Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Дерматологическая помощь в условиях многопрофильной клинической больницы (стационара)

пгГл ОД

\ о

На правах рукописи

ВОЛОБУЕВА Юлия Владиславовна

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (СТАЦИОНАРА)

14.00.33 - социальная гигиена и

организация здравоохранения 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители: доктор медицинских наук В.Г.Кудрина

кандидат медицинских наук, профессор Ю.Н. Перламутров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В .С.Преображенская доктор медицинских наук, профессор С.М. Федоров

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

в_часов на заседании Диссертационного совета Д-084.14.05

в Российском Государственном университете (117869, Москва, ул.Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_" 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцентР.С.Волкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Кожные болезни, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы их диагностики и лечения, остаются широко распространенными среди населения Российской Федерации. По данным Государственного Комитета Российской Федерации по статистике1 и специальных статистических материалов, основные показатели состояния здоровья населения, такие, как продолжительность жизни, смертность, заболеваемость, показатели физического развития и общего состояния здоровья, также имеют в динамике неблагоприятную тенденцию. К концу 80-х годов в общей структуре больных с впервые установленным диагнозом, больные с заболеваниями кожи составили 9 млн. человек или 5% от общей заболеваемости.

На тесную взаимосвязь заболеваний кожно-венерической сферы с обшей патологией имеются указания ряда авторов (Бруевич Т.С., 1977, Антоньев A.A., 1985 и др.). Необходимо помнить, что нельзя оказать качественную и полноценную медицинскую помощь в деле излечения стационарного больного, если у него остаются очаги кожных или, тем более, венерических заболеваний.

В современных условиях социально-экономического развития общества и в условиях введения медицинского страхования граждан особое внимание уделяется вопросам взаимодействия первичной и специализированной медицинской помощи. Непременным условием и требованием к развитию и совершенствованию специализированной помощи будут оставаться повышение качества и эффективности, направленные на снижение заболеваемости и смертности населения. В

1 Здравоохранение в Российской Федерации. - Статистический сборник /Гос. комитет Российской Федерации по статистике. - М. - 1995. - С.5.

значительной мере это относится и к специализированной медицинской помощи дерматологическим больным.

Повышенное внимание врачей и ученых к проблеме совершенствования лечебно-профилактического обслуживания дерматологических больных объясняется, прежде всего, продолжающимся ростом заболеваемости населения кожными заболеваниями, особенно, кожными системными дерматозами, заразными заболеваниями кожи в крупных городах (Скрипкин Ю.К., 1988, Фелькер А.Я., 1988, Монахов Б.Г., 1992 и др.).

Кожная патология влияет на уровень и структуру других заболеваний и профессиональной патологии ( Багнова М.Д., 1984, Цыркунов Л.П., 1992, Суворов C.B., 1994, C.L. Coh et al., 1986 и др.), а также наносит значительный экономический ущерб, что выдвигает проблему лечения данной патологии в ряд наиболее актуальных.

В целях эффективной борьбы с кожными заболеваниями особое значение приобретают вопросы организации специализированной медицинской помощи больным с данной патологией. В исследованиях, посвященных организации стационарной помощи населению (Логинова Е.А., 1982, Дедова Н.Г., 1983, Корюкин В.Г., 1990, Груздева Т.С., 1992, Хуторной В.В., 1992) к сожалению, вопросы оказания больным дерматологической помощи освещены недостаточно полно.

В тех же работах, где изучались именно вопросы организации дерматологической службы (Скрипкин Ю.К., с соавт., 1988, Цыганкова И.Р. с соавт., 1991, Мороз В.А., 1993, Бондарев И.М. с соавт., 1995, Клюваев В.В., 1995, Mosher D.B., 1979, Fox W, 1988), адекватность специализированной помощи не рассматривалась в контексте лечения соматической патологии. Это послужило причиной тому, что многие

аспекты организации дерматологической помощи, пациентам стационаров остаются пока мало исследоваанными или совсем не разработанными, а проблемы совершенствования специализированной помощи в 'крупных многопрофильных стационарах исследованными крайне недостаточно и односторонне.

Таким образом, исследование вопросов комплексного лечения больных в условиях стационаров с акцентом на общее оздоровление пациентов является малоизученным подходом совершенствования стационарной помощи. Все это и определило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.

Основной целью работы явилось изучение организации дерматологической помощи больным в многопрофильном стационаре и определение путей ее совершенствования на' основе комплексного социально-гигиенического исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Представить общую характеристику дерматологической заболеваемости среди госпитализированных больных многопрофильных стационаров в зависимости от пола, возраста, заболеваний, длительности и характера их течения.

2) Изучить влияние на показатели дерматологической заболеваемости ряда внешних, в том числе социально-гигиенических факторов (наследственная предрасположенность, социальная принадлежность, профессионально-производственная обусловленность, сезонность и др.).

3) Исследовать медико-организационные особенности специализированной помощи кожным больным в многопрофильных стационарах, а также оценить исходы их лечения.

4) Дать характеристику посещаемости кожными больными дерматологов соматических стационаров, а также проанализировать нагрузку и структуру затрат рабочего времени специалистов в зависимости от сезонного фактора, дней недели и времени суток.

5) Изучить удовлетворенность кожных больных многопрофильных стационаров дерматологической помощью.

6) Оценить опыт работы с "непрофильными" больными в соматических стационарах на примере кожной патологии и разработать предложения по комплексной профилактике и лечению сопутствующих болезней.

Программа исследования предусматривала комплексный анализ социально-гигиенических и медико-организационных аспектов дерматологической помощи в мнопрофильных стационарах. Для решения поставленных задач использовалась методика, основанная на применении методов многоступенчатого отбора, выкопировки данных из медицинской документации, изучения официальных документов, метода личного наблюдения, статистического, социологического (интервьюирования) и экспертного.

В качестве баз исследования выбраны два многопрофильных стационара г. Москвы, типичные для всей сети данных учреждений и, соответственно, схожие между собой.

За период наблюдения в этих стационарах было пролечено около 25000 больных терапевтического и хирургического профилей. В разработку включено 24626 госпитализированных больных. Доля пациентов с кожной патологией составила 3,6%. В исследование включено 889 больных с дерматологическими заболеваниями, 320 из них методом случайной выборки отобраны для углубленной разработки (для

осмотра клиницистами и анкетирования). Детализация ряда вопросов стала возможной в результате дополнительно собранных сведений путем опроса ближайших родственников больных. Проводилась независимая экспертиза своевременности и обоснованности лечения дерматологических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработана методика, позволяющая оценить "непрофильную" патологию - сопутствующие заболевания и уровень их лечения на примере анализа медицинской помощи дерматологическим больным в многопрофильных стационарах г. Москвы.

Приведены структура и уровень кожной патологии среди пациентов многопрофильных клинических больниц (стационаров) в зависимости от пола, возраста и нозологических форм заболеваний. Обоснованы факторы риска возникновения кожных заболеваний у больных, поступающих на стационарное лечение, которые следует учитывать при определении объема и составлении плана оказания дерматологической помощи.

Выявлены резервы повышения качества и эффективности лечения кожных больных в соматических стационарах, в том числе при изучении общественного мнения больных.

Определена этапность оказания дерматологической помощи в условиях стационара в зависимости от тяжести их общесоматического статуса.

Впервые изучен уровень оказания дерматологической помощи "непрофильным" больным в соматических стационарах на основе информативных критериев и даны предложения по совершенствованию лечения сопутствующих заболеваний.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования разработана и испытана методика анализа "непрофильных "больных в соматических стационарах. Выявлены социально-гигиенические и медико-организационные аспекты кожной патологии, которые могут быть использованы как в работе организаторов здравоохранения, так и клиницистов.

Проведенная оценка лечения "непрофильных" больных в соматических стационарах на примере кожной патологии может найти практическое применение при дальнейшем изучении дерматологической патологии с целью внесения необходимых корректив в нормативы специализированной помощи, а также для развития исследований в целом по стационарной помощи населению.

Материалы исследования использованы в работе Межведомственного научного совета N59 РАМН по системному анализу моделирования здоровья и здравоохранения, а также в работе Секции N41 Минздравмедпрома РФ по социальной гигиене и организации здравоохранения, что подтверждено документально. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ;

1. Методические подходы к комплексному изучению дерматологической патолопш в общесоматических стационарах.

2. Социально-гигиеническая оценка "непрофильной" патологии в стационарах.

3. Целевое ориентирование стационарной помощи на общее оздоровление и лечение населения.

4. Научно обоснованные предложения по совершенствованию мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения и их трудовой активности.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ:

1. На научно-практических конференциях Московского медицинского стоматологачекого института (1995 год).

2. На заседании Межведомственного совета N59 РАМН по системному анализу моделирования здоровья и здравоохранения (1995 год).

3. На заседании Секции N41 Минздравмедпрома РФ по социальной гигиене и организации здравоохранения (1995 год).

4. Клинические вопросы доложены на Пленуме российской ассоциации акушеров-гинекологов (1995 год).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано пять работ.

СТРУКТУРА И ОКЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 204 источников, в том числе 51 иностранных.

Содержание работы:

Во введении к диссертации обонована актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ работ отечественных и зарубежных авторов, отражающий современное состояние вопроса. Рассмотрены актуальные аспекты деятельности дерматологической службы, роль медицинского персонала в совершенствовании и

повышении качества работы стационаров. Установлено, что данные вопросы имеют большую актуальность, но недостаточно изучены. Выделен ряд нерешенных задач, послуживших основанием для проведения данного обследования. Среди них - отсутствие публикаций по • социально-гигиеническим и медико-организационным вопросам оказания помощи по "непрофильной" патологии в соматических стационарах.

Вторая глава "Методика исследования" содержит определение объекта и единицы наблюдения, характеристику баз исследования, обоснование выбранных для работы методов сбора и анализа материала.

Исследование проводилось на базе 2-х многопрофильных клинических больниц (стационаров), имеющих в своем штате среди других специалистов и врачей-дерматологов. В качестве первичных документов нами разработано три карты, дающих социалыго-гагаеническую и клиническую информацию о больных, а также о затратах времени врачей-дерматологов (хронометражная карта).

Данные собраны о 889 кожных больных, 320 из которых вошли в углубленную разработку, а также были опрошены для оценки их удовлетворенности оказанной помощью.

В третьей главе "Характеристика госпитализированных пациентов с позиций их социально-гигиенического и общеклинического статуса" приведен анализ контингента госпитализированных больных, обратившихся в многопрофильные клинические больницы (стационары) за дерматологической помощью.

Наибольшее число больных имели кожное заболевание в стадии компенсации (32,0%), 4/5 больных 2 и более соматических заболеваний, 64,7% - 2 и более госпитализаций в анамнезе. Среди них 61,0% пациентов терапевтических и 68,3% пациентов хирургических отделений.

-и -

Больше половины кожных больных (56,8%) ранее (до стационара) дерматологическую помощь не получали, 24,3% наблюдались в кожно-венерологическом диспансере (КВД), у частного врача или во внебюджетном лечебном учреждении (18,9%).

Для своевременного выявления и адекватного лечения больных с "непрофильной" патологией в соматических стационарах необходимы сведения о госпитализированной заболеваемости, итоговой и внутренней структуре сопутствующей патологии, которые представлены в главе третьей, а также в четвертой главе "Распространенность болезней кожи среди пациентов многопрофильных клинических больниц (стационаров)".

Уровень распространенности кожных болезней составил 36,1 ± 1,30 случая на 1000 госпитализированных. Нуждаемость в лечении женщин в 1,2 раза выше, чем мужчин.

Большинство обратившихся за дерматологической помощью в соматических стационарах - лица трудоспособного возраста (84,2%), уровень кожной патологии близок по различным возрастным группам

33,3 -ь 37,4 случая на 1000 госпитализированных по каждой возрастной группе).

Более 1/3 всех больных составили рабочие, чуть меньше (26,4%) -служащие; особую настороженность вызывает высокая доля среди больных молодых лиц - учащихся (19,5%), наименьшая часть больных представлена пенсионерами (12,5%).

Клинический статус больных является определяющим при профессиональной ориентации лечащих врачей и врачей специалистов стационаров. Анализ частоты и структуры госпитализированной заболеваемости по кожной патологии позволил установить, что среди дерматологических больных в соматическом стационаре наиболее часто

встречались дерматиты (8,8 ± 0,32 случая на 1000 госпитализированных), онихомикозы (5,1), себорея (4,6), красный плоский лишай (3,6) и экзема (3,4). У лиц моложе 45 лет преобладали воспалительно-аллергические заболевания кожи, а старше 45 лет - дистрофические заболевания. Среди женщин, страдающих кожными заболеваниями, почти в 2 раза чаще отмечалось наличие двух-трех дерматологических заболеваний - 15,6 против 8,9 на 100 кожных больных (р < 0,05). Наиболее сложной в плане лечения и прогноза исхода болезни являлась группа больных псориазом (4,7%) и нейродермитом (3,1% в общей структуре кожных болезней). 64,1% больных различными кожными заболеваниями страдали ими до 3 лет, у 20,9% длительность заболевания составила от 4 до 14 лет, а 15% больных имели в анамнезе хронические дерматозы 15 лет и более.

Среди социально-гигиенических факторов, влияющих на возникновение и развитие дерматологической патологии выделены, в первую очередь, причины возникновения заболеваний, среди которых 8,6% - перенесенные болезни в детском возрасте, 4,7% профессиональные вредности на производстве, 3,1% - стресс, 16,8% -другие причины. 2/3 больных не смогли назвать пусковой фактор заболевания. Отягощенная наследственность отмечена у 19,4% кожных больных, причем наличие ее у ближайших родственников выявлялась не только в ходе опроса больных, но и их близких.

В пятой главе "Организация дерматологической помощи в условиях многопрофильного клинического стационара" дана характеристика посещаемости и анализ рабочей нагрузки врача дерматологического кабинета стационара, а также приведены результаты хронометража поэлементных затрат рабочего времени дерматологов.

Диагностика и лечение "непрофильной" кожной патологии в соматических стационарах представлена следующим образом: пациенты обращались к дерматологу в среднем через значительный промежуток времени 16,9 ±1,7 дней с момента возникновения заболевания или начала его обострения. Подавляющее большинство дерматологических больных получили специализированную помощь уже в развернутой стадии болезни. В 12,9% случаев кожные заболевания в соматическом стационаре были выявлены впервые. 85,6% кожных заболеваний диагностировано при самостоятельном обращении к дерматологу стационара, а 14,4% - во время консультативных приемов.

Расхождения в диагнозах лечащих врачей и врачей-дерматологов колебались от нуля при легко выявляемых заболеваниях (пиодермия, псориаз, онихомикоз, себорея), до 9,3% при токсикодермиях и несколько ниже - при других заболеваниях (васкулит, дерматит, экзема), требующих для установления диагноза специальных знаний.

Сезонные колебания числа заболеваний наиболее типичны при псориазах, нейродермитах, экземе; в условиях сырой и прохладной погоды обострение отмечалось у 50,3% больных нейродермитом, 48,4% -псориазом.

При комплексной оценке адекватности лечения болезней кожи у соматических больных выделены такие информативные характеристики, как структура обращаемости к дерматологу стационара по первичным и повторным приемам, доля больных, посетивших врача 1 раз за госпитализацию, 2 раза, 3 раза и более, то есть показатель кратности обращений к специалисту, наибольший при дерматитах и грибковых заболеваниях, а наименьший - при васкулитах ; 3 раза и более посетили врача 1% больных.

Исходы лечения, по мнению экспертов, следующие: 32% закончили его с клиническим выздоровлением, 38,5% - со значительным улучшением, но более 1/4 пациентов - без улучшения или с ухудшением.

Полезную информацию для поиска резервов повышения эффективности лечения врачами-специалистами и рационализации их труда содержат результаты хронометража поэлементных затрат рабочего времени дерматологов.

Установлено, что прием больных ведется в 2 смены: утреннюю и вечернюю. В среднем на прием больных затрачивается 83,4% рабочего времени, на прочие работы, не связанные с приемом больных - 6,3%. Потери рабочего времени составили десятую его часть (10,3%). Наиболее рационально используется время на прием больных в первые дни недели и в вечернюю смену.

Рассчитанные коэффициенты рационального использования рабочего времени выявили наибольшие нагрузки для осени (7,62%) и наименьшие -для лета (4,31%) при среднем значении 6,09. Весьма полезным оказалось сопоставление по сезонам года эффективности затрат рабочего времени и активности персонала, с одной стороны, и распределения обращений, с другой. Наиболее "уязвимой" оказалась весна - сезон с довольно умеренным коэффициентом полезных затрат времени - 6,35, но с наибольшей долей обращений в календарном году - 38,2%.

На прием одного первичного больного врач-дерматолог тратит 9,1 мин; повторного - 9,5 мин. На основную работу затрачивается 38,2% рабочего времени, в том числе на сбор анамнеза - 10,6%, осмотр больных - 8,7% рекомендации, советы, назначения - 18,9%. На вспомогательную работу - 61,8% в том числе на оформление медицинской документации

53,0%, на подготовку к приему и другие работы - 8,8%. Большинство из вспомогательных видов работ не требует врачебной квалификации.

Для всесторонней оценки качества и уровня оказания медицинской помощи в главе тестой изучено "Отношение пациентов к дерматологической помощи в условиях многопрофильной клинической больницы (стационара)". Такое социологическое исследование общественного мнения позволяет вскрыть резервы повышения уровня медицинского обслуживания населения.

Наиболее доброжелательны в своих оценках респонденты самой молодой возрастной группы, наиболее критичны - больные старших возрастов, а по социальному статусу - пенсионеры. В целом 15,4% пациентов оценили работу врача-дерматолога на "отлично", 60,2% - как хорошую, 24,4% - удовлетворительно. Неудовлетворительные оценки отсутствовали.

Женщины достоверно чаще, чем мужчины, обращались к врачу за . назначением лечения и за советом, мужчины - за продолжением лечения и за справками.

Почти 25% больных не знали о наличии у них кожной болезни или думали, что она пройдет без лечения.

Социологический опрос дерматологических больных стал весьма информативным компонентом исследования, позволившим, с одной стороны, понять мотивации больных при обращении (или не обращении к дерматологу), а с другой, дать оценку удовлетворенности качеством лечения, находящимся на весьма высоком уровне.

Выводы.

1. Комплексный подход к анализу дерматологической заболеваемости - "непрофильной" патологии в соматических стационарах, основан на

анализе социально-гигиенического и клинического статуса больных, квалифицированной экспертизе их лечения и учете общественного мнения пациентов по удовлетворенности медицинской помощью.

2. Около 2/3 пациентов (64,7%) длительно и многократно лечатся в больницах, в связи с чем не имеют должного внимания со стороны территориальных дерматологических служб (кожно-венерологических диспансеров) и основным источником специализированной помощи для них является лечение дерматолога соматического стационара.

3. Показатели, характеризующие заболеваемость в разрезе отдельных причин болезней, в том числе "непрофильных" для соматических стационаров, являются базисными для разработки медико-организационных мер оздоровления госпитализированных больных, тем более что больше половины кожных больных (56,8%) ранее (до стационара) специализированную помощь не получали, а для каждого десятого диагаоз и вовсе был поставлен впервые.

4. Социально-экономическое значение и эффективность комплексного лечения больных в соматических стационарах обусловлены составом больных с "непрофильной" патологией - контингент дерматологических больных представлен в основном лицами трудоспособных возрастов (свыше 80%), более чем в 1/3 случаев имеющих длительно протекающие кожные заболевания.

5. Медицинская результативность лечения дерматологических больных связана не только с работой специалистов-дерматологов, а также лечащих врачей, являющихся инициаторами почти 1/3 направлений на специализированное лечение, но и других специалистов - онкологов, эндокринологов, аллергологов, крайне редко - в 0,77% случаев

консультировавших кожных больных, среди которых выявлялись онкологические и системные заболевания.

6. Наибольшая активность в выявлении кожных больных принадлежит дерматологам стационаров, к которым самостоятельно обращались 65,4% мужчин и 72,3% женщин с кожными заболеваниями; кратность обращений к специалистам колебалась от 1 до 3, являясь наибольшей при дерматитах и грибковых заболеваниях и наименьшей при васкулитах.

7. Оценка качества и исходов лечения дерматологических больных свидетельствует, что для большинства из них достигнуты положительные результаты, однако свыше 1/4 пациентов выписаны из соматического стационара без улучшения или с ухудшением кожного заболевания. Установлено, что больные обращались к дерматологу в среднем через 16,9 ±1,7 дней с момента возникновения заболевания или начала его обострения; довольно высоким был при ряде заболеваний процент расхождений в диагнозах специалистов и лечащих врачей (до 9,37с при токсикодермиях), что является недостатками лечебного процесса.

8. Поэлементный анализ затрат рабочего времени позволил выявить основные резервы совершенствования работы врачей-специалистов в соматических стационарах по сезонам года, дням недели и времени суток, определить время, затрачиваемое на основную и вспомогательную работу. К сожалению, лишь 1/3 времени врачи-специалисты расходовали непосредственно на больных, а около 2/3 - на вспомогательные работы, не требующие, большей частью, квалификации врача. Рассчитаны средние затраты времени врача на обслуживание одного пациента в стационаре - за 1 час работы врач-дерматолог может принять 4,8 больных, по данным проведенного исследования эта нагрузка вдвое ниже.

9. Для объективизации оценки качества и уровня оказания стационарной помощи следует периодически изучать мнение больных по этому поводу и их удовлетворенность лечением. Для дерматологических больных уровень поддержки довольно высок при отсутствии негативных оценок. Вместе с тем, весьма интересна специфика больных, с одной стороны, почти в 20% случаев не знавших о наличии у них кожных заболеваний, а с другой - в 7,9% случаев являющихся инициаторами корректив лечения. В среднем невысокий уровень санитарной культуры, выявленной в ходе интервьюирования больных, на фоне перечисленных характеристик свидетельствует, что санитарно-просветительная работа среди населения не теряет своей актуальности.

10. Проведенная оценка медицинской помощи "непрофильным" больным в соматических стационарах на примере кожной патологии с использованием информативных критериев позволила сконцентрировать внимание не на конкретном заболевании, а на самом больном и разработать предложения по комплексной профилактике и лечению в стационаре сопутствующих болезней.

Практические рекомендации:

1. Определенный дерматологический уровень знаний, выработанный совместно врачами терапевтического и хирургического профилей, с одной стороны, и дерматологами, с другой, будет полезен для работы в режиме общих практик и для соматических стационаров, а методический прием обобщений мнений специалистов сможет быть использован и другими клиницистами.

2. Для обеспечения приемственности лечения кожных больных, для которых более чем в 10% случаев диагноз был установлен в стационаре,

следует оказать содействие в постановке на учет в КВД по месту жительства.

3. Первоочередной дерматологической помощи требуют лица, являющиеся инвалидами по соматическим заболеваниям, особенно связанным с поражением опорно-двигательного аппарата (24,7% пациентов), а также больные с длительно текущими хроническими болезнями кожи.

4. 14,4% всех кожных заболеваний в стационарах выявляется случайно во время консультаций, что доказывает целесообразность регулярных осмотров дерматологами и другими врачами-специалистами с охватом, в первую очередь, лиц из групп риска наличия кожной патологии.

5. Для дерматологических больных весьма эффективны консультации онкологов, эндокринологов, аллергологов и других специалистов помимо дерматолога, т.к. среди больных с болезнями кожи нередко встречаются системные и онкологические больные.

6. Структура затрат рабочего времени дерматологов многопрофильных стационаров не может быть признана удовлетворительной и при переходе к медицинскому страхованию с дифференцированной оплатой труда в зависимости от объема и качества медицинских услуг несомненно должна быть приведена к приемлемым для специалиста нормам.

7. К врачу-дерматологу или группе врачей-специалистов стационара следует прикрепить среднего медицинского работника для выполнения вспомогательных работ.

8. В стационарах периодически проводить изучение "общественного мнения" больных, что является весьма эффективным средством

стимулирования работы на всех этапах и уровнях системы здравоохранения.

Опубликованные научные работы по теме диссертации:

1. Эффективность работы врача-дерматолога в условиях многопрофильного соматического стационара /Сборник научных трудов. Москва, ММСИ 1995, - с.44.

2. Частота распространения хронических дерматозов среди пациентов соматического стационара. /Сборник научных трудов. Москва, ММСИ, 1995, - с.60.

3. К вопросу об особенностях течения и лечения климактерического синдрома у женщин, страдающих сахарным диабетом II типа /Сборник научных трудов. Методические и социальные проблемы биологии и медицины М., 1995, С.130-132 (в соавторстве).

4. Система гемостаза и гормональная заместительная терапия /Сборник научных трудов. Методические и социальные проблемы биологии и медицины М., 1995, С. 86-88 (в соавторстве).

5. Опыт применения препарата Дивина у больных климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета II типа. /Сборник научных трудов. Методические и социальные проблемы биологии и медицины М., 1995, С. 128-130 (в соавторстве).

6. Дивина - препарат выбора для лечения климактерического синдрома /Медико-фармацевтический вестник, 1996 г. Принято в печать (в соавторстве).

7. Применение гормональной заместительной терапии в лечении климактерической кардиомиопатии /Сборник тезисов докладов. Пленум

российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1996 Принято в печать (в соавторстве).

8. Влияние препарата Дивина на систему гемостаза при осложненном течении кламактерического синдрома /Сборник тезисов докладов. Пленум российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1996 Принято в печать (в соавторстве).