Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей раннего возраста: критерии диагностики и терапия

На правах рукописи

Лукашова Ирина Викторовна

Рецидивирующий обструктивиый бронхит у детей раннего возраста: критерии диагностики и терапия

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Кузьменко

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Балаболкин

доктор медицинских наук, профессор Р.Г. Артамонов

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится 2*. СЧ 2005 года в ¿^часов на заседании диссертационного совета К 212.203.14 в Российском университете дружбы народов по адресу 117049, Москва, 4 -й Добрынинский пер., д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо Маклая,

Д. 6).

Автореферат разослан « « ЛиИ^Ж » 2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук '/]' Л.В. Пушко

ч

Актуальность проблемы. Рецидивирующий обструктивный бронхит занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов дыхания. Частота его в структуре бронхолёгочных заболеваний, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 40 % (Е.Б. Кролик, 1990; Р.Г. Артамонов, 1992; В .К. Таточенко, 2000; Л.В. Феклисова и соавт., 2001).

Рецидивирующий обструктивный бронхит, выделенный в качестве самостоятельного клинического варианта рецидивирующего бронхша в 1981г. А.Я. Осиным и Л.А. Матвеевой, рассматривается как вариант бронхита с аллергическим поражением бронхов, документируемым гиперпродукцией ^Е (П.Д. Новиков, 1998) и частыми рецидивами, протекающими с наличием латентного или клинически выраженного бропхоспазма. В 1992г. Р.Г. Артамонов, а в 1997г. 1.М. Соше внесли уточнение в определение понятия "рецидивирующий обструктивный бронхит".

Авторами было предложено под рецидивирующим обструктивным бронхитом понимать бронхит с повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных инфекций Этот вариант рецидивирующего бронхита наиболее часто возникает у детей раннего возраста, т.е. того периода жизни, в котором имеются определённые морфологические особенности бронхиального дерева и повышенная реактивность бронхов на разнообразные факторы внешней среды.

Общность клинических проявлений рецидива обструктивного бронхита с приступом бронхиальной астмы и гиперпродукция 1§Е, имеющая место при указанных заболеваниях, создают большие сложности в диагностике каждого из них. В последнее время с учётом критериев диагностики бронхиальной астмы, предложенными Международным консенсусом (1992), существование диагноза рецидивирующего обструктивного бронхита становится сомнительным. В связи с этим поиски диагностических критериев рецидивирующего обструктивного бронхита и дифференциально-диагностических критериев его с бронхиальной астмой у детей раннего возраста относится к числу актуальных задач.

Цель исследования: выявить у детей грудного и раннего возраста объективные критерии диагностики рецидивирующего обструктивного бронхита и разработать тактику лечения данного контингента больных.

Задачи исследования:

1) уточнить исходы заболевания у пациентов, находившихся в периодах 1988 - 1989 гг., 1998 - 2000 гг., 2000 - 2003 гг. на лечении в Морозовской детской городской клинической больнице по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы;

2) выявить у детей грудного и раннего возраста с эмпирически верифицированными бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом частоту встречаемости клинических

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИЙ Т1ЛА рг

208у>К_

проявлений и особенностей параклинических характеристик;

3) на основании сопоставления частоты встречаемости клинических проявлений и параклинических характеристик у детей с эмпирически верифицированными диагнозами «Бронхиальная астма» и «Рецидивирующий обструктивный бронхит» отметить достоверно встречающиеся различия, на основании которых разработать решающее правило;

4) проверить эффективность действия решающего правила;

5) разработать тактику лечения детей с рецидивирующим об-структивным бронхитом с учетом индивидуального подхода и этиопатогенетических особенностей заболевания

Научная новизна

• У детей грудного и раннего возраста на основании клинических и параклинических критериев объективно доказано существование об-структивного рецидивирующего бронхита.

• На основании секвенциального анализа А. Вальда с учётом меры Кульбака, обоснованного для медицинской диагностики Е.В. Гублером и A.A. Генкиным, разработано решающее правило для верификации диагнозов «Рецидивирующий обструктивный бронхит» и «Бронхиальная астма».

• Впервые сделано предположение, что у детей грудного и раннего возраста ведущим этиологически значимым фактором обструктивного бронхита может быть Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, реже - Chlamidia pneumoniae.

• С учётом выявления ведущего этиологического фактора предложена модифицированная тактика лечения детей грудного и раннего возраста, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Практическая значимость полученных результатов

• Доказательство существования рецидивирующего обструктивного бронхита у детей грудного и раннего возраста как самостоятельной нозологической формы бронхитов позволяет избежать гипердиагностики бронхиальной астмы и обеспечить иной, по сравнению с бронхиальной астмой, подход к лечению заболевания и профилактике его рецидивов.

• Разработанное решающее правило способно обеспечить у детей грудного и раннего возраста дифференциацию рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

• Своевременная диагностика рецидивирующего обструктивного бронхита позволит избежать высоко затратной противорецидивной терапии, ингаляционными глюкокортикостероидами и другими доро-

тстоящими препаратами, применяемыми при лечении бронхиальной астмы, и улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 24 отделения Морозовской детской городской клинической больницы и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Положения, выносимые на защиту.

1. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей грудного и раннего возраста существует объективно, как вариант рецидивирующего бронхита.

* 2. Своевременная диагностика рецидивирующего обструктивного бронхита и его адекватная терапия относятся к числу здоров ьесберега-ющих и экономически выгодных факторов.

* Апробация работы и публикации.

Основные положения работы обсуждались на клинико-больничной конференции Морозовской детской городской клинической больницы

(2003), на секции инфекционных болезней Московского отделения Союза педиатров России (2003), на 3-м Конгрессе педиатров-инфекционистов

(2004). По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой объекту и методам исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя источников, в том числе работ на русском языке и на

иностранных языках. Диссертация изложена на__страницах,

иллюстрирована _ рисунками, __ таблицами, выписками из историй

болезни.

Содержание диссертации Объект исследования. В период 2000-2003 гг. на базе Морозовской

* детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач -заслуженный врач РФ, академик РАЕН, профессор М.А. Корнюшин) под нашим наблюдением в инфекционном боксированном отделении находи-

,<• лись 100 детей в возрасте 2 мес.-З лет. У 60 наблюдавшихся пациентов

(мальчиков - 36, девочек - 24) заболевание было расценено как рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ), у 40 (мальчиков - 24, девочек - 16) как бронхиальная астма (БА). Диагноз «Рецидивирующий обструктивный бронхит» или «Бронхиальная астма» первоначально устанавливался на основании эмпирических критериев, разработанных как лично, так и сотрудниками кафедры детских болезней Российского университета дружбы народов. Все дети, включённые в настоящее исследование, к моменту нашего наблюдения имели не менее трёх эпизодов обструкции бронхов, которые возникали на фоне острых респираторных заболеваний.

Распределение детей к моменту начала наблюдения по возрасту и полу представлено в табл. 1 и рис. 1.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и полу к моменту наблюдения

Диагноз Пол Возраст детей, мес. Всего

2-12 13-36

Рецидивирующий Мальчики И 25 36

обструктивный

бронхит Девочки 6 18 24

Бронхиальная Мальчики 0 24 24

астма

Девочки 0 16 16

Итого 17 83 100

Как следует из данных, представленных в табл. 1, при рецидивирующем обструктивном бронхите и при бронхиальной астме среди пациентов доминировали мальчики. Соотношение мальчики : девочки при рецидивирующем обструктивном бронхите в группе детей 2-12 мес. жизни было 1,8 : 1, в группе детей 13-36 мес. 1,4 : 1; в группе детей с бронхиальной астмой 13-36 мес. - 1,5 : 1. В табл. 2 представлено распределение наблюдавшихся детей по возрасту и полу к моменту первого эпизода бронхиальной обструкции.

Таблица 2

Распределение наблюдавшихся детей по возрасту и полу к моменту первого эпизода бронхиальной обструкции

Диагноз Пол Возраст детей, мес. Всего

2-12 13-36

Рецидивирующий

обструктивный Мальчики 17 19 36

бронхит

Девочки 7 17 24

Бронхиальная

астма Мальчики 12 12 24

Девочки 4 12 16

Итого 40 60 100

А

Распределение детей с РОБ по возрасту и полу, %

2-12 мес 13-36

Возраст, мес | О Мальчики И Д евочки

Рис. 1. Распределение детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом (А) и бронхиальной астмой (Б) по возрасту и полу к моменту наблюдения

Помимо этого в группу наблюдения были включены дети, находившиеся в возрасте от 7 мес. до 3 лет в том же отделении, в котором выполнялось данное исследование, в периоды 1988-1989 гг. (15 детей) и 1998-2000 гг. (45 детей). Все эти пациенты выписывались из больницы либо с диагнозом рецидивирующий обструктивный бронхит, либо - бронхиальная астма. Всем 15 пациентам, находившимся на лечении в 1988-1989 гг., по поводу синдрома бронхиальной обструкции, в связи с возникшим подозрением на инородное тело или аномалию развития трахеобронхиального дерева была проведена бронхоскопия. Детям, находившимся на лечении в период 1998— 2000 гг., бронхоскопия не проводилась.

Катамнестическое исследование сроком от 5-6 до 15 лет позволило подтвердить или опровергнуть диагноз, установленный ранее в грудном и раннем возрасте, и определить предварительные дифференциально-диагностические критерии рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

Помимо этого нами изучен также 2-4-летний катамнез 40 пациентов, находившихся под нашим непосредственным наблюдением. В целом катамнестическое исследование проведено у 100 детей, находившихся на лечении в одном и том же инфекционном боксированном отделении в возрасте от 2 мес. до 3 лет. В эту группу вошли 15 подростков (лечившихся в период 1988 - 1989 п.), продолжительность кагамнеза у которых достиг 15 лет, у 45 детей (лечившихся в период 1998 - 2000 гг.) достиг 5-6 лет и у 40 детей, находившихся под нашим непосредственным наблюдением (продолжительность кагамнеза 2 года).

Группа детей и подростков с известными исходами синдрома бронхиальной обструкции, имевшего место в грудном и раннем возрасте, явилось той группой, на которой была апробирована эффективность действия разработанных нами дифференциально-диагностических критериев РОБ и БА.

В качестве предварительных эмпирических дифференциально-диагностических критериев для постановки одного из альтернативных диагнозов (РОБ или БА) нами использовались следующие: отягощённость семейного анамнеза БА, острота развития и быстрота купирования синдрома бронхиальной обструкции, клинико-рентгенологические данные, результаты исследования систем биологической защиты.

Методы исследования. При выполнении данной работы использовались как общеклинические, так и специальные методы исследования.

В число общеклинических методов входили сбор анамнеза, объективное исследование, рентгенография грудной клетки в прямой (по показаниям в боковой) проекции, электрокардиография, определение группы крови методом поликлонов и резус-фактора, клинический и биохимический анализ крови с определением содержания общего белка, С-реактивного белка, серомукоида, электролитов (К, N8, Са, Р), активности аспартатамн-нотрансферразы (АсТ) и аланинаминотрансферразы (АлТ). У больных с выраженной дыхательной недостаточностью и интоксикацией определяли равновесие кислот и оснований.

Объективное исследование проводилось по стандартной схеме и включало общепринятые методы - осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. При оценке состояния системы органов дыхания отдельно регистрировали наличие тахипное, диспноэ, длительность вдоха и выдоха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При необходимости дети консультировались специалистами- оторинолярингологом, окулистом, невропатологом, фтизиатром и другими специалистами.

В число специальных методов включалось исследование иммунного статуса, фагоцитоза, выявление инфицированности детей методом ИФА ци-томегаловирусом, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumoniae, Pneumocistis carinii; при определении инфицированности Pneu-mocistis carinii, помимо ИФА, использовался метод НЦР. Исследование иммунного статуса проведено у 55 детей с РОБ и у 34 - с БА. Оно включало определение общего количества лимфоцитов и их субпопуляций с фенотипом CD3, CD4, CD8, CD16, CD20 с использованием метода моноклональных антител к указанным мембранным маркёром лимфоцитов на проточном цитофлюориметре. Содержание основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) проводилось методом иммунодиффузии по G. Mancini (1965). Помимо этого методом ИФА проводилось определение концентрации в сыворотке крови общего IgE и специфических IgE—антител к аллергенам основных групп (бытовым, пыльцевым, пищевым, бактериальным и грибковым). Уровень специфических антител выражали в степенях реакции: от нулевого (отсутствие антител) до четвёртого (максимальный уровень). Исследование иммунного статуса и фагоцитоза крови проводилось в период обострения синдрома бронхиальной обструкции.

Помимо этого у 90 больных проведено исследование фагоцитарной активности нейтрофилов. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали путём определения процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, индекса завершённости фагоцитоза и абсолютного количества фагоцитов.

При определениии IgM- и IgG-специфических антител к микоплазмам и хламидиям использовались тест-системы "Микопневмо Скрин" (фирма "Ниармедик", Москва, Россия), "Savyone Diagnostics " (Израиль), "Пневмо-цисто-Тест" (Москва, Россия). Минимальными диагностически значимыми титрами антител были для М. pneumoniae и М. hominis IgM 1/800 и IgG 1/400, для микроорганизмов семейства Chlamidiaceae IgM 1/100 и IgG 1/40, для P.carinii IgM 1/200 и IgG 1/20, CMV IgM и IgG 1/100.

Обнаружение в диагностическом титре специфических IgM-антител являлось подтверждением острой инфекции. При определении формы хлами-дийной инфекции обнаружение IgM в диагностическом титре или IgG в титре выше 1/160 расценивалось как свидетельство острой инфекции. При изолированном выявлении титров IgG ниже указанной концентрации ребёнок рассматривался как имевший контакт с данным возбудителем. Серологическое обследование проводилось не ранее 4—10 дня от начала острого респираторного заболевания.

Помимо этого у 12 детей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли фрагмент генома Р. carinii в мокроте, полученной из нижних дыхательных путей после глубокого кашля, индуцированного щелочными ингаляциями. Слизь забирали тампоном с задней стенки глотки и помещали его в герметичные стерильные пробирки. Данное исследование проводилось на 1-4 день поступления ребёнка в стационар.

Серодиагностика инфицированности детей внутриклеточными и мембранными патогенами также как исследование иммунного статуса и фагоцитоза проводилось в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ и СР РФ. Исследование концентрации в крови общего IgE и специфических IgE-антител к аллергенам в Центральном научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.

У 4 наблюдавшихся детей в связи с подозрением на порок развития трахеобронхиального дерева или наличия в нём инородного тела была проведена бронхоскопия детским ригидным дыхательным бронхоскопом системы "Storz" со специальной оптической системой "Hopkins" с использованием видеозаписи.

Общий объём выполненных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3

Объём проведённых исследований

Исследования Количество выполненных исследований

Объективное исследование в период наблюдения детей с синдромом бронхиальной обструкции 160

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания 160

Катамнестическое исследование 100

Рентгенологическое исследование грудной клетки 100

Электрокардиографическое исследование 90

Нейросонография 5

Трахеобронхоскопия 5

Клинический анализ крови 131

Биохимический анализ крови 131

Определение группы крови, резус-фактора 100

Определение равновесия кисло и оснований 13

Общий анализ мочи 131

Исследование иммунного статуса и фагоцитоза 89

Определение антител к М pneumoniae, М hominis, микроорганизмам семейства Clamidiaceae, Р carina, цитомегаловирусу 81

Определение фрагмента генома Р саппц 12

Определение уровня IgE 91

Исследование аплергоспецифических IgE 30

Всего при выполнении данной работы у детей с РОБ и БА нами анализировалось 96 параметров (данным семейного и личного анамнеза, клинические и параклинические данные, эффект лечения).

Математическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М), ошибки средней (т), сигмального отклонения (а), критерия Стьюдента (t), коэффициента корреляции (г).

Помимо этого в целях решения диагностических задач при разработке критериев диагностики РОБ и БА использовался метод последовательной диагностической процедуры. Последовательная процедура распознавания основана на рассмотрении упорядоченных рядов признаков в сравниваемых группах наблюдений и на последовательном анализе построенных на их основе пар распределений. Для вычисления диагностических коэффициентов использовалась последовательная диагностическая процедура, в основе которой лежит метод секвенциального анализа, разработанный А.Вальдом (1960 г.) с учётом меры Кульбака и обоснованный для медицинской диагностики Е.В. Гублером и A.A. Генкиным (1973 г.).

Согласно рекомендациям указанных исследований, практически вычисление диагностических коэффициентов производилось следующим образом:

1. с помощью критерия Стыодента находили статистически значимые различия (величину вероятности встречаемости данного признака);

2. частоту встречаемости критерия у детей с БА делили на частоту встречаемости критерия у детей с РОБ, если знаменатель был больше числителя, то отношение вероятностей записывали в виде единицы, делённой на полученный результат;

3. полученные результаты сравнивались с таблицей значений диагностических коэффициентов (табл. 4).

Таблица 4

Диагностические коэффициенты при различной величине отношения вероятностей

Величина Диш носгический Величина Диагностический

отношений коэффициент отношений коэффициент

вероятностей, у (10 lg у) вероятности, у (10 lg у)

1,00-1,12 0 8,92-11,2 10

1,13-1,41 1 11,3-14,1 11

1,42-1,77 2 14,2 - 17,7 12

1,78-2,23 3 17,8 -22,3 13

2,24-2,81 4 22,4-28,1 14

2,82-3,54 5 28.2-35,4 15

3,55-4,46 6 35,4-44,6 16

4,47 - 5,61 7 44,7-56,1 17

5,62-7,07 8 56,2 - 70,7 18

7,08 - 8,91 9 70,8-89,1 19

89,2-112 20

Результаты исследования и их обсуждение

Как следует из данных, представленных в табл. 1, среди наблюдавшихся детей с БА не было ни одного ребёнка в возрасте менее 1 года, в то время как при РОБ такие дети (как мальчики, так и девочки) составили 1/3 от общего количества пациентов с указанным диагнозом. Вместе с этим при сопоставлении возраста детей, в котором возник первый приступ бронхиальной обструкции, различий у детей обоего пола нами не выявлено (рис. 2).

А

Распределение детей по возрасту и полу, больных РОБ

(п=60), к моменту первого приступа обструкции бронхов, %

до 1 года 1-3 года

Возраст, годы

| О Мальчики В Девочки |

Б

Распределение детей по возрасту и полу, больных БА

(п=40), к моменту первого приступа обструкции бронхов, %

до 1 года 1-3 года

Возраст, годы

| а Мальчики аДавочки

Рис 2 Распределение детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом (А) и бронхиальной астмой (Б) по возрасту и полу к моменту псрво! о приступа обструкции бронхов

Таким образом, возрастных и половых различий в момент возникновения первого приступа бронхиальной обструкции при РОБ и Б А не выявлено.

Следующим этапом исследования была попытка выявления различий между РОБ и БА.

При оценке семейного анамнеза установлено, что в семьях детей, больных как РОБ, так и БА, встречались аллергические заболевания: БА, аллер-годерматозы, поллиноз. Однако в семьях детей с БА, БА и аллергодермато-зы встречались достоверно чаще. Так БА в семьях детей с БА у родственников первой и второй линии родства была зарегистрирована у 60 % против 15% детей с РОБ (р <0,001), аллергодерматозы у 35 % и 17 % соответственно (р < 0,05). Поллиноз в семьях детей с БА, по сравнению с семьями детей с РОБ, несмотря на отсутствие статистически значимого различия (р > 0,05) также встречался чаще (соответственно у 38 % и 20 %).

Сведения об особенностях состояния здоровья родственников (1-й и 2-й линии родства) наблюдавшихся детей представлены в табл.6.

Результаты исследования, представленные в табл. 6 показали, что в семьях детей с РОБ достоверно чаще встречались хронические гинекологические заболевания реже - бронхиальная астма, аллергодерматозы, злокачественные и доброкачественные новообразования.

Характер акушерского и акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей с РОБ и Б А был одинаков. Однако обратила на себя внимание тенденция к большей частоте встречаемости самопроизвольных абортов у матерей детей с РОБ (указанное состояние наблюдалось у 15 % матерей детей с РОБ и у 10 % - с БА).

По паритету беременности и особенностям течения анте- и интрана-тального периода статистически значимого различия между детьми с РОБ и БА нами не выявлено (но всем проанализированным параметрам - ранний токсикоз беременности, заболевания матери, осложнённое течение родов, включая оперативные - р > 0,05)

Нами также не выявлено статистически значимых различий у детей с РОБ и БА в течение раннего неонатального периода. В постнатальном периоде до момента поступления под наше наблюдение у детей как с РОБ, так и с БА были отмечены только ОРЗ, других заболеваний инфекционной этиологии у наблюдавшихся детей не было.

Семейный и личный анамнез детей из групп катамнестического исследования был аналогичен таковому у наблюдавшихся нами пациентов. Приступы удушья у детей с РОБ и БА возникали одинаково часто в одни и те же сезоны года - зимой, весной и осенью; в летнее время по поводу РОБ и БА дети госпитализировались редко (5 % детей с РОБ и 3 % - с БА, р > 0,05).

Сравнительная характеристика основных клинических проявлений и данных дополнительного обследования у детей с РОБ и БА представлена в табл. 7. Таким образом у детей обеих сравниваемых групп были однотипные клинические проявления. Сведения о параютанических показателях, имевших статистически значимые различия представлены в табл. 8.

Таблица 6

Состояние здоровья родственников наблюдавшихся детей

Заболевания и патологические состояния Количество семей, в которых были заболевания и патологические состояния, % Уровень значимого различия результатов,р

РОБ, п=60 БА, №=40

Бронхиальная астма 15 60 <0,001

Поллиноз 20 38 >0,05

Аллергодерматоз 17 37 <0,05

Хронические гинекологические заболевания 17 3 >0,05

Заболевания эндокринных органов 15 20 >0,05

Болезни желудочно-кишечного тракта 33 45 >0,05

Доброкачественные новообразования 10 13 > 0,05

Злокачественные новообразования 8 10 >0,05

Существующая однотипность анамнестических, клинических и параклинических данных при РОБ и БА является фактором, препятствующим диагностике того или другого заболевания.

В целях принятия решения о диагнозе был использован математический приём, в основе которого, как было указано в "Материалах и методах исследования" лежит метод секвенциального анализа А. Вальда (1960 г.), обоснованного и адаптированного для диагностики заболеваний А.А. Генкиным и Е.В. Гублером, с определением значений диагностических коэффициентов, необходимых для принятия решения. Значения диагностических коэффициентов для принятия решения о диагнозе "Рецидивирующий обструктивный бронхит" или "Бронхиальная астма" представлены в табл. 4.

В последующем эффективность действия разработанных диагностических коэффициентов была проверена на группе из 100 детей с известным катамнезом, из них 71 ребёнок был с РОБ (основная группа), 29 детей с Б А (проверочная группа). Результаты проверки представлены в табл. 10.

Проверка действия разработанных нами критериев, первоначально проведённая на группе наблюдавшихся детей в остром периоде заболевания показала высокую эффективность их действия. Правильные диагнозы были у 88 % детей с РОБ и 93 % детей с БА, неопределённые диагнозы (в силу недостаточности имевшихся данных) у 12 % детей с РОБ и 87 % детей с БА. Ошибочных диагнозов не было.

Таблица 7

Характеристика клинических проявлений РОБ и Б А у детей первых трёх лет жизни

Клинические проявления

Начало заболевания острое постепенное

Состояние при поступлении' тяжёлое, средней тяжести

Первичный инфекционный токсикоз

Физическое развитие нормальное

выше нормы ниже нормы

Температура тела при поступлении 3^36,9*С

37-38 *С

38-39 С более 39 С

Продолжительность температурной реакции до 2 дней 3-5 дней более 5 дней

Псриоральный цианоз

Цианоз кончиков пальцев

Сопут ствующий агонический дерматит

Вздутая ■ рудная клетка

Ринит

Кашель сухой влажны

Количество детей. %

БА, п=40

55 45

50

50

РОБ, п=60

15 85

20 80

10

97 83 <0,05

0 5 >0,05

3 12 >0,05

42 33 >0,05

40 42 >0,05

13 18 >0,05

5 7 >0,05

65 75 >0,05

35 18 >0,05

0 8 >0,05

53 10 <0,001

8 8 >0,05

83 30 < 0,001

55 18 <0,001

73 90 >0,05

90 83 >0,05

10 17 >0,05

Уровень значимости различия результатов, P

<0,091 <0,001

<0,001 <0,001

<0,02

Клинические

проявления

Одышка экспираторная смешанная

Частота дыхания

нормальная выше N в 2раза

выше N более в 2 раза

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании

Перкуторный звук над лёгкими с коробочным оттенком

Жйсткое дыхание

Ослабленное дыхание

Удлинённый выдох (аускультативно)

Хрипы в лёгких сухие свистящие, влажные разнокалиберные, сухие и влажные

Тахикардия

Гиперемия дужек и задней стенки глотки

Увеличение миндалин III степени

Г епатомегалия

Спленомегалия

Количество

детей, %

Б А, 11=40

20 75

5

98

»8

10 93

90 2 8

65 80

0 5 О

РОБ, п=60

48

47

5

90

83

97

67

85 9 3

58 98

7 7 5

Таблица 8

Рентгенологические и лабораторные показатели детей первых трёх лет жизни с РОБ и БА во время приступа бронхиальной обструкции и в ранний иослепрнступный период

Признак Частота выявления Уровень

ЮБ БА значимое™

Кол-во обследованных % выявления Кол-во обследованных % выявления различия результатов, Р

Диффузное усиление сосудистого рисунка на рентгенограмме грудной клетки 60 91 40 100 ^ 0,05

Тяжистость корней лёгких 60 29 40 47 <0,001

Лейкоцитоз (>20 х 10%) 60 8 40 0 <0,01

Эозинофилия (> 10 %) 60 2 40 30 <0,001

Смешанный ацидоз 7 0 16 50 <0.001

Смешанный алколоз 7 0 16 20 < 0,001

Нормальный уровень IgE 51 65 40 3 < 0,001

IgE выше нормы более чем в 10 раз 51 0 40 7 <0,05

CD8 в крови больше нормы. % хЮ 9/л 48 48 33 42 28 28 8 16 <0,01 <0,02

Дишносгический титр IgM-антител к Mycoplasma pneumoniae 47 53 34 7 < 0,001

Диагностический тигр IgM к Mycoplasma hominis 47 42,5 34 10 <0,001

Диагностический титр IgM-антител к Chlamidiae pneumoniae 47 30 34 7 <0,001

Диагностический титр IgG-ангител 47 45 34 4 <0,001

цитомсгаловирусу

Примечание' в таблице представлены результаты исследования, имевшие статистически значимые различия

Таблица 9

Диагностические коэффициенты для принятия решения о диагн<не "Бронхиальная астма" или "Рецидивирующий обструктивный бронхит"

Наличие или значение Наличие Значение 1

Признак отсутствие диагностическо Признак или диагностическо

признака го отсутствие го

коэффициента признака коэффициента

для диагнозов для диагнозов

Бронхиальная Есть +6 Ларингит Есть -20

астма у

родственников I и Нет -3 Нет 0

II линии родства

Атопический Лейкоцитоз

дерматит у Есть +4 >20x10'/л Есть -19

родственников I и

II линии родства Нет -1 Нет 0

Атопический Есть или был +4 Эозинофилия Есть +12

дерматит у ребёнка Нет -6 ^10% Hei -1

Острое начало Есть +6 Смешанный Есть +20

приступа Нет -3 ацидоз Нет -1

Клинически Смешанный

выраженная Есть алколоз Есть +20

эмфизема грудной

клетки Нет -3 Нет -1

Цианоз Есть +14 IgE выше Есть +20

носогубяого нормы в 10 раз

треуюлышка и Нет -3 и более Нет 0

нижних век

Учащение дыхания Есть +2 Нормальный Есть -6

в 2 раза и более, по IgE

сравнению с Нет -3 Нет НО

нормой

Нормальная Есть -4 CD8 больше Есть -6

частота дыхания Нет +3 нормы Нет + 1

Рентгенологически Наличие IgM-

-тяжистосгь корней Есть -3 антител к Есть -9

легких Mycoplasma

Нет +6 pneumoniae Her +3

Удлинение выдоха Есть +1 Наличие IgM- Есть -6

антител к

Нет -8 Mycoplasma Нет +2

hominib

Гиперемия дужек Есть -1 Наличие IgM- Fcrb -6

зева антител к

Нет +10 Chlamidia Нет +1

pneumoniae

Фарингит Есть -1 Наличие IgG- Есть -3

антител к

На- +3 цитомегаловиру Нет +2

-су

Примечание Бронхиальная астма со знаком „+",

Рецидивирующий обструктивный бронхит со знаком „ "

Проверка действия решающего правила, вначале проведённая на группе детей, наблюдавшихся нами в остром периоде заболевания, показала его высокую эффективность: совпадение диагнозов было у 90 % детей, неопределённый диагноз имел место у 10 %, ошибочных диагнозов не было.

Результаты проверки действия решающего правила на группе детей с известным катамнезом представлены в табл. 10.

Таблица 10

Проверка правильности установленных диагнозов (с диагностическими порогами: порог а = +13, порог р = —13)

Группы Число больных Ответы, %

правильные ошибочные Неопределённые

Проверочная 29 100 0 0

Основная 71 80 10 10

Все вместе 100 90 5 5

Разработанные диагностические коэффициенты, позволяют считать, что рецидивирующий обструктивный бронхит является самостоятельной нозологической формой.

Помимо этого следует учитывать существование ещё двух дифференциально-диагностических критериев РОБ и БА, выявляемых при бронхоскопии: состояние слизистой оболочки бронхов и бронхиальное содержимое. По данным В.А. Бычкова (2003), при РОБ чаще выявляется катарально-гнойный или гнойный эндобронхит на фоне отсутствия снижения слизистой оболочки бронхов, а в просвете их обнаруживается слизисто-гнойное или гнойное содержимое. Бактериологическое исследование содержимого бронхов при РОБ выявляет разнообразную флору: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Neisseria. При БА имеет место катаральный эндобронхит с низкой слизистой оболочкой и вязким, тягучим, прозрачным стекловидным содержимым в просвете бронхов.

Из 15 детей, которым в 1988 - 1989 гг. была проведена бронхоскопия в связи с подозрением на инородное тело или аномалию развития бронхов, у 4 был выявлен катаральный эндобронхит у 11 - катарально-гнойный или гнойный эндобронхит. Указанные 4 ребёнка с катаральным эндобронхитом находились в больнице по поводу БА, 11 детей с катарально-гнойным или гнойным эндобронхитом - по поводу РОБ.

У всех 4 детей с БА приступы удушья продолжали повторяться до момента катамнестического исследования, у 11 детей с РОБ (после проведённой терапии в стационаре в 1988 - 1989 гг.), после выписки из больницы приступы бронхиальной обструкции более не наблюдались.

Принципы терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Все наблюдавшиеся дети, поступали в отделение в остром периоде заболевания с клинически выраженными проявлениями ОРЗ

и бронхиальной обструкции. У 12 (20%) детей с РОБ состояние расценивалось как тяжёлое, у 48 (80%) - средней тяжести. Объём терапии, дозы препаратов и длительность лечения определялись степенью тяжести состояния пациентов.

Поскольку большинство из наблюдавшихся нами пациентов относились к группе часто болеющих детей и у многих из них за 2 - 3 недели до настоящей госпитализации также были проявления ОРЗ (при этом у части из них с повторными рецидивами), мы полагали, что очередное ОРЗ, послужившее поводом для госпитализации, имело бактериальную природу. В связи с этим всем детям с проявлениями ОРЗ при поступлении назначалась антибактериальная терапия, а кровь детей на 4 - 10-й день от начала данного ОРЗ направлялась в лабораторию для выявления специфических IgM- и/или IgG-антител к антигенам М. pneumoniae, М. hominis, семейству Chlami-diaceae, цитомегаловирус и P. carinii. Препаратами выбора до получения подтверждения инфицированности детей указанными патогенами были цефалоспорины III-IV поколения.

После получения результатов серологического исследования, серопозитивным больным, у которых выявлялись специфические антимико-плазменные (М. pneumoniae и/или М. hominis) антитела или антитела к семейству Chlamidiaceae, в комплекс лечения включались препараты макролидного ряда [азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин)] и виферон. В целом эти препараты получили 38 (63%) детей. При выявлении специфических IgM-антител к P. Carinii применялся ко-тримоксазол (бисеп-тол, септрим). Все указанные выше препараты назначались в возрастных дозах и по стандартным схемам.

Всем детям на фоне выраженного синдрома бронхиальной обструкции с бронхолитической целью вводился препарат из группы метилксантинов -эуфиллин. Дозы препарата и способ его введения зависели от степени тяжести этого синдрома: при тяжелой степени эуфиллин вводился парентерально в дозе 10-15 (в особо тяжелых случаях 20) мг/кг/сут., с интервалом в 6 часов; при средней степени - внутримышечно или per os в дозе 8-10 мг/кг/сут. с интервалом 8 часов. Длительность курса корректировалась в зависимости от динамики обструкции. В последующем при улучшении состояния суточная доза уменьшалась.

Помимо эуфиллина с целью купирования обструкции бронхов через небулайзер назначался в возрастной дозе бероОуал (комбинированный бронходилататор - (Зг-адреностимулятор и ипратропия бромид).

Все дети через небулайзер с муколитической целью получали ингаляции лазолвана. С этой же целью больным назначались per os мукалтин, бромгексин, ацетшцистеин (детям старше 2-х лет), эреспал.

По показаниям с целью регидрахации и улучшения микроциркуляции проводилась инфузиопная терапия.

У детей со сниженными показателями Т-звена иммунитета после окончания курса лечения вифероном в комплекс терапии включался

тактивин в дозе 40 мкг/м2 1 раз в сутки (после 16 часов) подкожно, через день; при снижении функциональной активности фагоцитов назначался попиоксидоний в дозе 0,1 мг/кг 1 раз в день в/м. Препарат вводится через 2 дня. Курс лечения тактивином и полиоксидонием состояли из 5 введений.

При выписке из стационара всем детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом рекомендовалась мембраностабиличирующая терапия сроком на 2 месяца. Ни у одного из 40 детей с известным катамнезом, наблюдавшихся непосредственно нами в период 2000 - 2003 гг., после проведения указанной терапии рецидивов синдрома обструкции бронхов не наблюдались.

Выводы

1. У детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой анамнестические, клинико-рентгенологические, гематологические, биохимические, иммунологические признаки и маркеры инфицированности организма внутриклеточными и мембранными патогенами однотипны; различия между этими заболеваниями заключается лишь в разной частоте выявления признаков.

2. Принятие решения на основе метода секвенциального анализа А.В. Вальда (1960), обоснованного и адаптированного для медицинской диагностики А.А Генкиным и Е.В. Гублером (1974), позволяет выделить рецидивирующий обструктивный бронхит в самостоятельную нозологическую форму.

3. Высокая степень инфицированности детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом М. Pneumoniae (53 %) и/или М. Hominis (43 %), но сравнению с дегьми с бронхиальной астмой (7 % и 10 % соответственно) дает основание полагать, что в генезе рецидивирующего обструктивного бронхита ведущую роль может играть микоплазменная инфекция

4. Проверка действия решающего правила показывает его высокую эффективность: совпадение диагнозов (рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма) в остром периоде наблюдалось у 90 % пациентов, в катамнезе - у 89 %.

5. В целях правильной диагностики одного из альтернативных заболеваний (рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма) необходимо проведение дополнительных исследований, включённых в диагностический комплекс.

6.Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом не нуждаются в проведении длительной гормональной противорецидивной терапии, применяемой при лечении бронхиальной астмы.

к

Практические рекомендации

1. В целях диагностики одного из альтернативных диагнозов - рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма - у детей первых трёх лет жизни целесообразно использовать предлагаемые диагностические коэффициенты разработанные на основе секвенциального анализа A.B. Вальда, адаптированного A.A. Генкиным и Е.В. Губле-ром для медицинской диагностики.

2. При невозможности уточнённой диагностики одного из указанных альтернативных заболеваний (на основании имеющихся у больного клинических и параклинических данных) в комплекс обследования должны включаться дополнительные критерии из рекомендуемого нами диагностического комплекса до получения того или другого определённого диагноза.

3. В целях проведения соответствующей адекватной терапии дети с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции нуждаются в проведении обследования на внутриклеточные и мембранные патогенны.

4. Верификация диагноза бронхиальной астмы требует включения в комплекс лечения ребёнка в межприступном периоде современной проти-ворецидивной терапии Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом в такой терапии не нуждаются.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Лукашова И.В. Микоплазменная инфекция и бронхообструктивный синдром у детей /Пульмонология, 2002. Приложение. XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С. 226.

2. Кузьменко Л.Г., Лукашова И.В., Петрук Н.И. Сравнительная характеристика детей с нарушениями дыхания по обструктивному типу /3 Конгресс педиатров инфекционистов: Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. - Тезисы. - Москва, 2002 - С. 97.

3. Кузьменко Л.Г., Лукашова И.В. Дифференциальный диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей грудного и раннего возраста: Учебно-методическое пособие. - М.: Изд-во РУДН, 2005. - 28 с.

Список сокращений

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

БА - бронхиальная астма

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ОРЗ - острое респираторное заболевание

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Chi. -- микроорганизмы семейства Chlamydiaceae

ELISA - гетерогенный твёрдофазный иммуноферментный

Ig - иммуноглобулин

М. рп. - Mycoplasma pneumoniae

М. h. - Mycoplasma hominis

P. carinii - Pneumocistis carinii

Лукашова Ирина Викторовна

Рецидивирующий обструктивный бронхит: критерии диагностики и

терапия

В период 2000 - 2003 гг. наблюдалось 100 детей в возрасте 2 мес. - 3 лет с рецидивирующим синдромом обструкции бронхов. Выявлены некоторые критерии, частота встречаемости которых характерна для диагностики того или иного заболевания. Группа детей с известными исходами синдрома бронхиальной обструкции, имевшего место в грудном и раннем возрасте, явилась той группой, на которой была апробирована эффективность действия разработанных нами дифференциально-диагностических критериев РОБ и БА. Совпадение диагнозов выявлено у 90% пациентов. Уточнена схема терапии больных с РОБ с учётом этиологического фактора. Предполагается, что ведущая роль в генезе РОБ принадлежит микоплазмам.

Lukashova Irina Viktorovna Recidivating obstructive bronchitis: diagnostic criteria and therapy

100 children with the recidivating bronchoobstructive syndrom, aged from 2 months to 3 years, were observed. Some criteria of the bronchial asthma or obstructive bronchitis diagnosis were revealed. The efficacy of these diagnostic criteria was controlled in the group of children with known bronchial obstruction outcomes. The coincidence of diagnosis was discovered at 90% patients. The scheme of the therapy of petients with recidivating obstructive bronchitis was specified. We suppose, that Mycoplasmas play the basic role in the genesis of recidivating obstructive bronchitis.

РНБ Русский фонд

2005-4 45962

* г1 ■>.

í е

\ ¡ ú Í "2385

V ? "-Ï 13 ftfí.T