Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выявление тромба ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографи



На правах рукописи

ИСАЕВА Марина Юрьевна

ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ И ФАКТОРАМИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ: РОЛЬ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053938

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук

Научные руководители:

Затейщиков Дмитрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Синицын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Валентин Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Мазур Николай Алексеевич

Российский Государственный Медицинский Ведущая организация: Университет

Защита диссертации состоится 19 марта 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка,б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко,21.

Автореферат разослан « » февраля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

втлж выносящий тракт левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

кдо конечно-диастолический объем

ксо конечно-систолический объем

КДР конечно-диастолический размер

КСР конечно-систолический размер

лж левый желудочек

лп левое предсердие

МА мерцательная аритмия

мно международное нормализованное отношение

мскт мультиспиральная компьютерная томография

нпв нижняя полая вена

пп правое предсердие

сн сердечная недостаточность

ТТЭхоКГ трансторакальная эхокардиография

тэо тромбоэмболические осложнения

УЛП ушко левого предсердия

ФВ фракция выброса (левого желудочка)

ФСК феномен спонтанного контрастирования

ЧПЭхоКГ чреслищеводная эхокардиография

чсс частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

. Внутрисердечные тромбозы являются причиной развития каждого третьего ишемического инсульта. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно регистрируется более 400 ООО новых случаев, причем, в отличие от США, Японии и стран Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается [В.А.Парфенов, 2000]. Мерцательная аритмия (МА) - независимый фактор риска развития инсульта [Г.Р. Де Фритас, 2001; R .Hart, 2001; B.Thibault, 2001; P.A.Wolf,1991].

Мерцательная аритмия - одно из наиболее распространенных и изученных нарушений ритма сердца, встречающееся в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [М.С.Кушаковский, 1999; В.Б. Яковлев, 2003; П. X. Джанашия, 2001]. По данным Фремингемского исследования, МА встречается у 0,5% лиц в возрасте 50 -59 лет и у 8,8% - в возрасте 80-89 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин [P.A.Wolf, 1991].

Риск смерти у больных с МА в 2 раза выше, чем у тех, кто имеет синусовый ритм [H.A. Мазур, 2005]. Значительное снижение продолжительности жизни у больных с МА объясняется, прежде всего, развитием тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [V.B. Kännel, 1992; М.М. Kaarisalo, 1997; Р. Sandercock, 1992]. Частота ТЭО при наличии МА по сравнению с синусовым ритмом возрастает в 4 раза. Если же МА развивается на фоне ревматических пороков сердца, риск ТЭО повышается в 20 раз [С.А.Бойцов, 2000]. К факторам риска ТЭО при МА относят возраст старше 65 лет, ИБС, застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, ревматическое поражение митрального клапана, сахарный диабет, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или эмболию в другие органы в анамнезе. Наибольший риск ТЭО при МА отмечается непосредственно после кардиоверсии.

Сложилась практика использования чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) для выделения группы больных, у которых возможно безопасное восстановление синусового ритма при МА длительностью более 48 часов. Этот метод позволяет осмотреть ушко левого предсердия (УЛП), в котором в подавляющем большинстве случаев образуются тромбы при МА. К

сожалению, метод ЧПЭхоКГ имеет ряд ограничений, связанных, прежде всего, со сложной структурой УЛП, особенностями его формы, наличием гребешковых мышц и мембран, что снижает достоверность исследования.

В последние годы появляются новые методы визуализации структур сердца, среди которых особое место занимает мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастных препаратов. МСКТ сердца и коронарных артерий проводится на сверхбыстрых спиральных томографах. Основной особенностью МСКТ является наличие нескольких параллельных рядов детекторов, позволяющих осуществлять непрерывное движение трубки вокруг исследуемой зоны по спирали, что и дало название методу. Быстрая ротация трубки при МСКТ, отсутствие интервалов между циклами излучения для продвижения стола в другую позицию значительно сокращает время исследования, а высокая скорость сканирования позволяет получать гораздо более четкие изображения с малым числом артефактов от движущихся структур, гребешковых мышц и выраженного феномена спонтанного контрастирования (ФСК). К преимуществам МСКТ относится возможность реконструкции изображения в любой заданной плоскости [С.К.Терновой, 2003].

Большой научно-практический интерес представляет сравнительное изучение возможностей двух вышеупомянутых методов в диагностике внутрисердечных тромбов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - изучить возможности чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении внутрисердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений, имеющих показания для восстановления синусового ритма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту встречаемости внутрисердечного тромбоза у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и сопоставить с клинической картиной, эхокардиографическими данными и данными МСКТ.

2. Сопоставить методы ЧПЭхоКГ и МСКТ в диагностике внутрисердечного тромбоза и оценить их чувствительность и специфичность.

3. Изучить эхокардиографические признаки, связанные с тромбообразованием при мерцательной аритмии.

4. Исследовать динамику внутрисердечного тромбоза при лечении непрямыми антикоагулянтами.

5. Определить место ЧПЭхоКГ и МСКТ в клиническом обследовании больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые было проведено сопоставление двух методов визуализации внутрисердечного тромбоза (ЧПЭхоКГ и МСКТ) у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов, которые имели факторы высокого риска тромбоэмболических осложнений.

Впервые показано, что с помощью совместного применения двух методов диагностики выявляется большее количество тромбов, чем при использовании только ЧПЭхоКГ.

Впервые ЧПЭхоКГ и МСКТ совместно использовались для оценки динамики тромбоза на фоне лечения антикоагулянтами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные нами данные указывают, что среди поступающих в стационар по поводу МА больных, подавляющее большинство имеют высокий риск ТЭО. Это необходимо учитывать при решении вопроса о восстановлении ритма и длительности проведения антикоагулянтной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одновременное применение ЧПЭхоКГ и МСКТ повышает частоту выявления тромбов в УЛП.

2. Тромбы в УЛП чаще выявляются у больных с меньшей скоростью потока в УЛП и его большей площадью.

3. Учет факторов риска ТЭО более значим, чем данные визуализации тромбов в УЛП при решении вопроса о безопасном восстановлении ритма и лечении антикоагулянтами.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в Центральной клинической больнице с поликлиникой УД Президента РФ и в Городской клинической больнице № 51 г. Москвы, а также в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ. Результаты работы нашли отражение в методических рекомендациях «Применение непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии», изданных Главным медицинским управлением УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ с участием врачей Городской клинической больницы № 51 г. Москвы и Центральной клинической больницы с поликлиникой УД Президента РФ 14 декабря 2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения работы представлены на 5-ой Международной конференции «Компьютерная томография сердца» (Нюрнберг, 2004), Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2004), 1-ом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005)

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из отечественных и зарубежных

источников. Диссертация содержит 15 таблиц и 9 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Протокол исследования. В исследование вошли больные с длительностью мерцательной аритмии и трепетания предсердий более 48 часов, поступившие в Городскую клиническую больницу №51 г. Москвы в период с мая 2003 года по апрель 2005 года. При поступлении назначалась антикоагулянтная терапия

(нефракционированный гепарин и варфарин одновременно), далее, при достижении оптимальных значений международного нормализованного отношения (MHO), больные продолжали прием только варфарина (рис. 1). В течение трех дней с момента госпитализации проводились ЧПЭхоКГ и МСКТ. В случае подозрения на тромб УЛП хотя бы по данным одного метода (исходное положительное суждение о наличии тромба), кардиоверсия не проводилась, больные продолжали прием варфарина. После В недель антикоагулянтной терапии (поддерживался уровень MHO от 2 до 3) повторно выполнялись оба исследования. Если при повторном исследовании, выявленное исходно образование уменьшалось или исчезало на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами, то его считали тромбом (заключительное положительное суждение). Кардиоверсия проводилась при отсутствии тромбоза УЛП по данным двух методов.

МНО 2-3

НФГ + варфарин-►

1-3 дня

ЧПЭхоК1>

Госпитализация

МСКТ

варфарин Тромба нет

ТоомбУЛП-

ЭИТ + варфарин (6 недель)

Повторно

ЧПЭхоКГ '

+

МСКТ

варфарин 8 недель (МНО 2-3)

Тромба г нет к

Тромб УЛП

варфарин 8 недель (МНО 2-3)

Рисунок 1. Протокол исследования

Синхронизированная электроимпульсная терапия проводилась аппаратом «Hewlett-Packard» Code Master 100 (США) первоначально разрядом 200Дж при мерцании предсердий, ЮОДж при трепетании предсердий. Если эффект не достигался, то проводились повторные попытки купирования разрядами ЗООДж, ЗбОДж и 200Дж, ЗООДж соответственно. После восстановления

синусового ритма все больные принимали варфарин не менее 6 недель. ТЭО после восстановления синусового ритма в течение 3-х месяцев наблюдения не было. У одной больной на 6 сутки после кардиоверсии развился фатальный инсульт, МРТ головного мозга и аутопсия не проводились.

Клиническая характеристика больных

В исследование было включено 43 больных (27 мужчин и 16 женщин). Средний возраст составил 64,1 ±1,51 лет, мерцание предсердий зарегистрировано у 40 (93%) больных, трепетание предсердий у 3(7%). У 34 (79,1%) наблюдалась тахисистолическая форма МА. У 29 (67,4%) - МА выявлена впервые. У 14 (32,6%) данный эпизод МА был очередным, среди них, у 35,7% пароксизмы МА возникали один раз в месяц и чаще. Средняя длительность настоящего эпизода МА составила 110+43,39 дней. У 18 больных определить длительность МА не удалось, в последующем при анализе данного параметра с наличием тромба, эти больные не учитывались. У 13 (30,2%) МА была выявлена случайно. Остальные 30 (69,8%) имели симптомы аритмии или признаки сердечной недостаточности (СН), которые и послужили причиной обращения к врачу. До поступления в стационар большинство больных (п=34) не получали антиаритмическую терапию. Из 9 принимающих антиаритмические препараты, 8 - получали бета-адреноблокаторы и 1- соталол.

Отмечались следующие факторы риска ТЭО: артериальная гипертензия - у 40 (93%), ИБС у 15 (34,9%) больных, ревматический порок сердца у 4(9,3%). Признаки СН наблюдались у 34 (79,1%) больных, из них 5 (11,6%) имели ФВ ЛЖ менее 40%, инсульт в анамнезе был у 1 (2,3%), сахарный диабет у 3 (7%).

Трансторакальная эхокардиография проводилась в ОФД ФГУ ЦКБ с поликлиникой УДП РФ ультразвуковым аппаратом Sonos 5500 («Hewlett-Packard», США) датчиком S4 с диапазоном частот от 2 до 4 МГц. Трасторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) в покое выполнялась в В - и М-режимах с использованием стандартных позиций. Измеряли линейные показатели, рассчитывали объемы ЛЖ и предсердий, фракцию выброса ЛЖ. Допплерографическое исследование использовалось для оценки диастолической функции ЛЖ и выраженности регургитаций.

Чреспищеводная эхокардиография проводилась с помощью чреспищеводного ультразвукового многопланового датчика Omni Plane HP 21364А (7МГц). Расчет данных производился по видеозаписи. Проводилось полипозиционное двухмерное сканирование УЛП с регистрацией в двух взаимно перпендикулярных сечениях: поперечном и продольном. Тромбом считали гиперэхогенное образование различной плотности, формы, размеров, подвижности, определяющееся в полости левого предсердия (ЛП) более чем в одном срезе. Измеряли продольный и поперечный размер тромба, длину, ширину, площадь УЛП и ширину устья. Скорость опорожнения УЛП измеряли импульсно-волновым допплером с размещением контрольного объёма в его устье. Оценивалось наличие ФСК, степень его выраженности по D. Fatkin (1994) [D. Fatkin, 1994].

Мультиспиральная компьютерная томография

проводилась в отделении томографии РКНПК Росздрава с помощью мультиспирального компьютерного томографа Sensation 4 (Siemens, ФРГ). При исследовании УЛП использовали томографию в мультиспиральном режиме в краниокаудальном направлении на уровне от корня аорты выше отхождения коронарных артерий до верхушки сердца на задержке дыхания (толщина среза 1,5 мм, время оборота трубки 500 мс, поле изображения 18-23 мм, матрица 512x512), при введении 90 мл неионного контрастного вещества Ультравист со скоростью 3-3,5 мл/с. Диаметр ЛП измерялся от латеральной стенки ЛП до межпредсердной перегородки в 4-х камерной позиции визуализации изображения сердца под наклоном к датчику в 0 градусов. Измерялись линейные размеры УЛП. Тромбом считали структуру промежуточной плотности, которая не контрастировалась как в раннюю, так и отсроченную (1-2мин) фазу контрастирования. Ретроспективная синхронизация с ЭКГ позволяла проводить реконструкцию изображений в разные фазы сердечного цикла, подбирая оптимальную фазу для визуализации УЛП без артефактов (обычно, 40-80% интервала R-R). Задержку исследования от начала введения контрастного вещества определяли эмпирически: у больных с ЧСС>70 ударов/минуту использовали 21-22с, у больных с ЧСС<70 ударов/минуту - 22-23с.

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13. Все непрерывные величины проверялись на правильность распределения (во всех случаях распределение оказывалось неправильным). Больные делились на две группы в зависимости от наличия тромбоза. Для сравнения параметров, характеризующих группы, проводили однофакторный анализ. Для сравнения непрерывных величин использовался непараметрический тест Mann-Whitney. Для сравнения дискретных величин использовался перекрестный тест методом %2. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05. Для оценки диагностического значения ЧПЭхоКГ и МСКТ в выявлении тромбоза УЛП определялись значения чувствительности и специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, точности методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство включенных в исследование больных соответствовало высокому риску ТЭО согласно клиническим критериям, описанным в Рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской Ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества по ведению больных с МА [ACC/AHA/ESC., 2006]. Только 2 больных были отнесены к промежуточному и низкому риску ТЭО. У 16 больных были сразу 2 фактора риска, у 13 — 3, у8-4иу1- одновременно 5 клинических факторов риска.

Интерпретация результатов каждого метода проводилась следующим образом. Если при первом исследовании был заподозрен тромб по данным хотя бы одного из методов (исходное положительное суждение о наличии тромба), то после 8-недельного лечения антикоагулянтами проводили повторно оба исследования. Если отмечалась динамика размеров тромба или его полное исчезновение, то диагноз тромба считали достоверным (заключительное положительное суждение о наличии тромба). Следует отметить, что у значительного количества больных, структура, первоначально принятая за тромб, при повторном исследовании расценивалась как артефакт.

Выявление тромба с помощью чреспищеводной эхокардиографии

Клинические данные в зависимости от наличия тромба

При первичном исследовании наличие тромба было заподозрено (исходное положительное суждение о наличии тромба) у 17 больных. Они были моложе (недостоверно) и не отличались по частоте встречаемости клинических факторов риска ТЭО -артериальной гипертензии, ИБС, ревматических пороков сердца, СН.

У 11 больных при анализе повторного изображения исходный диагноз был подтвержден (заключительное положительное суждение о наличии тромба). Больные не отличались по возрасту, полу, частоте встречаемости клинических факторов риска ТЭО. Однако количество эпизодов МА в год (78,0+26,00 против 7,8+4,61, р=0,029) и длительность последнего эпизода у них были достоверно больше (185,8+118,11 дней против 86,2±44,13 дней, р=0,038). В анализ не вошли больные, у которых длительность последнего эпизода МА установить не удалось.

Данные трансторакалъной эхокардиографии в зависимости от наличия тромба

У больных с исходным положительным суждением о наличии тромба не выявлено различий в переднезаднем размере ЛП, у этих больных несколько (не достоверно) больше был объем ЛП (112,9+7,23 мл против 97,2+6,19 мл, р=0,115) и объем ПП (88,11+9,25 мл против 67,4+3,71 мл, р=0,089). Не выявлено различий в толщине стенок ЛЖ, в параметрах диастолической и систолической функции ЛЖ. Эти больные имели достоверно больший диаметр выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и размер нижней полой вены (НПВ).

У больных с заключительным положительным суждением о тромбе достоверно отличался только диаметр ВТЛЖ (2,3+0,15 см против 2,0+0,03 см, р=0,030) и размер НПВ (2,3+0,13 см против 2,0+0,17 см, р=0,033).

Данные чреспищеводной эхокардиографии в зависимости от наличия тромба

Среди больных с исходным положительным суждением о наличии тромба по ЧПЭхоКГ достоверными оказались различия в таких предикторах тромбоза, как скорость потока в УЛП - у больных с положительным суждением о наличии тромба она была

ниже (34,9+3,28 см/с против 28,7+2,44 см/с, р=0,001), а площадь УЛП у данной группы больных была больше (5,4+0,40см2 против 4,1+0,30 см2, р=0,006), достоверно чаще встречался ФСК.

Среди больных с заключительным положительным суждением о тромбе по ЧПЭхоКГ достоверно ниже была скорость потока в УЛП (19,4+3,48 см/с против 32,0±2,87см/с, р=0,007) и больше площадь УЛП (5,9±0,54 см2 против 4,2+0,25 см2, р=0,005). Отмечалась тенденция к увеличению размеров УЛП. Частота ФСК в двух группах сравнения достоверно не различалась.

Данные мулътаспиралъной томографии в зависимости от наличия тромба

Среди больных с исходным положительным суждением о наличии тромба по ЧПЭхоКГ достоверно больше оказался размер ЛП, определенный при МСКТ (5,3+0,17 см против 4,8+0,15 см, р=0,014) и больше, по недостоверно размер УЛП (2,0+0,19 против 1,8+0,10 см, р=0,083). У больных с заключительным положительным суждением о тромбе по ЧПЭхоКГ достоверных различий не выявлено (табл. 1).

Выявление тромба с помощью мультиспиралыюй компьютерной томографии

Клинические данные в зависимости от наличия тромба При первичном исследовании наличие тромба (исходное положительное суждение о наличии тромба) было заподозрено у 10 больных. У 9 больных при анализе повторного изображения исходный диагноз был подтвержден (заключительное положительное суждение о наличии тромба). Достоверных отличий по частоте встречаемости клинических факторов риска ТЭО не выявлено.

Данные трансторакальной эхокардиографии в зависимости от наличия тромба

У больных с исходным положительным суждением о наличии тромба по МСКТ по сравнению с остальными больными не выявлено различий в размерах полостей сердца, объемах ЛП и ПП, а также в параметрах диастолической и систолической функций ЛЖ. Они имели достоверно меньший диаметр корня аорты (2,9+0,19 см против 3,5+0,18 см, р=0,015).

У больных заключительным положительным суждением о тромбе по МСКТ не выявлено различий в размерах полостей

Таблица 1. Тромб УЛП по данным ЧПЭхоКГ (заключительное суждение)

Показатель Все больные, п = 43 Больные с тромбом по ЧПЭхоКГ (закл. суждение), п = 11 Все остальные больные, п = 32 Р

Средний возраст, лет 64,1+1,51 62,1+2,50 64,7+1,84 нд

Пол, мужчины/женщины 27/16 (62,8%/37,2%) 7/4 (63,6%/36,4%) 20/12 (62,5%/37,5%) нд

Впервые зарегистрированный эпизод МА/очередной 29/14 (67,4%/32,6%) 9/2 (81,8%/18,2%) 20/12 (62,5%/37,5%) нд

Средняя длительность настоящего эпизода МА, сут 110,1+43,39 185,8+118,11 86,2+44,13 0,038

Количество эпизодов МА в год 18,6+8,78 78,0+26,00 7,8+4,61 0,029

Сердечная недостаточность на момент поступления 34(79,1%) 9(81,8%) 25(78,1%) нд

Причина обращения: наличие симптомов/ случайно 30/13 (69,8%/30,2%) 9/2(81,8%/18,2) 21/11 (65,6%/34,4%) нд

Размер ЛП, см 4,4+0,18 4,5+0,18 4,4+0,19 нд

ФВ, % 51,6+1,91 48,3+5,40 52,6+1,89 нд

Объём ЛП, мл 103,4+4,80 67,7+3,35 99,2+5,60 нд

Диаметр корня аорты, см 3,4+0,18 3,2+0,16 3,4+0,10 нд

Диаметр ВТЛЖ, см 2,1+0,05 2,3+0,15 2,0+0,03 0,030

Размер УЛП: устье, см 1,9+0,17 2,1+0,12 1,8+0,19 нд

Размер УЛП: длина, см 3,4+0,11 3,7+0,22 3,3+0,13 нд

Размер УЛП: ширина, см 1,8+0,16 1,9+0,10 1,8+0,17 нд

Площадь УЛП, см2 4,6+0,26 5,9+0,54 4,2+0,25 0,005

Скорость потока в УЛП, см/с 28,7+2,44 19,4+3,48 32,0+2,87 0,007

ФСК 32(74,4%) 10(90,9%) 22(68,7%) нд

Размер ЛП, см (МСКТ) 5,0+0,12 5,2+0,23 4,9+0,14 нд

Размер УЛП, см (МСКТ) 1,9+0,69 2,0+0,12 1,9+0,18 нд

сердца, и параметрах диастолической и систолической функций ЛЖ. Они имели достоверно меньший диаметр корня аорты (2,9+0,20 см против 3,5+0,08 см, р=0,006). Митральная регургитация 1-2ст несколько чаще, но не достоверно встречалась у больных без тромба по МСКТ.

Данные чреспищеводной эхокардиографиа в зависимости от наличия тромба

Среди больных с исходным положительным суждением о тромбе по МСКТ по данным ЧПЭхоКГ достоверными оказались отличия в таких факторах риска тромбоза, как скорость потока в УЛП - она была ниже (19,1+2,71 см/с против 31,7+2,91 см/с, р=0,006), а также достоверно больше площадь УЛП (5,7+0,64 см2 против 4,3+0,25 см2, р=0,033). Не было различий в размерах УЛП и частоте регистрации ФСК.

У больных с заключительным положительным суждением о тромбе по МСКТ, ЧПЭхоКГ выявила достоверно большую ширину УЛП (2,1+0,13 см против 1,8+0,02 см, р=0,031), чем у больных без тромба, также больше была площадь УЛП (6,1+0,61 см2 против 4,3+0,25 см2, р=0,007).

У больных с тромбом скорость потока в УЛП была меньшей (17,6+2,55 см/с против 31,7+2,82 см/с, р=0,003). А частота регистрации ФСК не отличалась.

Данные мулыписпиралъной томографии в зависимости от наличия тромба

Среди больных с исходным положительным суждением о наличии тромба размер УЛП был больше, но не достоверно, чем у больных без тромба (2,1+0,14 см против 1,8+0,18 см, р=0,083). У больных с заключительным положительным суждением о тромбе достоверных отличий в параметрах, определяемых с помощью МСКТ, не выявлено (табл.2).

Выявление тромба хотя бы одним из методов Клинические данные в зависимости от наличия тромба При первичном исследовании наличие тромба по данным хотя бы одного метода (исходное положительное суждение о наличии тромба) было заподозрено у 21 больного. Эти больные несколько моложе, в эту группу попали все больные с трепетанием предсердий. Больные не отличались по частоте встречаемости клинических факторов риска ТЭО, таких как артериальная гипертензия, ИБС, ревматические пороки сердца, сахарный диабет.

Таблица 2. Тромб УЛП по данным МСКТ (заключительное суждение)

Показатель Все больные, п = 43 Больные с тромбом по МСКТ (закл. суждение), п = 9 Все остальные больные, п = 34 Р

Средний возраст, лет 64,1+1,51 65,2+3,13 63,7+1,74 нд

Пол, мужчины/женщины 27/16 (62,8%/37,2%) 5/4 (55,6%/44,4%) 22/12 (64,7%/35,3%) нд

Впервые зарегистрированный эпизод МА/очередной 29/14 (67,4%/32,б%) 7/2 (77,8%/22,2%) 22/12 (64,7%/35,2%) нд

Средняя длительность настоящего эпизода МА, сут 110,1+43,39 58,2+30,94 123,1+53,65 нд

Количество эпизодов МА в год 18,6+8,78 52,5+51,50 12,5+6,03 нд

Сердечная недостаточность на момент поступления 34(79,1%) 6(66,7%) 28(82,4%) нд

Причина обращения: наличие симптомов/ случайно 30/13 (69,8%/30,2%) 7/2 (77,8%/22,2%) 23/11 (67,6%/32,4%) нд

Размер ЛП, см 4,4+0,18 4,6+0,16 4,4+0,19 нд

ФВ, % 51,6+1,91 48,6+6,28 52,3+1,89 нд

Объём ЛП, мл 103,4+4,80 117,1+6,94 99,8+5,67 нд

Диаметр корня аорты, см 3,4+0,18 2,9+0,20 3,5+0,18 0,006

Диаметр ВТЛЖ, см 2,1+0,05 2,3+0,19 2,0+0,03 нд

Размер УЛП: устье, см 1,9+0,17 2,1+0,19 1,8+0,12 нд

Размер УЛП: длина, см 3,4+0,11 3,5+0,23 3,3±0,13 нд

Размер УЛП: ширина, см 1,8+0,16 2,1+0,13 1,8±0,02 0,031

Площадь УЛП, см1 4,6+0,26 6,1±0,61 4,3+0,25 0,007

Скорость потока в УЛП, см/с 28,7+2,44 17,6+2,55 31,7+2,82 0,003

ФСК 32(74,4%) 8(88,9%) 24(70,6%) нд

Размер ЛП, см (МСКТ) 5,0+0,12 5,1+0,21 5,0+0,14 нд

Размер УЛП, см (МСКТ) 1,9+0,69 2,1+0,15 1,8+0,17 нд

У 14 больных диагноз подтвержден при анализе повторного изображения (заключительное положительное суждение о тромбе). Они не отличались по возрасту, полу, частоте встречаемости

клинических факторов риска ТЭО. Продолжительность последнего эпизода МА у них была несколько больше (163,4+89,34 против 85,1+48,95 дней, р=0,058).

Данные трансторакалъной эхокардиографии в зависимости от наличия тромба

Больные с исходным положительным суждением о тромбе хотя бы по одному из методов имели достоверно больший диаметр ВТЛЖ и диаметр НПВ. Наблюдалась тенденция к увеличению объемов ЛП и ПП, КДО и КСО, сниженшо ФВ ЛЖ.

Больные с заключительным положительным суждением о тромбе хотя бы одним методом имели достоверно больший диаметр ВТЛЖ (2,2+0,12 см против 2,0+0,03 см, р=0,037) и размер НПВ (2,2+0,12 см против 1,9±0,07 см, р=0,032). Объем ЛП, КДР, КСР были несколько (недостоверно) больше.

Данные чреспищеводной эхокардиографии в зависимости от наличия тромба

У больных с исходным положительным суждением о тромбе хотя бы по одному из методов не выявлено различий в размерах УЛП. Достоверными были различия в таких факторах риска тромбоза, как скорость потока в УЛП - она была существенно ниже у больных с тромбом (20,2+2,92 см/с против 32,9+3,19 см/с, р<0,001) и в площади ушка - она была больше (5,9+0,47 см2 против 4,0+0,24 см2, р=0,003). ФСК достоверно чаще встречался у больных с исходным положительным суждением о тромбе (95% против 54,5%, р=0,004).

У больных с заключительным положительным суждением о тромбе хотя бы по одному из методов достоверными оказались различия в скорости потока в УЛП (20,2+2,92 см/с против 32,9+3,09см/с, р=0,004), площади УЛП (5,9±0,47 см2 против 4,0+0,24 см2, р=0,001). У них чаще, но недостоверно встречался ФСК (92,9% против 65,5%, р=0,071), размеры УЛП были несколько (недостоверно) больше.

Данные мультиспиральной компьютерной томографии в зависимости от наличия тромба

Больные с исходным положительным суждением о тромбе хотя бы по одному из методов отличались несколько большим размером ЛП (5,2±0,15 см против 4,8±0,17 см, р=0,088) и достоверно большим размером УЛП (2,1+0,01 см против 1,8+0,10 см, р=0,015).

У больных с заключительным положительным суждением о тромбе хотя бы по одному из методов не выявлено достоверных отличий, отмечалась тенденция к увеличению размера УЛП (2,1+0,12 см против 1,8+0,18 см, р=0,083).

При сопоставлении данных больных с подтвержденным тромбом хотя бы одним методом и тех, у кого исходное положительное суждение о тромбе изменилось, длительность МА различалась достоверно (163,4+89,15 дней против 16,5+3,23 дней, р=0,050). При ТТЭхоКГ достоверными оказались различия в диаметре корня аорты (3,1+0,15 см против 3,7+0,25 см, р=0,047). Не выявлено различий в размерах УЛП, скорости потока в УЛП. Достоверной оказалась разница в площади УЛП - у больных с заключительным положительным суждением о тромбе она была больше (5,9+0,47 см2 против 4,4+0,42 см2, р=0,044). При МСКТ достоверных различий не выявлено.

Сопоставление возможностей выявления тромба при чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии

Сопоставление качественных результатов

Данные двух методов в выявлении тромба совпали лишь у 28 больных (65%), у 22 из них тромбов в полостях сердца не обнаружено ни одним из методов (рис. 2).

Положительное заключительное суждение о наличии тромба было высказано у 14 больных. У 6 больных тромб в УЛП выявлен 2 методами.

У 11 больных положительное суждение о наличии тромба в УЛП было высказано только по данным первичной ЧПЭхоКГ. Из них в 5 случаях тромбы подверглись резорбции на фоне терапии антикоагулянтами, что подтверждает правильность диагноза тромбоза по данным ЧПЭхоКГ.

У 6 больных из этой группы диагноз тромбоза ретроспективно после 8 недель терапии антикоагулянтами расценен как ошибочный. Структуры, первоначально принятые за тромб, при повторном исследовании и сопоставлении с данными первой ЧПЭхоКГ были расценены как гребешковые мышцы.

У 4 больных положительное суждение о наличии тромба в УЛП было высказано только по данным первичной МСКТ, из них в 3 случаях при повторном исследовании диагноз подтвердился.

Сопоставление размеров тромбов и их динамики на фоне антикоагулянтной терапии

В тех случаях, когда тромб выявлялся сразу двумя методами (п=6) - их размеры, плотность и динамика размеров на фоне антикоагулянтной терапии хорошо коррелировали - г=0,975, р=0,001 (рис. 3). У 2 из них при МСКТ выявлены признаки фрагментации тромба. Обращает на себя внимание, что значительное количество тромбов выявлялось только одним методом из двух. Так, только при ЧПЭхоКГ тромб подтвердился у 5 больных, а только при МСКТ - у 3 больных.

Из 14 больных с заключительным положительным суждением о тромбе УЛП по данным хотя бы одного из методов, у 11 больных тромбы полностью лизировались после 8 недель вафаринотерапии. У 3 - тромбы регистрировались при проведении повторного обследования, а у одной из них и при третьем, что потребовало проведения 4 обследования. В результате у всех больных тромбы подверглись резорбции, им проведена успешная кардиоверсия.

Чувствительность и спег{ифтностъ ЧПЭхоКГ и МСКТ в отношении выявления тромбов

Чувствительность и специфичность рассчитывали отдельно для ЧПЭхоКГ и МСКТ. При расчете чувствительности и специфичности ЧПЭхоКГ, за истинноположительный результат были приняты те случаи, когда диагноз тромба был подтвержден при повторной ЧПЭхоКГ (п=11). За истинноотрицательный результат приняты случаи, когда тромб не диагностирован при первом ультразвуковом исследовании, а также заподозрен только по МСКТ и он не подтвердился при повторном исследовании (п=22+1). За ложноположительный результат приняты те случаи, когда при повторной ЧПЭхоКГ наличие тромба не подтвердилось (п=6). За ложноотрицательный результат приняты те случаи, когда тромб был заподозрен и подтвержден только по данным МСКТ (п=3). Чувствительность ЧПЭхоКГ составила 79%, специфичность -79%.

При расчете чувствительности и специфичности МСКТ, за истинноположительный результат приняты те случаи, когда диагноз тромба подтвержден при повторной МСКТ (п = 9). За истинноотрицательный результат приняты те случаи, когда тромб не был диагностирован при первой МСКТ, а также заподозрен

Рисунок 2. Результаты обследования, включенных в исследование больных.

Линейная регрессия А=0.06+0,92x0

А-размер тромба по МСКТ В- размер тромба по ЧПЭхоКГ «- тромб при ЧПЭхоКГ и МСКТ ф - тромб только по одному из методов ф- фрапментированный тромб при МСКТ

Вв»р1ртй по ЧГОхоКГ

Рисунок 3. Сравнение размеров тромба по данным чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии.

только по ЧПЭхоКГ и не подтвердился при повторном исследовании (п=22+6). За ложноположительный результат принят случай, когда тромб при повторной МСКТ не подтвердился (п=1). За ложноотрицательный результат приняты те случаи, когда тромб был заподозрен и подтвержден только при повторной ЧПЭхоКГ (п=5). Чувствительность МСКТ составила 64%, специфичность -97%.

Положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение и точность ЧПЭхоКГ составили соответственно - 65%, 88%, 79%. Для МСКТ эти показатели составили соответственно - 90%, 85%, 86%.

Следует отметить, что для МСКТ в данной работе использовалась 4-спиральная система. Опыт использования для исследования сердца 16-64 спиральных систем и других, более новых модификаций КТ, дает основания считать, что информативность таких томографов будет еще выше.

Заключение

В нашем исследовании абсолютное большинство больных (п=41), соответствовало критериям высокого риска ТЭО, описанных в Рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской Ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества по ведению больных с МА [АСС/АНА/ЕБС., 2006]. Один больной имел промежуточный риск ТЭО, у него был выявлен тромбоз двумя методами.

Принципиальным является тот факт, что понятия риска ТЭО и риска тромбоза УЛП имеют разное содержание. К факторам риска тромбообразования в УЛП относят нарушение систолической функции ЛЖ, снижение скорости потока в УЛП, наличие ФСК, увеличение площади УЛП, отсутствие митральной регургитации, увеличение размера ЛП, изменение кровотока в легочных венах.

Анализ этих факторов, показал соответствие наших данных результатам, выявленным в крупных эпидемиологических исследованиях. Это дает основания предполагать, что полученные нами результаты можно с оговорками распространить и на популяцию больных с МА в целом.

В настоящее время соперничают два подхода к ведению больных с МА: восстанавливать ритм через 3 недели адекватной антикоагулянтной терапии или попытаться определить наличие

тромба, и при его отсутствии проводить раннюю кардиоверсию, сократив тем самым длительность приема антикоагулянтов. Однако, как показывают данные, в том числе и нашей работы, восстановление синусового ритма под контролем ЧПЭхоКГ, как это сейчас принято во многих лечебных учреждениях, может быть опасным из-за риска нормализационной тромбоэмболии нераспознанным тромбом, если одновременно не учитывать факторы риска ТЭО. Всем больным с диагностированным тромбом, вне зависимости от длительности МА, после проведения лечения была проведена успешная электрическая кардиоверсия. Это лишний аргумент в пользу того, что зачастую нет потребности в проведении экстренной кардиоверсии без предварительного лечения антикоагулянтами.

Помимо диагностики непосредственно тромба, очень важной является оценка функционального состояния УЛП и выявление структурных и функциональных предикторов развития тромбоза. Выявление их у больных с МА и факторами риска ТЭО позволяет выделить группу, в которой показано проведение более длительной антикоагулянтной терапии.

ВЫВОДЫ

1. При первичном обследовании больных с длительно существующей мерцательной аритмией, имеющих показания для восстановления ритма и высокий риск тромбоэмболий, при чреспищеводной эхокардиографии наличие тромба ушка левого предсердия было заподозрено у 39,5% больных. У трети из них повторное обследование позволило отвергнуть первоначальный диагноз. Окончательная частота выявления тромба по данным ЧПЭхоКГ у больных высоким риском тромбоэмболических осложнений составила 25,6%. Чувствительность ЧПЭхоКГ составила 79%, специфичность 79%.

2. При первичном обследовании больных при помощи мультиспиральной компьютерной томографии частота выявления тромба составила 23,3%. МСКТ показала себя как метод с наиболее высокой специфичностью - 97% (при чувствительности 64%).

3. Тромбы в УЛП достоверно чаще встречались у больных с более длительными и частыми эпизодами МА, у больных с большим диаметром выносящего тракта левого желудочка,

имеющих меньшую скорость потока в УЛП и его большую площадь.

4. Одновременное использование ЧПЭхоКГ и МСКТ для визуализации тромбов в УЛП позволяет выявлять большее количество тромбов, чем при использовании одного метода. Частота выявления тромбов в УЛП при использовании обоих методов составила 32%. При визуализации тромбов с гожощью обоих методов, выявлена высокая степень корреляции их размеров (г=0,95).

5. Лечение непрямыми антикоагулянтами в течение 8-ми недель позволило достигнуть резорбции значительного количества тромбов (78,6%). Методы визуализации (ЧПЭхоКГ и МСКТ) дают возможность оценить динамику тромбоза в УЛП на фоне лечения антикоагулянтами, а также выявить предикторы развития внутрисердечного тромбоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и высоким риском ТЭО, которым планируется проведение кардиоверсии, рекомендуется применение непрямых антикоагулянтов вне зависимости от того, визуализируется тромб в УЛП или нет.

2. ЧПЭхоКГ следует использовать у больных с МА и высоким риском ТЭО для выявления тех, кто подлежит длительной антикоагулянтной терапии до восстановления синусового ритма. При сомнительных результатах ЧПЭхоКГ или невозможности ее проведения рекомендуется выполнение МСКТ.

Список публикаций по теме диссертации:

1. И.В. Зотова, М.Ю. Исаева, М.Н. Алехин, Г.Е. Гогин, Т.Н. Веселова, Н.В. Гагарина, В.Е. Синицын, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко. Тромбоз ушка левого предсердия: чреспищеводная эхокардиография и мультиспиральная компьютерная томография. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004 г, т.З, №4, Приложение №2 Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - С.181.

2. И.В. Зотова, М.Ю. Исаева, М.Н. Алехин, Г.Е. Гогин, Т.Н. Веселова, Н.В. Гагарина, В.Е. Синицын, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко. Тромбоз ушка левого предсердия: чреспищеводная

эхокардиография и мультиспиральная компьютерная томография. Материалы Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов». - Санкт Петербург 2004. с.84.

3. I.V.Zotova, M.Ju.Isaeva, M.N.Alechin, G.E.Gogin, T.N.Veselova, V.E.Sinitsyn, D.A.Zateyshchikov, B.A.Sidorenko. Can transoesophageal echocardiography really be considered as a 'gold stadart' for the detection of left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation. 5th International Conference on Cardiac Computed tomography. 2004, Nuremberg, Germany, p.57.

4. И.В. Зотова, М.Ю. Исаева, O.C. Ваниева, M.H. Алехин, Г.Е. Гогин, Т.Н. Веселова, В.Е. Синицын, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко. Выявление тромбоза ушка левого предсердия: сравнение методик чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, т.4 №4 (приложение) - С. 128.

5. Д.А. Затейщиков, Е.Н.Данковцева, И.В.Зотова, О.П.Немилова, М.Н.Алехин, Д.В.Привалов, М.Ю.Исаева. Применение непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии. Методические рекомендации. // Под редакцией профессора Б.А.Сидоренко и д.м.н. А.Т.Арутюнова. - М.: Соверо пресс, 2006. - 32с.

6. М.Ю.Исаева, И.В.Зотова, М.Н.Алехин, Г.Е.Гогин, Д.В.Привалов, О.С. Ваниева, Т.Н.Веселова, В.Е.Синицын, Д.А.Затейщиков, Б.А. Сидоренко. Выявление тромбоза ушка левого предсердия: сравнение чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2006. - № 2.- С.20-24

7. М.Ю.Исаева, И.В.Зотова, М.Н.Алехин, Г.Е.Гогин, Д.В.Привалов, О.С. Ваниева, Т.Н.Веселова, В.Е.Синицын, Д.А.Затейщиков, Б.А. Сидоренко. Выявление тромба ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии // Кардиология. - 2007. - №3. - С. 58-62.

Принято к исполнению 16/02/2007 Исполнено 16/02/2007

Заказ № 111 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Внутрксердечные тромбозы являются причиной развития каждого третьего ишемического инсульта, В России заболеваемость инсультом и смертость от него остаются одними ИЗ самых высоких в мире, Ежегодно регистрируется более 400 ООО новых случаев, причем, н отличие от США, Японии и стран 'Западной Европы, в России смертность от инсульта не снижается [21], Мерцательная аритмия (МА) - независимый фактор риска развития инсульта [9,93,180,197).

Мерцательная аритмия - одно из наиболее распространенных и изученных нарушений ритма сердца, встречающееся в 10 раз чаще, чем все остальные варианты парокентмальной каджелудочковой тахикардии [10, 14, 35]. По данным Фремнн! емского исследования, МА встречается у 0,5% лиц в возрасте 50 -59 лет и у 8,8% - л возрасте 80-89 лет, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин [197].

Риск смерти у больных с МА в 2 раза выше, чем у тех, кто имеет синусовый ритм [I6J. Значительное снижение продолжительности житии у больных с МЛ объясняется, прежде всего, развитием тромбоэмбодических осложнений (ТЮ) [20, 24, 133, 1591. Частота ТЭО при наличии МА по сравнению с синусовым ритмом возрастает в 4 раза, Если же МА развивается на фокс ревматических пороков сердца, риск ТЭО повышается в 20 раз J22J. К факторам риска ТЭО при МА относят возраст старше 65 лет, ИБС, застойную сердечную недостаточность, артериальную гнпертензию, ревматическое поражение митрального клапана, сахарный диабет, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения или эмболию в другие органы в анамнезе. Наибольший риск ТЭО при МА отмечается непосредственно после кардновсрсни [22],

Сложилась практика использования чреспншеводной эхокарднографни (ЧПЭхоКГ) для выделения группы больных, у которых возможно безопасное восстановление синусового ритма при МА длительностью более 48 часов.

Это1 метод позволяет осмотреть ушко левого предсердия (УЛП), в котором в подавляющем большинстве образуются тромбы при МЛ, К сожалению, метол ЧПЭхоКГ имеет ряд ограничений, связанных, прежде всего со сложной структурой УЛП, особенностями его формы, наличием гребешковы \ мыши и мембран, что снижает достоверность исследования,

В последние годы появляются новые методы визуализации структур сердца, среди которых особое место занимает мультиспнральная компьютерная томография (МСКТ) с использованием контрастных препаратов, МСКТ сердца и коронарных артерий проводится на сверхбыстрых спиральных томографах. Основной особенностью МСКТ является наличие нескольких параллельных рядов детекторов, позволяющих осуществлять непрерывное движение трубки вокруг исследуемой зоны по спирали, что и дало название методу.

Быстрая ротация трубки при МСКТ, отсутствие интервалов между циклами излучения для продвижения стола н другую позицию значительно сокращает время исследования, а высокая скорость сканирования позволяет получать гораздо более четкие изображен им с малым числом артефактов от движущихся структур, гребешковых мыши н выраженного АНТ К (феномен спонтанного контрастирования). К преимуществам МСКТ относится возможность реконструкции изображения в любой заданной плоскости [33], Большой изучно-нрактический интерес представляет сравнительное изучение возможностей двух вышеупомянутых методов в диагностике внутрисердсчных тромбов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - изучить возможности чреспищеводиой •?хокарлно|-рафнн и мультнеп иральной компьютерной томографии в выявлении внугрнсердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией и факторами риска тромбоэмболических осложнений, имеющих показания для восстановления синусового ритма,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту встречаемости внутрнссрдсчного тромбоза у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и сопоставить с клинической карги ной, эхокардиографн чески ми данными и данными МСКТ

2. Сопоставить методы ЧПЭхоКГ и МСКТ в диагностике внутрисердечкОГО тромбоза и оценить их чувствительность и специфичность.

3. Изучи!ь эхокарднографические признаки, связанные с тромбообразаваннем при мерцательной аритмии.

4. Исследовать динамику внутрнссрдсчного тромбоза при лечении непрямыми антикоагулактами,

5. Определить место ЧПЭхоКГ и МСКТ в клиническом обследовании больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В данной работе впервые было проведено сопоставление 2 методов визуализации внутрисердсчного тромбоза (ЧПЭхоКГ и МСКТ) у больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов, которые имели факторы высокого риска троибоэмболнческих осложнений.

Впервые показано, что с помощью совместного применения двух методов диагностики выявляегся большее количество тромбов, чем при использовании только ЧПЭхоКГ.

Впервые ЧПЭхоКГ и МСКГ совместно использовались для оценки лннамнкн тромбоза на фоне лечения антнкоагулянтами,

П РА К'ТИЧ ЕС КАЯ 3 И АЧ И МОСТЬ

Полученные нами данные указывают, что среди поступающих в стационар по поводу МЛ больных, подавляющее большинство имеют высокий рнск ТЭО. Значительное количество тромбов, выявляемых при совместном использовании двух методов, свидетельствует в пользу необходимости длительной антнкоагуляктаой терапии этой категории больных. Дня эффективного растворения тромбов достаточно, как правило, в недель адекватной анти коагулят ной терапии, однако контроль с помощью ЧПЭхоКГ и МСКТ позволяет выявить больных, для которых этот срок следует увеличить.

выводы

1. При первичном обследовании больных с длительно существующей мерцательной аритмией, имеющих показания для восстановлення ритма и высокий риск тромбоэмболия, при чреспищеводной эчокарднографии наличие тромба ушка левою предсердия было заподозрено у 39,5% больных. У трети из них повторное обследование позволило отвергнуть первоначальный диагноз. Окончательная частота выявления тромба по данным ЧПЭхоКГ у больных с высоким риском тромбоэмбодическнх осложнений составила 25,6%, Чувствительность ЧПЭхоКГ составила 79%, специфичность 79%.

2. При первичном обследовании больных при помощи мультис!тральной компьютерной томографии частота выявления 1ромба составила 23,3%. МСКТ показала себя как метод с наиболее высокой специфичностью - 97% (при чувствительности 64%).

3.Тромбы в УЛП достоверно чаще встречались у больных с более ллшельнымн и частыми эпизодами МА, у больных с большим диаметром выносящего тракта левого желудочка, имеющих меньшую скорость потока в УЛП и его большую площадь.

4. Одновременное использован не ЧПЭхоКГ и МСКТ для визуализации тромбов в УЛП позволяет выявлять большее количество тромбов, чем при использовании одного метода, Частота выявления тромбов в УЛП при использовании обоих методов составила 32%. При визуализации тромбов с момошыо обоих методов, выявлена высокая степень корреляции их размеров (г=0,95).

5. Лечение непрямыми аитикоагулянтамн в течение 8-ми недель позволило достигнуть резорбции значительного количества тромбов (78,6%). Методы визуализации (ЧПЭхоКГ и МСКТ) дают возможность оценить динамику тромбоза в УЛП на фоне лечения аитикоагулянтамн, а также выявить предикторы развития внутрнссрдсчного тромбоза.

П PA KT И Ч ЕСКИБ РЕ КОМ Е H ДА ЦИ И

1, У больных с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов и высоким рнском ТЭО, которым планируется проведение кардиоверенн, рекомендуется применение непрямых антнкоагулянтов вне зависимости от того, визуализируется тромб в УЛП или нет.

2. ЧПЭхоКГ следует использовать у больных с MA и высоким риском ТЭО для выявления rex, кто подлежит длительной антнкоагулянтной терапии до восстановления синусового ритма. При сомнительных результатах ЧПЭхоКГ или невозможности её проведения рекомендуется выполнение МСКТ.