Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование оказания дерматологической помощи сотрудникам органов внутренних дел

На правах рукописи

БУНАКОВА Людмила Константиновна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СОТРУДНИКАМ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

(по материалам МСЧ МВД Республики Татарстан)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЕН 2014

Казань-2014

005552677

005552677

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Файзуллина Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Хуснутдннова Золя Аслямовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО Башкирский ГПУ им. Акмуллы Минобрнауки России Потапова Марина Вадимовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» октября 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. www.kgmu.kcn.ru

Автореферат разослан «/*я> 2014 г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гурылева М.Э.

Актуальность темы и степень ее разработанности. В современной системе здравоохранения стратегическими целями являются оказание своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи и совершенствование профилактики заболеваний. Эти цели нашли свое отражение в базовом документе по планированию развития системы обеспечения национальной безопасности Российской Федерации, утвержденном Указом Президента РФ N 537 от 12.05.2009 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года». В свою очередь проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел (ОВД) предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационных форм работы для сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава (Копейкин Н.Ф., Белянский В.М., 2003; Круглов А.Г., 2002; Масюкова С.А., 2005; Морозов Д.В., 2008; Мягких Н.И., Каляев A.B., 2006; Сабанин Ю.В., 2005).

По данным поликлиники Федерального казенного унитарного заведения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел России по Республике Татарстан» в 2006-2011гг. отмечается увеличение числа больных с общей патологией кожи, рост хронических дерматозов (ХД) с осложненным течением и число пациентов, нуждающихся в стационарном лечении. Зарегистрированы инвалидизирующие формы псориаза, а так же рецидивы хронических дерматозов, резистентные к терапии в 7,8% случаев (Потапова М.В., 2008).

Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами, проводимыми в рамках диспансеризации, самообращением пациентов и активным наблюдением дерматологом пациентов с ХД (ФЗ РФ от 21 дек. 2011г. № 323-ф3; приказ МВД РТ от 24 февр. 2004г. №104; приказ Минздрава СССР от 30 мая 1986г. №770). Зачастую отсутствует личная заинтересованность сотрудников ОВД в обращении к дерматологу, поскольку наличие ХД является причиной направления на военно-врачебную комиссию (ВВК). Заключение ВВК потенциально может привести к пересмотру группы предназначения сотрудника, ухудшить трудовой прогноз, и даже привести к риску увольнения обратившегося сотрудника из рядов ОВД (Приказ МВД РФ от 14 июля 2010г. № 523; приказ МВД РТ от 24 февр. 2004г. №104). Больные испытывают социальную изоляцию, проблемы на работе и дома,

связанные с ограничения в выборе мест отдыха и межличностных контактов, с проводимым лечением, эстетикой кожи. При часто рецидивирующем процессе у больных ХД появляются нарушения в психической сфере: агрессивность, склонность к депрессиям (Адаскевич В. П. и соавторы, 2003; Вахов В.П. и соавторы, 2004; Gupta М., Gupta А., 1998).

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных результатам изучения состояния здоровья сотрудников ОВД, комплексных исследований оценки влияния течения хронического дерматоза на прогноз дальнейшей службы не проводилось.

Совершенствование стандартов медицинской помощи больных хроническими дерматозами из числа сотрудников правоохранительных органов может стать реальным вкладом в стратегию национальной безопасности Российской Федерации в настоящее время.

Цель исследования: научное обоснование организационно-функциональной модели совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам органов внутренних дел.

В соответствии с целью были определены задачи исследования:

1. Анализ распространенности хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел по данным поликлиники ФКУЗ «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел России по Республике Татарстан».

2. Оценка влияния социально-психологических факторов на возникновение и течение хронических дерматозов у сотрудников ОВД.

3. Анализ мнения врачей о результатах динамического наблюдения больных с хроническими дерматозами.

4. Разработка унифицированного алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза на службу сотрудника, научное обоснование организационно-функциональной модели совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам органов внутренних дел.

Научная новизна работы состоит в том, что в результате комплексного социально-гигиенического исследования выявлена зависимость хронических дерматозов от влияния социально-психологических факторов у сотрудников ОВД. Впервые дано научное обоснование унифицированного алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза у сотрудников ОВД, который внедрен в практику

МСЧ МВД Республики Татарстан; обоснована организационно-функциональная модель совершенствования оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД с прогнозом профессиональной деятельности, используемая в системе ведомственного здравоохранения.

Теоретическая п практическая значимость работы. Изучение распространенности хронических дерматозов у сотрудников ОВД подтверждает обоснованность постоянного динамического наблюдения за здоровьем для сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава.

Диспансерное наблюдение по мнению опрошенных врачей-дерматовенерологов сохраняет актуальность в настоящее время, не исключая самоконтроля пациентов за течением кожного заболевания.

С помощью разработанного алгоритма прогнозирования течения дерматоза и его влияния на дальнейшую службу сотрудника ОВД составляется индивидуальный вариант на каждого пациента. Данный метод прогнозирования имеет практическое применение в течение двух лет в МСЧ МВД РТ для оценки рисков у больных с хронической патологией кожи перед длительными командировками. Предложенный алгоритм может послужить основой при внедрении профилактических мер, направленных на совершенствование оказания дерматологической помощи больным с хроническими дерматозами - сотрудникам ОВД.

Организационно-функциональная модель оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД с заболеваниями кожи с методикой оценки влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность дополняет индивидуальный план динамического наблюдения сотрудников подразделений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-психологические факторы играют важнейшую роль в возникновении и течении хронических дерматозов у сотрудников ОВД.

2. Динамическое наблюдение дерматовенерологов за состоянием здоровья пациентов позволяет обеспечить надежную трудоспособность и боеготовность личного состава сотрудников ОВД.

3. Использование алгоритма для прогноза влияния хронического дерматоза способствует совершенствованию оказания дерматологической помощи сотрудника в органах внутренних дел.

4. Структурно-функциональная модель оказания дерматологической помощи

больным с методикой оценки влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность сотрудников ОВД может быть рекомендована к внедрению в систему здравоохранения ведомственных учреждений МВД РФ.

Степень достоверности и апробации результатов. Методическая достоверность работы определяется доказательностью инструментальных и клинических данных. Исследование проводилось в 2007-2013гг. в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан». Для выявления распространенности заболеваемости ХД у сотрудников ОВД были использованы статистические данные ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан», проведено медико-социальное анкетирование и разработана модель совершенствования дерматологической помощи сотрудникам ОВД. Выводы и практические рекомендации исследования закономерно вытекают из основных научных положений, защищаемых автором.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Казань, 2008); Втором съезде микологов России (г. Москва, 2008); Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов России (г. Казань, 2009); Второй междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики (г. Казань, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии» (г. Казань, 2010); Международной конференции специалистов по социальной работе (г. Казань, 2011); V Междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем» (г.Казань, 2012); IX Кашкинских чтениях (г. Санкт-Петербург, 2011); Междисциплинарной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье» (г. Казань, 2013).

Материалы, полученные в ходе исследования, нашли применение в работе дерматовенерологов медико-санитарных частей МВД Республики Татарстан, Республики Удмуртия, Республики Калмыкия, Республики Марий Эл. Основные положения научного исследования включены в программу повышения квалификации врачей на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ

Минздрава России, на кафедре дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО Курский ГМУ Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа: 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией, методические рекомендации: «Современные подходы к диспансерному наблюдению пенсионеров - сотрудников органов внутренних дел», 2012г.; «Принципы диспансерного наблюдения сотрудников органов внутренних дел дерматовенерологом», 2012г.

Объем и crpyicrypa диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и методики медико-социального исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи, включая приложения, иллюстрирована 13 рисунками, 2 схемами и 22 таблицами. Указатель литературы включает 235 источников, в том числе 158 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи медико-социального исследования больных с заболеваниями кожи - сотрудников ОВД, показана научная и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по исследуемой проблеме, рассматриваются распространенность и влияние социально - психологических факторов на течение хронических заболеваний кожи, раскрываются особенности оказания дерматологической помощи больным -сотрудникам ОВД.

Во второй главе изложены программа (схема 1) и методика исследования, обоснована характеристика объекта исследования. Исследование проводилось в 2007-2013 гг. в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России (номер государственной регистрации 01201350783).

Исследование включало в себя шесть этапов. На первом этапе проведен информационный поиск, анализ источников научных публикаций отечественных и

зарубежных авторов.

Схема 1 - Программа «Медико-социального исследования больных с заболеваниями кожи - сотрудников ОВД и организации им помощи»

На втором этапе (таблица 1) проводилось статистическое изучение заболеваемости и основных тенденций распространенности ХД среди сотрудников ОВД, прикрепленных к поликлинике ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ». Изучению подлежали медицинские амбулаторные карты (ф. 025/у - 1008 ед.), с данными ежегодной диспансеризации сотрудников ОВД терапевтом и другими специалистами, карты диспансерного наблюдения больных хроническими дерматозами врачом - дерматологом (ф. 30 - 1244 ед.) за период 2007-2011гг.

Таблица 1 - Этапы, методы н объем исследований

п/ п Этап исследования Метод Объект и объем исследования

1 Информационный поиск. Анализ источников научных публикаций отечественных и зарубежных авторов. Библиографический Научные публикации отечественных и зарубежных авторов - 235

2 Анализ распространенности хронических дерматозов у сотрудников ОВД по данным диспансерного наблюдения пациентов смежными специалистами (терапевтом, хирургом, гинекологом, оториноларингологом) и врачом-дерматовенерологом. Ретроспективный анализ экспертных оценок Отчетная форма ф. 025/у- 1008 Отчетная форма ф. 30 - 1244

3 Выявление социально-психологических факторов, влияющих на возникновение и течение ХД у сотрудников ОВД. Медико-социальное анкетирование с использованием трех шкал: НАЭ5, опросника 8Р-36. Многомерный статистический анализ. 30 анкет сотруднике! ОВД с дерматозами 30 анкет сотруднико£ ОВД - здоровых лиц

4 Изучение мнения врачей-дерматовенерологов о существующем в настоящее время динамическом наблюдении больных хроническими дерматозами Медико-социальное анкетирование, аналитический метод 52 анкеты врачей-дерматовенерологов

5 Создание алгоритма индивидуального прогнозирования течения дерматоза и его влияния на дальнейшую службу на основе экспертной оценки динамического наблюдения сотрудника ОВД. Анкетирование, математическое моделирование, прогнозирование, экспертная оценка Отчетная форма ф. 025/у - 283 сотрудников ОВД Анкеты 283 сотрудников ОВД

6 Разработка и внедрение структурно-функциональной модели с методикой оценки влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность сотрудников ОВД. Анатитический метод Организационный эксперимент Публикации, методические рекомендации - 2

Исследованы критерии эффективности диспансеризации дерматологом в

поликлинике ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ»: показатели снижения/повышения заболеваемости, уменьшения/увеличение трудопотерь, изменения группы диспансерного наблюдения (перевода лиц из группы Д III в группы Д II или Д I, из группы Д II в группу Д I).

На третьем этапе были выявлены социально-психологические факторы, влияющие на возникновение и течение ХД у сотрудников ОВД. Проведено медико-социальное анкетирование, с учетом требований, предъявляемых к социологическим исследованиям. Использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Дерматологический Индекс Качества Жизни (ДИКЖ или DLQI) для оценки степени негативного воздействия ХД на разные аспекты жизни

пациента. Индекс качества жизни определялся по короткой форме исследования медицинских результатов (БР-Зб).

На четвертом этапе изучено мнения врачей-дерматовенерологов по вопросу актуальности диспансеризации больных ХД. Проведено медико-социальное анкетирование 52 врачей-дерматовенерологов Среднего Поволжья. Бланк -опросник врачей включал 15 вопросов, которые объединены в блоки. А: стаж работы по специальности, наличие квалификационной категории, место работы, работа по совместительству, предпочтение работы в государственном или частном лечебном учреждении, причина выбора специальности дерматовенеролога. Б: частота встречаемости больных с ХД на приеме, отношение к необходимости диспансерного наблюдения больных с ХД, соблюдение сроков диспансеризации, отношение к самоконтролю пациентов, необходимость внесения изменения в схему диспансерного наблюдения больных ХД, учет диспансерного наблюдения в электронной амбулаторной карте пациента.

На пятом этапе проведена экспертная оценка динамического наблюдения сотрудников ОВД с ХД, разработан унифицированный алгоритм прогнозирования течения ХД и предложены стандарты обследования и наблюдения с учетом оценки рисков течения дерматозов.

Объектом исследования были выбраны 283 сотрудника ОВД с ХД из Казанского региона РТ, подлежавшие обязательному ежегодному диспансерному наблюдению в 2010-2011гг. На отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно оценивалось качество их наблюдения смежными специалистами и врачом-дерматовенерологом, с занесением данных в специально-разработанную карту. В экспертную комиссию вошли заведующая отделением профилактических и медицинских осмотров, врач-дерматовенеролог и сотрудник кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (независимый эксперт). Для разработки методики оценки влияния ХД на дальнейшую службу сотрудника использовалась неоднородная последовательная процедура (НПП) распознавания.

На шестом этапе разработана и внедрена организационно-функциональная модель организации дерматологической помощи сотрудникам ОВД, имеющим различную степень риска влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность (Схема 2).

На основных этапах исследования использовались методы факторного анализа, медико-психосоциального прогнозирования и др. Статистическую обработку данных, построение моделей с последующим анализом, осуществляли на персональном компьютере с использованием прикладных программ «Excel» и «Statistica» 6.0. Применялись критерии и критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В 3 главе изучается распространенность ХД у сотрудников ОВД по двум направлениям. Проводится анализ заболеваемости дерматозами по данным диспансеризации в МСЧ МВД РТ при обследовании смежными специалистами (врачами-терапевтами, хирургами, неврологами, гинекологами). Изучена распространенность дерматозов по данным диспансерного наблюдения пациентов врачом-дерматовенерологом. Распространенность заболеваний кожи у различных категорий сотрудников ОВД МВД по РТ представлена в таблице 2. Таблица 2 - Распространенность хронических дерматозов у различных категорий

сотрудников ОВД МВД РТ в 2007-2011 гг.

Место работы 2007 2008 2009 2010 2011 Всего:

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ЦА 28 11,0 31 11,8 35 13,5 32 12.1 31 15,3 157 12,6

УВД 39 15.4 42 15,9 36 13,9 41 15,5 32 15,8 190 15,3

УВО 78 30,7 77 29.3 69 26,6 78 29,4 67 33,0 369 29,7

ГИБДД 45 17.7 60 22,8 58 22,4 59 22,3 38 18.7 260 20,9

РУВД 64 25,2 53 20.2 61 23,6 55 20,7 35 17.2 268 21,5

Всего: 254 100 263 100 259 100 265 100 203 100 1244 100

Примечание: ЦА - центральный аппарат; УВД - управление внутренних дел, УВО - управление вневедомственной охраны; ГИБДД - государственная инспекция по безопасности дорожного движения; РУВД - районные управления внутренних дел Пациенты, находящиеся под наблюдением у врача-терапевта по I-II и III

группам диспансерного наблюдения, имеют указание на дерматологическую

патологию в 29,4% и 22,2% случаев, т.е., практически у 1/3 соматических больных

имеется то или иное заболевание кожи. Врач-хирург выявляет болезни кожи у

22,4% пациентов I-II и 15,6% третьей диспансерной хирургической группы. Всего

врачами других специальностей при проведении диспансеризации выявляется 9,6%

диспансерных дерматологических пациентов.

В ходе исследования были выявлено, что значение степени тяжести тревоги и

депрессии у сотрудников ОВД с ХД превышает таковой у здоровых сотрудников:

17,0±1.5 и 11,6±1.2 соответственно (Р=0.005). Причем по шкале HADS данные

больные с ХД в среднем имеют клинически выраженную тревогу и депрессию (при балльных значениях по шкале НА08 >11). Среднее значение ДИКЖ у больных ХД составляет 9,1±1.4 баллов, что означает значительное влияние кожного процесса на их качество жизни. Соответственно, у лиц контрольной группы среднее значение составляет 1,8±0,5 баллов, что свидетельствует в пользу незначительного влияния (Р=0,0001). Высокое значение ДИКЖ в большинстве случаев встречается у больных ХД с высоким уровнем тревоги/депрессии (при ДИКЖ: 21-30 / НА08=32,3±1,2).

ДИКЖ женщин (9,8±2,1баллов), по сравнению с мужчинами (8,0±1,5 баллов), и у лиц старше 50 лет (10,3±2,1 баллов), по сравнению с больными до 50 лет (5,5±1,8; 9,5±3,9 баллов), превышает показатель контрольной группы (1,8±0,5 баллов), что связано с повышенным уровнем стресса у сотрудников ОВД с ХД.

При оценке качества жизни выявлено, что все показатели шкал опросника БР-36 снижены у больных ХД по сравнению со здоровыми сотрудниками (Р=0,01). Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Оценка качества жизни по опроснику ЭР-Зб у сотрудниками ОВД с

заболеваниями кожи и здоровых сотрудников ОВД

Показатели шкал физического и психического благополучия Опросник ЭР-Зб, %

Дерматологические пациенты (п=30) Здоровые лица (п=30) Р

ОН общее состояние здоровья 50,0±3.4 62.6±3.1 0.01

ИР физическое функционирование 39.2±7.5 65,8±6.6 0.01

эмоциональное функционирование 37.6±7.8 65.3±6.2 0.01

БР социальное функционирование 70,8±4.7 82.5±2,9 0.04

УТ жизненная активность 47.8±4.4 60.5±3.2 0.02

МН психическое здоровье 51,7±4.1 67,3±3.1 0.003

Снижается уровень как физического компонента (СН=50,0±3,4% общее состояние здоровья, ЯР=39,2±7,5% физическое функционирование), так и психологического (ЯЕ=37,6±7,8% эмоциональное функционирование, 5Р=70,8±4,7% социальное функционирование, УТ=47,8±4,4% жизненная активность, МН=51,7±4,1% психическое здоровье).

Вследствие ухудшения состояния здоровья уменьшается физическая активность дерматологических пациентов (ЯР=39,2±7,5%), которая ограничивает повседневную деятельность человека (8Р=70,8±4,7%). У больного ХД снижается оценка своего состояния здоровья (СН=50,0±3,4%) и его жизненная активность

(VT=47,8±4,4%), человек быстрее утомляется и медленнее восстанавливает силы. Таким образом, пациенты с ХД нуждаются дополнительно в медико-психологических реабилитационных мероприятиях.

В ходе реализации в исследовании поставленных задач было изучено мнение врачей - дерматовенерологов по вопросу актуальности диспансерного наблюдения больных ХД. Врачи, имеющие стаж работы до 5 лет составили I группу(15 человек), 5-15лет-И группу (16), 15 и более лет - III группу (21).

73,1% дерматовенерологов считают диспансерное наблюдение больных с хроническими дерматозами очень важным. Что касается врачей I группы, то 60,0% опрошенных сомневаются в эффективности такого наблюдения. Во II и III группах считают диспансерное наблюдение неэффективным всего 18,8% и 9.5% опрошенных (РЫ1 = 0,029, Рып = 0,002). При этом 63,5% опрошенных дерматовенерологов считают предпочтительным самоконтроль пациентов с хроническими дерматозами. Большинство врачей II (68,8%) и III (85,7%) групп считают самоконтроль пациентов с ХЗ кожи необходимым, с этим мнением согласны только 26,7% врачей I группы (РЫ1 = 0,032, РЫ11 = 0,001). Среди врачей второй группы (II - «диспансеризация очень важна») 71,1% встречают в своей врачебной практике больных с хроническими заболеваниями кожи очень часто, среди врачей первой группы таких зафиксировано 35,7% (Р = 0,028). В то же время 57,1% врачей первой группы («диспансеризация не приносит результатов») очень редко встречают на практике больных с хроническими заболеваниями кожи, среди врачей второй группы редко встречают таких больных только 7,9% (Р = 0,001). Что касается выбора профессии, то более осознанный выбор специальности врача-дерматовенеролога сделали доктора, проработавшие 15 и более лет (76,2%), а, следовательно, именно врачи старших возрастных групп поддерживают диспансеризацию пациентов с хроническими дерматозами в 90,5% случаев.

Четвертая глава исследования посвящена разработке алгоритма оценки индивидуального риска неблагоприятного течения дерматоза, и прогнозированию его влияния на дальнейшую службу сотрудника в ОВД. Изучены показатели диспансерного наблюдения сотрудников ОВД, больных хроническими дерматозами, дана оценка влияния течения хронического дерматоза на прогноз дальнейшей службы у сотрудника органов внутренних дел. Объектом исследования послужили 283 сотрудника МВД по РТ с хроническими дерматозами,

подлежавшие обязательному ежегодному диспансерному наблюдению в 2010 и 2011 гг. Проведена экспертная оценка медицинских амбулаторных карт этих сотрудников (ф. 025/у).

Показатели, характеризующие состояние здоровья пациентов - сотрудников ОВД были следующие: диагноз, сроки диспансеризации, длительность ремиссии ХД, связь экстремальных ситуаций с количеством рецидивов ХД, связь заболевания кожи с хроническими заболеваниями, распространенность кожного процесса, длительность временной утраты трудоспособности, влияние хронического дерматоза на срок службы в ОВД. Качество наблюдения больного врачом-терапевтом, врачом-дерматологом и прочими специалистами, качество диспансерного наблюдения врачом-дерматологом оценивалось в баллах в соответствии с существующими стандартами. Пациенты были разделены на 2 группы - в группу 1 были включены лица, для которых заболевание дерматозом послужило основанием для увольнения из органов внутренних дел (16,6%), в группу II - те пациенты, которые продолжили службу, несмотря на наличие заболевания кожи (83,4%).

На первом этапе оценки качества наблюдения пациентов I и II групп терапевтом можно отметить, что если в целом хорошее и отличное качество наблюдения пациентов исследуемых групп, встречается с одинаковой частотой (34.6% и 47,3%), то среди пациентов I группы отличное качество наблюдения выявлено больше, чем у половины пациентов (66,0%). Среди пациентов II группы таких было меньше половины (43,6%, Р=0,008). Хорошее качество наблюдения у пациентов I группы встречалось гораздо реже (17,0%), чем у пациентов II (38,4%, Р=0,009). В целом 99,3% пациентов наблюдается у терапевта качественно.

Результат анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения прочими специалистами показывает, что пациентов с отличным качеством наблюдения в I группе было больше (55,3%), чем во II (37,7%, Р=0,037). В целом основная часть пациентов (94,3%) наблюдается у прочих специалистов также с хорошим качеством. Из данных, характеризующих качество наблюдения у врача-дерматолога, видно, что пациентов I группы, наблюдавшихся у данного специалиста с удовлетворительным качеством больше (78,7%), чем пациентов II группы (62.3%, Р=0,047).

По длительности ремиссии пациенты групп сравнения значительно отличаются друг от друга. Так, с частотой обострения ХД 0-1 месяц пациентов I группы выявлено 14,9%, тогда как во II группе таких почти не было (2,1%, Р=0,000). У большей части пациентов I группы зафиксирована частота обострений ХД 2 раза в год (63,8%), а среди пациентов II группы таких меньше половины (35,6%, Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болеет 1 раз в год (44,1%), среди пациентов I группы таких всего 19,1% (Р=0,002). Сравнительно много пациентов II группы болеет один раз в несколько лет (18,2%), в I группе зафиксирован только 1 такой пациент (2,1%, Р=0,011). В целом большая часть пациентов болеет 1-2 раза в год (80,2%).

Исследование позволяет заключить, что связь ХД с экстремальными ситуациями на службе выявлена у 51,1% пациентов I группы, среди пациентов II группы 14,8 % (Р=0,000). В целом среди пациентов связь ХД с наличием экстремальных ситуаций выявлена только у 20,8% обследованных. Примерно такая же ситуация выявлена и при анализе связи ХД с наличием хронических заболеваний - у 53,2% пациентов I группы выявлена связь ХД с хроническим заболеванием, среди пациентов II группы только в 15,7% случаев (Р=0,000). В целом связь ХД с хроническим заболеванием обнаружена у 21,9% пациентов.

О распространенности кожного процесса можно сказать следующее: больше, чем в половине случаев у пациентов I группы был зафиксирован распространенный кожный процесс (57,4%), среди пациентов II группы всего 22,9% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы имела ограниченный кожный процесс (66,1% случаев), среди пациентов I группы таких было меньше половины (42,6%, Р=0,004). Можно отметить, что у 10,6% пациентов II группы зафиксированы "дежурные" высыпания на коже, тогда как среди пациентов I группы с такими высыпаниями не было зафиксировано ни одного (0,0%, Р=0,041).

По длительности временной утраты трудоспособности группы сравнения значительно отличаются друг от друга. Так, если длительность ВУТ 4 и более мес. зафиксирована у 40,4% пациентов I группы, то среди пациентов II группы всего 7,2% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болела до 1 мес. (75,0%), тогда как среди пациентов I группы таких выявлено около 1/3 (36,2%, Р=0,000). Пациенты с длительностью ВУТ 2-3 мес. встречались среди пациентов обеих групп

с, примерно, одинаковой частотой (23,4% и 17,8%, соответственно). В целом большая часть пациентов болела до 1 мес. (68,6% случаев).

По частоте встречаемости диагнозов группы сравнения, практически, не отличаются друг от друга. Можно отметить, что в целом чаще других встречался диагноз "Псориаз" - в 31,8% случаев (Р<0,05 при сравнении с частотами встречаемости других диагнозов).

В результате проведенных исследований нами была разработана таблица, которая позволяет оценить (спрогнозировать) возможность того, что развитие ХД достигнет такой степени, когда заболевание не позволит сотруднику выполнять должностные обязанности в полном объеме.

Для разработки методики оценки мы использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания (Гублер Е.В., 1978), которая пригодна при любой форме распределений. В результате применения НПП распознавания получается один из трех ответов: "Состояние А" (в нашем случае -увольнение по поводу ХД), "Состояние В" (продолжение работы, несмотря на наличие ХД) или неопределенный ответ, который может свидетельствовать как о недостатке информации, так и о предполагаемом промежуточном состоянии.

На первом этапе вычислений был проведен анализ принадлежности пациентов к I или II группе и признаков, представленных в анкете сотрудников ОВД, что позволило отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Информативность (.1) выражает значение вклада данного признака в приближение к одному из вариантов ответа и вычисляется по следующей формуле 1:

где Р(Ху/А) или Р(х;;/В) - вероятность попадания пациента, принадлежащего состоянию А (или В), в диапазон ] признака Х[.

Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по формуле 2:

(Формула 1)

ПК = 10 х ^

(Формула 2)

В таблице 4 представлены результаты проведенных вычислений. Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем начинают складывать прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. Когда сумма станет больше или меньше порогового значения, вычисления прекращаются, и делается вывод о принадлежности пациента к одному из прогнозируемых состояний. Если все коэффициенты просуммированы, а величина порогового значения не достигнута, то по результатам применения прогностической таблицы дается неопределенный ответ. При уровне ошибки в 5 % величина пороговой суммы составляет ± 13.

Таблица 4 - Пример индивидуального прогнозирования течения ХД у пациента К

Параметр и его градации Прогностические коэффициенты

Длительность ремиссии

0-1 месяг/ 4,6

2 раза в год 2,5

1 раз в год -3,6

Несколько лет -4,3

Длительность ВУТ

2-3 мес. 3,5

До 1 мес. 1,2

Не отмечалась -2,2

Связь с хроническими заболеваниями

Имеется 3,3

Отсутствует -2,6

Связь с экстремальной ситуацией

Имеется 3,6

Отсутствует -2,4

Распространенность кожного процесса

Распространенный, сливной 4,5

Распространенный 2,3

Ограниченный -1,9

«Дежурные» высыпання -1.0

Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими

заболеваниями терапевтом

Неудовлетворительно 2,0

Удовлетворительно -0,1

Хорошо -1,5

Отлично 1,8

Итоговая сумма +13,3

Вывод: Высокий риск неблагоприятного течения хронического дерматоза

Пример №1. Больной К., 47 лет. Длительность ремиссии - обострения 2 раза в год (ПК = 2,5, см. таблицу 4). Длительность ВУТ - 2-3 мес. (ПК = 3,5, сумма = 6,0). Связь с хроническими заболеваниями - нет (ПК = -2,6, сумма = 3,4). Связь с экстремальной ситуацией - есть (ПК = 3,6, сумма = 7,0). Распространенность кожного процесса - Распространенный, сливной (ПК = 4,5, сумма = 11,5). Оценка эффективности наблюдения больных с ХД терапевтом - отлично (ПК = 1,8, сумма = 13,3). Следовательно, для данного пациента ХД может оказать влияние на дальнейшую службу в ОВД.

Пример №2. Больной С., 39 лет. Длительность ремиссии - обострения 1 раз в год (ПК = -3,6, см. таблицу 4). Длительность ВУТ - до 1 мес. (ПК = 1,2, сумма = -2,4). Связь с хроническими заболеваниями - нет (ПК = -2,6, сумма = -5,0). Связь с экстремальной ситуацией - нет (ПК = -2,4, сумма = -7,4). Распространенность кожного процесса - Распространенный (ПК = 2,3, сумма = -5,1). Оценка эффективности наблюдения больных с ХД терапевтом - Хорошо (ПК = -1,5, сумма = -6,6). Следовательно, у данного пациента ХД протекает благоприятно, и с высокой степенью вероятности, не повлияет отрицательно на трудовой прогноз.

Учитывая полученные данные, мы предлагаем меры организационного характера по улучшению медицинской помощи больным ХД — сотрудникам ОВД. Предлагаемая нами структурно-функциональная модель (схема 2), сформированная по результатам проведенного комплексного исследования, анализа литературных данных и нормативно-правовых документов, состоит из организационных структур ведомственного подчинения, которые имеются в настоящее время в отечественном здравоохранении. ФКУЗ «МСЧ МВД России по РТ» состоит из поликлиники МВД, госпиталя МВД №1 и №2 (г. Набережные Челны), ВВК и центра профессиональной диагностики (ЦПД), который осуществляет психологическое обеспечение сотрудников ОВД, поступающих на работу, и в процессе несения воинской службы. В соответствии с Положением об организации медицинского обследования и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях МВД России от 08.12.2006 № 895 единая медицинская служба осуществляет оказание помощи сотрудникам ОВД в Российской Федерации.

Лица, проходившие службу в «горячих точках», имевшие серьезное психоэмоциональное перенапряжение, проходят углубленное обследование специалистами поликлиники, и далее направляются в реабилитационный центр

МЧС РФ по Республике Татарстан. Сотрудники ОВД с ХД получают амбулаторное лечение в условиях поликлиники МВД, при необходимости госпитализации, консультации или обследования сотрудники ОВД направляются на лечение в стационар ГАУЗ РККВД, т.е. специализированное стационарное медицинское учреждение дерматологического профиля.

Сотрудник ОВД - пациент с хроническим дерматозом

Ежегодное диспансерное наблюден не

В рач -д ер м атол о г

терапевт хирург пшеколог

Стандарты обследования и лечения \ т7

\

\

у Ч>- О^

А > , .Ч

се

психологическая _ реабилитация

еослелованне у

^р'.:,!'! I '.юг а ! ра: л кгифта;

лечение » дерматологическом стационаре

пенсионное оосспечепие

трудовая реабилитация

Схема 2 - Предлагаемая организационно-функциональная модель оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД - пациентам с хроническими дерматозами.

Адекватная диагностика и лечение сотрудников ОВД с дерматологической патологией невозможны без четкого разграничения функциональных обязанностей всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом не следует забывать, что одним из главных участников этого процесса является сам больной. В значительной мере от его желания обследоваться и лечиться зависит успех реализации программы оказания медицинской помощи.

Пациент с заболеванием кожи - сотрудник ОВД должен состоять на учете у дерматолога для получения качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами, своевременного информирования о заболевании, профилактики осложнений и прогрессирования заболевания с кратностью наблюдения 1 раз в квартал. При обострении заболевания кожи врач - дерматолог предлагает госпитализацию в дерматологический стационар для достижения ремиссии. Если состояние стабильное (ремиссия основного заболевания), то на первый план выходят медико-социальные факторы, особенно это касается больных, имевших высокую стрессогенную нагрузку. Эти факторы нуждаются в коррекции, которая может осуществляться в рамках предлагаемой нами организационно-функциональной модели. Пациенту рассчитывается риск неблагоприятного влияния ХД на дальнейшую службу в ОВД, и в зависимости от результата, он получает необходимые реабилитационные мероприятия.

В целях совершенствования оказания дерматологической помощи больным -сотрудникам ОВД на базе поликлиники ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» разработана и внедрена организационно-функциональная модель организации дерматологической помощи сотрудникам ОВД, имеющим различную степень риска влияния хронического дерматоза на дальнейшую службу в ОВД, которая направлена на обеспечение организации качественных медицинских услуг больным дерматозами ведомственных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел по данным поликлиники Федерального казенного унитарного заведения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел России по Республике Татарстан» выявил, что хронические заболевания кожи составляют 9,6 на 1000 обследованных. Заболевания кожи имеются у каждого третьего соматического больного.

2. Влияние основных социально-психологических факторов на возникновение и течение хронических дерматозов у сотрудников ОВД подтверждает воздействие заболевания кожи на качество жизни в умеренной степени, при этом повышается уровень тревоги и депрессии, ухудшаются физические и психологические компоненты качества жизни. Происходит изменение социально-психологических характеристик:

а) социальные характеристики: у женщин дерматологический индекс качества жизни значительно превышает показатель контрольной группы (1,8±0,5 баллов); ДИКЖ у лиц старше 50 лет (10,3±2,1 баллов), превышен в 2 раза по сравнению с более молодыми дерматологическими пациентами, и в 5 раз по сравнению с показателями здоровых сотрудников (1,8±0,5 баллов).

б) психологические характеристики: у сотрудников ОВД с хроническими дерматозами, по сравнению со здоровыми, повышены уровни тревоги и депрессии (по госпитальной шкале НА08 - 17,0±1,5 и 11,6±1,2), снижены физический и психологический компоненты качества жизни. Выявленные особенности отрицательно сказываются на их здоровье и выполнении оперативно - служебных и служебно-боевых задач.

3. Анализ мнения врачей о результатах динамического экспертного наблюдения больных с хроническими дерматозами выявил, что большинство врачей-дерматовенерологов (73,1%) считают «очень важным» существующее в настоящее время динамическое наблюдение. На мнение врачей по отношению к диспансеризации пациентов с хронической патологией кожи влияет стаж работы: поддерживают ее 90,5% врачей, проработавших по специальности более 15 лет. В то же время 63,5% врачей считают предпочтительным самоконтроль со стороны пациентов с хроническими заболеваниями кожи.

4. Алгоритм прогноза влияния хронического дерматоза на профессиональную деятельность сотрудников ОВД, разработанный на основе экспертной оценки динамического наблюдения, позволяет проводить индивидуальное прогнозирование. При расчетах используются показатели, характеризующие состояние здоровья и качество наблюдения врачами-специалистами, прогностический коэффициент (ПК) ПК = >13 свидетельствует о повышенном риске влияния хронического дерматоза на дальнейшую службу в ОВД, ПК = <13 - низком риске влияния.

Предложенная методика индивидуального прогнозирования влияния хронических дерматозов на профессиональную деятельность сотрудников ОВД позволила разработать и рекомендовать к внедрению структурно -функциональную модель оказания дерматологической помощи больным с учетом рисков влияния дерматоза на дальнейшую службу: пациентам с низким риском (ПК = <13) - психологическую и трудовую реабилитацию, обследование

дерматолога 1 раз в квартал; лицам повышенного риска (ПК = >13), кроме того, дополнительное восстановительное обследование и лечение в реабилитационном центре, в дерматологическом стационаре. Совершенствование стандартов медицинской помощи при дерматологических заболеваниях в ведомственных учреждениях может стать вкладом в реализацию концепции «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для дальнейшего совершенствования системы динамического наблюдения сотрудников ОВД - больных хроническими заболеваниями кожи необходимо:

1. Ведомственным учреждениям ФКУЗ «МСЧ МВД России» по регионам рекомендовать к внедрению организационно-функциональную модель оказания дерматологической помощи сотрудникам ОВД с хроническими дерматозами;

2. Применение структурно - функциональной модели оказания дерматологической помощи больным с учетом рисков неблагоприятного течения заболевания и его влияния на дальнейшую службу для сохранения трудового потенциала сотрудников ОВД в масштабе республики и региона;

3. В рамках ежегодного медицинского осмотра сотрудников ОВД с хроническими заболеваниями кожи проводить индивидуальное прогнозирование течения заболевания врачом-дерматовенерологом с фиксацией данных прогноза в амбулаторной карте и в карте диспансерного наблюдения;

4. Использовать данные индивидуального прогнозирования течения дерматоза у конкретного сотрудника ОВД для организации профилактики и реабилитации сотрудников ведомства. Включать вопросы по организации диспансеризации и психологической реабилитации больных с хроническими дерматозами в ведомственных учреждениях РФ в циклы обучения для интернов и ординаторов медицинских вузов, в программы последипломного образования и совершенствования подготовки врачей-специалистов по дерматовенерологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бунакова Л.К. Опыт совместной работы офтатьмолога и венеролога при хламидийной инфекции глаз / Е.В.Файзуллина, Л.К.Бунакова, С.Н.Харитонова //Вестник современной клинической медицины. -2008. -№1. -С.98-100.

2. Бунакова Л.К. Состояние здоровья у сотрудников внутренних дел: перспективы изучения / М.В. Потапова, Л.К.Бунакова, Е.В. Файзуллина// Вестник современной клинической медицины. - 2008. -№ 1. - С. 100-101.

3. Бунакова Л.К. Отомикозы у пациентов: система организации диагностики, лечения и реабилитации/Е.В. Файзуллина, Л.К.Бунакова, В.В.Егорова // Вестник современной клинической медицины. - 2008. - № 1. - С. 102-103.

4. Бунакова Л.К. Оценка ресурсов здоровья у больных псориазом/ Е.В. Файзуллина, Л.К.Бунакова// Вестник современной клинической медицины.-2008. -№1. - С. 101.

5. Бунакова Л.К. Исторические аспекты развития учения о заболеваниях кожи / Е.В. Файзуллина, Л.К.Бунакова// Вестник современной клинической медицины - 2008. - №1. -С.140.

6. Бунакова Л.К. Новый подход к лечению инфекций, передаваемых половым путем/ Е.В.Файзуллина, Д.В.Фризин, Л.К.Бунакова, Д.А.Ширяк // Вестник современной клинической медицины-2011. - Т. 4, выпуск 1. - С. 17-21.

7. Бунакова Л.К. Клинико-организационные аспек-гы медицинской помощи пациентам с аногенитальными бородавками как важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья населения/Е.В. Файзуллина, Д.В.Фризин, Л.К.Бунакова // Практическая медицина. - 2012. - №9(65). - С.170-174.

8. Бунакова Л.К. Прогностическая оценка рисков развития хронических дерматозов сотрудников ОВД / Л.К. Бунакова. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2012. -№2. - С.27-32.

9. Бунакова Л.К. Предложения по организации дерматовенерологической медико-социальной помощи сотрудникам МВД пенсионного возраста / Л.К. Бунакова, Е.В. Файзуллина, А.С.Галикова, М.В.Потапова // Материалы международной научно-практической конференции «Качество услуг социальной работы». - Казань, 2011.-С.58.

10. Бунакова Л.К. Отомикозы у пациентов:система организации диагностики, лечения и реабилитации/Е.В. Файзуллина, Л.К. Бунакова, В.В. Егорова // Материалы 2-го Съезда микологов России,- М.: Национальная академия микологии, 2008. - Т.2.- С.478.

11. Бунакова Л.К. Эффективность лечения онихомикоза препаратами различных групп / Е.В. Файзуллина, Л.К. Бунакова // Материалы 3-го Съезда микологов России. М.: Национальная академия микологии, 2012. - Т.З.- С.459.

12. Бунакова Л.К.Новый подход к лечению инфекций, передаваемых половым путем / Е.В.Файзуллина, Д.В.Фризин, Л.К.Бунакова // Тезисы Ш Всероссийского конгресса дерматовенерологов.. -Казань, 2009 - С.74 - 75.

13. Бунакова Л.К. Анализ результатов скрининг исследования на сифилис соматических больных (по данным поликлиники МСЧ МВД РТ) / Л.К.Бунакова, Е.В.Файзуллина, Е.Ф.Мерикова // Материалы Второй междисциплинарной научно-практической конференции дерматовенерологов, урологов, акушер-гинекологов, педиатров, врачей общей практики. -Казань, 2009.-С. 119.

14. Бунакова Л.К. Герпесвирусная инфекция в практике врача-стоматолога по данным поликлиники МСЧ МВД по РТ / Л.К.Бунакова, О.А.Мошкина, Е.В.Файзуллина // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии»- Казань.,2010. - С. 12-13.

15. Бунакова Л.К. Анализ влияния течения хронических дерматозов у сотрудников ОВД в

\

зависимости от стажа службы / Е.В.Файзуллина, Л.К.Бунакова// V Междисциплинарная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем» - Казань, 2012.-С. 19-20.

16. Бунакова Л.К. Эффективность применения итраконазола при лечении онихомикоза / Е.В.Файзуллина, Л.К.Бунакова//Всероссийская научно-практическая конференция по медицинской микробиологии и клинической микологии. - С.-Петербург, 2012 - С.53-55.

17. Бунакова Л.К. Принципы диспансерного наблюдения сотрудников органов внутренних дел дерматовенерологом / Е.В.Файзуллина, Р.М.Абдрахманов, Л.К.Бунакова // Методическое пособие,- Казань: ГУП РТ «ИИЦ УДП РТ», 2012. - 36 с.

18. Бунакова Л.К. Современные подходы к диспансерному наблюдению пенсионеров-сотрудников органов внутренних дел дерматовенерологом/ Е.В. Файзуллина, Л.К.Бунакова / Методическое пособие.- Казань: ГУП РТ «ИИЦ УДП РТ», 2012. - 69 с.

19. Бунакова Л.К. Диспансерное наблюдение сотрудников органов внутренних дел - больных хроническими дерматозами / Л.К.Бунакова, Е.В.Файзуллина // Междисциплинарная научно-практическая конференция «Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье. - Казань, 2013.-С.153-155.

20. Бунакова Л.К. Влияние уровня стресса на качество жизни дерматовенерологических больных / А.Р.Усманова, Л.К. Бунакова Л.К., Е.В.Файзуллина, Р.Г.Кузнецова// Практическая медицина. Актуальные проблемы медицнны.-2013.-№ 1-2(69). -С.120-123.

21. Бунакова Л.К. Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел / Е.В.Файзуллина, Л.К. Бунакова ОА.Бунаков// Практическая медицина. Дерматовенерология. Косметология.-2013. - № 1-4(73). - С.54-58.

Список используемых сокращений

ВВК — военно-врачебная комиссия

ДИКЖ - Дерматологический индекс качества жизни

КЖ — качество жизни

МВД - Министерство внутренних дел

МСЧ - медико-санитарная часть

ОВД - органы внутренних дел

РТ - Республика Татарстан

РФ - Российская Федерация

ФЗ — Федеральный закон

ФКУЗ - Федеральное казенное унитарное заведение

ХД - хронические дерматозы

ЦПД - центр профессиональной диагностики

Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2. Тираж 100 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк". Казань, ул. Карла Маркса, 51