Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Выявление психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда, их влияние на течение острого инфаркта миокарда и коррекция

На правах рукописи

484303

Беневская Мария Александровна

ВЫЯВЛЕНИЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И КОРРЕКЦИЯ

и V

{ч оЬ о<

14.90.06- КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 Мв 2ди

МОСКВА - 2011

4843031

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Глезер Мария Генриховна Орлов Владимир Аркадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_20_г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «_»_20_г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В России за последние 5 лет сердечно-сосудистая заболеваемость возросла почти на 20% и достигает 15 млн. человек, что существенно превышает аналогичный показатель в большинстве развитых странах мира.

Общая заболеваемость ИБС составляет 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ) 144,3 на 100.000 человек.

Высокие показатели заболеваемости и летальности обуславливают актуальность дальнейшего изучения факторов, влияющих на развитие, течение и возникновение осложнений инфаркта миокарда.

Сопутствующие О ИМ психоэмоциональные расстройства оказывают негативное влияние на клиническое течение постинфарктного периода, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни пациентов.

В связи с этим в последние годы большой интерес специалистов вызывает проблема коморбидности этих заболеваний.

Данные эпидемиологического исследования на основе программы ВОЗ «MONICA» показали, что риск развития инфаркта миокарда связан с депрессией. Установлено, что депрессия является прогностическим фактором увеличивающим риск кардиальной смертности в период от 6 до 18 месяцев после ОИМ.

Установлено, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего отмечаются психогенные невротические реакции на сам факт соматического страдания, а также неврозоподобные расстройства преимущественно в виде астенических, тревожных и депрессивных состояний. Показано их отчетливое негативное влияние на клиническое течение и прогноз кардиальной патологии, совокупное качество жизни больных, приверженность к лечению и выполнению врачебных

рекомендаций. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных ССЗ.

В настоящее время психоэмоциональные расстройства рассматриваются в качестве общемедицинской, а не сугубо психиатрической проблемы. Проявления этих расстройств, такие как снижение тонуса, общей активности, нарушения сна, сердцебиения и др., очень тесно переплетаются с клиническими симптомами ССЗ. Поэтому больные с типичными проявлениями психопатологических расстройств обращаются, прежде всего, к участковым врачам, кардиологам, врачам общей практики.

Именно терапевтам и кардиологам принадлежит ведущая роль в диагностике, терапии психопатологических расстройств и предупреждении их тяжелых, хронических и инвалидизирующих форм.

Опираясь на вышеизложенное, представляется целесообразным углубленное изучение вопросов выявления и коррекции психоэмоциональных нарушений у больных острым инфарктом миокарда, разработка алгоритма диагностики и лечения этой категории больных.

Цель исследования

Изучение влияния психоэмоциональных нарушений и их терапевтической коррекции на клиническое течение острого инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Определить влияние психоэмоциональных расстройств на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Исследовать взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и локализации инфаркта миокарда.

3. Изучить взаимосвязь между психоэмоциональным и вегетативным статусом больных острым инфарктом миокарда.

4. Выявить психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда с помощью метода фрактального анализа голоса пациента.

5. Проанализировать влияние терапии афобазолом на психоэмоциональный, вегетативный и соматический статус больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами.

Научная новизна

В работе установлено, что у больных острым инфарктом миокарда клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, в том числе определяются их психоэмоциональным статусом. Показано, что психоэмоциональные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают толерантность к физической нагрузке, снижают вариабельность ритма сердца, способствуя тем самым возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Показана возможность использования фрактального анализа голоса для диагностики психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда и контроля эффективности лечения психотропными препаратами.

Определено, что у больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим психоэмоциональными нарушениями добавление анксиолитика - афобазола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие афобазола на вегетативную регуляцию сердечнососудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса.

Практическая значимость работы

Установлено, что психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда отрицательно влияют на клинические

проявления инфаркта миокарда, ухудшают самочувствие пациентов. В соответствии с этим, обоснованна необходимость проведения оценки психосоматического статуса пациентов острым инфарктом миокарда в целях своевременного распознавания и лечения психоэмоциональных расстройств.

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать новый метод фрактального анализа голоса у больных острым инфарктом миокарда для выявления психоэмоциональных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 и 6 отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 31 августа 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и сотрудников отделений 2, 6, 20, 21,22, 23 ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 115 страницах и состоит из 5 глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа содержит таблицы (44), рисунки (20), клинические примеры (4). Библиографический список включает в себя 55 отечественных и 87 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

В настоящее исследование был включен 71 больной острым инфарктом миокарда, поступивший в блок интенсивной терапии: 51 мужчина и 20 женщин. Возраст больных варьировал от 37 до 75 лет, средний возраст составил 58.3 года.

Все больные находились на лечении в 15 ГКБ, во 2-м кардиологическом отделении с блоком интенсивной терапии, где располагается клиническая база кафедры Госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

В исследование включали больных в возрасте от 18 до 75 лет, госпитализированных в период с сентября 2007 по январь 2010 года в связи с острым инфарктом миокарда, у которых отсутствуют противопоказания по соматическому состоянию для назначения анксиолитиков и давших согласие на участие в исследовании. Диагноз острого инфаркта миокарда был установлен на основании анамнеза заболевания, клинической картины, ферментодиагностики, электрокардиографии, в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004 г).

В исследование включались пациенты, у которых в анамнезе отсутствовала подтвержденная ИБС и стенокардия, допускалось наличие стенокардии в течение месяца до развития ИМ. Таким образом, это былибольные, у которых ИБС манифестировала ОИМ.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту

возраст 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 всего

Мужчины 3 15 17 14 2 51

Женщины - 2 5 7 6 20

Итого 3 17 22 21 8 71

В исследование не включались пациенты, у которых по результатам тестирования с помощью шкал депрессии и тревоги выявлялись психоэмоциональные нарушения тяжелой степени (которые требовали наблюдения и лечения у психиатра), а также имевшие в анамнезе психоэмоциональные расстройства, требовавшие лечения у психиатра.

Инфаркт миокарда передней локализации наблюдался у 43 больных, нижний - у 23 больных, циркулярный - у 5 больных, рецидив ИМ - у 1 больного.

Таблица 2

Локализация инфаркта миокарда у исследованных больных по данным электрокардиографии

Локализация Группа 1А Группа 1Б (п=20) Группа 2 (п=22)

ИМ (п=29)

асб. % абс. Чс абс. %

Передний 17 58.6 14 70 12 54.5

Нижний 10 34.5 5 25 8 36.4

Циркулярный 2 6.9 1 5 2 9.1

Всего: 29 100,0 20 100,0 22 100.0

По анамнестическим данным стенокардия в течение месяца, предшествовавшая развитию ОИМ - 22 человека, артериальная гипертензия отмечалась у 67 больных, гиперхолестеринемия - у 30 больного, сахарный диабет II типа - у 4 больных. Из других сопутствующих заболеваний встречались: мочекаменная болезнь - у 2 больных, желчекаменная болезнь -у 1 больного, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 1 больного, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 7 больных, язвенная болезнь желудка - у 3 больного, ожирение П-Ш степени (ИМТ>30) - у 15 больных, хронический бронхит - у 5 больных, остеохондроз позвоночника -у 9 больных, варикозная болезнь нижних конечностей - 3 человека. Курение - 41 человек.

Всем больным проводилась стандартная терапия аспирином, антикоагулянтами, нитратами в/в, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ,

гиполипидемическими препаратами. Нитраты перорально были назначены 17 больным, антагонисты кальциевых каналов - 6 больным.

29 больным был проведен системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг - внутривенно струйно, 50 мг - внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг - в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг - внутривенно струйно, далее 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение 60 минут (максимум 35 мг). У 65 пациентов была выполнена коронароангиография с последующим эндоваскулярным вмешательством. Группы были сопоставимы по проведенному лечению.

После подписания информированного согласия, проведения тестирования с помощью специализированных шкал депрессии и тревоги, фрактального анализа голоса, пациенты были распределены на 2 группы.

При разделении пациентов на группы учитывалось наличие или отсутствие у больных психоэмоциональных расстройств, а также согласие на проведение корректирующей терапии:

1А Группа - больные ОИМ с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, которым проводилась корректирующая терапия афобазолом (п = 29). Средний возраст составил 55.3 + 2.6 лет.

1Б Группа - больные ОИМ с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, которым не проводилась корректирующая терапия афобазолом (п = 20). Средний возраст составил 58,7 ±3,9 лет.

2 Группа больных ОИМ без сопутствующих психоэмоциональных расстройств (группа сравнения) (п = 22). Средний возраст составил 52.6 + 2.4 лет.

Методы исследования.

При включении в исследование, на 2-е сутки пребывания в стационаре, учитывались жалобы пациента, далее следовал сбор анамнеза (включая

наследственный анамнез), физикальный осмотр пациента. Последующая оценка клинического состояния больных проводилась через 10-14 дней и через 3 месяца.

Электрокардиографическое исследование выполняли по стандартной методике с записью показателей в 12-ти стандартных отведениях (электрокардиограф фирмы «Shiller», Швейцария). Электрокардиограмму снимали на 2-е сутки пребывания больного в стационаре, в дальнейшем, через 10-14 дней и через 3 месяца. Анализ ЭКГ проводили по стандартной методике рекомендованной экспертами ВОЗ.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Shiller (Switzerland). Исследование проведено всем больным на 2-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Регистрация проводилась по отведениям V5m и Шт. Для оценки вариабельности ритма сердца использовались временные показатели: SDNN (мс), RMSSD (мс), pNN50 (%). Критериями ишемии миокарда считали преходящее снижение сегмента ST горизонтального или косонисходяшего характера на 100 мкВ и более от исходного уровня. Характер снижения сегмента ST определяли по двум точкам, расположенным относительно друг друга по оси ординат: 1-я находилась на расстоянии 60 мсек от точки J, 2-я -на расстоянии 80 мсек от точки J. Продолжительность снижения сегмента ST считали диагностически значимым более 150 мкВ. В случае исходного подъема сегмента ST отсчет производили от количественных значений функциональной пробы. Также анализировали число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, наличие прочих нарушений ритма.

Эхокардиографическое исследование проводили по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981) на аппарате «Logic-400» (General electric, США). Трансторакальное ЭХО-КГ исследование выполнялось всем больным на 2-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Определялись конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический

10

(КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) в конце диастолы. Методом дисков (модифицированный алгоритм Simpson) определялись КДО и КСО, УО и ФВ ЛЖ. Полученные объемы индексировались по отношению к поверхности тела. Нарушение локальной кинетики левого желудочка оценивались по Gibson R.S. et al.

Тредмил-тест проводился всем испытуемым (при отсутствии абсолютных противопоказаний) на 10-14 сутки госпитализации и через 3 месяца. Тест с дозированной физической нагрузкой, лимитированный по появлению симптомов и/или признаков ишемии, выполнялся на оборудовании Cardio Control Workstation (Holland) по протоколу модифицированный R.Bruce. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС.

Изучение психического статуса выполнялось на_2-е сутки пребывания в стационаре и через 3 месяца. Больные заполняли Госпитальный опросник депрессии и тревоги HADS. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области значений: 0-7 баллов - норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. Также больные заполняли опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory). При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем категориям: 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 -легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 - умеренная депрессия; 20-29 -выраженная депрессия (средней тяжести); 30-63 - тяжелая депрессия.

На основании данных полученных в ходе заполнения HADS и BDI больные разделялись на группы: страдающих психоэмоциональными расстройствами (легкой и средней степени выраженности) и без указанных психоэмоциональных расстройств (группа сравнения). Больные со значительно выраженными тревожно-депрессивными расстройствами, требующими наблюдения у психиатра, в исследование не включались.

Оценка голоса с помощью метода фрактального анализа выполнялась на 2-е сутки пребывания в стационаре и через 3 месяца. Программное обеспечение для анализа речевых сигналов разной эмоциональной окрашенности позволяет рассчитывать спектральные характеристики речи: пиковые частоты (форманты, обертоны), спектральную плотность энергии, а также строить шумовую аппроксиманту спектра для получения фрактальной размерности речевого сигнала. Нейтральное, спокойное состояния принято за 100% (контрольная группа). При наличии эмоции «горе» фрактальная размерность речевого сигнала снижается. При состоянии радости и эмоции гнева имеет место повышение фрактальной размерности.

Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам в условиях клинико-диагностической лаборатории стационара.

Методика лечения: пациентам 1-ой группы (подгруппа А) проводилась комбинированная терапия: стандартная терапия, включавшая бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, статины, антикоагулянты в дозировках, согласно Национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, а также терапия афобазолом. Афобазол назначался в течение 4-х недель по 5 мг (1 таблетка) 3 раза в день - утром, днем и вечером, после еды.

Пациентам 1-ой группы (подгруппа Б) и пациентам 2-ой группы проводилась только стандартная терапия, описанная выше.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM PC Pentium, используя статистическую графическую систему Quattro. Применялись стандартные

методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стъюдента, где значение р<0,05 считалось достоверным. Все данные, полученные в ходе обследований 71 больного острым инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами и без них, были внесены в базу данных Statistica версии 6.0. Статистический анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 производства StatSoft, (США).

Таблица 3

Поэтапный план исследования больных

Этапы обследования 2 CVTKH 10-14 сутки 3 месяц

Информированное согласие +

Антропометрические данные +

Оформление карты наблюдения + + +

Физикальный осмотр + + +

Собеседование + + +

Заполнение опросников НА05. В01 + +

Оценка записи голоса методом фрактального анализа + +

ЭКГ + +

ЭХОКГ +* +* +

Холтеровское мониторирование +SS +** +

Тредмил-тест +*** +

Статистический анализ + +

* - ЭХО-ЭКГ проводилась однократно на 2-14 сутки госпитализации. ** - Моннторнрованне ЭКГ по Холтеру проводилось однократно на 2-14 сутки ***. Тредмил-тест проводился на 10-14-е сутки ОИМ, перед выпиской из стационара, на этапе наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленной задачи все больные на основании результатов тестирования с помощью шкал депрессии и тревоги НАБ5 и опросника депрессии Бека были распределены на группы с наличием и отсутствием психоэмоциональных нарушений.

Основная группа, представленная больными острым инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами и состоящая из 49 человек (34 мужчины и 15 женщин), была распределена на две подгруппы. Подгруппа А - больные, которым проводилась терапия афобазолом - 29 человек (21 мужчина и 8 женщин) и подгруппа Б - 20 больных (15 мужчин и 5 женщин), которым не проводилась терапия препаратом.

Вторая группа больных острым инфарктом миокарда без сопутствующих психоэмоциональных расстройств, состоящая из 22 пациентов (15 мужчин и 7 женщин), являлась контрольной.

При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале НАББ, при этом выделялись 3 области значений: 07 баллов (норма) - такие пациенты включались во 2-ю группу (контрольную). Больные, набравшие 8-10 баллов (субклинически выраженная тревога/депрессия), а также 11 баллов и выше (клинически выраженная тревога/депрессия) определялись в первую группу.

Также учитывались значения, полученные при тестировании с помощью опросника депрессии Бека. При интерпретации данных, больные, набравшие суммарный балл от 0 до 9 (отсутствие депрессивных симптомов) включались в контрольную группа (2-я группа). 1-я группа включала пациентов, которые по результатам тестирования набрали 10-15 баллов (легкая депрессия (субдепрессия)), 16-19 - (умеренная депрессия); 20-29 -выраженная депрессия (средней тяжести). Пациенты, получившие от 30 до 63 баллов (тяжелая депрессия) в исследование не включались, поскольку им было необходимо более тщательное обследование психиатром и проведение соответствующей терапии. Таким пациентам была рекомендована консультация психиатра.

Начальный уровень тревожно-депрессивных расстройств по шкале Бека составил в 1-ой группе (подгруппа А) 15,2 + 0,8 баллов, в Подгруппе Б 13 +

0.6; в контрольной группе (2 группа) 5,6 + 0.4. При оценке по шкале НАББ: 1-я группа (подгруппа А) 9,8 + 2.7 балла. Подгруппа Б 10.3 + 2,1 балла, контрольная группа 4.2+1,3 балла (р = 0.015). По результатам тестирования в 1А группе у 17 (58,6%) пациентов были выявлены тревожно-депрессивные расстройства легкой степени тяжести, у 12 (41.4%) пациентов - средней степени тяжести, в 1 Б группе - 11 (55%) и 9 (45%) пациентов соответственно.

Динамика обшей суммы баллов по психометрическим шкалам исходно и через 3 месяца представлена на рисунке 1. При оценке выраженности психоэмоциональных расстройств по шкале НАИБ в 1-ой группе (подгруппе А) на фоне терапии афобазолом отмечена выраженная редукция с 9,8+ 2,7 до 6.5+ 1.4 балла, в то время как в 1-ой группе (Подгруппа Б) без психокорректирующей терапии средний балл оставался высоким: исходно 10.3+2.1 и 9.1 + 1,9 в конце наблюдения. В контрольной группе существенных изменений не выявлено (4,2+1,3 балла и 3,9+1.0 соответственно).

□ Уровень психоэмоциональных расстройств исходно

□ Уровень психоэмоциональных расстройст через 3 месяца

1 А группа 1 Б группа 2 группа

* - достоверность различий между группами при р < 0,05:

Рисунок 1 . Динамика обшей суммы баллов по шкале HADS.

Подобная тенденция отмечена и по данным тестирования по шкале Бека. При оценке выраженности психоэмоциональных расстройств по шкале Бека в 1 А группе на фоне терапии афобазолом отмечено уменьшение количества баллов с 17,2 + 0.8 до 7.1 + 1,3 балла, в 1Б группе (без психокорректирующей терапии) средний балл исходно был 16,0 + 0.6. в конце наблюдения составил 15,8+ 1,6. В контрольной группе также без сушественной динамики: 5.6 +_0,4 балла и 4.7+0.9 соответственно.

Рисунок 2. Динамика общей суммы баллов по шкале Бека (исходно и через 3 месяца).

¡Уровень психоэмоциональных расстройств исходно

1 Уровень психоэмоциональных расстройст черев 3 месяца

1А группа 1 Б группа 2 группа

* - достоверность различий между группами при р < 0.05

Всем больным проводилась также оценка голоса с помощью методов фрактального анализа.

Эталоном для оценки показателей фрактальной размерности речевого сигнала в контрольной группе (п=22) - пациенты без сопутствующих психоэмоциональных нарушений по результатам шкал, были показатели фрактальной размерности речевого сигнала, полученные сотрудниками Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН при воспроизведении профессиональными актерами нейтрального, спокойного состояния, принятому за 100%. Показатели фрактальной размерности речевого сигнала у контрольной группы (2-я группа) также соответствовали

100%. Далее следовало сравнение показателей фрактальной размерности речевого сигнала 1А группы с контрольной и 1Б группы с контрольной.

Исходно в 1А группе показатель фрактальной размерности речевого сигнала составил 71,3+2,6%, в 1Б группе - 70,1+1,9% (р=0.001). Для оценки чувствительности метода фрактального анализа речевого сигнала была произведена оценка значений показателя фрактальной размерности речевого сигнала в зависимости от степени выраженности психоэмоциональных нарушений. Обнаружено, что при выраженных расстройствах показатель снижается в большей степени. Также с помошью данного метода возможна диагностика легкой степени тревожно-депрессивных расстройств.

При оценке выраженности психоэмоциональных расстройств методом фрактального анализа голоса через 3 месяца отмечена следующая динамика. В 1А группе на фоне терапии афобазолом отмечено увеличение показателя фрактальной размерности речевого сигнала с 71,3+2,6% до 98.0+ 1,7%. в то время как в 1Б группе без психокорректируюшей терапии данный показатель остался без существенной динамики: исходно 70.1+1.9% и 73,5+2.1% в конце наблюдения.

Рисунок 3. Динамика показателя фрактальной размерности речевого сигнала в исследуемых группах (исходно и через 3 месяца).

100

80

50

20

-с С.,.-л

:

%

-

■ ■

1 >

1 А группа 1 Б группа 2 группа

■ достоверность различий между группами при р < 0.05;

□ Уровень психоэмоциональных расстройств исходно

□ Уровень психоэмоциональных расстройст через 3 месяца

В нашей работе установлено, что фрактальный анализ речевого сигнала может применяться как скрининговый метод для выявления психоэмоциональных расстройств у больных острым ИМ, поскольку является достаточно чувствительным даже при начальных проявлениях тревожно-депрессивных расстройств. При сопоставлении с данными тестирования с помощью шкал депрессии и тревоги было установлено, что у пациентов, которые набрали 8-10 баллов по шкале HADS и от 10 до 15 баллов по шкале BDI, что соответствует депрессии легкой степени выраженности, показатель фрактальной размерности речевого сигнала достоверно снижался до 68 % (р<0.05). В нашем исследовании метод показал 100% чувствительность, так психоэмоциональные нарушений были выявлены у 49 пациентов, что подтверждено данными опросников, 22 пациента без сопутствующих расстройств (по результатам специализированных шкал и метода фрактального анализа речевого сигнала) были включены в контрольную группу.

По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (93,8% в 1-й группе, 95,5% во 2-й группе), гиперхолестеринемия (44,9% и 36.4% соответственно), сахарный диабет II типа (6,1 % и 4,5% соответственно), ожирение II-III ст. (20,4% и 22,7% соответственно), группы достоверно не различались, р>0,05.

В ходе нашего наблюдения выявилось существенное различие по локализации инфаркта миокарда в сравниваемых группах. Так, у больных острым инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями (1-я группа) преобладала передняя локализация инфаркта миокарда - 63,3% (31 чел.), тогда как у больных острым инфарктом миокарда, протекающим без сопутствующих психоэмоциональных расстройств (2-я группа) частота встречаемости переднего инфаркта миокарда - 54,5% (12 чел.). Выявленные различия достоверны, р<0,05.

Встречаемость инфаркта миокарда различной локализации представлена на рис. 4.

Первая группа (п = 49)

Вторая группа (п = 22)

■ияшнвв По

данным эхокардиографии сократительная функция ЛЖ (ФВ). измеренная в период госпитализации и в конце наблюдения у исследуемых групп больных достоверно не различалась, как между группами с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами и контрольной, так и после проведенного лечения. В группе 1А ФВ ЛЖ на момент госпитализации была 51,88%, после проведенной терапии афобазолом - 52,36%, в группе 1 Б исходно ФВ ЛЖ составляла 56,97%, в конце наблюдения - 57,73%, в контрольной группе 55,68% и 57,76 соответственно (р<0.05).

Таблица 4

Сократительная функция ЛЖ по данным эхокардиографии. измеренная на периоде госпитализации и в конце наблюдения у исследованных больных

Группы наблюдения Группа1А (п=29) Группа1Б (п=20) Группа2 (п=22)

ФВ ЛЖ (%) на момент госпитализации 51,88 56,97 55,68

ФВ ЛЖ (%) через 3 месяца 52,36 57,73 57,76

Как следует из приведенной таблицы 4, достоверных различий изменения ФВ ЛЖ не выявлено (для критерия Уилкоксона р>0,05 при сравнении до и после во всех группах).

Изменения ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ (п=71)

70.00% 60.00% 50,0071 40.00% 30.00% 20,00% 10,00% 0.00%

Группа! А Группа 1Б Группа 2 (п.29) №20) (п-22)

п ФВ ЛЖ на момент госпитализации

■ ФВ ЛЖ через 3 месяца

Рис. 5 . Динамика изменения ФВ ЛЖ в исследуемых группах больных.

Целью настоящей работы было изучение влияния психоэмоциональных расстройств на течение острого инфаркта миокарда. Одним из прогностических факторов является вариабельность ритма сердца. У больных инфарктом миокарда получено снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы - 8 БОК (р<0,01) более выраженное в группе больных острым инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, по сравнению с контрольной группой. Показатели активности парасимпатической нервной системы (рЫК'50) достоверно не различались. Таким образом, вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе больных острым инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями.

При изучении вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами через 3 месяца получено достоверное снижение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (БОБЫ) и значительное подавление активности парасимпатической нервной системы ^NN50) в группе 1 Б, не получавших терапию афобазолом. Так, в группе больных инфарктом миокарда с сопутствующими

психоэмоциональными расстройствами, без терапии афобазолом значения SDNN составили 58,62 + 2,72 мсек, в группе 1А, получавшей афобазол (1А группа) - 86,0 ± 12,04 - мсек, в контрольной группе (2 группа) - 96,48 ± 4,75 (р<0,01). Показатель активности парасимпатической вегетативной нервной системы - pNN50 - был существенно ниже в группе пациентов с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами, не получавшими терапию афобазолом: 3,83 + 0.58%, тогда как в группе, которой проводилась психокорректирующая терапия составил - 8,48 ± 2,25 %, а в контрольной группе - 8,83 ± 1.29, р<0,05. Показатели вариабельности ритма сердца свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе у больных 1 Б группы, не получавших терапию афобазолом, по сравнению с контрольной группой и группой больных, которым была проведена корректирующая терапия. Таким образом, можно сделать вывод, что своевременная коррекция психоэмоциональных нарушений способствует нормализации показателей варибельности сердечного ритма, тем самым улучшая прогноз течения инфаркта миокарда. Исследуемые группы были сопоставимы по тяжести соматического состояния, инфаркта миокарда, а также методам проведенного лечения, что минимизирует влияние других факторов на показатели вариабельности ритма сердца, кроме сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Полученные данные позволяют сделать вывод об отрицательном воздействии психоэмоциональных расстройств на клинические проявления ИМ, проявляющимся нарушением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатической

активности, снижением ВСР и увеличением риска жизнеопасных желудочковых аритмий.

Общая характеристика динамики показателей вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах представлена на рисунке 2.

120-69.24±7.01

БОШ, мс

80

40

1А группа

73.73+5,29

**

*- р<0,05 **- р< 0,001

1Б группа

2 группа

рЫ№0, %

-

4,78±2.У I

4,9±0,91

9,6±2,56

**- р< 0,01

1Агруппа 1Б гру|________2 группа

V

80 60

гМЭЗО, мс 40 20 0

35.6±7,6

1А группа

•1,2±3,79

50,77±8,07

1Б группа

2 группа

7

□ Исходно □ В конце наблюдения

Примечание.

0.01.

- достоверность разлшяш между группами при р < 0,05: ** -22

при р <

Рисунок 6. Общая характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в исследуемых группах.

По частоте встречаемости изменений конечной части желудочкового комплекса (37,9% в 1А группе, 35,0% в 1Б группе, 31,8% во 2-ой группе), группы достоверно не различались, р>0,05.

Таблица 5

Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

Изменение БТ-Т Группа 1А <п=29) Группа 1Б (п=20) Группа 2 <п=22)

абс. % абс. % абс. ск

Подъем 4 13.8 о 10.0 2 9.1

Депрессия 7 24.1 5 25.0 5 22 7

Не выявлено 18 62.1 13 65,0 15 68.2

*Для всех значений р>0.05 по критерию Унлкоксона

Еще одним показателем течения и прогноза инфаркта миокарда является толерантность к физической нагрузке, определяемая с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой (Тредмилл-тест). В процессе перекрывания кардиологическая и аффективная патологии обнаруживают реципрокные соотношения, выражающиеся усугублением как психических, так и соматических расстройств. У больных ИБС с психоэмоциональными расстройствами достоверно ниже толерантность к физической нагрузке по данным нагрузочных тестов по сравнению с больными с аналогичным соматическим статусом без тревоги и депрессии. Больные ИБС при наличии депрессии чаше жалуются на приступы стенокардии, ограничение физической активности, имеют худшее качество жизни и меньше удовлетворены результатами лечения, по сравнению с больными без психоэмоциональных расстройств. У больных острым инфарктом миокарда с психоэмоциональными нарушениями исходно толерантность к физической нагрузке была ниже, чем у больных острым инфарктом миокарда без сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Так, в 1А группе низкая и средняя толерантность к физической нагрузке была у 19 (65,5%) больных, в

1Б группе - у 12 (60%) пациентов, в контрольной группе этот показатель составил 10 (45,5%) больных. У большинства пациентов 1А и 1Б группы причиной прекращения пробы послужило возникновение типичного для них приступа стенокардии без появления ишемических изменений на ЭКГ или же отказ пациента в связи с общей усталостью. Жалобы на боли чаще встречались в этих же группах - 1А группа - 11 (37,9%) больных, 1Б группа -9 (45%) больных, в то время как в контрольной группе (2 группа) болевой синдром возник только 6 (27,3%) пациентов, причем у 4 пациентов болевой синдром сопровождался изменениями на ЭКГ, у 2 (9,1%) проба была прекращена только из-за появления на ЭКГ признаков ишемии миокарда без болевого синдрома.

Таблица 6

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой _в период госпитализации у исследованных больных

Группы наблюдения/ Проба ВЭМ Группа ]А (п=29) Группа 1Б (п=20) Группа 2 (п=22)

абс. <7г абс. % абс. %

Положительная проба 3 10.3 0 0.0 6 27.3

Низкий и средний порог 19 65.5 12 60,0 10 45,5

Высокий порог и отрицательная проба 10 34.5 8 40,0 12 54.5

Болевой синдром 11 37.9 9 45.0 6 27.3

Болевой синдром + ишемия миокарда (ЭКГ) 2 6.9 0 0,0 4 18,2

Ишемия на ЭКГ (болевой синдром отсчтств \<ет) 0 0.0 0 0,0 о 9.1

По результатам пробы с дозированной физической нагрузкой, проведенной, в конце наблюдения выявлено, что в группе получавшей терапию афобазолом увеличилась толерантность пациентов к физической нагрузке (17 (58,6%) больных), а также снизилось количество пациентов, у которых развивался болевой синдром во время теста (3 (10,3%) пациента). В то же время в группе больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями, которым не проводилась

психокорректирующая терапия (1Б группа) толерантность к физической нагрузке возросла не столь значительно.

Таблица7

Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой в конце периода наблюдения у исследуемых групп пациентов

Тредмил тест Группа 1А (п=29) Группа 1Б (п=20) Группа 2 (п=22)

абс. % абс. % абс. %

Положительная проба 1 3.4 0 0.0 2 9.1

Низкий и средний порог 12 41.4 10 50.0 8 36,4

Высокий порог н отрицательная проба 17 58.6 10 50.0 12 54,5

Болевой синдром 3 10.3 7 35.0 3 13.6

Болевой синдром + ишемия миокарда (ЭКГ) 1 3.4 0 0.0 2 9.1

Ишемия на ЭКГ (болевой синдром отсутствует) 0 0.0 0 0.0 0 0,0

Таким образом, исходно сниженная толерантность к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями, повышается на фоне проводимой терапии афобазолом.

Раннее выявление и коррекция психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда позволит улучшить прогноз течения основного заболевания и качества жизни таких пациентов.

Выводы

1. У больных острым инфарктом миокарда психоэмоциональные нарушения развиваются 1.2 раза чаще при поражении передней стенки ЛЖ.

2. Сопутствующие острому инфаркту миокарда психоэмоциональные расстройства не влияют на сократительную функцию ЛЖ (ФВ ЛЖ).

3. Больные инфарктом миокарда и психоэмоциональными расстройствами имеют более выраженный синдром вегетативной дистонии. Для них также характерно нарушение механизмов регуляции

вегетативного тонуса, заключающееся в преобладании активности симпатической нервной системы с активацией центральных эрготропных механизмов и уменьшении парасимпатической активности.

4. У больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями толерантность к физической нагрузке ниже, чем у пациентов без психоэмоциональных расстройств .

5. Метод фрактального анализа голоса может быть использован для первичной (скрининговой) диагностики психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда.

6. Присоединение афобазола к стандартной терапии инфаркта миокарда у больных с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями позволяет добиться улучшения соматического статуса, уменьшения проявлений вегетативной дисфункции, повышения толерантности к физической нагрузке.

Практические рекомендации

1. У больных острым инфарктом миокарда, необходимо проведение оценки психосоматического статуса для выявления психоэмоциональных нарушений.

2. Для выявления психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда, целесообразно для первичной (скрининговой) диагностики применение метода фрактального анализа речевого спектра, поскольку он не требует никаких действий от пациента.

3. Для уменьшения уровня психоэмоциональных расстройств и улучшения клинического состояния больных инфарктом миокарда рекомендуется использование корректирующей терапии в комплексе со стандартным лечением.

4. Для больных острым инфарктом миокарда в качестве корректирующей терапии рекомендуется применение афобазола (1 таблетка 3 раза в день; 15 мг в сутки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Методы диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных острым инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал. - 2010;1:77-82. (В соавт. с Люсовым В. А., Воловым Н.А., Лебедевой А.Ю., Кудиновой М.А.)

2. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств у больных острым инфарктом миокарда //Материалы научно-практической конференции ГКБ № 60 «Клиническая гериатрия в многопрофильном стационаре». -2010; с. 213-216 (В соавт. с Люсовым В.А., Воловым Н.А)

3. Взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и локализации инфаркта миокарда. // V Национальный конгресс терапевтов. Основной сборник. Тезисы. 2010; с. 120 (В соавт. с Кудиновой М.А.)

Заказ №03442 Тираж: 50экз.

Копииентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023. Москва. ул.Б.Семеновская 11. стр.12 (495)542-7389 www.chertez.ni

Несмотря на прилагаемые усилия большинства стран, направленные на снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца, ее уровень на протяжении последних десятилетий остается высоким (Е.И. Чазов, 2003; В.В. Овсянников, 2007) (6, 9, 12, 25, 49, 51, 62). По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается у 1,5 миллионов человек (АСС/АНА 2002) (106, 107, 109). Около 6 млн пациентов госпитализируются с подозрением на ИМ, а 460 тыс. человек умирают от коронарных причин (М. Crawford, 2007). В России за последние 5 лет сердечно-сосудистая заболеваемость возросла почти на 20% и достигает 15 млн. человек. (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г.), что- существенно превышает аналогичный показатель в большинстве развитых странах мира (6, 9, 18, 21, 25, 52). Частота ИМ с 1988 до 2002 гг. возросла на 80% (Е.И. Чазов, 2003; Я.М. Тераз, 2007).

В России среди причин смертности населения! первое место занимают болезии системы кровообращения (A.JI. Сыркин, 2003). 1,17% мужчин и 0,54% женщин- в возрасте от 35 до 74 лет ежегодной погибают от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ): из них у 0,64% мужчин и 0,3% женщин» причиной смерти является ИБС (С.В. Вострухова, 2008).

В 2000 году смертность в РФ от сердечно-сосудистых заболеваний составила 849,4 на 100.000 человек (24, 62, 85, 86). На первом месте в структуре причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стоит ИБС, и смертность от нее составляет 396,1 на 100.000 человек (6, 9, 12, 24, 37). В РФ общая заболеваемость ИБС составляла 4890,1 на 100.000 человек, острым инфарктом миокарда (ОИМ) 144,3 на 100.000 человек (24, 56, 62, 96). Сегодня во всем мире, включая Россию, наблюдается тенденция к увеличению числа больных молодого возраста (моложе 40 лет) с острым коронарным синдромом, который является одним из вариантов течения ИБС (24, 96, 99, 106).

По данным разных авторов смертность от инфаркта миокарда составляет " от 6,4% до 37%. (97, 108, 118, 121). Заболеваемость может привести к снижению работоспособности или полной ее утрате, что дает большой социально-экономический ущерб. По данным анализа 32 исследований, выполненных в дотромболитическую эру, госпитальная летальность была снижена приблизительно с 30 до 16% за период с 1960 го 1980 г. и одномесячная летальность была снижена с 31 до 18% (1, 2, 6, 9). С организацией блока реанимации и интенсивной терапии, ангиографического кабинета, других методов хирургического лечения ИБС и тромболитической терапии - месячная летальность была снижена до 6,3% (12, 17). Удельный вес основных причин госпитальной летальности сместился в сторону острой левой желудочковой недостаточности, кардиогенного шока, аритмии, и разрывов миокарда.

Эпидемиологический анализ частоты встречаемости и исходов инфаркта миокарда^ в США за период между 1990 и 1999 гг., охватывающий' 1.514.292 пациентов, показал, что частота внутривенной тромболитической терапии снизилась существенно - с 34,3 до 20,8%, при этом возросло применение первичной ангиопластики - с 2,4 до- 7,3% (18, 19, 21). Возросла частота инфаркта миокарда без подъема на ЭКГ сегмента ST: с 45' до 63% (19). Увеличилось назначение бета-блокаторов аспирина и АПФ-ингибиторов в первые сутки после госпитализации. В результате такой стратегии лечения за 10-летний период госпитальная смертность снизилась с 11,2 до 9,4% (25, 26, 34).

Опираясь на вышеизложенное, становится понятной необходимость совершенствования тактики,1 стратегии, диагностики и лечения пациентов острым инфарктом миокарда, разработка оптимального варианта ведения таких больных.

В литературе отмечают высокий-процент госпитальной летальности от инфаркта миокарда (от 7 до 27% по данным различных источников) (34, 37, 38, 47, 52). С учетом летальных исходов на до госпитальном этапе общая смертность при инфаркте миокарда достигает 35-40% (П.В. Ипатов и соавт., 2005; P. Le Corvoisier et al., 2001). Такие высокие показатели заболеваемости и летальности обуславливают актуальность дальнейшего всестороннего изучения лечения инфаркта миокарда.

На развитие, течение, возникновение осложнений и прогноз при ОИМ оказывают влияние множество факторов (10, 34). В последние десятилетия появилось достаточно данных указывающих на то, что сопутствующие ОИМ психоэмоциональные расстройства оказывают негативное влияние на клиническое течение постинфарктного периода, функциональное состояние пациентов и качество их жизни (14, 15, 20, 31, 40).

Установлено, что психопатологические расстройства являются независимыми факторами риска развития большинства ССЗ, увеличивая риск кардиальной смертности (Смулевич А.Б., Сыркин* A.JL, 2005; Sherwood А., Hinderliter A.L., Watkins L.L. et al., 2005).

Flo данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и в США составила 5-10% против 0,4-0,8% к началу 60-х годов (Т. Ustun, N. Sartorius, 1995), а к 2020 году депрессия выйдет на второе место после ишемической болезни сердца (ИБС) по числу лет сокращения полноценной жизни в связи- с инвалидностью (G.H.Brundtland, 2000). В связи с этим в последние годы, большой интерес специалистов вызывает проблема коморбидности психоэмоциональных нарушений и ИБС, в частности инфаркта миокарда (ИМ) (Н.А.Корнетов и соавт., 2003; Г.В.Погосова и соавт., 2003; N.Frasure-Smith et al., 1995; J.J.M.H.Strik et al., 2004). К настоящему времени накоплены многочисленные данные о значительном влиянии психосоциальных факторов на развитие и исходы инфаркта миокарда (D.J. Тепу, 1992; S. Roviaro, D.S. Holmes, 1984), доказана связь 7 психического статуса больных после острого инфаркта миокарда с долговременным прогнозом качества жизни (L.G. Esteve, М. Valdes, N. Riesco, 1993)

Данные восьмилетнего эпидемиологического исследования на основе программы ВОЗ «MONICA» показали, что риск развития инфаркта миокарда связан с депрессией (8, 10, 20). Установлено, что депрессия является прогностическим фактором смерти в течение 6-18 месяцев после ОИМ (20, 67, 118, 119).

Показано, что при ССЗ чаще всего отмечаются психогенные невротические реакции на сам факт соматического страдания, а также неврозоподобные расстройства преимущественно в виде астенических, тревожных и депрессивных состояний. Установлено их отчетливое негативное влияние на клиническое течение и прогноз кардиальной патологии, совокупное качество-жизни больных, приверженность к лечению и выполнению врачебных рекомендаций (72, 73). Все это диктует необходимость, своевременного выявлениям и адекватного» лечения психоэмоциональных расстройств у больных ССЗ.

В' настоящее время1 психоэмоциональные расстройства рассматриваются, в качестве общемедицинской; а не сугубо психиатрической проблемы (16, 31, 39). Проявления этих расстройств, такие как снижение тонуса, общей активности, нарушения сна, сердцебиения и др., очень тесно переплетаются с клиническими симптомами ССЗ. Поэтому больные с типичными проявлениями, психопатологических расстройств обращаются, прежде всего, к участковым врачам, кардиологам, врачам общей практики.

Именно терапевтам и кардиологам принадлежит ведущая роль в диагностике, терапии психопатологических расстройств и предупреждении их тяжелых, хронических и инвалидизирующих форм. Наиболее часто в общесоматической практике встречаются следующие психоэмоциональные расстройства: астенический синдром, тревожные и депрессивные расстройства (43, 44, 59, 68).

В связи с вышеизложенным представляется целесообразным углубленное изучение вопросов выявления и коррекции психоэмоциональных нарушений у больных острым инфарктом миокарда, выработать алгоритм диагностики и лечения этой категории больных.

Цель исследования

Изучение влияния психоэмоциональных нарушений и их терапевтической коррекции на клиническое течение острого инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Определить влияние психоэмоциональных нарушений на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Исследовать взаимосвязь психоэмоциональных нарушений и локализации инфаркта миокарда.

3. Изучить взаимосвязь между психоэмоциональным и вегетативным статусом больных острым инфарктом миокарда.

4. Выявить психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда с помощью метода фрактального анализа голоса пациента.

5. Проанализировать влияние терапии афобазолом на психоэмоциональный, вегетативный и соматический статус больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными расстройствами.

Научная новизна

В работе установлено, что у больных острым инфарктом миокарда клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма зависят от их психоэмоционального статуса. Показано, что психоэмоциональные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают толерантность к физической нагрузке, снижают вариабельность ритма сердца, способствуя тем самым возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Показана возможность использования фрактального анализа голоса для диагностики психоэмоциональных I расстройств у больных острым инфарктом миокарда и контроля лечения психотропными препаратами.

Определено, что у больных острым инфарктом миокарда и сопутствующими психоэмоциональными нарушениями добавление анксиолитика - афобазола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие афобазола на вегетативную регуляцию сердечнососудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса.

Практическая значимость работы

Установлено, что психоэмоциональные расстройства у больных острым инфарктом миокарда отрицательно влияют на клинические проявления инфаркта миокарда, ухудшают самочувствие пациентов. В соответствии с этим, обоснованна необходимость проведения оценки психосоматического статуса пациентов острым инфарктом миокарда в целях своевременного распознавания и лечения психоэмоциональных расстройств.

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать новый метод фрактального анализа голоса у больных острым инфарктом миокарда для выявления психоэмоциональных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Выводы

1. У больных острым инфарктом миокарда психоэмоциональные нарушения развиваются 1,2 раза чаще при поражении передней стенки левого желудочка.

2. Больные инфарктом миокарда и психоэмоциональными расстройствами имеют более выраженный синдром вегетативной дистонии, заключающиеся в преобладании активности симпатической нервной системы с активацией центральных эрготропных механизмов и уменьшении парасимпатической активности.

3. У больных инфарктом миокарда с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями толерантность к физической нагрузке ниже, чем у больных без психоэмоциональных расстройств.

4. Метод фрактального анализа голоса может быть использован для первичной (скрининговой) диагностики психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда.

5. Присоединение афобазола к стандартной терапии инфаркта миокарда у больных с сопутствующими психоэмоциональными нарушениями способствует улучшению соматического статуса, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, повышению толерантности к физической нагрузке.

Практические рекомендации

У больных острым инфарктом миокарда, необходимо проведение оценки психосоматического статуса для выявления психоэмоциональных нарушений.

Для выявления психоэмоциональных расстройств у больных острым инфарктом миокарда, в качестве первичной (скрининговой) диагностики применение метода фрактального анализа речевого спектра, поскольку он не требует никаких действий от пациента.

Для уменьшения уровня психоэмоциональных расстройств и улучшения клинического состояния больных инфарктом миокарда рекомендуется использование корректирующей терапии в комплексе со стандартным лечением.

Для больных острым инфарктом миокарда в качестве корректирующей терапии рекомендуется применение афобазола (1 таблетка 3 раза в день; 15 мг в сутки).