Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

Брыгина Наталья Алексеевна

ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

Ульяновск - 2007

003173979

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Рузов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шутов Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич

Ведущая"организация: ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » ноября 2007 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: Набережная реки Свияга 106, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом на сайте УлГУ http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000 г.Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42, управление научных исследований. Автореферат разослан « » октября 2007 года

Ученый секретарь

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое существенно влияет на продолжительность и качество жизни пациентов, являясь основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007, рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», второй пересмотр, 2004) Известно, что у больных с АГ распространенность нарушений углеводного обмена в 2-3 раза выше, чем среди пациентов с нормальным артериальным давлением (АД) Распространенность АГ у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа достигает 80%, при этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 4 раза выше, чем у больных СД, не страдающих АГ (Дедов И И, Шестакова М В, 2000) Пациенты с СД относятся к категории очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, который можно сопоставить с риском у пациентов без СД, перенесших инфаркт миокарда (Guidelmes on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease, 2007, Кобалава Ж Д, 2006)

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с сочетанной кардиальной патологией снижения заболеваемости достичь пока не удалось По данным зарубежных исследователей смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в США и Европе снизилась за период с 1971 по 1993 г на 51%, в то время как у больных с СД это снижение составило лишь 15%, а у женщин, страдающих СД, даже отмечена тенденция к повышению смертности (Gu К, Cowie С С , 2000)

Известно, что наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения ИБС, особенно таких клинических форм, как стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть (Мартынов А И, Гороховская Г Н, 2006, Александров А А, 2003) В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую

значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска этого заболевания, в частности, нарушения липидного и углеводного обменов Установлено, что безболевая ишемия миокарда (БИМ) является предиктором таких грозных осложнений, как внезапная смерть и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (Лупанов В П и соавт, 2002) Частота выявления БИМ у больных сахарным диабетом колеблется от 36 до 70% (Татарченко ИП, Позднякова Н В , 2006) При этом недостаточно изучены факторы, определяющие частоту и продолжительность БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, что делает актуальным изучение предикторов безболевой формы ишемии миокарда у больных СД

Цель исследования

Определить кардиогемодинамические и метаболические предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

Задачи исследования

1 Изучить частоту встречаемости и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

2 Изучить влияние возраста, пола и массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензиеи, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

3 Изучить влияние длительности сахарного диабета и артериальной гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией. ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

4 Определить связь нарушений углеводного и липидного обмена с частотой и продолжительностью безболевых эпизодов ишемии миокарда у больных

артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 5 Определить связь безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с различными типами суточного профиля артериального давления и характером ремоделирования сердца

Научная новизна работа

Впервые у больных артериальной гипертензией выявлена зависимость выраженности (частоты и продолжительности) безболевой ишемии миокарда от длительности сахарного диабета 2 типа Показана зависимость частоты и продолжительности БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа от уровня гликированного гемоглобина

Установлено значение избыточной массы тела только у женщин как фактора, влияющего на выраженность БИМ

По результатам проведенного исследования установлена зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда от уровней систолического и пульсового артериального давления, а также продолжительности гипертонической нагрузки

У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа установлено преобладание диспропорционального суточного профиля артериального давления и его связь с безболевой ишемией миокарда

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволяют рассматривать уровень гликированного гемоглобина, выраженность и продолжительность гипертонической нагрузки, уровень пульсового артериального давления, диспропорциональность суточного профиля артериального давления, а также длительность сахарного диабета в качестве предикторов безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа Выявленные взаимосвязи кардиогемодинамических и

метаболических показателей обосновывают целесообразность проведения сочетанного суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы с целью ранней диагностики и адекватной коррекции безболевой ишемии миокарда, профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда зависит от длительности и степени компенсации сахарного диабета

2 Гипертоническая нагрузка, пульсовое артериальное давление и суточный профиль артериального давления определяют выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

3 Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, характеризуется преобладанием разнонаправленных суточных ритмов систолического и диастолического артериального давления, что влияет на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004), ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Самара, 2006), на ХХХХН научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины»

(Ульяновск, 2007), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2006) По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований («Вестник Волгоградского государственного медицинского университета», 2007)

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения №2 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и факультета последипломного и высшего сестринского образования Ульяновского государственного университета

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками Библиографический указатель содержит 187 источников литературы, из которых 102 отечественных и 85 иностранных авторов

Общая характеристика работы Характеристика больных и методов исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования 137 пациентов 71 больного с артериальной гипертензией с сопутствующим СД 2 типа и 66 больных АГ без нарушений углеводного обмена, которые составили группу

сравнения

В числе обследованных пациентов с АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа было 53 женщины (74,6%) и 18 мужчин (25,4%) Средний возраст обследуемых составил 56,8±8,1 лет Средняя длительность диабета на момент исследования составила 9,9±5,7 лет, средняя продолжительность АГ 9,5±7,4 лет Все больные получали гипотензивную терапию, включающую ингибитор АПФ (среднесуточная доза эналаприла 10 мг) и тиазидоподобный диуретик (индапамид 2,5 мг) Пациенты основной группы и группы сравнения не имели достоверных различий по возрасту и длительности течения артериальной гипертензии

Из исследования были исключены больные, имеющие в анамнезе и/или на момент обследования диабетические комы, инфаркт миокарда, стенокардию, выраженную сердечно-сосудистую недостаточность (СН ПБ-Ш, III-IV ФК по классификации NYHA), клапанные пороки сердца, фракцию выброса при ЭХО-кардиографическом исследовании менее 40%, постоянную форму мерцательной аритмии, блокады проводящей системы сердца

Находившиеся под наблюдением больные сахарным диабетом подвергались общеклиническому обследованию, включавшему общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови Для оценки состояния углеводного обмена определялся уровень глюкозы крови натощак, до еды и через 2 часа после основных приемов пищи С целью определения состояния компенсации углеводного обмена определялся уровень гликированного гемоглобина (фракция Ale)

Диагноз сахарного диабета верифицирован в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) Степень тяжести сахарного диабета (наличие и выраженность поздних осложнений) устанавливалась на основании данных анамнеза заболевания, объективного осмотра и дополнительных исследований осмотра глазного дна, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ)

Среди больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 11 человек (15,5%) находились в состоянии компенсации углеводного обмена, 14 (19,7%) - субкомпенсации и 46 человек (64,8%) имели декомпенсацию сахарного диабета

Оценка массы тела проводилась на основании индекса массы тела (ИМТ) Нормальной масса тела считалась при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточная масса тела - при ИМТ 25,0-29,9, ожирение 1 степени при ИМТ 30,0-34,9 и ожирение 2 степени при ИМТ 35,0-39,9 При изучении возрастных особенностей БИМ использовалась классификация ВОЗ (1995г), согласно которой определялись 3 возрастные группы лица молодого и зрелого возраста (20-44 лет), лица среднего возраста (45-59 лет) и лица пожилого возраста (60-74 года)

Диагностику и оценку тяжести артериальной гипертензии проводили согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (ВНОК, 2004, второй пересмотр) Всем пациентам проведено бифункциональное холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления Оценка показателей СМАД и ЭКГ проводилась при помощи прибора Cardiotens фирмы «Meditech» (Венгрия) В зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделяли следующие группы больных «Dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составлял 10-22%, «Non-dipper» - пациенты с недостаточным ночным снижением АД, с СИ менее 10%, «Over-dipper» - пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, с СИ более 22%, «Night-peaker» - пациенты с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышали дневные и СИ имел отрицательное значение Критерием БИМ считалось горизонтальное или косонисхоящее смещение сегмента ST не менее чем на 100 мкВ (1 мм) от изолинии через 80 и более миллисекунд от точки j с интервалами между каждым эпизодом БИМ не менее 1 минуты при отсутствии типичных приступов стенокардии или ее эквивалентов (Parmley W, 1989) Во время исследования пациенты вели дневник, в котором отмечали изменения самочувствия Ишемические

изменения, выявленные при анализе монитограмм, сопоставлялись с субъективными ощущениями больного, отраженными в дневнике мониторирования, на основании чего выносилось заключение о безболевом характере ишемического эпизода При проведении суточного мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда выявлена у 85,9% больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

Эхокардиографическое (Эхо-КГ) и допплер-Эхо-КГ исследование проводили на ультразвуковой системе «ALOKA SSD-5000», оснащенной мультичастотным фазированным электронным датчиком в стандартных Эхо-КГ позициях Определялись толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу, конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер левого желудочка, фракция выброса Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле RBDevereux (1986) Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела Гипертрофию левого желудочка диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин (рекомендации ВНОК, второй пересмотр, 2004) Для оценки геометрии левого желудочка рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС) ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДРЛЖ Тип ремоделирования левого желудочка определяли по классификации A Ganau (1992)

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica V 6 и Excel В зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) и непараметрические (критерий %2, тест Манна-Уитни) методы статистического анализа Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman), дисперсионный анализ и многофакторный регрессионный анализ При описании результатов

исследования данные представлены в виде М ± БВ, где М - среднее арифметическое, ЯО - стандартное отклонение Различие считали достоверным при р<0,05

Основные результаты исследования

При изучении связи безболевой ишемии миокарда с массой тела установлено, что средние показатели ИМТ у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, имеющих эпизоды безболевой ишемии миокарда и без БИМ не имели достоверных различий и составили, соответственно, 30,3±4,6 кг/м2 и 33,0±7,2 кг/м2 (р=0,15) При оценке средних показателей ИМТ в группе пациентов с БИМ различий у мужчин и женщин также не выявлено (29,9±4,6 кг/м2 и 30,4±4,6 кг/м2 соответственно, р=0,76) Среди больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа, нормальную массу тела имели 10 человек (14,1%), избыточную - 18 (25,4%), ожирение 1 степени - 32 человека (45,1%) и ожирение 2 степени - 11 пациентов (15,5%) У пациентов с нормальной массой тела среднее число эпизодов БИМ за сутки составило 4,6*1,9, у больных с избыточной массой - 4,7±2,9, при ожирении 1 степени - 7,3±3,6 и 5,0±3,8 при ожирении 2 степени Продолжительность эпизодов ишемии в течение суток составила 312,8±259,9, 257,7±245,9, 398,9±188,3 и 301,9±213,8 секунд соответственно При анализе полученных показателей установлено различие частоты эпизодов БИМ у пациентов с нормальной массой тела и ожирением 1 степени (р=0,04), а также среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1 степени (р=0,03) Достоверных различий по частоте БИМ в остальных случаях, а также различий между группами по продолжительности БИМ не выявлено (р>0,05) В ходе исследования не выявлено корреляции между параметрами безболевой ишемии миокарда и ИМТ в общей группе больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа

Средний возраст больных АГ и сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ достоверно не различался и составил, соответственно, 55,9 ± 7,9 и 57,4 ± 8,5 лет (р=0,62) Среди больных с безболевой

ишемией миокарда лица молодого и зрелого возраста составили 10 человек (16,4%), среднего возраста - 35 пациентов (57,4%), пожилого - 16 человек (26,2%) У пациентов молодого и зрелого возраста среднее число эпизодов БИМ за сутки составило 3,7±1,5, у больных среднего возраста - 6,1±3,5 и у пожилых - 5,9±3,5 Продолжительность эпизодов ишемии в течение суток составила 243,3±228,1, 345,4±205,8 и 333,4±260,4 секунд соответственно Анализ изменений ЭКГ в течение суток у больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа не выявил различий в частоте и продолжительности безболевой ишемии миокарда между различными возрастными группами (р>0,05) В результате проведенных исследований не выявлена взаимосвязь между параметрами безболевой ишемии миокарда и возрастом пациентов в общей группе больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа, что может свидетельствовать об отсутствии прямого влияния возраста на выраженность БИМ

Распространенность БИМ у мужчин и женщин была сопоставима -безболевые эпизоды выявлены у 45 женщин, что составило 84,9% обследованных пациенток; среди мужчин БИМ выявлена у 16 больных (88,9%) Различия по частоте и продолжительности безболевой ишемии миокарда среди мужчин и женщин отсутствовали Так, среднесуточная частота эпизодов безболевой ишемии миокарда у женщин составила 5,9±3,4, у мужчин - 5,6±3,7 (р=0,89) Средняя продолжительность безболевой ишемии миокарда в сутки составила у женщин 330,1 ±217,1 сек, у мужчин 357,5±243,1 сек (р=0,61) У женщин обнаружена взаимосвязь ИМТ с частотой безболевых эпизодов (г=0,37, р=0,02), а гакже с продолжительностью эпизодов БИМ (г=0,36, р=0,02) Следует отметить, что в группе мужчин подобные зависимости отсутствовали

Сравнительная характеристика продолжительности сахарного диабета у больных АГ с эпизодами и без эпизодов БИМ выявила сопоставимые показатели (10,32±6,22 и 11,13±6,58 лет, р=0,74). Среди пациентов с БИМ длительность сахарного диабета менее 5 лет имели 17 пациентов (27,9%), длительность СД 6-10 лет имели 15 больных (24,6%), длительность СД 11-15 лет - 16 человек (26,2%) и у 13 пациентов (21,3%) диабет был диагностирован

более 15 лет В табл 1 представлены результаты изучения БИМ у больных артериальной гипертензией в зависимости от длительности сахарного диабета

Таблица 1

Показатели частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда у

больных артериальной гипертензией в зависимости от длительности СД 2 типа

Длительность СД, лет Число эпизодов ишемии за сутки Продолжительность эпизодов ишемии за сутки, сек

0-5 4,2±2,8 220,3±163,5

6-10 5,6±2,5 386,6±237,3*

11-15 7,8±4,5* 380,4±245,6

более 15 6,5±3,0 372,0±202,0*

Примечание *р<0,05 по сравнению с группой больных, имеющих длительность сахарного диабета 0-5 лет

В ходе дисперсионного анализа установлено влияние продолжительности сахарного диабета на частоту регистрации эпизодов безболевой ишемии миокарда (Р=2,1, р=0,02) Как видно из табл 1, наблюдается рост встречаемости эпизодов БИМ при длительности СД более 10 лет по сравнению с пациентами, имеющими менее длительный анамнез диабета Следует отметить факт увеличения суммарной суточной продолжительности БИМ у больных при длительности СД 6-10 и более лет Отсутствие различий по частоте и продолжительности БИМ у больных с длительностью сахарного диабета 6-10 лет, 11-15 лет и более 15 лет может свидетельствовать о том, что длительность сахарного диабета, как предиктора безболевой ишемии миокарда имеет значение только на ранних стадиях развития заболевания

Средняя продолжительность артериальной гипертензии среди больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами БИМ и без БИМ не различались (11,3±7,3 и 7,3±6,1 лет соответственно, р=0,15) Среди больных с БИМ 14 пациентов (22,9%) имели длительность АГ менее 5 лет, 21 больной (34,4%) имел длительность АГ 6-10 лет, 14 человек (22,9%) - 11-15 лет и у 12 больных (19,7%) АГ диагностирована более 15 лет В результате анализа не

установлено связи между параметрами безболевой ишемии миокарда и длительностью АГ, что может свидетельствовать о влиянии артериальной гипертензии, независимо от ее длительности, на ишемические изменения ЭКГ

При оценке связи липидных показателей крови с ишемическими изменениями на ЭКГ у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ не выявлено различий по содержанию в крови общего холестерина (5,9±1,9 и 5,7±1,7 ммоль/л соответственно, р=0,77), триглицеридов ( 2,3±1,9 и 2,7±1,5 ммоль/л соответственно, р=0,65), В-липопротеидов (5б,4±19,2 и 62,4±20,7 ЕД соответственно, р=0,45) По результатам проведенного анализа сделан вывод об отсутствии зависимости между рассмотренными атерогенными показателями крови и характеристиками безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией с сопутствующим СД 2 типа.

Оценка изменений углеводного обмена свидетельствует об отсутствии различий средних показателей глюкозы крови натощак у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ (8,5±2,3 и 8,1±1,4 ммоль/л соответственно, р=0,67) Средние уровни постпрандиальной (через 2 часа после еды) глюкозы крови у больных с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили 8,9±2,2 и 8,9±1,8 ммоль/л соответственно и также не различались между собой (р=0,95) Взаимосвязи между показателями гликемии и выраженностью безболевой ишемии миокарда не выявлено

Содержание пикированного гемоглобина в крови больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда было достоверно выше, чем у больных без БИМ (8,2±1,5% и 6,4±0,9% соответственно, р=0,03) Одновременно следует отметить корреляцию показателей гликированного гемоглобина с частотой эпизодов БИМ (г=0,49, р=0,02) и продолжительностью БИМ в течение суток (г=0,62, р=0,01) При оценке степени воздействия уровня гликированного гемоглобина на показатели, характеризующие БИМ получен достоверный уровень значимости

критерия Фишера в отношении влияния уровня гликированного гемоглобина на частоту развития эпизодов БИМ (Р=6,4, р=0,01) и продолжительность эпизодов БИМ (Р=7,5, р=0,01) Многофакторный регрессионный анализ показал, что уровень гликированного гемоглобина независимо от пола, возраста, ИМТ, длительности артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа влияет на частоту (1*2=0,59, Р=0,61, р=0,02) и продолжительность БИМ (112=0,68, Р=0,71, Р=0,01)

Для изучения взаимосвязи показателей СМАД и БИМ проведено суточное мониторирование АД и ЭКГ, результаты которого представлены в табл 2 Оценивая значение величины артериального давления у больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа выявлена связь продолжительности БИМ и среднесуточного уровня систолического АД (г=0,41, р=0,01), показателей систолического АД в дневной (г=0,52, р=0,01) и ночной периоды (г=0,35, р=0,02) Частота эпизодов БИМ коррелировала с уровнем систолического АД в дневной период суток (г=0,37, р=0,01) Связь других показателей СМАД (диастолического, среднего АД) с выраженностью БИМ не выявлена

Таблица 2

Основные показатели суточного мониторирования артериального давления

у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа

Показатели больные АГ, ассоциированной с СД 2 типа

БИМ (+) (п=61) БИМ (-) (п=10)

среднесуточные значения

САД средн , мм рт ст 131,06±13,26* 117,17 ±9,43

СИ САД, % 3,62±6,54* 9,29 ±3,85

ВИ САД, % 42,04±25,73** 10,68 ±8,71

ИП САД, мм рт ст *ч/24ч 177,67±172,04* 26,72 ± 20,87

ДАД средн, мм рт ст 74,20±7,84 70,95 ±5,18

СИ ДАД, % 11,64 ±7,91 8,48 ± 6,95

ВИДАД,% 16,08 ± 12,88 7,32 ±4,15

ИП ДАД, мм рт ст *ч/24ч 43,34 ± 33,89 23,33 ± 16,45

ср АД средн, мм рт ст 93,17 ± 7,99* 86,37 ± 6,50

ПАД сред , мм рт ст 56,97 ± 11,99* 46,19 ±4,33

ЧСС средн, уд/мин 71,89 ±7,87 76,86 ± 7,45

дневной период

САД средн, мм рт ст 132,38 ± 13,01* 120,99 ±9,96

ВИ САД, % 33,13 ±26,80* 8,97 ± 7,32

ИП САД, мм рт ст *ч/24ч 128,99 ± 139,05 24,34 ± 28,82

ДАД средн, мм рт ст 76,82 ±7,13 73,48 ± 4,96

ВИ ДАД, % 14,26 ± 11,19 6,48 ± 6,22

ИП ДАД, мм рт ст *ч/24ч 48,17 ±46,27 26,25 ± 33,99

ср АД средн , мм рт ст 95,28 ± 7,65 89,33 ± 6,49

ПАД сред, мм рт ст 55,59 ± 11,96 47,25 ± 5,88

ЧСС средн, уд/мин 74,95 ± 8,21 79,70 ± 9,61

ночной период

САД средн, мм рт ст 127,81 ± 15,91* 110,40 ± 6,78

ВИ САД, % 65,06 ±29,91*** 14,31 ±11,18

ИП САД, мм рт ст *ч/24ч 322,26 ±316,27* 44,32 ±55,24

ДАД средн, мм рт ст 68,45 ± 8,79 67,29 ±6,18

ВИ ДАД, % 23,99 ± 24,74 16,67 ±25,82

ИП ДАД, мм рт ст *ч/24ч 39,88 ±42,89 32,26 ± 50,04

ср АД средн , мм т ст. 88,24 ± 10,19 81,45 ±5,72

ПАД средн, мм рт ст 59,69 ± 12,25*** 42,02 ±4,16

ЧСС средн, уд/мин 65,37 ±8,65 71,13 ±6,12

Примечание

достоверность различий * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при сравнении группы больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с зарегистрированными эпизодами БИМ и группы больных с АГ и СД 2 типа без эпизодов БИМ

В ходе исследования выявлена корреляция индекса гипертонической нагрузки с безболевой ишемией миокарда Установлена связь частоты БИМ со среднесуточным временным индексом (ВИ) систолического АД и ВИ систолического АД в дневное время (г=0,32, р=0,03 и 1-0,43, р=0,01 соответственно) Аналогичная направленность изменений наблюдалась при оценке влияния ВИ систолического АД на продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда - установлена взаимосвязь длительности БИМ и среднесуточного ВИ систолического АД (г=0,50, р=0,01), а также ВИ систолического АД как в дневной (г=0,63, р=0,01), так и в ночной периоды (г=0,33, р=0,02)

Известно, что повышение пульсового АД относится к прогностически неблагоприятным факторам развития сердечно-сосудистых осложнений В нашем исследовании обнаружена связь среднесуточного уровня пульсового АД с частотой (г=0,36, р=0,01) и продолжительностью БИМ (г=0,56, р=0,01), между уровнем пульсового АД в дневной период, частотой (г=0,45, р=0,01) и продолжительностью БИМ (г=0,65, р=0,01), а также между показателями пульсового АД в ночной период и продолжительностью эпизодов БИМ (г=0,43, р=0,01) В результате однофакторного дисперсионного анализа получен достоверный уровень значимости критерия Фишера в отношении влияния уровня среднесуточного пульсового АД на продолжительность эпизодов БИМ (Р=5,49, р=0,01) Вероятно, значимую роль в развитии эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, играет высокий уровень пульсового АД, регистрирующийся у данной категории пациентов на протяжении суток

С целью оценки связи нарушений углеводного обмена и профиля артериального давления изучены суточные ритмы АД у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа и без диабета На рис 1 представлена распространенность различных типов суточного профиля артериального давления при традиционной оценке выраженности двухфазного ритма АД, учитывающей изменения систолического артериального давления

100% 80% 60% 40% 20% 0%

<х

X*'

1

1

1

К

ж

! и

¿Г

О

■ Night-peaker

□ Over-dipper

□ Non-dipper В Dipper

Рис.1. Типы суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией без нарушений углеводного обмена и больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа

Обращает на себя внимание преобладание у больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа неблагоприятных типов суточного профиля АД (night-peaker и non-dipper) над благоприятным (dipper) - 67,7% и 32,3% соответственно (р=0,01). У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, по сравнению с больными АГ без нарушений углеводного обмена чаще встречался тип суточного профиля night-peaker (29,5% и 6,0% соответственно, р=0,01).

При оценке суточного профиля артериального давления с учетом как систолического, так и диастолического АД установлено, что однонаправленными качественными характеристиками суточных колебаний систолического и диастолического артериального давления характеризовались 36,6% больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа и 60,6% больных АГ без нарушений углеводного обмена. У больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом частота встречаемости диспропорциональных суточных ритмов

артериального давления (разные качественные категории систолического и диастолического АД) была достоверно выше, чем среди больных АГ без нарушений углеводного обмена (63,4% и 39,4% соответственно, р=0,02)

Выявлена большая продолжительность БИМ в группе больных с типом суточного профиля АД пщМ-реакег/поп-скррег по сравнению с больными, имеющими тип суточного профиля АД поп-скррег/сЬррег (р=0,04) При сравнении выраженности безболевой ишемии миокарда среди пациентов с другими типами суточного профиля артериального давления достоверных различий не выявлено

Распространенность гипертрофии левого желудочка у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и без диабета не различалась, составила 90,2% и 86,3% соответственно (р=0,76) Также не выявлено различий по частоте регистрации гипертрофии левого желудочка среди больных артериальной гипертензией, имеющих эпизоды БИМ и без таковых (90,2% и 90,0% соответственно) Средние индексы массы миокарда левого желудочка у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и у больных АГ без нарушений углеводного обмена достоверно не различались и составили, соответственно, 141,1 ±40,9 и 140,1 ±35,3 г/м2 Корреляции частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда с ИММЛЖ не выявлено Установлена более высокая распространенность концентрической гипертрофии левого желудочка в общей группе больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа (60,6%), а также среди больных СД, имеющих эпизоды БИМ (57,4%), по сравнению с больными артериальной гипертензией без нарушений углеводного обмена (34,8%, р<0,05) Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа встречалась реже, чем у больных АГ без нарушений углеводного обмена (29,6% и 51,5% соответственно, р=0,02) Зависимости выраженности безболевой ишемии миокарда от типа ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа в настоящем исследовании не установлено

20

Выводы

1 Течение артериальной гипертензии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, в 85,9% случаев осложняется безболевой ишемией миокарда, выявляемой при суточном мониторировании электрокардиограммы

2 Выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, связана с уровнями систолического и пульсового артериального давления, временным индексом систолического артериального давления, с недостаточным снижением или повышением артериального давления в ночное время суток Длительность артериальной гипертензии не коррелирует с частотой и продолжительностью эпизодов БИМ

3 У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, достоверно чаще встречаются разнонаправленные суточные ритмы систолического и диастолического артериального давления, по сравнению с больными без сахарного диабета Большая частота и продолжительность безболевой ишемии миокарда характерна для больных с чрезмерным повышением систолического и недостаточным снижением диастолического артериального давления в ночной период суток

4 У больных артериальной гипертензией наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа определяет закономерности проявления электрокардиографических признаков выраженности безболевой ишемии миокарда при длительности сахарного диабета до 10 лет нарастание продолжите; ъности эпизодов безболевой ишемии миокарда не сопровождается увеличением их частоты Сахарный диабет длительностью более 10 лет характеризуется увеличением как продолжительности, так и частоты эпизодов безболевой ишемии миокарда

5 Частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда связана со степенью нарушений углеводного обмена имеется корреляция между выраженностью безболевой ишемии миокарда и содержанием гликированного гемоглобина в крови

6 У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, индекс массы миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца не коррелируют с частотой и продолжительностью безболевой ишемии миокарда

7 Возраст больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, не коррелирует с частотой и продолжительностью эпизодов БИМ Выраженность (частота и продолжительность) безболевой ишемии миокарда ассоциирована с избыточной массой тела у женщин

Практические рекомендации

1 Для диагностики и оценки выраженности безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, особенно при декомпенсированном сахарном диабете, рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ

2 Наличие безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа требует достижения компенсации сахарного диабета, дополнительного назначения антиишемических препаратов и коррекции антигипертензивной терапии с учетом суточного профиля артериального давления

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Брыгина H.A. Ремоделирование сердца и эффективность гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа / H.A. Рыкалина, В.И. Рузов, H.A. Брыгина // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2007. — №2. — С.62-65.

2 Брыгина Н А Влияние гиперинсулинемии на вариабельность артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа / В И Рузов, Н А Брыгина, НА Рыкалина // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» -

Ульяновск, 2004 - С 148-149

3 Брыгина НА Эффективность комбинированной гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам суточного мониторирования АД / В И Рузов, Н А Рыкалина, Н А Брыгина, ГН Милюкова // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» -Ульяновск, 2004 - С 147-148

4 Брыгина НА Особенности суточного профиля АД у больных сахарным диабетом, осложненным нейропатией / НА Брыгина, НА Рыкалина, НВ Владыко // Материалы ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» - Ульяновск, 2005 -С 180-181

5 Брыгина Н А Влияние уровня гликированного гемоглобина на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной 1ипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа / В И Рузов, НА Брыгина, НА Рыкалина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» - Москва, 2006 - С 73-74

6 Брыгина Н А Зависимость безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, от продолжительности сахарного диабета 2 типа / В И Рузов, Н А Брыгина, НА Рыкалина// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» -Москва, 2006 -С 71-72

7 Брыгина НА Влияние фазы компенсации сахарного диабета 2 типа на изменение показателей суточного мониторирования артериального давления / В И Рузов, Н А Рыкалина, Н А Брыгина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» - Москва, 2006 - С 69-70

8 Брыгина Н А Выраженность гипотензивного эффекта у больных

артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и различным типом ремоделирования левого желудочка / В.И. Рузов, H.A. Рыкалина, H.A. Брыгина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - Москва, 2006. - С.67-68.

9. Брыгина H.A. Сахароснижающая терапия и средние показатели СМАД у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа // H.A. Рыкалина, В.И. Рузов, H.A. Брыгина, Л.Ю. Тармонова / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, 2006. — С.320.

10. Брыгина H.A. Зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, от компенсации сахарного диабета / H.A. Брыгина, H.A. Рыкалина, В.И. Рузов // Материалы XXXXII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С.216-217.

11. Брыгина H.A. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и безболевой ишемией миокарда / В.И. Рузов, H.A. Брыгина, H.A. Рыкалина // Материалы XXXXII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С.217-218.

Подписано в печать 11.10.07. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 100 экз. Заказ №1531560

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое существенно влияет на продолжительность и качество жизни пациентов, являясь основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007; рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», второй пересмотр, 2004). По результатам обследования репрезентативной выборки, распространенность артериальной гипертензии в России во взрослой популяции достигает 40% (Беленков Ю.Н., 2006).

В Ульяновской области распространенность артериальной гипертензии выросла за период 1992-2006гг. с 25,3 до 46,7 на 1000 населения и не имеет тенденции к снижению.

В настоящее время во всех странах мира наблюдается «пандемия» сахарного диабета. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных с сахарным диабетом в мире в 2000г. составило 160 миллионов, к 2010г. их будет более 230 млн., а к 2025 - 300 млн., причем 66% из них могут умереть от сердечно-сосудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 2002; Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., 2006). Распространенность сахарного диабета в развитых странах составляет 1 - 4% (учитывая общепринятые критерии гипергликемии натощак). В России сахарным диабетом страдают более 8 млн. человек, что составляет 5% населения (Мычка В.Б. и соавт, 2001).

Наиболее распространен сахарный диабет 2 типа, составляющий 8590% всех случаев заболевания. Неблагоприятные изменения характера питания и малоподвижный образ жизни привели к тому, что в развитых странах увеличилась доля лиц с избыточной массой тела. Как следствие, специалисты прогнозируют значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в ближайшем будущем.

На территории Ульяновской области на протяжении последних десятилетий также продолжается рост распространенности сахарного диабета 2 типа среди населения. Так, в 1991г. заболеваемость инсулиннезависимым сахарным диабетом составляла 0,9; общая распространенность — 11,6 на 1000 населения. По итогам 2006г. эти показатели составили 1,5 и 16,0 соответственно. Абсолютная численность больных сахарным диабетом 2 типа увеличилась за обозначенный выше период с 15 807 до 21 616 человек.

Известно, что у больных с АГ распространенность нарушений углеводного обмена в 2-3 раза выше, чем среди пациентов с нормальным артериальным давлением (АД). Распространенность АГ у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа достигает 80%, при этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 4 раза выше, чем у больных СД, не страдающих АГ (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). Пациенты с СД относятся к категории очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений, который можно сопоставить с риском у пациентов без СД, перенесших инфаркт миокарда (Guidelines on diabetes, t pre-diabetes and cardiovascular disease, 2007; Кобалава Ж.Д., 2006).

Ввиду тесной взаимосвязи между сахарным диабетом и сердечнососудистыми заболеваниями на эпидемиологическом и патофизиологическом уровнях Национальная программа распространения знаний о холестерине среди взрослых (NCEP ANP - 3) определяет диабет как эквивалент риска сердечно-сосудистых заболеваний. * Хорошо известно, что у больных сахарным диабетом стенокардия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и другие проявления коронарного атеросклероза встречаются значительно чаще, чем у лиц без СД. Так, при СД 2 типа повышается риск ИБС в 2-5 раз, инсульта в 2-3 раза, полной потери зрения в 10-25 раз, уремии в 15-20 раз, гангрены конечностей в 20 раз (Терещенко С.Н., Джаниани Н.А., 2005; Александров А.А., 2003; Ulvenstam G. и соавт., 1985; Diabetes mellitus: а major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association, 1999).

Данные эпидемиологических исследований показали, что при СД 2 типа риск развития фатальных сосудистых осложнений во много раз превышает таковой у лиц без нарушений углеводного обмена (Шестакова М.В., 2006; Kramer W., 1999). Известно отягощающее влияние сахарного диабета на течение ИБС. У больных СД чаще отмечаются безболевые формы инфаркта миокарда, раннее развитие сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости (Гасилин B.C. и соавт., 1989; Ефимов А.С., 1989; Левина Л.И., 1989; Попов В.Г. и соавт., 1988; Жаров Е.И. и соавт., 1993). Продолжительность жизни у 60% больных сахарным диабетом 2 типа ограничена ранним развитием ИБС и ее прогрессированием (Татарченко И.П., Позднякова Н.В., 2006; Балаболкин М.И., 2002; Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease, 2007).

В настоящее время установлено, что сахарный диабет сам является фактором риска возникновения инфаркта миокарда, сопоставимым по значению с наличием установленной ишемической болезни сердца. Так, риск возникновения инфаркта миокарда (ИМ) в течение 7 лет составляет 3,5% у пациентов без сахарного диабета и указаний на ИМ в анамнезе, 18,8% - у больных, перенесших ИМ, но без сахарного диабета, 20,2% - у больных с СД (без указаний в анамнезе на поражение венечных сосудов), 45% - у больных с СД, перенесших ранее инфаркт миокарда (Goldberg R.B., Mellies M.J., Sacks F.M., 1998). В крупных клшшко-эпидемиологических исследованиях последних лет убедительно доказано, что частота инфаркта миокарда и церебрального инсульта у больных с СД в 2-3 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции, причем такое соотношение отмечают во всех возрастных группах, независимо от пола пациентов (Mankovsky B.N. и соавт., 1996). В Фрамингемском исследовании выявлено повышение риска острого ИМ при СД у мужчин на 50%, у женщин на 150% (Kannel W.B. и соавт., 1979; Терещенко С.Н., Джаниани Н.А., 2005). Приведенные данные позволяют отнести всех больных с сахарным диабетом в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с сочетанной кардиальной патологией снижения заболеваемости достичь пока не удалось. По данным зарубежных исследователей смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в США и Европе снизилась за период с 1971г. по 1993г. на 51%, в то время как у больных с СД это снижение составило лишь 15%, а у женщин, страдающих СД, даже отмечена тенденция к повышению смертности (Gu К., Covvie С.С., 2000).

Сердечно-сосудистые заболевания, в особенности ИБС, являются основной причиной смерти больных диабетом. Относительный риск ее повышен у мужчин в зависимости от возраста в 1,5-2,5 раза, у женщин в 1,7-4 раза. Известно, что наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения ИБС, особенно таких клинических форм, как стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть (Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., 2006; Александров А.А., 2003). По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, в РФ 1 смертность больных СД 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60% (Верткин A.JI. и соавт., 2005). У больных СД, перенесших инфаркт миокарда, летальность почти в 2 раза выше, а застойная недостаточность кровообращения развивается в 3 раза чаще, чем у лиц без СД (Александров А.А., 2003).

В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда позволило >установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска этого заболевания,, в частности, нарушения липидного и углеводного обменов. Установлено, что безболевая ишемия миокарда является предиктором таких грозных осложнений, как внезапная смерть и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (Кондратьев В.В. и соавт., 1997; Лупанов В.П. с соавт., 2002; Cohn P.F., 1987; Erikssen J., 1984). Частота выявления безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом колеблется от 36 до 70% (Татарченко И.П., Позднякова Н.В., 2006). При этом недостаточно изучены факторы, определяющие частоту и продолжительность БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, что делает актуальным изучение предикторов безболевой формы ишемии миокарда у больных сахарным диабетом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить кардиогемодинамические и метаболические предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту встречаемости и продолжительность безболевой ишемии миокарда , у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

2. Изучить влияние возраста, пола и массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

3. Изучить влияние длительности сахарного диабета и артериальной гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

4. Определить связь нарушений углеводного и липидного обмена с частотой и продолжительностью безболевых эпизодов ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

5. Определить связь безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с различными типами суточного профиля артериального давления и характером ремоделирования сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые у больных артериальной гипертензией выявлена зависимость выраженности (частоты и продолжительности) безболевой ишемии миокарда от длительности сахарного диабета 2 типа.

Показана зависимость частоты и продолжительности БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа от уровня гликированного гемоглобина.

Установлено значение избыточной массы тела только у женщин как фактора, влияющего на выраженность безболевой ишемии миокарда.

По результатам проведенного исследования установлена зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда от уровней систолического и пульсового артериального давления, а также от продолжительности гипертонической нагрузки.

У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, установлено преобладание диспропорционального суточного профиля артериального давления и его связь с безболевой ишемией миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты позволяют рассматривать уровень гликированного гемоглобина, выраженность и продолжительность гипертонической нагрузки, уровень пульсового артериального давления, диспропорциональность суточного профиля артериального давления, а также длительность сахарного диабета в качестве предикторов безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. Выявленные взаимосвязи кардиогемодинамических и метаболических показателей обосновывают целесообразность проведения сочетанного суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы с целью ранней диагностики и адекватной коррекции безболевой ишемии миокарда, профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда зависит от длительности и стедени компенсации сахарного диабета.

2. Гипертоническая нагрузка, пульсовое артериальное давление и суточный профиль артериального давления определяют выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.

3. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, характеризуется преобладанием разнонаправленных суточных ритмов систолического и диастолического артериального давления, что влияет на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск, 2004), ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Самара, 2006), на XXXXII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2007). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований («Вестник Волгоградского государственного медицинского университета», 2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения №2 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн». Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и факультета последипломного и высшего сестринского образования Ульяновского государственного университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 187 источников литературы, из которых 102 отечественных и 85 иностранных авторов.

106 выводы

1. Течение артериальной гипертензии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, в 85,9% случаев осложняется безболевой ишемией миокарда, выявляемой при суточном мониторировании электрокардиограммы.

2. Выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, связана с уровнями систолического и пульсового артериального давления, временным индексом систолического артериального давления, с недостаточным снижением или повышением артериального давления в ночное время суток. Длительность артериальной гипертензии не коррелирует с частотой и продолжительностью эпизодов БИМ.

3. У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, достоверно чаще встречаются разнонаправленные суточные ритмы систолического и диастолического артериального давления,! по сравнению с больными без сахарного диабета. Большая частота и продолжительность безболевой ишемии миокарда характерна для больных с чрезмерным повышением систолического и недостаточным снижением диастолического артериального давления в ночной период суток.

4. У больных артериальной гипертензией наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа определяет закономерности проявления электрокардиографических признаков выраженности безболевой ишемии миокарда: при длительности сахарного диабета до 10 лет нарастание продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда не сопровождается увеличением их частоты. Сахарный диабет длительностью более 10 лет характеризуется увеличением как продолжительности, так и частоты эпизодов безболевой ишемии миокарда.

5. Частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда связана со степенью нарушений углеводного обмена: имеется корреляция между выраженностью безболевой ишемии миокарда и содержанием гликированного гемоглобина в крови.

6. У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, индекс массы миокарда левого желудочка и тип геометрии сердца не коррелируют с частотой и продолжительностью безболевой ишемии миокарда.

7. Возраст больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, не коррелирует с частотой и ч продолжительностью эпизодов БИМ. Выраженность (частота и продолжительность) безболевой ишемии миокарда ассоциирована с избыточной массой тела у женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и оценки выраженности безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, особенно при декомпенсированном сахарном диабете, рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ.

2. Наличие безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа требует достижения компенсации сахарного диабета, дополнительного назначения антиишемических препаратов и коррекции антигипертензивной терапии с учетом суточного профиля артериального давления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Брыгина Н.А. Ремоделнрование сердца и эффективность гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа / Н.А. Рыкалина, В.И. Рузов, Н.А. Брыгина // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №2. — С.62-65.

2. Брыгина Н.А. Влияние гиперинсулинемии на вариабельность артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа /

B.И. Рузов, Н.А. Брыгина, Н.А. Рыкалина // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья». - Ульяновск, 2004. - С.148-149. t

3. Брыгина Н.А. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам суточного мониторирования АД / В.И. Рузов, Н.А. Рыкалина, Н.А. Брыгина, Г.Н. Милюкова // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья». - Ульяновск, 2004. - С. 147-148.

4. Брыгина Н.А. Особенности суточного профиля АД у больных сахарным диабетом, осложненным нейропатией / Н.А. Брыгина; Н.А. Рыкалина, Н.В. Владыко // Материалы ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2005.

C.180-181.

5. Брыгина Н.А. Влияние уровня гликированного гемоглобина на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа / В.И. Рузов, Н.А. Брыгина, Н.А. Рыкалина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - Москва, 2006. - С.73-74.

6. Брыгина Н.А. Зависимость безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, от продолжительности сахарного диабета 2 типа / В.И. Рузов, Н.А. Брыгина, Н.А. Рыкалина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - Москва, 2006. - С.71-72.

7. Брыгина Н.А. Влияние фазы компенсации сахарного диабета 2 типа на изменение показателей суточного мониторирования артериального давления / В.И. Рузов, Н.А. Рыкалина, Н.А. Брыгина // Материалы i

Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - Москва, 2006. - С.69-70.

8. Брыгина Н.А. Выраженность гипотензивного эффекта у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и различным типом ремоделирования левого желудочка / В.И. Рузов, 1

Н.А. Рыкалина, Н.А. Брыгина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - Москва, 2006. - С.67-68.

9. Брыгина Н.А. Сахароснижающая терапия и средние показатели СМАД у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа // Н.А. Рыкалина, В.И. Рузов, Н.А. Брыгина, Л.Ю. Тармонова / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, 2006. - С.320-321.

10. Брыгина Н.А. Зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, от компенсации сахарного диабета / Н.А. Брыгина, Н.А. Рыкалина, В.И. Рузов // Материалы XXXXII научно-практической межрегиональной конференции врачей

Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С.216-217.

11. Брыгина Н.А. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа и безболевой ишемией миокарда / В.И. Рузов, Н.А. Брыгина, Н.А. Рыкалина // Материалы XXXXII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. — С.217-218.