Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное исследование заболеваний кожи у детей и научное обоснование деятельности специализированной детской дерматологической службы

На правах рукописи

РГБ ОД

ЗАСЛАВСКИЙ НОЯ ш

ДЕНИС ВЛАДИМИРОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ДЕТСКОЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

14.00.33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.11 - КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Са н кт-Псг с р бу р г 1999

Работа выполнена на кафедрах социальной медицины, экономик» и управления здравоохранением и дерматовенерологии Санкт-Петер-бургскоГ1 государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев доктор медицинских наук, профессор И.А.Горланов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Вшнняков доктор медицинских наук, профессор С.И.Дшшлов

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Диссертационного совета Д 084.21.01 при Санкт-Петсрбургс.кой государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт- Петербург, Пискаревский пр.,47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМА им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан 25 сентября 1999 г.

Ученый секретарЕ. Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Семенова

о

Актуальность проблемы. В современных условиях социально- экономического кризиса повсеместно отмечается ухудшение основных показателей здоровья детского населения, что доказывает необходимость оптимизации системы охраны материнства и детства. Коренная перестройка всей системы здравоохранения, введение медицинского страхования требуют научного обоснования проводимых реформ. В создавшихся условиях особое внимание должно уделяться проблемам специализированной медицинской помощи, в первую очередь - ее доступности и улучшению качества. В значительной мере это относится к детской специализированной дерматологической помощи.

Особое внимание ученых и работников практического здравоохранения к проблемам совершенствования медицинской помощи дерматологическим больным детям прежде всего объясняется широким распространением данного вида патологии и ростом заболеваемости детского населения этим классом заболеваний. Так, в настоящее время болезни кожи и подкожной клетчатки занимают пятое место в структуре общей заболеваемости детей России. Уровень общей заболеваемости за период с 1993 по 1997 г. возрос с 6698,5 до 7937,4 на 100 ООО, то есть в 1,2 раза. Аналогичная картина наблюдается и в Санкт-Петербурге, где уровень первичной заболеваемости детей болезнями кожи и подкожной клетчатки за период 1991-1997 гг. возрос с 64,5%о до 82,0%о, а общей заболеваемости за тот же период - с 79,8%о до 95,7%о. На высокую распространенность дерматологической патологии среди детского населения указывают и зарубежные авторы (Weston W.L.,1997; Figueroa J.I. et a!., 1997; Sugiura H. el al.,1997; Freyre E.A. et al.,1998; Beasley R. ct al.,1998 и др.).

В комплексе медико-социальных исследований здоровья детей Севера и Северо-запада России (республики Саха, Карелия, Коми, Архангельская и Мурманская обл., Новгород, Санкт-Петербург), выполненных в последние годы под руководством В.К.Юрьева (Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г.,1995; Васильев М.М.,1995; Наумова А.А.,1996; Хомич М.М.,1997; Рубин Л.Д., 1998; Рожавский ДА., 1998; Александрова Л.В.,1999) показано, что заболевания кожи и подкожной клетчатки занимают в структуре патологической пораженное™ детского населения четвертое-пятое места среди всех классов болезней, причем их распространенность колеблется в значительных пределах - от 60 до 340 случаев на 1000 осмотренных детей, что может быть связано с околого-географическими особенностями изучаемых регионов.

Для успешной борьбы с ростом заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки необходимо прежде всего выяснение и устранение причин этого роста, а также совершенствование специализированной помощи детям с данной патологией. Однако многие аспекты этих проблем до настоящего времени изучены мало.

Цель исследования. На основании анализа распроезранснностн заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей, определения медико- социальных факторов, способствующих формированию данной патологии, оцеп-

ки состояния и качества специализированной детской дерматологической службы разработать комплекс мероприятий по совершенствованию лечебио-профилактической помощи детям с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, по снижению хюражекности этими заболеваниями.

Для реализации указанной дели были поставлены следующие основные задачи:

1) провести эпидемиологический анализ патологической пораженное™ заболеваниями кожи и подкожной клетчатки у детей в Северо- Западном экономическом регионе;

2)установить влияние комплекса медико-социальных и экологических факторов на формирование наиболее распространенных заболеваний кожи и подкожной клетчатки;

3) провести анализ состояния амбулаторно-поликлшшческой специализированной детской дерматологической службы в Санкт-Петербурге;

4) исследовать состояние и уровень стационарной детской дерматологической помощи в Санкт-Петербурге;

5) изучить организацию работы детских врачей-дерматологов с целью выявления и устранения недостатков в организации их труда;

6) оценить качество специализированной детской дерматологической службы в Санкт-Петербурге путем проведения социологического опроса пациентов;

7) на основании полученных данных разработать предложения по совершенствованию деятельности специализированной детской дерматологической службы, снижению заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые представлена объективная картина патологической пораженное™ детей Северо-Западного экономического региона, в том числе и Санкт-Петербурга, заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, полученная путем проведения целевых профилактических осмотров. Установлена связь распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки с экологическими факторами. Выявлены мсдико-содиальиые факторы, способствующие формированию данного вида патологии. Представлен научный анализ состояния детской специализированной дерматологической амбулаторно-поликлшшческой и стационарной помощи в условиях Санкт-Петербурга. Изучена организация деятельности амбулаторных детских дерматологов. Проведен социологический опрос родителей детей, обратившихся к детскому дерматологу или лечившихся стационарно в кожной клинике, о качестве оказания дерматологической помощи. Дана характеристика организации и эффективности лечения больных детей с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки в условиях поликлиники н стационара.

I фактическая значимость. Настоящее исследование проводилось с учетом требований практического здравоохранения по совершенствованию специализированной помощи детям Санкт-Петербурга, однако полученные

результаты имеют практическое значение и для других регионов страны, где они и были внедрены. Проведенный научный анализ состояния детской специализированной амбулаторно-поликлшшческой и стационарной дерматологической службы позволили выявить недостатки в организации ее деятельности и предложить меры по их устранению. Установлены недостатки в организации работы амбулаторных детских дерматологов и предложены меры по оптимизации их труда. Представлена объективная оценка качества лечебно-профилактической помощи детям с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, изучено мнение родителей больных детей. Разработаны предложения медико-социального характера по устранению неблагоприятного влияния комплекса факторов, способствующих формированию дерматологической патологии у детей. Разработан комплекс предложений по совершенствованию детской специализированной дерматологической службы. Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: в Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга;

• Комитета по здравоохранению Администрации Мурманской области;

• Денширадского областного кожно-венерологического диспансера;

• Детской городской больницы г.Ухты Республики Коми;

Кроме того, результаты исследований используются в процессе преподавания студентам на кафедрах дерматологии, а также социальной медицины, экономики и управления здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Ап£о^ция_рабо2Ы. Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседаниях;

=> 1 Всероссийской научной конференции "Образ жизни и здоровье студентов" (Москва, ! 995); => Международного научного конгресса молодых ученых и студентов-медиков "Актуальные проблемы педиатрии" (Санкт-Петербург, 1996); ХХХН научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1997);

детского отделения городского дерматовенерологического общества им. В.М.Тарновского (Санкт-Петербург,1995-1998); —> Международной конференции «Региональные проблем!.! профилактической медицины» (Великий Новгород, 1999); => проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (Санкт-Петербург, 1999). Основные положения диссертации, вынос!шые на защиту:

1. Эпидемиологический анализ распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей Северо-запада России.

2. Оценка роли комплекса медико-социальных и экологических факторов в формировании кожной патологии у детей и меры по их устранению.

3. Комплексная, системная медико-социальная оценка состояния детской

специализированной дерматологической службы в крупном городе и пути

ее оптимизации.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 129 отечественных и 54 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задач» исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным проблемам дерматологической патологии в детском возрасте, воздействию экологических и соцналыю-гигиенических факторов на распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки у детей, вопросам организации детской дерматологической службы в современных условиях.

Во второй главе дано описание базы, программы и методики исследования.

Программа настоящего исследования включала 5 основных разделов:

I. Изучение распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей на Севере и Северо-западе России.

II. Эпидемиологический анализ распространенности заболеваний кож» и подкожной клетчатки у детей Санкт-Петербурга.

III.Оценка влияния комплекса медико-социальных и экологических факторов на формирование заболеваний кожи и подкожно!! клетчатки у детей.

IV-Анализ состояния стационарной и амбулаторно-поликлшшчеекой дерматологической помощи детям в Санкт-Петербурге.

V.Оценка качества специализированной дерматологической помощи детям по результатам социологического опроса, разработка рекомендаций по ее совершенствованию.

В соответствии с первым разделом программы детскими дерматологами было осмотрено 10947 детей, в т.ч. 1027 г.Якугска (Республика Саха), 1878 г.Сегежи (Республика Карелия), 5063 г.Ухты (Республика Коми), 2979 г.Новгорода. В облссдовапиын контингент вошли "организованные" дети всех возрастных групп.

Для выполнении второго раздела про1раммы нами проведен осмотр 1831 ребенка Санкт-Петербурга. Осмотри проаоднлись в ДДУ и школах Выборгского, Калининского, Приморского, Центрального районов. При выборе районов предполагалось учесть все разнообразие города, его экологию. Расчет репрезентативности выборки показал, что ошибка не превышает 2%.

Для получения медико-социальной характеристики ребенка и определения факторов риска формирования дерматологической патологии были разработаны специальные анкеты опроса родителей детей дошкольного и

школьного возрастов. Эти анкеты заполнялись па всех детей, проходивших целевые профилактические осмотры дерматолога. Качество оказания специализированной помощи во многом зависит от организации работы врача, его нагрузки, в связи с чем для выполнения четвертого раздела программы были проведены хронометражные исследования по изучению затрат рабочего времени врачей-дерматологов на амбулаторном приеме в течение 14 дней. При проведении хронометража заполнялась "Карта наблюдения работы врача детского дерматолога". Для изучения состава амбулаторных пациентов была разработана специальная "Карта изучения обращения ребенка к детскому дерматологу". Путем выкопировки данных из карт амбулаторных пациентов было заполнено 2128 таких документ он.

Важным инструментом оценки качества специализированной помощи являются социологические опросы. Для оценки качества детской специализированной дерматологической помощи были разработаны специальные анкеты "Анкета опроса родителей амбулаторного пациента, посещавшего дерматолога" и "Анкета опроса родителей больного, проходившего лечение в дерматологическом стационаре" (отдельно па детей дошкольного и школьного возрастов). Анкеты амбулаторных пациентов заполнялись после амбулаторного приема в дерматологических кабинетах детских поликлиник на тех детей, из амбулаторных карт которых проводилась выкопировка данных на "Карту изучения обращения ребенка к детскому дерматологу" (2128 анкет). Анкеты стационарного больного заполнялись родителями на детей после выписки из клиники кожных болезней СПбГПМА (761 анкета).

Кроме того, с целью оценки качества стационарной помощи были изучены годовые отчеты клиники кожных болезней СПбГПМА за 1994-98 гг. Для изучения состава лечившихся больных, объема лечебных мероприятий, экспертной оценки качества ведения больных была составлена специальная "Карта изучения пациента клиники кожных болезней СПбГПМА". Сплошным методом из карт стационарных больных, лечившихся п клинике в 1998 г., были получены сведения о 761 больном. Б проведении экспертизы лечебно-диагностических мероприятий участвовали высококвалифицированные преподаватели кафедры кожных болезней СПбГПМА.

Для обработки данных использовался персональный компьютер PC/AT 486 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследований I3MDP-90 (Biomedical Computer Programs, версия для PC/AT).

В третьей главе представлена характеристика распространенности болезней кожи и подкожной клетчатки у детей в различных эколого- географических регионах.

Проведенные целевые профилактические осмотры показали, что уровень патологической пораженное™ детей болезнями кожи и подкожной клетчатки составляет в г.Ухте - 343,3%о, в г.Сегеже - 122,3%о, в г.-Якутске -71,3%о, в г.Новгороде - 57,4%о. Медико-социальный анализ патологической пораженности детей различных эколого-гсографичсских регионов болезня-

ми кожи и подкожной клетчатки выявил статистически достоверные различия уровней пораженное™ детей, проживающих, в разных эколого-гигиенических и к л и м ато - re о гр а ф и чес к 11 х условиях.

Антропогенное влияние эколого-гпгиснических и климате- географических факторов в каждом районе неоднозначно проявляется в состоянии кожных покровов у детей, что выражается в больших колебаниях уровней патологической пораженности детей болезнями кожи и подкожной клетчатки. Состояние патологической пораженное™ можно частично объяснить выявленными эколого-гигиепическими особенностями и климато- географическими характеристиками сравниваемых районов. Максимальный уровень патологической пораженности детей болезнями кожи и подкожной клетчатки выявлен в наиболее экологически неблагополучном районе -г.Ухте (Коми Республика) - 343,Ъ%а. Окружающая среда г.Ухты - как атмосферный воздух, так и вода водоемов и питьевая вода - загрязнялась ксенобиотиками первого и второго классов опасности в концентрациях, значительно превышающих ПДК и ПДУ: фенол, стирол, формальдегид, оксиды марганца, двуокись азота, фтористый водород.

Самый низкий уровень патологической пораженности детей болезнями кожи и подкожной клетчатки определялся в г.Новгороде (57,4%о). Экологическая ситуация в городе характеризовалась более чем вдвое сниженным валовым выбросом ксенобиотиков в атмосферу, резким снижением загрязнения водоемов. Крупные предприятия электронной и радиотехническом промышленности г.Новгорода в условиях новых механизмов хозяйствования существенно снизили объемы производств, а некоторые даже остановились или были переориентированы на выпуск товаров друюго назначения с использование:.! менее токсичных ингредиентов, чем применявшиеся ранее в радиоэлектронике.

Структура патологической пораженности детей болезнями кожи и подкожной клетчатки в разных эколого-географических регионах носит мозаичный характер. Так, в структуре пораженности гг.Якутска и Новгорода первое место занимал нейродермит (48,2% и 37,3% соответственно), в гУхте - дерматиты и экзема (31,6%), а в г.Ссгеже via первом месте стояли инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки (34,0%). Чаще болели во всех сравниваемых регионах дети в возрасте З-б лет, реже - деги в возрасте 15 лети старше. Уровень патологической пораженности девочек выше, чем мальчиков.

Целевые профилактические осмотры детей четырех районов Сапкт- Петербурга позволили установить, что уровень патологической пораженности болезнями кожи и подкожной клетчатки детей города значительно выше, чем в других обследованных регионах Севера и Северо-запада России, и составляет: в Приморском районе - 451,5%о, в Калининском районе - 371,3%о, в Выборгском районе - 370,3%о, в Центральном районе - 347,0%а.

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ выявил статистически достоверную связь между эколого-гигиенической ситуацией в районах

города и патологической пораженностыо детей болезнями кожи и подкожной клетчатки, позволил установить ряд экологических факторов, способствующих формированию кожной патологии у детей.

Наиболее неблагополучными в экологическом отношении оказались Калининский и Приморский районы. Основной вклад в уровень загрязнения окружающей среды в Калининском районе вносили промышленные выбросы ксенобиотиков в атмосферный воздух, загрязняя его токсическими веществами, в т.ч. первого и второго классов опасности, в концентрациях, многократно превышающих предельно допустимые. В Приморском районе выявлен большой объем недостаточно очищенных или вовсе не очищенных загрязненных сточных вод, поступающих в открытые водоемы, в связи с чем уровень патологической пораженности детей этого района болезнями кожи и подкожной клетчатки достигал 451,5%о. Показатели пораженности кожи детей Калининского района (371,3%о) также были достаточно велики.

Патологическая пораженность детей Выборгского района также во многом определялась высокими уровнями загрязнения окружающей срсды (как атмосферного воздуха, так и воды водоемов) ксенобиотиками высокотоксического ряда (370,0%о). В этом районе функционировали 92 промышленных предприятия. Особенности экологической ситуации Центрального района проявлялись в большой плотности жилищной застройки, в расположении промышленных предприятий вплотную к селитебным зонам, в наложении фоновых загрязнений других районов и, наконец, в чрезвычайной интенсивности автотранспорта. Общий уровень патологической пораженности детей болезнями кожи и подкожной клетчатки в этом районе также достаточно высок - 347,09оо.

Структура патологической пораженности болезнями кожи и подкожной клетчатки детей во всех исследуемых районах была одинаковой. На первом месте находились инфекционные поражения кожи, на втором - дерматиты и экзема, на третьем - врожденные аномалии и наследственные заболевания кожи. Достоверно чаще болели школьники. Удельный вес дошкольников среди больных кожными заболеваниями детей составлял около 10%. Девочки чаще поражались болезнями кожи и подкожной клетчатки.

В четвертой главе установлено влияние медико-социальных факторов на формирование заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей.

Проведенное исследование позволило выделить мсдико-социальные факторы риска, влияющие до беременности, в период беременности и родов, а также на первом году жизни па формирование заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей в дальнейшем. Установлено, что мсдико-социальные факторы риска в большей степени обуславливают формирование у детей нейродермита, дерматитов и экземы, но в значительно меньшей степени влияют в дальнейшем на возникновение инфекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Так, удалось установить статистически достоверное влияние семи факторов, способствующих формированию нейродермита (табл.1), пяти факторов, способствующих формированию дерма-

тита и экземы н трех факторов, влияющих на возникновение инфекций кожи и подкожной клетчатки.

Таблица 1

Медико-социальные факторы риска периодов до беременности, антенатального, родов, первого года жизни, достоверно влияющие на формирование заболевании кожи и подкожной клетчатки у детей

НЕЙРОДЕРМИТ ДЕРМА ТИТ И ЭКЗЕМА ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

1. Наличие хронических заболеваний у матери до рождения ребенка 2. Наличие хронических заболеваний у отца до зачатия 3. Интергенетический интервал менее 2 лет V. Искусственное вскармливание, раннее опиучеиис от груди 5. Наличие хронических заболеваний кожи у близких родстнетшков 6. Осложнения в родах 7. Плохое питание в период беременности 1. Искусственное вскармливание, раннее отлучение от груди 2. Наличие хронических заболеваний кожи у бличких родственников 3. Воздействие табака до или ео время беременности 4. Злоупотребление алкоголем отцом до зачатия 5. Плохое питание в период беременности 1. Интергенетический интервал менее 2 лет 2. Воздействие табака до беременности, во время беременности 3. Осложнения в родах

Таблица 2 Факторы риска условий и образа жизни, достоверно влияющие на формирование отдельных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей дошкольного возраста

НЕЙРОДЕРМИТ ДЕРМА ТИТ И ЭКЗЕМА ИНФЕКЦИИ КОЖИН ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧА ТКИ

1. Низкое материальное благосостояние семьи 2. Излишнее употребление мяса и мясопродуктов 1. Алкогольный быт семьи 2. Плохой психологический клииат с семье 3. Излишнее употребление рыбы и рыбопродуктов -4. Излишнее употребление мучных продуктов 5. Излишнее употребление мяса и мясопродуктов 6. Частое употребление острой пищи 7. Частые ОРЗ 1. Низкое материальное благосостояние семьи 2. Излишнее употребление шоколада, сладостей 3. Излишнее употребление яиц ■1. Излишнее употребление мучных продуктов 5. Частые ОРЗ

По мере взросления ребенка условия и образ жизни играют все большую роль в формировании его здоровья. Причем условия и образ жизни неоднозначно влияют в школьном и дошкольном возрастах. Произведенное медико-социальное исследование ребенка и семьи, в которой он воспитывается, дало возможность установить факторы условий и образа жизни, статистически достоверно влияющие на формирование кожной патологии в дошкольном (табл.2) и школьном (табл.3) возрастах.

Таблица 3

Факторы риска условий и образа жизни, достоверно влияющие на формирование отдельных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей школьного возраста

НЕЙРОДЕРМИТ ДЕРМА ТИТ И ЭКЗЕМА ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧА ТКИ

1. Излишнее употребление шоколада, сладостей 2. Излишнее употребление мяса и мясопродуктов 1. Неполная семья 2. Низкое материальное благосостояние семьи 3. Курение школьника 4. Излишнее употребление ЯШ/ 5. Ититпсе употребление рыбы и рыбопродуктов 6. Излишнее употребление мяса и мясопродуктов 7. Частой употреЬ тernte ОС 'hj■ i ftlliijli 8. Умственные перегрузки 1. Низкое материальное благосостояние семьи 2. Несоблюдение режимов сна, прогулок, питания 3. Наличие стрессов в анамнезе 4. Частое употребление острой пищи 5. Умственные перегрузки

Исследование показало, что п большей мере условия и образ жизни влияют на формирование дерматита, экземы, инфекционных заболеваний, в меньшей степени - на возникновение нейродермита.

Пятая глава посвящена научному анализу организации специализированной дерматологической медицинской помощи детскому населению Санкт-Петербурга.

Организация детской дерматологической службы предусматривает оказание первичной медико-санитарной помощи, специализированной ам-булаторно-пояиклинической дерматологической помощи и стационарной дерматологической помощи. Первичную медико-санитарную дерматологическую помощь детям оказывают участковые педиагры и ссмейные врачи. Для оказания специализированной дерматологической амбулаторно- поликлинической помощи н городе развернуты 38 кабинетов в амбулагорно-поликлинических учреждениях и кожпо-венсрологичсских диспансерах. Специализированная стационарная помощь детям с заболеваниями кожи, оказывается в основном в клинике кожных болезней Санкт-Петербургской

государственной педиатрической медицинской академии (70 коек). Всего в городе трудятся 52 детских дерматолога.

Проведенный хронометраж рабочего дня амбулаторных детских гинекологов показал, что в среднем фактическая длительность рабочего дня врача-дерматолога на 8,22 ± 0,92 мин. (р < 0,05) превышает длительность рабочего дня, указанную в графике, а фактическая длительность амбулаторного приема превышает установленную нормативную длительность амбулаторного приема на 6,57 ± 0,62 мин. (р < 0,05). Средняя нагрузка детского дерматолога на амбулаторном приеме в среднем составляет 5,2 ± 0,64 чел. в час, что почти соответствует норме.

Анализ структуры затрат рабочего времени врача на амбулаторном приеме свидетельствует о том, что непроизводительные затраты рабочего времени составили лишь 6,3% нсех временных затрат, в то время как 94,7% рабочего времени расходуется на лечебно-диагностическую работу, ведение документации и служебные разговоры. Наибольшую часть времени на амбулаторном приеме (24,9%) детские дерматологи расходуют на заполнение различной документации. Около 2/5 всех затрат рабочего времени связашл со сбором анамнеза (20,1%) и осмотром пациентов (19,2%). Значительная часть рабочего времени расходуется и на осуществление различных лечебно-диагностических манипуляций (15,6%) и рекомендации детям и их родителям (11,9%). 2,0% рабочего времени расходуется на служебные разговоры с медицинским персоналом. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о весьма интенсивной деятельности врачей на приеме.

В среднем на прием одного пациента детский дерматолог расходует 10,80 ± 1,24 мин. Однако длительность амбулаторного приема, и интенсивность работы врача в значительной мере определяется составом обратившихся на прием пациентов.

Анализ изучения средних затрат времени на выполнение отдельных видов работ в расчете на 1-го пациента показал, что на сбор анамнеза расходуется 2,40 ± 0,46 мин; на осмотр - 2,30 ± 0,29 мин., оформление медицинской документации - 2,21 ± 0,16 мин., па выполнение лечебных манипуляций - 1,79 ± 0,36 мин., на рекомендации и советы - 1,40 ± 0,27 мин., на вспомогательную работу - 0,70 + 0,03 мин. (р < 0,05). Явно недостаточным является время, расходуемое на сбор анамнеза и осмотр пациента, особенно если учесть, что именно анамнез и осмотр в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз и определить оптимальные методы лечения.

При сохранении установленных норм нагрузки врача-дерматолога на приеме единственно возможным способом увеличения затрат времени на лечебно-диагностическую деятельность является сокращение непроизводительных затрат и расходов рабочего времени на заполнение медицинской документации за счет использования формализованных бланков и бланков-клише при заполнении амбулаторных карт, направлений на исследования, различных выписок и справок. Большое влияние на оптимизацию расходов

рабочего времени на амбулаторном приеме несомненно оказывает и активное участие медицинской сестры в проведении приема, подготовке рабочего места, оформлении документации.

] 1 > общего числа пациентов, получивших амоулаторную помощь у врача-дерматолога н течение года, почти половину (46,2%) составили больные экземой и дерматитами, 13,0% - больные с инфекциями кожи и подкожной клетчатки, 11,3% - дети с инфекционными и паразитарными заболеваниями, 10,7% - с болезнями придатков кожи. Среди амбулаторных пациентов преобладали дети среднего школьного возраста (31,8%). Более половины (62,1%) обращавшихся составили пациенты женского пола.

В большинстве случаев (91,7%) инициаторами обращения к врачу были родители или сами дети. Большая часть пациентов (87,2%) прошли и обследование, 'и лечение у амбулаторного детского дерматолога. Для дообследования и лечения у других специалистов было направлено 6,8% больных, в КДЦ - 3,4%, на стационарное лечение - 2,6%.

Более половины пациентов (55,3%) осуществили только одно посещение детского дерматолога, только 6,2% посетили врача 4 и более раз. Среднее число обращений составило 1,69±0,12 раза. Однако закошшли обследование и лечение в поликлинике лишь 79,1% пациентов; в то же время, каждый пятый больной не явился на повторный прием.

Анализ информации, содержащейся в картах амбулаторных пациентов, показал что полноценный анамнез, включающий анамнез жизни, заболевания, аллергологичсский анамнез, сведения о наследственности п подробное описание жалоб пациентов имеет место лишь у 68,5% пациентов; у 15,7% - от су ici вусг аллерголчгический анамнез; у 9.6% пациешоц практически не описано начало и дальнейшее развитие заослсвания ; у 4,8% - отсутствуют и анамнез заболевания, и аллергологичесюш анамнез, а в 2,4% амбулаторных карт записи врача вообще начинаются с данных осмотра.

Проведенный социологический опрос родителей детей, обратившихся к детскому дерматолог}', показал, что детская дерматологическая амбулаторная служба в Санкт-Петербурге доступна каждому пациенту. Так, 98,7% опрошенных указали, что никаких трудностей при записи на прием к детскому дерматологу они не испытывали. Большая часть амбулаторных пациентов (90,5%) ожидали приема и поликлинике не более 5 минут. Большинство детских дерматологов (95,5%) всегда вежливы и внимательны к пациентам. Человеческие и профессиональные качества врачей пациенты оценили на 4,9 балла. 96,6% были полностью удовлетворены результатами посещения.

Большая часть респондентов (64,9%) считает, что оптимальной формой детской дерматологической службы является государственная, частично оплачиваемая самим больным, а 35,1% считают оптимальной бесплатную государственную службу. Высокая стоимость лекарств, низкий материальный уровень населения приводят к тому, что 37,8% родителей не всегда в состоянии купить необходимые для лечения лекарства, а 9,5% купить их во-

1-1

обще не могут. 7,7% пациентов не всегда выполняют назначения врача, а 2,6% их вообще не выполняют.

Анализ показателей использования коечного фонда кожной клиники СПбГПМА свидетельствует о наличии определенного резерва. Так, в 1998 г. средняя занятость койки составляла 282,4 дня, средняя длительность пребывания больного на койке - 17,2 дня, оборот койки - 16,4. В последние годи отмечается некоторое увеличение средней длительности пребывания больного на койке и соответственно снижение среднего оборота койки. Более половины больных, лечившихся в кожной клинике (50,9%) составили больные с дерматитами н экземой, 12,8% - с папулосквамознымп заболеваниями и 12,1% - с инфекциями кожи и подкожной клетчатки. Среди больных преобладали дети среднего школьного и подросткового возрастов (40,0%), 81,2% были жителями Санкт-Петербурга. У 21,1% больных заболевание кожи длилось более 5 лет.

92,5% всех госпитализированных до поступления в клинику проходили курс амбулаторного обследования и лечения, 41,8% были направлены в кдшшку специалистами КДЦ СПбГПМА. Значительная часть больных госпитализируется по направлению КВД и поликлиник без достаточного обследования, что отрицательно влияет на показатели использования коечного фонда.

Лишь у 17,0% детей не были выявлены сопутствующие заболевания. В расчете на 100 лечившихся было выявлено 101,2 сопутствующего заболевания, в связи с чем на 100 лечившихся в кожпои клинике было выполнено 100,6 консультации врачей других специальностей, 50,3 ультразвуковых исследования, 13,3 рентгенологических, 12,3 ЭКГ, 10,9 эндоскопии, 4,7 прочих. В расчете на 100 лечившихся было выполнено 1970 лабораторных исследований. Анализ исходов стационарного лечения позволил установить, что у большинства детей наступило улучшение или выздоровление ( соответственно 56,4% и 29,9%), у 2,4 % - ухудшение, а у 11,3% состояние не изменилось.

Социологический опрос родителей стационарных больных показал, что приемное отделение клинической больницы СПбГПМА работает недостаточно оперативно - 74,5% госпитализированных провели в нем более часа. Тяжелое материальное положение клиники СПбГПМА не позволяет обеспечить оптимальный лечебно-охранительный режим. Так, как хорошее питание детей оценили лишь 23,4% родителей, качество постельного белья -35,4%. Недостаточное финансирование ведет к тому, что в 35,4% случаев врачи обращались к родителям с просьбой самим купить необходимые медикаменты. Однако, несмотря на материальные трудности, врачи кожной клиники вежливы и внимательны к пациентам, имеют высокий профессиональный уровень. Их человеческие качества респонденты оценили на 4,8 батла, профессиональные - на 4,9 балла. 13 то же время, человеческие и профессиональные качества среднего медицинского персонала респонденты оценили значительно ниже - 4,5 и 4,6 балла соответственно. Положительным

является то, что в кожной клинике довольно редко происходит смена лечащего врача - 9,7% случаев.

В заключения подведены основные итоги содержания исследования.

ВЫВОДЫ

1. Уровень патологической поражениости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей Севера и Северо-запада России существенно различается в зависимости от места проживания и составляет в г.Ухте - 343,3%о, в г.Сегеже - 122,3%о, в г.Якутске - 71,3%о, в г.Новгороде - 57,4%о. Патологическая пораженность детей Санкт-Петербурга значительно выше, чем в среднем по региону: Приморский район - 451,5%о, Калининский район -371,3%о, Выборгский район - 370,3%о, Центральный район - 347,0%о. Уровень патологической нораженности девочек выше, чем мальчиков.

2. Структура патологической поражениости детей болезнями кожи и подкожной клетчатки в разных эколого-географических районах носит мозаичный характер. Так, и структуре поражениости детей гг.Якутска и Новгорода преобладал нейродермит, г.Ухты - дерматит и экзема, г.Сегежи -инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки. В Санкт- Петербурге независимо от района структура патологической поражениости практически одинакова: на первом месте - инфекционные поражения, на втором - дерматит и экзема, на третьем - врожденные аномалии и наследственные заболевания кожи.

3. Выявлена достоверная корреляционно-регрессионная связь валовых выбросов в атмосферный воздух ксенобиотиков и численности проживающего в санитарно-защитных зонах населения с уровнями распространенности .заболеваний кожи и подкожной клетчатки, Эколого-гигиенимеская ситуация районов, в которых определялись высокие показатели патологической поражениости детей болезнями кожи и подкожной клетчатки, характеризовались превышающими предельно допустимые концентрации уровнями непредельных углеводородов и других веществ неполного сгорания топлива и продуктов нефтепереработки.

4. Медико-социальные факторы, характеризующие периоды до зачатая, антенатальный, роды, первый год жизни, оказывают влияние на формирование заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей. Удалось выявить девять факторов риска по этим периодам. Влияние факторов риска и их ранговая структура для различных нозологических форм неоднозначны. Большую медико-социальную обусловленность имеют нейродермит, дерматит и экзема.

5. Условия и образ жизни ребенка и семьи, в которой он воспитывается, в значительной мере влияют на формирование заболеваний кожи и подкожной клетчатки в детском возрасте. Различные факторы влияют на отдельные нозологические формы заболеваний неоднозначно. В большей степени условия и образ жизни оказывают воздействие на формирование дерматита, экземы, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Установлено статистически достоверное влияние 11

факторов, определяющих условия и образ жизни.

6. В настоящее время в Санкт-Петербурге практически сформирована специализированная дерматологическая служба для оказания помощи детскому населению, включающая на амбулаторном этапе кабинеты детских дерматологов в диспансерах и поликлиниках и консультативно- диагностический центр при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Стационарная помощь детям с кожными заболеваниями оказывается в клинике кожных болезней академии. Однако взаимодействие дерматологов клиники, КДЦ и дерматологических кабинетов до сих пор недостаточно, о чем свидетельствуют полученные при проведении исследовании следующие данные: лишь 3,4% амбулаторных больных направляются н КДЦ, а врачи КДЦ госпитализируют лишь 41,8% всех пациентов, поступающих в клинику.

7. Изучение структуры затрат рабочего времени детских дерматологов на амбулаторном приеме позволило выявить существенные недостатки как в организации работы, так и в проведении лечебно-диагностических мероприятий. Значительная часть рабочего времени - 24,9% - расходуется на ведение документации. Вместе с тем, лишь 68,5% амбулаторных карт содержат данные анамнеза, описание жалоб и данных осмотра. При диагностике заболеваний недостаточно используются лабораторные методы, а при лечении - физиотерапия. Около 1/5 всех случаев амбулаторного лечения являются незавершенными.

8. Значительно больший объем лечебно-диагностической помощи получают пациенты при стационарном лечении. Так, в расчете на 100 лечившихся выполняется 1970 лабораторных исследований; 50,3 - ультразвуковых; 13,3 - рентгенологических; 10,9 - эндоскопических и т.д. При лечении больных широко используются физиотерапия: в расчете на 100 лечившихся было проведено 795,8 процедуры, а в расчете на 100 пациентов, получавших физиотерапию - 1246,9 процедуры.

9. Амбулаторная специализированная детская дерматологическая служба вполне доступна для населения, однако ожидать приема у дерматолога приходится несколько дней. Амбулаторные детские дерматологи чутко относятся к больным и имеют высокий профессиональный уровень - их человеческие качества респонденты оценили на 4,8 балла, профессиональные - на 4,9 балла. Большая часть родителей (64,9%) считает, что оптимальной формой детской дерматологической службы является государственная частично оплачиваемая больными; 87,8% полагают правильным использование дополнительных платных услуг. Лишь 52,7% родителей пациентов в состоянии купить те лекарства, которые выписывает врач, и полноценно осуществлять лечение ребенка. Только 89,7% родителей всегда выполняют назначения врача.

Ю.Приемное отделение клинической больницы СПбГПМА работает недостаточно оперативно - 74,5% госпитализированных провели в нем более часа. Недостаточное финансирование клиники приводит к тому, что как

хорошее питание больных оцепили лишь 23,4% родителей; качество постельного белья - 24,2%; в 35,4% случаев родители были вынуждены сами покупать медикаменты для лечения ребенка. Врачи клиники вежливы и внимательны с пациентами, имеют высокий профессиональный уровень. Их человеческие качества респонденты оценили на 4,8 балла, профессиональные - на 4,9 балла. Человеческие и профессиональные качества среднего медицинского персонала кожной клиники значительно ниже: соответственно 4,5 и 4,6 балла. Смена лечавцгх врачей у пациентов в клинике происходит нечасто.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для облегчения тесного взаимодействия всех этапов ведения больных, повышения эффективности амбулаторного и стационарного лечения не-обходимо'создание комплексной внутриведомственной системы контроля качества дерматологической помощи, субъектами которой должны стать как органы управления здравоохранением, так и клинико-экспертные комиссии ЛПУ, оказывающих дерматологическую помощь. Большое внимание должно уделяться организационно-методической работе, контролю объема оказываемой помощи, результатам лечения и качеству диспансеризации больных кожными заболеваниями.

2. С целью оптимизации использования коечного фонда клиники кожных болезней направление плановых больных на стационарное лечение должно осуществляться только после предварительного обследования в консультативно-диагностическом центре.

3. При анализе дсятслыюсти детских дерматологов КВД и поликлиник необходимо среди других показателей работы оценивать частоту завершенности амбулаторного лечения больных для получения полной информации, необходимой при расчете данного показателя, целесообразно введение "Талона амбулаторного пациента" (ф.025-10/у-97).

4. Для повышения качества и эффективности работы амбулаторных детских дерматологов, интенсификации их труда необходимо правильное планирование их работы, регулирование структуры рабочего времени, использование выявленных резервов (сокращение затрат на работу с документацией, исключение неоправданных потерь и т.д.).

5. В связи с высокой потребностью дерматологических больных в стационарном лечении и редким тяжелым, угрожающим жизни чечен нем заболеваний считаем целесообразным открытие в каждом районе города дерматологических дневных стационаров. В связи с недостаточным финансированием клинической больницы СПбГПМА считаем возможным до 30% коек перевести на дневную форму обслуживания больных.

6. Учитывая отсутствие должного бюджетного финансирования и положительное отношение большей части населения к использованию дополнительных платных услуг, считаем целесообразным шире использовать этот вид внебюджетной финансовой деятельности в работе кожной клиники. Дополнительные внебюджетные средства помогут улучшить питание в

стационаре, обеспечение необходимыми медикаментами, постельным бельем.

7. Необходимо интенсифицировать работу приемного отделения клинической больницы СПбГПМА, обеспечив своевременный перевод больных из приемного отделения в отделения стационара.

8. Для разработки мероприятий по оздоровлению населения необходимо проведение периодических медико-социальных исследований заболеваний кожи у детей. Для этой цели может быть использована методика, разработанная в настоящем исследовании. Определение медико-социальных и экологических факторов риска поможет целенаправленному формированию здорового образа жизни у детей и родителей, устранению негативного влияния факторов риска у хронических больных.

9. С целью оценки качества амбулаторно-поликлинической и стационарной специализированной детской дерматологической службы и разработки мероприятий по ее совершенствованию целесообразно проведение периодических социологических опросов пациентов. Для этого может быть рекомендована методика, разработанная в данном исследовании.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальное исследование образа жизни студентов медицинского института с дерматологической патологией //Матер. 1 Всерос. науч. конф. "Образ жизни и здоровье студентов".-М.,1995.-С.145-146. (соапт. Лихт-шангоф А.З., МигураТ.М.).

2. Эпидемиология дерматологической заболеваемости у детей Санкт- Петербурга //Матер, науч. конфер. студентов, аспирантов и молодых ученых СПбПМА, гюевящ. 70-летшо образования СПбПМА и 90-летию клинической болышцы.-СГ1б.,1995.-С.13 (соавт. Оловянишников О.В.).

З.Опыт применения экстракта человеческой плаценты при лечении алопеции //Междунар. науч. конгр. молодых ученых и студентов-медиков " Ак-зуальные проблемы недиатрии".-СПб., 1996.-С. 17-19 (соавт. Оловянишников О.В.).

4. Применение экстракта плаценты и светотерапии в комплексном лечении оолысення //Матер. XXXII науч.-практ.конфер. дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга.-СПб.,1997.-С.31-32.

5. Медико-социальная оценка патологической пораженное™ детей болезнями кожи и подкожной клетчатки //Проблемы городского здравоохране-шш.-Вып.4.-СПб.,1999.-С. 100-102.

6. Проблемы организации стационарной дерматовенерологической помощи детскому населению в крупном городе //Проблемы городского здравоохранения. -Вып. 4.-СПб.,1999.-С.253-254.

7. Медико-социальная оценка распространенности заболеваний кожи и подкожной клетчатки среди дошкольников Северо-западного региона //Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания.-СПб., 1999.-С.11 -12 (соавт.В.К.Юрьев, МлМ.Хомич, И.А.Горланов).

8. Медпко-социальные и организационные проблемы заболеваний кожи и