Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование консервативного и хирургического лечения детей с синдромом бронхиальной обструкции

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре заболеваемости детей с патологией органов дыхания особое место занимают больные с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), развивающимся на фоне резкого изменения экологических и демографических условий, а также биоценоза человека ( Балаболкин И.И., 1985; Тюрин H.A., 1996; Мезерницкий Ю.Л., 1999 и др.). Известные анатомофизиологические особенности органов дыхания у детей возраста затрудняют дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с СБО. При этом патогенетические механизмы развития синдрома бронхиальной обструкции у детей в настоящее время чрезвычайно разнообразны и включают в себя две большие группы: больные, у которых обструкция бронхов вызывается аллергическими и инфекционно-аллергическими факторами воспаления слизистой бронхов и, больные с преимущественно окклюзионным характером нарушения бронхиальной проходимости. Под окклюзионным характером нарушения бронхиальной проходимостч мы понимали механизмы, определенные Специальным Комитетом ВОЗ и Европейского общества клинической физиологии дыхания (1975), трактующие СБО, как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки.». Очень тонкая грань между этими категориями больных определяет некоторое разночтение современных классификаций данной патологии и лечебно-диагностических подходов с определением объема и методов вмешательств.

Разносторонняя работа ученых и практических врачей в рамках национальной программы: «Бронхиальная астма у детей.

Стратегия лечения и профилактика» позволила в значительной степени улучшить диагностику и результаты лечения наиболее распространенных заболеваний, приводящих с развитию СБО.

Вместе с тем в, последнее 10-летие отмечается заметное изменение характера бронхолегочных болезней, требующих, в том числе, бронхологических и инструментальных методов диагностики и лечения (Климанская Е.В., 1999 и др.).

Однако, роль и место специальных бронхологических и инструментальных методов в диагностике и интенсивной терапии этих состояний у детей до настоящего времени не определены. Данное положение связано с целым рядом причин, среди которых основное место занимают следующие: чрезвычайное разнообразие патогенетических вариантов развития СБО, реальная опасность развития осложнений при проведении достаточно инвазивных лечебно-диагностических вмешательств. Это в значительной степени затрудняет определение показаний к проведению бронхологических методов диагностики и лечения и препятствует оценке их возможностей. Наиболее часто в клинической практике развитие СБО является следствием обострения рецидивирующего обструктивного бронхита на фоне ОРВИ, тяжелого течения приступного периода бронхиальной астмы (БА), аспирации инородных тел, легочных форм острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП), осложненного течения аномалий развития и опухолевых процессов трахеобронхиального дерева. В то же время, в педиатрической практике необходима четкая и возможно ранняя диагностика заболевания, приведшего к обструктивным нарушениям, и профилактика хронизации бронхолегочного процесса (Мизерницкая О.Н., 1970; Ширяева И.С., Лукина О.Ф., 1990; Каганов С.Ю., Розинова H.H., 1998; Sharp J.T., 1980; Robertson G. et al., 1993 и др.) Увеличение, более чем в два раза за последние годы, смертности среди детского населения от бронхиальной астмы - (Коростовцев Д.С., Макарова И.В., 1998; Lamer В., 1988; Matsui Т., 1990 и др.), наступающей, как правило, на высоте астматического статуса, диктует необходимость разработки современного комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, с учетом анамнеза, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний. При этом, особое значение в современных условиях приобретает использование эффективных методов восстановления бронхиальной проходимости и, соответственно, разграничение ответственности и обеспечение преемственности в лечении таких больных с привлечением педиатров различного профиля, реаниматологов, анестезиологов, детских хирургов, отолярингологов и других специалистов.

Применительно к обследованным нами контингентам больных показания к эндоскопическому исследованию бронхов определялись необходимостью принятия решения при непосредственном поступлении больных в клинику или в близкое от него время, т.е. были обусловлены необходимостью неотложного построения алгоритма диагностического и лечебного процесса. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза, диагностики и лечении детей с заболеваниями легких с синдромом бронхиальной обструкции, остается ряд нерешенных научных и практических проблем:

- не разработаны бронхологические критерии дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания у детей с синдромом бронхиальной обструкции;

- не определена целесообразность проведения бронхологических методов диагностики и лечения у детей при непрерывно рецидивирующем обструктивном бронхите;

- недостаточно разработаны показания и сроки проведения бронхологических методов диагностики и лечения у детей с осложненным течением бронхиальной астмы;

- не установлены закономерности эндобронхиальных изменений у детей с различным генезом синдрома бронхиальной обструкции в зависимости от микробиологического пейзажа и биохимических параметров бронхиального отделяемого на этапах формирования рецдг ивирующего и хронического бронхита;

- не изучены гистологические характеристики тканей стенки бронха и легочной ткани при анализе биопсийного и секционного материалов;

- не разработаны варианты эндобронхиальных, инструментальных и хирургических лечебных мероприятий для восстановления бронхиальной проходимости и профилактики рецидивирующего и хронического воспаления бронхов;

Помимо этого требует усовершенствования комплекс реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, проводимых детям с крайне тяжелыми проявлениями синдрома бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточности.

Ответы на указанные вопросы позволят разработать качественно новый подход к решению проблемы лечения детей с СБО как «пограничного» состояния с эндоскопической характеристикой нозологических форм, подлежащих дифференцированном} консервативному, эндоскопическому и хирургическому лечению. Новое направление в детской бронхологии, основанное на концепции о полиэтиологичности СБО, предполагает разработку и внедрение соответствующей медицинской технологии - детской эндоскопической бронхологии неотложных состояний. При этом, своевременная диагностика и дифференцированное, патогенетически обоснованное эффективное лечение СБО позволит предотвратить формирование хронического бронхолегочного процесса.

Углубление наших представлений о патогенезе вариантов развития СБО у детей с различными патологическими состояниями органов дыхания позволит четко выделить группу детей, для которых в процессе диагностики и лечения необходима компетенция хирурга-пульмонолога и реаниматолога. Преемственность в работе широкого круга специалистов определит тактику в проведении лечебно-диагностического комплекса.

Таким образом, на современном этапе сформировались предпосылки для пересмотра интегрального толкования СБО со своевременным выделением групп детей и конкретным выявлением причины обструкции, уточнением диагноза и, соответственно, целенаправленными лечебно-диагностическими подходами.

Дифференцированная тактика комплексного клинико-бронхологического обследования открывает перспективы раннего определения роли предположительно врожденных или приобретенных эндо- и экзогенных причин в патогенезе бронхообструкции и своевременного щадящего и эффекшвного восстановления бронхиальной проходимости и предупреждения дыхательной недостаточности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка патогенетически обоснованных методов дифференцированного консервативного к хирургического лечения детей с синдромом бронхиальной обструкции на основании комплексного клинико-лабораторных и бронхологических исследований для повышения качества оказания медицинской помощи этой категории больных и профилактики хронизации бронхолегочного процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Определить критерии дифференциальной диагностики терапевтических и хирургических заболеваний органов дыхания у детей с синдромом бронхиальной обструкции;

2. Разработать показания и оптимальные сроки проведения эндоскопических исследований у детей с бронхолегочными заболеваниями с выраженным синдромом бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточностью;

3. Установить закономерности эндобронхиальных изменений для диагностики различных форм врожденных и приобретенных бронхолегочных заболеваний у детей с синдромом бронхиальной обструкции в зависимости от микробиологического пейзажа и биохимических параметров бронхиального содержимого;

4. Определить характерные изменения тканей стенки бронхов и легочной ткани по результатам гистологических исследований биопсийного и секционного материалов;

5. Разработать и обосновать комплекс лечебных консервативных и эндоскопических мероприятий, направленных на восстановление бронхиальной проходимости и профилактики развития рецидивирующего и хронического воспаления бронхов;

6. Усовершенствовать комплекс реанимационных мероприятий и интенсивной терапии у детей с крайне тяжелыми проявлениями синдрома бронхиальной обструкции в зависимости от патогенеза и сопутствующих заболеваний;

7. Выявить эффективность комплексных, с включением эндоскопических, методов лечения детей с бронхолегочными заболеваниями с синдромом бронхиальной обструкции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выдвинута и научно обоснована концепция бронхопульмонологической полиэтиологичности СБО у детей, основанная на взаимосвязи и взаимообусловленности влияния экзо- и эндобронхопульмональных факторов в формировании бронхиальной обструкции в различных проявлениях.

Впервые проведены комплексные клинико-эндоскопические и лабораторные исследования детей с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), позволившие объективно доказать полиэтиологический генез этого синдрома.

Доказано, что на современном этапе рецидивирующее и хроническое течение СБО у детей в значительной частоте случаев обусловлена редко выявляемыми причинами, среди которых были отмечены: инородные тела (ИТ) трахеи и бронхов, легочные формы острой гнойной деструктивной пневмонии, аномалии развития трахеобронхиального дерева, опухоли трахеи и бронхов и др.

Установлены причины поздней диагностики ИТ у детей, основными из которых являются отсутствие четких анамнестических и клинико-рентегенологических данных и отсутствие настороженности педиатров, пульмонологов, аллергологов в отношении возможности аспирации ИТ.

Доказано, что неблагоприятный преморбидный фон со стороны органов дыхания способствует возможности аспирации ИТ и определяет неспособность трахеобронхиальных структур к самопроизвольной их элиминации.

Доказана высокая информативность своевременно выполненного бронхопульмонологического обследования в дифференциальной диагностике генеза СБО у детей, а также в оценке характера и прогнозе течения воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве.

Установлены изменения в тканях стенки бронхов и легочной ткани на основании изучения биопсийного и секционного материалов.

В бронхиальных смывах выявлены изменения протеиназно-ингибиторной системы, которые соотносятся со степенью активности воспалительного процесса в бронхах, что явилось основанием для включения в комплекс терапии таких больных ингибиторов протеиназ.

Установлена взаимосвязь клеточного состава бронхиального содержимого с визуальной картиной состояния слизистой оболочки бронхов.

Цитологические исследования бронхоальвеолярного содержимого позволили установить, что лимфоцитарный характер эндобронхиальных цитограмм отмечен преимущественно у больных с катаральным эндобронхитом; нейтрофильно-лимфоцитарный - у детей с катарально- гнойным эндобронхитом и преимущественно нейтрофильный при гнойном эндобронхите.

Установлена зависимость течения СБО и выраженности воспалительных изменений в бронхолегочной системе от характеристики микробного пейзажа бронхиального отделяемого. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

С позиций доказательной медицины определен алгоритм обследования детей с различными вариантами СБО, требующими проведения эндоскопических методов диагностики и лечения.

Разработаны диагностически значимые критерии для формирования показаний к экстренному или неотложному бронхологическому обследованию, определению дифферен-цированных эндоскопических пособий при комплексном консервативном, эндоскопическом и хирургическом лечении детей с различными формами синдрома бронхиальной обструкции.

Определены дифференцированные комплексы лечебно-диагностических мероприятий с использованием эндобронхиальных вмешательств в условиях неотложных и реанимационных пособий.

Определено место бронхологических методов в диагностике и комплексной терапии детей с тяжелым течением синдрома бронхиальной обструкции с использованием современной аппаратуры и методов медикаментозной коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Полиэтиологичный генез СБО в значительном числе случаев обусловлен редко выявляемыми причинами нарушения бронхиальной проходимости, что определяет доминирующее положение бронхопульмонологического обследования в дифференциальной диагностике этих состояний для решения вопроса о тактике лечения таких больных и профилактики хронизации воспалительных бронхолегочных заболеваний.

2. Взаимозависимость неблагоприятного преморбидного фона со стороны органов дыхания и неспособность трахеобронхиальных структур к самопроизвольной элиминации аспирированных ИТ предопределяет возможность их фиксации в различных структурах нижних дыхательных путей с проявлением различных вариантов клинической картины в зависимости от характера и длительности пребывания ИТ.

3.Предложенные критерии для обоснования показаний к проведению ТБС у детей с различными вариантами СБО позволяют обеспечить своевременную диагностику и определить патогенез нарушения бронхиальной проходимости, что позволяет на ранних этапах провести эффективную коррекцию имеющихся нарушений.

4. Решающее значение в патогенезе рецидивирующего и хронического бронхолегочного воспаления имеют нарушения протеиназно-ингибиторного баланса, выражающиеся в преобладании протеолитической активности, коррелирующем с характером воспалительных изменений слизистой бронхов, цитологическим составом БС и его микробным пейзажем.

5. Своевременная и адекватная коррекция этих нарушений с помощью разработанных методов лечения является патогенетически обоснованной системой предупреждения формирования хронического воспалительного бронхолегочного процесса и улучшения результатов лечения этой категории больных.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ATA - антитриптическая активность al-ИП - альфа -1 - ингибитор протеиназ

АС - астматический статус

БА - бронхиальная астма

БС - бронхиальное содержимое

Ig - иммуноглобулины

КСИ - кислотно -стабильные ингибиторы

ОГДП - острая гнойная деструктивная пневмония

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

ТБС - трахеобронхоскопия

ТПП - трипсино-побобная протеиназа

ЭА - эластолитическая активность

ВЫВОДЫ

1. Из общею числа детей госпитализированных с синдромом бронхиальной обструкции в период 1986 - 2001 гг., 5,1% пациентов в целях уточнения генеза обструкции потребовали проведения трахеобронхоскопии с выполнением лечебных манипуляций, включающих удаление инородных тел, введения антибиотиков, ферментов, ингибиторов протеиназ иммунокорректоров.

2. В структуре заболеваний детей, подвергшихся бронхопульмонологическому обследованию (537 пациентов), 41% составлял рецидивирующий обструктивный бронхит, 19,2% - бронхиальная астма, 16,9% - инородные тела трахеи и бронхов, 11,2% - легочные формы острой гнойной деструктивной пневмонии, 9,9% - пороки развития легких. При трахеобронхоскопии у больных, поступивших с клинико-рентгенологической картиной ОРВИ и обструктивного бронхита были выявлены опухолевидные образования трахеи и бронхов (0,9%), легочная форма муковисцидоза (0,7%), туберкулез (0,2%).

3. Критериями дифференциальной диагностики терапевтических и хирургических форм бронхолегочных патологических состояний у детей с синдромом бронхиальной обструкции являются характер воспалительных изменений в бронхах и их распространенность.

4. Существуют неоднозначные взаимоотношения между синдромом бронхиальной обструкции при рецидивирующем обструктивном бронхите, бронхиальной астме и инородными телами трахеи и бронхов. С одной стороны, рецидивирующий обструктивнй бронхит и бронхиальная астма способны маскировать аспирацию инородных тел: из общего количества больных с аспирированными инородными телами, только в 26,4% из них были указания на возможный факт аспирации, а в 73,6% наблюдений больные были обследованы в связи с недостаточным эффектом лечения синдрома бронхиальной обструкции при рецидивирующем обструктивном бронхите и бронхиальной астме. С другой стороны, ОРВИ, рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма препятствуют самопроизвольной элиминации инородных тел из трахеи и бронхов.

6. В 91,8% наблюдений у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой имела место аспирация нерентгеноконтрастных инородных тел трахеобронхиального дерева, что служило дополнительным фактором их позднего выявления.

7. Клеточный состав бронхиального содержимого не зависел от причины бронхиальной обструкции, но был тесно связан с эндоскопической картиной слизистой оболочки бронхов: у больных с катаральным эндобронхитом доминировали лимфоциты; у больных с гнойным эндобронхитом -преобладали нейтрофилы, у больных с катарально-гнойным эндобронхитом -лимфоциты и нейтрофилы были практически в одинаковой пропорции.

8. При гистологическом исследовании препаратов стенки бронхов у больных бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом выявлялш гиперсекреция с обтурацией бронха, изменения базальной мембраны бронхов в ви/ ее утолщения, гомогенизации, а также гиалиноза; значительная приме( эозинофильных инфильтратов и гиперплазия перибронхиальной лимфоидной ткан*

9. Ведущее значение в патогенезе рецидивирующего бронхита у детей имеют нарушения протеиназно-ингибиторного баланса, выражавшего в преобладании протеолитической активности, коррелирующей с цитологическим составом бронхиального отделяемого и его микробным пейзажем. Преобладание протеолитической активности наиболее выражено у детей с распространенным рецидивирующим и хроническим катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом.

10. Характер течения бронхиальной обструкции и выраженность воспалительных изменений в бронхах у больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом имели прямую зависимость от микроорганизмов, выделенных из бронхиального содержимого. По частоте выделения ведущим возбудителем являлся пневмококк, второе место - у палочки инфлюенцы. Пневмококк, как правило, обнаруживался в одинаковой степени как при катаральном, так и при катарально-гнойном эндобронхите, палочка инфлюенцы доминировала у больных с гнойным эндобронхитом.

11. В 15% наблюдений у детей с бронхиальной астмой бронхопульмоногическое обследование выявило аномалии развития трахеобронхиального дерева и легких; у детей с рецидивирующим обструктвным бронхитом подобные аномалии выявлялись в 4 раза реже; вместе с этим, у детей с аномалиями развития трахеобронхиального дерева и легких, ассоцированными с рецидивирующим обструктивным бронхитом, имел место наиблее тяжелый гнойно-воспалительный процесс.

12. У больных с легочными формами острой гнойной детсруктивной пневмонии эндоскопические исследования выявили причины нарушения бронхиальной проходимости, заключавшееся в обтурации бронхов гнойным отделяемым, что позволило произвести эффективное ее восстановление.

13. При длительно некупирующихся проявлениях бронхиальной обструкции (вне зависимости от нозологической формы) бронхопульмонологическое обследование показано не только с диагностической, но и с лечебной целью, предусматривая как удаление инородных, так и в зависимости от выявленых изменений введение in situ ингибиторов протеиназ, антибиотков, иммунокорректоров.

14. Своевременная комплексная терапия с использованием патогенетически обоснованных дифференцированных методов консервативного, эндоскопического и хирургического (по показаниям) лечения является эффективной системой предупреждения формирования хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и улучшения результатов лечения детей с различными формами синдрома бронхиальной обструкции. Практические рекомендации

1. Бронхологическое обследование с использованием ригидных дыхательных бронхоскопов показано всем детям с анамнестическими указаниями и клинико-рентгенологической картиной нарушений бронхиальной проходимости независимо от выраженности симптомов дыхательной недостаточности.

2. Клинико-рентгено-бронхологическое обследование детей с ОРВИ в стадии ремиссии или с затяжным течением бронхита после перенесенной респираторной вирусной инфекции проводится по показаниям при наличии анамнестических указаний, указывающих на возможность аспирации инородных тел, пороков развития легких и объемных образований трахеи и бронхов.

3. Бронхологическое обследование детей с бронхиальной астмой показано при анамнестических и клинико-рентгенологических данных, указывающих на возможность аспирации инородных тел, при присоединении инфекционного компонента в бронхиальном отделяемом с явлениями рецидивирующих и стойких нарушений бронхиальной проходимости, проявляющихся в характерных данных аускультативной картины и наличия локального эмфизематоза, ателектазов и изменения объема гемитораксов при рентгенологическом анализе грудной клетки.

4. Курсы эндоскопической терапии показаны детям с рецидивирующими проявлениями синдрома бронхиальной обструкции с использованием ингибиюров протеолиза, вводимых эндотрахеально и внутривенно в возрастных дозировках, а также эндобронхиального введения тактивина у больных с катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом.

5. У больных с легочными формами ОГДП, сопровождающимися выраженным нарушением бронхиальной проходимости целесообразно проведение ТБС с определением характера эндобронхиальных нарушений и восстановления проходимости бронхов при проведении специальных лечебных манипуляций.

6. Реанимационное обеспечение и интенсивная терапия больных в состоянии астматического статуса проводится с использованием адекватной инфузионной терапии, введения кардиотонических и бронхолитических средств, ингаляций, оксигенотерапии. В плане проведения реанимационных мероприятий показано внутривенное введение гормонов, а при прогрессировании тяжести дыхательной недостаточности - интубация трахеи и ИВЛ.

7. Включение в комплекс лечения больных с синдромом бронхиальной обструкции патогенетически обоснованнных методов восстановления бронхиальной проходимости, включая консервативные, эндоскопические и хирургические (по показаниям) позволяет купировать острый бронхолегочный процесс и предупредить формирование хронического воспаления.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре заболеваемости детей с патологией органов дыхания особое место занимают больные с синдромом бронхиальной обструкции, развивающимся на фоне резкого изменения экологических и демографических условий, а также биоценоза человека. Активная работа ученых и практиков позволила в значительной степени улучшить диагностику и результаты лечения наиболее распространенных заболеваний, приводящих с развитию СБО. Вместе с тем в, последнее 10-летие отмечается, заметное изменение характера бронхолегочных болезней требующих, в том числе, бронхологических и инструментальных методов диагностики и лечения. Такие ситуации возникают у больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре заболеваемости детей с патологией органов дыхания особое место занимают больные с синдромом бронхиальной обструкции, участившегося на фоне резкого изменения экологических и демографических условий, а также биоценоза человека. При этом патогенетические механизмы развития синдрома бронхиальной обструкции у детей в настоящее время чрезвычайно разнообразны и включают в себя две большие группы: больные, у которых обструкция бронхов вызывается аллергическими и инфекционно-аллергическими факторами воспаления слизистой оболочки бронхов и, больные с преимущественно окклюзионным характером нарушения бронхиальной проходимости. Под окклюзионным характером нарушения бронхиальной проходимости мы понимали механизмы, определенные Специальным Комитетом ВОЗ и Европейского общества клинической физиологии дыхания (1975), трактующие СБО, как «сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки». Тонкая грань между этими категориями больных определяет некоторое разночтение современных классификаций данной патологии и лечебно-диагностических подходов с определением объема и методов вмешательств.

Однако, роль и место специальных бронхологических и инструментальных методов в диагностике и интенсивной терапии этих состояний в условиях педиатрических и детских хирургических стационаров до настоящего времени недостаточно определены. Данное положение связано с целым рядом причин, среди которых основное место занимают следующие: многообразие бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции, реальная опасность развития осложнений при проведении инвазивных лечебно-диагностических вмешательств.

1 оп

Это в значительной степени затрудняет определение показаний к проведению бронхологических методов диагностики и лечения и препятствует адекватной оценке их возможностей. В клинической практике наиболее частыми причинами развития синдрома бронхиальной обструкции являются обострение рецидивирующего обструктивного бронхита у детей на фоне ОРВИ; тяжелое течение приступного периода бронхиальной астмы; аспирация инородных тел; легочные формы острой гнойной деструктивной пневмонии; осложненное течение аномалий развития и опухолевых процессов трахеобронхиального дерева. В педиатрической практике важное значение имеет четкая и ранняя диагностика заболевания, приведшего к обструктивным нарушениям, позволяющая назначить своевременную терапию и предотвратить возможность хронизации бронхолегочного процесса. Увеличение за последние годы более чем в два раза смертности детей от бронхиальной астмы, наступающей, как правило, на высоте астматического статуса, диктует необходимость разработки современного комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. При этом, помимо учета анамнеза, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний, особое значение в современных условиях приобретает использование эффективных методов восстановления бронхиальной проходимости и, соответственно, разграничение ответственности и обеспечение преемственности в лечении таких больных педиатрами различного профиля, реаниматологами, анестезиологами, детскими хирургами, отоларингологами и других специалистами.

Применительно к обследованным нами контингентам больных показания к трахеобронхоскопии определялись необходимостью принятия решения при непосредственном поступлении больных в клинику или в близкое от него время, т.е. были обусловлены необходимостью неотложного построения алгоритма диагностического и лечебного процесса.

1 АА

Целью настоящего исследования было: разработать эффективные методы дифференцированного консервативного и хирургического лечения детей с синдромом бронхиальной обструкции на основании определения этиопатогенеза синдрома по результатам комплексных клинико-рентгено-лабораторных и бронхологических исследований для повышения качества оказания медицинской помощи этой категории больных и профилактики хронизации бронхолегочного процесса.

Были поставлены следующие задачи:

- определить критерии дифференциальной диагностики тера-певтических и хирургических форм заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции.

- разработать показания и оптимальные сроки проведения эндоскопических исследований у детей с бронхолегочными заболеваниями с выраженным синдромом бронхиальной обструкции и нарастающей дыхательной недостаточностью. установить закономерности эндобронхиальных изменений для диагностики различных форм врожденных и приобретенных бронхолегочных заболеваний у детей с синдромом бронхиальной обструкции в зависимости от микробиологического пейзажа и биохимических параметров бронхиального содержимого.

- определить характерные изменения тканей стенки бронхов и легочной ткани по результатам гистологических исследований биопсий ного и секционного материалов, а также клеточного состава бронхиального содержимого.

- разработать и обосновать комплекс лечебных консервативных и эндоскопических мероприятий, направленных на восстановление бронхиальной проходимости и профилактику развития рецидивирующего и хронического воспаления бронхов.

- усовершенствовать комплекс реанимационных мероприятий и интенсивной терапии у детей с крайне тяжелыми проявлениями синдрома бронхиальной обструкции в зависимости от этиопатогенеза и сопутствующих заболеваний. выявить эффективность комплексных, с включением эндоскопических, методов лечения детей бронхолегочными заболеваниями с синдромом бронхиальной обструкции.

В период с 1986 - 2001 гг в указанных учреждениях находились 537 детей, которым в процессе диагностики и лечения бронхолегочных заболеваний, вызывающих синдром бронхиальной обструкции применялись бронхологические методы. Это составило 5,1% от 10 580 детей в возрасте от 2 мес до 14,5 лет поступавших в клиники с различными бронхолегочными заболеваниями, сопровождающимися синдромом бронхиальной обструкции (СЮ),.

Наблюдавшиеся дети поступали по экстренным и неотложным показаниям в следующие отделения клиник: в инфекционно-боксированные, реанимационные, экстренной и торакальной хирургии, оториноларингологические.

Синдром бронхиальной обструкции у этих детей развивался на фоне разнообразных болезней органов дыхания. При проведении комплексного обследования в наших наблюдениях учитывались: анамнестические указания на возможность аспирации инородных тел, клинико-рентгенологические проявления стойкого нарушения бронхиальной проходимости; отсутствие эффекта от проведения повторных курсов комплексной терапии; клинические данные о развитии нагноительного процесса в бронхах. В каждом конкретном случае бронхолегочного заболевания показания к проведению трахеобронхоскопического исследования определялись индивидуально.

1Л1

Среди клинических проявлений наиболее часто отмечали упорный кашель, признаки интоксикации, бледность и «мраморный» рисунок кожных покровов, ослабление дыхания, наличие постоянных хрипов, признаки гипоксемии и другие.

Анализ проведенных комплексных исследований у наблюдавшихся больных в совокупности с догоспитальной оценкой респираторной системы и ЛОР-органов позволил определить структуру бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции с выраженным нарушением проходимости бронхов, потребовавших проведения бронхологических методов исследований: рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, инородные тела трахеи и бронхов, пороки развития трахеобронхиального дерева и др.

В наших наблюдениях группа больных рецидивирующим обструктивным бронхитом (220) и бронхиальной астмой (103) была наиболее многочисленной. Необходимость проведения трахеобронхоскопии указанным больным диктовалась отсутствием возможности исключить у них нарушения бронхиальной проходимости, обусловленной механическими инородными телами, пороками и аномалиями развития трахеобронхиального дерева, обтурацией слизисто-гнойным содержимым бронхов. До поступления под наше наблюдение большинство детей неоднократно госпитализировались в различные стационары города по поводу рецидивов синдрома бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ. Эти пациенты неоднократно получали курсы лечения, включавшие бронхоспазмолитические препараты, антибиотики, чаще пенициллинового ряда, антигистаминные средства и физиотерапию.

Оценка результатов исследований указывает на существование значимых различий в частоте выявления клинических симптомов у больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в межприступный период.

1 О

У больных рецидивирующим обструктивным бронхитом достоверно чаще встречались симптомы интоксикации, снижение аппетита, «мраморный» рисунок кожи, микрополиадения, проявления вегетативной дисфункции, чем у детей с бронхиальной астмой. Эти данные позволяют допускать существование более значительного вклада инфекции в генез рецидивирующего обструктивного бронхита по сравнению с бронхиальной астмой.

Длительность сохранения клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции, рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости, отсутствие выраженного эффекта от проводимой терапии требовали проведения эндоскопических исследований как в диагностических, так и в лечебных целях. Представленный симптомокомплекс характерен для абсолютного большинства больных, в том числе и для пациентов с затяжным течением острого и рецидивирующего обструктивного бронхита.

Результаты эндоскопических исследований позволили выявить существенные различия в структуре эндобронхитов у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, протекающими с выраженным синдромом бронхиальной обструкции и стойким нарушением проходимости бронхов.

Так, у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом преобладали более тяжелые варианты воспаления - катарально-гнойный (66,8%), гнойный (10,9%). Принципиально отличны эндоскопические данные были у больных бронхиальной астмой. В 52,4% наблюдений характер воспаления слизистой оболочки был катаральным. Катарально-гнойный и гнойный характер воспаления бронхов диагностировался чаще у тех больных, у которых бронхиальная астма сочеталась с аномалиями развития трахеобронхиального дерева или поздней диагностикой инородных тел бронхов. Следует подчеркнуть, что именно у этой категории наблюдавшихся больных, как правило, выявлялись локальные и распространенные формы эндобронхитов (34%) с выраженным преобладанием воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов на стороне поражения.

При анализе результатов трахеобронхоскопии были получены следующие данные:

1. В группе детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом у 17 больных (7,7%) были выявлены инородные тела трахеобронхиального дерева различной локализации и характера, а у 9 (4,1%) - определены пороки и аномалии развития трахеи и бронхов, которые требовали дальнейшего специального обследования.

2. Среди обследованных детей с бронхиальной астмой - у 7 (6,8%) больных в бронхах обнаружены аспирированные инородные тела, а у 16 -(15,5%) выявлены пороки и аномалии развития трахеи и бронхов.

Таким образом, у 15,1% больных, страдавших рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, была выявлена сочетанная патология: аспирированные инородные тела (у 7,4%) и пороки развития трахеобронхиального дерева (у 7,7%), что определило (или усугубило) механизмы формирования синдрома бронхиальной обструкции. В то же время, специфических эндоскопических признаков, позволяющих дифференцировать рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальную астму, у наблюдавшихся нами больных выявлено не было.

У преобладающего большинства больных (84,9%) при эндоскопических исследованиях был подтвержден основной диагноз, установлены особенности воспаления слизистой оболочки бронхов, установлен характер содержимого бронхов; микробиологические, биохимические, цитологические исследования содержимого бронхов позволяли определить дифференцированный комплекс консервативной терапии, которая осуществлялась в условиях педиатрических отделений.

1 г\е

Следует подчеркнуть, что во время проведения трахеобронхоскопии проводилась тщательная санация трахеобронхиального дерева: в зависимости от характера воспаления слизистой бронхов проводилась инсталляция лекарственных растворов.

Цитологические исследования бронхиального содержимого у наблюдавшихся больных обеих групп выявило большое количество эпителиальных клеток. Нейтрофильный характер эндобронхиальных цитограмм (количество нейтрофилов более 5%) был выявлен у 48% больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и 36% детей с бронхиальной астмой; лимфоцитарный (количество лимфоцитов более 10%) - у 29% рецидивирующим обструктивным бронхитом и 42% с бронхиальной астмой; нейтрофильно-лимфоцитарный (количество нейтрофилов более 5% и лимфоцитов более 10%) - у 23% больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и 22% - с бронхиальной астмой. При этом лимфоцитарный характер эндобронхиальных цитограмм преимущественно (78%) отмечался у больных с катаральным воспалением слизистой оболочки бронхов, нейтрофильный и нейтрофильно-лимфоцитарный - у детей с катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом.

Во время проведения трахеобронхоскопии у всех больных проводилась аспирация содержимого бронхов или бронхиальных смывов с последующим проведением микробиологических исследований. Ведущим возбудителем воспаления слизистой оболочки бронхов являлся 81.рпешпошае. Следует отметить, что высеваемость этого микроорганизма была примерно одинаковой, как при катарально-гнойном, так и при гнойном характере эндоброхита.

Вторым возбудителем по частоте выделения была Нлпйиепгае, которая преобладала у больных с гнойным воспалительным процессом в бронхах. У больных рецидивирующим обструктивным бронхитом имела место тенденция к более частому выделению данного возбудителя из содержимого бронхов по сравнению с больными бронхиальной астмой.

16,86 % и 10,1% соответственно). Частота выделения H.influenzae сопровождалась частым выявлением гнойного эндобронхита у больных РОБ (11,2%) и БА (8,8%), а также инородных тел и пороков развития трахеобронхиального дерева в этих группах больных.

Обращало на себя внимание различие в частоте выделения грам -отрицательной флоры при этих двух нозологических формах. У больных рецидивирующим обструктивным бронхитом эта флора выделена как в монокультуре (11,15%), так и в ассоциациях (4,48%). У больных бронхиальной астмой грам -отрицательная флора высевалась в два раза реже и только в монокульткуре (5,3%).

В то же время, выделение St.aureus, в основном, отмечено у больных младшей возрастной группы при гнойном характере эндобронхита и локальном варианте воспалительного процесса. Выделение St. pyogenes отмечено в наших наблюдениях у больных с наличием сопутствующих заболеваний ЛОР-органов.

Биохимические исследования проводили с исследованием активности протеолитических ферментов и их ингибиторов в бронхиальном содержимом у наблюдаемых больных, что выявило в большинстве случаев наличие принципиально однотипных изменений в виде дисбаланса в системе "протеиназы-ингибиторы". Этот дисбаланс проявлялся ростом всех показателей протеолитической активности с одновременным угнетением ингибиторного потенциала бронхиального содержимого. Показатели концентрации белка в бронхиальном содержимом широко варьировали и у большинства больных оказались достоверно выше нормальных цифр. При этом более существенные изменения концентрации белка наблюдались в группе больных рецидивирующим обструктивным бронхитом - 1,67±0,12 мг/мл. Повышенное содержание белка в бронхиальном содержимом у детей этой группы оказывало влияние на показатели удельной протеолитической активности.

1 от

Средние показатели активности протеолитических ферментов (трипсиноподобная протеиназа и эластолитическая активность) оказались значительно выше условно-нормальных цифр в обеих группах - в группе больных рецидивирующим обструктивным бронхитом средние значения были выше, чем в группе больных бронхиальной астмой. Активность трипсиноподобной протеиназы представляет собой суммарный показатель, формирующийся за счет активности кининогеназ, катепсина в , активатора плазминогена, т.е. ферментов, способствующих повышению сосудистой проницаемости и потенцированию процессов воспаления и бронхиальной обструкции. Этот вид протеолитической активности оказался также повышенным у детей обеих групп, но чаще высокие показатели встречались у больных рецидивирующим обструктивным бронхитом. Средние показатели активности трипсиноподобной протеиназы в бронхиальном содержимом больных рецидивирующим обструктивным бронхитом составили 35,09±3,28 нмоль/мин/мл, у детей бронхиальной астмой - 24,13±2,98 нмоль/мин/мл (р < 0,05). Повышение эластолитической активности, лежащее в основе дезорганизации эластического каркаса легких, было обнаружено в бронхиальном содержимом у 87,5% больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом и у 69,4% детей с бронхиальной астмой.

Повышение всех видов протеолитической активности в респираторной системе у наблюдавшихся больных происходило на фоне значительного угнетения ингибиторного потенциала в обеих группах. Средние значения антипротеолитической активности в группе больных рецидивирующим обструктивным бронхитом составили 58,75 ± 15,71 мИЕ/мл, в группе детей бронхиальной астмой - 79,5 ± 16,2 мИЕ/мл (р< 0,05). Наличие повышенных цифр нейтрофильной эластазы в обеих группах детей свидетельствовало о сохраняющемся гнойном воспалительном процессе в бронхиальном дереве, что не позволяет расценивать имеющееся у ребенка состояние как начало ремиссии

Также нами было проанализировано содержание а-1 - ингибитора протеиназ в крови больных обеих групп. Полученные данные свидетельствовали о недостоверном снижении содержания в крови а-1 -ингибитора протеиназ в обеих группах больных, после купирования остроты воспалительного процесса. При этом снижение было одинаковым у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой -соответственно 1,53±0,24 г/л и 1,51 ±0,19 г/л. Результаты исследований указывали на снижение сывороточного ингибиторного потенциала протеиназ, что позволяло сделать заключение о функциональной ингибиторной недостаточности на уровне терминальных отделов респираторного тракта, которая не обеспечивает достаточно эффективную инактивацию протеолитических ферментов.

Для установления зависимости между показателями протеолитической и антипротеолитической активности бронхиального содержимого и характером патологического процесса в бронхах был проведен сравнительный анализ этих показателей при различных формах эндобронхита. В зависимости от выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки бронхов мы, согласно классификации Климанской Е.В. (1972), выделяли больных с катаральным, катарально-гнойным и гнойным эндобронхитом; в зависимости от распространенности воспалительного процесса - распространенный (диффузный) и локальный. В группе больных рецидивирующим обструктивным бронхитом у 22 детей наблюдалась эндоскопическая картина катарального эндобронхита; у 37 детей - катарально-гнойного эндобронхита; у 8 - гнойного эндобронхита. В группе детей бронхиальной астмой у 26 больных были признаки катарального эндобронхита; у 15 - катарально-гнойного и у 2 -гнойного эндобронхита. Наиболее высокие концентрации белка наблюдались при гнойном эндобронхите в обеих группах больных - соответственно 1,99±0,14 мг/мл при рецидивирующем обструктивном бронхите и 1,33 ± 0,16 мг/мл при бронхиальной астме (р < 0,05).

Разница в результатах исследований в обеих группах была обусловлена тем, что при рецидивирующем обструктивном бронхите катарально-гнойный и гнойный эндобронхит характеризовались распространенным процессом, а у больных с бронхиальной астмой подобные изменения имели локализованный характер воспаления. Активность трипсиоподобной протеиназы в бронхиальном содержимом при гнойном эндобронхите в обеих группах была самой высокой и составила соответственно 42,1 ± 4,87 нмоль/мин/мл при рецидивирующем обструктивном бронхите и 29,9 ± 3,83 нмоль/мин/мл при бронхиальной астме (р < 0,05). Показатели эластолитической активности в бронхиальном содержимом также были значительно выше при гнойном эндобронхите в обеих группах детей, особенно у больных рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Изучение ингибиторного потенциала в бронхиальном содержимом у больных с различной степенью выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве показало, что средняя активность показателей кислотостабильных ингибиторов имела тенденцию к снижению в зависимости от выраженности воспаления слизистой оболочки бронхов При этом наблюдалась та же закономерность, что и при оценке показателей ферментов протеолиза. При гнойном эндобронхите в обеих группах наблюдались самые низкие цифры кислотостабильных ингибиторов

- соответственно 121,67±26,8 мИЕ/мл при рецидивирующем обструктивном бронхите и 140,55±21,8 мИЕ/мл при бронхиальной астме. Результаты исследований сывороточной ингибиторной активности по данным а1 -ингибитора протеиназ в обеих группах больных свидетельствовали о тенденции к снижению ее активности при всех формах эндобронхитов. Самые низкие показатели наблюдались при гнойном процессе у больных обеих групп -соответственно 1,43±0,22 г/л при рецидивирующем обструктивном бронхите и 1,39±0,21 г/л при бронхиальной астме.

Проводилось изучение протеолитического потенциала бронхиального содержимого при наличии микрофлоры и при ее отсутствии. Полученные результаты исследований показали, что присутствие в бронхиального содержимого патогенной микрофлоры сопровождалось увеличением протеолитической активности, что в значительной степени способствовало усилению и пролонгированию воспалительного процесса в бронхолегочной системе без проведения соответствующей терапевтической коррекции.

При сопоставлении изучавшихся показателей с результатами исследования эндобронхиальных цитограмм выявлены изменения, свидетельствующие о значительном увеличении протеолитической активности в бронхиальном содержимом при нейтрофильном и нейтрофильно-лимфоцитарном варианте эндобронхиальной цитограммы - соответственно трипсиноподобная протеиназа 39,67±4,69 нмоль/мин/мл и 49,8±3,52 нмоль/мин/мл; эластолитическая активность 5,28±0,85 нмоль/мин/мл и 6,21 ±0,92 нмоль/мин/мл.

Антипротеолитическая активность в бронхиальном содержимом имела те же закономерные изменения. Степень выраженности дисбаланса была отмечена в большей степени при распространенном и гнойном характере воспаления. Уровень протеолитической активности и ее ингибиторов в бронхиальном содержимом зависел от состояния слизистой оболочки бронхов, ее секреторной активности, присутствия в дыхательных путях патогенной микрофлоры, активности воспалительного процесса, функционального состояния ингибиторной системы крови, характера изменений эндобронхиальной цитограммы.

Особенности изменения отдельных видов протеолитической и антипротеолитической активности у больных обеих групп позволяют считать, что для оценки активности и тяжести бронхолегочного поражения наиболее информативным являются показатели эластолитической активности и уровень кислотостабильных ингибиторов в бронхиальном содержимом.

Взаимосвязь между уровнями а1 - игибитора протеаз в крови и лабораторными признаками активного воспаления в бронхах с одной стороны, а также антитриптической и протеолитической активностью бронхиального содержимого с другой - позволяет использовать данные гемограммы и биохимического исследования крови, дополненного определением активности а1 - игибитора протеаз в крови, для косвенной оценки состояния системы "протеиназы-ингибиторы" на альвеолярной поверхности у больных рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.

В результате исследований были установлены критерии дифференциальной диагностики терапевтических и хирургических форм бронхолегочных патологических состояний у детей с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающихся хроническим бронхитом, при бронхологическом обследовании детей с синдромом бронхиальной обструкции являются рапространенность и характер воспалительных изменений в бронхах: больных с локализованным гнойным эндобронхитом показано углубленное обследование в условиях специализированного детского хирургического стационара для решения вопроса о хирургическом лечении, больным с диффузным и распространенным эндобронхитом - в условиях терапевтического стационара.

В комплекс терапии детей с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающимся высокой протеолитической активностью бронхиального содержимого, необходимо включение ингибиторов протеолиза. Использование эндобронхиального введения иммуномодулятора - тактивина при катарально-гнойном и гнойном эндобронхите у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой показало его безопасность и эффективность.

Интенсивная терапия и реанимационное обеспечение больных с тяжелым течением бронхиальной астмы включали адекватную инфузионную, кардиотоническую, ингаляционную и бронхолитическую £ерапию; к гормональной терапии прибегали у больных с астматическим статусом в контексте реанимационных мероприятий, либо с момента постановки этого диагноза у больных, ранее получавших глюкокортикоидные гормоны.

При гистологическом исследовании препаратов легких погибших больных бронхиальной астмой не выявлено специфических характеристик. В исследуемых материалах наиболее часто отмечалась гиперсекреция с обтурацией бронха, изменения базальной мембраны бронхов в виде ее утолщения, гомогенизации, гиалиноза; значительная примесь эозинофильных инфильтратов, а также гиперплазия перибронхиальной лимфоидной ткани. Гистологическая картина биоптата стенки бронхов в наших наблюдениях не имела каких либо признаков, характерных для бронхиальной астмы, и ограничивалась признаками хронического бронхита. Наиболее стабильным признаком была инфильтрация подслизистого слоя бронха.

Инородные тела трахеобронхиального дерева диагностированы у 91 ребенка (48 мальчиков и 43 девочки) преимущественно в возрасте до 3 лет. Клинические проявления аспирации инородных тел были весьма разнообразными и важно отметить, что у 67 больных (73,6%) отсутствовали указания на факт аспирации посторонних предметов и эти больные расценивались как дети, страдавшие преимущественно рецидивирующим обструктивным бронхитом. У таких пациентов отмечалась частичная обструкция бронхов инородными телами органического происхождения. Преобладала нижнедолевая локализация инородных тел справа. У 84 больных инородные тела были рентгенонегативными. При проведении трахеобронхоскопии отмечалось значительное преобладание гнойных форм воспаления слизистой оболочки бронхов, даже при ранних сроках аспирации, что подчеркивало вероятность ее при наличии изменений трахеобронхиального дерева у таких больных. При проведении микробиологических исследований у больных с поздним распознаванием аспирированных инородных тел ведущим возбудителем являлся пневмококк, как в монокультуре, так и в ассоциациях.

Отличительной особенностью анализируемого состава микрофлоры была большая частота выделения золотистого стафилококка и ассоциаций грам+ микрорганизмов и патогенных грибков. У больных в ранние сроки после аспирации отмечалась меньшая частота выделения диагностически значимой микрофлоры бронхиального содержимого. Отмечалось преобладание пневмококка и палочки инфлюенцы; выявлялись также стафилококки, стрептококки и разнообразные микробные ассоциации. Из всех наблюдаемых больных с аспирированными инородными телами у 89 последние были удалены эндоскопически. У детей с аспирацией инородных тел на фоне рецидивирующего обструктивным бронхита достигнуто значительное улучшение. У больных бронхиальной астмой после экстракции инородных тел продолжалось течение основного заболевания. Двум больным (3 г 9 мес и 11 лет) в связи с невозможностью эндоскопического удаления инородных тел были проведены торакотомии, бронхотомии и открытое удаление инородных тел с хорошим послеоперационным результатом. Летальных исходов и тяжелых осложнений в этой группе детей не было.

Легочные формы острой гнойной деструктивной пневмонии с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости были диагностированы у 60 пациентов (36 мальчиков и 24 девочки, возраст детей от 1 г до 14 лет). В этой группе больных имела место суммация причин, приводящих к дыхательной недостаточности -пневмония и бронхообструкция. В структуре поражения преобладали гнойные «лобиты» (34 ребенка), затем инфильтративная форма ОГДП (16) и макроабсцессы (10).

При проведении трахеобронхоскопии у таких больных выявлялись только гнойные форм воспаления слизистой бронхов, за исключением 3 больных с инфильтративной формой острой гнойной деструктивной пневмонии, когда была выявлена катаральная форма эндобронхита, но при этом отмечался резкий отек слизистой бронхов. Клинико-рентгенологические методы диагностики в этой группе больных были достаточно эффективны и трахеобронхоскопии проводились преимущественно в лечебных целях для восстановления бронхиальной проходимости. Для решения данной задачи был разработан комплекс эндобронхиальных лечебных мероприятий, включающий инстиляции щелочных растворов с протеолитическими и муполитическим и ферментами и антибиотиками; катетеризация полости абсцесса специальными катетерами и последующей аспирацией гнойного отделяемого. Летальных исходов в этой крайне тяжелой группе больных не было. У 46 больных результат лечения был расценен как хороший, у 11 - удовлетворительный. У 3 пациентов с сформировавшимся хроническим нагноением легких и плевры потребовалась хирургическая коррекция. У 1 больного с ложной кистой легкого была выполнена верхняя лобэкгомия справа; у 2 пациентов с хронической эмпиемой плевры - атипичные резекции легких с частичной плеврэктомией.

Результаты микробиологических исследований показывают, что при всех трех рассматриваемых формах поражения легких в микробном пейзаже доминировала грам -отрицательная флора в ассоциациях. Высокая частота выделения Ps. aerugenosa в различных ассоциациях может лишний раз указывать, что дети с острой гнойной деструктивной пневмонией являются контингентом, страдающим иммунодефицитом, и патогенные свойства этого возбудителя реализуются у истощенных и больных детей, то есть у лиц с ослабленным иммунитетом. Выявление синегнойной палочки у детей с инфильтративной формой поражения легких при отсутствии клинически выраженного расплавления тканей, вероятнее всего, связано с более ранней стадией процесса.

Пороки развития трахеобронхиального дерева и легких были выявлены у 53 пациентов. Больные поступали на фоне ОРВИ с выраженным синдромом бронхиальной обструкции. После купирования острых явлений проводилось комплексное бронхопульмонологическое обследование, которое позволило дифференцировать форму врожденной патологии и определить тактику лечения. Среди пороков развития были выявлены такие, как гипоплазия легких, лобарная эмфизема, стеноз трахеи,, синдром Картагенера, синдром Вильямса-Кембела. Отмечалось преобладание вариантов гипоплазии легких и лобарной эмфиземы.В анамнезе у детей этой группы отмечалось раннее проявление болезни легких с повторными обострениями и стойкая аускультативная картина, сохраняющаяся даже в период стойкой ремиссии. При проведении трахеобронхоскопии отмечалось преобладание локализованных форм эндобронхита, носившие, преимущественно гнойный характер воспаления слизистой оболочки бронхов. У 23 больных этой группы с локальными формами пороков развития бронхолегочной системы были выполнены радикальные хирургические вмешательства на легких с хорошими и удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами. Результаты бактериологических исследований бронхиального содержимого больных этой группы показали, что, как в монокультуре, так и в ассоциациях основными возбудителями были палочка инфлюенцы и пневмококк, однако, почти в 1/3 наблюдений в микробном пейзаже присутствовал стафилококк.

У ряда пациентов (6 наблюдений), поступивших с выраженным синдромом бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ, бронхологическое обследование было выполнено в целях проведения дифференциального диагноза. Это были больные с опухолевидными образованиями трахеи и бронхов (у 2-х - псевдоопухоли, у 1-го - фиброма, у 1-го лимфангиома, у 1-го - гемангиома). Последние были выявлены при диагностической трахеобронхоскопии. У одного больного была выявлена туберкулома главного бронха справа, что явилось находкой при гистологическом исследовании.

Таким образом, систематизация современных характеристик клинико-эндоскопических вариантов течения бронхолегочных заболеваний с СБО позволили разработать следующую рабочую классификацию

ЛЛ/"

Клинико-эндоскопические критерии неспецифических бронхитов у детей рабочая классификация)

Клиническая Эндоскопические характеристики характеристика Распространен- Характер Степень ность поражения воспалительных воспалительбронхов изменений ного процесса бронхов

Катаральный

Острый Локальный Катарально- 1 степень гнойный

Рецидивирующий Гнойный 2 степень

Диффузный Фибринозно-

Хронический язвенный 3 степень

Гранулирующий

Представленная рабочая классификация позволяет более широко оценить патогенетический характер клинико-эндоскопических изменений бронхолегочных структур и в соответствии с ними определить оптимальный комплекс лечебных мероприятий. Следует подчеркнуть, что фибринозно-язвенный характер поражения слизистой оболочки бронхов, как правило, отмечался у больных либо с длительно аспирированными ИТ, либо при локализованных формах пороков развития трахеобронхтального дерева; гранулирующий характер поражения слизистой оболочки бронхов всегда выявлялся у больных при сочетании респираторного аллергоза с присоединившимся гнойным или катарально-гнойным эндобронхитом.

ЛТ

Опыт наблюдений больных с различными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с развитием СБО определил необходимость разработки показаний к проведению бронхологических исследований с учетом необходимости их проведения по неотложным показаниям и в сочетании с ОРВИ.

Показаниями для проведения бронхологических исследований, у больных с различными бронхолегочными заболеваниями с синдромом бронхиальной обструкции являлись: клинико-анамнестические указания на возможность развития окклюзионного характера синдрома бронхиальной обструкции у детей (аспирация инородных тел, легочные формы ОГДП, пороки развития легких, объемные образования трахеи и бронхов и др.); клинико-рентгенологические указания на стойкое нарушение локальной бронхиальной проходимости окклюзионного или смешанного характера; отсутствие эффекта от проведения повторных курсов комплексной терапии при рецидивирующем течении синдрома бронхиальной обструкции; клинико-рентгенологические данные о развитии прогрессирующего гнойного-воспалительного процесса в легких очагового или инфильтративного характера.

Сопоставления клинико-анамнестических, рентгенологических и бронхологических данных у больных с различными бронхолегочными заболеваниями с синдромом бронхиальной обструкции, как правило, в сочетании с ОРВИ определили необходимость разработки диагностического

1 АО

Схема диагностического алгоритма бронхо-легочных заболеваний с синдромом бронхиальной обструкции у детей. кционно-аллергического характера СБО

Рентгенологическое обслфдовани< Рентгеноло| обследовар

Изменения объема гемигоракса, локальный эмфизема' ателектазы, и

1703, указания на оилюзионный характер СБО при отсутствии или недостаточном эффекте консервативной терапии I меское 1е

Рентгенологическое

Эмфизема легких

Выявление ректгеноконтрастных ИТ или характера х рентгенолога* ских признаков обследование

Полиморфные изменения в легких окклюзии бронхов

Возможные клиничэские варианты БА и РОБ (осложнение течение), ОГДП, опухоли броню, ИТ, муковисцидоз алгоритма. Показано Проведение ТБС Показано проведение Показано проведение

Таким образом, оценивая важность каждого компонента диагностического комплекса у больных с различными бронхо-легочными заболеваниями, протекающими с развитием синдрома бронхиальной обструкции необходимо подчеркнуть, что основным и разрешающим методом является бронхологическое исследование с анализом бронхиального содержимого. Проведение современной трахеобронхоскопии позволило патогенетически обосновать необходимость использования комплексной консервативной терапии с учетом выявленных изменений со стороны бронхолегочной системы (около 60%) и, напротив, определить целесообразность применения хирургических (эндоскопических и трансторакальных) методов лечения (около 40%) у больных с различными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с развитием синдрома бронхиальной обструкции, у которых, в соответствии с предложенным диагностическим алгоритмом, были показания к трахеобронхоскопии.

1АА

Анализ наблюдений больных с СБО показал, что неблагоприятный преморбидный фон со стороны органов дыхания, в преобладающем большинстве случаев - ОРВИ, РОБ, БА и пороки развития трахеобронхиального дерева способствуют возможности аспирации ИТ и определяют неспособность трахеобронхиальных структур к самопроизвольной их элиминации.

Микробиологические исследования бронхиального содержимого свидетельствовали, что у детей с РОБ и БА выделялось разнообразная микрофлора, однако у детей с РОБ достоверно чаще, чем у детей с БА, выявлялись ассоциации S. Pneunoniae и Ps. aerogenosa (р<0,005), S. Pyogenes и CI. Pneumoniae (р<0,01), S. Pneunoniae и Е. Coli (р<0,02), в то время как при БА в ассоциации выявлялись грибы рода Candida (суммарно у 18,3% больных БА при полном отсутствии их у детей с РОБ).

Сопоставление микробного пейзажа бронхиальных смывов с характером эндобронхита позволило установить, что у детей с РОБ и БА вне зависимости от нозологической формы при катарально-гнойном и гнойном эндобронхите в микробном пейзаже доминировал пневмококк, второй по частоте - палочка инфлюенцы, причем она доминировала у детей с гнойным эндобронхитом.

Исследования микробного пейзажа у детей с пороками развития легких выявило тенденцию к доминированию различной микрофлоры: при гипоплазии легкого (вне зависимости от формы) и синдроме Картагенера преобладала палочка инфлюенцы, при синдроме Вильямса Кемпбелла -золотистый стафилококк, при врожденном стенозе трахеи - пневмококк, при трахеобронхомегалии - гемолитический стрептококк. В целом необходимо отметить, что микробный пейзаж бронхиальных смывов у детей с РОБ и БА был существенно богаче, чем у детей с пороками развития.

11П

Изучение биохимических показателей бронхиальных смывов у детей с РОБ и БА, по сравнению со здоровыми детьми, выявило существенное увеличение белка, активности протеолитических ферментов, и снижение ингибиторной активности. Эти отклонения были ярко выражены (как у детей с РОБ и с БА) при гнойном эндобронхите, что вероятнее всего обусловлено истощением резервной ингибиторной активности у данного контингента больных.