Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Невротические экскориации в рамках психических расстройств

на правах рукописи

□ОЗОБВ196

Терешпьева Марина Алексеевна

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ЭКСКОРИАЦИИ В РАМКАХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (клиника, патопсихологии, терапия)

14.00.18- «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003056196

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Концевой Виктор Анатольевич

- доктор медицинских наук, профессор Незнамов Григорий Георгиевич

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

Защита состоится «9» апреля 2007 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001 028 01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «_» марта 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Феномен невротических экскориаций (НЭ) - повреждение кожи (с формированием длительно незаживающих глубоких ран, постепенно эволюционирующих в рубцы) в результате аутодеструктивных повторных действий [Иванов О JI, Львов А Н , 2001], представляет собой достаточно распространенное расстройство Частота встречаемости НЭ в популяции варьирует от 3,8% до 22% [Keuthen N J, et al, 2000, Bohne A, et al, 2002, Favazza A R, et al, 1988] Среди дерматологических больных НЭ регистрируются в 2%-9% случаев [Львов А Н , 2006, Gnesemer R D , 1978, Rajka G , 1984]

К настоящему времени достаточно хорошо изучена дерматологическая картина НЭ По мнению большинства исследователей кожные повреждения могут быть представлены как поверхностными точечными ссадинами, локализующимися на отдельных участках тела, так и многочисленными, распространяющимися практически по всему кожному покрову, глубокими экскориациями с гипертрофированными краями и кровянистыми корками [Freuns-gaard К , 1984, Cyr PR, et al ,2001, Caliku§u С , et al, 2003, Jemke M А , 1990, Cullen В А , et al ,2001, Arnold L M , et al, 1998, Gupta M A , et al, 1986, Fried R G , 1994] Однако не существует единого мнения о психопатологической принадлежности НЭ

Данные исследований свидетельствуют о том, что феномен НЭ регистрируется в рамках различных форм психической патологии - обсессивно-компульсивного расстройства [Gupta MA et al, 1993, Stem DJ et al, 1993, Stout RJ, 1990, Jenike MA, 1998], нарушений контроля импульсов [Hollander E , et al, 1995, Stein DJ, 1999], дисморфического расстройства [Krupp N E , 1977, Zaidens S H , 1951, Arnold L M et al, 1998, Phillips К А , et

al ,1995], расстройств ипохондрического спектра [АБСмулевич с соавт, 2004, Zaidens S Н, 1950, Fruensgaard К, 1984]

Несмотря на то, что в формировании НЭ ведущая роль принадлежит именно психическим нарушениям, пациенты с данной патологией (в силу особенностей клинических проявлений) накапливаются преимущественно в общемедицинской сети1 и в подавляющем числе случаев остаются вне поля зрения психиатрической службы

Сказанное диктует актуальность изучения психической патологии, участвующей в формировании НЭ Можно предположить, что расстройства, объединяемые общей категорией НЭ, представляют собой психопатологически гетерогенную группу, нуждающуюся в дифференцировке В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на дальнейшее изучение феномена НЭ с целью его типологической дифференциации

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - комплексное (клиническое и патопсихологическое) изучение невротических экскориаций и определение подходов к терапии изученных состояний

Соответственно, в работе решались следующие задачи

- разработка типологии НЭ с учетом психических расстройств, лежащих в их основе,

- анализ особенностей адаптационно-регуляторного репертуара больных с невротическими экскориациями,

- оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствии с типологией НЭ

1 Данное обстоятельство объясняет тот факт, что значительная часть исследований, в той или иной степени затрагивающих вопросы НЭ, выполнены дерматологами, а количество наблюдений в большинстве публикаций ограничивается единичными случаями

Научная новизна

Впервые представлены особенности клинической картины трех групп НЭ в рамках различных психических расстройств

Установлено, что выраженность самодеструкции соответствует степени тяжести психических нарушений С учетом психопатологической квалификации НЭ впервые разработан дифференцированный диагностический подход в отношении данного контингента больных

Получены новые данные о распространенности невротических экскориаций в дерматологической клинике

Разработаны основные принципы терапии невротических экскориаций Исследована возможность совместимости психотропных средств с дермато-тропными препаратами, предложены дифференцированные методики применения данных комбинаций, изучено их влияние на динамику кожного процесса, оценены показатели эффективности схем комплексной терапии

Практическая значимость исследования

Полученные клинические и патопсихологические данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических задач, возникающих при клинической квалификации психических расстройств с явлениями невротических экскориаций (расстройства с высокой распространенностью среди дерматологических больных)

Предложенные в работе и внедренные в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения дерматотроп-ных и психотропных препаратов, профилактические и реабилитационные мероприятия, призваны содействовать повышению качества квалифицированной медицинской помощи широкому контингенту больных с сочетанной патологией

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность психоневрологического диспансера №13 г Москвы, поликлиники №127 г Москвы, дерматологического отделения ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ

Публикации результатов исследования

Основные положения работы отражены в 13 научных публикациях Полученные данные доложены на научной конференции, посвященной памяти А Л Машкиллейсона (Москва, апрель 2002 г), на XII Европейском Конгрессе по дерматологии и венерологии (Барселона, Испания, октябрь 2003 г) на III Международном симпозиуме по проблемам зуда (Гейдельберг, Германия, сентябрь 2005 г), на совместной межотделенческой научной конференции ГУ НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (Москва, декабрь 2006 г)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на_ страницах машинописного текста и состоит из Введения, пяти глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Типологическая дифференциация психических расстройств, протекающих с явлениями невротических экскориаций, Патопсихологические особенности больных с невротическими экскориациями, Терапия и реабилитация психических расстройств с явлениями невротических экскориаций), Заключения, Выводов и Списка литературы, который содержит _источников, из них_отечественных и_иностранных авторов

Работа иллюстрирована 7 таблицами, 3 фотографиями, 13 рисунками и 3 клиническими наблюдениями

Материалы и методы исследования

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны клинико-психопатологический и патопсихологический

Для решения поставленной цели и задач исследования сформирована и изучена выборка из числа пациентов, обращавшихся в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова2, а также проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ РАМН за период с 2002 по 2005 год

Критерии включения материал исследования составили больные, состояние которых на момент осмотра соответствовало критериям МКБ-10 для невротических экскориаций (L98 1) наличие экскориативных элементов на здоровой коже или на фоне реально существующего дерматологического заболевания (акне) слабой выраженности (степень тяжести не выше I-II)

Критерии исключения наличие объективно подтвержденных зудящих и паразитарных дерматозов или иной соматической патологии, сопровождающейся кожным зудом (болезни печени, уремия, сахарный диабет, болезни крови, гипо- и гипертиреоидизм), наличие манифестных эндогенных психозов, органических заболеваний ЦНС, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа Применялись «Опросник структуры характера и темперамента» (TCI), «Торонтская алекситимическая шкала» (TAS), опросник «LIFE STYLE INDEX» (LSI), методика «Атрибуция заболевания-выздоровления» (АЗВ)3

2 Все пациенты были осмотрены доцентом кафедры кожных и венерических болезней ММА им И М Сеченова, д м н А Н Львовым

3 Психологическое обследование проводилось с участием сотрудников отделения соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничных психических и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН к псх н Бесковой Д А и Козловской Л Т

В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением современных параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных методов В число последних, наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографическое, рентгенографическое) включались МРТ4 и ЭЭГ5

Выборку исследования составили 74 наблюдения - 69 женщин и 5 мужчин, что согласуется с приводимыми в литературе результатами исследований, выявивших значительное преобладание (52-92%) женщин среди больных с НЭ [Arnold L М et al, 1998, Freunsgaard К A et al, 1984, Gupta M A , Gupta AK, 1987] Средний возраст 38,6± 11,0 лет (15 - 30 лет - 37,8 %, 31 -45 - 20,2 %, 46 - 60 - 35,2%, 61 и более лет - 6,8%)

Отдельный фрагмент настоящей работы представляет эпидемиологическое исследование, проведенное с целью изучения распространенности НЭ, а также определения репрезентативности сформированной выборки6

Исследование проведено на базе КВД №2 г Москвы (гл врач-В В Савенков) Обследованы все пациенты, последовательно обращавшиеся в КВД за период с 1 января по 31 мая 2006 года и давшие информированное согласие на участие в исследовании Всего обследовано 514 дерматологических больных (215 (41,8%) - мужчин, 299 (58,2%) женщин, средний возраст - 45,8±11,8 лет) Невротические экскориации диагностированы у 35 (6,8%)

4 МРТ головного мозга проводилась в отделении лучевых и компьютерно-томографических методов исследования ГУ НЦПЗ РАМН (зав отделением Н Ю Саватеева)

5 ЭЭГ- исследование проводилось в лаборатории нейрофизиологии ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель — профессор, доктор биологических наук А Ф Изнак)

6 Психиатрическое обследование осуществлялось сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН и сотрудниками межклинического психосоматического отделения - д м н М Ю Дробижевым, к м н И Ю Дороже-нок, М А Терентьевой, Е А Макух Дерматологическое обследование проводилось сотрудниками кафедры кожных и венерических заболеваний ММА им Сеченова д м н А Н Львовым, А В Миченко

больных - 6 (17,1%) мужчин, 29 (82,9%) женщин, средний возраст - 46,7±14,5 лет

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ психопатологических проявлений в изученной выборке позволил выделить три типа НЭ

НЭ в решках сенсоипохондрии (26 наблюдений, все женщины, средний возраст 50,9±14,9 лет) Дерматологическая картина у всех пациенток характеризуется четко отграниченными расчесами на фоне неизмененной, здоровой кожи Средний возраст манифестации НЭ - 49,5±1,7 лет

Феномен НЭ у больных данной группы формируется в контексте первичных патологических телесных сенсаций, определяемых пациентками как «зуд» Манифестируя чаще по психогенным механизмам (69,2% набл ), зуд неразрывно связан с соматовегетативными расстройствами Клинические проявления его не стойкие (возникают в различных частях тела, усиливаются в ответ на разноплановые психотравмирующие ситуации) и весьма полиморфны (мучительное, нестерпимое жжение, чувство распирания или укола изнутри, укуса, ползания «мурашек» под кожей) Указанные особенности свидетельствуют о сопоставимости зуда с истерическими алгиями [Дубниц-кая Э Б , 1979, Семке В Я , 1988, Смулевич А Б с соавт , 2000].

Характерна убежденность в том, что стойкие кожные проявления НЭ связаны с наличием тяжелой дерматологической патологии При этом значительно преуменьшается роль собственных расчесов в развитии заболевания

Сам феномен расчесов носит компульсивный характер (повторные действия, направленные на избавление спонтанно появляющегося дискомфорта (зуда), с отсутствием способности противостоять им) [МКБ-10, 1999]

НЭ в большинстве случаев (76%) имеют тенденцию к хронификации С течением времени расчесы принимают характер патологически привычных

действий [Смулевич А Б , 1999] нивелируется субъективно тягостное чувство неотвязности и переживания расчесов как чуждых и болезненных

В преморбиде преобладают конституциональные аномалии истерического (57,7%), истеро-гипертимного (23,1%), истеро-шизоидного (19,2%) круга Пациентам свойственны склонность к драматизации и манипулятив-ному поведению Кроме того, 57,7% случаях выявлены психастенические черты (тревожность, мнительность, ригидность)

НЭ данного типа протекают либо в рамках динамики расстройства личности (69,2%), либо вялотекущей шизофрении (30,8%) В большинстве случаев (80,8%) клиническая картина соответствует проявлениям инволюционной истерии, с преобладанием аффективных (42,3%), тревожных (23,1%) и соматоформных расстройств (15,4%)

НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (31 наблюдение - 27 (87,1%) женщин и 4 (12,9%) мужчин, средний возраст - 38,0±11,9 лет) В отличие от пациентов с явлениями сенсоипохондрии манифестация НЭ происходит в более раннем возрасте (25,1±13,9 лет)

Отличительной особенностью данного типа НЭ является то, что стремление к самодеструкции (расчесам) возникает на фоне реально существующего кожного заболевания - акне, выступающего в качестве тригтерного (по типу «ключевого переживания») нозогенного фактора Появление на коже «уродующих» высыпаний воспринимается пациентами как трагедия Они высказывают различные ипохондрические предположения о причинах болезни (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, патологии иммунной системы), приведшей к изменениям на коже

С течением времени идеи преодоления недуга с ликвидацией причин заболевания для достижения «идеального» состояния кожных покровов приобретают доминирующее значение в сознании пациентов Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий проявления

ипохондрии красоты Удаление высыпаний направленно на избавление от кожного заболевания с целью поддержания идеальной внешности

Несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают наблюдать за состоянием кожных покровов, регистрируя малейшие изменения С течением времени происходит расширение психопатологической симптоматики пациенты проводят «очищение» не только кожи, но и всего организма, принимая активированный уголь или другие адсорбенты, изнуряя себя всевозможными диетами, посещают косметологов, салоны красоты, самостоятельно проводят лечение, переходят от одного врача к другому

В дальнейшем на первый план в клинической картине выступают явления социофобии в виде обостренной стеснительности, связанной с утратой внешней привлекательности, идей неполноценности, избегающего поведения [Krupp N Е , 1977, Zaidens S Н , 1951, К A Phillips с соавт, 1995, Arnold L М et al , 1998] Нередко присоединяются сенситивные идеи отношения в общественных местах (в транспорте, на работе) пациенты замечают обращенные на них «особые» взгляды, видят, как люди посмеиваются над ними, обсуждают их внешний вид, поведение, убеждены в том, что окружающие догадываются об их заболевании

Расчесы, как и при первом типе НЭ, носят характер компульсивных действий по типу ритуалов, направленных на избавление от акне с целью сохранения красоты У данной группы пациентов также течением времени расчесы принимают характер патологически привычных действий

В преморбиде наблюдаются истерические (29,0%), шизоидные (12,9%), истеро-шизоидные (48,4%) и психастенические (9,7%) черты Во всех случаях выявляется фиксация на проблемах совершенства собственного внешнего облика и состоянии собственного здоровья (ипохондрия здоровья)

Феномены круга НЭ в рамках сверхценной ипохондрии формируются при вялотекущей психопатоподобной шизофрении (58,1%) Во всех этих случаях выявляются признаки дефекта по типу «фершробен» (отстранен-

ность, эмоциональная дефицитарность, односторонность нелепых увлечений, манерность, чудаковатость) Самоповреждения у этой группы пациентов носят более распространенный, глубокий и стойкий характер, а методы борьбы с болезнью вычурны и неадекватны

В остальных случаях установлены диагнозы ипохондрического (16,1%) и личностных (шизоидное -12,9%, ананкастическое - 12,9%) расстройств

НЭ в рамках импульсивных влечений (17 наблюдений - 15 - женщин и 2 - мужчин, средний возраст пациентов 23,2±9,8 лет) Для данной группы характерно самое раннее начало НЭ, манифестирующих в возрасте 18,9±9,9 лет

В 69% случаев экскориации у больных третьей группы располагаются на фоне неизмененной, здоровой кожи, а в 31% наблюдений отмечается фоновое кожное заболевание - акне

У пациентов данной группы желание наносить расчесы возникает внезапно, чаще на высоте психогенно обусловленного (ссора с близкими, неприятности на работе, экзамены) дисфорического или тревожного аффекта

В большинстве случаев (58,8%) больные отмечают, что действуют «неосознанно», «как запрограммированные» При реализации импульсивных влечений появляется чувство удовлетворения, удовольствия, редуцируется или уменьшается напряжение и раздражительность Облегчение наступает лишь после того, как удалены все «неровности» на коже и появилась кровь При этом в 35,3% наблюдений отмечается период «раскаяния» с идеями самообвинения и самоуничижения Больные корят себя за то, что не смогли сдержаться, пытаются скрыть расчесы с помощью косметики и одежды, иногда наотрез отказываются выходить из дома, что в части случаев (11,8%) связано с сенситивными идеями отношения

Феномен расчесов представляет собой импульсивные действия При длительном существовании расстройства, как и в предыдущих двух группах,

пациенты отмечают, что начинают наносить самоповреждения механически, т е в данном случае речь также идет о патологически привычных действиях

В преморбиде преобладают импульсивные (64,7%) и шизоидные (35,3%) черты

В большинстве (52,9%) случаев НЭ, протекающие по типу импульсивных влечений, развиваются в рамках психопатоподобной шизофрении У пациентов отмечается нарастание как патохарактерологических черт (агрессивность вплоть до брутальности, ригидность), так и выраженных негативных и когнитивных расстройств В 47,1% наблюдениях установлен диагноз импульсивного расстройства личности

Проведенное в рамках настоящего исследования экспериментально-психологическое изучение адантационно-регуляторного репертуара у пациентов с НЭ выявило различия между выделенными типами

Пациентов всех трех групп характеризует высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, а также страх неопределенных ситуаций Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций Отмеченные особенности структуры личности обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой и редукцию психического напряжения 1 НЭ в рамках сепсоипохондрии

Пациенты данной группы характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в этиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию

При анализе защитного репертуара обнаружено наиболее выраженное преобладание незрелых защит («регрессия» и «проекция») Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины НЭ

У больных данной группы при исследовании алекситимии отмечается наличие алекситимических тенденций у 40% и их отсутствие в 60% случаев Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии алекситимия не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей

При изучении отношения к своей болезни и лечебному процессу найдены значимо более высокие показатели по шкале «Интернальность выздоровления», что проявляется в тенденции к использованию методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи

Описанные выше особенности адаптационно-регуляторного репертуара больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии в значительной степени снижают их комплаентность и доступность для психофармакологической и психокор-рекционной помощи

2 НЭ в рамках сверхценной ипохондрии

Кластер черт личности отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других групп Аффективная ригидность коррелирует со сверхценным характером переживаний Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми Они сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований Мнительность усиливает фоновую тревогу, а воображение (с опорой на негативную инфор-

мацию относительно состояния своего здоровья) может провоцировать возникновение телесных сенсаций

Обнаруженные особенности больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (низкая вариативность и ригидность адаптационно-регуляторного репертуара, трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов

Так, «проекция» проявляется в данной группе формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие Дерматологические проявления рассматриваются пациентами как знак того, что «что-то не в порядке внутри организма»

Механизм «регрессии» на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к сим-биотическим отношениям, т е высокая конформность, зависимость от социального одобрения

Проявлением механизма «интеллектуализации» становятся трудности восприятие сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алекситимических тенденций в этой группе

При исследовании алекситимии выявлена значимо большая частота алекситимических черт личности (71%), что свидетельствует о трудностях адекватного восприятие и осознания своих телесных ощущений Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситимической личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта

По данным методики АЗВ обнаружены значимо более высокие значения по шкалам «интернальность заболевания» и «интернальность выздоровления», что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего

заболевания внутренним факторам Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи

3 НЭ в рамках импульсивных влечений.

Высокая импульсивность, характерная для пациентов данной группы, на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемости, трудностях контроля своих побуждений В коммуникативной сфере это отражается противоположно направленными тенденциями Стремление к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное самодеструктивные тенденции

При исследовании особенностей защитного репертуара в данной группе обнаружена значимо более высокая активность механизмов «отрицания», «регрессии» и «замещения» Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов

Активность механизма «отрицания» у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции «отрицания» с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств

У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп и соответствует большей доступности этих пациентов для психокоррекционной работы

У пациентов данной группы в равных соотношениях присутствует как «экстернальная», так и «интернальная» атрибуция заболевания в отличие от больных предыдущих двух группы, где отмечается более высокая «интер-нальность» заболевания и выздоровления, коррелирующая Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи

Терапия и реабилитация психических расстройств с явлениями НЭ

Проведенное исследование НЭ, дифференцированных в пределах трех типов, создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий

Учитывая данные исследований, указывающих на возможность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС) при лечении НЭ [Primeau F , Fontaine R, 1987, Kalivas J , et al, 1996,, Hollander E , 1991, Gupta M A , et al, 1993, Simeon D , et al, 1997, Jenike M A , 1990, Biondi M, et al, 2000, Ravindran A V, et al, 1999], проведена оценка эффективности монотерапии препаратами этой группы

В ходе проведенного исследования (6-недельная монотерапия флувок-самином и сертралином в средних суточных дозах 150 мг, пароксетином и циталопрамом в средних суточных дозах 30мг) выявлен парциальный ответ на проводимое лечение Несмотря на значимое снижение интенсивности навязчивых саморасчесов, улучшение настроения и уменьшение тревоги, клинические проявления психических расстройств, лежащих в основе НЭ, не претерпевают существенной динамики Клинически значимое улучшение7 зафиксировано лишь у 5 (16,7%) из 30 пациентов

7

Эффективность лечения оценивалась при помощи шкалы клинического впечатления (CGI), Опросника дерматологического качества жизни (ДИЮК), а также на основании повизитной клинической оценки дерматологического статуса Критериями положительного ответа для итоговой оценки результатов лечения служили «выраженное улучшение» и «улучшение» по шкале CGI, снижение суммы баллов до 10 и менее по ДИКЖ

Полученные результаты позволили сделать вывод о предпочтительном использовании комбинированной психофармакотерапии, включающей наряду с антидепрессантом антипсихотик

Эффективность комбинированной терапии СИОЗС в сочетании с анти-психотиками изучена у 65 пациентов (60 жен , 5 муж ) Учитывая относительно малый объем выборки проведено натуралистическое исследование длительностью 8 недель При обработке данных использовались методы дескриптивной статистики без оценки достоверности различий

Общая эффективность комбинированной психофармакотерапии с полной редукцией симптоматики или признаками выраженного улучшения составила 51% Еще в 33% результаты признаны удовлетворительными ввиду клинически отчетливой частичной редукции психопатологических расстройств Различия в эффективности лечения соотносятся с неоднородностью психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ

При НЭ в рамках сенсоипохондрии (26 набл ) зафиксирован наибольший показатель эффективности терапии (73,0 % респондеров)

В ряду антипсихотиков препаратами выбора являются сульпирид (в средней дозе 300 мг/сут) и кветиапин (в средней дозе 150 мг/сут), обладающие аффинитетом к телесным сенсациям [Смулевич А Б, Э Б Дубницкая, 2006] Их клиническая эффективность в наибольшей степени проявляется в отношении соматоформных расстройств в рамках инволюционной истерии, в том числе редукции зуда, что сопровождается прекращением расчесов

При НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (28 набл ) показатель эффективности терапии составил 57,1%

Наибольший терапевтический эффект зафиксирован при использовании атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин) в средних терапевтических дозах (4 и 10 мг/сут, соответственно) В 4 наблюдениях (25,0% от

числа респондеров) положительные результаты терапии достигнуты применением низких доз галоперидола (до 7,5 мг/сут)

Клинический эффект рисперидона, оланзапина и галоперидола реализуется дезактуализацией сверхценных идей, связанных с поиском способов «оптимизации» лечения с целью достижения идеальной внешности Одновременно облегчается терапевтический процесс (прекращаются расчесы, а также попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать те или иные препараты, и т д )

При НЭ в рамках импульсивных расстройств (16 набл ) выявлена наименьшая в выборке эффективность лечения - 43,7% респондеров

Зафиксирован низкий терапевтический ответ при использовании атипичных антипсихотиков Максимально эффективным оказалось применение галоперидола в средних суточных дозах 15 мг

В процессе лечения у пациентов отмечалась редукция тревожно-дисфорического аффекта и снижение интенсивности и частоты импульсивных расчесов

В ряду комплексных лечебных мероприятий наряду с психофармакотерапией проводится дерматологическое лечение антигистаминными препаратами, наружными эпителизирующими средствами в форме растворов, гелей и кремов (куриозин, аргосульфан) В случае присоединения вторичной инфекции применяются наружные кортикостероидные мази комбинированные с антибактериальными средствами (лоринден С, фуцикорт, целестодерм с гарамицином) При генерализованном кожном процессе перорально назначаются антибиотики У части больных (28 набл - 24 женщины и 4 мужчин ), при ассоциации НЭ с клиническими проявлениями обычных акне, в качестве аддитивной дерматотропной терапии назначается изотретиноин (роаккутан) по схеме низкодозировнного применения Значимых взаимодействий при применении дерматологического и психофармакологического лечения в ходе настоящего исследования не выявлено

Психофармакотерапия НЭ (как показывает опыт оказания специализированной помощи этому контингенту, накопленный в процессе совместной работы кафедр кожных и венерических болезней и психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им ИМ Сеченова) может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники, но при консультативном участии психиатра

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что выбор медикаментозных средств определяется в первую очередь типологией психопатологических расстройств, лежащих в основе НЭ

Психотерапевтические воздействие при НЭ также, как и фармакотерапия, носит дифференцированный характер

Психотерапевтическое лечение состоит из различных методов психологического воздействия, каждый из которых имеет специфические механизмы Лечение проводится с участием психолога, владеющего современными специализированными методиками Уже на инициальных этапах формирования НЭ используется широкий спектр психотерапевтических методик - групповых, индивидуальных В задачи психотерапии на этом этапе входит достижение релаксационного эффекта, повышение уверенности больного в возможности достижения позитивных изменений в состоянии, создание активной установки на лечение

По мере снижения интенсивности психических нарушений объем психотерапевтических воздействий существенно возрастает Целью психотерапевтического процесса становится стимуляция психологических механизмов, способствующих личностной реабилитации Таким образом, больные с НЭ нуждаются в принятии психокоррекционной помощи и реабилитационных мероприятий, направленных на снятие тревожности, преодоление внутреннего кризиса, расширение сферы осознанности личностных мотивов, формирование адекватной самооценки (снятие противоречий между

конфронтирующими мотивационными тенденциями), изменение жизненных установок и позиций, обучение новым формам общения

ВЫВОДЫ.

Результаты клинического, эпидемиологического и патопсихологического обследования больных с невротическими экскориациями (НЭ) позволяют сделать следующие выводы

1 Изучение репрезентативной выборки (74 наблюдения) позволило установить, что явления НЭ наблюдаются в рамках трех типов психической патологии сенсоипохондрии, сверхценной ипохондрии, расстройства импульсивных влечений

1 1 НЭ в рамках сенсоипохондрии формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда) в картине инволюционной истерии Самоповреждение здоровой кожи реализуются по ком-пульсивным механизмам

1 2 НЭ в рамках сверхценной ипохондрии наблюдаются в контексте сверхценных образований («ипохондрии красоты») на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности) Компульсивному самоповреждению подвергаются элементы угревой сыпи

1 3 НЭ в рамках импульсивных влечений формируются в контексте психопатоподобных расстройств импульсивного круга Импульсивному самоповреждению (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т д )

2 Патопсихологическое обследование выявило особенности адаптаци-онно-регуляторного репертуара у пациентов с НЭ

2 1 Личностная предиспозиция к развитию НЭ определяется высокой личностной и ситуационной тревогой, тревожным и астеническим типом реагирования

2 2 Адаптационно-регуляторный репертуар у больных с НЭ, характеризующийся малым числом защит, ригидностью их использования и преобладанием незрелых механизмов («отрицание», «регрессия», «проекция»), не обеспечивает эффективной редукции психического напряжения и способствует формированию патологических компенсаторных реакций

3 Основным методом терапии больных с НЭ является психофармакотерапия, проводимая на фоне дерматологического лечения

3 1 Наиболее эффективна комбинированная терапия с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в сочетании с антипсихотиком Выбор последнего зависит от типа НЭ

3 1 1 При НЭ в рамках сенсоипохондрии предпочтительно использование антипсихотиков, обладающих аффинитетом к телесным сенсациям (сульпирид, кветиапин)

3 1 2 При НЭ в рамках сверхценной ипохондрией предпочтительно использование атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин)

3 1 3 При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительно использование типичных антипсихотиков (галоперидол)

3 2 Общая эффективность терапии выше при НЭ в рамках сенсоипохондрии - 73,0% респондеров (НЭ со сверхценной ипохондрией -57,1%, НЭ с импульсивными влечениями - 43,7%)

4 Психокоррекционные мероприятия, направлены на гармонизацию отношения пациента к болезни и самому себе, и дифференцируются в соответствии с выделенными типами НЭ

4 1 При НЭ в рамках сенсоипохондрии применяются методики, обсепечивающие предоставление сбалансированной эмоциональной поддержки и эмоциональной конфронтации (недирективная психотерапия, геш-тальттерапия, нейролингвистическое программирование)

4 2 При НЭ в рамках сверхценной ипохондрии нейтрализация патогенной значимости психической травмы (наличие угревых высыпаний)

проводится с использованием методов, стимулирующих механизмы совлада-ния через изменение личностного смысла болезни (гештальттерапия, нейро-лингвистическое программирование, экзистенциальный анализ)

4 3 При НЭ в рамках импульсивных влечений предпочтительна групповая психотерапия, направленная на развитие навыков самоконтроля, формирование адекватного коммуникативного стиля и снижение значимости дезадаптивных механизмов (трансактный анализ, бихевиоральная психотерапия, недирективная психотерапия)

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1 Терентьева M А , Фрагина А В Психопатологические аспекты патоми-мии (на модели невротических экскориаций) // Психиатрия и психофармакотерапия -2002 - №4 - с 160-162

2 Белоусова Т А , Фрагина А В , Терентьева МАК вопросу о невротических экскориациях // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича -М -2002 -с 9-10

3 Дороженок И Ю , Львов А H , Терентьева M А Рисперидон при терапии патомимии в клинике психодерматологии // Психиатрия и психофармакотерапия -2003 - №6- с 236-237

4 Дороженок И Ю , Белоусова Т А , Терентьева M А , Фрагина А В Лечение пиразидолом реактивных депрессий у больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии - 2003 - №4 - с 63-65

5 Lvov А N, Ivanov О L , Ostrishko V V, Dorojenok IY, Terentyeva M A, Michenko A V Five-years of management of patients with self-infhcted and delusional dermatoses // The 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology JEADV -2003 - 17 (Suppl 3) -p 205

6 Терентьева M A , Белоусова T A Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах // Психиатрия и психофармакотерапия -2004 - №6 - с 270-272

7 Lvov A N, Frolova VI, Terentyeva M A «Itch-like» psychopathological phenomena underlying factitious dermatoses //Acta Dermatovenerologica - 2005 -№5 -p 467

8 Львов A H, Терентьева M А Невротические экскориации, коморбид-ные инволюционной истерии // Российский журнал кожных и венерических болезней -2005 -№6-с 40-44

9 Дороженок И Ю , Терентьева М А Терапия тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств в дерматологической клинике опыт применения эглека (сульпирид) // Психиатрия и психофармакотерапия - 2005 - №7 - с 152-154.

10 Дороженок И Ю , Терентьева М А Феварин в дерматологической клинике (терапия депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств) // Психиатрия и психофармакотерапия -2006 -№1-с 24-26

11 Дороженок И Ю , Терентьева М А Терапия депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов у пациентов дерматологической клиники (опыт применения феварина) // Социальная и клиническая психиатрия - 2006 - №2 - с 84-87

12 Бескова Д А , Козловская Л Т, Терентьева М А Особенности адаптационного репертуара больных с невротическими экскориациями (сообщение 2) //Психические расстройства в общей медицине —2006 - №2-с 14-20

13 Терентьева М А , Львов А Н Клиника и терапия невротических экскориаций // Психиатрия —2007 -№1 - с 14-26

Подписано в печать 02 03 07г Формат 60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ№ 148 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24