Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности нитро-ника и нитрогранулонга у больных с безболевой ишемией миокарда

о з т да

На правах рукописи

Митянина Светлана Анатольевна

УД К: 616.127-005.4:546175.003.13

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НИТРО-НИКА И НИТРОГРАНУЛОНГА У БОЛЬНЫХ С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология 14.00.42 - Клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов А.И. Доктор медицинских наук, профессор Верткмн АЛ.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стародубцев А.К. Доктор медицинских наук, профессор Задионченко B.C. Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет.

Защита состоится _1997г. в _часов

на засседании диссертационного совета Д084.08.01 Московского медицинского стоматологического института по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института ( ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "_"_1997г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л.Л. Кириченко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Возможность бессимптомного течения ишемической болезни сердца (ИБС) создает трудности не только в диагностике, но и в своевременной и адекватной терапии больных. Безболевая ишемия миокарда обнаруживается у 30 % больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40 - 100% пациентов страдающих стабильной и нестабильной стенокардией (Vojacek, 1993; Мартынов А.И. и соавт,1995; Верткин А,Л, и соавт. 1995;). Примерно 25% лиц с выявленной безболевой ишемией миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ, в течении года повторно госпитализируются в связи с обострением ИБС или развитием осложненного инфаркта миокарда ( Cohn Р.F., 1986 ). Возможно это связано с тем, что эпизоды БИМ не контролируются и вследствии этого не купируются пациентами. До сих пор не существует единой точки зрения о необходимости активной антиишемической терапии у этих больных, а также показаний к назначению тех или иных коронароактивных препаратов.

Неотъемлемой частью лечения ИБС является терапия нитратами, из которых препараты нитроглицерина остаются наиболее широко распространенными в нашей стране. Среди представителей этой группы заслуживают внимания новые нитраты отечественного производства -нитрогранулонг и нитро-ник. Показана хорошая эффективность этих препаратов у больных со стабильной стенокардией (Метелица В.И. !993). Оба препарата вызывают

уменьшение частоты стенокардии, снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение толерантности к физической нагрузке (Белоусов Ю.Б. 1995, КивваВ.Н., 1995).

Учитывая общность патогенеза болевой и безболевой ишемии, можно полагать, что применение нитратов у больных с безболевой ишемией миокарда, будет обусловливать антиишемический эффект и улучшение кровоснабжения миокарда. Однако немногочисленные литературные сведения на этот счет достаточно противоречивы. По мнению Киввы В.Н. (1995) эти нитраты обеспечивают в течении суток выраженное антиишемическое действие у больных с безболевой ишемией миокарда. В то же время у некоторых больных они могут увеличивать частоту и продолжительность безболевых эпизодов ишемии миокарда (Метелица В.И.,1996).

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилось определение эффективности лечения больных с безболевой ишемией миокарда нитро-ником и нитрогранулонгом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить влияние на течение безболевой ишемии миокарда указанных пролонгированных нитратов в сравнении с нитросорбидом.

2. Сопоставить изменения электрокардиограммы, а также показателей эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда в покое и при пробе с физической нагрузкой при лечении нитро-ником, нитрогранулонгом и нитросорбидом.

3. Уточнить возможность и определить показания к монотерапии указанными пролонгированными нитратами, а также выявить факторы риска безболевой ишемии миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда применение нитро-ника и нитрогранулонга обуславливает урежепие и уменьшает продолжительность безболевой ишемии миокарда. Наряду с этим они способствуют улучшению сократимости миокарда, как в покое, так и при физической нагрузке. Эффективность нитрогранулонга при безболевой ишемии миокарда значительно уступает нитро-нику и нитросорбиду. Установлено, что у больных ИБС со стабильной стенокардией высоких функциональных классов факторами риска безболевой ишемии миокарда являются: сниженный коронарный резерв, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, атерогенная дислипидемия и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Наличие безболевой ишемии миокарда является показанием к назначению пролонгированных нитратов нитро-ника или нитросорбида. Применение нитрогранулонга у этих больных менее эффективно. Нитро-ник и нитросорбид могут применяться в виде монотерапии при обшей продолжительности эпизодов безболевой ишемии не более 30 минут в сутки. При наличие у больных сочетания стенокардии, постинфарктного кардиосклероза,

артериальной гииертензии и атерогенной дислииидемии необходимо обследование для выявления безболевой ишемии миокарда.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС и необходимость применения пролонгированных нитратов.

2.Эффективность отечественных нитратов - нитрогранулонга и нитро-ника при БИМ, по сравнению с нитросорбидом. ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей . кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 50 г. Москвы, на кафедрах клинической фармакологии, внутренних болезней №1 и №4 ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации состоялась 16.10.1996г. на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, внутренних болезней №1 и №4 ММСИ и ГКБ №50 г. Москвы. Материалы диссертации доложены на симпозиуме " Значение нитратов в лечении ИБС" (Москва, 1993), ), на юбилейной конференции "75- лет Станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы" (1994), на научно-практических конференциях: "Диагностика и лечение неотложных состояний" (Белгород, 1994), "Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте" (Рязань, 1994), " Патология гемокоагуляции" (Москва, 1995), "Актуальные проблемы в геронтологии" (Москва, 1996), на семинаре, посвященном презентации нового

отечественного препарата нитроглицерина- нитро-ник (Москва, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕР ТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с

описанием материала и методов исследования, полученных

результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций

и списка литературы. Работа изложена на 108 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и схемами.

Библиография включает 71 отечественных и 112 зарубежных

источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

В исследование включены 105 больных, у которых при холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда, а при нагрузочной эхокардиографии (ЭхоКГ) преходящие контрактильные нарушения миокарда (табл. 1). Среди них 74 мужчин и 31 женщин в возрасте от 40 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 59,1+11,6 года.

Среди обследованных у 71 (67,6% ) пациента была стенокардия III ФК ( по классификации ВКНЦ, 1983 г.). Постинфарктный кардиосклероз (ПИК) был диагностирован у 49 (46,7% ) человек. В среднем давность перенесенного инфаркта миокарда составила 14,4+2,1 месяцев. В 11 (10,5%) случаях была выявлена застойная сердечная недостаточность I класса NYHA. Артериальная

гипертензия диагностирована у 65 (61,9%) пациентов и имела лабильное течение. Давность АГ составила от 5 до 15 лет. Гипертрофия миокарда левого желудочка подтвержденная при ЭхоКГ определялась у 71 (67,6%) человека. У 58 (55,2%) пациентов выявлена в основном умеренная атерогенная дислипидемия, преимущественно за счет увеличения общего холестерина и триглицеридов).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Группы больных Нитрогранулонг (D п=35 Нитро-ник (И) п=37 Нитросорбид (111) (группа сравнения) п=33

Возраст,г 57+1,8 60+1,5 60,4+1,4

Мужчины 25 (71,4%) 26 (70,3%) 23 (69,7%)

Женщины 10(28,6%) 11 (29,7%) 10 (30,3%)

Стенокардия Ш-ФК 20 (57,1%) 27 (72,9%) 24 (72,7%)

ПИК 14 (40%) 20 (54,1%) 15 (45,5%)

Сердечная недостаточность (ЫУНА -I) 4(11,4%) 4(10,8%) 3 (9,1%)

АГ 20(57,1%) 21 (56,7%) 24 (72,7%)

Сопутствующими заболеваниями оказались у 29 (27,6%) -хронический калькулезный холецистит, у 22 (20,9%) - хронический пиелонефрит, из них у 5- на фоне нефролитиаза, у 12 (11,4%) -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (вне обострения), у 14 (13,3%) - сахарный диабет II типа, у 5 (4,8%) лиц -хронический бронхит.

Таким образом, безболевая ишемия миокарда в основном выявлялась у больных с тяжелой стенокардией, гипертрофией миокарда, артериальной гипертензией, постинфарктным кардиосклерозом и атерогенной дислипидемией. Почти у половины больных диагностированы хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Последнее подтверждает возможность рефлекторного (спастического) варианта развития безболевой ишемии миокарда.

В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 3 рандомизированные группы. I группа состояла из 35 больных и получала нитрогранулонг (2,9 и 5,2 мг нитроглицерина в одной таблетке) в средней суточной дозе 32,3+3,7 мг, II группа включала 37 больных, получавших нитро-ник (6,5 и 8 мг нитроглицерина в одной таблетке) в средней суточной дозе 35,6+3,4 мг. III (группа сравнения) - состояла из 33 пациентов, получавших нитросорбид (10 мг изосорбид динитрата в одной таблетке) в средней суточной дозе 78,6+2,7 мг.

В целом больные были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести ИБС и сопутствующим заболеваниям.

Перед началом исследования были отменены все антиангинальные препараты ( за исключением сублингвального нитроглицерина, который принимался "по требованию'").

Всем больным проводили ЭКГ- ST мониторирование по Holter в течении 24 часов с использованием системы "Medilog" 4000 ( Англия) и отечественного диагностического комплекса "Икар".

Оценивали количество подъемов и депрессий сегментов ST, их суммарную продолжительность. Критерием преходящей ишемии считали смещение сегмента ST на 1 мм и более через 0,08с после точки J продолжительностью не менее 1 минуты, сопровождающееся стенокардией или ее эквивалентами (болевая) или не сопровождающееся таковыми ( безболевая) форма.

Велоэргометрию проводили на велоэргометре "Медикор" (Венгрия) с использованием модифицированного протокола Brüse (1975). ЭКГ критерии ишемии миокарда были такими же, что и при ЭКГ- ST мониторировании. Учитывали также достигнутую мощность и количество ступеней нагрузки.

Состояние центральной и периферической гемодинамики оценивали по стандартной методике ЭхоКГ на приборе Ultramark -9 (ALT, США). Определяли размеры камер сердца, сократимость, на М- эхограммах расчитывали показатели центральной гемодинамики. В качестве нагрузочного теста при ЭхоКГ использовали статическую кистевую пробу. Преходящей ишемией миокарда при нагрузочной ЭхоКГ считали появление новых или увеличение размеров и выраженности исходно существующих контрактильных нарушений.

Сцинтиграфию миокарда с хлоридом таллия 201 проводили с использованием гамма камеры ГКС-1 (Россия) в покое и при нагрузке (велоэргометрия) с последующей компьютерной обработкой изображения. В покое и на высоте нагрузки вводили 2tllTL- хлорида. Распределение фармпрепарата регистрировали через 5 минут после его введения. Преходящим дефектом перфузии считали снижение

накопления в любом сегменте или увеличение дефекта перфузии по сравнению с изображением в покое.

Учитывая, что с современных позиций оценивать эффект нитратов только по урежению эпизодов безболевой и болевой ишемии недостаточно, мы использовали кроме этих критериев и данные других инструментальных методов исследования, включая пробу с физической нагрузкой. Эффект оценивали как очень хороший, хороший и недостаточный.

В случаях очень хорошего эффекта при повторном мониторировании ЭКГ исчезали эпизоды безболевой ишемии миокарда, одновременно увеличивалась мощность нагрузки не менее чем на 2 ступени и фракция выброса (ФВ) на 10% и более, отсутствовали зоны диссенергии миокарда при нагрузочной ЭхоКГ. При этом у больных с болевой ишемией миокарда исчезала стенокардия или отмечалось ее урежение более чем на 75% за сутки.

Хороший эффект считался в случае урежения стенокардии менее, чем на 75% за сутки при повторном мониторировании уменьшение частоты и продолжительности более чем на 50%, повышении толерантности к физической нагрузке на 1 ступень, отсутствии новых и уменьшении не менее, чем в 2 раза исходно существующих преходящих контрактильных нарушений миокарда.

Во всех других случаях эффект расценивали как недостаточный.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета" 81а1«гаГ1кя" на персональной ЭВМ с определением критерия Стыодента для оценки достоверности

различия между попарно связанными вариантами и независимыми выборками.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Для проведения курсового лечения всем больным подбирали дозу препарата на основании общепринятых клинических критериев действия нитратов. К ним относили: появление через 30 минут после приема разовой дозы легкой головной боли и / или снижение систолического АД на 10-15 мм рт ст. и / или увеличение ЧСС на 10 -15 уд. в мин. от исхода. При проведении этого этапа исследования была отмечена вариабельность разовых доз используемых нитратов: у нитро-ника - от 3,25 мг до 19,5мг (средняя разовая доза составила 9,0+0,7мг), у нитрогранулонга - от 2,9мг до 15,6мг (средняя доза составила 8,2+0,8мг) и у нитросорбида - от 10 до 40 мг (средняя доза составила 19,8+1,6 мг). В дальнейшем лечение проводилось подобранными разовыми дозами в 3 - 4 приема в сутки и продолжалось 2 педели.

В целом по всем группам до лечения только безболевые эпизоды ишемии миокарда определялись у 40 (38,1%) больных, у остальных -имело место сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда. До лечения частота эпизодов безболевой ишемии миокарда в среднем составила 4,8+0,2 в сут., а их продолжительность - 27,5+1,3 мин/сут. Частота стенокардии и ее продолжительность составили в среднем 2,9+0,3 в сут. и 18,7+1,8 мин/сут соответственно.

Таким образом, эпизоды безболевой ишемии миокарда выявлялись в 1,7 раза чаше и были в 1,5 раза продолжительнее болевых эпизодов ишемии (р<0,001 ).

Как следует из табл.2 все нитраты способствуют снижению частоты и продолжительности как безболевой, так и болевой ишемии миокарда. Тем Fie менее эти показатели при безболевой ишемии снижались в среднем соответственно на 42,3% и на 42,4%, а частота и продолжительность болевых эпизодов (стенокардии) соответственно на 67,8% и на 58,1%.

Таблица 2

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ и клинической оценки лечения нитратами больных ИБС.

Группы I II III Р1 Р2 РЗ

ДМ+т ДМ+ш ДМ+т

Частота БИМ - 1,8 ±0,3 - 2,1+0,2 - 2,2+0,2 >0,05 >0.05 >0,05

в сутки * * *

Продолжительность - ! 0,0+0,9 -11,2+0,8 -13,8+0,9 >0,05 <0,05 >0,05

БИМ, мин. * * *

Частота -1,7+0,15 -2,0+0,11 -2,2+0,13 >0,05 <0,05 >0,05

стенокардии в сутки * * *

Продолжительность -10,4+1,0 -10,8+0,9 -11,4+0,9 >0,05 >0,05 >0,05

стенокардии, мин. * * *

*- достоверность внутри группы (р<0.05). Р1 - достоверность между I и II группами, Р2 - достоверность между I и III , РЗ - достоверность между II и 111.

Таким образом, все используемые в работе нитраты оказались более эффективными у больных со стенокардией. Исходя их этого факта, можно предположить, что в генезе безболевых эпизодов ишемии миокарда помимо спазма коронарных артерий лежат и другие факторы.

Нитраты примерно в равной степени уменьшали частоту всех эпизодов ишемии миокарда и длительность стенокардии. Продолжительность же эпизодов безболевой ишемии на фоне приема нитросорбида уменьшалась в большей степени, чем при применении нитро-ника и нитрогранулонга.

Исходно нагрузочная ЭхоКГ выявила преходящие нарушения сократимости при нагрузке у 96 (91,4%) пациентов.

До лечения, в I группе ФВ в покое составила 51,7+1,5%, -1,05+0,02 сек-1, ударный индекс (УИ) - 24,2±0,49 мл/м2 , общее периферическое сопротивление (ОПСС) - 3938,9+43 дн.с.см"3. При нагрузке нарушения сократимости выявлялись у 31 (88,6%) больного, при этом ФВ и снизились и составили соответственно 47,2+1,0% и 0,99+0,02 сек-1 (р<0,05), У И 22,5+0,46 мл/м2 (р<0,02), ОПСС достоверно не изменялось. После лечения ФВ, УИ и УсГ в покос имели тенденцию к возростанию в среднем соответственно на 5,9%, 5,8% и 4,8% (р>0,05). После лечения, нарушения сократимости при нагрузке отсутствовали или уменьшились более чем на половину у 11 из 31 (35,5%) пациентов, а ФВ, УИ и Ус Г - увеличились в среднем соответственно на 9,1%, 7,5% и 9,1% (р<0,05). Изменения ОПСС были не достоверными.

Таким образом, при лечении нитрогранулонгом отмечено улучшение показателей сократимости миокарда в покое, а у 35,5% больных препарат способствовал уменьшению более, чем в 2 раза преходящих контрактильных нарушений при физической нагрузке.

У больных, получавших нитро-ник, до лечения ФВ в покое составляла 52,5±Д83%; УИ - 24,9 ±0,5 мл/м2 , УсГ - 1,2+Д02 сек-1; ОПСС - 3507,3+33 дн.с.см0. При нагрузке нарушения сократимости определялись у 35 (94,6%), при этом ФВ, УИ и Ус? снизились и составили в среднем соответственно 46,7+^0,9 % , 23,8+0,5 мл/м2 и 1,1+Д02 сек-1 (р<0,02). После лечения ФВ, УИ и УсГ в покое увеличились на 6,8% (р<0,05), 6,4% (р>0,05) и УсГ - 2,5% (р>0,05), ОПСС достоверно не изменялось. Нарушения сократимости при нагрузке отсутствовали или уменьшились более чем на половину у 16 из 35 (45,7%) больных, а ФВ, УИ и УеГ- увеличились соответственно на 12,8% (р<0,01), 11,8% (р<0,01) и 5,7% (р>0,05). ОПСС достоверно не изменялось.

Таким образом, нитро-ник улучшает сократимость миокарда в покое у половины больных и способствует уменьшению преходящих контрактильных нарушений при нагрузке у 51,4% пациентов.

В группе больных, леченных нитросорбидом (группа сравнения) ФВ в покое составила в среднем 52,4+1,1%, У И -27,2+0,58 мл/м2, УсГ- 1,15±0,24 сек-1, ОПСС - 4031,4±44,2. дн.с.см"5 При нагрузке нарушения сократимости выявлялись у 30 (90,9%) человек, при этом ФВ, УИ и УсГ снижались и составили в среднем соответственно 47,6+1,2% , 24,4+0,6 мл/м2 (р<0,02) и 1,05+0,25 сек-1 (р<0,05). ОПСС существенно не изменялось. После лечения ФВ, УИ и УсГ в покое увеличились соответственно на 12,8% (р<0,02), 10,3% (р<0,02) и 8,1% (р<0,05), ОПСС уменьшилось в среднем на 7,1% (р<0,05). После лечения нарушения сократимости при нагрузке

отсутствовали или уменьшились более чем на половину у 18 (60%) пациентов, а ФВ, УИ и УсГ - увеличились в среднем соответственно на 18,7% (р<0,01), 15,9% (р<0,01) и 15,5% (р<0,05).

Таким образом, все нитраты способствуют гемодинамической разгрузке сердца в покое, увеличивая фракцию выброса (ФВ), ударный индекс (УИ) и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (УсО. При повторной нагрузочной пробе нарушения сократимости либо исчезали, либо уменьшались более чем в 2 раза у половины больных, получавших нитросорбид, нитро-ник и значительно в меньшей степени - нитрогранулонг. Это, вероятно, объясняется большей биодостугшостью нитро-ника и нитросорбида.

Существенных различий в показателях гемодинамики у больных с безболевой и сочетанием ее с болевой ишемией миокарда выявлено не было.

Данные сцинтиграфии миокарда с 2<ИТЬ показали, что зона дефицита перфузии при физической нагрузке до лечения была приблизительно одинаковой и составила в среднем в I группе 37,5%, во - II группе - 36,4%, в III группе - 35,4%, что свидетельствует об ограничении коронарного резерва у больных с безболевой ишемией миокарда. Нарушения перфузии при нагрузке отсутствовали после лечения у 3 из 9 пациентов группы сравнения (Шгр.), у 1 из 11 больных, принимавших нитро-ник (Игр.) и сохранялись у всех больных при приеме нитрогранулонга (1гр.). Однако в целом средние значения в уровне дефицита перфузии во всех группах не изменялись (р>0,05).

Электрокардиографические признаки ишемии миокарда до лечения при проведении велоэргометрии выявлены у 68 пациентов. Средняя величина мощности выполненной нагрузки и показателя двойного произведения при этом составили соответственно 68,9±4,4Вт. и 208,9+1,9. Депрессия сегмента ЭТ на высоте нагрузки составила в среднем 1,3+0,3 мм.

После лечения средняя величина мощности составила 86,8+1,9Вт (р<0,02). По группам отмечалось увеличение мощности выполненной контрольной физической нагрузки в среднем на 22,9% в группе больных, получавших нитрогранулонг (1гр.), на - 29,3% принимавших нитро-ник (Игр.) и на 34,2% при лечении нитросорбидом (Шгр.) (р<0,05). Частота сердечных сокращений при идентичных физических нагрузках после приема нитратов существенной разницы не имела. После лечения, несмотря на повышение мощности физической нагрузки, показатель двойного произведения достоверно не изменялся, что свидетельствует о более экономной работе сердца. Депрессия сегмента БТ после лечения на высоте первоначальной нагрузки уменьшилась при приеме нитрограиулонга на 4.5%, нитро- ника -на 5,2% и нитросорбида на 6,5% (р<0,05). На последней ступени физической нагрузки депрессия БТ по сравнению с первоначальной достоверно не менялась.

Таким образом, все нитраты способствовали увеличению толерантности к физической нагрузке, повышая при этом, миокардиальный резерв.

По результатам инструментальных методов исследования у больных безболевой ишемией миокарда подтверждается способность нитратов уменьшать гемодинамическую нагрузку на сердце. В большей степени это характерно для нитросорбида и нитро-ника. В то же время монотерапия нитратами не позволяет у большинства больных добиться значительного увеличения коронарного резерва.

У больных с болевой формой ИБС частота стенокардии до лечения в среднем составила 14,7+1,8, а количество необходимого нитроглицерина - 12,8+1,4 таблетки в неделю. После лечения частота стенокардии уменьшилась в I группе на 70%, во II группе на 72,3%, в III на 76,8% (р<0,01). Это свидетельствует об одинаковой антиангинальной эффективности сравниваемых нитратов.

Наиболее часто из побочных явлений при применении препаратов депо-нитроглицерина, больные отмечали сильную головную боль и тахикардию. Указанные жалобы появились на первый день у 3 больных после приема нитрогранулонга, у 4 - после нитро-ника, у 2 - после нитросорбида. На второй день сильная головная боль отмечалась дополнительно при приеме нитрогранулонга у 3 больных, нитро- пика - у 3, нитросорбида - у 2. У этих пациентов дозы препаратов были уменьшены вдвое. При дальнейшем наблюдении после исчезновения побочных эффектов была восстановлена первоначальная доза препаратов. Обращает внимание появление отсутствовавшей ранее стенокардии покоя у 6 пациентов, в том числе у 4 (11,8%) больных, получавших нитрогранулонг , у 2 (5,4%) - больных, получавших нитро-ник. У этих

пациентов отмечено также увеличение частоты безболевых эпизодов ишемии миокарда в 1,3 раза и ее продолжительности при приеме нитро-ника - в 1,7, а нитрогранулонга - в 1,4 раз. После отмены указанных препаратов приступы стенокардии у этих больных прекратились. В дальнейшем эти пациенты получали бетга-блокаторы. В группе больных, получавших нитросорбид таких явлений не отмечалось.

Таблица 3

Эффект лечения больных ИБС пролонгированными

нитратами

Эффект Очень хороший Хороший Отсутствует

Нитрогранулонг 5 6 24

Нитро-ник 7 9 21

Нитросорбид 9 10 14

Итого 21 25 59

Сравнительная эффективность нитратов с учетом используемых нами критериев представлена в табл. 3. Хороший и очень хороший результаты лечения отмечались у 46 (43,8%) пациентов, в том числе у 11 (29,3%) принимавших нитрогранулонг, у 16 (34,8%) - нитро-ник и у 19 (41,8%) - нитросорбид. Эффект был недостаточным у 59 (56,2%) больных, из них у 40,7% больных, получавших нитрогранулонг, у 35,6% - нитро-ник и у 23,7% - нитросорбид.

Полученные результаты показали, что нитро-ник обладает действием, сравнимым с нитросорбидом. Нитрогранулонг оказался менее эффективным средством.

Изучение эффективности сравниваемых препаратов депо-нитроглицерина в зависимости от исходных проявлений безболевой ишемии миокарда показало, что очень хороший лечебный эффект отмечен у больных со средней продолжительностью безболевых эпизодов ишемии 19,7+2,2 минут в сутки, хороший - при средней продолжительности безболевой ишемии миокарда 27,3+2,1 минут в сутки. У больных с отсутствием эффекта лечения продолжительность безболевой ишемии составила в среднем 42,5+3,2 минут в сутки.

Таким образом, положительные результаты лечения отмечены у больных с продолжительностью безболевой ишемии миокарда не более 30 мин в сутки, что может служить критерием при назначении препаратов депо- нитроглицерина у этих пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Пролонгированные нитраты нитро-ник и нитрогранулонг уменьшают частоту и продолжительность эпизодов безболевой ишемии, а также улучшают сократительную способность мышцы сердца у больных с безболевой ишемией миокарда. При этом лучшие результаты лечения достигаются при применении нитро-ника, эффективность которого сравнима с нитросорбидом.

2. Нитро-ник в средней дозе 35,6 мг уменьшает частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда на 43,8% и 40,7% соответственно. У половины больных препарат способствует повышению контрактильной способности миокарда, так и при физической нагрузке.

3. Нитрогранулонг в средней суточной дозе 32,3 мг способствует уменьшению частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда на 37,5% и 31.2% соответственно. Препарат восстанавливает или значительно улучшает нарушения сократимости миокарда при физической нагрузке у 35,5% больных.

4. Пролонгированные нитраты можно рекомендовать в качестве монотерапии больным с продолжительностью безболевой ишемии миокарда не более 30 минут в сутки. При большей ее продолжительности монотерапия нитратами является недостаточной.

5. Безболевая ишемия миокарда в основном выявляется у больных с тяжелой стенокардией, гипертрофией миокарда, артериальной гипертензией, постинфарктным кардиосклерозом и атерогенной дислипидемией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пролонгированные нитраты можно рекомендовать в качестве монотерапии больным с продолжительностью безболевой ишемии миокарда не более 30 минут в сутки. При большей продолжительности безболевых эпизодов ишемии нитраты необходимо сочетать с другими антиишемическими препаратами.

2. В случаях верифицированной безболевой ишемии миокарда целесообразно применять нитро-ник в суточной дозе 35,6 мг или нитросорбид в суточной дозе 78,6 мг. Лечение этих больных нитрогранулонгом менее эффективно.

3. В случаях тяжелой стенокардии и / или / гипертрофии миокарда, артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза и атерогенной дислипидемии целесообразно проведение суточного ЭКГ-БТ-мониторирования с целью выявления безболевой ишемии миокарда, определения ее тяжести и контроля эффективности проводимого лечения. Проведение пробы с физической нагрузкой расширяет возможность оценки влияния пролонгированных нитратов у этих больных на сократимость миокарда.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безболевая ишемия миокарда: подходы к диагностике и

лечению.// Сборник статей, посвященных 75 летию со дня основания Станции скорой и неотложной медицинской помощи города Москвы. 1994 г. - С. 44./ Соавторы : Акимова О.С., Тополянский A.B., Дроздова С. Б. /.

2. Применение пищевых полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3 для повышения эффективности терапии нитратами у больных пожилого возраста.// Тезисы докладов научно- практической конференции " Современная фармакотерапия внутренних болезней в преклонном возрасте." Рязань, 1994 г. -С. 6 -7 / Соавторы: Верткин A.J1., Исмаилова Г.Э., Николаева Н. В и др. /.

3. Клиническая эффективность Моно Мак Депо и Изо Мак ТД Спрей у больных стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда.// Материалы научно-практической конференции

Диагностика и лечение неотложных состояний" . Белгород, 4 -5 мая 1994г. - С. 48 - 51./ Соавторы: Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Фищенко А. Д. и др./.

4. Функциональное состояние тромбоцитов у больных с безболевой ишемией миокарда. // Тезисы докладов научно-практической конференции " Патология гемокоагуляции ". Москва, 1995 г. - С. 88 -90./ Соавторы: Ли Е.Д., Верткин А.Л., Кучерова Е: М., Михайлова Г.Г. /.

5. Применение различных форм нитратов у больных преклонного возраста. // Тезисы докладов научно- практической конференции " Актуальные проблемы в геронтологии". Москва, 1996 г. - С. 111 - 112./ Соавторы: Исмаилова Г.Э., Лаптев А.О., Амельчева М.Е. /.

6. Безболевая ишемия миокарда.// Харьковский медицинский журнал, 1996 г. № 1 -2, - С. 11-15./ Соавторы: Верткин А.Л., Гасилин B.C., Мартынов А.И./.

V

Заказ * Тираж К'Г экз Типография ЦНИИЭП жилища 976-41-20