Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра

ДИССЕРТАЦИЯ
Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра - тема автореферата по медицине
Щуркова, Галина Валерьевна Воронеж 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра

На правахрукописи

Щуркова Галина Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко МЗРФ» (ГОУВПО «ВГМА им.Н.Н. Бурденко МЗРФ»).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Почивалов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Середа Елена Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «» 2004г.

в Стасов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗРФ» по адресу: 394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗРФ».

Автореферат разослан 2004г.

диссертационного совета

Ученый секретарь

Ульянова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В детской популяции бронхиальная астма принадлежит к числу самых распространенных заболеваний. По данным официальной статистики, за последние 10 лет, количество больных детей возросло в 2,5 раза и превысило четверть миллиона человек (Н.А. Геппе, 1998г.; С.В. Рачинский, 2000г.; Ю.Л. Ми-зерницкий, 2002г.; Н.Н. Розинова, 2002г.). Распространенность бронхиальной астмы в разных возрастных группах колеблется от 3 до 12% (А.Г. Чучалин, 1997г.; СЮ. Каганов, 1998г.; А.Ф. Неретина, 2001г.; Е.С Ильина, 2002г.; М.Е. Дрожжев, 2002г.; А.Е. Богорад, 2002г.).

Раннее начало, рост частоты тяжелых форм и летальных исходов определяют ее не только общемедицинскую, но и социально-экономическую значимость (М. Asher, U. Keil, 1995г; М. Burr, 1997г.; С.Ю. Каганов, 1998г.; А.Г. Чучалин, 2000г.; Д.И. Зелинская, 2000г.; Ю.Л. Мизерницкий, 2001г.; Л.М. Огородова, 2002г.).

Сегодня организация амбулаторной помощи больным астмой на основе современных высокоинформативных методов диагностики и лечения - одна из приоритетных задач пульмонологической службы педиатрии. Применение стационарзаме-щающих технологий на базе лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений позволяет проводить полное клиническое обследование, своевременно устанавливать диагноз, планировать тактику комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными, предотвращая развитие тяжелых форм заболевания, улучшая качество жизни пациента и его семьи (X. Fulmer, 1999г.; В.А.Платонова 1999г; Ю.Л. Шевченко, 2000г.; В.К. Таточенко, 2000г.; Е.В. Середа, 2000г.; А.А. Баранов, 2003г.; Л.С. Намазова, 2003г.).

Установлено влияние сопутствующей соматической и инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы (А.Э. Эглит, 1998г.; С.Ю. Каганов, 1999г.; Р.Ф. Хамитов, 1999г.; Н.С Лев, 2000г.; О.В. Зайцева, 2001г.; А.Г. Чучалин, 2002г.; Н.В. Юхтина, 2002г.). Проблема бактериальной аллергии чрезвычайно многогранна, ее перспективы базируются на изучении взаимодействия микроорганизма и его метаболитов с организмом хозяина, механизмах запуска иммунологических и неиммунологических реакций (A. Ochling, 1999г.; В.Н. Федосеева, 1999г.; С. Захрауи, 1999г.; Т.А. Скирда, 1999г.; С.В. Зайцева, 2001г.; ГА. Самсыгина, 2001г.; Т.В. Спи-чак, 2002г.; Л.Г. Кузьменко, 2003г.).

Тяжесть заболевания является основополагающим критерием, определяющим дальнейшую терапевтическую тактику. Однако на практике комплексная оценка тяжести течения бронхиальной астмы осуществляется неоднозначно и сделать заключение о тяжести течения заболевания в клинической ситуации бывает непросто. Это связано с тем, что совпадение всех рекомендуемых клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести у конкретного больного наблюдается не всегда (С.Ю. Каганов, 1998г.; А.В. Почивалов, 1998г.; И.В. Смоленое, 1999г.; НА. Геппе, 2001г.; И.И. Балаболкин, 2001г.; О.Ф. Лукина, 2001г.; Н.В. Гончарова, 2001г.).

Наиболее сложные аспекты терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии на догоспитальном этапе (Д.С. Коростовцев, 1999г.; ВА Ревякина, 2000г.; А.Б. Малахов, 2001г.; Н.А Геппе, 2002г.; Л.М. Огородова, 2002г.; Л.С. Намазова, 2004г.).

Оптимально, когда неотложная помощь, разработка индивидуального плана лечения и контроль заболевания осуществляются последовательно, одно за другим, в учреждениях, одновременно совмещающих функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеющих достаточную лечебно-диагностическую базу, как для оказания неотложной помощи, так и для проведения полного обследования, выработки тактики комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными.

Цель исследования. Изучить современные клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, разработать рекомендации по раннему выявлению и лечению больных с применением стационарзамещающих технологий в условиях Воронежского областного клинического диагностического центра.. Задачи исследования.

1. Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы, изучить клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

2. Изучить особенности иммунологических параметров при различных формах заболевания.

3. Оценить значение комплексного подхода в диагностике бронхиальной астмы и разработать алгоритм обследования детей в условиях диагностического центра.

4. Обосновать рекомендации по достижению контроля над симптомами заболевания и оказанию неотложной помощи больным на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Представлены возможности современной диагностики и лечения бронхиальной астмой с использованием стационарзамещающих технологий на амбулаторном этапе.

Изучены клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода бронхиальной астмы у детей. Определена диагностическая значимость показателей функции внешнего дыхания: ПСВ, ОФВ|, играющих роль функциональных критериев при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания.

Комплексное клинико-иммунологическое обследование у детей позволило уточнить роль атопии, сопутствующей соматической патологии и инфекционных состояний в развитии и течении бронхиальной астмы у детей.

Проведенная коррекция терапевтической тактики у больных бронхиальной астмой с признаками острой хламидийной инфекцией оказала положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что позволило рекомендовать обследование больных с клиническими симптомами бронхиальной астмы, неконтролируемыми традиционными базисными препаратами, на предмет инфицирования атипичными возбудителями.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии, предложено ее применение в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Практическая значимость. Предложен комплексный диагностический подход и разработан дифференцированный алгоритм обследованию больных с бронхиальной астмой в условиях областного клинического диагностического центра.

Определена диагностическая значимость МОС50, MOC75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы, эффективности неотложной и базисной терапии.

При осуществлении контроля над симптомами заболевания рекомендовано учитывать отягощающее влияние сопутствующей инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы. Целесообразно использовать в сочетании не менее двух методов (иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции, цитологическое исследование мазков-отпечатков) при обследовании больных с брон-

хиальной астмой, неконтролируемой базисными препаратами, на наличие хламидий-ной инфекции.

Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

Внедрение в практику. Подготовлены методические рекомендации для педиатров и студентов старших курсов медицинских ВУЗов по ведению больных с бронхиальной астмой; внедрены в практику пульмонологического центра детской дорожной клинической больницы г. Воронежа, учебный процесс кафедры факультетской педиатрии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, практическую деятельность ВОКДЦ,- детских поликлиник №5,7,9 г. Воронежа.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 7 из которых- в центральной печати. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: Диагностика, лечение, профилактика» (1999г.). IX съезде педиатров России (2001г.). 11, 12, 13, Российском Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2001г., 2002г., 2003г.). XII Конгрессе педиатров России (2004г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения; обзора литературы, 4 глав исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 248 источников, из них 137 отечественных и 111 зарубежных работ. Иллюстрационный материал представлен 13 рисунками и 19 таблицами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2000-2003 годах на базе ВОКДЦ. Под наблюдением находилось 150 детей в возрасте от 2 до 16 лет (9,81±3,83 лет) с диагнозом бронхиальная астма.

Все дети проходили обследование в консультативном детском отделе ВОКДЦ. Клинические исследования проводились в отделах клинической химии (руководитель - А.А.Шипилов), клинической иммунологии (руководитель — к.б.н. Е.Б.Войтекунас), патологической морфологии и клинической лаборатории (руководитель - Э.М.Пинус), исследование функции внешнего дыхания - в отделе функциональной диагностики (руководитель - к.м.н. Г.И.Арзамасцева).

Всем пациентам было проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови; рентгенография органов грудной клетки, по показаниям: рентгенография придаточных пазух носа, электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастроскопия. Экспертная оценка первичной медицинской документации: «История развития» (ф.112 у), заключительного диагноза проводилась сотрудниками кафедры факультетской педиатрии ВГМА.

Аллергологическое обследование включало сбор анамнеза, исследование мазков-отпечатков со слизистой носа на уровень секреторной эозинофилии, исследование уровней общего и специфического IgE, постановку кожных скарификационных проб с неинфекционными аллергенами. У части больных проводилась иммунологическое обследование (определение иммунологических параметров II уровня),

С целью выявления сопутствующей хламидийной, микоплазменной инфекции, хеликобактериоза было проведено исследование крови на наличие специфичных IgA, IgM, IgG антител в парных сыворотках методом ИФА. Применялись прямые методы диагностики хламидийной инфекции: цитологический (световая микроскопия мазков-отпечатков слизистой носа), иммунофлюоресцентный (выявление антигена Chalamy-dia pneumoniae из соскоба с задней стенки глотки.

Функциональные исследования включали проведение пикфлоуметрии с помощью индивидуальных пикфлоумеров и компьютерной флоуметрии на аппарате «Pneumoscreen» с оценкой функциональных параметров по общепринятой методике (Клемент Р.Ф.; Зильбер Н.А; 1994г.).

Обработка статистических данных проводилась с применением программы «STATISTIKA 5.5 '99 edition for Windows» («StatSoft, inc., США») в соответствии с требованиями, предъявляемым к описательным и оценочным статистическим исследованиям. Использованы: парный t-критерий, непарный Т-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При направлении из 836 детей - 255 (30,5%) имели верифицированную БА; 13 (8,1%) - аллергический бронхит; 33 (4%) были направлены с подозрением на острую пневмонию; 131 (16,4%) - острый бронхит; 116 (21%) наблюдались с диагнозом рецидивирующий бронхит; 21 (2,5%) - с диагнозом хронический бронхит или хрониче-

екая пневмония на фоне наследственных заболеваний и пороков развития легких, 141 (16,9%) - с другой респираторной патологией.

В результате проведенного комплексного обследования, из числа направленных, у 118 (20,3%) детей БА была диагностирована впервые. Методом случайного отбора была сформирована группа из 150 больных БА. Из них 90 мальчиков и 60 девочек, преимущественно среднего (9-12 лет) и старшего (13-16 лет) школьного возраста.

У 61,3% (92) детей первые симптомы БА были зарегистрированы в возрасте до 3 лет, причем, у 1/3 всех детей (28,3%) - на первом году жизни При этом, несмотря на раннее появление симптомов, у подавляющего большинства диагноз верифицирован в возрасте старше 3 лет: в дошкольном у 34% (51 ребенка), в младшем школьном у 28% (42 детей), в старшем школьном у 23,3% (35 детей) и лишь у 14,7% (22 детей) в раннем возрасте. В среднем временной интервал от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза составил у подавляющего большинства от 3 до 7 лет

На момент обращения 103 ребенка (68,7%) находились в периоде ремиссии, 47 детей (31,3%) - в периоде обострения БА. Степень тяжести течения заболевания у этих детей оценивали по критериям, изложенным в Национальной программе (1997) легкое течение болезни диагностировано у 132 детей (88, 0%), среднетяжелое - у 14 (9,3%), тяжелое - у 4 (2,7%)

В ходе проведенного комплексного обследования детей с БА сопутствующая соматическая патология была выявлена в 95% случаев (Рис.1)

Рис. 1 Частота сопутствующей патологии/

Болезни органов пищеварения встречались чаще другой сопутствующей патологии (110 чел - 94,0%) в виде хронического гастродуоденита у 61 чел (55,5%), эрозивного

гастродуоденита у 15 чел. (13,6%); на фоне гастроэзофагального рефлкжса у 49 чел. (44,6%). Н.ру1оп ассоциированный гастродуоденит (методом ИФА) выявлен у 57 (47,1%) детей. Со стороны желчевыводящих путей признаки дискинезии (по данным ультразвукового исследования с функциональными пробами) определялись в 65% случаев. Заболевания эндокринной системы имели место у 45 чел. (30,0%), в структуре эндокринной патологии преобладали заболевания щитовидной.железы - 37 чел. (24,7%), из них хронический аутоиммунный тиреоидит у 3 чел., киста щитовидной железы у 1 чел., узловой зоб у 3 чел., субклинический гипотиреоз у 6 чел., нетоксический диффузный зоб 1-11 степени у 24 чел. При оценке неврологического статуса у 74 детей (49,3%) выявлена вегетативная дизрегуляция; Значительное место занимали болезни верхних отделов дыхательных путей, выявленные у 129 детей (87,8%) из числа обследованных в виде: хронического ринита, ринофарингита у 68 (52,7%); хронического тонзиллита у 47 (36,4%); хронического риносинусита у 38 (29,5%); аденоидита у 28 (21,7%) детей. Проведенное у 55 детей исследование мазков-отпечатков со слизистой полости носа на уровень секреторной эозинофилии позволило выявить аллергический ринит или риносинусит у 25 детей (45,5%) на основании эозинофильного характера назального секрета. Смешанной этиологии ринит имел место у 10 детей (18,2%). У 2/3 больных в виде круглогодичного аллергического ринита/ риносинусита, у 1/3 в виде поллиноза. У 20 детей (36,4%) диагностирован инфекционный ринит, что подтверждалось нейтрофильным характером назального секрета.

У всех детей оценивался личный и семейный аллергологический анамнез, сопутствующая аллергическая патология. У 81 (54,0%) ребенка установлена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Из них у 19 (23,5%) детей аллергические заболевания имела место у матери, у 25 (30,9%) по ее линии; у 19 (23,5%) у отца и у 13 (16,1%) по его линии; у 5 (6,2%) детей аллергические заболевания встречались у отца и матери. Несмотря на отсутствие достоверно-значимых различий (р>0,05) имеет место тенденция к более частой наследственной отягощенности аллергологического анамнеза по материнской линии.

В рамках аллергологического и общеклинического обследования у всех детей исследовался уровень общего ^Е и эозинофилия крови, определялась их связь между собой, тяжестью и периодом бронхиальной астмы, показателями функции внешнего дыхания. Отмечена четкая положительная корреляция между уровнем эозинофилии и

1яЕ при легком и среднетяжелом-тяжелом течении БА (г=0,360 и г=0,823). Анализ взаимосвязи показателей ФВД и степени сенсибилизации больных в обострении БА выявил обратную корреляцию между уровнем общего ^Е в крови и параметрами ОФВ, и ОфЩЕЛ (1 =-0,38; р =0,033 и г =-0,40; р =0,028 соответственно).

Определялась роль различных аллергенов в формировании БА у детей разного возраста. Поливалентная сенсибилизация детей к аллергенам внешней среды была выявлена у 50% обследованных детей независимо от тяжести заболевания. Определение причинно-значимых аллергенов проводилось у 65 детей младшего и старшего школьного возраста. Выявлена практически одинаковая частота поливалентной сенсибилизации независимо от тяжести течения БА (у 51,8% при легкой и 55,6% при среднетяжелой-тяжелой формах). Наибольший удельный вес имела бытовая (эпидер-мальная) аллергия у 80,4% и 100% больных соответственно. Аллергия к пыльцевым аллергенам имела место у 42,9% и 33,3% больных соответственно. Одинаково реже, как при легкой, так и среднетяжелой-тяжелой БА, встречалась пищевая и грибковая аллергия у 25% и 33,3% детей соответственно.

В периоде обострения болезни проводилось определение функционального состояния легких по данным кривой «поток-объем» у 37 детей (34 ребенка с легким и 3 ребенка со среднетяжелым и тяжелым течением болезни). Проведенный дисперсионный анализ выявил достоверную взаимосвязь между ОФВ| (г=-0,31; р =0,019); ПСВ (г=- 0,30; р=0,022); ФЖЕЛ (г=-0,34; р=0,0006) и степенью тяжести течения БА. В период ремиссии обследовано 84 ребенка, из их 77 детей с легким, и 7 детей со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Выявлена достоверная взаимосвязь и обратная корреляция между ОФВ, (г=-0,29; р = 0,00ОДРЖЕЛ (г=-0,35; р = 0 , 0 0 (М<)%г = - 0,36; р=0,0003); МОС50 (г=- 0,39;р=0,0001); МОС75 (г=-0,39; р=0,0001) и тяжестью течения БА.

По нашим данным в периоде обострения показатели ПСВ и

(89,03±11,40) при легкой форме БА у 73,5% больных находились в диапазоне более 80%, а у 26,5% больных снижались на 20-30% от должного показателей. У детей со среднетяжелой-тяжелой БА значения ПСВ и находи-

лись в диапазоне 60 - 80% от должной величины. Изменения показателей

и при легкой форме, а также среднетяжелой-

тяжелой форме БА и соответствовали легким

и умеренным отклонениям от должных величин. Таким образом, у пациентов с легкой

и среднетяжелой-тяжелой формой БА в периоде обострения значения функциональных показателей находились в отведенных диапазонах (согласно основным национальным и международным программным документам) и соответствовали клиническим критериям тяжести течения заболевания.

В периоде ремиссии у больных с легкой формой БА показатели ПСВ (105,21±16,4) и ОФВ| (103,97±11,11) находились в диапазоне более 80% от должных значений, также соответствовали «кори-

дору» должных величин. У больных среднетяжелой-тяжелой формой БА, показатели ПСВ и ОФВ| не снижались более чем на 20% от должной величины. Однако у этих больных имело место снижение скоростных показателей, характеризующих проходимость периферических бронхов, значения

соответствовали легким отклонениям от должных величин, то есть, в периоде ремиссии у больных среднетяжелой-тяжелой формой БА сохранялись признаки периферической обструкции (Рис.2).

ПСВ моего ПСВ М<ЭС50 Щ ±1,96*80

ОФВ1 МОС75 ОФВ1 МОС75

Рис 2 ПСВ, ОФВ], МОС50, МОС75 в период ремиссии у детей с легкой и среднетяжелой-тяжелой бронхиальной астмой

Полученные данные свидетельствуют о совпадении клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести заболевания у больных БА. При принятии решения о характере течения заболевания клинические критерии должны подкрепляться результатами функциональных исследований, особенно при диагностике среднетяжелых-тяжелых форм БА не зависимо от периода заболевания.

Больные БА генетически предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций, патогенные свойства которых реализуются уже на фоне суще-

ствующих изменений в системе иммунитета. В связи с чем стояла задача определить степень инфицированности больных возбудителями хламидийной и микоплазменной инфекций, изучить их влияние на течение БА. Анализ анамнестических данных и клинических особенностей заболевания, инфицированных детей показал, что в клинической картине имели место как типичные приступы БА, так и длительный кашель разной степени выраженности (на фоне нормальной температуры, при отсутствии выраженной интоксикации). Проводимая этим больным терапия (с включением антибиотиков пенициллинового ряда или цефалоспоринов, отхаркивающих средств, препаратов ксантинового ряда, кетотифена, кромонов) часто была малоэффективной. Единым серологическим методом (ИФА) обследована группа из 149 больных БА для выявления лиц инфицированных хламидийной инфекцией. Из них 78 детей обследованы на наличие серологических признаков микоплазменной инфекции. Независимо от периода, формы и тяжести заболевания специфические диагностически значимые титры анти-хламидийных антител выявлены у 74 (49,7%) больных, антимикоплазменных антител у 27 (34,6%) больных. При этом у 15 (19,2%) больных регистрировались серологические маркеры смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции (Таблица 1).

Таблица 1

Количество детей инфицированных возбудителями рода Chlamydia и Му-coplasma pneumoniae по данным серологического исследования (метод ELISA)

Возбудители Количество детей Количество серопозитивных детей ■

IgM» позитивные IgG позитивные IgM + IgG позитивные Всего позитивных

абс. % абс. % абс. % абс. %

Chlamydia 149 20 13,4 37 24,8 17 11,4 74 49,7

Mycoplasma pneumoniae 78 10 12,8 11 14,1 6 7,7 27 34,6

В серопозитивной группе родоспецифичные антихламидийные IgM в диагностически значимых титрах выявлены у 20 (27,0%), IgM и IgG в сочетании у 17 (23,0%) больных (критерий острой инфекции), IgG у 37 (50,0%) (критерий перенесенной в прошлом или персистирующей инфекции). Антимикоплазменные IgM у 10 (37,0%),

IgG у 11 (40,7%) и IgM и G в сочетании у 6 (22,3%) человека. В отдельно взятой группе среднетяжелых-тяжелых больных (18 чел.) у всех детей были выявлены специфические инфекционные антитела, из них у 12 чел. к возбудителям рода Chlamydia, у 6 чел. к Mycoplasma pneumoniae; у 5 чел. антихламидийные и антимикоплазменные антитела в сочетании. Диагностическая значимость методов выявления хламидийной инфекции в различные стадии заболевания - неоднозначна. У 46 больных наряду с определением хламидийных родоспецифичных антител проводилось дополнительное иммунофлюоресцентное исследование соскобов задней стенки глотки (методом ПИФ) на наличие видоспецифичных антигенов C.pneumoniae, а также цитологическое исследование (методом световой микроскопии) мазков-отпечатков слизистой носа, с целью выявления морфологических признаков хламидийной инфекции. В результате у 21 ребенка (45,7%) признаки инфекции подтверждены одним из дополнительных методов, из них у 12 детей (57,1%) обнаружены морфологические признаки хлами-диоза в мазках, а у 9 детей (42,9%) хламидийные видоспецифичные антигены в со-скобах. В связи с чем для большей достоверности результатов лабораторной диагностики мы предлагаем использовать не менее двух методов (прямого и непрямого) в сочетании особенно при диагностике трудновыявляемой персистирующей инфекции.

Проведенный сравнительный анализ содержания общего IgE в крови у 62 (43,4%) серонегативных пациентов, у 38 (26,6%) детей с серологическими признаками острой инфекции и у 43 (30,0%) детей с наличием в крови специфических IgG антител показал наличие достоверных различий его уровня между этими тремя сравниваемыми группами. В группе серонегативных детей средняя концентрация IgE составила 556,3±430,0 МЕ/мл (р = 0,003), что достоверно выше, чем у пациентов с изолированным присутствием IgG антител в крови (IgE 418,0±406,5 мЕ/мл) (р = 0,003) и достоверно выше, чем у детей с серологическими признаками острой инфекции (IgE 394,0±334,5 МЕ/мл) (р = 0,002). Выявлена определенная зависимость между значениями общего IgE и уровнем инфицированности атипичными возбудителями. При более низких значениях IgE (0 - 450 МЕ/мл) число инфицированных составило 77,7% в то время как среди больных с более высокими показателями IgE (450-750 МЕ/мл) инфицированные лица встречались крайне редко в 2,5% наблюдений (р<0,05). В то же время обращает внимание некоторый рост инфицированности больных с 2,5% до 8,6% при нарастании уровня IgE от 750 до 1350 МЕ/мл. Достоверно значимые разли-

чия инфицированности с изолированным присутствием ^О-антитсл отмечены между пациентами с уровнем ^Е до 450 МЕ/мл и от 450 до 1050 МЕ/мл (р = 0,01), аналогичная тенденция имела место и у больных с признаками острой инфекции. Четкий рост инфицированных больных с изолированным присутствием ^О-антител отмечен при уровне ^Е более 1050 МЕ/мл (1050 -1350 МЕ/мл) (р<0,05) (Рис.3).

<150. 150-450 450-750 750-1050, 1050-1350 >1350

Рис. 3 Распределение больных по уровню IgE от наличия серологических признаков инфекции

Наши данные позволяют предположить существование разных иммунологических механизмов инфекционно-обусловленной гиперреактивности бронхов у детей серонегативных, серопозитивных с признаками острого инфекционного процесса и изолированным присутствием IgG-антител. Можно предположить неатопический механизм сенсибилизации у 17 детей (44,7%) детей с острой инфекцией и у 16 (37,2%) детей с изолированным присутствием IgG-антител. Показательно, что большая часть детей этих групп (78,9% и 76,7% соответственно) имела показатель IgE не более 450 МЕ/мл. Равномерно стойкая атопическая сенсибилизация прослеживается в группе серонегативных детей у 52 (83,9%) детей (IgE от 150 до 1350 МЕ/мл и более), а также достоверно значимый ее подъем отмечен у 7 (16,3%) детей (р < 0,05) с изолированным присутствием IgG-антител (IgE 1050-1350 МЕ/мл).

Высокие показатели инфицированности больных внутриклеточными возбудителями можно объяснить с иммунологических позиций. Проведен анализ иммунологических параметров при различных клинических вариантах течения БА в зависимости от наличия или отсутствия в крови антител к возбудителям рода Chlamydia. Сопоставлены данные иммунного статуса 20 серонегативных пациентов и 68 - пациентов с серологическими признаками инфекции. Сравнение средних значений иммуно-

логических показателей в группе детей серопозитивных и серонегативных на наличие инфекции свидетельствует о достоверности различий между такими параметрами как фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и ^М. У серопозитивных пациентов по сравнению с серонегативными имели место их более высокие значения (70,30 ±9,77 и 64,50'± 9,41; 6,46 ± 1,27 и 5,80 ± 1,01), (1,46 ± 0,49 и 1,2 ± 0,49 соответственно) (р<0,05) (Рис.4).

10- ч V X Г

Lg 1 ■ п

ф Фаг. Чис нет (акт) Н (СП) Т(л) В(л) О(л) Т(х) Т(с) ТхГГ с l(A) 1(М) KG)

< норма 41.1 6.5 17.5 8.5 2.12 0,48 0.79 1.58 0,53 2,05 0,95 0.9 8,84

ш серонегативныв 64.5 5,8 15.7 13.1 1.7 0.25 0.58 0,79 0,54 1.47 1,23 \2 10.7

серопозитиеные 70,3 6.46 17,3 14.3 1.5 0,24 0,58 0,72 0.5 1,67 1,28 1,46 11.2

Рис. 4 Профиль иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой

Сопоставление результатов частотного анализа в двух сравниваемых группах показало более частое формирование в группе серопозитивных пациентов по сравнению с серонегативными детьми СИН II-III степени по клеточному звену иммунитета: Т-лимфоцитам (75% и 45% соответственно) и В-лимфоцитам (62% и 35% соответственно), а также ГИС 11-Ш степени по IgM (60% и 40% соответственно) (р<0,05). С помощью коэффициента диагностической ценности Kj получена формула расстройств иммунной системы (ФРИС) для группы серонегативных детей в виде Тхг* BjI|" IgA2+ и группы серопозитивных детей в виде

Выбор терапии осуществлялся с учетом индивидуальных особенностей ребенка: данных объективного и клинического обследования, тяжести, периода заболевания, а также с учетом наличия сопутствующей соматической и инфекционной патологии. Лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения БА у детей, включали как группу средств для контроля заболевания (препараты кромоглициевой кислоты, теофиллины, ингибиторы лейкотриенов, ИКС, Вг-агонисты длительного действия), так и симптоматические средства неотложной терапии -агонисты короткого действия), используемые для купирования бронхообструктивного синдрома при обостре-

нии заболевания. Успех купирования приступа астмы во многом зависел не только от своевременности и адекватности выбранного лекарственного средства, но и режима его дозирования, способа доставки препарата в легкие.

Под наблюдением находилось 26 детей с обострением БА в возрасте от 5 до 16 лет, получавшие амбулаторно -агонисты в форме дозированных ингаляторов. Из них 22 (84,6%) - с легкой и 4 (15,4%) - со среднетяжелой формой заболевания. 12 детей находились в состоянии легкого обострения, 14 детей в обострении средней тяжести. Ингаляции лекарственных растворов «Беротек», «Беродуал», а также «Лазолван» по показаниям проводились с помощью компрессорного ингалятора «Бореал» 2 раза в сутки. Уже через 20 минут после проведения первой ингаляции у 20 (76,9%) детей отмечалось уменьшение одышки, менялся характер кашля в сторону продуктивного. Каждые 20 минут в течение часа проводился мониторинг ПСВ. При этом если у 12 детей (46,2%) исходный уровень ПСВ соответствовал более 80%, то уже через 20 минут количество детей с ПСВ в данном диапазоне достигло 22 (84,6%), через 40 минут - 24 (92,3%), через 60 минут - 25 (96,2%) (р < 0,05) (Рис.5).

исходно 20 мин 40 мин 60 мин

Рис. 5 Динамика показателей ПСВ на фоне лечения острого приступа бронхиальной астмы

Длительность курса лечения составляла 3-8 дней. Клиническая эффективность курса небулайзерной терапии оценивалась по уменьшению признаков бронхиальной обструкции (ослабление аускультативных данных в легких, нарастание показателей ПСВ при сопоставлении их с должными величинами). В группе детей получавших ингаляции, симптомы дыхательной недостаточности полностью купировались к суткам, а при традиционной терапии к суткам. Физикальные изменения в лег-

ких исчезли на фоне небулайзерной терапии в среднем через дней, а в группе с

обычным способом подачи бронхолитиков через 6±2,1 дней (р=0,01). Положительная клиническая динамика подтверждалась нарастанием показателей пикфлоуметрии, которые к суткам стойко достигли условной нормы.

Всем детям в возрасте старше 5 лет проводилось индивидуальное мониториро-вание пиковой скорости выдоха. В двух сравниваемых группах величина суточных колебаний ПСВ достоверно не различалась и составила при легком течении

БА; 19,3+3,5 при среднетяжелом течении болезни. Всем детям после курса небулай-зерной терапии была назначена базисная терапия с учетом тяжести заболевания. На 2-3 неделе адекватной базисной терапии отмечалось увеличение утренних и вечерних значений ПСВ, а также снижение величины суточных колебаний ПСВ более чем в 2 раза. Таким образом, величина суточных колебаний ПСВ не позволяет дифференцировать БА легкого и среднетяжелого течения, т.е. не может использоваться для оценки степени тяжести заболевания в этих двух группах. Утреннее и вечернее значения ПСВ и величина их суточных колебаний могут быть использованы для объективной оценки эффективности базисной терапии.

В нашем исследовании лечение хламидийной инфекции детям с БА проводилась на основании клинических данных, наличия серологических маркеров острого инфекционного процесса (присутствия в крови специфических антихламидийных ¡яМ или сочетания ¡яМ и ¡яО- антител). Группу таких детей составили 37 чел. Подход к пациентам с изолированным присутствием в крови антихламидийных ¡яО был строго индивидуальным. Таким детям рекомендовалось повторное проведение серологического обследования иммуноферментным методом через 1-3-6 месяцев, в зависимости от первоначального уровня ¡яО-специфических антител, а также проведение дополнительной прямой иммунофлюоресцентной и цитологической диагностики. Лечение хламидийной инфекции было проведено у 30 детей. Антибиотики были основными этиотропными средствами в терапии хламидийной инфекций у детей с БА. Предпочтение отдавалось группе макролидов II и III поколения. Применяли азитромицин (су-мамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), кларитромицин (клацид) в возрастных дозах. Антибиотики назначались двумя курсами по 7 дней с перерывами между ними 5-7 дней. В схему лечения также были включены иммуномодуляторы (препараты и индукторы интерферона). После лечения положительный патоморфоз основного заболевания отмечен у 100% пролеченных больных с БА, у которых хла-

мидии, видимо, участвовали в патогенезе основного заболевания. В течение ближайших 2-3 месяцев у детей не отмечалось ОРВИ, рецидивов бронхиальных обструкций, отмечалась положительная динамика со стороны сопутствующего аллергодерматита. Через 1 -3 месяца после лечения повторно исследовалась кровь на наличие антихла-мидийных ¡яО, ¡яА, ¡яМ - антител. Исчезновение антихламидийных ¡яМ, ¡яА обнаружено у всех детей, исчезновение антихламидийных ¡яО - у 3 из 17 пациентов (17,6%). Снижение титра ¡яО у 6 (35,3%) больных. У 8 (47,1%) детей уровень ¡яО остался прежним, что указывало на перенесенную раннее острую или обострение хла-мидийной инфекции и на необходимость проведения контрольного серологического обследования в динамике.

Таким образом, ранняя диагностика и достижение контроля над бронхиальной астмой у детей представляет собой комплексную задачу, требующую адекватности и преемственности. Приоритетным является расширение амбулаторной помощи больным на основе внедрения современных диагностических и лечебных стационарзаме-щающих технологий. ВОКДЦ имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, своевременного установления диагноза, оказания неотложной помощи больным, выработки индивидуального плана лечения и реабилитации. Совмещая одновременно-функции стационарного и амбулаторного подразделения позволяет эффективно использовать коечный фонд стационаров без потери качества медицинской помощи,- сохраняя привычные социальные связи и контакты больных.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены потенциальные факторы риска развития бронхиальной астмы: ато-пическая конституция в 87%; респираторная хламидийная инфекция в 50%, микоплазменная инфекция в 35%, а также состояния отягощающие течение астмы: заболевания желудочно-кишечного тракта в 94%, верхних дыхательных путей в 88%, нервной системы в 49% и эндокринной системы в 30%.

2. Анализ иммунологических показателей больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия серологических признаков хламидийной инфекции позволил определить формулы расстройств иммунной системы при различных клинических вариантах течения заболевания: для серонегативной и серопозитивной групп больных.

3. Наличие клинических симптомов, неконтролируемых традиционными базисными препаратами, является показанием для обследования больных бронхиальной астмой на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Коррекция терапевтической тактики у больных с признаками активной хламидийной инфекции оказала в 100% положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что делает целесообразным сочетание этиотропных антибактериальных средств (макролиды) и иммунокорректоров (производные и индукторы интерферона) с традиционной базисной терапией.

4. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений, эффективности неотложной и базисной терапии.

5. Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии в 96,2%, что позволяет рекомендовать ее в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление бронхиальной астмы у детей требует комплексного, дифференцированного диагностического подхода с детальным изучением внутренних и внешних факторов риска, данных аллергологического анамнеза, оценки результатов клинико-функционального аллергологического и иммунологического обследования, а также параллельного анализа сопутствующего соматического и инфекционного фона, отягощающего течение основного заболевания. Предложенный протокол обследования в условиях ВОКДЦ направлен на раннее выявление больных и обеспечение контроля над симптомами заболевания (Приложение 1).

2. Установлена информативность функциональных показателей ПСВ, МОС50, МОС75 в оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания. Рекомендуем использовать показатели МОС50, МОС75 в качестве функциональных критериев при диагностике среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания, а ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ целесообразно использовать для оценки эффективности и контроля базисной терапии. Разработан алгоритм функциональной

диагностики бронхиальной астмы для лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений (Приложение 2).

3. Ряд клинических особенностей течения бронхиальной астмы в виде: длительного надсадного коклюшеобразного кашля, учащения рецидивов бронхиальной обструкции, затяжного характера обострений, медленной клинико-лабораторной динамики, более стойкого снижения бронхиальной проходимости, отсутствия клинических и лабораторных признаков активности воспаления, а также недостаточной эффективности базисных противовоспалительных, бронхолитических препаратов и улучшения состояния на фоне этиотропной бактериальной терапии - являются показанием для обследования больных на хламидийную и микоплазменную инфекцию.

4. Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Технологические этапы выявления атопии и сенсибилизации у детей с бронхо-легочной патологией в условиях диагностического центра / В.А.Платонова, В.З Сидорова, Н.И.Есипенко и др. // Материалы научно- практической конференции педиатров России. Болезни органов дыхания у детей: Диагностика, лечение, профилактика, 20-21 сентября 2001.- М., 1999.- С. 38-39.

2. Роль хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой/ Г.В.Щуркова, ВАПлатонова, В.З.Сидорова и др. //Пульмонология. 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт -Петербург, 1-4 ноября 2000.-СПб.2000.- С.65.

3. Организация работы пульмонологического кабинета по выявлению бронхиальной астмы у детей в условиях областного диагностического центра / Г.В.Щуркова, В.А.Платонова, А.В.Почивалов и др. // Пульмонология. И национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 9-13 ноября 2001.-М., 2001.-С. 177.

4. Роль желудочно-кишечной патологии в реализации бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, В.А.Платонова, А.В.Почивалов и др. // Материалы 9 съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001.- М., 2001.- С. 656-657.

5. Диагностические параллели выявления хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой / С.Л.Петросян, В.З.Сидорова, Г.В.Щуркова и др. // Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: Межрегиональная научно-практическая конференция. Липецк, 9-10 апреля 2002.- Липецк, 2002.- С. 108-110.

6. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителем микоплазмоза / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, ВАПлатонова и др. // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002.-М., 2002.- С.111.

7. Варианты развития бактериальной аллергии на фоне конституциональных особенностей у больных бронхиальной астмой / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, В.А.Платонова и др.// Вопросы педиатрии: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета.- Воронеж, 2003.- С. 128-129.

8. Принципы оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в условиях диагностического центра / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, Н.П.Чевардова и др.// Вопросы педиатрии: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета.- Воронеж, 2003.- С. 129-130.

9. Приоритетность небулайзерной терапии на этапе - амбулаторная помощь - у детей с бронхиальной астмой / Г.В.Щуркова, С.Л.Петросян, И.П.Задворный и др. // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: Сборник, посвященный 80-летию санатория им. Ф.Э.Дзержинского. - Воронеж, 2003.- С. 203.

10. Щуркова Г.В. Роль сопутствующей патологии в генезе бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2003,10-14 ноября. - СПб, 2003.- С. 80.

11. Сравнительный анализ иммунного ответа при различных вариантах течения бронхиальной астмы у детей / Г.В.Щуркова, А.В.Почивалов, В.А.Платонова и др. // Вопросы современной педиатрии: Научно- практический журнал союза педиатров России. Приложение.- 2004.- Т.З, № 1. - С. 477.

ЛПУ

Приложение 1

Протокол обследования детей для раннего выявления бронхиальной астмы в условиях диагностического центра

" _Участковый врач_

Диагностичес кий центр

, Обследование

Лечение

Узкие специалисты

—-

Пульмонолог

Обще клиническое общ. анализ крови, мочи биохимия крови (по показаниям)

Сбор семейного аллерголгического анамнеза Исследование общего 1дЕ

Исследование сопутствующего инфекционного фона (ЛИФ, ИФА цитологическая диагностика хламидийной микоплазмениой, хеликобактерной инфекций, гельминтозоа

илр)

Инструментальное. Р-графия грудной «летки придаточных пазух носа ЭКГ (по показаниям) Функциональное Ф8Д (бронходилатационный с 02-агонистами бронхолровокационный с физической нагрузкой тесты) мониторинг ПСВ Элиминационные мероприятия

Индивидуальная базисная и симптоматическая (небулайзерная) терапия с учетом тяжести и периода заболевания _ ___

Аллерголог-иммунолог

=> < : Аллергологическое Общии ]дВ, групповые 1дЕ, специфические 1дЕ или кожные тесты с аллергенами Иммунологическое Исследование сопутствующего инфекционного фона

Элиминационные

мероприятия

Специфическая

иммунотерапия

Иммунокоррекция

Другие узкие специалисты Гастроэнтеролог Отоларинголог

Невролог Эндокринолог

Поиск сопутствующей соматической патологии и хронических очагов инфекции

ЛПУ

Участковый врач Наблюдение по месту жительства

Приложение 2

Алгоритм функциональной диагностики бронхиальной астмы

ПОС & 80% (ОФВ1 > 80%)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Суточная лабильность бронзе > 20% Нет

Бронхолровакационный тест с физической нагрузкой

С^тр. ПоЬ.

I

Гиперреактивность бронхов

Отр.

ПОС < 80% (ОФВ1 < 80%) Суточна^лабильность бронхов > 20% Нет

Проба с сальбутамолом и атровентом для выявления обратимости обструкции

оДэ. Пд

1

л.

Исследование ФВД

после пробной п/воспалительной терапии

' Пол

Диагноз БА маловероятен Диагноз БА вероятен ч

Обратимость бронхиальной обструкции

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОКДЦ - Воронежский областной клинический диагностический центр

ВГМА - Воронежская государственная медицинская академия

ИФА - иммуноферментный анализ

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

СИН - степень иммунологической недостаточности

ГИС - гиперфункция иммунной системы

ЦНС - центральная нервная система

ИКС - ингаляционные кортикостероиды

Подписано в печать 28.04..2003 г. Формат 60x84 '/|б-Усл. печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ №139. Отпечатано ООО Полиграфический центр «Научная книга» г. Воронеж, пр-т Труда, 48

* f f Я 4 4

 
 

Оглавление диссертации Щуркова, Галина Валерьевна :: 2004 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ /ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ/.

1.1. Трудности диагностики бронхиальной астмы у детей.

1.2. Механизмы развития бронхиальной астмы и формирования гиперреактивности бронхов.

1.3. Респираторная инфекция как фактор риска развития бронхиальной астмы у детей.

1.4. Роль сопутствующей соматической патологии в течении бронхиальной астмы у детей.

1.5. Функциональные методы исследования внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой.

1.6. Современные подходы к фармакотерапии бронхиальной астмы у детей.

ГЛАВА II. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

II. 1. Объем исследования.

11.2. Методы исследования.

11.2.1. Аллергологическое обследование.

11.2.2. Иммунологические методы исследования и анализ иммунограмм.

11.2.3. Методы диагностики сопутствующих инфекций.

11.2.4. Исследование функции внешнего дыхания.

11.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕЧЕНИЯ.

III. 1. Клинико-функциональная характеристика детей с бронхиальной астмой.

111.2. Роль инфекционных факторов в формировании бронхиальной астмы у детей.

111.3. Состояние иммунной системы при различных вариантах течения бронхиальной астмы у детей.

ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

IV. 1. Применение небулайзерной терапии в лечении обострений бронхиальной астмы у детей на амбулаторном этапе.

IV.2. Лечение хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Щуркова, Галина Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы. В детской популяции бронхиальная астма принадлежит к числу самых распространенных заболеваний. По данным официальной статистики, за последние 10 лет, количество детей больных астмой возросло в 2,5 раза и превысило четверть миллиона человек [16,23, 76, 88, 106, 133]. Исследования, выполненные в ряде городов России, показали, что распространенность бронхиальной астмы в разных возрастных группах колеблется от 3 до 12% [30, 31, 113, 245]. Результаты современных эпидемиологических исследований, выполненные по унифицированной международной программе ISSAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) свидетельствуют о том, что истинный уровень распространенности бронхиальной астмы в несколько раз выше регистрируемого по обращаемости. Официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных [7, 13, 15, 18,31,44, 106,216].

Начавшись в раннем детстве, продолжаясь в подростковом и зрелом возрасте, бронхиальная астма нередко становится причиной инвалидности и преждевременной смертности. Среди детей-инвалидов с заболеваниями органами дыхания 90% больных бронхиальной астмой. Из всех случаев астмы 12-14% составляют тяжелые формы болезни. Раннее начало, рост частоты тяжелых форм и летальных исходов определяют ее не только общемедицинскую, но и социально-экономическую значимость [15, 23,48, 66, 76, 80, 84, 105,122].

Принятая в 1997 году (пересмотр 2004 года) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила стандартизировать подходы к диагностике и лечению заболевания. Тем не менее, не всегда удается вовремя распознать болезнь, адекватно оценить тяжесть состояния, провести эффективную противовоспалительную терапию, а значит достичь полного контроля над симптомами заболевания. Сегодня организация амбулаторной помощи больным астмой на основе современных высокоинформативных методов диагностики и лечения — одна из приоритетных задач пульмонологической службы педиатрии. Применение стационарзамещающих технологий на базе лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений позволяет проводить полное клиническое обследование, своевременно устанавливать диагноз, планировать тактику комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными, предотвращая развитие тяжелых форм заболевания и улучшая качество жизни пациента, его семьи [21,40,48, 62, 63, 68, 75, 82, 91,110, 112, 134].

Бронхиальная астма является мультифакторным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется под воздействием экзогенных и эндогенных факторов, способных экспрессировать гены атопии и провоцировать развитие болезни. Установлено влияние сопутствующей соматической и инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы [19, 32, 33, 37, 42, 55, 57, 61, 81, 94, 109]. Экспериментально и клинически подтверждено участие бактериальных антигенов в развитии обострений и персистенции симптомов заболевания. Проблема бактериальной аллергии чрезвычайно многогранна, ее перспективы базируются на изучении взаимодействия микроорганизма и его метаболитов с организмом хозяина, механизмах запуска иммунологических и неиммунологических реакций [20, 59, 135,223].

Тяжесть заболевания является- основополагающим критерием, определяющим дальнейшую терапевтическую тактику. Диагностика тяжести течения бронхиальной астмы опирается на клиническую симптоматику и результаты функционального исследования. Однако на практике комплексная оценка тяжести течения бронхиальной астмы осуществляется неоднозначно и сделать заключение о тяжести течения заболевания в клинической ситуации бывает непросто. Это связано с тем, что совпадение всех рекомендуемых клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести у конкретного больного наблюдается не всегда [16, 17,43, 49, 56, 67, 76, 87,95, 106].

Диагностика тяжести течения и обострения бронхиальной астмы предопределяет дальнейший терапевтический подход. Наиболее сложные аспекты терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии на догоспитальном этапе [2, 41, 68, 75, 77, 78, 82, 112].

Оптимально, когда неотложная помощь, разработка индивидуального плана лечения и контроль заболевания осуществляются последовательно, одно за другим, в учреждениях, одновременно совмещающих функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеющих достаточную лечебно-диагностическую базу, как для оказания неотложной помощи, так и для проведения полного обследования, выработки тактики комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными.

Цель исследования. Изучить современные клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, разработать рекомендации по раннему выявлению и лечению больных с применением стационарзамещающих технологий в условиях Воронежского областного клинического диагностического центра. Задачи исследования.

L Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы, изучить клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

2. Изучить особенности иммунологических параметров при различных формах заболевания.

3. Оценить значение комплексного подхода в диагностике бронхиальной астмы и разработать алгоритм обследования детей в условиях диагностического центра.

4. Обосновать рекомендации по достижению контроля над симптомами заболевания и оказанию неотложной помощи больным на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Представлены возможности современной диагностики и лечения заболевания с использованием стационарзамещающих технологий на амбулаторном этапе.

8 t

Разработан комплексный подход к диагностике заболевания с определением его степени тяжести, уточнением патогенетических вариантов развития и выбором оптимальной терапии в условиях областного клинического диагностического центра.

Изучены клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода бронхиальной астмы у детей. Определена диагностическая значимость показателей функции внешнего дыхания: ПСВ, ОФВь МОС50, МОС75, играющих роль функциональных критериев при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания.

Комплексное клинико-иммунологическое обследование позволило уточнить роль атопии, сопутствующей соматической патологии и инфекционных состояний в развитии и течении бронхиальной астмы у детей. Выявлено их отягощающее влияние на течение и прогноз заболевания. Установлена высокая степень инфицированности больных возбудителями хламидийной (50%) и микоплазменной (35%) инфекцией. Дана сравнительная иммунологическая характеристика серонегативной и серопозитивной на наличие хламидийной инфекций групп больных, определены формулы расстройств иммунной системы.

Проведенная коррекция терапевтической тактики у больных бронхиальной астмой с признаками острой хламидийной инфекцией оказала положительное влияние (100%) на патоморфоз основного заболевания, что позволило рекомендовать обследование больных с клиническими симптомами, неконтролируемыми традиционными базисными препаратами, на наличие атипичных возбудителей.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность (96,2%) небулайзерной терапии, предложено* ее применение в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

9 Л

Практическая значимость. Рекомендовано использование стационарзамещающих медицинских технологий для раннего выявления и адекватного ведения больных на амбулаторном этапе.

Предложен комплексный диагностический подход и разработан функциональный алгоритм обследованию больных с бронхиальной астмой в условиях областного клинического диагностического центра.

Установлена информативность функциональных показателей ПСВ ОФВ], МОС50, МОС75 при оценке тяжести течения и контроля над *• • симптомами заболевания. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена I информативность показателя ПСВ, определенного методом пикфлоуметрии, в оценке тяжести обострений бронхиальной астмой и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ позволяют рекомендовать его для оценки эффективности и контроля базисной терапии. ^ w

При осуществлении контроля над симптомами заболевания рекомендовано учитывать отягощающее влияние сопутствующей л инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы. На фоне; исходной существующей иммунологической недостаточности установлена высокая степень инфицированности больных представителями атипичных хламидийной и микоплазменной инфекций. Считаем целесообразным использование в сочетании не менее двух методов (иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции, цитологическое исследование мазков-отпечатков) при обследовании больных с бронхиальной астмой с симптомами неконтролируемыми базисными препаратами, особенно при поиске персистирующей хламидийной инфекции. Установлено, что представители новой генерации макролидов в сочетании с индукторами и производными интерферона у больных с признаками активной хламидийной инфекции способны оказывать положительное влияние на течение и прогноз бронхиальной астмы, что позволяет рекомендовать включение в комплексную терапию таких больных, наряду с противовоспалительной терапией, этиотропные антибактериальные средства и иммуномодуляторы.

Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.

11 V

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра"

ВЫВОДЫ

Выявлены потенциальные факторы риска развития бронхиальной астмы: атопическая конституция в 87%; респираторная хламидийная инфекция .в 50%, микоплазменная инфекция в 35%, а также состояния отягощающие течение астмы: заболевания желудочно-кишечного тракта в 94%, верхних дыхательных путей в 88%, нервной системы в 49% и эндокринной системы в 30%.

Анализ иммунологических показателей больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия серологических признаков хламидийной инфекции позволил определить формулы расстройств иммунной системы при различных клинических вариантах течения заболевания; для серонегативной Тх2" Вл^ IgA2+ и серопозитивной Тх2" Вл2" IgM3+ групп больных.

Наличие клинических симптомов, неконтролируемых традиционными базисными препаратами, является показанием для обследования больных бронхиальной астмой на наличие хламидийной и микоплазменной инфекции. Коррекция терапевтической тактики у больных с признаками активной хламидийной инфекции оказала в 100% положительное влияние на патоморфоз основного заболевания, что делает целесообразным сочетание этиотропных антибактериальных средств (макролиды) и иммунокорректоров (производные и индукторы интерферона) с традиционной базисной терапией. Определена диагностическая значимость МОС50, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ в оценке тяжести обострений, эффективности неотложной и базисной терапии.

Установлена высокая клинико-функциональная эффективность небулайзерной терапии в 96,2%, что позволяет рекомендовать ее ь качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

120 > ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление бронхиальной астмы у детей требует комплексного, дифференцированного диагностического подхода с детальным . изучением внутренних и внешних факторов риска, данных аллергологического анамнеза, оценки результатов клинико-функционального аллергологического и иммунологического обследования, а также параллельного анализа сопутствующего соматического и инфекционного фона, отягощающего течение основного заболевания. Предложенный протокол обследования в условиях ВОКДЦ направлен на раннее выявление больных и А обеспечение контроля над симптомами заболевания (Приложение 1).

2. Установлена информативность функциональных показателей ПСВ^ ОФВь МОС50, МОС75 в оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания. Рекомендуем использовать показатели МОС50, МОС75 в качестве функциональных критериев при диагностике среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания, а ПСВ в оценке тяжести обострений бронхиальной астмы и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ целесообразно использовать для оценки эффективности и контроля базисной терапии. Разработан алгоритм функциональной диагностики бронхиальной астмы для лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений (Приложение 2).

3. Ряд клинических особенностей течения бронхиальной астмы в виде: длительного надсадного коклюшеобразного кашля, учащения рецидивов бронхиальной обструкции, затяжного характера обострений, медленной клинико-лабораторной динамики, более стойкого снижения -бронхиальной проходимости, отсутствия клинических и лабораторных признаков активности воспаления, а также недостаточной I эффективности базисных противовоспалительных, бронхолитических препаратов и улучшения состояния на фоне этиотропной антибактериальной терапии - являются показанием для обследования больных на хламидийную и микоплазменную инфекцию. 4. Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей t ■ позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Щуркова, Галина Валерьевна

1. Абросимов И.Н. Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме/ И.Н. Абросимов, Г.В.Порядин // Терапевтический архив. -1994.- № 11.- С.60-64.

2. Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике/ С.Н.Авдеев// Русский медицинский журнал.- 2001.- Т.9, №5.-С. 189-196.

3. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей/ Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина.- М.: Медицина, 1998.- 346 с.

4. Алферов В.П. Заболевания легких хламидийной этиологии у детей раннего возраста / В.П. Алферов, О.В. Чугунова, В.Р. Мартынова //Материалы 5 национального конгресса по болезням органов дыхания, 14-17 марта 1995 г.- М, 1995.- №1185.

5. Балаболкин И.И. Стратегия терапии и профилактики бронхиальной астмы у детей/И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1998.- № 4.- С.92-96.

6. Вылежагина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы /Т.Г. Вылежагина //Consilium medicum. 2001. - Т.З, №12. - С.579-583.

7. Балаболкин И. И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии /И.И.Балаболкин//Педиатрия.-2002.- №5.- С.38-43.

8. Балаболкин И.И. Базисная терапия при бронхиальной астме у детей/ И.И.Балаболкин // Национальная программа по борьбе с детской бронхиальной астмой: Материалы конференции .- М., 1997. -С.46-51.

9. Биологические дефекты основа развития бронхиальной астмы / Г.Б. Федосеев, А.В. Емельянов, А.Е. Линцов и др. //Аллергология. - 1998.- № 1.-С.13-16.

10. Ю.Богданова А.В. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей/ А.В. Богданова //Педиатрия. 1998. - №1. - С.66-70.

11. П.Богорад А.Е. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной' астмы у детей / А.Е. Богород //Пульмонология. 2002. - №1. - С.47-56.

12. Боковой А.Г. Хламидиозы у детей: Учебное пособие/А.Г. Боковой.- М., 2000.- 23 с.123 Л

13. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей / С.В. Рачинский, В.К.Таточенко, Р.Г. Артамонов и др. М.: Медицина, 1988. -496 с.

14. Н.Борохов А.И., Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии / А.И. Борохов, Л.Г. Дуков М.: Медицина, 1988.

15. Бронхиальная астма у детей /Каганов С.Ю. М.: Медицина. - 1999. -С. 12-27.

16. Бронхиальная астма у детей. Диагностика, лечение и профилактика: Научно- практическая программа. М., 2004.

17. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. (Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и Всемирной Организации Здравоохранения) //Пульмонология, Приложение. М., 1996.

18. Гавалов С.М. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы -гиподиагностики бронхиальной астмы у детей / С.М. Гавалов, Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Елкина //Аллергология.- 1998.- № 2.- С. 8-13.

19. Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхиальной астме у детей / А.А.Звягин, А.В.Почивалов, А.С.Блинова и др. // Сборник резюме 7 национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1997, № 249.

20. Геппе НА. Вирусная инфекция и бронхиальная астма у детей/ Н.А. Геппе //Врач. 2002. -№5.-С.21-23.

21. Геппе Н. А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» и ее реализация /Н.А.Геппе, С.Ю. Каганов //Пульмонология. 2002. - №1. - С.38-42.

22. Гиперреактивность бронхов и бронхиальная астма (от редакции) // Клиническая фармакология и терапия. -1993.-№ 1.-С. 6-7.

23. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы/Под^ ред. А.Г.Чучалина.- М., 2002.- 160с.

24. Гриппи М. А. Патофизиология легких/ М.А. Гриппи.- М., 1997 С. 2248.124 Л

25. Гущин И.С. Аллергия: аллергены, индукция и регуляция синтеза IgE /И.С.Гущин// Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 1999.-№ 1.-С. 24-32.

26. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей / А.В. Богданова, Е.В. Бойцова; С.В. Старевская и др. //Педиатрия. 1998.-№1.- С. 66-70.

27. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Т.В. Куличенко, Е.В. Климанская, О.Ф. Лукина, Г.Н. Баяндина //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - Т.45, №б.-С.25-30.

28. Дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита и атопической бронхиальной астмы у детей раннего возраста: •Методические рекомендации МЗ РСФРСР. М., 1990.

29. Дмитриева Н.В. Критерии диагностики бронхиальной астмы у детей до трех лет Шаровская Г.И. Шувалова Е.В. // Рождение здорового ребенка при астме и аллергии: Сборник резюме международного симпозиума. -СПб., 1998.-С.22-23.

30. Дорохова Н.Ф. Факторы риска и распространенность бронхиальной астмы в детском возрасте / Н.Ф.Дорохова // Национальная программа по борьбе с детской бронхиальной астмой: Материалы конференции .- М., 1997.-С. 16-38.

31. Изобел Дундае. Оценка функции легких у детей дошкольного возраста/ Д. Изобел, М.К. Шейла // Пульмонология.- 2003.- №3.-С. 109-114.

32. Ильина Е.С. Организация пульмонологической помощи детям с бронхолегочной патологией/ Е.С.Ильина // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002.- №1. С. 23-27.

33. Ингаляционные системы доставки препаратов, применяемых в терапии < бронхиальной астмы /Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., Кобякова О.С., Гвоздь Н.Г. Томск, 2001. - С.20-22.

34. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитоменгаловирусом и врзбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза/ Л.Г.Кузьменко, А.Л.Соколов, И.В.Капустин и др. // Педиатрия.- 1999.-№1.- С. 15-19.

35. К вопросу о функциональной диагностике бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной лабильности у детей, больных бронхиальной астмой / И.С. Ширяева, Б. П. Савельев, В. С. Реутова и др. // Педиатрия. 1991. - № 8.-С.43-47.

36. Каганов С.Ю. Трудности и ошибки в диагностике бронхиальной астмы .у детей/ С.Ю. Каганов, Н.Н. Розанова, Л.Б. Соколова // Российскийвестник перинатологии и педиатрии. 1993, - № 4. - С. 13-18.

37. Каганов С.Ю. Решенные и нерешенные проблемы аллергических болезней легких у детей / С.Ю. Каганов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. -№ 1. -С. 11-15.

38. Карманное руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей. Перев.М., 2003.

39. Касаткин В.Н. Результаты трехлетнего катамнеза у часто болеющих детей / В.Н. Касаткин, Н.В. Михайлова, А.Г. Румянцев // Педиатрия. -1998.- №2.- С.43-46.

40. Качество жизни при бронхиальной астме: методы оценки в педиатрической практике/ В.И. Петров, И.В. Смоленое, С.С. Медведева, Н.А. Смирнов //Российский педиатрический журнал. 1998. - №4. -С. 16-21

41. Клинико-функциональные критерии тяжести бронхиальной астмы у детей и эффективность базисной терапии/ И.И.Балаболкин, О.Ф.Лукина, Н.В.Гончарова и др. // Педиатрия.- 2001.- №5.-С. 4-9.

42. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей / О.Ф. Лукина, И.И. Балаболкин, Т.В. Куличенко и др. //Пульмонология. 2002. - №1. - С.62-68.

43. Клиническая иммунология и аллергология: Краткий справочник / Под ред. А.М Земскова.- Воронеж, 1997.-160с.

44. Клиническое значение функциональных методов исследования при аллергических заболеваниях у детей /И.С.Ширяеева, Б.П. Савельев, B.C. Реутова, Н.Ю. Семенова //Педиатрия. 1999. - №4 - С.37-41.

45. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики лечения/ Н.П.Княжеская //Consilium medicum. 2001. - Т.З, №12. -е С.575-579.

46. Княжеская Н.С., О значении неблагоприятного семейного фона при хронических заболеваниях органов дыхания у детей / Н.С. Княжеская,127 Л

47. Э.В. Солдаткин, О.В. Михайлова //Материалы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания, 15-19 марта 1994 г. М., 1994. -№ 1032.

48. Козлова Л.В., Прогнозирование аллергозов у детей с перинатальными энцефалопатиями /Л.В. Козлова, Л.С. Васильева // Материалы 5 съезда педиатров России, 24-26 февраля 1998 г.- М., 1998. -№ 596.

49. Коростовцев Д.С. Мониторинг* функции внешнего дыхания -оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением/ Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова // Аллергология.- 1998.- № 1. -С. 22-26.

50. Кузьменко Л.Г. Значение внутриклеточных патогенов в формировании " хронических бронхолегочных заболеваний / Л.Г.Кузьменко// Детскиеинфекции.- 2003.- №1.-С. 54-57.

51. Лебедев К.А. Иммунная недостаточность/ К.А. Лебедев, И.Д.Понякина.-М.; Н.Новгород, 2003.

52. Лев Н.С. Нейропептиды и другие нейрогуморальные регуляторы в патогенезе бронхиальной астмы у детей / Н.С.Лев// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.- № 2.-С. 19-23.

53. Лукьянов С.В. Клеточная рецепция при бронхиальной астме и других бронхообструктивных заболеваниях у детей / С.В. Лукьянов, Е.В.Середа, А.С.Духанин // Российский педиатрический журнал.-2002.- №6.-С. 45-47.

54. Макарова И.В. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей: итоги и перспективы / И.В. Макарова, Д.С. Коростовцев, Н.С. Батенева // Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика: Материалы конференции .-М., 1999. -С. 35.

55. Малышева И.Е., Прогностическая значимость ранних проявлений . хронического бронхита и бронхиальной астмы/ И.Е. Малышева, Н.В.

56. Карташова, Н.А. Шкляревич //Материалы 7 национального конгресса по болезням органов дыхания, 2-5 июля 1997г.-М., 1997.-№70.

57. Международный консенсус по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Основные положения, рекомендуемые для врачей практического здравоохранения / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева.- СПб., 1995.45 с.

58. Метод оптимизации антиастматической терапии:/ А.Г. Чучалин, Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова и др. М., 1997.

59. Механизмы бронхиальной обструкции у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях / Е.В. Середа, С.В. Рачинский, Л.К. Катосова и др. // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. М., 1997. - С.390.

60. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия./ Под ред. Федосеева Г.Б. -Нордмед, 1998.- 686 с.

61. Мещеряков В.В. Течение и исходы рецидивирующего обструктивного? бронхита у детей раннего возраста/ В.В.Мещеряков, Е.Л. Титова, С.Я. Шнейдер //Педиатрия. 1994 - №2. - С.7-9.

62. Мизерницкий Ю.Л. Клинико-иммунологическая характеристика129 >атопической бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста: Автореф. дис. канд. мед.наук/ Ю.Л. Мизерницкий.-М., 1989.-22с.

63. Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста/ Ю.Л. Мизерницкий // Материнство и детство. 1992.- № 6-7. - С. 18-22.

64. Мизерницкий Ю.Л. Критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы в раннем детском возрасте/ Ю.Л.Мизерницкий // Материалы 7 национального конгресса по болезням органов дыхания, 25 июля 1997 г. М., 1997. - № 275.

65. Намазова Л.С. Стационарозамещающие технологии при оказанииiнеотложной помощи детям с бронхиальной астмой/ Л.С. Намазова, Торшхоева P.M., А.Л. Верткин // Лечащий врач.- 2004,- № 1 .-С. 59-61.

66. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" М., 1997, - 93 с.

67. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Методическое письмо/ Под ред. Н.А.Геппе.- М., 2000.

68. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Пособие для врачей/ Н.А.Геппе, Д.С. Коростовцев, И.В.Макарова и др. .-М., 1999.-24с.

69. Педиатрия. Руководство. Болезни органов дыхания и сердечнососудистой системы. Книга 4: Пер. с англ./ Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. 2-е изд.- М.: Медицина, 1993.- 528 с.

70. Переверзева Н.Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астмеiу детей по данным кривой поток-объем: Автореф. дис. канд. мед. наук/ . Н.Ю. Переверзева.- М.,1990.- 22 с.

71. Почивалов А.В. Клинико-иммунологические аспекты рецидивирующих бронхитов и бронхиальной астмы у детей (проблемы оптимизации диагностики, лечения и реабилитации): Дис. д-ра мед. наук/

72. A.В.Почивалов.- Воронеж, 1998.-112 с.

73. Практическая пульмонология детского возраста /Под. ред. Таточенко1. B.К.-М., 2000.-268с

74. Прозоровский С.В. Медицинская микоплазмология/ С.В. Прозоровский, И.В. Раковская, Ю.В. Вульфович.- М.: Медицина, 1995.- 287с.

75. Просекова Е.В. Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / Е.В. Просекова, Б.И. Гельцер, Т.Н. Шестовская //Пульмонология 2002. - №1 - С.82-84.

76. Прошин В.А. Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве/ В.А. Прошин, З.А.Блистинова, В.А.Булгакова// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.-№2.-С. 14-18.

77. Райчева Л.Н. Клиническое значение определения уровня иммуноглобулина Е для дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей / Л.Н. Райчева,

78. ЮЛ.Мизерницкий // Вопросы охраны материнства и детства.-1991. №4.-С.78-79.

79. Ревнова М.О. Диагностика, дифференпиальная диагностика и принципы лечения синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста /М.О. Ревнова, Л.М. Ладинская , Педиатрия. 1995. - № 5. - С.97-100.

80. Резник И.Б. Генетические механизмы развития бронхиальной астмы/ И.Б. Резник //Аллергология. 1998. № 1.-С.8-12.95:Резник И.Б. Бронхиальная астма у детей: диагноз и классификация/ И.Б. Резник // Пульмонология. 1992. - № 3. - С.77-81.

81. Ролъ наследственности в формировании атопических аллергических заболеваний у детей и меры профилактики / Б.А. Кобринский, Д.И.I

82. Бухны, А.В. Оноприенко и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - № 1. -С. 17-20.

83. Романцов М.Г., Препараты рекомбинантного интерферона для лечения детей с респираторными аллергозами / М.Г. Романцов, А.С. Березина , А.Б. Малашкина //Человек и лекарство: Тезисы 3 российского национального конгресса. М., 1996 г. - С. 194-195.

84. Рулид (рокситромицин) в лечении заболеваний респираторного тракта у детей; Рекомендации для врачей педиатров /Т.А. Самсыгина, Н.П. Братнина, М.Р. Богомильский. - М., 1997. -18с.

85. Савельев Б.П. Функциональные параметры системы дыхания у здоровых и больных детей в покое и при нагрузке: Автореф. дис. д-ра мед. наук/ Б.П.Савельев. М.,1997.- 36 с,

86. Самсыгина Г.А. Влияние терапии рулидом на функции фагоцитов периферической крови/ Г.А. Самсыгина, Т.М. Бородина, И.Б. Левшин 1 // Педиатрия. 1998. - № 2. - С.70-73.

87. Самсыгина Г.А. Макролидные антибиотики при респираторной инфекции у детй / Г.А.Самсыгина // Антибактериальная терапия в-педиатрии: Сборник рефератов конференции. М., 1997.- С. 4-16.

88. Сарычева Е.Г. Антирефлюксная терапия при рецидивирующих бронхо-легочных заболеваниях у детей/ Е.Г.Сарычева, Т.Г.Голосова//

89. Педиатрия.- 2002.- №5.-С. 34-37.

90. Секреторная эозинофилия у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания патофизиология, диагностика и лечение /С.К.В. Вирсбитцки, Е.Г.Баплке, К.Мюллер и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1997. - № 1. - С.40-43.

91. Семенова Н.Ю. Влияние физической нагрузки на бронхиальную проходимость у детей, больных бронхиальной астмой/ Н.Ю. Семенова, И.С. Ширяева, Б.П. Савельев //Педиатрия.-1993.-№3.-С. 12-14.

92. Сепиашвили Р.И., Консенсус, GINA; EPR-2,ь программа BTS, Национальная программа России «Бронхиальная астма у детей». Роль в диагностке и терапии заболевания / Р.И. Сепиашвили, Д.Ш. Мачарадзе // Intern Immunoreab. -1998.- № 10.-Р. 151-156.

93. Синопальников А.И. р2 -агонисты; роль и место в лечении бронхиальной астмы /А.И.Синопальников, И.Л.Клячкина //Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №5-С.236-241.

94. Система интерферона у детей с атопическими заболеваниями /Н.А.Коровина, Г.Н.Смирнова, М.М.Ягнутова и др. // Материалы съезда педиатров России, 24-26 февраля 1998 г. М., 1998 г. - № 529.

95. Смоленов И.В. Астма и свистящие хрипы, индуцированные вирусной инфекцией /И.В. Смоленов //Consilium medicum, Приложение, т 2001. С.9-14.

96. Смоленов И.В. Рациональная диагностика брохиальной астмы у детей : Методические рекомендации/ И.В. Смоленов, С.С. Медведева * Волгоград, 1998. -38с.

97. Смоленов И.В. Современные подходы к базисной терапии брохиальной астмы у детей: Методические рекомендации/И.В.133 л

98. Смоленов, С.С. Медведева. Волгоград, 1998.-34с.

99. Современное лечение детей с бронхиальной астмой в остром приступе, астматическом статусе на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара / A.M. Гусаров, Д.С.Коростовцев, И.В.Макарова и др . // Аллергология.- 1999.- №2.-С. 42-49.

100. Современные показатели распростаненности бронхиальной астмы среди детей/ М.Е. Дрожжев, Н.С.Лев, М.В. Костюченко и др.// Пульмонология.- 2002.- №1.- С. 42-46.

101. Соколова Л.В. Диагностические ошибки при бронхиальной астме у детей/Л.В. Соколова //Пульмонология. 2002 - №1 - С.72-77.

102. Спичак Т.В. Проблемы диагностики и лечения респираторногоIхламидиоза у детей / Т.В. Спичак, Л.К.Катосова, В.А.Бобылев // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1, №3 .-С. 77-81.

103. Сравнительный анализ методов диагностики хламидиоза / Л.П. Захарченко, Е.И. Рябчикова, Н.Н. Колодина и др. // Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- №2.-С. 36-38.

104. Стандартизация легочных функциональных тестов. Доклад рабочей группы "Стандартизация тестов легочной функции". Официальный отчет "Европейского респираторного общества" // Пульмонология. -1993.- приложение.- 96 с.

105. Стефани Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 384 с.

106. Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы у детей/ В.И. Петров, И.В. Смоленов, О.А. Аликова и др. // Пульмонология. -2000.-№ 2.-С. 62-70.

107. Тотолян А. А. Иммуноглобулин Е: структура, продукция, биологические эффекты и диагностическое использование / А.А. Тотолян // Аллергология 1998. - № 2 -С.4-7.

108. Трудности диагностики хронической обструкции трахеи и крупных бронхов, протекающей под маской бронхиальной астмы/ С.И. Овчаренко, Н.В. Чичикова, И.В. Качановская, Л.Е. Логвинов

109. Клиническая медицина. 1990. - №5. - С.65-68.

110. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течение / Л.М. Огородова, Ю.А. Петровская, Е.М. Камалтынова и др. //Пульмонология. 2002. - №1. - С.68-71.

111. Факторы риска развития аллергии и бронхиальной астмы у детей / ' И.В.Попова, А.В.Терехин, Л.А.Школьникова и др. // Рождениездорового ребенка при астме и аллергии: Сборник резюме международного симпозиума. СПб., 1998.-С.53.

112. Фассахов Р.С. Эозинофильный лейкоцит как ключевая клетка воспаления при атопической бронхиальной астме/ Р.С. Фассахов// Патологическая физиологияи экспериментальная терапия.- 1999.- №1.-С. 22-24.

113. Филянская Е.Г. ТН2- иммунный ответ и цитокины в патогенезе бронхиальной астмы у детей/ Е.Г.Филянская, В.В. Ботвиньева // Российский педиатрический журнал.- 2003.- №5.-С. 39-42.

114. Функциональная диагностика дыхательной недостаточности у детей /И.С.П1иряева, Б.П.Савельева, О.Ф.Лукина и др. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1997. -№4. - С.24-31.

115. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей: Методические рекомендации /И.С. Ширяева, О.Ф. Лукина, B.C. Реутова и др.- М-, 1990. 22 с.

116. Хламидийная инфекция у детей: Этилогия, эпидемиология, патогенез, клинические проявления / A.M. Запруднов, Л.П. Мазанкова, К.И. Григорьев, Ю.П. Съемщикова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - №5. - С.43-50.

117. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей раннего возраста/ К.А. Охлопкова, О.В. Суслов, Н.И. Ахмина и др.// Педиатрия.- 2001№5.-С. 40- 42.

118. Частота встречаемости и особенности течения бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с Chlamydia pneumoniae /О.В.Зайцева, И.Б.Левшин, А.В.Лаврентьев и др.// Педиатрия.- 1999.- №1.-С. 29-33.

119. Чебуркин А.А. О полиорганных атопических заболеваниях у детей/ А.А.Чебуркин, Н.Н. Погомий, Г.М. Чистяков //Российский вестн. перинатологии и педиатрии. -1994. № 3. -С.22-26.

120. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния/ А.Г.Чучалин //Русский медицинский журнал. 2002. — Т. 10, №5 . С.232-23 5.

121. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма/ А.Г. Чучалин.- М., 1997.-432 с.

122. Чучалин А.Г. Стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы в России /А.Г.Чучалин, Н.С.Антонов, Г.М.Сахарова // Inter. J. Immimorehabil. -1997.- № 7.-С. 51-56.

123. Шамансурова Э.А. Респираторный хламидиоз у детей: Дис . канд. мед. наук/ Э.А. Шамансурова.- М, 1988.-112 с,

124. Шаткин А.А. Хламидии и хламидиозы (вчера, сегодня завтра) / А.А.Шаткин //Актуальные вопросы диагностики и лечения хламидийных инфекций. М., 1990.

125. Эндогенная интерферонизация циклофероном / М.Г.Романцов, Ф.И.Ершов, А.Л.Коваленко, Л.Е.Алексеева // Материалы 5 конгресса педиатров России, 16-18 февраля 1999 г. М., 1999. - С.393-394.

126. Эффективность индуктора интерферона при лечении хламидийной инфекции у детей /И.Н.Лупан, М.Ф.Носаль, И.Н.Куликова, Л.В.Глухова //Человек и лекарство: Тезисы 5 российского национального конгресса.- М., 1998.- С.293.

127. Юхтина Н.В. Изменение гормонального статуса у детей с • бронхиальной астмой / Н.В. Юхтина, А.Г.Кучеренко, Л.Д. Шакина // Педиатрический журнал.- 2002.- №6.-С. 43-45.

128. A retrospective study of the relationship between childhood asthma and respiratory infection during gestation /C.H.Hughes, R.CJones, D.E.Wright, F.F.Dobbs //Clin. Exp. Allergy.- 1999.- Vol.29, N 10.- P.1378-1381.

129. Aberg N.B Increase of asthma, allergic rhinitis and eczema in Swedish schoolchildren between 1979 and 1991/N.B. Aberg //Clin. Exp. Allergy. -1995. -N25. -P.815-819.136 ^

130. Alvarez-Elcoro S.The macrolides: erythromycin, clarithromycin, land azithromycin /S. Elcoro- Alvarez//Mayo. Clin. Proc.- 1999.- Vol.74, N 6.-P.613-634.

131. Anderson G.G. Recent advances in the genetics of allergy and asthma/G.G.Anderson //Mol. Med. Today. 1999. - N5. - P.264-273.

132. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis /А.С. Nyquist, R.Gonzales, J.E.Steiner, M.A.Sande /VJAMA.-1998.- Vol.279, N4 .- P.875-877.

133. Antibodies to Chlamydia pneumoniae in healthy children from Bari, south Italy /RJMonno, G.Di Bitonto, L.Marcuccio et al. //New Microbiol.-1998.- Vol.21, N 3.-P.281-284.

134. Asher M.I., Weilaand S.K. The International Studu of Asthma and • Allergies in Childhood (ISAAC). ISAAC Steering Commitee/ Clin. Exp.

135. Allergy 1998; 28 (suppl. 5): 52-66.

136. Avital A. Nonspecific Bronchial reactivity in Asthmatic Children Depends on Severity but not on Age/A. Avital //Am Rev Respir Dis.- 1991.-Vol. 144.-P. 36-38.

137. Ayres J.G. Oesophageal reflux and asthma / J.G. Ayres // Mon. Arch. Chest Dis.- 1995.- Vol.50, N 6.-P. 469-471.

138. Barnes P.J. B-Agonists, Anticholinergics, and Other Nonsteroid Drugs /P.J. Barnes// Comprehensive Respiratory Medicine. UK: Harcjurt Publishers Limited. 2001. - P.34.1-34.10.

139. Beliefs about diagnosing asthma in young children /L.N.Werk, S.Steinbach, W.G.Adams, H.Bauchner //Pediatrics.- 2000.- Vol. 105, N 3, Pt. 1.-P.585-590.

140. Bellanti J.A.Current concepts of immune interventions in children with respiratory disease //Respiration.- 1994.- Vol.61, Suppl. L.- P.3-7.

141. Berg T.IgE concentrations in children with atjpic diseases/T. Berg1.t. Arch. Allergy. 1969. - N36. - P.219-232.

142. Brugman S.M. Asthma in infants and small children/S.M. Brugman //Chest. 1999. - Vol.16, N4. - P.637-656.'137 *>

143. Burr M.L. The development of allergy in higt-risk children/M.L. Burr //Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol.27,N11.-P. 1247-1253.

144. Cabral B. Exercise-induced Bronchospasm in Children. Effects of Asthma Severity/ B. Cabral // Am J Respir Crit Care Med.- 1999.- Vol. 159.-P. 1819-1823.

145. Chlaimydial antibodies in children with lower respiratory disease /G.Carballal, B.Mahony, C.Videla et al. //Pediatr. Infect. Dis. J.-1992.-Vol.ll,N2.- P.68-71.

146. Chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory tract infection /E.Normann, Т.Опафе, II.Gnarpe, B.Wettergren //Acta. Paediatr.-1998.-Vol.87, P.709-714.

147. Chlamydia antibodies in children with lower respiratory disease /G.Carballal, J.B. Mahony, C. Videla et al. //Pediatr. Infect. Dis. J. 1992. -Vol. 11, N2.-P.68-71.

148. Chlamydia pneumoniae in children attending day-care centers in Gavle, Sweden /E.Normann, J.Gnaipe, H.Gnarpe, B.Wettergren //Pediatr. Infect. Dis. J.- 1998.-,VoL7,N6.-P.474-478.

149. Chlamydia pneuraoniae and Mycoplasma pneumoniae in children with acute respiratory infection in general practices in The Netherlands /J.H.Tjhie, J.W.Dorigo-Zetsma, R.Roosendaal et al. //Scand. J. Infect. Dis.-2000.-Vol.32, N1.-P.13-17.

150. Chlamydia trachomatis lower respiratory tract infections in infants /HJ.Zar, A.Van Dyk, J.K.Yeats, D.Hanslo //Ann. Trop. Peadmtr.- 1999.-Vol.19, N 1.- P.9-13.

151. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children /A.F.Cunningham, S.L.Johston, S.A.Julious et al. //Enr. Respir. J.-Vol.l 1, N 2.-P.345-349.

152. Cockroft D.W. Asthma control versus asthma severity /D.W. Cockroft » //J Allergy Vol.-1996.-Vol. 98.-P. 1016-1018.

153. Cockroft D.W. The current dilemma with spirometric inclusion criteria for asthma drug trials/D.W. Cockroft // Ann Allergy Asthma Immunol.1997.-Vol. 79.-P. 226-228.

154. Cook P.J. Clinical aspects of Chlamydia pneumoniae infection /P.J. Cook //Presse. Med.-1995.- Vol.24, N 5.- P.278-282.

155. Crimi E. Dissociation between airway inflammation and airway hyperresponsiveness in allergic asthma/E. Crimi // Am J Respir Crit CareMed. -1998.-Vol. 157.-P. 4-9.

156. Cross S. Revised guidelines on asthma management / S. Cross //Prof Nurs.- 1997.-Vol. 12.-P. 408-410.

157. Dachl R. Monitoring of bronchial asthma / R. Dachl // Respir Med. -1997.-Vol. 91.-P. 581-586.

158. Dain C.M. The role of atypical organisms in asthma /С.М. Dain //Allergy. Asthma. Proc.- 2000.- Vol.21, N 2.- P.107-111.

159. Development of immune functions related to allergic mechanisms in young children /H.Koning, M.R.M.Baert, A.P.Oranje et al. //Pediatr. Res.-1996.-Vol.40, N3.-P.363-375.

160. Dodge R. Early childhood respiratory symptoms and the subsequent diagnosis of asthma/R. Dodge //J. Allergy Clin.Immunol. 1996. - N98. -P.84.

161. Duff A.L. Risk factors for acute wbeezing and infants and children: Viruses, passive smoke, and IgE antibodies to inhalant allergens /A.L. Duff //Pediatrics. 1993. - N92. - P.535.

162. Emerman C.L. Effect of Pulmonary Function testing on the Management of Acute Asthma /C.L. Emerman //Arch Intern Med. -1995.-Vol. 155.-P. 2225-2228.

163. Emre U. Detection of anti-Chlamydia pneumonia IgE in Children with reactive airway disease/ U. Emre // J. Infect. Dis.- 1995.- Vol.172, Nl.-P. 265-267.

164. Evaluation of Chlamydia immunoglobulin M (IgM), IgG, and IgA rELISAs Medac for diagnosis of Chlamydia pneumoniae infectin /A.Kutlin, N.Tsumura, .Emre et al. //Din. Diagn. Lab. ImmunoL- 1997.- Vol.4, N 2.-P.213-216.

165. Evaluation of PCR, culture, and serology for diagnosis of Chlamydia pneumoniae respiratory infections /R.P.Verkooyen, D.Willemse, S.C.Hiep-van Casteren et al. //J. Clin. MicrobioL- 1998.- Vol.36, N 8.- P.2301-2307.

166. Friedman M.A. A multicenter study of nebulised bronchodilator solutions in chronic obstructive pulmonary disease /М.А. Frieman //Am.J. Med. 1996. - Vol. 100.-P. 30S-39S.

167. Gautrin D. Airway hyperresponsiveness and symptoms of asthma in a six-year follow-up study of childhood asthma /D. Gautrin//Chest. 1999.1. N116.- P. 1659-1664.

168. Goldman G. Gastroesophageal^ reflux and respiratory dosorders in adults / g.Goldman// Lancet.- 1988.- Vol. 2, N 8609.-P. 493-494.

169. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert panel report 2. NIH publication №97-4051, April 1997.

170. Haley K.J.Inflammation and Airway Function in asthma /K.J. Halwy // Am J Respir Crit Care Med.-1998.- Vol. 157.-P. 1-3.

171. Hansen L.G. Cord blood IgE. II. Prediction of atopic disease/L.G. Hansen //Allergy. 1992. - N47. - P.3497-03.

172. Harrison H.R. Chlamydia trachomatis and chronic respiratory disease in childhood/H.R. Harrison //Pediatr. Infect. Dis. 1982. -Vol.1, N1.-P.29-33.

173. Hemmelgam B. Airway Function amond Inuit Primary School Children in far Northern Quebecm / B. Hemmelgam // Am J Respir Crit Care Med.-1998.-Vol. 156.-P. 1870-1875.

174. Hess D. Medication nebulizer perfomance: effects of diluent volume, nebulizer flow and nebulizer brand /D. Hess //Chest. 1996. - Vol.110. P.498-505.

175. Holt P. Developmental immunology and host defense: Kinetics of postnatal maturation of immune compelence as a potential etiologic factor in early childhood asthma/ P.Holt //Am. Respir. Crit. Care Med. 1995. - N151. -P.ll.

176. International Consensus Report on Diagnosis and management of asthma // NTH.- 1992.-Publication No 92-3091.-P. 1-48.

177. Juao T. Assoshieishen of Mycoplasma pneumonia antigen with inicial oncet of bronchial asthma/ T.Juao //Amer. M.J. Respir. Crit. Med.- 1994.-Vol. 149, #5.-P. 1348-1353.

178. Jershagen G. Challenges in epidemiological allergy research /G.Jershagen //Allergy.- 1997.-Vol.52,Nll.-P. 1045-1048.

179. Johnston S.I. Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children /S.I. Johnston //BMJ. -1995.-N310.-P.1225.

180. Johnston S.L. Influence of viral and bacterial respiratory infections on•Aexacerbations and symptom severity in childhood asthma //Pediatr. Pulmonol.-1997.- Vol.16, SuppL- P.88-89.

181. Josephs L.K. Nonspecific bronchial reactivity and its relationship to the clinical expression of asthma / L.K. Josephs // Am Rev Respir Dis. -1989.-Vol. 140.-P. 350-357.

182. Kay A.B. //J. Allergy and Clin Immunol. 1991. - Vol.87, №5. -P.893-909.

183. Keely D., Rees G. New guidelines on astiima management // BMJ. 1997;314:315-316.

184. Klein J.O. History- of macrolide use in pediatrics /J.O. Klein //Pediatr. Infect. Dis. I- 1997.-Vol. 16,N4.-C.427-431.

185. L'asthme du nourisson, maladie inflammatoii'e /L.Azevedo, J.Blic, P.Scheinmann et al. //Revue francaise d'allergologi et d'immunologie clinique.-1995.-Vol.35, N3.-P.331.141 •>

186. Lack of evidence of Chlamydia pneumoniae infection in infants with acute lower respiratory tract diseases /S.M. Yeung, K. McLeod, S.P. Wang et al. //Eur. J. Clm. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol.12, N11.- P.850-853.

187. Langtry H.D. Clarithromycin. A review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immimocompitent patients/H.D. Langtry //Drugs.-1997.- Vol.53. N 6.- P.973-1004.

188. Langtry H.D. A review of its use in paediatric infectious diseases /H.D. Langtry //Drugs.- 1998.- Vol.56, N2.- P.273-297.

189. Lenney W. The development of future management plans in children with asthma/W. Lenney //Eur RespirRev.- 1996.-Vol. 6.-P. 208-211.

190. Lima 0. Influence of baseline lung function on execise-inducediresponse in childhood asthma // Acta Paediatr Scand. 1990. 79:664-669.

191. Lloyd B.W.How useful do parents find home peak flow monitoring for children with asthma/B.W.Lloyd //Thorax.- 1992.-Vol: 305.-P. 1128-1129.

192. Martin A.J.Lung function in young adults who wad asthma in childhood/A.J. Martin //Am.Rev.Respir.Dis. 1980. - N122. -P.609.

193. Martinez F.D. Asthma and wheezing the first six years of life /F.D. Martinez //N. Engle. J. Med. 1995. - N332. - P. 133.

194. Michel F.B. Asthma: a wordl problem of public health/ F.B. Michel //Bull.Acad. Nalt. Med. 1995. - Vol 179, N2. - P.293-291.

195. Miyabayashi Y. Bronchial hyper-responsiveness in atopic dermatitis/ Y. Miyabayashi //Acta Peadiatrica Japonica.- 1997.-Vol. 39.-P. 205-209.

196. Nonatopic wheezy children have reduced interferon-gamma /S.C.Leech, JA.Price, BJ.Holmes, D.M.Kemeny //Allergy.- 2000.- Vol.55, N L- P.74-78.

197. Oddy W.H. Breastfeeding and asthma in children: finding from a West Australian study /W.H. Oddy //Breastfeed. Rev.- 2000,- Vol.8, N L-P.5-11.

198. Outcome of children of parents with atopic asthma and transient childhood wheezy bronchitis /G.L.Christie, PJ.Helms, S.J.Ross et al. //Thorax.- 1997.-Vol.52,Nll.-P.953-957.

199. Pattermore P.K. The Interrelationship among Bronchial Hyperresponsiveness, the Diagnosis of Asthma, and Asthma Symptoms / P.K. Pattermore // Am Rev RespirDis. -I990.-Vol. 142.-P. 549-554.

200. Peat J.K.House dust mite allergens: a major risk factor for childhood asthma in Australia /J.K. Peat //Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996. -N153. -P.141-146.

201. Pedersen S. Important issues in childhood asthma/S. Pedersen // Eur Respir Rev. -1996.-Vol. 37, N 6.-P. 192-198.

202. Perlin P.V. When a sigh is just a sigh and not asthma / P.V. Perlin //Ann. Allergy. 1993. -Vol.75, N5. -P.478-480. A 54.

203. Pin I. Epidemiology of respiratory allergy in children /I. Pin //Arch. Pediatr. 1999. - N6 , suppl. 1.-6-13.

204. Pohunec P. Eosiniphilic inflammation in the bronchial mucosa of children with bronchial asthma/P. Pohunec // Eur Res'J. Abstracts. -1997.-Vol.10.-P. 160.f,

205. Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report //ACI International.-200.-Vol. 12/6.-P.288-302.

206. Quah B.S. Risk factors for wheeze in the last 12 month in preschool children/B.S. Quah //Asian. Рас, J. Allergy.-2000.-Vol. 18, N2.-P.73-79.

207. Rapid detection of Chlamydia pneumoniae by PCR-enzyme immunoassay /G.AJantos, R.Roggendorf, F.N.Wuppermann, J.H.Hegemarm // Clin. Microbiol.- 1998.- Vol.36, N 7.- P.1890-1894.

208. Reduced interferon-gamma production in infants with bronchiolitis and asthma /P.M.Renzi. J.P.Turgeon, J.E.Marcotte et al. //Am. J. Respir. Crit.» Care Med.-1999.- Voll 59, N 5, Pt. 1.- R1417-1422.

209. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease143 J»

210. DJJBarker. K.M.Godfrey, C.Fall et al. //BM.T.- 1991- Vol.2, L N 3.- P.671 -675.

211. Respirator infections and asthma /E.Micillo, A.Bianco, D.D'Auria et al. //Allergy.- 2000,- Vol.55, Suppl. 1.- P.42-45.

212. Results of the gastroesophageal reflux assessment in wheezy children * • /O.Karaman, N. Uzuner, B.Degirmenci et al. //Indian. J. Pediatr. 1999. -Vol.66, N3.-P.351-355.

213. Roblin P.M. Antibody response to Chlamydia pneumoniae infection in children with respiratory illness /P.M. Roblin //J. Infect. Dis.- 1998.-Vol.177, N3.-P.720-724.

214. Romagnani S. Induction of TH1 and TH2 responses: A key role for the natural immune response? / S. Romagnani //Immunol. Today. 1992. - N13. -P.379.

215. Rosier M.J.Measurement of functional severity of asthma in children/M.J. Rosier II Ami Respir crit Care med. -1994.-Vol. 149.-P. 14341441.

216. Shaheen S.O. Birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung functions /S.O. Shaheen //Thorax.- 1998.- Vol.53, N 7.- P.549-553.

217. Shaheen S.O. Changing pallerns of childhood infection and the rise in allergic disease / S.O. Shaheen //Clin. Exp. Allergy. 1995. - N25. - P.1034.

218. Shirakawa Т., Enomoto Т., Shimazu S.I., Hopkin J.M. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder //Science. -1997.-N275.-P.77.

219. Sigurus N. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an importat risk factor for asthma and allergy at age 7/N. Sigurus //Am. Respir Cnt. Care Med. 2000. - N161. - P.1501.

220. Sly P.D. Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in* lung function in children with asthma/P.D. Sly // Br Med J.- 1994.-Vol. 308.-P. 572-574.

221. Socioeconomic status, number of siblings, and respiratory infections in144 >early life as determinants of atopy in children /F.Forastiere, N.Agabiti, G.M.Corbo //Epidemiology.- 1997.- Vol.8, N 5.- P.566-570.

222. Sporic R. Exposure to house dust mite allergen (Der PI) and the development of asthma in children 1979-Д989Л1. Sportic //N.E.J.M. 1999. -N323. - P.502-507.

223. Stark J.M. Respiratory virus infection and airway hyperreactivity in children /J.M. Stark //Pediatr Allergy Immunol. 1991. - N2. - P.95.

224. Stick S.M. et al. Bronchial responsiveness and lung function in recurrently wheezy infants // Am Rev Respir Dis.- 1991.-Vol.144.-P. 10121015.

225. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) streering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic exema: ISAAC //Lancet-1998.-N3 51 .-P. 1225-1232.

226. Tipirneni P. IgE antibodies to Mycoplasma pneumoniae in asthma and other atopic disease/ P. Tipirneni // Ann. Allergy.- 1980.- Vol.45, N l.-P.•113-116.

227. Toelle B.G. Toward a definition of asthma for epidemiology/ B.G. Toelle //Am. Rev. respir. Dis. 1992. - N146. - P.633.

228. Ulrik C.S. Increased bronchial responsiveness to exercise as a risk factor for symptomatic asthma: findings from a longitudinal population study of children and adolescents /C.S. Urlik // Rue respir J.- 1996.-Vol. 9, N 8.-P. 1696-1700.

229. Vaijecek K. Deficiency of interferon production in children with recurrent respiratory diseases /К. Vaijecek //Czech. Med.- 1990.- Vol.13, N 2-3.-P.64-70.

230. Van Snayck C.P. Potential masking effect on dispnoea perception by short-and long-acting p2-agonists in asthma / C.P. Snayck Van //ERJ. -2002. N19. -P.240-245.

231. Veeraraghavan S. Diagnostic pitfalls in asthma/S. Veeraraghavan //Chest. -1997. Vol.111, N4. - P.I 126-1128.

232. Von Mutius E. Presentation of new GINA guidelines for paediatrics. The Global Initiative on Asthma /Е. Mutius Von //Clin. Exp. Allergy.- 2000,-Vol.30, Suppl. 1.- P.6-10.

233. Weiss S.T. Effects of Asthma on Pulraonare function in Children /S.T. Weiss//Am Rev Respir Dis.- 1992.-Vol. 145.-P. 58-64.

234. Weiss S.T. Gender differences in asthma/S.T. Weiss //Pediatr. Pulmo-nol. -1995.-N19.-P.153.

235. West J.V. Evaluation of bronchial responsiveness to execise in children as objective measure of asthma epidemic logical surveys/J.V. West // Thorax. -1996.-Vol. 51.-P. 590-595.1. ППУ