Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Выявление и лечение фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда при оказании первичной медико-санитарной помощи

На правах рукописи

Ряполова Елена Александровна

ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 КОЛ 2014

Омск-2014

005550331

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор Мапишевский Михаил Владимирович, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Ведущая организация государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «01» октября 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан > ^¿/га^-е- 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти в мире, составляя около 30% от общей смертности. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году произойдет увеличение данного показателя до 40% (Аронов Д.М., 2009). В России число больных ИБС составляет 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2009). На возникновение, течение и исход ИБС существенное влияние оказывают такие фоновые состояния как артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена (Дедов И.И., 2002; Денисов И.Н., Горохова С.Г., 2008; Нэш Д., 2002; Selvin Е„ 2005).

В настоящее время во всем мире отмечается нарастание распространенности нарушений углеводного обмена, преимущественно предиабетических состояний и сахарного диабета 2 типа. Доказано, что сахарный диабет ассоциирован с развитием микро- и макрососудистых осложнений, приводящих к повышению частоты ИБС (Майоров А.Ю., 2008; Мамедов М.Н., 2010). Результаты многоцентровых проспективных исследований показали, что у больных сахарным диабетом отмечается увеличение относительного риска общей летальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2005; Stratton J.M., 2000; Glumer С., 2003). По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины относительный риск смерти у лиц с предиа-бетическими состояниями повышается на 30%, а у больных сахарным диабетом на 80% (Дедов И.И., Максимов М.А., 2002; Карпов Ю.А., 2003).

Известно, что у 30-40% пациентов с сахарным диабетом при поражении коронарных сосудов развивается безболевая ишемия и в 30% случаев инфаркт миокарда протекает в атипичной безболевой форме, что является крайне неблагоприятным фактором, приводящим к раннему развитию осложнений и высокому риску внезапной смерти (Гуревич М.А., 2007; Johnson J.A., 2005). В то же время остается неясным, можно ли рассматривать безболевую ишемию в качестве предиктора нарушений углеводного обмена и остается открытым вопрос, какие методы обследования целесообразно применять для своевременной диагностики фоновой патологии у данной категории пациентов.

Таким образом, активное выявление и изучение особенностей фоновых заболеваний и состояний при безболевой ишемии миокарда обеспечит разработку эффективной программы ведения и лечения таких пациентов, что будет способствовать раннему выявлению предиабетических состояний и сахарного диабета и профилактике их осложнений.

Цель исследования: улучшение ведения больных с безболевой ишемией миокарда при оказании первичной медико-санитарной помощи путем коррекции фоновой патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить фоновые заболевания и состояния у больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда.

2. Установить отягощающие факторы фоновых заболеваний и состояний для безболевой ишемии миокарда путем определения особенностей показателей липидного обмена, углеводного обмена и инсулинорезистентности.

3. Выработать рекомендации по диагностике фоновых заболеваний и состояний, в том числе латентно протекающих, при безболевой ишемии миокарда.

4. Установить возможности терапевтической коррекции и усовершенствовать схемы лечения фоновых заболеваний и состояний при безболевой ишемии миокарда.

5. Дать оценку течения безболевой ишемии миокарда в условиях коррекции фоновых заболеваний и состояний, разработать алгоритм обследования и лечения больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Научная новизна. Доказано, что при безболевом характере ишемии миокарда больные имеют более высокий риск развития нарушений углеводного обмена. Определена частота встречаемости и верифицированы отдельные варианты нарушений углеводного обмена у больных с безболевой ишемией миокарда. Впервые на достаточном клиническом материале доказано, что безболевая ишемия миокарда является независимым предиктором выявления сахарного диабета и предиабетических состояний. В работе обоснован выбор оптимальных методов обследования больных с безболевой ишемией, которые могут быть применены в первичном звене здравоохранения. Изучены особенности состояния липидного обмена и инсулинорезистентности и определена тактика ведения больных при выявлении безболевой ишемии миокарда при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Практическая значимость. Результаты работы ориентируют врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на необходимость раннего выявления инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена у больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда. Выявленные особенности структуры факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета обосновывают необходимость дифференцированного подхода к больным с безболевой ишемией миокарда. Доказанная в исследовании высокая прогностическая значимость безболевой ишемии как предиктора выявления нарушений углеводного обмена делает целесообразным активное выявление предиабетических состояний и сахарного диабета у данной категории пациентов. Полученные в исследовании данные углубляют фундаментальные представления врачей о чувствительности и специфичности различных методов диагностики фоновой патологии при безболевой ишемии. Предложен и апробирован алгоритм ведения больных с безболевой ишемией миокарда, который позволяет увеличить выявляемость фоновой патологии, в том числе нарушений углеводного обмена, при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с безболевой ишемией миокарда при оказании первичной медико-санитарной помощи требуется активное выявление фоновой патологии,

включая диагностику инсулинорезистентности, предиабетических состояний и сахарного диабета, для снижения риска быстрого прогрессирования ишемиче-ской болезни сердца.

2. При наличии у больных с безболевой ишемией миокарда фоновой патологии в виде предиабетических состояний и сахарного диабета необходима их терапевтическая коррекция (медикаментозная и немедикаментозная), которая служит ведущим средством профилактики осложнений и основной, и фоновой патологии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе медицинских организаций г. Омска: ФГБУЗ «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства», Клиника ОмГМА ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России при подготовке врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, эндокринологов.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на I съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций», Омск, 2010 год; IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», Омск, 2011 год; Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики», Омск, 2012 год.

Публикации. Фрагменты исследования опубликованы в 8 печатных работах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 18 таблицами и 31 рисунком.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований. Автор лично участвовал в общеклиническом обследовании пациентов, самостоятельно выполнял анализ инструментальных и лабораторных исследований, разработал индивидуальные программы лечения и оценил их эффективность. Автором создана электронная база данных, проведена статистическая обработка полученных результатов исследования, сформулированы основные положения и выводы диссертации, практические рекомендации, а также подготовлены публикации по материалам работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Дизайн исследования. Проведено одномоментное кроссекционное исследование, в которое включено 130 пациентов с ншемнческойболезнью сердца (ИБС), получавших лечение в рамках первичной медико-санитарной помощи на базе отделения общей врачебной практики Клиники ОмГМА ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России.

Критерии включения: возраст 40 - 65 лет; ИБС стенокардия I - III функционального класса; письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: диагностированный ранее сахарный диабет; инфаркт миокарда в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность II Б-Ш стадии, III-IV функционального класса; терапия препаратами, потенциально обладающими гипергликимизирующим действием; острые заболевания и обострения хронических болезней на момент включения в исследование; беременность и период лактации.

Диагностика безболевой ишемии миокарда (БИМ) осуществлялась с помощью Холтер-ЭКГ на аппарате МТ - 200 Schiller (Швейцария). По результатам оценки Холтер-ЭКГ пациенты были разделены на группы наблюдения (рис.1). В первую группу вошли 65 больных с эпизодами БИМ по Холтер-ЭКГ (1 группа: больные с БИМ). Вторую группу составили 65 человек, у которых установлена стенокардия и не было зарегистрировано БИМ по Холтер-ЭКГ (2 группа: больные без БИМ). Группу контроля составили 50 человек, у которых не было получено данных за наличие стенокардии и не зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда по Холтер-ЭКГ (3 группа: больные без ИБС). На основании анамнестических данных и клинического обследования изучена распространенность фоновой патологии и факторов риска развития сахарного диабета. Оценивались следующие факторы риска: артериальная гипертензия, атероген-ная дислипидемия (ХС ЛПВП<0,9 ммоль/л, ТГ>2,82 ммоль/л), ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2), возраст старше 45 лет, привычно низкая физическая активность, ранее выявлявшиеся нарушения гликемии натощак и толерантности к глюкозе, отягощенная наследственность по сахарному диабету, гестаци-онный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, наличие сердечнососудистых заболеваний и их осложнений в анамнезе (Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2009).

По результатам специального опроса установлена вероятность развития сахарного диабета (Finish Diabetes Risk SCORE, 2002). Ответы на вопросы анкеты оценивались в баллах от 0 до 5. Количество набранных баллов определяло уровень риска и вероятность развития сахарного диабета: менее 7 баллов - низкий риск, вероятность - 1 %; 7-11 баллов - повышенный риск, вероятность -4%; 12-14 баллов - умеренно повышенный риск, вероятность - 17%; 15-20 баллов - высокий риск, вероятность - 33%; более 20 баллов - очень высокий риск, вероятность развития сахарного диабета - 50%.

Пациенты (n=l30)

Критерии включения и исключения

Холтер-ЭКГ

□ Исследование показателей липидного обмена (ОХС. ТП ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП)

□ Исследование показателей углеводного обмена (гликемия натощак, постпрандпальная гликемия. ПТТГ, HbA 1 с)

□ Исследование показателей ннсулино-резистентностп (инсулин, с-пеппи. HOMA-IR, CARO)

□ Оценка чувствительности п специфичности методов диагностики фоновой патологпи

II

1 группа 2 группа 3 группа

больные с БИМ больные без БИМ больные без ИБС

(п=65) (п= 65) (11=501

* 1

Выявление факторов риска н оценка вероятности развития СД

Индивидуальные программы лечения

Повторная оценка Холтер-ЭКГ. липпдного и углеводного обмена, инсулпнорезистентностп

Алгоритм ведения больных с БИМ

Рис. 1. Дизайн исследования.

Лабораторное исследование включало изучение показателей липидного, углеводного обменов и инсулинорезистентности. Лабораторные исследования выполнены в биохимическом и иммунологическом отделах Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА.

Для оценки состояния липидного обмена определялись: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ). Концентрацию ОХС и ТГ определяли ферментативным колориметрическим тестом, содержание ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП - прямым гомогенным тестом с помощью автоматического анализатора «Konelab-20» (Финляндия), стандартным набором реактивов фирмы «Human GmbH» (Германия). Для характеристики углеводного обмена исследовались: уровень глюкозы плазмы венозной крови гексокиназ-ным методом на автоматическом анализаторе «Konelab-20» (Финляндия) и экспресс методом на глюкометре OneTouch Ultra Easy; уровень гликированного гемоглобина (HbAic) ионообменным методом, реактивами фирмы «Human GmbH» (Германия). При отсутствии противопоказаний проводился перорапь-ный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) по единому стандартизированному протоколу (Руяткина Л.А., 2006). Оценка уровня гликемии проводилась согласно критериям ВОЗ 2002 года.

Для выявления состояния инсулинорезистентности (ИР) определяли следующие показатели: инсулин, с-пептид, гликемические индексы (CARO,

НОМА IR). Количественное определение инсулина и с-пептида осуществлялось хемшпоминесцентным методом с использованием парамагнитных частиц на иммунохимическом анализаторе «ACCESS» («BECKMAN COULTER», Австрия). Гликемические индексы рассчитывались по стандартным формулам.

После выявления фоновой патологии в течение 6 месяцев осуществлялось динамическое наблюдение и лечение больных с БИМ. Индивидуальные программы лечения включали в себя: 1) немедикаментозные методы лечения (рациональное питание, дозированные физические нагрузки, мероприятия по нормализации массы тела для пациентов с ожирением, обучение пациентов (индивидуальное и в группах); 2) медикаментозные методы лечения основной и фоновой патологии с учетом метаболических эффектов лекарственных препаратов. Комплексное наблюдение за пациентами осуществлялось во время повторных визитов, частота которых определялась индивидуально в зависимости от клинических проявлений. В ходе наблюдения оценивалось количество приступов стенокардии и их эквивалентов, анализировались дневники контроля артериального давления, частота сердечных сокращений, физическая активность, масса тела и окружность талии. У пациентов с предиабетическими состояниями и сахарным диабетом дополнительно исследовался уровень гликемии натощак и постпрандиально. Одновременно анализировалось выполнение рекомендаций по немедикаментозным методам лечения основной и фоновой патологии (соблюдение принципов рационального питания, дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек). При необходимости проводилась коррекция медикаментозной терапии, включая подбор доз лекарственных препаратов. Через 6 месяцев динамического наблюдения и лечения оценивались результаты повторного Холтер-ЭКГ, состояние липидного, углеводного обменов и инсули-норезистентности.

Для статистической обработки результатов исследований использовался пакет прикладных программ STATISTICA 6.0, SPSS 10.05, MedCalc. Проверка характера распределения данных проводилась по статистическим критериям Ша-пиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Численность выборок обозначена п. Полученные цифровые данные представлены в виде таблиц и диаграмм, с указанием М±б, где М - среднее значение, б - стандартное отклонение или Me [LQ; HQ], где Me - медиана, LQ - 25-й квартиль, HQ - 75-й квартиль. Для сравнения групп по количественному признаку применялись критерий Манна-Уитни (U), критерий Краскела-Уоллиса (Н), критерий Вилкоксона (Z). Для оценки качественных признаков в группах применялся критерий хи-квадрат (х2), точный критерий Фишера (двусторонний тест). Для определения чувствительности и специфичности методов исследования применялся ROC curve analysis с расчетом показателя площади под кривой (ППК) и его 95% доверительного интервала. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда. Выявление фоновой патологии проведено в рамках изучения структуры факторов риска развития сахарного диабета. Факторы риска развития сахарного диабета были выявлены у 84% обследованных пациентов (п=151). В группе больных с БИМ факторы риска были выявлены в 95% случаев (п=62), в группе больных без БИМ в 89% (п=58), в группе больных без ИБС в 62% (п=31) (Н=25,4, р<0,001). Одновременно пять и более факторов риска зарегистрировано у 75% (п=49) больных с БИМ, у 39% (п=25) больных без БИМ и у 20% (п=6) больных без ИБС (Н=18,6; р<0,001). Структура факторов риска развития сахарного диабета у больных в исследуемых группах представлена в табл.1.

Таблица 1

Структура факторов риска развития сахарного диабета (п, %)

Факторы риска развития сахарного диабета 1 группа больные с БИМ (п=65) 2 группа больные без БИМ (п=65) 3 группа больные без ИБС (п=50) Р1-М (Н) X2

п % п % п % Р1-2 рьз Р"

Артериальная гипертензия 47 72 30 46 18 36 0,001 0,002 0,001 -

Атерогенная дислипидемия 51 78 25 38 3 6 0,001 0,001 0,001 0,001

Ожирение, ИМТ>25 кг/м2 57 88 45 69 23 46 0,004 0,019 0,001 0,021

Ранее НГН, НТГ 7 11 11 17 6 12 - - - -

Семейный анамнез по сахарному диабету 40 61 16 25 7 14 0,001 0,001 0,001 -

Гестационный сахарный диабет 14 21 6 9 4 8 - - - -

Возраст >45 лет 57 88 53 81 31 62 0,003 - 0,001 0,019

Низкая физическая активность 6 9 12 18 5 10 - - - -

Синдром поликис-тозных яичников 5 8 1 1,5 2 4 - - - -

Примечания: «-» отсутствие достоверных различий.

В группе больных с БИМ статистически значимо чаще была диагностирована артериальная гипертензия (72%, п=47, р1.2=0,002, р1.3=0,001), атерогенная дислипидемия (78%, п=51, р1.3=0,001, рь2=0,001) и избыточная масса тела (88%, п=57,р1.2=0,019; рх.3=0,001). Кроме того, у больных с БИМ достоверно чаще отмечалось наличие неблагоприятного семейного анамнеза по сахарному диабету (61%, п=40, р,.2=0,001, р,.з=0,001).

При определении вероятности развития сахарного диабета установлено, что у больных с БИМ высокий риск развития сахарного диабета, при котором вероятность возникновения сахарного диабета составляет 33%, выявлен в 49% слу-

чаев (п=32), что статистически значимо чаще, чем у больных без БИМ (12%, п=8) и в группе больных без ИБС (8%, п=4) (рь2<0,001; рь3<0,001). В группе больных без БИМ чаще встречались пациенты, имеющие умеренно повышенный риск (вероятность 17%), а для больных без ИБС было более характерно наличие низкого риска развития сахарного диабета, при котором вероятность возникновения сахарного диабета составляет 1% (рис. 2).

1 группа: больные с БИМ

2 группа: больные без БИМ

3 группа: больныебез ИБС

> 1 '1

100%

га Низкий риск (вероятность сахарного диабета 1 %)

Повышенный риск (вероятность сахарного диабета 4%) ® Умеренно повышенный риск (вероятность сахарного диабета 17%) я Высокий риск (вероятность сахарного диабета 33%) !-! Очень высокий риск (вероятность сахарного диабета 50%)

Рис. 2. Вероятность риска развития сахарного диабета в исследуемых группах (%), * - р1-2-3 < 0,01 для критерия Краскела-Уоллиса.

Исследование показателей липидного обмена, углеводного обмена и ин-сулинорезистентности. При определении значений липидов сыворотки крови у пациентов трех исследуемых групп изменения лабораторных показателей имели однонаправленный характер, однако степень этих изменений была различной (рис. 3).

В группе больных с БИМ определялись наиболее выраженные изменения концентрации ОХС, его значение составило 6,33 [5,50; 7,02] ммоль/л, также отмечен низкий уровень ХС ЛПВП - 0,45 [0,30; 1,14] ммоль/л и высокий уровень ТГ - 3,16 [2,34; 3,65] ммоль/л (р!.2<0,001 и рь3<0,001). Изучение атерогенных фракций холестерина показало, что в группе больных с БИМ отмечено увеличение уровней ХС ЛПНП (3,98 [3,19; 4,56] ммоль/л) и ХС ЛПОНП (1,87 [1,14; 2,41] ммоль/л). Вышеназванные показатели у больных без БИМ и у больных без ИБС были в пределах референтных значений (р<0,001).

Рис. 3. Сравнительный анализ уровня ОХС (А), ХС ЛПВП (Б) и ТГ (В) в исследуемых группах, (Ме [Ь(2; НО]).

После определения количественных показателей липидов плазмы крови устанавливалось наличие или отсутствие дислипидемии (табл.2).

Таблица 2

Частота встречаемости дислипидемии (п, %)

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа р1-2-3 хг

больные с больные больные (Н)

БИМ без БИМ без ИБС

<п = 65) (п = 65) (п = 50)

п % п % п % р1-2 р1-3 р2-3

Т ОХС 50 77 37 57 24 48 0,004 0,015 0,001 -

¿ХС ЛПВП 46 71 21 32 3 6 0,001 0,001 0,001 0,001

ТХС ЛПНП 33 50 28 43 5 10 0,001 - 0,001 0,001

|ХС ЛПОНП 59 91 6 9 20 40 0,001 0,001 0,001 0,001

т ТГ 62 95 24 37 13 26 0,001 0,001 0,001 -

дислипидемия 63 97 55 85 36 72 0,001 0,015 0,001 -

Примечание: 1) | - повышение уровня показателя больше референтных значений, 1 -снижение уровня показателя меньше референтных значений; 2) «-» отсутствие достоверных различий.

Статистически значимая разница между группами наблюдалась по всем изучаемым показателям липидного обмена. Особенностью дислипидемии в группе больных с БИМ, по сравнению с пациентами других групп явилось сочетание гипертриглицеридемии с уменьшением ХС ЛПВП и увеличением ХС ЛПОНП.

В результате оценки количественных значений глюкозы крови были выделены состояния, характеризующие углеводный обмен: нормогликемия, сахарный диабет и предиабетические состояния (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе и их сочетание) (рис. 4).

Во всех группах преобладали пациенты с нормогликемией. Среди всех обследованных пациентов сахарный диабет был выявлен у 5% (п=9), предиабетические состояния - у 18% (п=32).

1 группа больные с БИМ

2 группа з больные без БИМ

3 группа больные без ИБС

^шшш

нормогликемия сахарный диабет нарушение гликемии натощак I® нарушение толерантности к " НГН+НТГ

(НГН) глюкозе (НТГ)

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от состояния углеводного обмена в исследуемых группах (п, %).

В группе больных с БИМ статистически значимо чаще был диагностирован сахарный диабет (12%, n=8, pi.2-3=0,003). Предиабетические состояния выявлены у пациентов всех групп. Наиболее часто они были зарегистрированы в группе больных с БИМ (25%, п=16), реже в группе больных без БИМ (15%, п=10), еще реже в группе больных без ИБС (12%, п=6), при проведении статистического анализа достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,025).

Сравнительный анализ показателей инсулинорезистентности выявил статистически значимые различия между группами по трем критериям: инсулин (р<0,001), HOMA-IR (р<0,001), CARO (р=0,007). В результате установлено, что в большинстве случаев у больных с БИМ, значения изучаемых показателей достоверно отличались от значений, полученных у больных без БИМ и больных без ИБС (рис. 5).

Зшп 3 Б

Рис. 5. Сравнительный анализ уровня инсулина (А), НОМА-IR (Б) и CARO (В) в исследуемых группах, (Me [LQ; HQ]).

После определения количественных значений показателей инсулина, с-пептида и гликемических индексов у пациентов всех групп устанавливалось наличие или отсутствие инсулинорезистентности (табл. 3).

Статистически значимая разница между группами наблюдалась по наличию инсулинорезистентности в целом (р=0,001) и по трем изучаемым показателям:

12

повышенный уровень инсулина (р=0,003), повышение НОМА-IR (р=0,001), снижение CARO (р=0,002). Межгрупповое сравнение показало, что в группах больных с БИМ и больных без БИМ инсулинорезистентность встречалась достоверно чаще, чем в группе больных без ИБС (pi.3=0,001, р2-з=0,001).

Таблица 3

Частота встречаемости инсулинорезистентности (п, %)_

1 группа 2 группа больные 3 группа больные

Показатели больные с БИМ без БИМ без ИБС (п = 50) Pl-2-З X2

(п = 65) (п = 65) (Н)

п % п % п % Pl-2 Pl-3 Р2-3

Тинсулин 19 29 7 11 4 8 0,003 0,008 0,005 -

THOMA-IR 56 86 49 75 22 44 0,001 - <0,001 <0,001

| CARO 38 58 28 43 13 26 0,002 - <0,001 -

t с-пептид 19 29 10 15 6 12 - - - -

инсулинорезистентность 56 86 49 75 22 44 0,001 - 0,001 0,001

Примечание: 1) | - повышение уровня показателя больше референтных значений, | -снижение уровня показателя меньше референтных значений; 2) «-» отсутствие достоверных различий.

Особенностью результатов изучения инсулинорезистентности явилось то, что у больных с БИМ она одинаково часто встречалась как при установленном сахарном диабете и предиабетических состояниях (37%, п=24), так и при нор-могликемии (49%, п=32). Таким образом, инсулинорезистентность часто сочетается с различными нарушениями углеводного обмена и может предшествовать их развитию.

Определение чувствительности и специфичности методов диагностики фоновой патологии: инсулинорезистентности, предиабетических состояний и сахарного диабета. При диагностике инсулинорезистентности у больных с БИМ установлена очень хорошая (ППК>0,8) прогностическая точность для определения уровня инсулина и индекса HOMA-IR. Чувствительность данных методов исследования для выявления инсулинорезистентности составила соответственно 65,4% (ДИ 44,3-82,8) и 67,2% (ДИ 49,8-89,6), специфичность -94,9% (ДИ 82,6-99,2) и 100% (ДИ 90,9100). Для индекса CARO определена неудовлетворительная прогностическая точность (рис. 6). Таким образом, описанные методы диагностики с большой степенью надежности позволяют установить наличие инсулинорезистентности у больных с БИМ.

1 группа больные с БИМ

2 группа больные без БИМ

3 группа больные без ИБС

О 20 40 60 60 100 0 20 40 60 ВО 100

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

ЮО-Стецкфичиссгь 100-Спеи«фичиостъ

--Инсулин --Н0МА |R - CARO

Рис. 6. ROC-кривая для диагностики инсулинорезистентности в исследуемых группах.

В группе больных без БИМ и без ИБС информативность изучаемых методов диагностики также была очень высока: чувствительность и специфичность вышеназванных методов составила 83-100% (ППК>0,7), следовательно, эти методы могут использоваться в качестве скрининговых тестов.

При выявлении предиабетических состояний наибольшей информативностью обладает метод определения уровня глюкозы во время проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) (рис.7).

1 группа больные с БИМ

2 группа больные без БИМ

3 группа больные без ИБС

Ю-Свеияфжкос^ь

1 ОО-СгсецкЫмиос-ъ

Рис. 7. I* ОС-кривая для диагностики предиабетических состояний (определение уровня глюкозы крови во время проведения ПТТГ) в исследуемых группах.

Доля пациентов с предиабетическими состояниями, которые точно идентифицированы в результате определения глюкозы крови во время перорального теста толерантности к глюкозе, очень высока, так как чувствительность и специфичность изучаемого метода во всех группах определена на уровне 75-100%.

Информативность диагностических тестов для выявления сахарного диабета рассчитана по результатам обследования больных с БИМ (рис.8). Провести статистический анализ эффективности выбранных методов диагностики в группах больных без БИМ и без ИБС не представлялось

возможным, поскольку в этих группах сахарный диабет установлен лишь у одного больного.

Рис. 8. ЯОС-кривая для диагностики сахарного диабета у больных с безболевой ишемией миокарда: А-гликемия натощак, Б-пероральный тест толерантности к глюкозе, В-гликированный гемоглобин (НЬА1С).

Анализ эффективности методов диагностики сахарного диабета показал, что самым чувствительным методом диагностики является определение уровня НЬА1с (100%), самым специфичным - определение уровня глюкозы крови во время проведения ПТТГ (100%). Высокую прогностическую точность изучаемых методов диагностики подтверждает тот факт, что самые высокие показатели чувствительности и специфичности отмечены при значениях уровня гликемии и НЬА1С, которые практически соотвествуют критериям диагностики сахарного диабета (ВОЗ, 2002).

Оценка уровня гликемии с помощью комплекса лабораторных исследований позволила выявить предиабетические состояния и сахарный диабет у 37% (п=24) больных с БИМ. В случае проведения обследования с помощью скри-нингового теста - определение уровня гликемии натощак, который регламентирован современными нормативными документами, нарушения углеводного обмена были выявлены только у 25% (п=16) больных с БИМ.

Результаты регрессионного анализа после пошагового исключения незначимых переменных показали, что вероятность диагностики нарушений углеводного обмена при безболевой ишемии миокарда составляет 31% (согласно уравнению логистической регрессии и=-0,812). Если у больного с БИМ дополнительно выявлены факторы риска развития сахарного диабета, то вероятность диагностики нарушений углеводного обмена возрастает до 37% (и=0,607). В случае наличия у больного с БИМ и третьей составляющей инсулинорезистентности - вероятность диагностики нарушений углеводного обмена составляет 87% (и=-0,98).

Вероятность диагностики впервые выявленного сахарного диабета у больных с БИМ составляет 7% (и=-2,46), при сопутствующей инсулинорезистентности вероятность диагностики возрастает до 58% (и=0,358), факторы риска развития сахарного диабета в этом случае являются незначимой переменной.

Прогностическая точность предложенных моделей прогнозирования выявления нарушений углеводного обмена очень хорошая (ППК>0,80; р<0,001; 95% доверительный интервал 0,769-0,974), что служит обоснованием для активного

диагностического поиска предиабетических состояний и сахарного диабета у больных с БИМ.

Основываясь на показателях чувствительности и специфичности изучаемых методов диагностики, был разработан алгоритм ведения больных с безболевой ишемией миокарда при фоновой патологии (рис. 9).

Установление БШ1 с помощью инструментальных методов

I

Выявление факторов риска сахарного диабета 1,А1, ПМТ, дислшшдемня)

Определение вероятности зазвшпя сахарного диабета

-4—----- Определение пикированного гемоглобина Определеи гли к показателен кемии — --*- Определение показателей НР

Ш)А1с НЬА1с

4-6° о более б?о

Уровень глюкозы крови натощак через 2 часа после еды

Уровень инсулина натощак, НОМА-Ш

Нормопгаамия Гшергликапи

1

Проведение ПТТГ

| Оценка состояния утлеводного обмена [

-------- Нормопикемня Предиабетические состояния г~—--»- Сахарный диабет

Лечение БИМ (селективные р,-АБ, неселективные а, р, Р-. -АБ): кратность днагностикиНУО 1 раз в год Лечение БИМ+лечение ГН (метформин). +лечение ППГ (акарбоза): кратно сть днагностикиНУО 1 раз в год Лечение БИМ-глеченне СД; нагрузочные тесты, Холтер- ЭКТ. стресс-ЭхоКГ (по клиническим показаниям)

Рис. 9. Алгоритм ведения больных с безболевой ишемией миокарда при фоновой патологии.

Алгоритм направлен на своевременное выявление фоновой патологии, в частности, артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, предиабетических состояний, сахарного диабета и инсулинорезистентности, у больных с безболевой ишемией миокарда.

В случае если в результате диагностического поиска выявлена нормогликемия, то больной с безболевой ишемией остается под наблюдением врача общей практики, терапевта, а при наличии показаний - под диспансерным наблюдением кардиолога, кардиохирурга. В индивидуальную программу лечения следует включить мероприятия по коррекции факторов риска: нормализация массы тела и устранение абдоминального ожирения, увеличение физической активности, достижение целевых уровней АД и показателей липидов плазмы крови. Кратность диагностики нарушений углеводного обмена соответствует кратности, рекомендуемой для пациентов с предиабетическими состояниями, и составляет 1 раз в год.

В случае если в результате оценки состояния углеводного обмена установлены предиабетические состояния или сахарный диабет, то больного необходимо направить на консультацию к врачу эндокринологу и осуществлять дальнейшее наблюдение с учетом рекомендаций врача-специалиста. Наряду с коррекцией факторов риска, главными компонентами индивидуальной программы лечения должны стать мероприятия по профилактике развития осложнений нарушений углеводного обмена с целью достижения оптимального гликемического контроля. Важная роль здесь принадлежит образовательным программам для пациентов и медикаментозной терапии основной и фоновой патологии.

Течение безболевой ишемии миокарда на фоне активной коррекции выявленных нарушений липидного, углеводного обменов и инсулинорези-стентности. Индивидуальные программы лечения были предложены 65 больным с БИМ, полностью завершили программу 58 больных. Фоновая патология была выявлена у всех больных: артериальная гипертензия в 72% случаев (п=42), предожирение и ожирение различной степени выраженности - 93% (п=54), в том числе абдоминальная форма ожирения - 55% (п=32), дислипиде-мия - 95% (п=55), сахарный диабет - 12% (п=7), предиабетические состояния -26% (п=15), инсулинорезистентность - 84% (п=49).

Показатели, характеризующие безболевую ишемию миокарда у больных через 6 месяцев наблюдения, приведены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика безболевой ишемии на фоне лечения (Ме [Ь<3; НО])

Показатели До лечения (п=65) После лечения (п=58) Ъ Р

Количество эпизодов 4,5 [3,1; 12,7] 1,6 [1,0; 4,4] 2,52 0,01

Общая продолжительность ишемии 28,9 [9,0; 51,8] 3,8 [0,6; 10,0] 3,40 0,001

Максимальная продолжительность одного эпизода БИМ 15,6 [2,5; 28,0] 1,3 [0,5; 5,8] 2,83 0,004

Глубина депрессии сегмента ЭТ 1,93 [1,4; 3,0] 1,52 [1,2; 2,2] - -

Примечание: «-» отсутствие достоверных различий.

Как видно из данных табл. 4, среднее количество эпизодов БИМ, зарегистрированное по результатам Холтер-ЭКГ, достоверно снизилось за время наблюдения с 4,5 [3,1; 12,7] до 1,6 [1,0; 4,4] (Ъ=2,52, р=0,01). Общая продолжительность ишемии до лечения составляла 28,9 [9,0; 51,8] минут, при повторной оценке данного показателя его средние значения снизились до 3,8 [0,6; 10,0] минут. При проведении статистического анализа данное изменение оценено как высоко достоверное (2^=3,40, р=0,001). Максимальная продолжительность одного эпизода ишемии также значительно снизилась в исследуемой группе пациентов, составляя исходно 15,6 [2,5; 28,0] минут, а через 6 месяцев - 1,3 [0,5; 5,8] минут {Ъ= 2,83, р=0,004). Зарегистрированная нами тенденция к уменьшению глубины депрессии сегмента БТ, не имела статистической значимости.

За время наблюдения в результате терапевтических мероприятий по коррекции артериальной гипертензии у трети больных исследуемой группы, в 34% случаев (п=20), удалось достичь целевых значений АД и стабилизировать его на уровне 130-140/90 мм. рт. ст. Отмечено снижение средних значений индекса массы тела с 33,8 [27,5; 43,7] до 31,2 [27,9; 38,7] кг/м2. При проведении статистического анализа выявлены достоверные различия по данному показателю (2=2,54, р=0,01).

Состояние показателей липидного обмена у курируемых больных через 6 месяцев наблюдения и лечения отражено в табл. 5. Отмечено статистически значимое изменение показателей ХС ЛПВП (р=0,01) и ТГ (р=0,005). Средние значения ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП имели тенденцию к снижению, не являющуюся, однако, статистически достоверной.

Таблица 5

Динамика состояния липидного обмена на фоне лечения (Ме[Ь(^;Н(^])

Показатели До лечения После лечения

(ммоль/л) (п=65) (п=58) Р

ОХС 6,33 [5,50; 7,02] 6,19 [5,33; 6,41] - -

ХС ЛПВП 0,45 [0,30; 1,14] 0,78 [0,65; 1,22] 2,52 0,01

ХС ЛПНП 3,98 [3,19:4,56] 3,82 [3,19; 4,51] - -

ХС ЛПОНП 1,87 [1,14; 2,41] 1,80 [1,23; 2,39] - -

ТГ 3,16 [2,34; 3,65] 2,61 [1,75; 2,64] 2,74 0,005

Примечание: «-» отсутствие достоверных различий.

За период наблюдения у большинства больных достигнута компенсация липидного обмена, произошло статистически значимое уменьшение количества случаев дислипидемии с 97% (п=63) до 57% (п=33) {Ъ= 2,19, р=0,03).

Через 6 месяцев лечения в группе наблюдения выявлено статистически достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак (2=2,96, р=0,003) и НЬА1с (2=2,31, р =0,009) (рис.10).

Рис. 10. Динамика уровня глюкозы крови натощак (А) и НЬАь (Б) на фоне лечения.

При сравнительной оценке лабораторных показателей инсулинорезистент-ности выявлено статистически значимое уменьшение уровня инсулина (р=0,004), с-пептида (р=0,007) и НОМА-Ш (р=0,001) (табл. 6). Частота встре-

чаемости инсулинорезистентности по сравнению с первоначально полученными данными значительно снизилась с 86% (п=56) до 48% (п=28) (г=3,4, р<0,001).

Таблица 6

Динамика состояния инсулинорезистентности на фоне лечения (Me [LQ; HQ])

Показатели До лечения (п=65) После лечения (п=58) Z Р

инсулин 20,6 [11,9; 28,91 14,2 [8,4; 23,6] 2,83 0,004

HOMA-IR 4,99 [2,93; 8,14] 2,51 [1,92;3,05] 3,17 0,001

CARO 0,26 [0,20; 0,471 0,29 [0,26; 0,43] - -

с-пептид 3,22 [2,0; 4,87] 2,02 [1,7; 3,18] 2,66 0,007

Примечание: «-» отсутствие достоверных различий.

Анализ итогов 6 месяцев наблюдения больных с безболевой ишемией миокарда показал, что индивидуальные программы лечения, включающие немедикаментозные и медикаментозные методы терапии, составленные с учетом метаболических эффектов лекарственных препаратов, способствуют достижению компенсации патологических процессов основного и фоновых заболеваний.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда в качестве фоновой патологии, при оценке факторов риска развития сахарного диабета, преобладали: избыточная масса тела (88%), атерогенная дислипидемия (78%) и артериальная гипертензия (72%). В 75% случаев было выявлено пять и более факторов риска развития сахарного диабета одновременно.

2. Частота встречаемости высокого и очень высокого риска развития сахарного диабета выявлена у 52% больных с безболевой ишемией и только у 17% больных с типичными болевыми приступами (р<0,025). Вероятность возникновения сахарного диабета в течение ближайших 10 лет, рассчитанная по шкале Finish Diabetes Risk SCORE, составляет у большинства больных с безболевой ишемией 33-50%, у больных с ИБС 1-17%.

3. У больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда статистически значимо чаще, чем в группах сравнения и контроля, диагностируется дислипидемия (97%), инсулинорезистентность (86%) и нарушения углеводного обмена (37%) (р<0,025). Сахарный диабет при безболевой ишемии был впервые диагностирован в 12% случаев, в группе больных с болевыми эпизодами - в 2% (р<0,025), что требует проведения углубленного обследования для своевременного выявления нарушений углеводного обмена.

4. Самым чувствительным методом диагностики фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда, в виде нарушений углеводного обмена, является определение уровня гликированного гемоглобина (100%), самым специфичным - определение уровня глюкозы крови во время проведения теста толерантности к глюкозе (100%), эти методы могут быть использованы при оказании первичной медико-санитарной помощи.

19

5. Выполнение индивидуальных программ лечения у больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда приводит к статистически значимому улучшению показателей инсулинорезитентности (р<0,001), липидного (р=0,03) и углеводного обменов (р=0,009), а также способствует уменьшению массы тела (в 48% случаев) и достижению целевых показателей артериального давления (в 34% случаев).

6. В результате лечения фоновой патологии отмечено статистически значимое уменьшение количества эпизодов (р<0,01), общей продолжительности (р<0,001) и максимальной продолжительности одного эпизода безболевой ишемии миокарда (р<0,004), при этом в период наблюдения не было зарегистрировано случаев развития острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда.

7. Алгоритм ведения больных с безболевой ишемией миокарда позволил увеличить выявление предиабетических состояний и сахарного диабета, как фоновой патологии, на 12 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных с ишемической болезнью сердца в рамках первичной профилактики сахарного диабета следует вьивлять факторы риска развития сахарного диабета (включающие артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение), определять степень риска и вероятность возникновения сахарного диабета (по шкале Finish Diabetes Risk SCORE) и необходимо проводить своевременную лабораторную диагностику нарушений углеводного обмена, в связи с высокой распространенностью этой фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда.

2. При выявлении безболевой ишемии с целью диагностики нарушений углеводного обмена следует определять уровень гликированного гемоглобина, и для установления вида нарушения углеводного обмена следует оценивать показатели гликемии натощак и после приема 75 грамм глюкозы. Лабораторное исследование показателей липидного спектра крови и инсулинорезистентности (инсулин, гликемические индексы), укажет на наличие или отсутствие метаболических нарушений при патологии углеводного и липидного обмена.

3. Индивидуальные программы наблюдения, лечения и профилактики фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда должны быть комплексными и включать немедикаментозные (рациональное питание, дозированные физические нагрузки, мероприятия по нормализации массы тела, обучение пациентов) и медикаментозные методы лечения, которые способны обеспечить улучшение прогноза и основной и фоновой патологии.

4. Медикаментозная терапия у больных с безболевой ишемией миокарда должна назначаться с учетом метаболических эффектов лекарственных препаратов. Препаратами первого выбора антиангинапьной терапии при безболевой ишемии миокарда и фоновой патологии являются высокоселективные бетаг адреноблокаторы (бисопролол, небиволол) и неселективные альфа,, бетаь бе-таз-адреноблокаторы (карведилол, лабетапол), которые способствуют достижению компенсации показателей липидного обмена (повышают ХС ЛПВП, сни-

жают ХС ЛПНП) и улучшают чувствительность периферических тканей к действию инсулина. В качестве комплексной антигипертензивной терапии следует использовать препараты группы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина (сартаны), агонисты 12-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), мочегонные препараты группы индапа-мида, которые уменьшают явления инсулинорезистентности, обладают метаболически нейтральным действием на липидный обмен и обладают кардио- и нефропротективным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ряполова Е.А. Факторы риска нарушения углеводного обмена у пациентов с безболевой ишемией миокарда / Е.А. Ряполова, Г.И. Нечаева // Некорона-рогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика : сб. тезисов 2 всерос. научн.-практ. конф. с межд. участием. - Артериальная гипертензия. — 2008. - т. 14. - №2. - приложение №1. - С. 140-141.

2. Ряполова Е.А. Дислипидемия и инсулинорезистентность при безболевой ишемии миокарда / Е.А. Ряполова, Г.И. Нечаева, А.Л. Веселовская // Вестник Новосибирского государственного университета. Сер.: Биология, клиническая медицина.-2010-т.8. -№1. - С. 92-95.

3. Ряполова Е.А. Предиабетические состояния и сахарный диабет у пациентов с безболевой ишемией миокарда / Е.А. Ряполова, Г.И. Нечаева, Т.В. Приты-кина // VI национальный конгресс терапевтов : сб. материалов / под ред. Е.Р. Лаврова. - М.: Издательский дом Бионика, 2011. - С. 191-192.

4. Ряполова Е.А. Диагностика инсулинорезистентности, предиабетических состояний и сахарного диабета у пациентов с безболевой ишемией миокарда / Е.А. Ряполова, Г.И. Нечаева // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. -т.72. - №6. - С. 13-17.

5. Ряполова Е.А. Тактика ведения пациентов с безболевой ишемией миокарда при оказании первичной амбулаторно-поликлинической помощи / Е.А. Ряполова // Инновационные технологии в работе врача общей практики : сб. материалов межрегион, научн.-практ. конф. - Омск, 2012. - С. 78-88.

6. Нечаева Г.И. Эффективность выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с безболевой ишемией миокарда / Г.И. Нечаева, И.В. Друк, Е.А. Ряполова // Актуальные проблемы современной эндокринологии : материалы 2 научн.-практ. конф. эндокринологов УФО. - Екатеринбург, 2012. - С. 82-83.

7. Ряполова Е.А. Безболевая ишемия миокарда как эндокринологическая проблема / Е.А. Ряполова, И.А. Ратынская, Г.И. Нечаева // III съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. материалов. - Новосибирск, 2012. - С. 93.

8. Ряполова Е.А. Выявление и лечение фоновой патологии при безболевой ишемии миокарда в амбулаторных условиях / Е.А. Ряполова, Г.И. Нечаева, В.П. Конев, И.В. Друк, H.A. Кондратьева, И.А. Ратынская // Справочник врача общей практики. - 2013. - №8. - С. 66-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

БИМ Безболевая ишемия миокарда

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДИ Доверительный интервал

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМТ Индекс массы тела (индекс Кетле)

ИР Инсулинорезистентность

НГН Нарушение гликемии натощак

НТГ Нарушение толерантности к глюкозе

НУО Нарушение углеводного обмена

ОХС Общий холестерин

ПИК Площадь под кривой

ПТТГ Пероральный тест толерантности к глюкозе

ТГ Триглицериды

Холтер-ЭКГ Суточное мониторирование электрокардиографии по

ХС ЛПВП Холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП Холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП Холестерин липопротеидов очень низкой плотности

НЬАи Гликированный гемоглобин

На правах рукописи

Ряполова Елена Александровна

ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

Подписано в печать 20.06.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, ул. пр. Мира 30, тел. 60-59-08