раннего возраста с рецидивирующим обструкгивным бронхитом, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

Задачи исследования.

1. В группе детей с рецидивирующим обструкгивным бронхитом выявить пациентов, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

2. Оценить состояние фагоцитоза, количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia.

3. На основании полученных результатов разработать тактику лечения рецидивирующего обструктивного бронхита у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia, с включением антибактериальных и иммунотропных препаратов.

4. Провести оценку эффективности предложенной терапии на основании динамики клинических и иммунологических показателей.

5. Оценить прогностическое значение комплексной терапии с включением препаратов макролидного ряда и иммунотропных средств.

Научная новизна. В группе детей раннего возраста, страдавших рецидивирующим обструктивным бронхитом (РОБ), впервые выявлен высокий процент пациентов (71%), инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia.

Впервые в комплексном лечении детей раннего возраста, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia, страдавших РОБ был использован синтетический иммуномодулятор нового поколения - полиоксидоний и разработана тактика его применения у данного контингента больных.

Выявлено благоприятное прогностическое значение комплексной терапии с включением препаратов макролидного ряда и полиоксидония на течение РОБ, у указанного контингента детей, выражающееся удлинением ремиссии заболевания до 1,5 - 2 лет.

Практическая значимость работы. Диагностические мероприятия при рецидиве обструктивного бронхита (ОБ) у детей раннего возраста направленные на поиск инфекционных агентов, в том числе, таких как Mycoplasma pneumoniae и микробы рода Chlamydia, способствуют адекватному назначению этиотропной терапии. Высокий процент детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и/или микробами рода Chlamydia среди детей с РОБ диктует необходимость в остром периоде заболевания при назначении антибактериальной терапии отдавать предпочтение препаратам макролидного ряда.

Сочетанное применение препаратов макролидного ряда и синтетического иммуномодулирующего препарата нового поколения полиоксидония в комплексном лечении РОБ у детей раннего возраста способствует значительному удлинению ремиссии заболевания.

Внедрение в практику. Обследование детей, больных РОБ, на присутствие в сыворотке крови специфических антимикоплазменных и антихламидийных антител и лечение их препаратами макролидного ряда в комбинации с иммунотропными средствами внедрены в клиническую практику 24-го и 5-го отделений Морозовской детской городской клинической больницы и рекомендуются для широкого использования в педиатрической практике. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских болезней РУДН.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на инфекционной секции Московского общества детских врачей (2000), на Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (г. Москва 2001).

Публикация работы. Основные положения диссертации опубликованы в 8 работах.

ВЫВОДЫ:

1. 71% детей первых трех лет жизни с рецидивирующим обструктивным бронхитом являются носителями специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и микробам рода Chlamydia; из них 46% являются носителями антимикоплазменных антител, 26% - антихламидийных, 28% детей имеют антитела к Mycoplasma pneumoniae и микробам рода Chlamydia.

2. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом на первой неделе заболевания имеет место снижение количества Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD4+ и CD8+, снижение продукции а-ИФН; у 50% детей - уменьшение абсолютного количества микрофагоцитов и их переваривающей активности.

3. В первые две недели от начала рецидива обструктивного бронхита отмечается увеличение в сыворотке крови концентрации IgM, при отсутствии отклонения от возрастной нормы иммуноглобулинов классов IgA и IgG.

4. К началу второй недели заболевания отмечается спонтанное восстановление продукции а-ИФН.

5. Инфицирование детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia в сочетании с недостаточностью Т-звена иммунитета и нарушениями в системе фагоцитоза требуют включения в комплекс лечения препаратов макролидного ряда (и азалидов) и иммуномодулирующих средств.

6. Включение в комплекс лечения рецидива обструктивного бронхита антибиотиков макролидного ряда и иммунотропных средств (полиоксидоний, тактивин) способствует формированию адекватного иммунного ответа при инфицировании Mycoplasma pneumoniae, элиминации из организма специфических антимикоплазменных и антихламидийных антител, а также удлинению ремиссии заболевания до 2 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом необходимо исключать инфицирование Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia.

2. При инфицировании детей Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia в комплексную терапию рецидивирующего обструктивного бронхита необходимо включать препараты макролидного ряда.

3. Отсутствие побочного действия и наличие иммуномодулирующего эффекта у препарата полиоксидоний позволяет рекомендовать его к применению в комплексе лечения рецидивов обструктивного бронхита у детей раннего возраста.

4. Полиоксидоний целесообразно назначать на первой неделе от начала рецидива обструктивного бронхита, а препарат тимуса - тактивин в период реконвалесценции.

5. При инфицировании детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом Mycoplasma pneumoniae и микробами рода Chlamydia курсы базисной терапии мембраностабилизирующими препаратами целесообразно проводить после мероприятий, направленных на элиминацию возбудителей из организма больных.