Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике

ГУРОВА Виктория Олеговна

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.02.05 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

4846243

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального

развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Аджиенко Всеволод Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иоанииди Елена Александровна

кандидат социологических наук, доцент Потапова Ольга Николаевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное унитарное предприятие «Научно-исследовательский институт гигиены, токсикологии и профлатологии» Федерального медико-биологического агентства

Защита диссертации состоится 28 мая 2011 года в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «лб^Г 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор <7 Фирсова И.В.

Актуальность темы исследования. В Российской Федерации отмечается неуклонный рост числа заболеваний кожи, что представляет собой важную медико-социальную проблему. В последние годы наметилась тенденция к росту заболеваемости среди лиц молодого возраста, увеличению числа непрерывно рецидивирующих форм заболеваний, что объясняет высокие экономические затраты на лечение больных. Но дело не только в экономической составляющей. Несмотря на то, что дерматологические заболевания, в отличие от ЗГТПП (заболевания, передающиеся половым путем), не внесены в список наиболее значимых социальных заболеваний и, казалось бы, более безобидны, чем угрожающие жизни (например, онкологические) или хронические заболевания, вызывающие боль и приводящие к инвалидизации, заболевания кожи снижают качество жизни больных, причем не только в медицинском, но и в социальном аспекте, так как на фоне дерматологического неблагополучия появляется неблагополучие социальное: нарушается коммуникация, возникает ролевая напряженность, ухудшается выполнение социальных ролей в семье и на работе.

Социальная значимость болезней кожи и подкожной клетчатки обусловлена их широкой распространенностью, сложностью профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Абелевич М.М., 2002; Короткий Н.Г., 2003; Kemp A.S., 2003; Кубанова A.A., 2005; Корсунский A.A., 2003; Михайлова Ю.В., 2003 и др.).

Как писал A.B. Решетников, в большинстве случаев при оказании медицинской помощи медицинские работники имеют дело не только с заболеванием, но и с психосоциальными проблемами пациентов. Необходимо затратить достаточно много усилий, - отмечал он, - чтобы понять, как лучше справиться с такими проблемами с медицинской и с социальной точек зрения, так как они неизбежно будут составлять изрядную долю в запросах пациентов независимо от того, будут ли врачи рассматривать эти проблемы, как присущие получению медицинской помощи или не являющиеся таковыми. Одним из наиболее многообещающих

направлений в социальных науках, связанных с медициной, является развитие новых социальных технологий, имеющих своей целью модификацию медицинского поведения личности и групп в интересах общего дела1.

В каждой области медицины имеются свои особенности взаимодействия как медицинского, так и немедицинского характера. В дерматологии они связаны, во-первых, с частой хронизацией заболеваний кожи, во-вторых, с эстетическими и социально-психологическими аспектами. Кроме того, в отличие от стоматофобии в стоматологии и танатофобии в кардиологии и онкологии, дерматологические пациенты часто испытывают страх особого рода, связанный с таким аспектом социального взаимодействия, как обмен впечатлениями и социальной перцепцией, а также продуцируемый моральным контекстом общества - боязнь, что посещение КВУ (кожно - венерологическое учреждение) окружающие воспримут как свидетельство венерологического заболевания.

В медицинском научном дискурсе данным аспектам взаимодействия уделяется мало внимания, обычно исследователи лишь констатируют факт значимости взаимоотношений врача и пациента в процессе терапии. В собственно социологической литературе социальное взаимодействие рассматривается достаточно широко, не углубляясь в особенности взаимодействия в конкретной области. Поэтому исследование взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике продуктивно в русле социологии медицины.

Цель исследования - анализ взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике.

Достижение данной цели обеспечивается решением следующих научных задач:

1. осуществить медико-социологический анализ заболеваний кожи;

2. описать интерактивную позицию врача-дерматолога;

' Решетников A.B. Социология медицины. - М. 2002, с. 129

4

3. выявить нозологические и терапевтические основания взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике;

4. охарактеризовать социальные факторы взаимодействия врача и пациента;

5. определить основные типы взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике.

Объект исследования - терапия дерматологических заболеваний.

Предмет исследования - взаимодействие врача-дерматолога и пациента.

Гипотеза исследования. В современной медицине пациент становится активным участником-непрофессионалом, а не просто пассивным объектом воздействия профессионалов. В силу изменившегося статуса пациента, сам процесс лечения превращается из воздействия одного (врача) и послушания/подчинения другого (пациента), во взаимодействие неравных, но при этом равноправных субъектов. Поэтому ситуация взаимодействия врача и пациента приобретает медико-социальный характер. Социальное взаимодействие достаточно подробно исследовано в социологии и представлено теориями среднего уровня (теория обмена Хоманса, теория символического интеракционизма Мида и Блумера и др.). Ситуации взаимодействия исследовались на микроуровне в поведенческой и личностной социологии (Элиас, Бергер и др.). Стремление связать микро и макроуровень посредством социальной ситуации взаимодействия реализовано в работах Коллинза, жизненную ситуацию взаимодействия подробно проанализировал Бурлачок. Однако медико-социальная ситуация взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике остается не исследованной. Мы полагаем, что на основе выделенных моделей взаимоотношения врача и пациента можно обнаружить наиболее оптимальные формы и характеристики взаимодействия, которые являются факторами, повышающими эффективность лечения и способствующими комплаентности пациентов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые взаимодействие врача и пациента рассматривается не только как условие и фон лечебного процесса, но и как его необходимая составляющая часть.

Показано, что взаимодействие врача и пациента представляет собой разноуровневую и полиаспектную систему. Институциональный уровень в достаточной степени формализован, регулируется формальными нормативами правового и административного характера, биоэтическими нормами и принципами. Уровень межличностного взаимодействия неформален и определяется как индивидуально-личностными особенностями участников, так и социальными паттернами поведения, являющихся результатами социализации. Соотношение данных уровней может носить как иерархический, так и сетевой (неиерархический) характер. Оптимальным является такое взаимодействие врача и пациента, при котором институциональный уровень является ведущим, а неформальный межличностный комплиментарен первому. Доминирование, явное преобладание одного из уровней ведет к нарушению взаимодействия.

Выделены элементы взаимодействия врача и пациента: а) собственно медицинские действия врача (осмотр, процедуры, назначения и т.п. - со стороны врача, и выполнение предписаний, комплаентность - со стороны пациента), б) социальные действия, не носящие характера медицинского вмешательства (объяснение, информирование, диалог), повышающие или понижающие эффективность медицинских действий, в) вещественные и невещественные символы и невербальные знаки (обстановка врачебного кабинета, интонации, скорость речи, мимика, жесты, и т.д.), способствующие установлению контакта или препятствующие ему. Ведущая роль в установлении продуктивного взаимодействия принадлежит врачу.

Выявлены основные виды взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике: гармоничный, дисгармоничный и конфликтный.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях,

выносимых на защиту:

1. Тип отношения к болезни (тип переживания болезни) является важным фактором взаимодействия врача и пациента. По данным опроса пациентов к социально-активному типу относится 26,7%, к эго-ориентированному типу относится 25,1% пациентов, пациентов пассивной группы 48,2%. По данным опроса врачей к социально-активному типу относится 16,3% пациентов, к эго-ориентированному типу относится 41,1% пациентов, к патерналистскому 42,6%. Выявлена высокая степень непонимания врачами типа переживания болезни пациентами, что является барьером при установлении терапевтического альянса.

2. Преобладающие во взаимодействии модели отношения врача и пациента, их взаимные ожидания и предпочтения по отношению к характеру взаимодействия тоже достаточно часто не совпадают. 9,3% пациентов ожидают совещательной модели, в то время, как только 10,1% врачей, по мнению пациентов, взаимодействуют с ними на основе доверия, диалога и взаимного согласия. Практически нет расхождения в ожиданиях и мнениях по поводу интерпретационной модели - 15,4% и 13,6% соответственно. Также наблюдается расхождение и по поводу информационной модели - лишь 9,8% пациентов ориентированы на нее. А врачей, как считают пациенты, взаимодействующих в ее русле 21,7%. Предпочитают патерналистскую модель 35,5% пациентов, а врачей, взаимодействующих в русле патернализма 54,5%.

3. Неформализованные институциональным регламентом моменты взаимодействия врача и пациента амбивалентны. С одной стороны, перенос институционального взаимодействия на личностный уровень способствует установлению терапевтического альянса и повышает эффективность лечения и степень комплаентности больного. Так происходит при наличии высокого авторитета врача. С другой стороны,

это может привести к редуцированию статуса врача к неформальному и это снизит доверие и комплаентность пациента. 4. Комплаентность пациента повышается при гармоничном характере взаимодействия врача и пациента и снижается при дисгармоничном и конфликтном.

Гармоничным видом взаимодействия врача и пациента является сочетание совещательного типа взаимоотношений со стороны врача и такого же или патерналистского типа со стороны пациента.

Дисгармоничным становится сочетание интерпретационной модели со стороны врача и совещательной или патерналистской со стороны пациента. Конфликтным является сочетание информационной модели со стороны врача и совещательной или патерналистской моделей со стороны пациента.

Методологическая база исследования.

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических дерматологических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком A.B. Решетниковым, позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В работе использованы клинические методы дерматологии и социологии (фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что пересмотрен подход к пациенту, как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким актором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что

взаимоотношения врача-дерматолога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. В случае несочетанности социальных действий эффективность лечебного процесса падает.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения дерматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности дерматологической помощи.

Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Волгоград, 2007; Москва, 2008; Самара, 2009; Волгоград, 2010; Красноярск, 2010 и др.). По материалам исследования разработаны два методических пособия для слушателей ФУВ. Программа исследования закреплена авторским свидетельством.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, Заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка литературы (207 источников) и Приложения. Объем диссертации - 138 страниц. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, дается характеристика методологической базы, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертации.

В Главе 1 «Обзор литературы» дается характеристика ситуации в России и Волгоградской области в сфере профилактики и лечения кожных

болезней:' Анализируя различные подходы, мы пришли к выводу, что требуются не только технические инновации, но и инновации принципов врачебной тактики лечения и реабилитации больных, в соответствии с достижениями доказательной медицины. Врачебная же тактика ведения больных является частью более широкой системы - системы взаимодействия врача и пациента.

Глава 2 «Материалы и методы исследования» содержит характеристику исследовательского поля и конкретных исследовательских процедур. Исследовательская работа проводилась в течение 2008-2010 гг. в условиях реальной клинической практики' на базах кожно-венерологических диспансеров Волгограда, Волжского, Камышина. На проведение исследования было получено разрешение Регионального этического комитета (№ 35-2008 от 8 октября 2008г).

Были выделены следующие исследовательские блоки:

* медико-биологический - пол, возраст, степень тяжести заболевания, первичный прием или рецидивирующая форма, коморбидность;

* социально-психологический - уровень образования, уровень доходов, социальный и профессиональный статус, информированность о факторах риска, тип поведения, тип отношения к болезни;

* факторы, обусловленные образом жизни - сбалансированность и регулярность питания, занятия физкультурой и спортом, курение, комплайенс, выполнение гигиенических мероприятий, прием алкоголя, посещение врачей.

Были использованы следующие социологические методы исследования:

1. Контент-анализ индивидуальных карт амбулаторных больных.

2. Анкетный опрос. Использовалась авторская анкета закрытого типа, опрос врачей-дерматологов проводился в форме стандартизированного интервью, врачей других специальностей - в форме свободного интервью.

Среди принявших участие в анкетировании - 205 женщин и 132 мужчины. Возрастной интервал — 18-60 лет, то есть люди находящиеся на этапе активной социальной продуктивности. По возрасту пациенты распределились следующим образом: 18-30 лет - 115 человек (34,1%), 31-50 лет - 139 человек (41,3%), старше 50 лет - 83 человек (24,6%). По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: среднее специальное образование имели 35%; незаконченное высшее - 31%; высшее - 34%.

3. Качественный глубинный метод исследования в форме групповой дискуссии. Проведено 5 фокус-групп, состоящих из 7-8 пациентов, с различными формами хронических дерматозов (N=37, из них 24 женщины и 13 мужчины, в возрасте от 30 до 35 лет).

Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» содержит три параграфа, в которых интерпретируются результаты исследования и формулируются основные выводы.

§3.1 «Интерактивная позиция врача-дерматолога» содержит компаративный анализ медико-социальных детерминант реализации врачом-дерматологом своей профессиональной роли. Позиция врача-дерматолога во взаимодействии с пациентом определяется, прежде всего, его правовым статусом, зафиксированным в соответствующем Приказе Министра здравоохранения и социального развития РФ 2009 г., в котором четко определены квалификационные требования по специальности «Дерматовенерология».

Важную роль в институализации взаимодействия врача и пациента играет также отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. ...» (A.A. Кубанова и соавт, 2009) - нормативный документ по оказанию дерматовенерологической помощи населению. Протокол, в соответствии с требованиями нормативных правовых актов, позволяет определить четкий алгоритм диагностики, лечения, а также спектр диагностических и лечебных

мероприятий, оказываемых дерматологическим больным, т.е. унифицирует медицинскую помощь указанной группе больных.

Правовому регулированию подлежит не только позиция врача-дерматолога, но и деятельность кожно-вёнерологического учреждения. Методом экспертной оценки был проведен анализ показателей, характеризующих соблюдение лицензионных требований в 42 КВУ. Распространенной причиной нарушений лицензионных требований и условий оказания специализированной медицинской помощи явилось неудовлетворительное состояние материально-технической базы КВУ. В 2007 г. в 22 (52,4%) КВУ износ здания составил более 50,0%, а в 11 из них — более 80,0%. В капитальном ремонте и реконструкции нуждались 37 (88,1%) КВУ.

Однако не только и не столько эти детерминанты определяют эффективность деятельности врача-дерматовенеролога. Согласно приведенным в диссертации данным, число самостоятельно обратившихся в кожно-венерологические учреждения, ежегодно сокращается. В 1993 г. в системе кожно-венерологической службы были созданы кабинеты анонимного обследования и лечения больных с ИППП (инфекции, передаваемые половым путем). Но и эта система не дает стойкой положительной динамики частоты обращений пациентов и выявления среди них больных.

Актуальной проблемой становится отсутствие в штате кожно-венерологических учреждений психотерапевтов, психологов и социальных педагогов, профессиональная помощь которых необходима в первую очередь для молодежи.

Мы исходим из посылки, что взаимодействие врача и пациента осуществляется на институциональном и индивидуальном уровнях. Первый подразумевает пространство, в котором совершается взаимодействие пациента и медицинского работника: неспециализированные и специализированные клиники. Индивидуальный уровень — это отношения

врача и пациента, в которых возникают конфликты или доверие. Культурный или экономический капитал пациентов, преобразуясь в получение медицинской услуги, помогает обойти талонную систему врачебного приема, символически снизить статус профессионала. Так осуществляются попытки манипулировать системой, направить действия профессионалов в свою пользу.

Профессиональная клиническая медицина сохраняет свою доминирующую позицию на рынке медицинских услуг, однако обращаться к ней многие стремятся лишь в самых критических ситуациях. Эта стратегия негативно сказывается на качестве жизни: лечение домашними средствами в кругу семьи и близких является важнейшей практикой социальной адаптации больного, но, к сожалению, во многих случаях не может реально улучшить состояние его здоровья, поскольку не предоставляет доступа к необходимым ресурсам, которые в модернизированном обществе возможны лишь через институциональную среду.

В такой ситуации возникают дополнительные трудности во взаимодействии врача и пациента. Они носят бинарный характер, определяемый тем, что врач одновременно включен в формальные (институциональные) и неформальные (межличностные) отношения с пациентом. И если первые стандартизированы и регламентируют его действия, оставляя свободу выбора в рамках медикализации, то вторые требуют расширенного понимания профессиональной роли, не сводимой к техническим медицинским манипуляциям, предполагают самостоятельный выбор врачом наиболее эффективных в каждой конкретной ситуации и с каждым конкретным пациентом форм поведения.

Клинический контекст интеракции врача и пациента в дерматологии проанализирован в §3.2. «Нозологические н терапевтические основания взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике».

Нами приведены данные о том, что в настоящее время наблюдается не только широкая распространенность самих заболеваний кожи, но и усиление

факторов риска их развития. Прогрессирует тенденция к росту числа больных, склонность к хроническому рецидивирующему течению, снижению качества жизни больных. Все это сопровождается большими экономическими затратами на лечение.* Сложность лечения подобных заболеваний связана не только с чисто медицинскими проблемами, но и с позицией самого больного, уровнем его комплаентности, установок на контакт с врачом.

Однако важен не только указанный психологический компонент, но и сама ситуация взаимодействия врача и пациента. В диссертации выделены следующие составляющие данной ситуации: 1. Воздействия врача на пациента:

♦ медицинское терапевтическое воздействие;

♦ профессиональное формализованное немедикализированное воздействие;

♦ профессионально не формализованное немедикализированное воздействие;

♦ внепрофессиональное неформальное личностное воздействие.

2. Воздействия пациента на врача:

♦ запрос на оказание медицинской помощи;

♦ реакции пациента;

♦ формализованное в рамках статуса пациента личностное воздействие;

♦ неформализованное личностное воздействие.

По данным нашего исследования качество оказываемой медицинской помощи считают удовлетворительным 56,7%, неудовлетворительным -11,9%, остальные 31,4% затруднились с ответом.

Таблица I

Оценка качества медицинского обслуживания КВУ

Параметры Удовлетворительные Неудовлетворительные

Пациенты Врачи Пациенты Врачи

Материально-техническое обеспечение 39,6% 22,8% 15,4% 19,2%

Качество работы персонала 67% 60% 1% 3,4%

Взаимоотношения пациентов с медицинским персоналом 73,7% 81% 1,7% 0%

Оценка качества медицинской помощи в зависимости от оплаты услуг 57,5% 52% 12,5% 15%

Качество технологии (процесса работы) 45,75% 26% 28,7% 16,5%

Средние показатели 56,7% 48,4% 11,9% 10,8%

Еще более показательна зависимость с преобладающим типом отношения к болезни. 78% пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи относятся к активно-деловому типу, 21,2% к пассивно-послушному и только 0,8% к активно неделовому. Среди тех, кто не удовлетворен качеством медицинской помощи преобладает активно-неделовой тип отношения к болезни - 73,4%, значительна доля пассивно-послушных - 24,9%, минимально число с активно-деловым типом - 0,7%.

Использование мазей, средств наружного применения - процесс длительный, постоянный и пациент здесь действует самостоятельно. Тем не менее, взаимодействие врача и пациента не прекращается - оно становится потенциальным, косвенным и опосредствованным. Можно сказать, что врач здесь присутствует незримо - действуют его рекомендации, его авторитет, его отношение к пациенту, его ожидания, которые по-своему воспринял и понял пациент. Все это, безусловно, оказывает влияние на степень комплаентности пациента.

Таким образом, клинические факторы взаимодействия врача и пациента реализуются в конкретном социальном поле, анализ которого предпринят в §3.3 «Социальные факторы взаимодействия врача и пациента».

Мы опираемся на выводы работ С.А.Ефименко (2007), в которых взаимодействие врача и пациента рассмотрено в контексте пациенториентированной концепции здравоохранения. Из этого следует, что социальный статус врача предписывает обязанности по отношению к пациенту, а прерогатива прав остается за статусом пациента. Другими словами, статусное распределение прав и обязанностей во взаимодействии

врача и пациента не симметрично. Особенно это характерно для России, где сильны патерналистские традиции.

В то же время, мы считаем, что врачи и пациенты, включенные в интеракцию, воздействуют друг на друга в соответствии со своими целями, мотивами, интересами, которые не сводятся к потребности лишь медицинской, лечебной ситуации. Они используют разные стратегии поведения, усвоенные вне медицинской деятельности и медико-социальных отношений. В данном разделе работы приводим результаты, проводимого нами социологического исследования характера взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике на основе выдвинутых двух критериев - типа отношения к болезни и модели врачевания. Образ врача -ключевой фигуры здравоохранения - в российском массовом сознании неоднозначен. Почти треть участников опроса (31%) убеждены, что престиж профессии врача в последнее время растет; чуть выше доля считающих, что ничего в этом отношении не меняется (35%). По мнению 18% респондентов, престиж этой профессии снижается.

В проведенном исследовании мы рассмотрели типичные социальные факторы доверия пациента врачу-дерматологу. Прежде всего, это, конечно, статус самого медицинского учреждения. Данный фактор считает достаточным для доверия врачу четвертая часть респондентов (24,1%). Примерно столько же пациентов главным основанием для доверия считают профессиональный статус врача, наглядно подтвержденный наличием в кабинете или клинике копий дипломов, сертификатов и других документов, свидетельствующих о высоком уровне профессионализма врача (23,8%). Меньшая, но, тем не менее, достаточно выраженная статистически, часть опрошенных доверяет врачу, опираясь на отзывы других людей (12,3%). И наиболее выраженная доля пациентов (39,8%) испытывает доверие к врачу на основании собственных оценок его личностных качеств, складывающихся в процессе непосредственного взаимодействия с ним.

Если у врача присутствует сосредоточенность на деле, сопровождающаяся выражением понимания чувств больного, он может компетентно взаимодействовать с подавляющим большинством пациентов (72,2%). Такая интерактивная позиция врача не требует не только экономических затрат, но и психологических тоже, поскольку не вызывает той психологической нагрузки, которая связана с необходимостью общения со страдающими, следовательно, акцентуированными людьми.

В работе дано описание специфики заболеваний кожи, отмечается, что и само заболевание, и его лечение оказывает воздействие на внешний вид больного, что, в свою очередь, влияет как на его внутренний мир, так и на социальное самочувствие. Опрос показал, что подавляющее большинство пациентов дерматологической практики (92%) надеются получить исцеление / облегчение / улучшение внешнего вида быстро. К сожалению, особенности дерматологических заболеваний не позволяют осуществиться этим надеждам. В работе приводятся данные опроса, согласно которым значительная часть пациентов обвиняет в отсутствии желаемых результатов врача (35,7%), а половина опрошенных перекладывает ответственность на судьбу (генетику, экологию и т.п.), воспринимаемых пациентами, как неотвратимых в своем отрицательном воздействии (50,8%). И только 13,5% опрошенных видят причину отсутствия желаемых результатов в собственном образе жизни.

Для того чтобы рассмотреть характер взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике и определить его типы, необходимо было, прежде всего, выявить распространенность типов отношения пациента к болезни. По данным опроса, в соответствии с параметром «тип переживания болезни», которые мы сгруппировали в 3 группы - по критерию медико-социальной направленности поведения, обнаружилось следующее:

1. Группу социально-активных пациентов составили 26,7% опрошенных.

2. Вторая группа - это пациенты, занимающие пассивно-избегающую и пассивно-послушную позицию. Среди опрошенных их оказалось 48,2%.

3. Третья группа - наиболее сложная для выстраивания продуктивного взаимодействия эго-ориентированная позиция, ее занимают 25,1% респондентов.

Обобщив мнения и выяснив среднюю величину, мы выяснили, что ответы пациентов и представления врачей довольно сильно различаются.

Социально-активный тип отношения к болезни выбрали 26,7% пациентов, врачи же отнесли к- этому типу лишь 16,3%. К эго-ориентированному, активно-неделовому врачи отнесли 41,1% пациентов, в то время как сами пациенты в своих ответах показали принадлежность к данному типу лишь в 25,1% случаев. По результатам полученного исследования видно, что пациенты пассивной группы воспринимаются врачами адекватно - их позиция и мнение врачей, практически, совпадают -48,2% и 42,6% соответственно. Врачи преуменьшают группу социально активных пациентов, принимая их активность как эго-ориентированную.

Что касается выбора предпочитаемых моделей взаимоотношения врача и пациента, то и здесь ориентации пациентов и врачей, а также их взаимные ожидания часто не совпадают. 39,3% пациентов ожидают совещательной модели, в то время как только 10,1% врачей, по мнению пациентов, взаимодействуют с ними на основе доверия, диалога и взаимного согласия. Предпочитают патерналистскую модель 35,5% пациентов, а врачей, взаимодействующих в русле патернализма, 54,5%. Также наблюдается расхождение и по поводу информационной модели - лишь 9,8% пациентов ориентированы на нее. А врачей, как считают пациенты, взаимодействующих в ее русле 21,7%. Практически нет расхождения в ожиданиях и мнениях по поводу интерпретационной модели - 15,4% и 13,6% соответственно. Распределение предпочтений относительно модели взаимоотношения врача и пациента по тендерному типу показало, что мужчины более склонны к

патерналистской модели (51,6%) и менее склонны к совещательной (9,1%), но они значительно чаще, чем женщины, готовы взаимодействовать в русле информационной модели (26,4% и 10,8% соответственно). Для женщин более характерен выбор патерналистской и совещательной моделей (40,3% и 35,2%). В целом, распределение выборов предпочитаемых моделей женщинами более разнообразно, чем у мужчин-пациентов.

Анализ выборов пациентами моделей взаимоотношения в зависимости от возраста показал, что патерналистскую модель предпочитают пациенты старшей возрастной группы (78,4%), к информационной модели более склонна молодежь (41,1%), совещательная модель наиболее выражена в возрастной группе 31-50 лет (39,9%). Среди склонных к интерпретационной модели больше пациентов с высшим образованием (42,2%) и меньше пациентов, имеющих среднее образование (22,2%), последних больше среди тех, кто предпочитает патерналистскую модель (38,3%). В группе со средним образованием приверженцев патерналистской модели - 61,9%, со средне-специальным - 44,6%, с высшим - 34%.

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Терапия дерматологических заболеваний осуществляется в процессе медико-социального взаимодействия врача и пациента, которое представляет собой жизненную ситуацию, интегративно сочетающую объективную и субъективную составляющие. Оно может носить как прямой непосредственный характер (прием врача, госпитальный осмотр), так и косвенный, отложенный (выполнение рекомендаций врача в ситуации его отсутствия).

2. У пациентов, обращающихся за дерматологической помощью, выявлена высокая степень коморбидности: у 72% имеется дискинезия желчевыводящих путей; у 72% - хронический панкреатит; у 80% -утолщение стенок желчного пузыря; у 65% - гепатомегалия, у 96% -

хронический гастрит и у 23% язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Такие признаки ситуации взаимодействия как открытость, ■ информационная неструктурированность, изменчивость, многомерность, сложность, динамичность (X. Грассель (Н. Grassel) при медикосоциальном взаимодействии врача и пациента в дерматологической практике обладают следующими особенностями:

S в континууме «открытость/закрытость» позиция врача менее открыта по сравнению с пациентом: пациент может выбирать врача, может выйти из взаимодействия, врач этого не может. Можно сказать, что у пациента больше степеней свободы во взаимодействии с врачом, чем у врача с пациентом;

S информационная неструктурированность более характерна для позиции пациента, одна из задач врача заключается в упорядочении информации;

S изменчивость ситуации в дерматологической практике связана с индивидуальными особенностями больного: ситуация уникальна с точки зрения пациента и достаточно часто выглядит типичной для врача. Умение согласовать во взаимодействии типичность заболевания с индивидуальными особенностями пациента необходимо не только для установления терапевтического альянса, но и для правильного выбора терапии и зависит от профессионально-личностной компетентности врача;

S многомерность представляет собой сочетание институционального и индивидуального уровней взаимодействия. Взаимодействие на институциональном уровне деперсонифицировано, на индивидуальном -личностно ориентировано. Институциональные интеракции врача и пациента регламентируются формальными и неформальными правами и обязанностями их социальных статусов. Интеракции врача более институализированы: регламент взаимодействия (место, время, процедура действий) задается институциональной системой (здравоохранение), например, Протоколом ведения больного. Вводимый в настоящее время

Регистр дерматологических больных является одним из инструментов, институализирующих интеракции пациента;

^ сложность ситуации взаимодействия врача и пациента заключается в сочетании различных элементов медицинского и немедицинского характера: осмотр пациента, лечебные процедуры, речь, невербальные знаки, коммуникативное пространство и т.д.;

динамичность интеракций врача и пациента в дерматологической практике проявляется как процесс смены форм взаимодействия и определяется преимущественно не медицинскими факторами, а социальными и личностными характеристиками участников.

4. Приверженность врачей-дерматологов определенной модели врачевания представлена следующим образом: информационная модель - 32,3%, интерпретационная модель - 28,1%, совещательная модель - 15,4%, патерналистская модель - 24,2%. Распределение приоритетов среди пациентов несколько иное: информационная модель - 9,8%, интерпретационная модель - 15,4%, совещательная модель - 39,3%, патерналистская модель - 35,5%. Врачи и пациенты достаточно часто взаимодействуют в русле разных моделей, что затрудняет взаимопонимание, негативно сказывается на лечении, нарушает комплаенс, и, кроме того, содержит конфликтогенный потенциал.

5. Тип отношения к болезни является важным фактором взаимодействия врача-дерматолога и пациента. По данным исследования к социально-активному типу относится 26,7% пациентов, врачи же отнесли к этому типу 16,3%. Представители этого типа пациентов менее всего склонны к патерналистской модели и предпочитают совещательную и интерпретационную. К эго-ориентированному типу относится 25,1% пациентов, по мнению врачей таковых 41,1%. Пациенты пассивной группы воспринимаются врачами адекватно - их позиция и мнение врачей практически совпадают: 48,2% и 42,6% соответственно.

6. Оптимальная модель взаимодействия, применяемая врачом, пластична. На основе ожиданий патернализма, присутствующих у пациентов, и являющихся архетипичными для российской культуры и идеала земского врача, врачи-дерматологи без особых -затруднений используют элементы других моделей в соответствии с актуальными (здесь и сейчас) ожиданиями пациента.

Практические рекомендации

1. Учитывать особенности медико-социального взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике возможно только при наличии соответствующих знаний и компетенций. Поэтому спецкурс «Компетентное взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике» должен быть обязательным уже на додипломной стадии обучения.

2. На постдипломной стадии подготовки врачей-дерматологов необходимо вводить узкоспециализированные практикумы «Психологический тип дерматологического пациента», «Правовой статус дерматологического пациента» и «Социальные и эстетические потребности пациентов дерматологической практики». Для развития и поддержания у врачей компетенций грамотного профессионального взаимодействия нужно проводить тренинги по активному слушанию, эмпатичному общению, помогающему поведению, управлению взаимодействием.

3. Поскольку во взаимодействии врача и пациента у последнего больше, по сравнению с врачом, степеней свободы, то ситуация взаимодействия содержит конфликтогенный потенциал и чревата психо-эмоциональным напряжением. Поэтому в клинике необходима программа грамотной релаксации специалистов, кроме того, наличие клинического психолога, выполняющего и функцию медиатора в конфликтных ситуациях, позволит решать спорные проблемы «в рабочем порядке».

4. Важная роль в организации компетентного взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для пациентов дерматологического профиля «Школы больного», так и организация в крупных кожно-венерологических учреждениях консультационных пунктов по психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

5. Поскольку дерматологические заболевания характеризуются высокой степенью коморбидности, то для каждого больного необходима разработка комплексной программы лечения. Имея на руках такую индивидуальную программу, пациент будет более комплаентен, что повысит эффективность лечения.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

/. Гурова В.О. Модели взаимоотношений врача-дерматовенеролога и пагрента/В.О. Гурова//Биоэтика. -2010. -№2 (6). -0,3 п.л.

2. Гурова В.О. Новые этические проблемы в дермато-косметологической практике / Е.И. Файбисович, В.О. Гурова // Биоэтика. -2011. -№1(7). -0,3 п.л.

3. Гурова В.О. «Власть врачей» - миф или реальность? / Г.Ю. Бударин, В.О. Гурова // Современные исследования социальных проблем. Красноярск. - 2010. - 0,4 п.л.

4. Гурова В.О. Применение метода фокус-группы для изучения отношения к моделям врачевания / В.О.Гурова, О.Л. Скотенко // Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 п.л.

5. Гурова В.О. Причины жалоб пациентов дерматологической практики / В.О. Гурова // Социология медицины - реформе здравоохранения. 4.II. Волгоград. - 2007. - 0,2 пл.

6. Гурова В.О. Роль гуманитарного образования в подготовке врачей-дерматовенерологов / В.О. Гурова // Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования. Самара. - 2009. - 0,3 п.л.

7. Гурова В.О. Модели взаимоотношения врача-дерматолога и пациента / Д.Ю. Гуров, В.О. Гурова И - Волгоград. - 2008. - 1,2 п.л.

ГУРОВА Виктория Олеговна

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.04.11. Формат 60 х 84/16 Бум. тип. N I. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 41.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г. Волгоград, ул. Дзержинского, 45

Актуальность темы исследования. В Российской Федерации отмечается неуклонный рост числа заболеваний кожи, что представляет собой важную медико-социальную проблему. В последние годы наметилась тенденция к росту заболеваемости среди лиц молодого возраста, увеличению числа непрерывно рецидивирующих форм заболеваний, что объясняет высокие экономические затраты на лечение больных. Но дело не только в экономической составляющей. Несмотря на то, что дерматологические заболевания, в отличие от ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем), не внесены в список наиболее значимых социальных заболеваний и, казалось бы, более безобидны, чем угрожающие жизни (например, онкологические) или хронические заболевания, вызывающие боль и приводящие к инвалидизации, заболевания кожи снижают качество жизни больных, причем не только в медицинском, но и в социальном аспекте, так как на фоне дерматологического неблагополучия появляется неблагополучие социальное: нарушается коммуникация, возникает ролевая напряженность, ухудшается выполнение социальных ролей в семье и на работе.

Социальная значимость болезней кожи и подкожной клетчатки обусловлена их широкой распространенностью, сложностью профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Абелевич М.М., 2002; Короткий Н.Г., 2003; Kemp A.S., 2003; Кубанова A.A., 2005; Корсунский A.A., 2003; Михайлова Ю.В., 2003 и др.).

Как писал A.B. Решетников, в большинстве случаев при оказании медицинской помощи медицинские работники имеют дело не только с заболеванием, но и с психосоциальными проблемами пациентов. Необходимо затратить достаточно много усилий, - отмечал он, - чтобы понять, как лучше справиться с такими проблемами с медицинской и с социальной точек зрения, так как они неизбежно будут составлять изрядную долю в запросах пациентов независимо от того, будут ли врачи рассматривать эти проблемы, как присущие получению медицинской помощи или не являющиеся таковыми. Одним из наиболее многообещающих направлений в социальных науках, связанных с медициной, является развитие новых социальных технологий, имеющих своей целью модификацию медицинского поведения личности и групп в интересах общего дела1.

В каждой области медицины имеются свои особенности взаимодействия как медицинского, так и немедицинского характера. В дерматологии они связаны, во-первых, с частой хронизацией заболеваний кожи, во-вторых, с эстетическими и социально-психологическими аспектами. Кроме того, в отличие от стоматофобии в стоматологии и танатофобии в кардиологии и онкологии, дерматологические пациенты часто испытывают страх особого рода, связанный с таким аспектом социального взаимодействия, как обмен впечатлениями и социальной перцепцией, а также продуцируемый моральным контекстом общества - боязнь, что посещение КВУ( кожно-венерологическое учреждение ) окружающие воспримут как свидетельство венерологического заболевания.

В медицинском научном дискурсе данным аспектам взаимодействия уделяется мало внимания, обычно исследователи лишь констатируют факт значимости взаимоотношений врача и пациента в процессе терапии. В собственно социологической литературе социальное взаимодействие рассматривается достаточно широко, не углубляясь в особенности взаимодействия в конкретной области. Поэтому исследование взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике продуктивно в русле социологии медицины.

Цель исследования — анализ взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике.

Достижение данной цели обеспечивается решением следующих научных задач:

1. осуществить медико-социологический анализ заболеваний кожи; Решетников А.В. Социология медицины. - М. 2002, с. 129 4

1. описать интерактивную позицию врача-дерматолога;

3. выявить нозологические и терапевтические основания взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике;

4. охарактеризовать социальные факторы взаимодействия врача и пациента;

5. определить основные типы взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике.

Объект исследования — терапия дерматологических заболеваний.

Предмет исследования — взаимодействие врача-дерматолога и пациента.

Гипотеза исследования. В современной медицине пациент становится активным участником-непрофессионалом, а не просто пассивным объектом воздействия профессионалов. В силу изменившегося статуса пациента, сам процесс лечения превращается из воздействия одного (врача) и послушания/подчинения другого (пациента), во взаимодействие неравных, но при этом равноправных субъектов. Поэтому ситуация взаимодействия врача и пациента приобретает медико-социальный характер. Социальное взаимодействие достаточно подробно исследовано в социологии и представлено теориями среднего уровня (теория обмена Хоманса, теория символического интеракционизма Мида и Блумера и др.). Ситуации взаимодействия исследовались на микроуровне в поведенческой и личностной социологии (Элиас, Бергер и др.). Стремление связать микро и макроуровень посредством социальной ситуации взаимодействия реализовано в работах Коллинза, жизненную ситуацию взаимодействия подробно проанализировал Бурлачок. Однако медико-социальная ситуация взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике остается не исследованной. Мы полагаем, что на основе выделенных моделей взаимоотношения врача и пациента можно обнаружить наиболее оптимальные формы и характеристики взаимодействия, которые являются факторами, повышающими эффективность лечения и способствующими комплаентности пациентов.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые взаимодействие врача и пациента рассматривается не только как условие и фон лечебного процесса, но и как его необходимая составляющая часть.

Показано, что взаимодействие врача и пациента представляет собой разноуровневую и полиаспектную систему. Институциональный уровень в достаточной степени формализован, регулируется формальными нормативами правового и административного характера, биоэтическими нормами и принципами. Уровень межличностного взаимодействия неформален и определяется как индивидуально-личностными особенностями участников, так и социальными паттернами2 поведения, являющихся результатами социализации. Соотношение данных уровней может носить как иерархический, так и сетевой (неиерархический) характер. Оптимальным является такое взаимодействие врача и пациента, при котором институциональный уровень является ведущим, а неформальный межличностный комплиментарен первому. Доминирование, явное преобладание одного из уровней ведет к нарушению взаимодействия.

Выделены элементы взаимодействия врача и пациента: а) собственно медицинские действия врача (осмотр, процедуры, назначения и т.п. - со стороны врача, и выполнение предписаний, комплаентность - со стороны пациента), б) социальные действия, не носящие характера медицинского вмешательства (объяснение, информирование, диалог), повышающие или понижающие эффективность медицинских действий, в) вещественные и невещественные символы и невербальные знаки (обстановка врачебного кабинета, интонации, скорость речи, мимика, жесты, и т.д.), способствующие установлению контакта или препятствующие ему.

2 Паттерн - набор стереотипических поведенческих реакций или последовательностей действий.

Ведущая роль в установлении продуктивного взаимодействия принадлежит врачу.

Выявлены основные виды взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике: гармоничный, дисгармоничный и конфликтный.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Тип отношения к болезни (тип переживания болезни) является важным фактором взаимодействия врача и пациента. По данным опроса пациентов к социально-активному типу относится 26,7%, к эго-ориентированному типу относится 25,1% пациентов, пациентов пассивной группы - 48,2%. По данным опроса врачей к социально-активному типу относится 16,3% пациентов, к эго-ориентированному типу относится 41,1% пациентов, к патерналистскому 42,6%. Выявлена высокая степень непонимания врачами типа переживания болезни пациентами, что является барьером при установлении терапевтического альянса.

2. Преобладающие во взаимодействии модели отношения врача и пациента, их взаимные ожидания и предпочтения по отношению к характеру взаимодействия тоже достаточно часто не совпадают. 9,3% пациентов ожидают совещательной модели, в то время, как только 10,1% врачей, по мнению пациентов, взаимодействуют с ними на основе доверия, диалога и взаимного согласия. Практически нет расхождения в ожиданиях и мнениях по поводу интерпретационной модели - 15,4% и 13,6% соответственно. Также наблюдается расхождение и по поводу информационной модели - лишь 9,8% пациентов ориентированы на нее. А врачей, как считают пациенты, взаимодействующих в ее русле 21,7%. Предпочитают патерналистскую модель 35,5% пациентов, а врачей, взаимодействующих в русле патернализма 54,5%.

3. Неформализованные институциональным регламентом моменты взаимодействия врача и пациента амбивалентны. С одной стороны, перенос институционального взаимодействия на личностный уровень способствует установлению терапевтического альянса и повышает эффективность лечения и степень комплаентности больного. Так происходит при наличии высокого авторитета врача. С другой стороны, это может привести к редуцированию статуса врача к неформальному и это снизит доверие и комплаентность пациента.

4. Комплаентность пациента повышается при гармоничном характере взаимодействия врача и пациента и снижается при дисгармоничном и конфликтном.

Гармоничным видом взаимодействия врача и пациента является сочетание совещательного типа взаимоотношений со стороны врача и такого же или патерналистского типа со стороны пациента.

Дисгармоничным становится сочетание интерпретационной модели со стороны врача и совещательной или патерналистской со стороны пациента. Конфликтным является сочетание информационной модели со стороны врача и совещательной или патерналистской моделей со стороны пациента.

Методологическая база исследования.

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических дерматологических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком A.B. Решетниковым, позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В работе использованы клинические методы дерматологии и социологии (фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким актором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача-дерматолога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. В случае несочетанности социальных действий эффективность лечебного процесса падает.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломпого обучения дерматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности дерматологической помощи.

Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Волгоград, 2007; Москва, 2008; Самара, 2009; Волгоград, 2010; Красноярск, 2010 и др.). По материалам исследования разработаны два методических пособия для слушателей ФУ В. Программа исследования закреплена авторским свидетельством.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, Заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка литературы (207 источников) и Приложения. Объем диссертации — 138 страниц. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Терапия дерматологических заболеваний осуществляется в процессе медико-социального взаимодействия врача' и пациента, которое представляет собой жизненную ситуацию, интегративно сочетающую объективную и субъективную составляющие. Оно может носить как прямой непосредственный характер (прием врача, госпитальный осмотр), так и косвенный, отложенный (выполнение рекомендаций врача в ситуации его отсутствия).

2. У пациентов, обращающихся за дерматологической помощью, выявлена высокая степень коморбидности: у 72% имеется дискинезия желчевыводящих путей; у 72% - хронический панкреатит; у 80% -утолщение стенок желчного пузыря; у 65% - гепатомегалия; у 96% -хронический гастрит и у 23% язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Такие признаки ситуации взаимодействия как: открытость, информационная неструктурированность, изменчивость, многомерность, сложность, динамичность (X. Грассель (Н. Grassel) при медикосоциальном взаимодействии врача и пациента в дерматологической практике обладают следующими особенностями:

•S в континууме «открытость/закрытость» позиция врача менее открыта по сравнению с пациентом: пациент может выбирать врача, может выйти из взаимодействия, врач этого не может. Можно сказать, что у пациента больше степеней свободы во взаимодействии с врачом, чем у врача с пациентом;

•S информационная неструктурированность более характерна для позиции пациента, одна из задач врача заключается в упорядочении информации; изменчивость ситуации в дерматологической практике связана с индивидуальными особенностями больного: ситуация уникальна с точки зрения пациента и достаточно часто выглядит типичной для врача. Умение согласовать во взаимодействии типичность заболевания с индивидуальными особенностями пациента необходимо не только для установления терапевтического альянса, но и для правильного выбора терапии и зависит от профессионально-личностной компетентности врача; ^ многомерность представляет собой сочетание институционального и индивидуального уровней взаимодействия. Взаимодействие на институциональном уровне деперсонифицировано, на индивидуальном -личностно ориентировано. Институциональные интеракции врача и пациента регламентируются формальными и неформальными правами и обязанностями их социальных статусов. Интеракции врача более институализированы: регламент взаимодействия (место, время, процедура действий) задается институциональной системой (здравоохранение), например, Протоколом ведения больного. Вводимый в настоящее время Регистр дерматологических больных является одним из инструментов, институализирующих интеракции пациента; ^ сложность ситуации взаимодействия врача и пациента заключается в сочетании различных элементов медицинского и немедицинского характера: осмотр пациента, лечебные процедуры, речь, невербальные знаки, коммуникативное пространство и т.д.; ^ динамичность интеракций врача и пациента в дерматологической практике проявляется как процесс смены форм взаимодействия и определяется преимущественно не медицинскими факторами, а социальными и личностными характеристиками участников. 4. Приверженность врачей — дерматологов определенной модели врачевания представлена следующим образом: информационная модель - 32,3%, интерпретационная модель - 28,1%, совещательная модель - 15,4%, патерналистская модель - 24,2%. Распределение приоритетов среди пациентов несколько иное: информационная модель - 9,8%, интерпретационная модель - 15,4%, совещательная модель — 39,3%, патерналистская модель - 35,5%. Врачи и пациенты достаточно часто взаимодействуют в русле разных моделей, что затрудняет взаимопонимание, негативно сказывается на лечении, нарушает комплаенс, и кроме того, содержит конфликтогенный потенциал.

5. Тип отношения к болезни является важным фактором взаимодействия врача — дерматолога и пациента. По данным исследования к социально-активному типу относится 26,7% пациентов, врачи же отнесли к этому типу 16,3%. Представители этого типа пациентов менее всего склонны к патерналистской модели и предпочитают совещательную и интерпретационную. К эго-ориентированному типу относится 25,1% пациентов, по мнению врачей таковых 41,1%. Пациенты пассивной группы воспринимаются врачами адекватно - их позиция и мнение врачей практически совпадают 48,2% и 42,6% соответственно.

6. Оптимальная модель взаимодействия, применяемая врачом, пластична. На " основе ожиданий патернализма, присутствующих у пациентов, и являющихся архетипичными для российской культуры и идеала земского врача, врачи - дерматологи без особых затруднений используют элементы других моделей в соответствии с актуальными (здесь и сейчас) ожиданиями пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывать особенности медикосоциального взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике возможно только при наличии соответствующих знаний и компетенций. Поэтому спецкурс «Компетентное взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике» должен быть обязательным уже на додипломной стадии обучения.

2. На постдипломной стадии подготовки врачей-дерматологов необходимо вводить узкоспециализированные практикумы «Психологический тип дерматологического пациента», «Правовой статус дерматологического пациента» и «Социальные и эстетические потребности пациентов дерматологической практики». Для развития и поддержания у врачей компетенций грамотного профессионального взаимодействия нужно проводить тренинги по активному слушанию, эмпатичному общению, помогающему поведению, управлению взаимодействием.

3. Поскольку во взаимодействии врача и пациента у последнего больше по сравнению с врачом степеней свободы, то ситуация взаимодействия содержит конфликтогенный потенциал и чревата психо-эмоциональным напряжением. Поэтому в клинике необходима программа грамотной релаксации специалистов, кроме того, наличие клинического психолога, выполняющего и функцию медиатора в конфликтных ситуациях, позволит решать спорные проблемы «в рабочем порядке».

4. Важная роль в организации компетентного взаимодействия врача и пациента в дерматологической практике принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для пациентов дерматологического профиля «Школы больного», так и организация в крупных кожно-венерологических учреждениях консультационных пунктов по психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

5. Поскольку дерматологические заболевания характеризуются высокой степенью коморбидности, то для каждого больного необходима разработка комплексной программы лечения. Имея на руках такую индивидуальную программу, пациент будет более комплаентен, что повысит эффективность лечения.