Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра

На правахрукописи

Щуркова Галина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко МЗРФ» (ГОУВПО «ВГМА им.Н.Н. Бурденко МЗРФ»).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Почивалов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Середа Елена Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «» 2004г.

в Стасов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗРФ» по адресу: 394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗРФ».

Автореферат разослан 2004г.

диссертационного совета

Ученый секретарь

Ульянова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В детской популяции бронхиальная астма принадлежит к числу самых распространенных заболеваний. По данным официальной статистики, за последние 10 лет, количество больных детей возросло в 2,5 раза и превысило четверть миллиона человек (Н.А. Геппе, 1998г.; С.В. Рачинский, 2000г.; Ю.Л. Ми-зерницкий, 2002г.; Н.Н. Розинова, 2002г.). Распространенность бронхиальной астмы в разных возрастных группах колеблется от 3 до 12% (А.Г. Чучалин, 1997г.; СЮ. Каганов, 1998г.; А.Ф. Неретина, 2001г.; Е.С Ильина, 2002г.; М.Е. Дрожжев, 2002г.; А.Е. Богорад, 2002г.).

Раннее начало, рост частоты тяжелых форм и летальных исходов определяют ее не только общемедицинскую, но и социально-экономическую значимость (М. Asher, U. Keil, 1995г; М. Burr, 1997г.; С.Ю. Каганов, 1998г.; А.Г. Чучалин, 2000г.; Д.И. Зелинская, 2000г.; Ю.Л. Мизерницкий, 2001г.; Л.М. Огородова, 2002г.).

Сегодня организация амбулаторной помощи больным астмой на основе современных высокоинформативных методов диагностики и лечения - одна из приоритетных задач пульмонологической службы педиатрии. Применение стационарзаме-щающих технологий на базе лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений позволяет проводить полное клиническое обследование, своевременно устанавливать диагноз, планировать тактику комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными, предотвращая развитие тяжелых форм заболевания, улучшая качество жизни пациента и его семьи (X. Fulmer, 1999г.; В.А.Платонова 1999г; Ю.Л. Шевченко, 2000г.; В.К. Таточенко, 2000г.; Е.В. Середа, 2000г.; А.А. Баранов, 2003г.; Л.С. Намазова, 2003г.).

Установлено влияние сопутствующей соматической и инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы (А.Э. Эглит, 1998г.; С.Ю. Каганов, 1999г.; Р.Ф. Хамитов, 1999г.; Н.С Лев, 2000г.; О.В. Зайцева, 2001г.; А.Г. Чучалин, 2002г.; Н.В. Юхтина, 2002г.). Проблема бактериальной аллергии чрезвычайно многогранна, ее перспективы базируются на изучении взаимодействия микроорганизма и его метаболитов с организмом хозяина, механизмах запуска иммунологических и неиммунологических реакций (A. Ochling, 1999г.; В.Н. Федосеева, 1999г.; С. Захрауи, 1999г.; Т.А. Скирда, 1999г.; С.В. Зайцева, 2001г.; ГА. Самсыгина, 2001г.; Т.В. Спи-чак, 2002г.; Л.Г. Кузьменко, 2003г.).

Тяжесть заболевания является основополагающим критерием, определяющим дальнейшую терапевтическую тактику. Однако на практике комплексная оценка тяжести течения бронхиальной астмы осуществляется неоднозначно и сделать заключение о тяжести течения заболевания в клинической ситуации бывает непросто. Это связано с тем, что совпадение всех рекомендуемых клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести у конкретного больного наблюдается не всегда (С.Ю. Каганов, 1998г.; А.В. Почивалов, 1998г.; И.В. Смоленое, 1999г.; НА. Геппе, 2001г.; И.И. Балаболкин, 2001г.; О.Ф. Лукина, 2001г.; Н.В. Гончарова, 2001г.).

Наиболее сложные аспекты терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии на догоспитальном этапе (Д.С. Коростовцев, 1999г.; ВА Ревякина, 2000г.; А.Б. Малахов, 2001г.; Н.А Геппе, 2002г.; Л.М. Огородова, 2002г.; Л.С. Намазова, 2004г.).

Оптимально, когда неотложная помощь, разработка индивидуального плана лечения и контроль заболевания осуществляются последовательно, одно за другим, в учреждениях, одновременно совмещающих функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеющих достаточную лечебно-диагностическую базу, как для оказания неотложной помощи, так и для проведения полного обследования, выработки тактики комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными.

Цель исследования. Изучить современные клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, разработать рекомендации по раннему выявлению и лечению больных с применением стационарзамещающих технологий в условиях Воронежского областного клинического диагностического центра.. Задачи исследования.

1. Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы, изучить клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

2. Изучить особенности иммунологических параметров при различных формах заболевания.

3. Оценить значение комплексного подхода в диагностике бронхиальной астмы и разработать алгоритм обследования детей в условиях диагностического центра.

4. Обосновать рекомендации по достижению контроля над симптомами заболевания и оказанию неотложной помощи больным на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Представлены возможности современной диагностики и лечения бронхиальной астмой с использованием стационарзамещающих технологий на амбулаторном этапе.

Изучены клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода бронхиальной астмы у детей. Определена диагностическая значимость показателей функции внешнего дыхания: ПСВ, ОФВ|, играющих роль функциональных критериев при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания.

Комплексное клинико-иммунологическое обследование у детей позволило уточнить роль атопии, сопутствующей соматической патологии и инфекционных состояний в развитии и течении бронхиальной астмы у детей.

Проведенная коррекция терапевтической тактики у больных бронхиальной астмой с признаками острой хламидийной инфекцией оказала положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что позволило рекомендовать обследование больных с клиническими симптомами бронхиальной астмы, неконтролируемыми традиционными базисными препаратами, на предмет инфицирования атипичными возбудителями.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии, предложено ее применение в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Практическая значимость. Предложен комплексный диагностический подход и разработан дифференцированный алгоритм обследованию больных с бронхиальной астмой в условиях областного клинического диагностического центра.

Определена диагностическая значимость МОС50, MOC75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы, эффективности неотложной и базисной терапии.

При осуществлении контроля над симптомами заболевания рекомендовано учитывать отягощающее влияние сопутствующей инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы. Целесообразно использовать в сочетании не менее двух методов (иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции, цитологическое исследование мазков-отпечатков) при обследовании больных с брон-

хиальной астмой, неконтролируемой базисными препаратами, на наличие хламидий-ной инфекции.

Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

Внедрение в практику. Подготовлены методические рекомендации для педиатров и студентов старших курсов медицинских ВУЗов по ведению больных с бронхиальной астмой; внедрены в практику пульмонологического центра детской дорожной клинической больницы г. Воронежа, учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, практическую деятельность ВОКДЦ,- детских поликлиник №5,7,9 г. Воронежа.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 7 из которых- в центральной печати. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: Диагностика, лечение, профилактика» (1999г.). IX съезде педиатров России (2001г.). 11, 12, 13, Российском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2001г., 2002г., 2003г.). XII Конгрессе педиатров России (2004г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения; обзора литературы, 4 глав исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 248 источников, из них 137 отечественных и 111 зарубежных работ. Иллюстрационный материал представлен 13 рисунками и 19 таблицами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2000-2003 годах на базе ВОКДЦ. Под наблюдением находилось 150 детей в возрасте от 2 до 16 лет (9,81±3,83 лет) с диагнозом бронхиальная астма.

Все дети проходили обследование в консультативном детском отделе ВОКДЦ. Клинические исследования проводились в отделах клинической химии (руководитель - А.А.Шипилов), клинической иммунологии (руководитель — к.б.н. Е.Б.Войтекунас), патологической морфологии и клинической лаборатории (руководитель - Э.М.Пинус), исследование функции внешнего дыхания - в отделе функциональной диагностики (руководитель - к.м.н. Г.И.Арзамасцева).

Всем пациентам было проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови; рентгенография органов грудной клетки, по показаниям: рентгенография придаточных пазух носа, электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастроскопия. Экспертная оценка первичной медицинской документации: «История развития» (ф.112 у), заключительного диагноза проводилась сотрудниками кафедры факультетской педиатрии ВГМА.

Аллергологическое обследование включало сбор анамнеза, исследование мазков-отпечатков со слизистой носа на уровень секреторной эозинофилии, исследование уровней общего и специфического IgE, постановку кожных скарификационных проб с неинфекционными аллергенами. У части больных проводилась иммунологическое обследование (определение иммунологических параметров II уровня),

С целью выявления сопутствующей хламидийной, микоплазменной инфекции, хеликобактериоза было проведено исследование крови на наличие специфичных IgA, IgM, IgG антител в парных сыворотках методом ИФА. Применялись прямые методы диагностики хламидийной инфекции: цитологический (световая микроскопия мазков-отпечатков слизистой носа), иммунофлюоресцентный (выявление антигена Chalamy-dia pneumoniae из соскоба с задней стенки глотки.

Функциональные исследования включали проведение пикфлоуметрии с помощью индивидуальных пикфлоумеров и компьютерной флоуметрии на аппарате «Pneumoscreen» с оценкой функциональных параметров по общепринятой методике (Клемент Р.Ф.; Зильбер Н.А; 1994г.).

Обработка статистических данных проводилась с применением программы «STATISTIKA 5.5 '99 edition for Windows» («StatSoft, inc., США») в соответствии с требованиями, предъявляемым к описательным и оценочным статистическим исследованиям. Использованы: парный t-критерий, непарный Т-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При направлении из 836 детей - 255 (30,5%) имели верифицированную БА; 13 (8,1%) - аллергический бронхит; 33 (4%) были направлены с подозрением на острую пневмонию; 131 (16,4%) - острый бронхит; 116 (21%) наблюдались с диагнозом рецидивирующий бронхит; 21 (2,5%) - с диагнозом хронический бронхит или хрониче-

екая пневмония на фоне наследственных заболеваний и пороков развития легких, 141 (16,9%) - с другой респираторной патологией.

В результате проведенного комплексного обследования, из числа направленных, у 118 (20,3%) детей БА была диагностирована впервые. Методом случайного отбора была сформирована группа из 150 больных БА. Из них 90 мальчиков и 60 девочек, преимущественно среднего (9-12 лет) и старшего (13-16 лет) школьного возраста.

У 61,3% (92) детей первые симптомы БА были зарегистрированы в возрасте до 3 лет, причем, у 1/3 всех детей (28,3%) - на первом году жизни При этом, несмотря на раннее появление симптомов, у подавляющего большинства диагноз верифицирован в возрасте старше 3 лет: в дошкольном у 34% (51 ребенка), в младшем школьном у 28% (42 детей), в старшем школьном у 23,3% (35 детей) и лишь у 14,7% (22 детей) в раннем возрасте. В среднем временной интервал от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза составил у подавляющего большинства от 3 до 7 лет

На момент обращения 103 ребенка (68,7%) находились в периоде ремиссии, 47 детей (31,3%) - в периоде обострения БА. Степень тяжести течения заболевания у этих детей оценивали по критериям, изложенным в Национальной программе (1997) легкое течение болезни диагностировано у 132 детей (88, 0%), среднетяжелое - у 14 (9,3%), тяжелое - у 4 (2,7%)

В ходе проведенного комплексного обследования детей с БА сопутствующая соматическая патология была выявлена в 95% случаев (Рис.1)

Рис. 1 Частота сопутствующей патологии/

Болезни органов пищеварения встречались чаще другой сопутствующей патологии (110 чел - 94,0%) в виде хронического гастродуоденита у 61 чел (55,5%), эрозивного

гастродуоденита у 15 чел. (13,6%); на фоне гастроэзофагального рефлкжса у 49 чел. (44,6%). Н.ру1оп ассоциированный гастродуоденит (методом ИФА) выявлен у 57 (47,1%) детей. Со стороны желчевыводящих путей признаки дискинезии (по данным ультразвукового исследования с функциональными пробами) определялись в 65% случаев. Заболевания эндокринной системы имели место у 45 чел. (30,0%), в структуре эндокринной патологии преобладали заболевания щитовидной.железы - 37 чел. (24,7%), из них хронический аутоиммунный тиреоидит у 3 чел., киста щитовидной железы у 1 чел., узловой зоб у 3 чел., субклинический гипотиреоз у 6 чел., нетоксический диффузный зоб 1-11 степени у 24 чел. При оценке неврологического статуса у 74 детей (49,3%) выявлена вегетативная дизрегуляция; Значительное место занимали болезни верхних отделов дыхательных путей, выявленные у 129 детей (87,8%) из числа обследованных в виде: хронического ринита, ринофарингита у 68 (52,7%); хронического тонзиллита у 47 (36,4%); хронического риносинусита у 38 (29,5%); аденоидита у 28 (21,7%) детей. Проведенное у 55 детей исследование мазков-отпечатков со слизистой полости носа на уровень секреторной эозинофилии позволило выявить аллергический ринит или риносинусит у 25 детей (45,5%) на основании эозинофильного характера назального секрета. Смешанной этиологии ринит имел место у 10 детей (18,2%). У 2/3 больных в виде круглогодичного аллергического ринита/ риносинусита, у 1/3 в виде поллиноза. У 20 детей (36,4%) диагностирован инфекционный ринит, что подтверждалось нейтрофильным характером назального секрета.

У всех детей оценивался личный и семейный аллергологический анамнез, сопутствующая аллергическая патология. У 81 (54,0%) ребенка установлена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Из них у 19 (23,5%) детей аллергические заболевания имела место у матери, у 25 (30,9%) по ее линии; у 19 (23,5%) у отца и у 13 (16,1%) по его линии; у 5 (6,2%) детей аллергические заболевания встречались у отца и матери. Несмотря на отсутствие достоверно-значимых различий (р>0,05) имеет место тенденция к более частой наследственной отягощенности аллергологического анамнеза по материнской линии.

В рамках аллергологического и общеклинического обследования у всех детей исследовался уровень общего ^Е и эозинофилия крови, определялась их связь между собой, тяжестью и периодом бронхиальной астмы, показателями функции внешнего дыхания. Отмечена четкая положительная корреляция между уровнем эозинофилии и

1яЕ при легком и среднетяжелом-тяжелом течении БА (г=0,360 и г=0,823). Анализ взаимосвязи показателей ФВД и степени сенсибилизации больных в обострении БА выявил обратную корреляцию между уровнем общего ^Е в крови и параметрами ОФВ, и ОфЩЕЛ (1 =-0,38; р =0,033 и г =-0,40; р =0,028 соответственно).

Определялась роль различных аллергенов в формировании БА у детей разного возраста. Поливалентная сенсибилизация детей к аллергенам внешней среды была выявлена у 50% обследованных детей независимо от тяжести заболевания. Определение причинно-значимых аллергенов проводилось у 65 детей младшего и старшего школьного возраста. Выявлена практически одинаковая частота поливалентной сенсибилизации независимо от тяжести течения БА (у 51,8% при легкой и 55,6% при среднетяжелой-тяжелой формах). Наибольший удельный вес имела бытовая (эпидер-мальная) аллергия у 80,4% и 100% больных соответственно. Аллергия к пыльцевым аллергенам имела место у 42,9% и 33,3% больных соответственно. Одинаково реже, как при легкой, так и среднетяжелой-тяжелой БА, встречалась пищевая и грибковая аллергия у 25% и 33,3% детей соответственно.

В периоде обострения болезни проводилось определение функционального состояния легких по данным кривой «поток-объем» у 37 детей (34 ребенка с легким и 3 ребенка со среднетяжелым и тяжелым течением болезни). Проведенный дисперсионный анализ выявил достоверную взаимосвязь между ОФВ| (г=-0,31; р =0,019); ПСВ (г=- 0,30; р=0,022); ФЖЕЛ (г=-0,34; р=0,0006) и степенью тяжести течения БА. В период ремиссии обследовано 84 ребенка, из их 77 детей с легким, и 7 детей со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Выявлена достоверная взаимосвязь и обратная корреляция между ОФВ, (г=-0,29; р = 0,00ОДРЖЕЛ (г=-0,35; р = 0 , 0 0 (М<)%г = - 0,36; р=0,0003); МОС50 (г=- 0,39;р=0,0001); МОС75 (г=-0,39; р=0,0001) и тяжестью течения БА.

По нашим данным в периоде обострения показатели ПСВ и

(89,03±11,40) при легкой форме БА у 73,5% больных находились в диапазоне более 80%, а у 26,5% больных снижались на 20-30% от должного показателей. У детей со среднетяжелой-тяжелой БА значения ПСВ и находи-

лись в диапазоне 60 - 80% от должной величины. Изменения показателей

и при легкой форме, а также среднетяжелой-

тяжелой форме БА и соответствовали легким

и умеренным отклонениям от должных величин. Таким образом, у пациентов с легкой

и среднетяжелой-тяжелой формой БА в периоде обострения значения функциональных показателей находились в отведенных диапазонах (согласно основным национальным и международным программным документам) и соответствовали клиническим критериям тяжести течения заболевания.

В периоде ремиссии у больных с легкой формой БА показатели ПСВ (105,21±16,4) и ОФВ| (103,97±11,11) находились в диапазоне более 80% от должных значений, также соответствовали «кори-

дору» должных величин. У больных среднетяжелой-тяжелой формой БА, показатели ПСВ и ОФВ| не снижались более чем на 20% от должной величины. Однако у этих больных имело место снижение скоростных показателей, характеризующих проходимость периферических бронхов, значения

соответствовали легким отклонениям от должных величин, то есть, в периоде ремиссии у больных среднетяжелой-тяжелой формой БА сохранялись признаки периферической обструкции (Рис.2).

ПСВ моего ПСВ М<ЭС50 Щ ±1,96*80

ОФВ1 МОС75 ОФВ1 МОС75

Рис 2 ПСВ, ОФВ], МОС50, МОС75 в период ремиссии у детей с легкой и среднетяжелой-тяжелой бронхиальной астмой

Полученные данные свидетельствуют о совпадении клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести заболевания у больных БА. При принятии решения о характере течения заболевания клинические критерии должны подкрепляться результатами функциональных исследований, особенно при диагностике среднетяжелых-тяжелых форм БА не зависимо от периода заболевания.

Больные БА генетически предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций, патогенные свойства которых реализуются уже на фоне суще-

ствующих изменений в системе иммунитета. В связи с чем стояла задача определить степень инфицированности больных возбудителями хламидийной и микоплазменной инфекций, изучить их влияние на течение БА. Анализ анамнестических данных и клинических особенностей заболевания, инфицированных детей показал, что в клинической картине имели место как типичные приступы БА, так и длительный кашель разной степени выраженности (на фоне нормальной температуры, при отсутствии выраженной интоксикации). Проводимая этим больным терапия (с включением антибиотиков пенициллинового ряда или цефалоспоринов, отхаркивающих средств, препаратов ксантинового ряда, кетотифена, кромонов) часто была малоэффективной. Единым серологическим методом (ИФА) обследована группа из 149 больных БА для выявления лиц инфицированных хламидийной инфекцией. Из них 78 детей обследованы на наличие серологических признаков микоплазменной инфекции. Независимо от периода, формы и тяжести заболевания специфические диагностически значимые титры анти-хламидийных антител выявлены у 74 (49,7%) больных, антимикоплазменных антител у 27 (34,6%) больных. При этом у 15 (19,2%) больных регистрировались серологические маркеры смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции (Таблица 1).

Таблица 1

Количество детей инфицированных возбудителями рода Chlamydia и Му-coplasma pneumoniae по данным серологического исследования (метод ELISA)

Возбудители Количество детей Количество серопозитивных детей ■

IgM» позитивные IgG позитивные IgM + IgG позитивные Всего позитивных

абс. % абс. % абс. % абс. %

Chlamydia 149 20 13,4 37 24,8 17 11,4 74 49,7

Mycoplasma pneumoniae 78 10 12,8 11 14,1 6 7,7 27 34,6

В серопозитивной группе родоспецифичные антихламидийные IgM в диагностически значимых титрах выявлены у 20 (27,0%), IgM и IgG в сочетании у 17 (23,0%) больных (критерий острой инфекции), IgG у 37 (50,0%) (критерий перенесенной в прошлом или персистирующей инфекции). Антимикоплазменные IgM у 10 (37,0%),

IgG у 11 (40,7%) и IgM и G в сочетании у 6 (22,3%) человека. В отдельно взятой группе среднетяжелых-тяжелых больных (18 чел.) у всех детей были выявлены специфические инфекционные антитела, из них у 12 чел. к возбудителям рода Chlamydia, у 6 чел. к Mycoplasma pneumoniae; у 5 чел. антихламидийные и антимикоплазменные антитела в сочетании. Диагностическая значимость методов выявления хламидийной инфекции в различные стадии заболевания - неоднозначна. У 46 больных наряду с определением хламидийных родоспецифичных антител проводилось дополнительное иммунофлюоресцентное исследование соскобов задней стенки глотки (методом ПИФ) на наличие видоспецифичных антигенов C.pneumoniae, а также цитологическое исследование (методом световой микроскопии) мазков-отпечатков слизистой носа, с целью выявления морфологических признаков хламидийной инфекции. В результате у 21 ребенка (45,7%) признаки инфекции подтверждены одним из дополнительных методов, из них у 12 детей (57,1%) обнаружены морфологические признаки хлами-диоза в мазках, а у 9 детей (42,9%) хламидийные видоспецифичные антигены в со-скобах. В связи с чем для большей достоверности результатов лабораторной диагностики мы предлагаем использовать не менее двух методов (прямого и непрямого) в сочетании особенно при диагностике трудновыявляемой персистирующей инфекции.

Проведенный сравнительный анализ содержания общего IgE в крови у 62 (43,4%) серонегативных пациентов, у 38 (26,6%) детей с серологическими признаками острой инфекции и у 43 (30,0%) детей с наличием в крови специфических IgG антител показал наличие достоверных различий его уровня между этими тремя сравниваемыми группами. В группе серонегативных детей средняя концентрация IgE составила 556,3±430,0 МЕ/мл (р = 0,003), что достоверно выше, чем у пациентов с изолированным присутствием IgG антител в крови (IgE 418,0±406,5 мЕ/мл) (р = 0,003) и достоверно выше, чем у детей с серологическими признаками острой инфекции (IgE 394,0±334,5 МЕ/мл) (р = 0,002). Выявлена определенная зависимость между значениями общего IgE и уровнем инфицированности атипичными возбудителями. При более низких значениях IgE (0 - 450 МЕ/мл) число инфицированных составило 77,7% в то время как среди больных с более высокими показателями IgE (450-750 МЕ/мл) инфицированные лица встречались крайне редко в 2,5% наблюдений (р<0,05). В то же время обращает внимание некоторый рост инфицированности больных с 2,5% до 8,6% при нарастании уровня IgE от 750 до 1350 МЕ/мл. Достоверно значимые разли-

чия инфицированности с изолированным присутствием ^О-антитсл отмечены между пациентами с уровнем ^Е до 450 МЕ/мл и от 450 до 1050 МЕ/мл (р = 0,01), аналогичная тенденция имела место и у больных с признаками острой инфекции. Четкий рост инфицированных больных с изолированным присутствием ^О-антител отмечен при уровне ^Е более 1050 МЕ/мл (1050 -1350 МЕ/мл) (р<0,05) (Рис.3).

<150. 150-450 450-750 750-1050, 1050-1350 >1350

Рис. 3 Распределение больных по уровню IgE от наличия серологических признаков инфекции

Наши данные позволяют предположить существование разных иммунологических механизмов инфекционно-обусловленной гиперреактивности бронхов у детей серонегативных, серопозитивных с признаками острого инфекционного процесса и изолированным присутствием IgG-антител. Можно предположить неатопический механизм сенсибилизации у 17 детей (44,7%) детей с острой инфекцией и у 16 (37,2%) детей с изолированным присутствием IgG-антител. Показательно, что большая часть детей этих групп (78,9% и 76,7% соответственно) имела показатель IgE не более 450 МЕ/мл. Равномерно стойкая атопическая сенсибилизация прослеживается в группе серонегативных детей у 52 (83,9%) детей (IgE от 150 до 1350 МЕ/мл и более), а также достоверно значимый ее подъем отмечен у 7 (16,3%) детей (р < 0,05) с изолированным присутствием IgG-антител (IgE 1050-1350 МЕ/мл).

Высокие показатели инфицированности больных внутриклеточными возбудителями можно объяснить с иммунологических позиций. Проведен анализ иммунологических параметров при различных клинических вариантах течения БА в зависимости от наличия или отсутствия в крови антител к возбудителям рода Chlamydia. Сопоставлены данные иммунного статуса 20 серонегативных пациентов и 68 - пациентов с серологическими признаками инфекции. Сравнение средних значений иммуно-

логических показателей в группе детей серопозитивных и серонегативных на наличие инфекции свидетельствует о достоверности различий между такими параметрами как фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и ^М. У серопозитивных пациентов по сравнению с серонегативными имели место их более высокие значения (70,30 ±9,77 и 64,50'± 9,41; 6,46 ± 1,27 и 5,80 ± 1,01), (1,46 ± 0,49 и 1,2 ± 0,49 соответственно) (р<0,05) (Рис.4).

10- ч V X Г

Lg 1 ■ п

ф Фаг. Чис нет (акт) Н (СП) Т(л) В(л) О(л) Т(х) Т(с) ТхГГ с l(A) 1(М) KG)

< норма 41.1 6.5 17.5 8.5 2.12 0,48 0.79 1.58 0,53 2,05 0,95 0.9 8,84

ш серонегативныв 64.5 5,8 15.7 13.1 1.7 0.25 0.58 0,79 0,54 1.47 1,23 \2 10.7

серопозитиеные 70,3 6.46 17,3 14.3 1.5 0,24 0,58 0,72 0.5 1,67 1,28 1,46 11.2

Рис. 4 Профиль иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой

Сопоставление результатов частотного анализа в двух сравниваемых группах показало более частое формирование в группе серопозитивных пациентов по сравнению с серонегативными детьми СИН II-III степени по клеточному звену иммунитета: Т-лимфоцитам (75% и 45% соответственно) и В-лимфоцитам (62% и 35% соответственно), а также ГИС 11-Ш степени по IgM (60% и 40% соответственно) (р<0,05). С помощью коэффициента диагностической ценности Kj получена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) для группы серонегативных детей в виде Тхг* BjI|" IgA2+ и группы серопозитивных детей в виде

Выбор терапии осуществлялся с учетом индивидуальных особенностей ребенка: данных объективного и клинического обследования, тяжести, периода заболевания, а также с учетом наличия сопутствующей соматической и инфекционной патологии. Лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения БА у детей, включали как группу средств для контроля заболевания (препараты кромоглициевой кислоты, теофиллины, ингибиторы лейкотриенов, ИКС, Вг-агонисты длительного действия), так и симптоматические средства неотложной терапии -агонисты короткого действия), используемые для купирования бронхообструктивного синдрома при обостре-

нии заболевания. Успех купирования приступа астмы во многом зависел не только от своевременности и адекватности выбранного лекарственного средства, но и режима его дозирования, способа доставки препарата в легкие.

Под наблюдением находилось 26 детей с обострением БА в возрасте от 5 до 16 лет, получавшие амбулаторно -агонисты в форме дозированных ингаляторов. Из них 22 (84,6%) - с легкой и 4 (15,4%) - со среднетяжелой формой заболевания. 12 детей находились в состоянии легкого обострения, 14 детей в обострении средней тяжести. Ингаляции лекарственных растворов «Беротек», «Беродуал», а также «Лазолван» по показаниям проводились с помощью компрессорного ингалятора «Бореал» 2 раза в сутки. Уже через 20 минут после проведения первой ингаляции у 20 (76,9%) детей отмечалось уменьшение одышки, менялся характер кашля в сторону продуктивного. Каждые 20 минут в течение часа проводился мониторинг ПСВ. При этом если у 12 детей (46,2%) исходный уровень ПСВ соответствовал более 80%, то уже через 20 минут количество детей с ПСВ в данном диапазоне достигло 22 (84,6%), через 40 минут - 24 (92,3%), через 60 минут - 25 (96,2%) (р < 0,05) (Рис.5).

исходно 20 мин 40 мин 60 мин

Рис. 5 Динамика показателей ПСВ на фоне лечения острого приступа бронхиальной астмы

Длительность курса лечения составляла 3-8 дней. Клиническая эффективность курса небулайзерной терапии оценивалась по уменьшению признаков бронхиальной обструкции (ослабление аускультативных данных в легких, нарастание показателей ПСВ при сопоставлении их с должными величинами). В группе детей получавших ингаляции, симптомы дыхательной недостаточности полностью купировались к суткам, а при традиционной терапии к суткам. Физикальные изменения в лег-

ких исчезли на фоне небулайзерной терапии в среднем через дней, а в группе с

обычным способом подачи бронхолитиков через 6±2,1 дней (р=0,01). Положительная клиническая динамика подтверждалась нарастанием показателей пикфлоуметрии, которые к суткам стойко достигли условной нормы.

Всем детям в возрасте старше 5 лет проводилось индивидуальное мониториро-вание пиковой скорости выдоха. В двух сравниваемых группах величина суточных колебаний ПСВ достоверно не различалась и составила при легком течении

БА; 19,3+3,5 при среднетяжелом течении болезни. Всем детям после курса небулай-зерной терапии была назначена базисная терапия с учетом тяжести заболевания. На 2-3 неделе адекватной базисной терапии отмечалось увеличение утренних и вечерних значений ПСВ, а также снижение величины суточных колебаний ПСВ более чем в 2 раза. Таким образом, величина суточных колебаний ПСВ не позволяет дифференцировать БА легкого и среднетяжелого течения, т.е. не может использоваться для оценки степени тяжести заболевания в этих двух группах. Утреннее и вечернее значения ПСВ и величина их суточных колебаний могут быть использованы для объективной оценки эффективности базисной терапии.

В нашем исследовании лечение хламидийной инфекции детям с БА проводилась на основании клинических данных, наличия серологических маркеров острого инфекционного процесса (присутствия в крови специфических антихламидийных ¡яМ или сочетания ¡яМ и ¡яО- антител). Группу таких детей составили 37 чел. Подход к пациентам с изолированным присутствием в крови антихламидийных ¡яО был строго индивидуальным. Таким детям рекомендовалось повторное проведение серологического обследования иммуноферментным методом через 1-3-6 месяцев, в зависимости от первоначального уровня ¡яО-специфических антител, а также проведение дополнительной прямой иммунофлюоресцентной и цитологической диагностики. Лечение хламидийной инфекции было проведено у 30 детей. Антибиотики были основными этиотропными средствами в терапии хламидийной инфекций у детей с БА. Предпочтение отдавалось группе макролидов II и III поколения. Применяли азитромицин (су-мамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), кларитромицин (клацид) в возрастных дозах. Антибиотики назначались двумя курсами по 7 дней с перерывами между ними 5-7 дней. В схему лечения также были включены иммуномодуляторы (препараты и индукторы интерферона). После лечения положительный патоморфоз основного заболевания отмечен у 100% пролеченных больных с БА, у которых хла-

мидии, видимо, участвовали в патогенезе основного заболевания. В течение ближайших 2-3 месяцев у детей не отмечалось ОРВИ, рецидивов бронхиальных обструкций, отмечалась положительная динамика со стороны сопутствующего аллергодерматита. Через 1 -3 месяца после лечения повторно исследовалась кровь на наличие антихла-мидийных ¡яО, ¡яА, ¡яМ - антител. Исчезновение антихламидийных ¡яМ, ¡яА обнаружено у всех детей, исчезновение антихламидийных ¡яО - у 3 из 17 пациентов (17,6%). Снижение титра ¡яО у 6 (35,3%) больных. У 8 (47,1%) детей уровень ¡яО остался прежним, что указывало на перенесенную раннее острую или обострение хла-мидийной инфекции и на необходимость проведения контрольного серологического обследования в динамике.

Таким образом, ранняя диагностика и достижение контроля над бронхиальной астмой у детей представляет собой комплексную задачу, требующую адекватности и преемственности. Приоритетным является расширение амбулаторной помощи больным на основе внедрения современных диагностических и лечебных стационарзаме-щающих технологий. ВОКДЦ имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, своевременного установления диагноза, оказания неотложной помощи больным, выработки индивидуального плана лечения и реабилитации. Совмещая одновременно-функции стационарного и амбулаторного подразделения позволяет эффективно использовать коечный фонд стационаров без потери качества медицинской помощи,- сохраняя привычные социальные связи и контакты больных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены потенциальные факторы риска развития бронхиальной астмы: ато-пическая конституция в 87%; респираторная хламидийная инфекция в 50%, микоплазменная инфекция в 35%, а также состояния отягощающие течение астмы: заболевания желудочно-кишечного тракта в 94%, верхних дыхательных путей в 88%, нервной системы в 49% и эндокринной системы в 30%.

2. Анализ иммунологических показателей больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия серологических признаков хламидийной инфекции позволил определить формулы расстройств иммунной системы при различных клинических вариантах течения заболевания: для серонегативной и серопозитивной групп больных.

3. Наличие клинических симптомов, неконтролируемых традиционными базисными препаратами, является показанием для обследования больных бронхиальной астмой на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Коррекция терапевтической тактики у больных с признаками активной хламидийной инфекции оказала в 100% положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что делает целесообразным сочетание этиотропных антибактериальных средств (макролиды) и иммунокорректоров (производные и индукторы интерферона) с традиционной базисной терапией.

4. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений, эффективности неотложной и базисной терапии.

5. Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии в 96,2%, что позволяет рекомендовать ее в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление бронхиальной астмы у детей требует комплексного, дифференцированного диагностического подхода с детальным изучением внутренних и внешних факторов риска, данных аллергологического анамнеза, оценки результатов клинико-функционального аллергологического и иммунологического обследования, а также параллельного анализа сопутствующего соматического и инфекционного фона, отягощающего течение основного заболевания. Предложенный протокол обследования в условиях ВОКДЦ направлен на раннее выявление больных и обеспечение контроля над симптомами заболевания (Приложение 1).

2. Установлена информативность функциональных показателей ПСВ, МОС50, МОС75 в оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания. Рекомендуем использовать показатели МОС50, МОС75 в качестве функциональных критериев при диагностике среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания, а ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ целесообразно использовать для оценки эффективности и контроля базисной терапии. Разработан алгоритм функциональной

диагностики бронхиальной астмы для лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений (Приложение 2).

3. Ряд клинических особенностей течения бронхиальной астмы в виде: длительного надсадного коклюшеобразного кашля, учащения рецидивов бронхиальной обструкции, затяжного характера обострений, медленной клинико-лабораторной динамики, более стойкого снижения бронхиальной проходимости, отсутствия клинических и лабораторных признаков активности воспаления, а также недостаточной эффективности базисных противовоспалительных, бронхолитических препаратов и улучшения состояния на фоне этиотропной бактериальной терапии - являются показанием для обследования больных на хламидийную и микоплазменную инфекцию.

4. Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Технологические этапы выявления атопии и сенсибилизации у детей с бронхо-легочной патологией в условиях диагностического центра / В.А.Платонова, В.З Сидорова, Н.И.Есипенко и др. // Материалы научно- практической конференции педиатров России. Болезни органов дыхания у детей: Диагностика, лечение, профилактика, 20-21 сентября 2001.- М., 1999.- С. 38-39.

2. Роль хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой/ Г.В.Щуркова, ВАПлатонова, В.З.Сидорова и др. //Пульмонология. 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт -Петербург, 1-4 ноября 2000.-СПб.2000.- С.65.

3. Организация работы пульмонологического кабинета по выявлению бронхиальной астмы у детей в условиях областного диагностического центра / Г.В.Щуркова, В.А.Платонова, А.В.Почивалов и др. // Пульмонология. И национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001.-М., 2001.-С. 177.

4. Роль желудочно-кишечной патологии в реализации бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, В.А.Платонова, А.В.Почивалов и др. // Материалы 9 съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001.- М., 2001.- С. 656-657.

5. Диагностические параллели выявления хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой / С.Л.Петросян, В.З.Сидорова, Г.В.Щуркова и др. // Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: Межрегиональная научно-практическая конференция. Липецк, 9-10 апреля 2002.- Липецк, 2002.- С. 108-110.

6. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителем микоплазмоза / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, ВАПлатонова и др. // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002.-М., 2002.- С.111.

7. Варианты развития бактериальной аллергии на фоне конституциональных особенностей у больных бронхиальной астмой / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, В.А.Платонова и др.// Вопросы педиатрии: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета.- Воронеж, 2003.- С. 128-129.

8. Принципы оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в условиях диагностического центра / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, Н.П.Чевардова и др.// Вопросы педиатрии: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета.- Воронеж, 2003.- С. 129-130.

9. Приоритетность небулайзерной терапии на этапе - амбулаторная помощь - у детей с бронхиальной астмой / Г.В.Щуркова, С.Л.Петросян, И.П.Задворный и др. // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сборник, посвященный 80-летию санатория им. Ф.Э.Дзержинского. - Воронеж, 2003.- С. 203.

10. Щуркова Г.В. Роль сопутствующей патологии в генезе бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2003,10-14 ноября. - СПб, 2003.- С. 80.

11. Сравнительный анализ иммунного ответа при различных вариантах течения бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, В.А.Платонова и др. // Вопросы современной педиатрии: Научно- практический журнал союза педиатров России. Приложение.- 2004.- Т.З, № 1. - С. 477.

ЛПУ

Приложение 1

Протокол обследования детей для раннего выявления бронхиальной астмы в условиях диагностического центра

" _Участковый врач_

Диагностичес кий центр

, Обследование

Лечение

Узкие специалисты

—-

Пульмонолог

Обще клиническое общ. анализ крови, мочи биохимия крови (по показаниям)

Сбор семейного аллерголгического анамнеза Исследование общего 1дЕ

Исследование сопутствующего инфекционного фона (ЛИФ, ИФА цитологическая диагностика хламидийной микоплазмениой, хеликобактерной инфекций, гельминтозоа

илр)

Инструментальное. Р-графия грудной «летки придаточных пазух носа ЭКГ (по показаниям) Функциональное Ф8Д (бронходилатационный с 02-агонистами бронхолровокационный с физической нагрузкой тесты) мониторинг ПСВ Элиминационные мероприятия

Индивидуальная базисная и симптоматическая (небулайзерная) терапия с учетом тяжести и периода заболевания _ ___

Аллерголог-иммунолог

=> < : Аллергологическое Общии ]дВ, групповые 1дЕ, специфические 1дЕ или кожные тесты с аллергенами Иммунологическое Исследование сопутствующего инфекционного фона

Элиминационные

мероприятия

Специфическая

иммунотерапия

Иммунокоррекция

Другие узкие специалисты Гастроэнтеролог Отоларинголог

Невролог Эндокринолог

Поиск сопутствующей соматической патологии и хронических очагов инфекции

ЛПУ

Участковый врач Наблюдение по месту жительства

Приложение 2

Алгоритм функциональной диагностики бронхиальной астмы

ПОС & 80% (ОФВ1 > 80%)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Суточная лабильность бронзе > 20% Нет

Бронхолровакационный тест с физической нагрузкой

С^тр. ПоЬ.

I

Гиперреактивность бронхов

Отр.

ПОС < 80% (ОФВ1 < 80%) Суточна^лабильность бронхов > 20% Нет

Проба с сальбутамолом и атровентом для выявления обратимости обструкции

оДэ. Пд

1

л.

Исследование ФВД

после пробной п/воспалительной терапии

' Пол

Диагноз БА маловероятен Диагноз БА вероятен ч

Обратимость бронхиальной обструкции

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОКДЦ - Воронежский областной клинический диагностический центр

ВГМА - Воронежская государственная медицинская академия

ИФА - иммуноферментный анализ

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

СИН - степень иммунологической недостаточности

ГИС - гиперфункция иммунной системы

ЦНС - центральная нервная система

ИКС - ингаляционные кортикостероиды

Подписано в печать 28.04..2003 г. Формат 60x84 '/|б-Усл. печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №139. Отпечатано ООО Полиграфический центр «Научная книга» г. Воронеж, пр-т Труда, 48

* f f Я 4 4

Актуальность проблемы. В детской популяции бронхиальная астма принадлежит к числу самых распространенных заболеваний. По данным официальной статистики, за последние 10 лет, количество детей больных астмой возросло в 2,5 раза и превысило четверть миллиона человек [16,23, 76, 88, 106, 133]. Исследования, выполненные в ряде городов России, показали, что распространенность бронхиальной астмы в разных возрастных группах колеблется от 3 до 12% [30, 31, 113, 245]. Результаты современных эпидемиологических исследований, выполненные по унифицированной международной программе ISSAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) свидетельствуют о том, что истинный уровень распространенности бронхиальной астмы в несколько раз выше регистрируемого по обращаемости. Официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных [7, 13, 15, 18,31,44, 106,216].

Начавшись в раннем детстве, продолжаясь в подростковом и зрелом возрасте, бронхиальная астма нередко становится причиной инвалидности и преждевременной смертности. Среди детей-инвалидов с заболеваниями органами дыхания 90% больных бронхиальной астмой. Из всех случаев астмы 12-14% составляют тяжелые формы болезни. Раннее начало, рост частоты тяжелых форм и летальных исходов определяют ее не только общемедицинскую, но и социально-экономическую значимость [15, 23,48, 66, 76, 80, 84, 105,122].

Принятая в 1997 году (пересмотр 2004 года) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила стандартизировать подходы к диагностике и лечению заболевания. Тем не менее, не всегда удается вовремя распознать болезнь, адекватно оценить тяжесть состояния, провести эффективную противовоспалительную терапию, а значит достичь полного контроля над симптомами заболевания. Сегодня организация амбулаторной помощи больным астмой на основе современных высокоинформативных методов диагностики и лечения — одна из приоритетных задач пульмонологической службы педиатрии. Применение стационарзамещающих технологий на базе лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений позволяет проводить полное клиническое обследование, своевременно устанавливать диагноз, планировать тактику комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными, предотвращая развитие тяжелых форм заболевания и улучшая качество жизни пациента, его семьи [21,40,48, 62, 63, 68, 75, 82, 91,110, 112, 134].

Бронхиальная астма является мультифакторным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется под воздействием экзогенных и эндогенных факторов, способных экспрессировать гены атопии и провоцировать развитие болезни. Установлено влияние сопутствующей соматической и инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы [19, 32, 33, 37, 42, 55, 57, 61, 81, 94, 109]. Экспериментально и клинически подтверждено участие бактериальных антигенов в развитии обострений и персистенции симптомов заболевания. Проблема бактериальной аллергии чрезвычайно многогранна, ее перспективы базируются на изучении взаимодействия микроорганизма и его метаболитов с организмом хозяина, механизмах запуска иммунологических и неиммунологических реакций [20, 59, 135,223].

Тяжесть заболевания является- основополагающим критерием, определяющим дальнейшую терапевтическую тактику. Диагностика тяжести течения бронхиальной астмы опирается на клиническую симптоматику и результаты функционального исследования. Однако на практике комплексная оценка тяжести течения бронхиальной астмы осуществляется неоднозначно и сделать заключение о тяжести течения заболевания в клинической ситуации бывает непросто. Это связано с тем, что совпадение всех рекомендуемых клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести у конкретного больного наблюдается не всегда [16, 17,43, 49, 56, 67, 76, 87,95, 106].

Диагностика тяжести течения и обострения бронхиальной астмы предопределяет дальнейший терапевтический подход. Наиболее сложные аспекты терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии на догоспитальном этапе [2, 41, 68, 75, 77, 78, 82, 112].

Оптимально, когда неотложная помощь, разработка индивидуального плана лечения и контроль заболевания осуществляются последовательно, одно за другим, в учреждениях, одновременно совмещающих функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеющих достаточную лечебно-диагностическую базу, как для оказания неотложной помощи, так и для проведения полного обследования, выработки тактики комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными.

Цель исследования. Изучить современные клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, разработать рекомендации по раннему выявлению и лечению больных с применением стационарзамещающих технологий в условиях Воронежского областного клинического диагностического центра. Задачи исследования.

L Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы, изучить клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

2. Изучить особенности иммунологических параметров при различных формах заболевания.

3. Оценить значение комплексного подхода в диагностике бронхиальной астмы и разработать алгоритм обследования детей в условиях диагностического центра.

4. Обосновать рекомендации по достижению контроля над симптомами заболевания и оказанию неотложной помощи больным на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Представлены возможности современной диагностики и лечения заболевания с использованием стационарзамещающих технологий на амбулаторном этапе.

8 t

Разработан комплексный подход к диагностике заболевания с определением его степени тяжести, уточнением патогенетических вариантов развития и выбором оптимальной терапии в условиях областного клинического диагностического центра.

Изучены клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода бронхиальной астмы у детей. Определена диагностическая значимость показателей функции внешнего дыхания: ПСВ, ОФВь МОС50, МОС75, играющих роль функциональных критериев при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания.

Комплексное клинико-иммунологическое обследование позволило уточнить роль атопии, сопутствующей соматической патологии и инфекционных состояний в развитии и течении бронхиальной астмы у детей. Выявлено их отягощающее влияние на течение и прогноз заболевания. Установлена высокая степень инфицированности больных возбудителями хламидийной (50%) и микоплазменной (35%) инфекцией. Дана сравнительная иммунологическая характеристика серонегативной и серопозитивной на наличие хламидийной инфекций групп больных, определены формулы расстройств иммунной системы.

Проведенная коррекция терапевтической тактики у больных бронхиальной астмой с признаками острой хламидийной инфекцией оказала положительное влияние (100%) на патоморфоз основного заболевания, что позволило рекомендовать обследование больных с клиническими симптомами, неконтролируемыми традиционными базисными препаратами, на наличие атипичных возбудителей.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность (96,2%) небулайзерной терапии, предложено* ее применение в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

9 Л

Практическая значимость. Рекомендовано использование стационарзамещающих медицинских технологий для раннего выявления и адекватного ведения больных на амбулаторном этапе.

Предложен комплексный диагностический подход и разработан функциональный алгоритм обследованию больных с бронхиальной астмой в условиях областного клинического диагностического центра.

Установлена информативность функциональных показателей ПСВ ОФВ], МОС50, МОС75 при оценке тяжести течения и контроля над *• • симптомами заболевания. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена I информативность показателя ПСВ, определенного методом пикфлоуметрии, в оценке тяжести обострений бронхиальной астмой и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ позволяют рекомендовать его для оценки эффективности и контроля базисной терапии. ^ w

При осуществлении контроля над симптомами заболевания рекомендовано учитывать отягощающее влияние сопутствующей л инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы. На фоне; исходной существующей иммунологической недостаточности установлена высокая степень инфицированности больных представителями атипичных хламидийной и микоплазменной инфекций. Считаем целесообразным использование в сочетании не менее двух методов (иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции, цитологическое исследование мазков-отпечатков) при обследовании больных с бронхиальной астмой с симптомами неконтролируемыми базисными препаратами, особенно при поиске персистирующей хламидийной инфекции. Установлено, что представители новой генерации макролидов в сочетании с индукторами и производными интерферона у больных с признаками активной хламидийной инфекции способны оказывать положительное влияние на течение и прогноз бронхиальной астмы, что позволяет рекомендовать включение в комплексную терапию таких больных, наряду с противовоспалительной терапией, этиотропные антибактериальные средства и иммуномодуляторы.

Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

11 V

ВЫВОДЫ

Выявлены потенциальные факторы риска развития бронхиальной астмы: атопическая конституция в 87%; респираторная хламидийная инфекция .в 50%, микоплазменная инфекция в 35%, а также состояния отягощающие течение астмы: заболевания желудочно-кишечного тракта в 94%, верхних дыхательных путей в 88%, нервной системы в 49% и эндокринной системы в 30%.

Анализ иммунологических показателей больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия серологических признаков хламидийной инфекции позволил определить формулы расстройств иммунной системы при различных клинических вариантах течения заболевания; для серонегативной Тх2" Вл^ IgA2+ и серопозитивной Тх2" Вл2" IgM3+ групп больных.

Наличие клинических симптомов, неконтролируемых традиционными базисными препаратами, является показанием для обследования больных бронхиальной астмой на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Коррекция терапевтической тактики у больных с признаками активной хламидийной инфекции оказала в 100% положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что делает целесообразным сочетание этиотропных антибактериальных средств (макролиды) и иммунокорректоров (производные и индукторы интерферона) с традиционной базисной терапией. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений, эффективности неотложной и базисной терапии.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии в 96,2%, что позволяет рекомендовать ее ь качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

120 > ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление бронхиальной астмы у детей требует комплексного, дифференцированного диагностического подхода с детальным . изучением внутренних и внешних факторов риска, данных аллергологического анамнеза, оценки результатов клинико-функционального аллергологического и иммунологического обследования, а также параллельного анализа сопутствующего соматического и инфекционного фона, отягощающего течение основного заболевания. Предложенный протокол обследования в условиях ВОКДЦ направлен на раннее выявление больных и А обеспечение контроля над симптомами заболевания (Приложение 1).

2. Установлена информативность функциональных показателей ПСВ^ ОФВь МОС50, МОС75 в оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания. Рекомендуем использовать показатели МОС50, МОС75 в качестве функциональных критериев при диагностике среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания, а ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ целесообразно использовать для оценки эффективности и контроля базисной терапии. Разработан алгоритм функциональной диагностики бронхиальной астмы для лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений (Приложение 2).

3. Ряд клинических особенностей течения бронхиальной астмы в виде: длительного надсадного коклюшеобразного кашля, учащения рецидивов бронхиальной обструкции, затяжного характера обострений, медленной клинико-лабораторной динамики, более стойкого снижения -бронхиальной проходимости, отсутствия клинических и лабораторных признаков активности воспаления, а также недостаточной I эффективности базисных противовоспалительных, бронхолитических препаратов и улучшения состояния на фоне этиотропной антибактериальной терапии - являются показанием для обследования больных на хламидийную и микоплазменную инфекцию. 4. Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей t ■ позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе