Клинические и биоритмологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

Худзиев, Батраз Гасаевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и биоритмологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Худзиев, Батраз Гасаевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и биоритмологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

на правах рукописи

ХУДЗИЕВ Батраз Гасаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОРИТМОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

14.00.51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и в Центральном военном клиническом санатории «Архангельское»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Щегольков Александр Михайлович доктор медицинских наук Косов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Клюжев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович

Ведущая организация: 6 Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « » 2005 года в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.ИБурденко (105229, Москва, Госпитальная пл., д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан "_"__2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Александров А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы По данным ряда авторов (Р.Г.Оганов., 1992,2003; В.С.Гасилин,1997; Ю.Н.Беленков, 2004) и материалов ВОЗ в результате сердечно- сосудистых заболеваний каждый год человечество теряет 2,5 млн. жителей. Заболевания, обусловленные атеросклерозом артерий, и в первую очередь, инфаркт миокарда (ИМ), остаются наиболее частой причиной смерти мужчин среднего и старшего возраста. Более того, в России не наблюдается тенденции к снижению смертности от ИБС, как это происходит в последнее десятилетие в развитых странах Запада, где интенсивно проводятся мероприятия по профилактике ИМ, с использованием фармакотерапии антиагрегантами и статинами, оперативного лечения и достижений хрономедицины (F.Halberg, 1987). Е.И. Чазов (1997) в докладе на I Конгрессе кардиологов стран СИГ подчеркивал, что летальность только от ИБС составляет 50,3% от общей смертности и, при этом, причиной ИМ в большинстве случаев являются социально-стрессовые расстройства (ССР), связанные с изменением традиционного уклада жизни. По этой причине вопросы диагностики, первичной и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего острых коронарных инцидентов и ИМ, имеют большое социальное значение.

В Вооруженных Силах РФ в настоящее время сложилась стройная система реабилитации больных, перенесших ИМ, включающая стационарный, санаторный и амбулаторно-поликлинический этапы. Данная система в целом рациональна, однако не полностью отвечает современным требованиям и нуждается в дальнейшем совершенствовании, особенно в преемственности лечения на этапах реабилитации, унификации методов диагностики и выработке единых критериев ее эффективности (В.М. Юпожев 1996, 2002; В.Н.Ардашев 1997, 2001; A.M. Щегольков, 2002, А. Л.Раков 1999,2005).

Применение только фармакотерапии и оперативного пособия для лечения и профилактики заболеваний сердечно- сосудистой системы не решает полностью проблемы продолжительности и качества жизни у больных инфарктом миокарда. Возникает необходимость надежной защиты пациентов от неблагоприятных воздействий окружающей среды и разработки новых методов улучшения регуляторных способностей систем гомеостаза, расширения границ адаптации организма (Н.А.Агаджанян, 1975, 2001; В.М.Боголюбов, 1985; А.Н. Разумов, 1997; В.А.Косов, 1998; Рапопорт С.И. 1998,2005).

По данным ряда авторов (Ф.И.Комаров, 1988; В.А. Яковлев, 1991; Р.М.Заславская, 1991; Ю.М.Поздняков, 1997, 1998. Г.Н.Пономаренко 1997, 2002) в комплексном лечении больных §УШ£,ЖМкШ®> tWIfo1* принадлежит

1 БИБЛИОТЕКА [

гда/ij

....____^^кишяглг W

естественным и сформированным факторам. Однако, проблема санаторно-курортного лечения этой категории больных до сих пор остается недостаточно изученной, методы хронодиагностики, хронотерапии и хронопрофилактики не разработаны. Представляется целесообразным исследование роли факторов внешней среды на заболеваемость и исходы больных ИМ, а также особенностей течения процесса адаптации у пациентов различных функциональных классов для разработки индивидуальных программ медицинской реабилитации.

В работах В.С.Оранского, 1998; В.Г. Бокши,1999; Ю.В. Мандрыкина, 2004 г. отмечено, что одной из актуальных проблем реабилитации больных ИМ на санаторном этапе является коррекция десинхронозов, наблюдаемых у большинства пациентов, перенесших трансмуральный, и у многих, перенесших мелкоочаговый ИМ. Изменение естественных суточных ритмов замедляет процесс их социально-бытовой адаптации, ухудшает прогноз (А.Ф.ГалковД982; В.Н.Ардашев 1997,2001) и является одним из ведущих факторов риска в развитии острых коронарных инцидентов (повторных ИМ, острой коронарной недостаточности, фатальных аритмий и др.)

В связи с вышесказанным приобретает особую актуальность разработка дифференцированных реабилитационных программ для адаптации больных ИМ и вторичной профилактики десинхронозов, что послужило поводом для исследования.

Цель исследования

Изучить внешние и внутренние причины десинхронозов у больных инфарктом миокарда и эффективность их коррекции в процессе реабилитации в условиях санатория с использованием естественных и преформированных факторов, фармакологических средств и их комбинаций.

Задачи исследования

1. Изучить роль факторов внешней среды, влияющих на заболеваемость инфарктом миокарда и летальность, для разработки рациональной первичной и вторичной профилактики коронарных инцидентов в условиях кардиологического санатория.

2. Выяснить наиболее частые причины десинхронозов, их клиническую и биоритмологическую характеристику в корреляционной зависимости с метеоэлементами для определения критериев степени риска тяжести.

рефлексотерапия) санаторно-курортных факторов на фоне традиционной фармакотерапии

4. Разработать и внедрить медицинское прогнозирование течения инфаркта миокарда различных функциональных классов и исходов заболевания на основе биоритмологических методов оценки степени риска тяжести десинхронозов.

Научная новизна полученных результатов

1. Изучены внешние и внутренние причины десинхронозов у больных инфарктом миокарда, выявлены количественные и качественные клинике - биоритмологические показатели его течения на санаторном этапе реабилитации в различные сезоны года.

2. Установлена корреляция между метео-гелиофизическими факторами и течением инфаркта миокарда с десинхронозами (изменением циркадных ритмов артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, индекса напряжения, удельной мощности нагрузки).

3. Обоснованы наиболее оптимальные методы восстановительного лечения больных инфарктом миокарда с применением естественных и преформированных факторов, и предложены комплексные программы реабилитации этой категории больных с учетом функциональных классов и степени риска тяжести десинхронозов.

4. Показана возможность математического прогнозирования эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием биоритмологических моделей и выработаны критерии оценки ее эффективности.

Практическая значимость работы и внедрение полученных результатов

1. У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, существенно нарушаются циркадные ритмы показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, обусловленные ремоделированием миокарда, гемостатические и метаболические свойства крови, которые могут являться маркерами десинхронозов.

2. Определены эффективные способы воздействия на различные патофизиологические изменения механизмов адаптации, вызвавшие десинхроноз, с использованием естественных (климато-, дието-, психо-кинезо-, фитотерапия) и преформированных факторов (ЦИРТ).

3. На основе статистических данных и многокритериального анализа начата разработка моделей и алгоритмов прогнозирования эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда с позиций хронодиагностики, хронотерапии и хронопрофилактики.

4. Создана комплексная система совершенствования восстановительного лечения больных инфарктом миокарда, включающая организационные, лечебные и социальные аспекты.

Разработанные положения и методики лечения внедрены в работу ЦВКС "Архангельское", 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Звенигородского военного санатория, 52 консультативно-диагностического центра. Они используются так же в педагогической и научной деятельности на кафедрах реабилитации и физических методов (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Изданы методические рекомендации "Определение биоритмов и десинхронозов у больных в клиническом санатории".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявление внутренних и внешних причин десинхронозов, влияющих на течение инфаркта миокарда и его исход, повышает эффективность программ первичной и вторичной профилактики заболевания.

2. Биоритмологические подходы при оценке эффективности реабилитации больных ИМ, позволяют установить критерии оценки степени тяжести десинхронозов в условиях кардиологического санатория.

3. Дифференцированное использование естественных и преформированных факторов (цветоимпульсной рефлексотерапии) на фоне традиционной фармакотерапии, оказьюает положительное влияние на механизмы адаптации больных тяжелых функциональных классов в процессе санаторно-курортного лечения.

4. Формирование критериев оценки эффективности реабилитации у больных инфарктом миокарда с применением математических моделей и алгоритмов позволяет осуществлять прогноз заболевания.

Публикации и апробация результатов диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной печати; издано 1 методическое пособие.

Диссертации выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГВМУ МО РФ и ЦВКС «Архангельское». Результаты исследования представлены в докладах и материалах Международного симпозиума по реабилитации больных (г. Москва, 1994г., 2005г.), Всероссийской конференции кардиологов (г. Москва, 1995г., 2005г.), научно-практических конференций по реабилитации сердечно-сосудистых больных на санаторном этапе (ЦВКС "Архангельское", 1995-2003 гг.).

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержание работы изложено на 169 страницах машинописи, включает 26 таблиц, 5 рисунков.

Библиографический указатель литературы включает 174 работы, из них 141 отечественных и 33 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования Основу работы составили результаты комплексного обследования 2528 больных инфарктом миокарда, проходивших реабилитацию в условиях кардиологического санатория. Дизайн диссертационного исследования представлен на рисунке 1.

I Этап (скрининг)

Рис. 1 Дизайн исследования

На I этапе изучение внешних причин распространенности десинхронозов, влияющих на заболеваемость инфаркта миокарда и его исходы. На II этапе изучение внутренних причин десинхронозов, зависимость некоторых показателей гомеостаза с метеоэлементами и возможность профилактики метеопатических реакций как маркера десинхронозов у больных инфарктом миокарда санаторно-курортными факторами. На III этапе оценка эффективности программ реабилитации с использованием естественных, преформированных факторов на фоне традиционной фармакотерапии.

Для решения задач исследования разработан диагностический и лечебный алгоритм (рис.2), который позволил повысить выявляемость ранних форм десинхронозов у больных инфарктом миокарда не только по клиническим показателям, но и по функциональным, метаболическим и психологическим, определяющим стратификацию их степени тяжести, что соответствует рекомендациям ВОЗ (2000г.), а также проводить длительный мониторинг за течением заболевания в ранний и отдаленный постинфарктный период.

Рис. 2 Алгоритм выявления и коррекции десинхронозов у больных инфарктом миокарда

Согласно задачам исследования, критериями отбора в группы были наличие у больных инфарктом миокарда десинхронозов разной степени тяжести, согласно стратифицированным факторам риска (метеопатические реакции, диссомния, артериальная гипертензия, аритмия, метаболические и гемостатические нарушения). Применялись как традиционные методы исследования: физикальные, инструментальные, лабораторные, психологические, так и биоритмологические, особенностью последних являлось то, что проводилось не менее трех смежных измерений показателя, с определением среднего и степени стойкости этого показателя за аналогичные периоды наблюдения: год, месяц, неделя, сутки и строились графики.

Перед началом лечения, в середине и в конце наблюдения проводилось суточное мониторирование АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, пневмотахометрия, тест отсчета, проба Штанге, математический анализ сердечного ритма, ЭКГ и эхокардиография, реоэнцефалография.

Всем больным до включения в исследование и после его завершения выполнялись общеклинические и биохимические анализы

крови, где обращалось внимание на лейкоцитоз и лимфоцитоз, количество тромбоцитов и протромбиновый индекс. Биохимическое исследование крови включало в себя определение следующих показателей: общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), индекс атерогенности, глюкометрию крови.

Программа реабилитации № 1 включала: климато-, психо-, дието-кинезо-, фитотерапию (БП)+ фармакотерапию (аспирин+ атенолол+симло).

Программа реабилитации № 2 включала: климато-, психо-, дието-кинезо-, фитотерапию (БП) + фармакотерапию (ФТ) + цветоимпульсную рефлексотерапию (ЦИРТ).

Результаты исследований обрабатывались методом вариационно-статистического анализа с вычислением средней величины (М), средней ошибки средней величины (т) и уровня значимости (Р) по Стьюденту. Изменения в динамике считали достоверными при Р<0,05. Использовались данные кластерного и регрессионного анализа для расчета интеграционного индекса адаптации и построения математических моделей, на основе определения индексов хронотропного и инотропного резервов сердца и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На разных этапах работы исследованы рандомизированные группы больных инфарктом миокарда, сопоставимые по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам.

На I этапе в исследование включено 2528 больных инфарктом миокарда, мужчин, в возрасте от 38 до 60 лет, из них 1248 (49,4%) перенесли трансмуральный инфаркт миокарда, 1524 - (60,3%) мелкоочаговый, I ФК-265 (10,5%), II ФК-1220 (48,3%), III ФК-805 (31,8%), IV ФК -238 (9,4%), где изучена распространенность ИМ, десинхронозов и 156 случаев летальных исходов от инфаркта миокарда по периодам: по годам 11 цикла солнечной активности, месяцам, неделям, суткам. Установлено, что при средней заболеваемости 241 пациентов в год и летальности 8 (3,3%), их амплитуды колебались от 220 (91,2%) до 255 (105,8%), разница 14,6% и от 4 (1,8%) до 12 (4,7%), разница 2,9%, размахи амплитуд были достоверны особенно в годы 1991, 1993, 1998, где отмечались вспышки социально-стрессовых расстройств. При анализе заболеваемости ИМ и летальности по месяцам отмечены наивысшие показатели в октябре и мае до 35 (14,5%), а низшие в марте и августе до 8 (3,3%), при средней 20,9 (8,6%) и 2,8 (1,2%), что можно объяснить влиянием метео-гелиофизических факторов, такая же закономерность определялась и по количеству десинхронозов (метеопатические реакции, гипертонические кризы, стенокардия) и исходов (повторный инфаркт миокарда, летальность), т.е отмечается ярко видимая сезонность, которая возможно связана с большими колебаниями метео-гелиофизических

показателей (атмосферное давление, температура воздуха и число Вольфа). При анализе заболеваемости ИМ и исходов по дням недели отмечается наиболее высокая заболеваемость ИМ и летальности по пятницам и понедельникам до 58 (24,1%) и сравнительно низкая 28 (11,6%), при средней 37,9 и соответственно 1 (0,4%) и 3 (1,2%) летальных исходов, разница 0,8% при средней 1,6 (0,6%), что связано, по-видимому, с особенностями организации рабочего цикла и наибольшими психоэмоциональными напряжениеми в эти дни. Можно отметить, что заболеваемость ИМ и летальность по часам суток характеризуется тем, что наивысшие показатели наблюдаются в утренние часы до 11 (28,9%) и 6 (15,8%), а меньшие - в полдень до 1 (2,6%) при средней 1,3 (3,4%), разница 12,4%, что можно объяснить неустойчивостью центральной гемодинамики и амплитудой колебаний ряда показателей, особенно АД, ЧСС (рис. 3)

Распространенность инфаркта миокарда

(Шг-гООЗп-,п*2528,М+т|.

~инф«ркт миомрда —летальность — ИМ повторный

MiP

................._г.......±

J& <£> А*

Проявления десинхронозов у больных инфарктом миокарда в ФВП.

(1992-2003ГГ.,п=2528, м+л)

120 100

-л

У*?

"йЧ

- Матаопатиче скиа реакции Гипартониче екиа кризы

- Стенокардия

- Легальность ИМ

повторный

Распределение инфаркта миокарда и летальности по месяцам.

(1992-2003гг..л- 2528.М»т)

Распределение инфаркта миокарда и исходов в течение суток.

<19в2-2003п\п=2528,М!П)

Рис 3. Распределение случаев инфарктов миокарда и исходов по годам, месяцам, неделям, времени суток в течение 1992-2003 гг. наблюдения

Таким образом, при анализе заболеваемости ИМ и летальности, как конечных точек исследования и десинхронозов, необходимо опираться на амплитуды и акрофазы этих показателей, а не на их периоды и средние значения.

На II этапе исследования, где были исключены причины социально-стрессовых расстройств обследовано 112 больных ИМ II ФК и установлены достаточно тесные корреляционные связи между инфарктом миокарда, метеопатическими реакциями, гипертоническими кризами, стенокардией, летальностью и метеоэлементами атмосферным давлением, температурой воздуха, относительной влажностью и числом Вольфа

(рис. 4)

ССЗ Атмосферное давление Темперах, воздуха Относит, влажность Число Вольфа Магнит ный индекс

Инфаркт миокарда -0,40 . 0,94 0,28 -0,22 0,12

Метеопатическая реакция 0,05 -0,94 ' • 0,5^ 0,69 0,12

Гипертонический криз ОД 0,91 0,45 0,55 . 0,15

Стенокардия 0,2 -0,95 - 0,1 0,64 "" -0,06

Летальность -0,41 0,12 0,05 ' ~о;4з -0,21

Рис.4. Коэффициенты корреляции между сердечно-сосудистыми инцидентами (ССЗ) и метео-гелеофизическими факторами (МГФ)

(1992-2003гг)

На рисунке 4 темным цветом выделены корреляционные коэффициенты более 0,4, что указывает на тесную корреляционную зависимость показателей. Скорее всего, эти метео-гелиофизические факторы и определяют класс погоды и метеопрогноз у больных ИМ с десинхронозами. Необходимо отметить, что при оценке метеоэлементов целесообразно обращать внимание на амплитуду и акрофазу показателей, а не на их период и среднесуточные значения.

С другой стороны исследование позволило выделить ряд клинических, функциональных, лабораторных, психологических показателей и взять их критериями для оценки степени тяжести десинхронозов и эффективности реабилитации. Показатели, характеризующие психоэмоциональное напряжение (САН, Люшера, тест отсчета), нейровегетативную регуляцию (ИН Баевского, ФС, проба Штанге, температура тела), работоспособность (ФВ,УМН, ЧД), состояние гемостаза (МНО, ПТИ, ФАК), метаболические нарушения (Хс, ТГ и глюкоза).

Таким образом, установлены внутренние причины десинхронозов, обусловленные нарушением кортико-висцеральной, нейровегетативной и

нейроэндокринной регуляции сердца, ремоделированием миокарда, нарушением системы гемостаза и метаболизма миокарда, что необходимо учитывать при составлении программ реабилитации.

На III этапе исследования проведена оценка эффективности реабилитации больных ИМ III ФК в зависимости от проводимых программ восстановительного лечения с использованием санаторно-курортных методов, которые были распределены по группам. 1-я контрольная группа (КГ) -34 пациента принимала базовую программу (БП), включающую климато-, психо-, дието-, кинезотерапию и фармакотерапию (аспирин, атенолол, симло). 2-я основная группа (ОГ) 36 больных - БП + ФТ+ цветоимпульсную рефлексотерапию. Отдаленные результаты лечения изучались через год после перенесенного ИМ в соответствующих группах 31 и 35 пациентов, где проводилась терапия одной из вышеперечисленных комбинаций в тех же дозировках (средний срок наблюдения 11,8 мес). Все больные поступали на восстановительное лечение в среднем через 26 дней после инфаркта миокарда.

По результатам исследования динамики некоторых клинических и функциональных показателей у больных инфарктом миокарда в основной группе (ОГ) и контрольной группе (КГ) в течение года наблюдения установлено (рис.5 и 6), что все программы восстановительной терапии больных инфарктом миокарда оказывают положительное влияние на клинические показатели, отмечается положительная динамика в улучшении качества сна, уменьшении аритмии, стенокардии, стабилизация гемодинамических показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение функционального состояния, особенно это видно по динамике показателей ЭКГ мониторирования и эхокардиографии, где отмечается снижение эпизодов безболевой ишемии миокарда, тахикардии, аритмии и повышении фракции выброса, более значимой во второй группе, использующей ЦИРТ.

тйг

Д1 Д-11 Д21 A3SQ

Рис. 5. Динамика клинических показателей десинхронозов у больных инфарктом миокарда.

2Z60 ZOO

1«о

•IOO so

El ЖЭС КГ

m нжэс кг m кг m дп кг m то»н кг

ИШ ЖЭС ОГ SB НЖЭС ОГСЗ «ОК» ОГ Ш ЯП ОГ Ш Т<РН ОГ

Рис. 6 Динамика некоторых показателей ремоделирования миокарда и толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда

Как видно из приведенных данных, во всех группах отмечено положительное влияние проводимого лечения на количество эпизодов ишемии миокарда и их выраженность, а также на эктопическую активность миокарда. При этом наиболее выраженные изменения показателей суточного ЭКГ - мониторирования выявлены в группе больных, получавших комбинацию БП+ЦИРТ (уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда на 47%, снижение длительности ишемии на 27%, а депрессии сегмента ST - на 24%). В этой группе также выявлено более выраженное влияние на эктопическую активность, что выразилось в уменьшении наджелудочковой эстрасистолии на 47%, желудочковой - на 46%. Кроме того, отмечается во всех группах положительная динамика показателей крови, характеризующих состояние стресс-устойчивости (лейкоцитоз и лимфоцитоз) метаболических нарушений (холестерин и гликемия), гемостаза (тромбоциты, протромбин, активированное частичное тромбопластиновое время, фибринолитическая активность крови), более статистически значимая во 2-й группе (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности длительного использования естественных, преформированных методов, фармакотерапии и их комбинаций.

В процессе исследования также установлено, что во всех группах отмечена положительная тенденция в улучшении психологических показателей самочувствия, качества жизни, работоспособности, более статистически значимая во 2-й группе, где использовалась ЦИРТ.

На примере больных ИМ III ФК оценены биоритмологические подходы в исследовании межсистемных связей и определения стойкости организации суточной кривой. По данным исследования видно, что наилучшие результаты получены в группах, использующих в программах реабилитации комбинацию БП+ЦИРТ, так как здесь отмечена наиболее

быстрая и стойкая организация суточного профиля рассматриваемого показателя, который достигает своих оптимальных значений по окончанию лечения у 87% больных ИМ ОГ и только у 67% КГ соответственно, что определяет эффективность реабилитации этой сложной категории больных в определении прогноза течения заболевания (рис. 7).

Ч у сольных инфарктом

Рис. 7 Динамика биоритмологических показателей десинхронозов, характеризующих стойкость суточной кривой у больных инфарктом миокарда основной (ОГ) и контрольной (КГ) групп за периоды наблюдения.

В тоже время необходимо отметить, что у 82% пациентов ИМ II ФК, использующих в программе реабилитации существующие программы, неполная адаптация 1-й степени достигается только к 8 мес, а полная у 42% к 12 мес, в зависимости от степени риска тяжести десинхронозов (изменение циркадных ритмов центральной гемодинамики, нейровегетативных, метаболических и гемостатических нарушений). Катамнестическое наблюдение через год показало, что достигнутый результат после курса ЦИРТ стабилен у 75% больных ИМ III ФК и проявлялся отсутствием стенокардии, сохранением суточного профиля АД,

ЧСС, ЧД и др. и не требовал коррекции фармакотерапии. В то же время в контрольной группе положительный эффект наблюдался у 37% больных на протяжении 4 мес и у 63% больных потребовал увеличения фармакотерапии.

Используя данные настоящего исследования, можно на основе клинических и биоритмологических показателей определить прогноз заболевания и показания для операции реваскуляризации миокарда, мероприятия вторичной профилактики с дифференцированным использованием в программах реабилитации естественных, преформированных санаторно-курортных факторов и их комбинаций (рис. 8).

'Умеренны);

СтенокАрдиЛ. ПИКС, ОН. МС, миэк** <я>Р, миакая Ф8, ЗСЭ-^Ю-'!* мО, ТР<2СЮ

Дисадаптация 2-3 ст. ЛД<^/АДа. ЧСС/АД, ЧСС/ЧД, ЧСС/Тт, ИХР, ИИР. ИП<РС еоо

ЧСС/АД, ЧСС/ЧД. ЧСС/Тт, ИХР. ИИР, ИПФС > 500

Л, ЭхоКГ, ЭКГ-К-

Моподой яоараог, МК-О-1 егг.

ЧСС/АД, ЧСС/ЧД, ЧСС/Тт, ИХР.

ИИР, ИПФС г» ЗОО

ВЭМ. БТМ, ТввтДХ

Направит* НА «О", 6П+ЦИРТ

Деть рвкомондацми

3ЙорьЪ

¡« с фр, еп

Примечание: ИМ -инфаркт миокарда, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, СН -сердечная недостаточность, ФР - фактор риска. ФВ - фракция выброса, АГ -артериальная гипертония, МС - метаболический синдром, ОЖ - ожирение Рис.8. Прогноз больного инфарктом миокарда с десинхронозами

Выводы

I. У абсолютного числа больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (92%) выявлено нарушение регуляторных адаптационных процессов в организме, проявляющихся десинхронозами и нарушением межсистемных связей. В связи с этим процесс реабилитации больных инфарктом миокарда характеризуется определенными закономерностями в зависимости от выраженности десинхронозов (изменением суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и температуры тела, нейровегетативных, метаболических и гемостатических нарушений), отражающих их адаптацию к новым условиям жизнедеятельности.

2. У 87% больных инфарктом миокарда внешними причинами десинхронозов, влияющих на течение заболевания являются метео-гелиофизические факторы и социально-стрессовые расстройства, особенно их экстремальные значения и сочетания. При этом большее отрицательное значение имеют амплитуда и акрофаза происходящих событий, чем их периоды и средние значения.

3. У большинства больных инфарктом миокарда II ФК установлена значимая зависимость между некоторыми показателями функционального состояния организма, центральной и вегетативной нервной систем, гемостаза, метаболических нарушений с метео-гелиофизическими элементами, что позволило определить внутренние причины десинхронозов и критерии степени риска тяжести в различные сезоны года.

4. У 82 % больных ИМ с высокой и средней толерантностью к физической нагрузке в пределах П ФК и средней степенью риска десинхронозов эффективно использование базовой программы с фармакотерапией. У 75% пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке в пределах 1П ФК и высокой степенью риска десинхронозов эффективно использование базовой программы с фармакотерапией и цветоимпульсной рефлексотерапией.

5. Использование математического прогнозирования эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда на основе биоритмологических методов позволяет своевременно выявить среди них лиц с десинхронозами различной степени риска тяжести и проводить дифференцированную коррекцию с использованием естественных, преформированных и фармакологических препаратов.

6. Выявленные тенденции реабилитации больных инфарктом миокарда, а также зависимость информативных характеристик этого процесса и его внешних и внутренних критериев на основе биоритмологической модели прогнозирования позволили существенно (на 35%) повысить эффективность программ санаторно-курортного лечения.

Практические рекомендации

1. Разработанный метод биоритмологической оценки степени риска тяжести десинхронозов у больных инфарктом миокарда и способ прогнозирования хода развития процессов их адаптации позволяют оптимизировать эффективность реабилитации.

2. Для выявления тенденции хода восстановительного лечения у больных инфарктом миокарда необходимо введение системы клинического и биоритмологического прогнозирования, что позволяет своевременно применять естественные и преформированные санаторно-курортные факторы на фоне традиционной фармакотерапии.

3. При проведении реабилитационных мероприятий больным инфарктом миокарда необходимо учитывать не только ^модифицированные факторы риска (возраст, пол, наследственность), но и модифицированные (суточные профили артериальной гипертензии и аритмии, гиперхолестеринемии и гипергликемию, гиперкоагуляционные свойства крови и психоэмоциональные расстройства) для своевременной коррекции в условиях санатория.

4. Оценку адаптированности и прогноза больных инфарктом миокарда необходимо проводить с учетом его локализации, осложнений, метео-гелиофизических факторов и социально-экономических условий.

5. Больным инфарктом миокарда, страдающим метеочувствительностью, с целью повышения эффективности реабилитации целесообразно проводить курсовую профилактику программами, включающими естественные, преформированные факторы, в том числе и цветоимпульсную рефлексотерапию.

6. Полученные результаты служат основой создания автоматизированной системы на базе компьютерной сети ПЭВМ для поддержки решения клинициста при проведении реабилитационных мероприятий больных инфарктом миокарда.

Публикации по теме диссертационного исследования

1. Традиционные методы лечения в условиях санатория. Актуальные вопросы реабилитации кардиологических больных // Сб. Стат. М.,1997.-С.76.

2. Современные аспекты биоритмологических подходов при реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда. Современные подходы к реабилитации больных на санаторном этапе //Тез. Стат. -М., -1998.- С.60. (Соавт. В.А.Косов).

3. Опыт этапной реабилитации больных инфарктом миокарда в условиях медицинских учреждений МО РФ. Актуальные вопросы медицинской реабилитации // Тез.Стат., М.,.- 1998.- С.64. (Соавт. В.А.Косов)

4. Оптимизация реабилитации больных инфарктом миокарда в условиях клинического кардиологического санатория. Актуальные вопросы медицинской реабилитации // Тез.Стат. М., -1998.- С. 68 (Соавт. В.А.Косов)

5. Особенности санаторно-курортного этапа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Реабилитации и вторичная профилактика в кардиологии // Тез.Стат.М., -1998,- С. 70. (Соавт. В.А.Косов).

6. Адаптация, метеопатология и метеопрофилактика у больных инфарктом миокарда, находящихся на санаторном этапе реабилитации. Актуальные проблемы медицинской реабилитации // Сб. Научн.труд. М., 1998.-С.86-88.

7. Особенности применения климатотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС в условиях средней полосы России. Реабилитация больных шпемической болезнью сердца на санаторном этапе: направления и проблемы // Тез. Стат. М., 1999.- С.32-34 (Соавт.В.А.Косов).

8. Методические рекомендации. Определение биоритмов и десинхронозов у больных в клиническом санатории. М: 1999.- 15с. (Соавт. С.Н.Ермолин, В.А.Косов, С.Е.Подшибякин).

9. Клиническая эффективность спектральной квантовой терапии в коррекции десинхронозов у больных инфарктом миокарда / Реабилитация больных в санатории после кардиохирургических операций: достижения и перспективы.М:,2001.- С.97-104 (Соавт. Косов В.А., Грубальская Г.В.).

10. Спектральная квантовая терапия в комплексной программе реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе // Вопрос. Курорт, физиотер.и леч. физк - 2004.- №4.-с.9-10 (соавт. В.А.Косов, Щегольков A.M.).

11. Особенности процесса ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Бюллетень НЦССХ им А.И.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»// Тез.Докл., М.,.- 2005.- С. 171. (Соавт. В.А. Косов, Ю.Н.Замотаев).

12. Опыт психофизиологической реабилитации больных инфарктом миокарда в «Школе коронарных больных» / Бюллетень НЦССХ им А.И.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».// Тез.Докл., М.,.-2005.- С. 176. (Соавт. В.А. Косов, Ю.Н.Замотаев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД с - артериальное давление систолическое

АД д - артериальное давление диастолическое

АПКО - аппаратная компьютерная осциллография

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИХР - индекс хронотропного резерва сердца

ИИР - индекс инотропного резерва сердца

ИПФС - интегральный показатель функционального

ИМ - инфаркт миокарда

ИН - индекс напряжения Баевского

ЛПВН - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ПТИ - протромбиновый индекс

ПШ - проба Штанге

РИ - реографический индекс

РК - реографический коэффициент

СИ - сердечный индекс

ТГ - триглицериды

ТО - тест отсчета

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УМН - удельная мощность нагрузки

ФК - функциональный класс

ФАК - фибринолитическая активность крови

ФВ - фракция выброса

ФС- - функциональное состояние

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЛИ 2 7 9 î

РНБ Русский фонд

2006-4 9795

Оглавление диссертации Худзиев, Батраз Гасаевич :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о сущности адаптации в кардиологии, ее особенности у больных инфарктом миокарда.

1.2. Современные подходы к оценке степени адаптации у больных инфарктом миокарда и критериев риска тяжести десинхронозов на этапах реабилитации.

1.3. О взаимосвязи изменений некоторых клинико-физиологических показателей больных инфарктами миокарда с метеогелиофизическими элементами

1.4. Медико-социальные и методологические основы реабилитации больных инфарктом миокарда

1.5. Биоритмологические аспекты в реабилитации больных ишемической болезнью сердца и ее осложнений

1.6.Методы коррекции десинхронозов в программах реабилитации больных инфарктом миокарда и оценка их эффективности в условиях кардиологического санатория

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, ОЦЕНКА ИХ

ЭФФЕКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

2.1. Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда

2.2. Методики исследования

2.2.1. Клиническое обследование больных инфарктом миокарда

2.2.2. Исследование функциональных возможностей больных инфарктами миокарда

2.2.3. Методика выявления десинхронизации

2.3.Программы реабилитации больных инфарктом миокарда

2.3.1. Физические методы реабилитации

2.3.2. Физиотерапевтические методы реабилитации

2.4. Методики оценки результатов лечения и прогноза

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ МЕТЕО-ГЕЛИОФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ДЕСИНХРОНОЗОВ

3.1. Исследование корреляционной связи между физиологическими показателями организма больных инфарктом миокарда и метео-гелиофизическими факторами

3.2. Выявление метеопатических реакций и их коррекция у больных инфарктом миокарда естественными факторами

ГЛАВА 4. ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С УЧЕТОМ ВЛИЯНИЯ МЕТЕОГЕОФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

4.1. Динамика некоторых клинических показателей у больных инфарктом миокарда с десинхронозами.

4.2. Влияние проводимой терапии на показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных инфарктом миокарда

4.3. Динамика морфофункциональных показателей под воздействием комбинированной терапии больных инфарктом миокарда с десинхронозами

4.4. Влияние восстановительной терапии на некоторые клинические и биохимические показатели крови у больных инфарктом миокарда с десинхронозами

4.5. Динамика психологических показателей, работоспособности и качества жизни у больных инфарктом миокарда с десинхронозами

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА И ВЫЯВЛЕНИЯ

КОЛИЧЕСТВЕННЫХ КРИТЕРИЕВ ДЕСИНХРОНОЗОВ

Введение диссертации по теме "Кардиология", Худзиев, Батраз Гасаевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

По данным ряда авторов [37, 83, 90, 106, 135] и материалов ВОЗ в результате сердечно- сосудистых заболеваний каждый год человечество теряет 2,5 млн. жителей. Заболевания, обусловленные атеросклерозом артерий, и в первую очередь, инфаркт миокарда (ИМ), остаются наиболее частой причиной смерти мужчин старше 45 лет. Более того, в России не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, как это происходит в последнее десятилетие в странах Запада, где интенсивно проводятся мероприятия по профилактике ИБС, в том числе с использованием достижений хрономедицины. Е.И. Чазов (1997) в докладе на I Конгрессе кардиологов стран СНГ подчеркивал, что летальность только от ИБС составляет 50,3% от общей смертности. По этой причине вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют большое социальное значение.

В Вооруженных Силах РФ в настоящее время сложилась стройная система реабилитации больных, перенесших ИМ, включающая в себя стационарный, санаторный и амбулаторно-поликлинический этапы. Данная система в целом рациональна, однако, не полностью отвечает современным требованиям и нуждается в дальнейшем совершенствовании, особенно в преемственности лечения на этапах реабилитации, унификации методов диагностики и выработке единых критериев ее эффективности [114, 133, 135, 136, 141].

По данным ряда авторов [24, 93, 95, 111,119], в комплексном лечении больных ИМ важная роль принадлежит естественным и преформированным факторам. В то же время, проблема санаторно-курортного лечения этой категории больных до сих пор остается недостаточно изученной, методы хронодиагностики, хронотерапии и хронопрофилактики не разработаны. Представляется целесообразным исследование роли различных видов физиотерапии в комплексном лечении больных ИМ, а также особенностей течения процесса адаптации у пациентов различных функциональных классов под влиянием на них геофизических факторов для разработки индивидуальных программ медицинской реабилитации.

В работах [67, 89, 94, 111, 119, 123] отмечено, что одной из актуальных проблем реабилитации больных ИМ на санаторном этапе является профилактика метеопатических реакций, наблюдаемых у большинства пациентов перенесших трансмуральный, и у многих перенесших мелкоочаговый ИМ. Это замедляет процесс их социально-бытовой адаптации и является одним из ведущих факторов риска в развитии сердечно-сосудистых инцидентов (повторных ИМ, инсультов, острой коронарной недостаточности, фатальных аритмий и др.).

В связи с вышеизложенным приобретает особую актуальность разработка дифференцированных реабилитационных программ для адаптации больных ИМ и вторичной профилактики десинхронозов, что послужило основанием для исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить роль факторов внешней среды, влияющих на заболеваемость инфарктом миокарда, инвалидность и летальность, для разработки рациональной первичной и вторичной профилактики коронарных инцидентов в условиях кардиологического санатория.

3. Оценить эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда различных функциональных классов с использованием в программах естественных и преформированных (цветоимпульсная рефлексотерапия) санаторно-курортных факторов на фоне традиционной фармакотерапии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Изучены внешние и внутренние причины десинхронозов у больных инфарктом миокарда, выявлены количественные и качественные клинико биоритмологические показатели его течения на санаторном этапе реабилитации в различные сезоны года.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 1. У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда существенно нарушаются циркадные ритмы показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики, обусловленные ремоделированием миокарда, нарушением гемостатических и метаболических свойства крови, которые могут являться маркерами десинхронозов.

2. Определены эффективные способы воздействия на различные патофизиологические изменения механизмов адаптации, вызвавшие десинхроноз, с использованием естественных (климато,-дието,-психо,-кинезо,-фитотерапия) и преформированных факторов (ЦИРТ).

Разработанные положения и методики лечения внедрены в работу ЦВКС "Архангельское", 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского, Звенигородского военного санатория, 52 консультативно-диагностического центра. Они используются так же в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской реабилитации и физических методов (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Изданы методические рекомендации "Определение биоритмов и десинхронозов у больных в клиническом санатории".

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ

2. Биоритмологические подходы при оценке эффективности реабилитации больных ИМ, позволяют на их основе установить критерии оценки степени тяжести десинхронозов в условиях кардиологического санатория.

3. Дифференцированное использование естественных и преформированных факторов (цветоимпульсной рефлексотерапии) на фоне традиционной фармакотерапии, оказывает положительное влияние на механизмы адаптации больных тяжелых функциональных классов в процессе санаторно-курортного лечения.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 в центральной печати; издано 1 методическое пособие.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГВМУ МО РФ и ЦВКС «Архангельское». Результаты исследования представлены в докладах и материалах Международного симпозиума по реабилитации больных (г. Москва, 1994г.,2005), Всероссийской конференции кардиологов (г. Москва, 1995г.,2005г.), научно-практических конференций по реабилитации сердечно-сосудистых больных на санаторном этапе (ЦВКС "Архангельское, 1995-2003 гг.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержание работы изложено на 169 страницах машинописи, включает 26 таблиц, 5 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и биоритмологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда"

ВЫВОДЫ

1. У абсолютного числа больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (92%) выявлено нарушение регуляторных адаптационных процессов в организме, проявляющихся десинхронозами и нарушением межсистемных связей. В связи с этим процесс реабилитации больных инфарктом миокарда характеризуется определенными закономерностями в зависимости от выраженности десинхронозов (изменением суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и температуры тела, нейровегетативных, метаболических и гемостатических нарушений), отражающих их адаптацию к новым условиям жизнедеятельности.

2. У 87% больных инфарктом миокарда внешними причинами десинхронозов, влияющих на течение заболевания являются метео-гелиофизические факторы и социально-стрессовые расстройства, особенно их экстремальные значения и сочетания. При этом большее отрицательное значение имеют амплитуда и акрофаза, происходящих событий, чем их периоды и средние значения.

3. У больных инфарктом миокарда II ФК установлена значимая зависимость между некоторыми показателями функционального состояния организма, центральной и вегетативной нервной систем, гемостаза, метаболических нарушений с метео-гелиофизическими элементами, что позволило определить внутренние причины десинхронозов и критерии степени риска тяжести в различные сезоны года.

4. У 82 % больных ИМ с высокой и средней толерантностью к физической нагрузке в пределах II ФК и средней степенью риска десинхронозов эффективно использование базовой программы с фармакотерапией. У 75% пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке в пределах III ФК и высокой степенью риска десинхронозов эффективно использование базовой программы с цветоимпульсной рефлексотерапией.

6. Выявленные тенденции реабилитации больных инфарктом миокарда, а также зависимость информативных характеристик этого процесса и его внешних и внутренних критериев на основе биоритмологической модели прогнозирования позволили существенно (на 35%) повысить эффективность санаторного этапа реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Разработанный метод биоритмологической оценки степени риска тяжести десинхронозов у больных инфаркта миокарда и способ прогнозирования хода развития процессов их адаптации позволяют оптимизировать эффективность реабилитации.

3.При проведении реабилитационных мероприятий больным инфарктом миокарда необходимо учитывать не только немодифицированные факторы риска (возраст, пол, наследственность), но и модифицированные (суточные профили артериальной гипертензия и аритмии, гиперхолестеринемии и гемостатические нарушения, психоэмоциональные расстройства и их соотношения) для коррекции в условиях санатория.

4.Оценку адаптированности и прогноза больных инфарктом миокарда необходимо проводить с учетом его локализации, осложнений, метео-гелиофизических факторов и социально-экономических условий.

5.Больным инфарктом миокарда, страдающим метеочувствительностью, с целью повышения эффективности реабилитации целесообразно проводить курсовую профилактику по программам, включающими естественные, преформированные факторы, в том числе и цветоимпульсную рефлексотерапию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Худзиев, Батраз Гасаевич

1. Агаджанян H.A. Ритмы жизни и здоровье,М.: Знание, 1975.- 96 с.

2. Алякринский Б.С. Ритм наш насущный // Наука и жизнь 1978.-№ 4.-С. 61-65.

3. Алякринский Б.С. Адаптация в аспекте биоритмологии // Проблемы временной организации живых систем // Под ред. А.М.Генина,-М.: Медицина, 1980.- 250 с.

4. Алякринский Б.С. Закон циркадианности и проблемы десинхроноза // Проблемы хронобиологии, хронофармакологии и хрономедицины : Тез. докл. на конф. "Хронобиология и хрономедицина'7 -Уфа, 1985.-Т. 1.-С. 6-7.

5. Ардин Л.И., Бабаева А.Г., Гельфанд В.Б. и др. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М.: Медицина, 1987.- 448 с.

6. Аронов Д.М., Жукова Л.В. Новые данные о механизмах адаптации к физическим нагрузкам при ИБС и пути их использования при реабилитации больных инфарктом миокарда// Кардиология. 1983. - №1.- С. 75-79 .

7. Аронов Д.М., Николаева Л.Ф. и др. Влияние комплексной поэтапной реабилитации на трудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 1983. - № 6. - С.55-60.

8. Асланян Д.Р., Крищян Э.М., Алексанян Ш.И. Некоторые алгоритмы и программы для биоритмологических исследований // Хронобиология и хрономедицина .- Тюмень, 1982,- С. 75-76.

9. Асланян Д.Р., Шухян В.М., Бежаян С.А. и др. О стационарности циркадных ритмов выделительной функции почек здоровых и больных сзаболеваниями сердечно-сосудистой системы // Хронобиология и хрономедицина.- Тюмень, 1982.- С. 72-73.

10. Асланян Д.Р., Ганелина И.Е., Бабаян JI.A. и др. Исследование суточных ритмов липидов крови при ИБС // Лаб. дело. 1984.- № 7.- С. 387-389.

11. Асланян Д.Р., Григорян C.B., Асатрян М.А. и др. Хронотерапия обзиданом хронической ишемической болезни сердца // Методические рекомендации.- Ереван, 1985.- 12 с.

12. Асланян Д.Р. О хронобиологическом подходе к диагностике и терапии некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы // Тер. арх.1986.- Т. 8, № 1.-С. 45-47.

13. Асланян Д.Р., Далабчан З.Л., Кургинян Д.Р. Нарушение суточного ритма выделения кальция, магния и фосфора у больных гипертонической болезнью (применение метода "косинора") // Кардиология.1987.-№2.-С. 135-137.

14. Аслибекян И.С., Иванова Л.Н., Шабалкин Б.В. и др. Трудоспособность больных после резекции постинфарктной аневризмы сердца // Кардиология. 1989. - № 12. - С. 12-15.

15. Ахметов К.Ж. Ритм суточных колебаний показателей жирового обмена у больных стенокардией // Сердечно-сосудистая система и органы дыхания в норме и патологии Алма-Ата.- 1973.-С. 48-49.

16. Баевский P.M. Принципы прогнозирования состояния организма при экстремальных воздействиях с точки зрения теорииадаптации. // Научно-технический прогресс и приполярная медицина. -1978.- Т. № 1. С.125-126.

17. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979.- 158 с.

18. Баевский P.M. Временная организация функций и адаптационно-приспособительная деятельность организма // Теоретические и прикладные аспекты анализа временной организации биосистем М., 1976.- С. 88-111.

19. Балуда В.П. Профилактика тромбозов. Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1992. - 176 с.

20. Биленко М.И. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. М.: Медицина, 1989. - 201 с.

21. Боголюбов В.М., Григорьев В.О., Улащик В.А. и др. Курортология и физиотерапия // М.: Медицина. 1985.-T. I-IL- 1200 с.

22. Бокша В.Г. Проблемы адаптации и курортное лечение.- М.: Медицина, 1983. 127 с.

23. Бреус Т.К., Чибисов С.М., Баевский P.M. и др. Хроноструктура биоритмов сердца и факторы внешней среды. М.: «Полиграф сервис», Российский ун-т Дружбы народов- 2002. С. 104-111.

24. Бреус Т.К., Ф.И.Комаров, С.И.Раппопорт. Медицинские эффекты геомагнитных бурь // Клин.Мед. -№3.- 2005.-С.4-11.

25. Брюховецкий А.Г, Е.Е.Николаевский, Р.В.Беледа и др. Циркадианные ритмы липидов и гормонов у больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца // Сов.медицина. -1986.-№9.-С. 15-19.

26. Блужас И.Н. Реабилитация больных инфарктом миокарда // Кардиология. 1988. - № 4. - С. 5-7.

27. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью М.: 1997.- С.77.

28. Ваклаков А.Н. Изменение функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца под влиянием комплексного санаторного лечения // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., -1987.

29. Виноградова Л.И. Биологические ритмы при нарушении деятельности управляющих структур мозга// Клин. мед. 1973.-№ 1, с. 26-31.

30. Владимиров Ю.А. Структурные основы функционирования мембран //Биофизика. М. : Медицина, 1983. - С. 95-121.

31. Вогралик В.Р. Проблема биологических ритмов и ее значение в физиологии и патологии// Тезисы научн. конф. По проблеме биологических ритмов и их значение в физиологии и патологии человека. -Горький (Горьковский мед. ин-т им. С.М. Кирова), 1970.- С. 3.

32. Волков B.C., Анталоци 3. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда М.: Медицина, 1982. - 232 с.

33. Воронин Н.М. Основы медицинской и биологической климатологии//М., Медицина.- 1981.-351 с.

34. Выборнов Ю.А. Годовая цикличность с периодичностью заболеваний // Врач.- 2000.- №2, С. 42-44.

35. Гасилин B.C., Куликова Н.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда М.: Медицина - 1984.- 176 с.

36. Гасилин B.C., Сидоренко В.А. Стенокардия. М.: Медицина, 1987.- 250 с.

37. Гаврилов O.K. Регуляция агрегатного состояния крови.- М.: Медицина, 1981. 145 с.

38. Галков А.Ф. Система прогноза при инфаркте миокарда (принципы создания, структура, математическое обеспечение): Автореф. дис. канд. тех. наук,- 1986.

39. Горелова Н.В. Состояние кислородтранспортной функции гемоглобина при гипоксии различного генеза (Механизмы аварийного регулирования и адаптации при действии на организм экстремальных факторов). Свердловск, 1984.- С. 73-97.

40. Горизонтов П.Ф. Гомеостаз. М.: Медицина, 1981. - 405 с.

41. Грацианский H.A. Физиологические методы оценки трудоспособности при заболеваниях сердца // Кардиология.- 1970. № 2. -С. 14-19.

42. Давыдова О.Б. Клиническая оценка действия магнитных полей, электросна, углекислых ванн при ишемической болезни сердца // Вопросы физиотерапии, курортологии и реабилитации.- Минск. Изд. Минского мед. ин-та, 1981.-С. 37-38.

43. Деряпа И.Р., Мошкин М.П., Поеный B.C. Проблемы медицинской биоритмологии // М., Медицина.- 1985.- 207 с.

44. Дильман В.М. Большие биологические часы // М. Знание, 1986.- 256 с.

45. Довгалевский П.Я. Динамическое прогнозирование течения и исхода инфаркта миокарда и его влияние на тактику ведения больных на госпитальном и поликлиническом этапе. Дис. . д.м.н. Санкт-Петербург: , 1996.

46. Добродей H.A. Состояние кислородтранспортной функции крови у больных ИБС и ее коррекция: Дис. канд. мед. наук.- М., 1990.

47. Заславская P.M., Муниц Ф.Т. Суточный ритм периферического кровотока в скелетных мышцах у больных гипертонической болезнью// Кардиология, 1971.- №1.- С. 142-144.

48. Заславская P.M., Перепелкин Е.Г., Сазонова Н.М. Ритм суточных колебаний показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных инфарктом миокарда // Сов.мед. 1972, № 8.-С.25-28.

49. Заславская P.M., Радченко Л.П. Суточный ритм колебаний показателей электролитного обмена (натрия и калия) у здоровых лиц молодого возраста // Сердечно-сосудистая система и органы дыхания в норме и патологии.- Алма-Ата, 1973,- С.45-47.

50. Заславская P.M., Ахметов К.Ж. Циркадная организация метаболизма жира у больных инфарктом миокарда // Сердечно-сосудистая система и органы дыхания в норме и патологии .- Алма-Ата, 1973.- С.45-48.

51. Заславская P.M. Суточные ритмы у больных с сердечнососудистыми заболеваниями.- М.: Медицина .- 1979.- 164 с.

52. Заславская P.M., Олевский И.Х., Дуда С.Г. и др. Суточный ритм частоты осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и его механизмы // Хронобиология и хронопатология / Тез. докл. на всесоюзн.конф .- М., 1981,- С. 108.

53. Заславская P.M., Олевский И.Х., Дуда С.Г. Некоторые аспекты хронобиологических исследований в кардиологической клинике // Хронобиология и хрономедицина / Тез.докл.-Тюмень, 1982.-С.71-72.

54. Заславская P.M., Дуда С.Г., Тейблюм М.М. и др. Суточные ритмы показателей кровообращения и экскреции катехоламинов у больных нейроциркуляторной дистонией // Клин.мед.- 1983.- №9.- С.89-93.

55. Заславская P.M., Перепелкин Е.Г. Суточные колебания показателей процесса гемокоагуляции у больных инфарктом миокарда // Клин.мед.- 1984.- №6.- С.94-96.

56. Заславская P.M., Олевский И.Х., Дуда С.Г. Некоторые вопросы хронофармакологии и хронотерапии на современном этапе // Тер. арх.-1985.-№12,- С.89.

57. Заславская P.M., Варшицкий М.Г., Тейблюм М.М. Хронотерапия больных гипертонической болезнью // III DDR-UdSSR Symp& Chronobiologie und Chronomedicin / Тез.докл.- Берлин, 1986.-C.39.

58. Заславская P.M., Варшицкий М.Г., Тейблюм М.М. Хронотерапия больных гипертонической болезнью анаприлином // Сов. мед.- 1986.-№6.- С.9-11.

59. Заславская P.M., Варшицкий М.Г., Варшицкий Б.Г. и др. Эффективность хронодиагностики и хронотерапии при сердечнососудистой патологии // III DDR-UdSSR Symp& Chronobiologie und Chronomedicin/ Тез.докл.- Берлин, 1986.- C.233.

60. Заславская P.M. Хронобиологические аспекты клинической фармакологии и терапии // Хронобиология и хрономедицина.- М.: Медицина, 1989.- С.199-213.

61. Заславская P.M., Асланян Н.Л., Ганелина И.Е. Хронобиологические аспекты патологии сердечно-сосудистой системы // Хронобиология и хрономедицина.- М.: Медицина, 1989.-С.213-236.

62. Заславская P.M. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы.- М.: Медицина, 1991.- 319 с.

63. Заславская Р., Логвиненко С., Тейблюм М. Суточные ритмы гемокоагуляции и их коррекция у больных декомпенсированными пороками сердца // Врач .-№ 8- 1996. С. 6-10.

64. Игнатьев В.А. Роль биологических ритмов и некоторых геофизических факторов в клинике бронхиальной астмы // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев, 1954.- С.60-61.

65. Козаченко А. А.,Е.М.Преображенская, Я.В.Мацкуляк. Отдаленные результаты реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, после восстановительного лечения в Звенигородском санатории. Актуальные проблемы медицины. Сб. науч.труд.-Москва.-1998г.-С.84-86.

66. Комаров Ф.И., Захаров Л.В., Лисовский В.А. Суточный ритм физиологических функций у здорового и больного человека // Медицина.-Л., 1966.

67. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Кремина Л.В. Некоторые актуальные вопросы хрономедицины // Тер. архив.- 1982.- № 12.- С. 34-37.

68. Комаров Ф.И., Моисеева Н.И. Предмет, задачи и основные направления хронобиологических исследований в отечественной физиологии//Физиология человека.- 1983.- № 6.-С. 1011-1022.

69. Комаров Ф.И. Хрономедицина на современном этапе // Сов. мед.- 1983.-№6.-С. 3-6.

70. Комаров Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. Руководство // М:, Медицина.-1989.-398 с.

71. Косов В.А. Реабилитации кардиохирургических больных в условиях клинического санатория, оценка ее эффективности и прогноза. Дис. д.м.н .- М: 1997.

72. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г. и др. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга // М:, Медицина, 2004. 179 с.

73. Лукьянов М.М. Патогенетические аспекты гемореологических нарушений при хронической недостаточности кровообращения и методы их коррекции. М.: Медицина, 1991.- 140 с.

74. Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. М.: Медицина, 1994.- 320 с.

75. Лихницкая И.И. и др. Критерии адаптационной способности и физической напряженности при коронарной патологии Л.,- 1970.- 15 с.

76. Лукьяненко А.М. Проблемы экспертизы, реабилитации и трудоустройства инвалидов.- М.: Медицина, 1982.- 172 с.

77. Любимов Л. Современные подходы к лечению синдрома сердечной недостаточности // Врач.-1996.- № 8.- С. 2-6.

78. Люфинг A.A., Пантелеев А .Я., Мартыненко В.М. и др. Новые требования к состоянию здоровья граждан в положении о военно-врачебной экспертизе // Воен.-мед.журнал,- N9.-1996. С.14-18.

79. Лисицын Ю.П., Березкин М.В. Актуальные вопросы хрономедицины //Научн. обзор.- М., 1981.- 56 с.

80. Малюков В.М. Инфаркт миокарда с позиции теории функциональных систем // Кардиология.- 1988.- № 8.- С. 100-102.

81. Мандрыкин Ю.В., Замотаев Ю.Н., Уянаева А.И. Роль отдельных метеофакторов в развитии метеопатических реакций. Актуальные проблемы медицинской реабилитации. Сб. научн.труд.- Москва.-1998г.-С.91-92.

82. Мандрыкин Ю.В., Замотаев Ю.Н., Боксер О.Я. и др. Использование гипобарических тренировок в профилактике метеопатических реакций у больных после острых коронарных инцидентов и оперативных пособий.- М. : Рос. Мед. Журн. -№ 3-4, 1999.- С.ЗЗ.

83. Меерсон Ф.З. Концепция долговременной адаптации.- М.: Дело, 1993.- 138 с.

84. Меерсон Ф.З.,Малышев И.,Ю. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца.- М.: Наука, 1993.- 158 с.

85. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца.- М.: Медицина,- 1978.- 344 с.

86. Милькаманович В.К. Методическое обследование. Симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: Руководство для студентов и врачей.- М.:000, 1994.- 672 с.

87. Моисеева Н.И. Структура биоритмов как один из критериев возможностей физиологической адаптации организма // Физиол. журн. СССР.- 1978.- Т. 64.- № 11.- С. 1632-1640.

88. Моисеева Н.И., Сысуев В.М. Временная среда и биологические ритмы // Л.: Наука, 1981.- 127с.

89. Моисеева Н.И., Ситникова A.M. Гомеостаз и оценка функциональных резервов организма // Современные проблемы клинич. физиологии ЦНС.- Л., 1981.- С. 5-18.

90. Моисеева Н.И., Никитина Л.И. Возможности анализа состояний организма и подбора оптимального момента корригирующего воздействия на основе исследования циркадной организации физиологических функций // Физиология человека.- 1981.- № 3.- С. 551-558.

91. Моисеева Н.И., Никитина Л.И. Хронотерапия как метод оптимизации лечебных воздействий // Сов. мед., 1985.- № 10.- С. 110-112.

92. Мурашко В.В., Струтынский A.B., Шабашова Н.И. Влияние некоторых факторов риска атеросклероза на реологические свойства крови // Тер.архив.- 1983.- № 12.- С. 19-22.

93. Наумов Л.Б., Гаевский Ю.Г., Бессонов А. М., Меркушев В.В. Распознавание болезней сердечно-сосудистой системы. Диагностические и тактические алгоритмы (программированное руководство). М.: Медицина, 1979.-338 с.

94. Нестеров В.И., Якобашвили В.А. Инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях, как социально-гигиеническая проблема. -М.: Медицина, 1969.-200 с.

95. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца. М.: Медицина .- 1988. 288 с.

96. Николаева Л.Ф. Перспективы развития реабилитационного направления в кардиологии // Кардиология.- 1989.- № 11.- С. 5-11.

97. Петленко В.П., Барановский А.Ю. Методологические основы прогнозирования в медицине // Клин, мед.,- 1992.- № 1. С. 3-8.

98. Показания к рациональному трудовому устройству больных ишемической болезнью сердца (Методические рекомендации).-Л., 1982.-75 с.

99. Попов В.Г. Повторные инфаркты миокарда. М: Медицина,.- , 1971.-200 с.

100. Перепелкин Е.Г. Суточные периодические колебания количества тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца // I Межобл. конф. терапевтов Западного Казахстана по проблеме сердечнососудистой патологии.- Актюбинск, 1972.

101. Петрухин И.С. Суточные колебания основных показателей свертывающей системы крови // Вопросы морфологии и патологии сердечнососудистой системы.-Ярославль, 1965.- С. 170.

102. Руттенбург С.О., Слоним А. Д. Циркадный ритм физиологических процессов и трудовая деятельность человека // Фрунзе, 1976.- 188 с.

103. Сазонова Н.М. Динамика показателей тромбоэластограммы у больных инфарктом миокарда в течение суток // Сб.науч.тр."Сердечнососудистая система и органы дыхания в норме и патологии". Алма-Ата, 1973.- С. 62-63.

104. Саркисов К.А. Социально-гигиенические аспекты инвалидности вследствие ишемической болезни сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1982 .

105. Симоненко В.Б. Безруков A.C. Кошевой Г.И. Факторы, влияющие на продолжительность восстановительного лечения больных с осложненным течением инфаркта миокарда. Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб.науч.раб./М.: 1998.- С.76-78.

106. Смирнов K.M., Навакатиян А.О., Гамбашидзе Г.М. и др. Биоритмы и труд.- Д.: Наука, 1980.- С. 143.

107. Степанова С.И. Теоретические и прикладные аспекты космической биоритмологии // Автореф. дисс. докт.- М., 1983.-46 с.

108. Степанова С.И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации М.: Наука, 1986.- 241 с.

109. Статистические материалы. Повозрастные показатели смертности населения СССР в 1985г. (на 1 ООО 0000 населения). Сов.здравоохр.1988. №1: С.66-74.

110. Современные вопросы восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца/ Под ред. И.Н. Блужас.- Каунас.- 1985.- 142 с.

111. Соколов Е.И. Психологический тип личности, как фактор риска в патогенезе ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1991.- № 7. -С. 102-105.

112. Соколов Е.И. Неврогенная регуляция системы гемостаза при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1988.-№ 5.-С.9-13.

113. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии // М.: Медицина, 1989.- 201 с.

114. Сыркин A.JI, Гельфанд И.М., Розенфельд и др. Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение. Кардиология, 1986.-№9 С.9-12.

115. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда.- М.: 000 МИА, 1998.- 398 с.

116. Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии. -Минск, 1986. 175 с.

117. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология.-1997.- № 5 С. 63-70.

118. Фитилева Е.Б. Течение и прогноз ишемической болезни сердца.-Кишинев, 1983.- 145 с.

119. Фогельсон Л.И. Трудоспособность и показания к трудоустройству при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ихзначение в реабилитации больных (научно-методические основы). М.: Медицина - 1978.- 208 с.

120. Хаснулин В.И. Оценка метеопатий // Медицинская картотека-Mi, Медицина.-№2 -3.- 2005.- С.8-13 и 14-16

121. Хитров Н.К., Пауков B.C. Адаптация сердца к гипоксии. -М.: Медицина, 1991.-238 с.

122. Чазов Е.И. (ред) Болезни органов кровообращения. М: Медицина. М., 1997.- 832 с.

123. Чазов Е.И., Руда М.Я. Развитие основных направлений в лечении больных инфарктом миокарда за последние 25 лет // Кардиология.-1989.-№ 11.-С. 11-14.

124. Чернов С. А., Господаренко А.Л., С.А.Кутепов и др. Возможности сокращения сроков госпитального лечения больных инфарктом миокарда. Актуальные проблемы медицинской реабилитации.-Москва.-1998г.- С. 78-79.

125. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.И. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978.-320 с.

126. Шхвацабая И.К., Андерс Г. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда. М.: Медицина. - 1983. - 270 с.

127. Ades P.A., Waldmann M.L., McCann W.J., Weaver S.O. Predictors of cardiac rehabilitation participation in older coronary patients. // Arch. Intern.Med.- 1992.-Vol. 152(5). P. 1005- 1033.

128. Ades P.A. Huang D., Weaver S.O. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs // Am.Heart.J.- 1992.- Vol. 123(4. Ptl)-P. 911-916.

129. Blanc M.,Genoud A., Eidenbenz J. Ambulatory cardiovascular rehabilitation. Joint activities between specialist and family practitioner.

130. Experience by the Groupe de l'Est vaudois//Rev. Med. Suisse. Romande.- 1994. -Vol.114(8).-P. 691-699.

131. CaruB., Bossi M., Bonelli R., et al. Functional evaluation 10 days and 3 weeks after acute myocardial infarction: comparative significance and prognostic value. //Eur.Heart.J.- 1992.- Vol. 13(2). P. 196-201.

132. Cooley D.A., Walcer W.E. Surgeri for the complications of miocardial infarction / Editors J.M. Moran, L.L.Michaels.-N.Y.- 1980.-P. 273287.

133. Denollet J. Sensitivity of outcome assessment in cardiac rehabilitation. //J.Consult.Clin.Psychol.- 1993.-61(4).-P. 682-686.

134. Gilliss C.L., Kulkin I.L. Effects of a multidimensional cardiopulmonary rehabilitation program on psychosocial function // Am.J.Cardiol.- 1991.-Vol.68(l).-P.24-31.

135. Halberg F., Ahlgren A., Haus E. Circadian systolic and diastolic hyperbaric index of high school and college students // Chronobiologia. 1984.-Vol.l 1, № 3.-P.299-309.

136. Halberg F., Cornelissen G., Targuini B. et al.Timing of medical diagnosis and treatment: clinocircadian quantification of suppression by dexamethasone or the adrenalcortical cycle healthy men//Chronobiologia. -1984. Vol.11,№ 1.-P. 43-50.

137. Halberg F., Drayer L., Cornellisen G. et al. Cardiovascular reference data base for recognizing circadian mesor and amplitude hypertension in apparently healthy menII Cronobiologia. - 1984. - Vol.11. - № 2.- P.275-298.

138. Halberg F., Halberg E. Chronobiologisch erfasstes Risiko einen honen Blutdruck zu entwickeln bei Neugeborenen, im Schulaiter und bei Erwachsenen// III DDR-UdSSR Symposium "Chronobiologie und Chronomedizin".-Halle, 1986. -S.12a,b.

139. Halberg E., Halberg F., Carandeute F., Halberg J. Elemente der toxicologic und therapie auf chronobiologischen grundlagen//In: Chronobiologie -Chronomedizin. Voltrage des III DDR-UdSSR Symp. Halle, 1987. S.49-80.

140. Halberg F., Cornelissen G., Halberg . et al. Chronobiology of human blood pressure//Medtronic Continuing Medical Education Seminars, 4nd ed, 1988.-242 p.

141. Halberg F., Cornelissen G., WorkB. et al.Blood ressure assesment with a cardiovascular summary, the sphygmochron, in broad chronobiologic perspective // Heart and rain, Brain and Heart.-Berlin: Springer-Verlag, 1989. p.42-162.

142. Halberg F., Mikulesky M., Zaslavskaya R. et al. Canwe map the genome without mapping the chrome? // Proc. Int.symp. Biorhythms in clinical Medicine, Bratislava, Czeho-Slovakia, 1990.

143. Halberg F., Cornelissen G. Consensus concerning the chronome and the addition to statistical significance of scientific signification / Biochim.Clin.-1991,15, P.159-162.

144. Halberg F., Cornelissen G., Garandente F. From meetings: Preventive healh are for all: Cost reduction with quality improvement. A challenge to education and technologyvia chronobiology // Chronobiologia, 1991, 18, P.187-193.

145. Halberg F., Cornelissen G., Breus T., Bingham C., Toward phase zero preclinical and clinical trials. University of Minnesota/Medtronic Chronobiology Seminar Series, 6, 1992, pp.345-348.

146. Kroetz C.H. Ein biologischer 24-Stunden-Rhytmus des Blutkreislaufs bei Gesundheit und bei Heirzschwache (zupleich ein Beitrag zur tageszeitlichen Häufung einiger akuter Kreislaufsstorungen) // Munchener med. Wochenschr., 1940, 87, 11, 248-288.

147. Mills L.N., Minors D.S., Waterhouse J.M. The circadian rhythms of human subjects without timepieces or indication of the alternation of day and night // J. Physiol.-1974. Vol.240.-№ 3.- P.567-594.

148. Zulch K.J., Hossmann V. Uber die 24-Stunden-Rythmik des menschlichen Blutdrucks. Dtsch. med. Wochenschr., 1967, 93, 13, 21-96.

149. Haussler B. Myocardial infarct and occupational reintegration in insured patients of a regional sickness fund // Soz.Praventivmed.- 1991.-Vol. 36(2).- P. 96-103.

150. Hellman E.A., Williams M.A. Outpatient cardiac rehabilitation in alderly patients // Heart.Lung.- 1994.- Vol.23(6).-P. 412-506 .

151. Hiatt W.R.,Regensteiner J.G., Wolfel E.E. Special populations in cardiovascular rehabilitation. Peripheral ar terial disease, non-insulin-dependent diabetes mellitus, and heart failure // Cardiol. Clin.-1993.-Vol.11(2).-P. 309-321

152. Hildebrand T, Gunther A. The time structure of adaptation // Int.J. Chronobiol. 1981, № 4 C.7.

153. Hochacyka P., Somero G. Biochemical Adaptation // Princeton Universiti Press.- 1988.- P. 568.

154. Hotta S.S. Cardiac rehabilitation programs. , // Health.Technol.Assess.Rep.- №4.-1991.- P. 1-10.

155. Ignone G., Vona M., Scardi-S .Multicenter study on exercise-induced silent myocardial ischemia: clinical, anamnestic and ergometric parameters in 4389 patients with proven ischemic cardiopathy // J.Ital.Cardiol.- 1994.1. Vol.24(4). -P. 345- 349.

156. Jovanovic U.J. Chronomedicin. Neue diagnostishe und therapeutishe Möglichkeiten // L. Allgemeinmed.- 1981- №4, C. 261-273.

157. Lavie C.J.,Milani R.V. Patients with high baseline exercise capacity benefit from cardiac rehabilitation and exercise training programs // Am.Heart.J.-1994.- Vol 128(6).- P. 1101-1105.

158. Morris R., Digenio A., Padayachee G.N., Kinnear B. The effect of a 6-month cardiac rehabilitation programme on serum lipoproteins and apoproteins A1 and B and lipoprotein A // S.Afr.Med.J.- 1993.-Vol.83(5).- P. 308-315.

159. Onsuil D. Stress at work by Aim S. Will // British Medical. J.-1996,-Vol. 313, P. 745-748.

160. Raymond L.Cardiac rehabilitation is my life. A day in the life of a nurse. //Am.Nurse.- 1991.- Vol. 23(4). P. 19-20.