Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние поэтапной реабилитации на восстановление физической работоспособности, нейроэндокринной системы и психоэмоционального состояния у больных инфарктом миокарда

; г-.-» 1

РОССИЙСКАЯ: АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

на правах рукописи . ; •

ТЕЛКОВА ИННА ЛЕОНИДОВНА

ВЛИЯНИЕ ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ, НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06. - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1992

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Александр Трофимович Тепляков

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Аркадиевич Кулаков доктор медицинских наук, профессор Юрий Борисович Лишманов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Наумович Штейнгардт доктор медицинских наук, профессор Герман Георгиевич Ефремушкин

Ведущая организация: Новосибирский Государственный

медицинский институт

« €»

Защита состоится « _1992 года

в_час. на заседании специализированного совета

НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

Адрес: 634050, г.Томск, ул. Киевская, 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

Автореферат разослан «СЛ<л » ССу^^ — 1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор /Н.ПЛарионов

I СЛИЧАЛ

^hriû'àVr.'Abft

jwjrtö №ка общая характеристика работы

j АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Инфаркт миокарда является одной из

-----основных причин временной нетрудоспособности,инвалидности и смертности у лиц среднего возраста в экономически развитых странах, в том числе, в России [Блужас И.Н.1988, Гасилин И.С.1984, Николаева Л.Ф.1986,1988, Чазов Е.И.1982,Шхвацабая И.К. 1978,Cohen N.H.1978, Denolin H. 1978, Halhuber M.G.1988],b связи с чем сохраняется актуальность совершенствования системы реабилитации больных инфарктом миокарда, главными требованиями к которой, по мнению большинства исследователей, являются безопасность,экономичность и высокая эффек-тивность[Аронов Д.М. 1989, Николаева Л.Ф.1988,Чазов Е.И.1982,Шхва-цабая И.К.1978, Denolin Н.1978,Fletcher А.Е.1987, Mathes Р.1988,Salonin Y.T.1980, Wenger N. К.1986].Это побуждает к углубленному изучению на самом высоком методическом уровне механизмов адаптации организма больного,характера изменений метаболизма миокарда и оценки возможностей функционирования в условиях постинфарктного ухудшения кровоснабжения сердца.

Поражение сердца сопровождается вовлечением нейро-эндокринной системы, участвующей в метаболизме, регуляции адаптационных процессов на всех уровнях-от молекулярно-клеточного до личностного.[Божко А.П.1989,Забелло И.Н.1990,Касаткина Л.В.1979,Кейзер Н.П.1977, Куимов А.Д.1988,Курбанов ВА.1987Д1ещинский ЛА.1978,Малая Л.Т.1973,Пи менов Л.Т.1985,Поляруш Н.Ф.1980,Сергеева HA.1982,Adam К.1984, Crazier I.G.1989, Magiera Р.1989,Мс Alpine H.M.1988,Tarraf Н.1989].Немного-численные исследования, посвященные эволюции нейро-эндокринной системы на этапах реабилитации больных ИМ касаются,главным образом, вопросов метаболизма гормонов -инсулина, кортизола, СТГ, ТЗ,Т4[Гельштейн Г.Г.1987, Куимов А.Д.1988, Курбанов ВА.1987, Фитилев С.Б. 1985]. Ихроль в формировании адекватности коронарной и центральной гемодинамики, физической работоспособности фактически не иссле-дована.Мало изучены также вопросы прогноза эффективности восстановления после ИМ в зависимости от функционального состояния нейро-эндокринной системы.

В последние годы убедительно показана роль нейро-эндокринной системы в регуляции психо-эмоциональнных реакций человека при различных патологических эмоциональных расстройствах[Волков B.C., 1990, Николаева Н.Н.1987,Шпак Л.В.1984Amsterdam J.D.1989Argue J.M.1987, Ferner I. N.1987]. Учитывая такую связь,представляется теоретически и практически важным вопрос о степени участия гормонов,регулирующих метаболические функции в организме, в формировании болезненных эмоциональных расстройств у больных ИМ, а также изучение взаимного влияния психоэмоционального состояния на центральную и внутрисердечную

гемодинамику, физическую работоспособность, возможности ранней рациональной диагностики соматопсихических нарушений на этапах реабилитации больных ИМ. Проявления болезненных эмоциональных расстройств у больных ИМ, не укладываются в рамки психиатрической нозологии и скорее относятся кразряду гипотимныхрасстройств, проявляющихся тревогой, реактивным страхом,депрессией и др.,однако существенно осложняют процесс реабилитации во всех его аспектах[Волков В. С.1982,Жидко Н.И.1987,Зайцев В.П.1975,Николаева Л.Ф.1988, Ва^го-ш 0.1987,В1ишетЬа11А.1985, НаШиЬег С.1982,Яос1т С.1986].

Объективный учет всех этих многообразных патогенетических факторов создает предпосылки для разработки новых высокоэффективных методов коррекции психоэмоциональных нарушений, в частности, с использованием трициклического антидепрессанта(ТЦАД) мелипрамина, возможность применения которого в кардиологической практике дискутируется в последние годы достаточно интенсивно [Борщов П.М.1987,Бурназян ГА.1985,Бурчинский С.Г.1982,1983,Зайцев В.П.1980,Кольцова Т. И.1981,Метелица В.И.1987,Райский ВА.1988, БпаИ А. 1989,С1агШапа Е.С.1987,КгаизеЕ.С.1989]. Остается совершенно не ясным вопрос, касающийся эффективности назначения мелипрамина у больных ИМ на этапах реабилитации, а также оценки его влияния на инотропную, хронотропную и другие функции сердца, физическую работоспособность,поэтому отсутствуют научно обоснованные рекомендации по применению мелипрамина по новому клиническому назначению.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить влияние поэтапной комплексной реабилитации на восстановление физической работоспособности, нейроэндокрин-ной системы и психоэмоционального состояния больных инфарктом миокарда и возможность коррекции последних трициклическим антидепрессантом мелипрамином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить влияние поэтапной реабилитации на клиническое течение инфаркта миокарда, восстановление физической работоспособности больных в подостром периоде заболевания, через 3,6,12 месяцев после ИМ в зависимости от функционального класса тяжести ИБС.

2. Изучить особенности перестройки нейро-эндокринной системы в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда с высокими и низкими функциональными классами тяжести коронарной недостаточности.

3. Изучить взаимосвязь между нарушениями нейро-эндокринной системы и формированием психоэмоциональных расстройств у больных ИМ.

4. Оценить особенности психоэмоциональных расстройств на этапах реабилитации больных ИМ и их влияние на клиническое течение ИБС в подостром периоде, через 3,6,12 месяцев от начала острой коронарной

недостаточности и исходы восстановительного лечения.

5.0ценить возможности адекватной коррекции психоэмоциональных расстройству больных ИМ трициклическим антидепрессантом мелипра-мином с учетом его влияния на гемодинамические показатели работы сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА и ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Впервые представлена комплексная оценка состояния эндокринной системы, в частности, роли соматотропного гормона, инсулина, кортизола, трийодтиронина, тироксина в эффективном восстановлении сократительной функции миокарда,физической работоспособности,клинических проявлениях ИБС в процесе реабилитации больных ИМ. Впервые исследована эволюция их содержания у больных в подостром периоде и в отдаленные сроки -через 3,6,12 месяцев от перенесенного инфаркта миокарда(ИМ), их реакции на физическую нагрузку в зависимости от степени коронарной недостаточности.

Предложена оригинальная методика оценки компенсаторных возможностей нейро-эндокринной системы с использованием велоэргометри-ческой пробы и определениемуровня СТГдля отдаленного прогноза исходов заболевания ИМ.

Установлено участие нейроэндокринной системы в частности, СТГ, инсулина,ТЗ,Т4 и эффективности гемодинамического обеспечения в формировании патогенных эмоциональных реакций у больных инфарктом миокарда. Дана всестороняя оценка различных психоэмоциональных расстройств у больных ИМ, их эволюция на этапах развития заболевания (в подостром периоде, через 3,6,12 месяцев после острой коронарной недостаточности) и влияние на состояние гемодинамики,физической работоспособности и социальной активности,а также возможность коррекции таковых трициклическим антидепрессантом мелипрамином. Установлены его оптимальные терапевтические дозы,дающие положительный клинический и гемодинамический эффект у больных ИМ с астеническим и депрессивным состояниями.

На основе полученных данных предложен оригинальный методический подход прогнозирования эффективности восстановительного лечения больных ИМ на основе количественной оценки уровней соматотропного гормона в крови в условиях покоя и пороговой мышечной нагрузки.

Предложена оригинальная методика клинико-психологического обследования пациентов с использованием психологического теста CMOJI в диалоговом тежиме «ЭВМ-пациент»для персональных ЭВМ типа «ИСКРАт 1256» и IBM PC. Эта методика позволяет своевременно выявлять патогенные эмоциональные состояния уже на ранних стадиях их проявлений, контролировать объективными методами их эволюцию и эффективность коррекции таковых у больных ИМ на этапах реабилитации.

Результаты изучения влияния трициклического антидепрессанта ме-липрамина на инотропную функцию миокарда, физическую работоспособность, клиническое течение ИБС позволяют рекомендовать его при гипо-тимных расстройствах, в частности, астении, депрессии - в качестве корректора эмоционального состояния в дозах, положительно влияющих на хроно- и инотропную функции сердца. Эти дозы у больных ИМ не должны превышать50 мг в сутки.

ВНЕДРЕНИЯ: Результаты клинических исследований и разработанный метод диагностики психо-эмоционального состояния с помощью автоматизированного варианта теста СМОЛ с использованием ПК «ИСКРА-1256», 1ВМ РС, внедрены в работу НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН(1987); НИИ Медицинских проблем Севера РАМН, г.Красно-ярск( 1991);кафедры пропедевтики внутренних болезней и ФПК Красноярского ГМИ МЗ России(1991);Омского областного кардиологического диспансера (1991); в отделении реабилитации больных ИБС НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (1992). Методика диагностики эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда по определению уровня СТГ в сыворотке крови, а также результаты исследования гормонального обеспечения центральной гемодинамики и физической работоспособности у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации внедрена в отделении реабилитации больных НИИ кардиологии ТНЦ РАМН; на кафедрах внутренних болезней N1 и N3 Томского медицинского университета МЗ России (1992).

Основные положения комплексной клинико-инструментальной психологической диагностики сомато-психических нарушений у больных инфарктом миокарда используются в учебном процессе со студентами 3-6 курсов,а также ФПК лечебного факультета Красноярского Государственного медицинского института, Томского Государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изменения гормонального гомеостаза - а именно:содержание СТГ, инсулина, кртизола, ТЗ,Т4 - у больных инфарктом миокарда обусловлены основным заболеванием и имеющей место гипоксией миокарда в зависимости от степени нарушения коронарного кровообращения.Своеобраз-ным индикатором эффективности сократимости миокарда может служить уровень СТГ при динамической оценке его содержания в сыворотке крови в исходном состоянии и в условиях дозированной мышечной нагрузки.

2. Гипотимные расстройства у больных ИМ(в частности,тревога,гипог-нозия,астения,депрессия) - это психологические эквиваленты соматического неблагополучия, в основе которых лежат нарушение кровообращения, а также дисбаланс гормонального гомеостаза. Эти расстройства су-

щёственно влияют на клиническое течение ИБС, на эффективность восстановления гемодинамики и физической работоспособности и нуждаются в адекватной медикаментозной коррекции.

3. С целью коррекции соматопсихических расстройств,в частности, астении, апатической депрессии, у больных инфарктом миокарда рационально использовать трициклический антидепрессант мелипрамин. При этом в процессе реабилитации наряду сулучшением психоэмоционального состояния повышается физическая работоспособность пациентов,улучшаются показатели сократительной функции сердца и клинические проявления ИБС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены на Томском Городском обществе кардиологов - «Психопатология инфаркта миокарда» (1990); на клинической конференции НИИ кардиологииТНЦ

- РАМН-г.«Личностные-особенности больных ишемической болезнью серд------

ца»(1990); на I съезде кардиологов Казахстана-»Прогностическая ценность изменений соматотропного гормона у больных крупноочаговым инфарктом миокарда»(1991); на экспертном семинаре НИИ кардиологии ТНЦ АМН России (25 июня, 1992).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 9 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Объем диссертации без указателя литературы составляет 220 страниц машинописного текста, в том числе 38 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования и 4 глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 213 отечественных и 147 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 327 человек. Из них252 составили больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) в разные сроки от начала заболевания в возрасте 30-59 лет (средний возраст 47,1 + 0,8 лет) и 75 человек - практически здоровые мужчины в возрасте 23-55 лет(средний возраст 40,7 + 1,1 года), представлявшие контрольную группу.

Обследования проводились четырехкратно в разные сроки от заболевания ИМ: I - в подостром периоде (21-26 день) заболевания (102 человека); И-через 3 месяца после ИМ (35 челоаек); Ш-через 6 месяцев от начала заболевания(32 пациента); ГУ-через год после ИМ(43 больных).

Всем больным, перенесшим ИМ, проводилась комплексная поэтапная реабилитация, включавшая медикаментозную, психологическую коррекцию и физические тренировки в соответствии с классом тяжести заболева-

ния и уровнем физическом толерантности [по Николаевой Л.Ф., Аронову Д.М.1988] на этапах лечения в отделения реабилитации больных ИМ, санаторный этап - в кардиологическом отделении Томского НИИ физических методов лечения МЗ России и дальнейшим наблюдением в кардиологическом диспансере. Сравнение показателей эффективности реабилитации проводилось между 2 подгруппами,разделенными по клиническому состоянию на «сильную», с ТФН более 50Вт и «слабую» - с ТФН менее 50Вт.

У всех больных диагноз верифицировался на основании клинико-инст-рументальных исследований, включая коронаровентрикулографию. В обследование не включались пациенты с сахарным диабетом и другими эндок-ринопатиями, сопутствующими заболеваниями в стадии обострения. Всем больным проводилась келоэргометриядетраполярная грудная реография. Психодиагностические исследования и определение гормонов выполнены у 80% и 71% участников соответственно.

ВЭЛОЭРГОМЕТРНЮ выполняли на велоэргометре КЕ-12 «Медикор» (Венгрия). Исследовались показатели функционального состояния сердца - частота сердечных сокращениц(ЧСС),систолическое и диастолическое артериальное давление (САД ,ДАД), электрическая систола (5о) и диастола сердца. Высчптывалпс'ь процент диастолы(9Ш) и показатель «двойного произведения» (ДП).

ТЕТРАПОЛЯРНАЯ ГРУДНАЯ РЕОГРАФИЯ выполнялась по методу КиЫсЬек е! а1.( 1966.1470) в модификации Пушкаря Ю.Т. с соавт.( 1977). применялся реоапегилмограф РПГ 2-02. Определялись ударный объем (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов(ОПСС) поданным основной и дифференцированной реограммы в покое и при пороговой мышечной нагрузке. Расчет проводился по общепринятым формулам [Виноградова Т.С.,1986].

ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГОМЕОСТАЗ исследовался по содержанию инсулина, кортизола, соматотропного гормона (СТГ), трийодтиронина(ТЗ), тироксина (Т4) в сыворотке крови радиоиммунологическим анализом наборами отечественного производства в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии ТНЦРАМН (научный руководитель д.м.н. профессор Ю.БЛишманов). Первый забор крови проводился утром натощак с 8 до 9 часов из кубитальнои вены. Второй забор - в этот же день при проведении теста на толерантность к физической нагрузке методом велоэргометрии (ВЭМ) в момент прекращения пробы по общепринятым критериям. Указанные исследования проводились на всех этапах -на 21-26 день от начала заболевания, через 3,6,12 месяцев после ИМ.

ПСИХОМЕТРИЯ И ПСИХОДИАГНОСТИКА осуществлялась тестами СМОЛ (В. П.Зайцев 1981), MMPI (Ф.Б.Березии с соавт.1976) и формализованным клиническим опросом.В необходимых случаях для консультаций привлекался психиатр.Больные с манифестирующей психической патологией исключались из обследования. Совместно с сотрудниками лаборатории автоматизации исследований НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (научный руководитель к.ф-м.н. ст.н.с. ААКашкан) нами был разработан автоматизированный вариант опросника в диалоговом режиме «ЭВМ-пациент» для персональных компьютеров типа «ИСКРА-1256» и IBM PC.

У 40 пациентов изучалось действие трициклического антидепрессанта мелипрамина (производство фирмы ЭГИС,Венгрия) на гемодинамику и состояние электрической активности сердца в разные сроки после перенесенного ИМ в целях определения оптимальных эффективных и терапевтически безопасных доз. Мелипрамин применяли в виде острого фармакологического теста: однократно внутримышечно 2,5% раствора 2 мл и курсового лечения по 25мг 2 раза в день (утром и в обед) в течение 10 дней. Антиангинальный и психотропный эффект оценивали по дневнику самонаблюдений по стандартным критериям. Гемодинамические показатели, хроно- и инотропноедействиеопределялиподаннымВЭМтеста итетрапо-лярной грудной реографии, которые проводились перед пробой, через 30 минут после введения препарата внутримышечно и после курсового лечения мелипрамином.

Статистическая обработка результатов исследования производилась на компьютере IBM PC с использованием стандартных программ «STATG-RAF»,«SC-4». Рассчитывались среднее (М), стандартная ошибка (м), параметрические и непараметрические показатели достоверности различий по методике Стьюдента и Колмогорова-Смирнова после предварительной графической оценки нормальности распределения; корреляционные связи с определением коэффициентов достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Эволюция физической работоспособности и сократительной функции миокарда на этапах реабилитации больных инфарктом миокарда

В подостром периоде ИМ у больных «сильной»функциональной группы физическая толерантность была снижена на 28% по сравнению со здоровыми мужчинами и составляла 87,5+4,5Вт. При этом в покое имело место достоверное ухудшение сократимости миокарда(удлинение периода электрической систолы сердца на Ъ% и укорочение периода диастолы в общей структуре сердечного цикла до 45% против 48% у здоровых лиц). Увеличивалось ЧСС в покое, а также величина двойного произведения (ДП), отра-

жающего уровень потребления миокардом кислорода [Шхвацабая И.К.1978, Аронов Д.М.1983, Николаева Л.Ф.1988].

В ответ на мышечную нагрузкуу больных «сильной» группы имело место некоторое (на 1,5%) удлинение(Р< 0,05) периода диастолы; соответственно снижались ЧСС и уровень потребления кислорода миокардом (ДП).

У больных «слабой» функциональной группы уровень ТФН в подостром периоде ИМ составлял 44,1+2,7Вт. Эта группа была старше по возрасту на 3 года (Р<0,05). В ней чаще диагностировался трансмуральный ИМ - у 51,5% больных; чаще и тяжелее протекали осложнения острого периода; достоверно чаще (в 55,6% случаев) инфаркту миокарда сопутствовала артериальная гипертензия. В покоеу больных с низкой ТФН по сравнению со здоровыми лицамитакже имели место замедление периода5о(Р< 0,05), большей была ЧСС, выше уровень потребления кислорода,однако эти показатели были ниже, чем у «сильных» больных. В ответ на пороговую мышечную нагрузку значительно - на 8,2%-увеличивалась продолжительность диастолы сердца (Р<0,01), уменьшалась ЧСС, ниже на 31% по сравнению со здоровыми и на 22% по сравнению с «сильными» больными оставалась величина ДП (127,8 + 6,4у.е.).

Обе подгруппы пациентов проходили программу восстановительного лечения, включавшую медикаментозную, психологическую коррекцию и регулярные физические тренировки согласно рекомендациям Л.Ф.Нико-лаевой(1983) в соответствии с классом тяжести ИМ.

При обследовании черезЗ месяца после ИМ у больных сильной функциональной группы не было существенного прироста ТФН в среднем по группе. У 59,2% пациентов физическая толерантность снизилась с 87,5 + 4,5Втдо 78,7 + 3,0Вт(Р < 0,01), ау 7,5% оставалась напрежнем уров-не(Рис.1). В покое сохранялся замедленным период реполяризации миокарда (Бо). Показатели ЧСС,САД,ДАД,ДП нормализовались. Однако на высоте пороговой мышечной нагрузки достоверно возрастал периодэлек-трической диастолы сердца на 4,5%, оставались сниженными ЧСС (Р<0, 05) и показатель потребления кислорода(ДП составило 157,0 + 11,7у.е., Р<0,05). При этом показатели насосной функции сердца - УО, СИ были повышены, а ОПСС снижалось.

У «слабых» пациентов через 3 месяца после ИМ в покое показатели сруктуры сердечного цикла нормализовались.Уровень ДП был повышен на 6%(Р<0,05), величина САД снижена(Р<0,05),а ДАД имело тенденцию к повышению. В условиях пороговой мышечной нагрузки такжеимеломесто некоторое улучшение показателей сократимости миокарда: укорачивался по сравнению с предыдущим обследованием период диастолы,увеличивалась ЧСС(Р<0,05), возрастал уровень ДП на 16%(Р<0,01),однакобылна 7% ниже, чему «сильных» пациентов. ТФН у 72% обследованных повысилась до 65,0+5,0Вт(Р <0,01) или оставалась на прежнем уровне.

Корреляционный анализ показал, что в условиях физиологического

покоя выявлялась достоверно высокая отрицательная взаимосвязь продолжительности Бо, ЧСС и ДП (более короткому времени реполяризации миокарда соответствовали более высокая ЧСС и уровень потребления кислорода). Вовремя физической нагрузки величинаЧСС коррелировала (г=-0,90,Р<0,001) с продолжительностью диастолы, а последняя в свою очередь высокодостоверно(г=-0,67,Р< 0,01) была взаимосвязана с величиной ДП, отражающим достаточно адекватно по современным представ-лениямуровень потребления кислорода миокардом.

При обследовании больных «сильной» функциональной группы в покое через 6 месяцев от начала заболевания ИМ показатели сократимости миокарда не отличались от таковых у здоровых. Достоверно снизилась ЧСС, повысилось САД,уменьшился показатель ДП(с 92,1+ 4 Ду.е.у здоровых до 85,2 + 4,1 у.е.). Наряду с этим в покое у»сильных» больных через 6 месяцев после ИМ достоверно повысилось ОПСС. В ответ на мышечную нагрузку имело место еще большее замедление периода дйастолйческого расслабления миокарда (на7,2%,Р< 0,05),ЧСС снизилась на 20%, прирост ДП был на 42% меньше, чем у здоровых лиц(Р< 0,01),а ТФНу 92% «сильных» пациентов снизилась с 87,5 + 4,ЗВт до 76,7 +3,0Вт или оставалась на уровне 87,5Вт(Рис.1).Показатели насосной функции сердца при этом в покое и особенно на высоте пороговой физической нагрузки значительно повысились.

У 92% «слабых» пациентов через 6 месяцев от начала ИМ уровень ТФН повысился до 64,0 + 5,2Вт или оставался без измененпй(Рис.1). Показатели сократимости миокарда несколько ухудшились: достоверно замедленным был период реполяризации в покое (Р< 0,05),а на высоте физической нагрузки оставался достоверно увеличен период диастолы в общей структуре сердечного цикла на 5,3%. Сниженным оставался показатель ДП, достоверно отличаясь оттакового пациентов с высокой ТФН и в покое,и в ответ на пороговую мышечную нагрузку (139,4 + 21,2у.е.).УО,СИ в покое ' оставались сниженными в сравнении сконтрольнон группой, а на пороговой физической нагрузке ихзначительный и достоверный прирост происходил за счет снижения уровня постнагрузки и увеличения времени дйастолйческого наполнениялевогожелудочка сердца.

Обследование через 12 месяцев после ИМ показало, что у больных с высокой ТФН показатели сократимости миокарда, определявшиеся по структуре сердечного цикла,уровень потребления кислорода в покое не отличались от таковых здоровых мужчин. Однако в условиях мышечной нагрузки ДП оставалось сниженным на 28%.Сократимость миокарда ухуд-шалась(период диастолы был удлинен на4,4%,Р<0,05). Высокий уровень показателей насосной функции сердца(УО.СИ) в ответ на пороговую мышечную нагрузку поддерживался благодаря значительному (Р< 0,01) снижению уровня постнагрузки (величина САД, ОПСС не достигала таковых показателей контрольной группы),повышению конечного диастолическо-

го давления левого желудочка, о чем свидетельствовало повышение уровня ДАД в ответ на нагрузку.

Клинически к концу первого года после перенесенного ИМ у 56,2% больных с высокой ТФН манифестировала стенокардия напряжения, у 27, 2% пациентов выявлялись нарушенияритма сердца иу 37,5% были признаки хронической недостаточности кровообращения 1ст.У 91,6% больных с исходно высокой ТФН физическая толерантность снизилась до 66,4 + 5,3Вт или оставалась на прежнем уровне (Р< 0,01) и лишь у 8% пациентов имело место повышение последней до 115,3 + 5,6Вт.

В группе больных с ТФН менее 50Вт через год после ИМ показатели сократимости миокарда в покое оставались снижены: удлинен период электрической систолы на 2%(Р<0,05) при больших энергетических затратах (величина ДП в покое на 8% была выше (Р<0,05),чем у здоровых и больных с высокой ТФН). В ответ на мышечную нагрузку достоверно замедлялась деполяризация (на 4,3% больше, чем в контроле,Р<0,001), резко сниженным оставался уровень потребления кислорода (ДП на 47%, Р< 0,001). При этом признаки коронарной недостаточности во время вело-эргометрин появлялись уже на 2 минуте отначала нагрузоч ного теста. ТФН составляла в среднем 45,4 + 4,0Вт, из них у 61,6% пациентов «слабой» группы повысилась до 62,6 + 3,5Вт или оставаласьбез изменений (науров-не 50 Вт).

Показатели насосной функции сердца (УО, СИ) оставались значительно снижены(Р<0,05) в покое, а уровень ОПСС нормализовался.В ответ на пороговую мышечную нагрузку УО,МО,СИ,а также уровень ДАД повышались на 5-7%(Р<0,05-0,01) в сравнении с таковым у здоровых лиц. В совокупности это указывало на некоторое улучшение состояния сократительной функции сердца у больных «слабой» группы к концу первого года лечения после ИМ.

Приведенные данные результатов исследования больных ИМ через год после начала заболевания, исходно имевших высокий уровень физической толерантности, указывали на то, что в первое полугодие после заболевания быстро развиваются механизмы компенсации деятельности сердца [Ви-хертА.М.1982,Струков А.И.1975, МеерсонФ.3.1978,ВцаЬ.М.1990], которые проявляются повышением показателей насосной функции сердца.В условиях же манифестирующего коронарного атеросклероза и ограниченного коронарного резерва это ведеткухудшениютерминального кровоснабжения миокарда,снижениюуровня потребления кислорода,что усугубляет уже к концу первого года после ИМ дальнейшее развитие ИБС и снижение показателей сократимости миокарда,а такжеуменьшение уровня физической работоспособности у большей части больных высоких функциональных классов.

У больных тяжелых функциональных классов (с ТФН менее50 Вт) более щадящий режим физических тренировок и адекватная антиангинальная

в

А - >50Wt В - <50Wt

Г*

Рис.1. Похазател*.восстановления физической толерантности в "сильной" и "слабой" подгруппах(рисунок вверху) и средние значения ТФН(нижний рисунок) на этапах реабилитации больных инфарктом миокарда: II - через 3 месяца,- III - через 6 мес., 1У - через год.

коррекция,по-видимому,способствуют более эффективному и устойчивому развитию восстановительных процессов в организме больных ИБС, хотя ормалнзации в полном объеме функций сердца уже не происходит.

II. Особенности перестройки нейро-эндокринной системы в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда.

Для изучения характера измененнй метаболизма, происходящих в организме больных, перенесших ИМ, и их взаимосвязи с функциями сердечнососудистой сиситемы, нами исследовано содержание ряда гормонов, в частности, инсулина, кортизола, ТЗ,Т4, СТГ, воспроизводящих, по современным представлениям, основные процессы жизнедеятельности в миокарде. В качестве группы сравнения обследовано 60 практически здоровых мужчин в возрасте 29-55 лет(средний возраст 37,7+1,1 года) в зимне-весенний период (Табл.1). Уровни СТГ, инсулина, кортизола практически не отличались отданных, приводимых в литературе, а в показателях ТЗ,Т4 имели место существенные различия (1,6 + 0,1нм/л и 92,9 + 7,3нм/л соот-ветственно)[Аметов А.С.1987,Вечерский ГА.1979].

Таблица 1

УРОВНИ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА, ИНСУЛИНА, КОРТИЗОЛА, ТРИЙОДТИРОНИНА, ТИРОКСИНА У ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН В ПОКОЕ

(М + т нмоль/л)

Гормоны СТГ инсулин кортизол ТЗ Т4

кол-во исс-и п = 60 п = 60 п = 60 п = 36 п = 26

в покое (нм/л) 1.03 + 0.07 13.5 + 1.1 45в.4 + 26.2 1.81 + 0.05 124.1 + 4.8

на высоте ФН + 300-500% -25% + 10-25% + 25% + 25%

Примечание: Измененения содержания гормонов на высоте физической нагрузки приводятся по данным литературы в процентах.» + »-повышение, «-»- снижение.

При определении базального уровня гормонов в подостром периоде (на 21-26 заболевания ИМ) у «сильных» больных(с ТФН более 50Вт) выявлено значительное снижение - на 22%(Р<0,001) содержания ТЗ (1,46 + 0,13нм/л).При этом инкрецияТ4была повышена на 19%(Р<0,05)(Рис.2). На высоте физической нагрузки содержание ТЗ снизилось на 16% (Р < 0,05), понижение уровня Т4 было недостоверным в отличие от здоровых лиц. Оставался повышенным(Р< 0,001) уровень кортизола в крови в 1,7 раза. В ответ на пороговую мышечную нагрузку количество кортизола снижалось на 46% (Р<0,001), что было гораздо больше, чем у здоровых лиц.Показатели инсулина и СТГ у «сильных» больных в этот период были

недостоверно повышены (14,9 + 1,2 и 1,26 + 0,23нм/л соответственно). В условияхже пороговой мышечной нагрузки имела местолишьтенденция к повышению содержания СТГ, продукция которого у здоровых лиц в аналогичных условиях возрастает в 3-5 раз.Уровень инсулина повысился в 1,2 раза(Р<0,05),хотя у здоровых его содержание во время пороговой мышечной нагрузки снижается на 25%.

У больных с низкой ТФН в подосгром периоде ИМ в покое содержание ТЗ также было на 18% ниже (1,54 + 0,17нм/л,Р< 0,001), чем у здоровых, а Т4 достоверно (Р< 0,001) превышало показатели здоровых в 1,2 раза и на 3% было выше, чем у пациентов с высоко» ТФН (151,3 + 9,4нм/ л,Р<0,03).В условиях пороговой мышечной нагрузки у больных с низкой ТФН в подостром периоде показатели ТЗ и Т4 практически не менялись. Уровень кортизола был повышен в 1,6 раза (Р<0,001) и достоверно не отличался от показателя у «сильных» больных!} ответ на мышечную нагрузку содержание кортизола недостоверно понижалось на 15%.

Показатели СТГ, инсулина у «слабых» больных в подостром периоде ИМ в покое практически не отличались от таковых у здоровых лиц. (Рис.2). В условиях пороговой мышечной нагрузки у больных с низкой ТФН содержание СТГ увеличивалось всего в 1,6 раза (с 1,05 + 0,36 до 1,65 + 0,11нм/л, Р<0,05). Содержание инсулина недостоверно понижалось (с 13,6+ 1,2 до 10,6+ 1,0нм/л).

При дальнейших исследованиях через 3 и 6 месяцев после ИМ у больных «сильной» группы содержание ТЗ в крови продолжало снижаться (Р< 0,001) по сравнению со здоровыми лицами и к 6 месяцам еще более уменьшилось(в 1,3 раза) в сравнении с подострым периодом. Такая же тенденция отмечалась и с продукцией Т4.Его уровень к 6 месяцам после ИМ у больных с высокой ТФН в покое снизился по сравнению с подострым периодом на 10%, но на 7% был выше, чему здоровых. В ответ на физическую нагрузку в исследованиях через 3 и 6 месяцев после ИМ содержание гиреоидных гормонов практически не изменялось в отличие от здоровых лиц.

Содержание кортизола убольныхс высокой толерантностью через 3 и 6 месяцев после ИМ оставалось повышенным в 1,5 раза (Р < 0,001-0,004) в сравнении с группой контроля.Вусловиях нагрузочного ВЭМтеста количество кортизола в сыворотке крови и через 3, и через 6 месяцев понижалось^ <0,05) на 40% и на 60%,что было гораздо больше, чем у здоровых лиц.

Уровень СТГ у больных с высокой ТФН в покое через 3 и 6 месяцев постепенно снизился (Р<0,005) на 26% по сравнению со здоровыми лицами. На высоте физической нагрузки его содержание в обоих исследованиях (через 3 и через 6 месяцев) неизменно понижалось в 2 и более раза от исходного уровня в отличие оттаковой реакции у здоровых. Количество инсулина в крови у «сильных» больных уменьшилось к 6 месяцам после ИМ

в 1,6 раза (8,3 + 2,1нм/л,Р<0,05). В ответ на мышечную нагрузку уровень инсулина еще более понижался.

Для больных с низкой ТФН через 3 и 6 месяцев после ИМ в покое была характерна такая же динамика исследуемых гормонов, как и у «сильных» пациентов. Уровни кортизола, инсулина и СТГ также недостоверно отличались в обеих подгруппах. У больных с низкой ТФН в покое к 6 месяцам после ИМ содержание инсулина в крови нормализовалось (Рис.2). Реакцией СТГ на физическую нагрузку было снижение его уровня в 2 и более раза, а содержание кортизола и инсулина фактически не изменялось.

Значительное и достоверное снижение исследуемых гормонов в крови в этот период подтверждается и данными исследований других авторов, в частности Курбанова ВА. (1987,1988). Объяснение этому явлению в целом авторы находят в положительном влиянии регулярных физических тренировок у больных ИБС на продукцию исследуемых гормонов [Дудаев ВА. 1989, Куимов А.Д.1988]. Однако данных, касающихся этого вопроса целенаправленно - при длительном наблюдении и с учетом особенностей реабилитации на этапах восстановительного лечения больных ИМ мы не нашли. Фактически не освещен вопрос, касающийся особенностей реакции гормонов на физическую нагрузку у больных ИМ в указанные сроки заболевания. Как показали исследования гемодинамики и физической работоспособности, в этот период развития заболевания имело место снижение показателен сократимости миокарда, выявлявшиеся у «сильных» больных лишь в условиях физическом нагрузки, а у «слабых» и в состоянии покоя.Достоверно - на 28% и 42% соответственно - снизился уровень потребления кислорода. В обеих подгруппах было повышено общее периферическое сопротивление сосудов в покое,что косвенно отражало неблагоприятное состояние терминального кровообращения и определенные нарушения транскапиллярного газообмена [Гарганеева А. А.1987, Семенова C.B.,Тепляков А.Т.,1988]. Выявлялись признаки гипертрофии миокарда.

Анализ данных гемодинамики в сопоставлении с состоянием исследуемых нами гормонов показал, что в условиях покоя уровень потребления кислорода (ДП) был достоверно взаимосвязан с уровнем СТГ (г= 0,43), ТЗ (г= 0,36) и Т4 (г= -0,36,Р<0,01), а также с кортизолом (г = -0,50, Р< 0,01). Величина УО в покое была отрицательно взаимосвязана с содержанием ТЗ (г=-0,31) и Т4 (r=-0,43), а с общим периферическим сопротивлением сосудов эти гормоны имели положительную корреляцию (г= 0,35 и г= 0,51 соответственно).В условиях пороговой мышечной нагрузки уровень потребления кислорода достоверно (Р<0,01) был взаимосвязан с активностью тиреоидных гормонов: при повышении содержания Т4 увеличивалось потребление кислорода (г=0,67), в то же время повышение ТЗ в условиях коронарной недостаточности быстро приводило к снижению этого показателя (г=-0,59). Уровень ТФН достоверно (Р<0,05) коррели-

шп/1

1ШШ

■т/1

ЭТО

К - контрольная глуша

1 - и>. сТШ более 50 Вт

2 - гр. с ТОН менее 50 Вт

• - Р<0.05 •* - Р<0,01 - Р<0,001

ош/1

кп/1

отД

сокткоь

4 1 И л ГгШ

и

«1 » м

Рис.2. Изменение содешсания гормонов в крови у больнкх инфарктом миокарда в процессе реабилитации: 1-в подостром периоде: П-через 3 мес/, Ш-чеиез б мес., 1У-чстез 12 мес.после острой коронарной недостаточности.

са «

ровал с содержанием СТГ и инсулина (г = 0,46, г = 0,28 соответственно). Снижение содержания кортизола способствовало повышению ЧСС (г = -0,51,Р<0,01), а величина УО,МО,СИ была достоверно (Р<0,05) взаимосвязана с повышением Т3(г= 0,64,г=0,65).Уровень ОПСС при снижении ТЗ повышался в условиях пороговой мышечной нагрузки(г=-0,50),а с Т4 взаимосвязь была положительной (г=0,36).

Через год после ИМ у больных с высокой ТФН отмечалась дальнейшая динамика в содержании исследуемых гомонов. Уровень ТЗ в крови оставался сниженным в 1,4 раза(Р<0,001), хотя и повысился на 12% в сравнении с исследованием через 6 месяцев. Содержание Т4 оставалось в 1,2 раза выше(Р<0,05), чем в контроле, а по сравнению с исследованием через 6 месяцев повысилось на 10%. В условиях пороговой мышечной нагрузки показатели содержания тиреоидных гормонов в отличие от здоровых фактически не изменялись. Уровень кортизола оставался в 1,7 раза выше(Р<0,001), чем у здоровых,но в сравнении исследованием через 6 месяцев повысился на 10%. В ответ на мышечную нагрузку уровень кортизола снижался в 1,4 раза(Р<0,05).По данным Курбанова ВА. (1988) функция коры надпочечников у больных ИМ в отдаленных сроках заболевания сохранена и лишь переходит на новый уровень функционирования.По данным же Куимова А.Д. (1988) элиминация экзогенного кортизола из крови больных ИМ ускорена. Именно последнее обстоятельство обусловливает значительное снижение содержания кортизола в условиях мышечной нагрузки у больных ИМ за счет ограниченных возможностей потребления итого гормона тканями в условиях гипоксемпп и включения механизма обратной связи в регуляции его продукции п элиминации.

Показатель СТГ в сыворотке крови в покое у больных с высокой ТФН через год после ИМ также был в 1,8 раза больше (Р< 0,01), чем у здоровых лиц и достоверно увеличился в 2,1 раза по сравнению с предыдущим (через 6 месяцев) обследованием.В условиях мышечной нагрузки содержание СТГ оставалось сниженным в два и более раза. Содержание инсулина I покое не отличалось от показателен у здоровых лиц (Рис.2). На высоте физической нагрузки количество инсулина снижалось в 2 раза. Следует подчеркнуть, что в этом периоде заболевания у больных с высокой ТФН достоверно возрастала величина ДП, отражающая уровень потребления миокардом кислорода, улучшились показатели сократимости, значения которых достоверно взаимосвязаны с уровнем СТГ, инсулина в крови. Корреляционный анализ показателей гормонов и клинических проявлений ИБС в подостром периоде ИМ выявил достоверную (Р<0,05) взаимосвязь инсулина и СТГ с частотой нарушений ритма сердца (г=0,43,г=0,41). Через год после ИМ частота и выраженность приступов стенокардии была взаимосвязана с содержанием СТГ и Т4:чем выше был их уровень, тем реже развивались приступы острой коронарной недостаточности (г=-0,47,г=-0,57,Р<0,05). Их аритмогенное действие значительно ослабло, однако

сохранялась достоверная отрицательная взаимосвязь с уровнем кортизо-ла(г =-0,46,Р <0,01), что могло свидетельствовать о его защитной функции для кардиомиоцитов.

У больных с изкой ТФН через год после перенесенного инфаркта миокарда содержание ТЗ в крови оставалось сниженным на 27% по сравнению со здоровыми, но было выше, чем у больных с высокой ТФН(1,43 + 0,19нмЛл) и достоверно выше, чем при обследовании через 6 месяцев после ИМ. Уровень Т4 не отличался от такового здоровых лиц и предыдущего исследования. В ответ на пороговую мышечную нагрузку содержание ТЗ, Т4 фактически не менялось. Уровень кортизола в крови оставался повышен в 1,4 раза(Р<0,002), но был ниже(Р<0,05), чем у больных с высокой ТФН на 19%. При сравнении с показателями в полугодовом обследовании его содержание не изменилось(620,8 + 56,8нм/л). На высоте физической нагрузки количество кортизола недостоверно снижалось. Содержание СТГ и инсулина в покое при обследовании «слабых» больных через год после ИМ достоверно повысилось в 1,5 раза(Р< 0,05) по сравнению с группой контроля и в 2 раза по сравнению с обследованием через 6 месяцев(Рис.2). В ответ на мышечную нагрузку уровень СТГ снижался в 2 раза, а количество инсулина не изменялось. Определение содержания СТГ в крови больных накануне exitus letalis (4 исследования у больных через 2,3,5 и 6 месяцев после ИМ) выявило однонаправленнное снижение его уровня в крови в 3-4 раза (0,31-0,41нм/ л).

Таким образом, у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходило значительное измененне в содержании гормонов в сыворотке крови и этот процесс перестройки эндокринного гомеостаза продолжался в течение года. Снижалось содержание ТЗ, регулирующего, по современным представлениям, интенсивность обменныхпроцессов в сердечной мышце, регенерацию клеточных органелл, транспорт ионов,электролитов и т.д.на уровне генного аппарата ядра клетки. Содержание Т4 в крови у больных высоких функциональных классов повышалось,а у больных с низкой толерантностью не отличалось от такового у здоровых. Изменение характера соотношения ТЗ/Т4 у больных ИМ указывало на самостоятельную роль Т4 в метаболизме клеток.По данным физиологов[Туракулов ЯЛ.1980, Верещагина Г.В.,1984) тироксину принадлежит самостоятельная роль управления на уровне митохондрий клетки синтезом ферментов, регулирующих процессы дыхания, транспорта и превращения энергии АТФ в саркоплаз-матическом ретикулюме в механическую энергию сокращения и расслабления миофибрил. Количество кортизола в крови в обеих подгруппах оставалось повышенным в течение всего периода наблюдений в течение года. Кортизол в организме наряду с целым рядом функций взаимосвязан с содержанием катехоламинов,а на уровне клетки по отношению к адреналину, норадреналину оказывает пермиссивное действие, регулируя тем самым активность Na,-К,-АТФазы и сократительную способность миокар-

да [Кырге П.К., 1984]. Повышение уровня СТГ в крови больных,перенесших ИМ, более выраженное у «сильных» пациентов указывало,на наш взгляд,на улучшение перфузии миокарда за счет развития коллатерального кровообращениям также интенсификацию восстановления внутриклеточных структур,необходимых для поддержания функций миокарда. СТГ, наряду с функцией регуляции процессов белкового синтеза в кардиомиоци-тах,отводится главная роль проводника внутриклеточно свободных жирных кислот, которые у здоровых людей на 80% обеспечивают кардиомио-циты энергией, утилизируясь в аэробном цикле [Балаболкин М.И.1978, Костюк П.К.1986].Уровень инсулина у больных с меньшей степенью тяжести ИБС не отличался от показателей у здоровых лиц, а у пациентов слабой функциональной группы его содержание повышалосьуже в покое. Последнее могло быть связано со значительной выраженностью коронарной недостаточности, что подтверждалось клиническим течением ИБС,повышением роли анаэробного звена в энергообеспечении сердца.

Изменялся характер реакции гормонов на физическую нагрузку, что, по нашим представлениям, отражает ограничительную роль ишемии миокарда в увеличении инкреции исследуемых гормонов в ответ на мышечную нагрузку в соответствии со степенью нарушения транскапиллярного газообмена кислорода как следствия коронарной недостаточности.

По данным наших исследований уровень СТГтонко отражает состояние и эффективность коронарного кровотока: достоверно повышается при его улучшении, чутко реагирует на его ухудшение в условиях мышечной нагрузки, достоверно взаимосвязан с клиническими проявлениями ИБС как в подостром периоде ИМ, так и в отдаленные сроки заболевания. Поэтому содержание СТГв исходном состоянии, его реакция в условиях мышечной нагрузки может служить прогностическим критерием успешности восстановительного лечения и качества жизнедеятельности больных инфарктом миокарда.

III. Особенности психоэмоционального состояния больных, перенесших инфаркт миокарда и его связь с функциями сердечнососудистой и нейроэндокринной систем.

Психологическое состояние исследовалось у 178 пациентов в подостром периоде и через 3,6,12 месяцев после ИМ. Клинические данные обследования в сопоставлении с результатами тестирования тестом СМОЛ позволили выделить 5 основных типов эмоциональных расстройств, объединенных нами в группу гипотимных состояний,так как в их основе было разной степени выраженности расстройство настроения(гипотимия) Последние включали: состояние реактивной тревоги, гипогнозии, астении, возбужденной депрессии и апатической депрессии. Клинические проявления выделенных состояний соответствовали описаниям, приводи-

мым в специальной литературе [Авруцкий ГЛ.1988, Березин Ф.Б.1976, Вертоградова О.П.1983,Скороходова Т.Ф.1988,Драгунская J1.C.1983,Зайцев В.П.1975, Судаков К.В. 1986, Carney R.M. 1988, Goldberg R.1990,Jab-len-sky A.1986,Schwab 1.1982].Единой причиной и механизмом их развития стала депривация главных витальных потребностей, невозможность реализации жизненных программ, постоянное повторение ситуаций с непредсказуемым для жизни исходом(ангинозные состояния,низкая физическая работоспособность, постоянная потребность в приеме антиангиналь-ных препаратов), и вместе с тем глубокие изменения внутреннего гомеос-таза, происходящие в организме больных ИМ. Как показали наши исследования, поданным теста СМОЛ каждому состоянию соответствовал определенный «личностный профиль», характеризовавшийся сочетанием оценочных клинических шкал, что позволяло измерить степень выраженности диагностируемых расстройств в условных единицах.

В подостром периоде ИМ у больных сильной функциональной группы гппотимные расстройства диагностировались у 66% пациентов. Наиболее частыми формами их проявлений были реактивная тревога -22,5%, обе формы депрессии - у 24% больных. Астеническое состояние и гипогнозия диагностировались у 12% и 7,5% обследованных соответственно. В дальнейшем,при обследовании через 3 месяца после ИМ у больных с высокой ТФН (более 50Вт) отмечалось общее достоверное (Р< 0,05-0,001) повышение личностного профиля по тесту СМОЛ в среднем на 3-5Т по клиническим шкалам, что свидетельствовало о наличии состояния некоторой растерянности, внутренней противоречивости. При обследовании через 6 месяцев после ИМ в этой же подгруппе отмечалась нормализация показателей по всем клиническим шкалам, кроме шкалы ипохондрии (1), по которой имело место повышение (Р<0,001) на 5Т. В оценочных шкалах показатель шк.Р(агравации) достоверно^ < 0,05) снизился на ЗТ а по шкале К(вытеснения и неадекватности самооценки)-достоверно (Р< 0,05) повысился на 7Т(Рис.З). Это свидетельствовало о том, что на фоне не совсем полного соматического благополучия (по данным клинических наблюдений 40% больных беспокоили приступы стенокардии,у 19% отмечались НРС) пациенты сильной функциональной группы стремились составить о себе благоприятное впечатление у окружающих, отрицали наличие затруднений со здоровьем и проблем в общении.К этому времени 69% из нихвернулись ктруду. В период 6 месяцев после ИМ у больных с высокой ТФН отмечался полиморфизм гипотимных состояний - с одинаковой частотой диагностировались состояния тревоги,гипогнозии, астении,депрессии (по 13,3%).

Через год после ИМ у больных сильной функциональной группы имело место нарастание частоты случаев психоэмоциональных расстройств (до 78,3%), что отражалось на уровне «личностного профиля».Достовер-но(Р<0,05-0,001) повысился личностный профиль по шкалам 1,2,3,6,7,

8,9 на 7-9Т с ведущими пиками по шкалам 1(ипохондрии),2(тревоги), 6 (ригидности) и 8(аутичности), что свидетельствовало о формировании устойчивой «внутренней картины болезни» с ведущими проявлениями ипохондрии, депрессии, ажитации.При этом показатели оценочных шкал -Ъ и К были достоверно (Р<0,001-0,05)) снижены по сравнению со здоровыми (Рис.3). Клинически у больных с высокой ТФН через год после ИМ диагностировались наиболее часто возбужденная форма депрессии (30,4 %) и астения(21,7%). Возросла частота состояний гипогнозии (21,7%). Адекватная психологическая реакция была у 21,7% пациентов. В общем по группе среди больных, вернувшихся к труду, гипотимные состояния диагностировались у 60% пациентов, в то время как у больных,переведенных на инвалидность - в 100% случаев.

У больных с низкой ТФЩменее 50Вт) уже в подостром периоде инфаркта миокарда у 86,7% пациентов выявлялись гипотимные расстройства. Ведущим и среди них были состояние депрессии (у 38%) с преобладанием-ее апатической формы, астении - у 33,3% больных. Реже встечались реак-тивныя тревожность - у 13,3% и у 1 больного диагностировалось состояние гипогнозииЛичностный профиль теста СМОЛ характеризовался значительным и достоверным повышением основных клинических шкал -1,3,6,7,8, относительным понижением шк.9 (Р< 0,05-0,001), а также шкалы агравации (Б). Ведущими при этом были шкалы 1,3,6,8 и 9, что отражало формирование ригидной картины внутреннего «видения» болезни,основанного на неудовлетворительном самочувствии, астенизации, значительном понижении настроения(Рис.З). Этих больных изначально отличали такие личностные черты как паранояльность, психастеничность и аутич-ность.

При обследовании через 3, и особенно через 6 месяцев после ИМ у больных тяжелых функциональных классов достоверно(Р<0,05) возрастала частота гипотимных расстройств с 86,7% до 92,3% и в дальнейшем оставалась на^эгом уровне. Ведущими клиническими проявлениями гипо-тимии и через 3, и через 6 месяцев были депрессивные состояния - в 52,6% и в 53,8% соответственно. Астеническое состояние диагностировалось у 21,0% и у 15,4% соответственно,несколько реже - повышенная тревожность. Состояние гипогнозии отмечалось у единичных больных.

При обследовании через год у больных тяжелых функциональных классов личностный профиль по тесту СМОЛ характеризовался достовер-ным(Р<0,05-0,001) повышением по шк.Р на 5Т, что было (Р<0,01) выше, чем у сильных больных: значительным - на 6-13Т -повышением по шкалам 1,2,3,6,7,8 по сравнению с контрольной группой и на 2-6Т выше, чем у больных с высокой ТФН при относительном понижении шкалы 9 (Рис.З).Усредненный «личностный профиль» больных тяжелых функциональных классов свидетельствовал о формировании стойких депрессивных настроений, снижении побуждений(шк.2,9) с концептуальной ипо-

хондрией (шк.1), повышенной потребности в помощи, внимании, поддер-жке(шк. Б,3,7), трудно коррегируемых извне установках на свое болезненное состояние(шк.8).Клинически наиболее часто диагностировались состояния астении(50,0%) и депрессии(43%). Лишь у 7% пациентов была адекватная психологическая реакция.

Проведенный корреляционый анализ выявил, что клинические проявления ИБС в подостром периоде ИМ были достоверно взаимосвязаны с психологическими реакциями у больных инфарктом миокарда. Выявлена достоверная (Р<0,05) взаимосвязь частоты нарушений ритма сердца с уровнем снижения настроения(шк.9), усилением тревоги за свое здоровье (шк.2), повышенной потребностью в помощи, внимании, поддержке (шк.З). При нарастании хронической недостаточности кровообращения повышались показатели по шкалам Ь,Р,аффективной ригидности (шк.6), снижался уровень шкалы гипомании, отражающей степень депрессивных расстройств. Психологическое состояние оказывало значительное влияние на показатели насосной и инотропной функций сердца,уровень физической толерантности. На это указывала множественная достоверная (Р< 0,05-0,001) корреляция шкал теста СМОЛ -вытеснения, ипохондрии, тревоги, демонстративности, психастении, аутичности, гипомании - с показателями насосной и инотропной функций сердца(УО, МО, СИ, ОПСС, продолжительностью Бо). Состояние ипохондрии и депрессии достоверно (Р<0,05) были взаимосвязаны с продолжительностью электрической систолы сердца(г=0,27,г=-0,29). Уровень неадекватности самооценки,ипохондрии, тревоги, астении, аутичности были тем выше, чем ниже были значения УО,МО,СИ и выше -ОПСС(Р<0,05-0,01).Эта же взаимосвязь сохранялась у больных через год после ИМ. Уровень ТФН как в подостром периоде, так и через год после перенесенного инфаркта миокарда достоверно (Р<0,05-0,01) был взаимосвязан со шк.К, ипохондрии,демонстративности,аутичности, гипомании, отражавших формирование у больных собственой, труднокорригируемой концепции болезни.

Анализ результатов взаимосвязи эффективности гемодинамики, изменений психологического состояния и гормонального гомеостаза в динамике (в подострый период ИМ и через год) показал, что в подостром периоде заболевания ИМ гипотимныерасстройства имели в большей степени ситуационный, психогенный характер развития, обусловленный фактом тяжелого заболевания. Через годна первое место выступал соматический компонент, что подтверждалось высокой достоверной корреляцией показателей шкал теста СМОЛ с уровнями исследуемых гормонов: СТГ, инсулин, ТЗ, Т4 бьши достоверно взаимосвязаны с теми или иными проявлениями гипотимных расстройств. Так, степень выраженности тревожности зависела (Р<0,05) от содержания в организме ТЗ (г=-0,42) и СТГ (г=0,54). Степень выраженности ипохондрии была взаимосвязана с уровнем Т4 в крови (г=0,55,Р<0,01). Демонстративность,»призыв к помощи»(шк.З)

Рис.3. Динамикв психологического состояния по данным теста СЗЛОЛ у больных с ТФН Солее 60Вт (Рис.А) и менее 50Вт (Рис.В) в процессе реабилитации после инфаркта миокррда.

коррелировала (Р <0,01) с содержаниемТ4, СТГ (г= 0,50, г = 0,31), регулирующих снабжение миокарда энергией и тем самым обеспечивающих эффективность функционирования сердца и физическую работоспособность. Повышение уровня СТГ достоверно(Р< 0,01) взаимосвязано с состоянием внутренней напряженности, эмоциональной неустойчивости (г=0,61). Степень античности (шк.8) была тем выше,чем ниже показатель инсулина в сыворотке крови (Р<0,05), а выраженность депрессии была тем больше,чем ниже уровень СТГ (г=-0,49,г=0,54,Р<0,05).

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, актуальное психоэмоциональное состояние оказывает значительное влияние на успешность функционирования сердечно-сосудистой системы -показатели насосной, инотропноп и хронотропноп функций сердца, физическую работоспособность, клинические проявления ИБС.Выявлена достоверная взаимосвязь уровня физической работоспособности с выраженностью депрессивных расстройств, ипохондрией, демонстративностью, аутпчностыо.В то же время физическая работоспособность!! перечисленные эмоциональные состояния достоверно были взаимосвязаны с содержанием в крови СТГ, инсулина, ТЗ, Т4. что позволяет утверждать: степень гнпотимных расстройств обусловлена содержанием гормонов в крови, регулирующих основные процессы жизнедеятельности миокарда. Поэтому представляется целесообразным своевременно диагностировать гипотимные расстройства у больных ИМ, степень выраженности которых может быть объективизирована с помощью психометрии, в частности, психологическим тестом СМОЛ и косвенно указывать на выраженность гормональных нарушений.

ГУ.Эффектнвность использования трициклического антидепрессанта мелипрамина в коррекции гнпотимных расстройств у больных инфарктом миокарда

Соматическая обусловленность психических нарушений у больных ИМ создает ряд трудностей при назначении психотропных препаратов, в частности антидепрессантов и требует специального изучения их использования у кардиологических больных.

Как показали исследования, у пациентов с высокой ТФН мелипрамин в дозе 50мг/сутки после курсового лечения оказывал значительное влияние на показатели гемодинамики, в частности, УО, СИ, вызывая их достовер-ное(Р<0,05) снижение в покое на 20% и на 10% соответственно. Увеличивалось (Р<0,05) число сердечных сокращений на 18% и величина ДП на 20%, а также продолжительность электрической систолы сердца(Р <0,01) на4% и соответственно,укорачивался период диастолического расслабления левого желудочка. В условиях пороговой мышечной нагрузки УО,МО,СИ практически не отличались от таковых до лечения, а величины

ДП.ЧСС достоверно возрастали. На высоте физической нагрузки нормализовались показатели сократимости миокарда: продолжительность электрической систолы и диастолы не отличались от таковых у здоровых лиц. Значительно - на 13% - возрастала ТФН (Р<0,05).

У больных с низкой ТФН и значительным снижением сократительной функции сердца после курсового лечения мелипрамином в покое УО снижался на 21% (Р < 0,001), СИ - на49%, ЧСС и ДП повышались на 19% и 13% соответственно (Р<0,05). Продолжительность периода реполяризации возрастала на 1% (Р < 0,05). В условиях пороговой мышечной нагрузки УО у больных тяжелых функциональных классов оставался повышен (прирос-талв 1,5 раза против 1,4 раза в контроле); СИ был недостоверно меньше по абсолютным значениям,чем в обследовании до лечения, а его прирост в условиях мышечной нагрузки после курса лечения мелипрамином увеличивался в 2,6 раза. Возрастало (Р<0,01) ЧСС и ДП на 20%.3начительно - улучшались показатели составляющих-сердечного цикла в-условиях наг- -рузки за счетукорочения периода диастолы, но все же не достигали показателей у здоровых лиц. Уровень ТФН возрастал (Р< 0,01) на 54%.Описан-ные изменения, как нам представляется, указывали на интенсификацию кровотока и повышение скорости транскапиллярного транспорта кислорода, что, возможно, становилось причиной улучшения сократимости миокарда и повышения физической работоспособности.

Назначение исследуемого препарата в дозах более 50мг/сут., как и результаты исследований, полученные в «остром» фармакологическом тесте с мелипрамином,вызывали частые нежелательные побочные эффекты в виде нарушений инотропной и хронотропной функций миокарда.

Известно, что мелипрамин стимулирует адренергические синапсы путем блокады выхода норадреналина в нервных окончаниях[Бурназян Г. А.1985, Бурчинский С.Г.1982, ^агсИапа Е.О.1987]. У больных же ИБС, перенесших инфаркт миокарда, имеет место повышенная активность симпато-адреналовой системы[Божко А.П.1989, Глауров НЛ.1985, Малая Л. Т.1973]. Уточнение интимных механизмов влияния мелипрамина на сердечно-сосудистую систему больных, перенесших инфаркт миокарда, еще предстоит. Вместе с тем наши исследования показали, что мелипра-минулучшает сократительную функцию сердца, повышаетфизическую работоспособность и психологическое состояние больных ИМ и это позволяет рекомендовать его применение в дозах до 50 мг/сут. в два приема с учетом класса тяжести ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием комплексной реабилитации у 58,3% больных инфарктом миокарда с исходно высоким уровнем физической толерантности к 12 месяцам от начала заболевания устойчивость к физической нагрузке уменьшается с исходных 87,5 +4,3Вт до 66,4 +5,3Вт и сопровождается

снижением уровня потребления кислорода и явным ухудшением сократимости миокарда при повышенных показателях насосной функции сердца. У больных тяжелых функциональных классов физическая работоспособность в среднем по группе остается сниженной в 2,7 раза, однако у 61,5% больных в процессе реабилитации происходит улучшение функциональных показателей работы сердца и ТФН повышается в 1,5 раза по отношению к исходному уровню.

2. Степень изменения содержания СТГ,инсулина, кортизола,ТЗ и Т4 у больных, перенесших ИМ, зависит от выраженности коронарной недостаточности и, следовательно, уровня оксигенации миокарда. При этом в условиях физиологического покоя происходит повышение содержания кортизола,Т4 и СТГ при сниженном уровне ТЗ в обеих подгруппах и неизмененному «сильных») или повышенному «слабых»пациентов) продукции инсулина. На высоте пороговой мышечной нагрузки показатели всех гомонов у «сильных» пациентов значительно понижаются в отличие от здоровых лиц. У пациентов с малым коронарным резервом и низкой ТФН в ответ на мышечную нагрузку содержание инсулина, кортизола, ТЗ, Т4 фактически не изменяется,а продукция СТГ снижается в 2 и более раза.

3. Повышение содержания СТГу больных через год после перенесенного инфаркта миокарда в исходном состоянии носит компенсаторный характер. С нарастанием тяжести коронарной и сердечной недостаточности (осбенно у умерших больных), а также в условиях пороговой мышечной нагрузки его содержание значительно -в 2 и более раза понижается, что определяется низкой эффективностью оксигенации миокарда и становится одной из главных причин снижения сократительной функции сердца.

4. У 66% больных, перенесших инфаркт миокарда, с высокой толерантностью к физической нагрузке и у 86,3% пациентов, относившихся к группе с тяжелыми функциональными классами ИБС в подостром периоде заболевания имеют место разной степени выраженности расстройства настроения. Частота их и тяжесть проявления в обеих подгруппах к концу первого года восстановительного лечения еще более возрастает, достигая 19,3% и 93% соответственно.

5. От актуального психологического состояния больных инфарктом миокарда достоверно зависит клиническое течение ИБС, эффективность насосной, инотропной ихронотропной функций сердца, физическая работоспособность, результаты восстановительного лечения и социальная активность.

6. У больных, перенесших инфаркт миокарда, психоэмоциональное состояние в отдаленные сроки(начиная с 3 месяцев) от начала заболевания обусловлено содержанием основных метаболических гормонов и степенью тяжести коронарной недостаточности. Отдельные проявления гипо-тимных расстройств, а именно: ипохондрия, депрессия, демонстративность, аутизм, астения имеют высокую достоверную корреляционную вза-

имосвязь с уровнем СТГ, инсулина, ТЗ и Т4. Поэтому оценка выраженности психоэмоциональных расстройств с использованием психологического теста СМОЛ позволяет получить важную диагностическую информацию о роли гормонального звена в патогенезе ИБС.

7. Психоэмоциональные расстройства у больных инфарктом миокарда рационально корректировать антидепрессантом мелипрамином в суточной дозе,не превышающей 50мг.Мелипрамин в указанной дозе наряду с улучшением психологического состояния пациентов оказывает положительный (на 10%)инотропный и хронотропный эффект; повышает физическую работоспособность на 14% у больных с высокой физической толерантностью и на 54% у пациентов слабой функциональной группы. Доза.п-.ревышающая 50мг, вызывает ухудшение инотропной функции сердца,тахикардию и тягостное для больных субъективное состояние.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Рекомендуется для оценки прогноза жизнедеятельности пациентов, а также оценки эффективности восстановительного лечения инфаркта миокарда использовать определение содержания СТГ в сыворотке крови в условиях покоя и пороговой физической нагрузки.При этом низкий уровень его в сыворотке крови (менее 1,03нм/л) отражает неблагоприятный исход ИБС.

2. Гипотимные расстройства являются неотъемлемой.частью клинических проявлений ИБС,ИМ на этапах реабилитации, достоверно отражают состояние сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности,социальной активности, тяжесть нарушений гормонального гомеостаза и гемодинамики. Поэтому диагностика психоэмоциональных расстройств должна стать обязательной в повседневной практике кардиолога.

3. Предложенная методика автоинтервью тестом СМОЛ в диалоговом режиме «ЭВМ-пациент» для персональных ЭВМ типа «ИСКРА-1256», 1ВМ РС с клиническим анализом разновидностей личностного профиля при различных эмоциональных состояниях пациентов может служить объективным диагностическим инструментом. Использование психометрии в повседневной практике кардиолога предполагает знание основ психологии личности, а также психологической диагностики и психометрии.

4. В коррекции психо-эмоциональных расстройств, имеющих место у подавляющего большинства больных инфарктом миокарда, в частности, астении и депрессии, целесообразно использовать трициклический антидепрессант мелипрамин в суточной дозе, не превышающей 50 мг. Препарат оказывает хороший психотропный, а также хронотропный и инотроп-ный эффекты. При превышении дозы мелипрамина более 50 мг/сутки у больных инфарктом миокарда может возникнуть отрицательный инотроп-ный эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Автоматизированный скрининг состояния психо-эмоционального перенапряжения. //Молодежь и научно-технический прогресс. - Томск, 1986,- С.57.

2. Опыт использования экспресс-диагностики состояния хронического • эмоционального напряжения при первичной и вторичной профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний. //Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля. Часть I. Тезисы доклада республик-й научно-практической конференции. - Новосибирск, 1987.

- С.64-68. Соавторы Е.ФЛевицкий и др.

3. Динамика анаболических гормонов на этапах реабилитации больных инфарктом миокарда. //Актуальные проблемы клинической кардиологии,-Томск: Из-во ТГУ, 1990. - С.347-348. Соавторы ВДАптекарь, ЮА. Трав-ков.

4. Психологические реакции у больных инфарктом миокарда в подост-ром периоде и прогноз восстановления трудоспособности. //Там же, С.349-350. Соавтор А.Т .Тепляков.

5. Восстановлениетерминального кровообращения и внутрисердечной гемодинамики при реабилитации больных инфарктом миокарда. //Там же.

- С.351-352. Соавторы А.Т.Тепляков, АА.Гарганеева.

6. Психосоматические соотношения у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией. //Актуальные вопросы кардиологии. - Томск: Из-во ТГУ, 1991. - С.76-79. Соавторы И.Ю.Мазурин, С.В.Семенова.

7. Прогностическая ценность изменений СТГ у больных крупноочаговым инфарктом миокарда. //Вопросы кардиологии.Тез.докладов I съезда кардиологов Казахстана. - Т.З. - А-Ата, 1991. - С.114. - Соавторы А.Т. Тепляков, И.Ю.Мазурин.

8.К вопросу об автоматизации психологических исследований в кардиологии. //Там же, Т.2.- С.108 - Соавтор АА.Кашкан.

9. Гемодинамический эффект мелипрамина у больных инфарктом миокарда. //Актуальные вопросы кардиологии. - Томск: Из-во ТГУ, 1992. -В ПЕЧАТЬ.