Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности медико-социальной экспертизы больных ишемической болезью сердца и безболевой ишемией миокарда

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО — НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

. УДК 616.127-005.8-06:616.12-073.97-036.865

АСИКАЙНЕН Алла Дмитриевна

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• , Москва —1994

/' / • > У V . • .

-/ ,/ ^ /■

<-■-"' . О^гч / / /

Работа выполнена в Центральном Научно-Исследовательском Институте Экспертизы Трудоспособности и Организации Труда Инвалидов (ЦИЭТИН) и Центральной Клинической Больнице Правительственного медицинского Центра Российской Федерации (ЦКБ ПМЦ РФ).

Научные руководители: доктор медицинских наук В.М.Ткаченко доктор медицинских наук, профессор Б.А.Сцдоренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.И.Жаров доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

Ведущее учреждение —Российская Академия Постдипломного образования.

Защита диссертации состоится 21 марта 1994 г. в 14 час. на заседании специализированного совета К 174.03.01 в Учебно — научном центре Медицинского центра при Правительстве Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул.Воздвиженка, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ при Правительстве Российской Федерации.

% Автореферат разослан «./.^..ь февраля 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских-наук

Н.К.Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения в высоко развитых странах. Для осуществления эффективных мероприятий по борьбе с этим заболеванием необходимо дальнейшее изучение клинических форм и методов диагностики. Феномен безболевой ишемии миокарда в настоящее время является объектом пристального внимания исследователей (В.С.Га-силин,1983; Е.И.Жаров,1991; Б.А.Сидоренко,1989; Cohn P.F. и соавт.,1985; Droste С., 1987). Эпизоды безболевой ишемии миокарда удается зарегистрировать у 60%-100% больных ишемической болезнью сердца (Deanfield J.E., Shea М., Ribeiro P. —1984).

Частота эпизодов и степень выраженности ишемических изменений, а также их продолжительность определяют тяжесть проявления заболевания и клинический прогноз больных (Masen А. и соавт.,1987; Singh B.N. и соавт.,1988).

Актуальность этой проблемы определяется тем, что у таких больных при коронарографии нередко выявляется выраженный и распространенный коронарный атеросклероз (А.П.Савченко, А.А.Лякишев,А.А.Смирнов, 1991; Cohn P.F-и соавт.,1988).

Направленный поиск и нахождение эпизодов безболевой ишемии миокарда позволяет установить диагноз ИБС, уточнить функциональный класс больных, что может способствовать совершенствованию лечебной тактики, рациональному трудоустройству этих больных.

При проведении медико-социальной экспертизы больных ИБС в последние годы все шире используются данные инвазивных и неинвазивных методов исследования (нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ, коро-

нарография). Однако значение феномена безболевой ишемии миокарда применительно к вопросам медико-социальной экспертизы ранее не изучалось. Это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель настоящей работы: Изучить особенности врачеб-но-трудовой экспертизы больных ИБС с эпизодами безболевой ишемии миокарда.

Задачи исследования:

1) Изучить частоту и степень выраженности эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных с хроническими формами ИБС.

2) Изучить взаимосвязь между частотой выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда и характером клинических проявлений заболевания.

3) Установить роль выявления безболевой ишемии миокарда в оценке функционального состояния больных ИБС.

4) Оценить значение выявляемых эпизодов безболевой ишемии миокарда д ля решения вопросов трудовой экспертизы больных ИБС.

Научная новизна: В работе установлено, что при проведении инструментальных исследований (пробы с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование ЭКГ) у больных ИБС, необходимо целенаправленно выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда. На основе клинико-инструментальных сопоставлений в различных группах больных показано, что частота выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных ИБС (как перенесших, так и неперенесших инфаркт миокарда) при сочетании с сахарным диабетом (27,8%) достоверно выше, чем без него (17,3%). У больных, перенесших инфаркт миокарда, эпизоды безболевой ишемии миокарда чаще выявляются

среди больных с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом.

Впервые установлено, что выявление безболевой ишемии миокарда позволяет уточнить клиническую форму ИБС и оценку толерантности к физическим нагрузкам, пересмотреть функциональный класс больного, что существенно влияет на результаты экспертизы трудоспособности и трудового устройства больных.

Практическая значимость. Определено значение выявленных у больных ИБС с помощью инструментальных методов эпизодов безболевой ишемии миокарда для оценки функционального состояния больных и использования этих данных при экспертизе трудоспособности больных.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в практику работы терапевтического отделения обьединенной клиники ЦИЭТИН И ЦНИИПП, Московской Центральной Городской ВТЭК и первичных ВТЭК, Московской Областной ВТЭК и первичных ВТЭК Московской области.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межотделенческой конференции обьединенной клиники ЦИЭТИНа и ЦНИИППа, декабрь 1993г.

По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на ¡!Ь листах машинописного текста, включая 27 таблиц, и 2 рисунка. Указатель литературы содержит 165 источников, из них 40 отечественных и 125 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением находилось 110 человек с хроническими формами ИБС (85 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 40 до 69 лет, у которых при инструментальном исследовании выявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда. Больные отбирались в период нахождения в стационаре Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН) и Центральной Клинической Больнице Правительственного медицинского Центра Российской Федерации (ЦКБ ПМЦ РФ). Формирование изучаемой 1руппы пациентов проводилось в период 19901993 г.г. В исследование включены больные с эпизодами безболевой ишемии миокарда, с клиникой стенокардии, перенесшие инфаркт миокарда (не ранее чем через 6 месяцев), а также больные без стенокардии и указаний на перенесенный инфаркт, у которых преходящие эпизоды депрессии сегмента БТ ишемического характера выявлялись только при проведении инструментальных исследований. Отдельную группу составили больные с ИБС в сочетании с сахарным диабетом легкой и средней степеней тяжести. У 42 больных диагностирована гипертоническая болезнь I стадии, у 36 больных — II стадии.

В исследование не включались больные с постинфарктной аневризмой сердца, тяжелыми нарушениями ритма, требующими назначения специального лечения, с недостаточностью кровообращения (выше I ст.), с пролапсом митрального клапана, с синдромом ранней реполяризации желудочка, с гипертонической болезнью III ст. и соответствующими по тяжести симптоматическими артериальными гипертензиями, с тяжелыми заболеваниями мозга, печени, легких, почек, крови, одни из которых могут проявляться безболевыми депрессиями сегмента БТ, ише-

мического характера, а другие оказать самостоятельное влияние на прогноз и трудовую экспертизу. Ниже приводится клиническая характеристика 3 групп больных в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и сопутствующего сахарного диабета. Все 110 пациентов были разделены на 3 группы:

I. Больные ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе — 51 человек

II. Больные ИБС с постинфарктным кардиосклерозом — 41 человек, в том числе с крупноочаговым кардиосклерозом —24 человека (23 мужчин и 1 женщина), с мелкоочаговым кардиосклерозом 17 человек (15 мужчин и 2 женщины).

III. Больные ИБС в сочетании с сахарным диабетом — 18 человек

Для оценки значения выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда при проведении трудовой экспертизы все больные были подразделены на 2 подгруппы: больные с изолированными эпизодами безболевой ишемии миокарда (21 больной) и больные с сочетанием эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (89 больных).

При этом по уровню толерантности этих больных к физической нагрузке впервые была дана оценка функционального класса больных.

Оценка функционального класса до выявления феномена безболевой ишемии миокарда была следующая: у 51 больного — I ФК, у 32 больных — II ФК, у 6 больных — III ФК.

Среди обследуемых пациентов все имели среднее (34 чел.) или высшее образование (76 чел). Профессиональную деятельность мы оценивали в соответствии с принятой в

экспертной практике классификацией категорий тяжести труда и условий труда .

На момент обследования инвалидами являлось 16 человек (14,5%): инвалидность II группы — 4 человека, инвалидность III группы —12 человек и 94 (85,5%) человека на ВТЭК не направлялись.

При поступлении в терапевтические отделения ЦИЭТИНа и ЦКБ ПМЦ РФ всем больным назначалось комплексное обследование, включающее функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузки.

Путем опроса выявлялось наличие или отсутствие болей в области сердца, их локализация, иррадиация, связь с физической нагрузкой, частота. Затем уточнялись наличие ощущений перебоев в работе сердца и выявлялись жалобы характерные для недостаточности кровообращения.

При изучении анамнеза учитывалось: продолжительность ИБС, количество инфарктов миокарда, локализация инфаркта миокарда, наличие у больных факмлов риска, таких как гипертоническая болезнь, ожирение, курение, гиперхолестеринемия, наличие сахарного диабета.

Документальный метод включал в себя изучение медицинских и медико-экспертных документов (акты ВТЭК, ВКК, выписки из историй стационаров, а также амбулаторных карт) 110 больных как в клинике ЦИЭТИНа, так и в ЦКБ ПМЦ РФ.

Всем больным проводились следующие обследования: лабораторные методы исследования: биохимический анализ крови с исследованием холестерина, альфа-холестерина, сахара крови; инструментальные методы исследования: ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике. Анализ результатов проводили обще-

принятым методом расшифровки, позволяющим выделить локализацию перенесенного инфаркта миокарда, зону рубца, наличие ишемии миокарда, нарушения ритма, гипертрофию миокарда левого желудочка.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре пользовались нагрузкой непрерывно возрастающего характера с исходной мощностью 25 Вт (150 кгм/мин) с последующим увеличением нагрузки на такую же величину и прекращающуюся в связи с общепринятыми критериями ВОЗ. Метод применялся для выявления изменений ЭКГ при нагрузке, уточнения их характера (болевые или безболевые) и уточнения толерантности к физической нагрузке.

При использовании тредмил-теста нагрузка дозировалась путем изменения скорости движения дорожки, угла ее наклона. Проба проводилась по стандартному протоколу (Кудряшов В.Э. 1985) со скоростью ходьбы 1,5, 3,0, 4,0 км/ч. Начиная с 4 ступени пробы скорость оставалась постоянной — 5,4 км/ч, а интенсивность нагрузки увеличивалась углом наклона тредмила на 2% на каждой ступени. Длительность ступени составляла 3 минуты и прекращение нагрузки осуществляли в соответствии с общепринятыми критериями ВОЗ.

Эхокардиографическое исследование применялось для оценки размеров полостей сердца, наличия зон асинергии, состояния клапанного аппарата сердца.

ЭКГ-мониторирование проводилось в течение 24 часов на аппарате "SpaceLab" (США) — 60 больным и в течение 16 часов на аппарате "Лента-МТ" Московского НПО "Комета" — 11 больным. Исследование состояло из длительной непрерывной записи ЭКГ, позволяющей документировать наличие и характер изменения интервала

БТ и зубца Т, нарушений ритма сердца а также сопоставить по времени выявленные отклонения на ЭКГ с суточной активностью обследуемого и его субъективными ощущениями. При анализе полученных данных учитывали частоту болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, глубину депрессии сегмента БТ, общую продолжительность депрессии отдельно для болевых и безболевых эпизодов, также учитывалось общее количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за период регистрации ЭКГ.

У ряда больных проводили чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца методом ступенчато-возрастающей частоты от 100 имп/мин до 140 имп/мин. Пробу считали положительной при возникновении депрессии сегмента БТ горизонтального или косонисходящего характера глубиной 0,1мВ и длительностью не менее 0,08 сек после точки j в первом и последующих комплексах ЭКГ пост-стимуляционного периода.

Селективная коронароангиография и левая вентрику-лография проводилась по методу Сельдингера путем тран-сфеморального чрескожного доступа через общую бедренную артерию.

Таким образом, комплексное исследование проведено у 110 больных ИБС, при этом использовалось разное сочетание этих методов для диагностики безболевой ишемии миокарда.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики при помощи ^критерия Стьюдента, а также корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ ряда клинических характеристик рассматриваемых 3 групп больных показал что по возрастному и половому составам эти группы не отличались. Обращает на себя внимание факт частого выявления артериальной гипер-тензии во всех группах, с максимальной частотой в группе больных ИБС, перенесших м'елкоочаговый инфаркт миокарда (88%).

Артериальная гипертензия как и ИБС приводят к развитию компенсаторной гипертрофии миокарда левого желудочка, которая выявлена у 52% больных. При этом по данным ЭКГ у 38% больных отмечено уплощение зубца Т, а у 34% больных различная степень депрессии сегмента БТ.

Из факторов риска нами отмечены: повышенное АД — у 52% больных, ожирение — у 34,5% больных, курение — у 30% больных,гиперхолестеринемия — у 40% больных, сахарный диабет — у 16% больных.

Сравнительный анализ характеристик безболевых эпизодов ишемии миокарда выявил следующую особенность: наиболее длительные эпизоды безболевой ишемии миокарда отмечены у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе. При этом у больных ИБС, перенесших мёлкоочаговый инфаркт миокарда, отмечена наибольшая частота эпизодов безболевой ишемии (3,0+0,3).

Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляются у больных ИБС независимо от формы заболевания, но частота выявления только безболевых эпизодов среди больных ИБС различна: у больных ИБС (как перенесших, так и неперенесших инфаркт миокарда) при сочетании с сахарным диабетом частота выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда (27,8%) достоверно выше, чем без сахарного диабета (17,3%).

Как указывалось выше у 21 больного безболевая ишемия миокарда носила изолированный характер и не сочеталась с болевыми эпизодами. У остальных 89 больных имело место сочетание безболевых и болевых эпизодов.

Анализируя частоту и характер эпизодов ишемии миокарда по холтеровскому мониторированию ЭКГ было установлено, что в группе больных с- сочетанием болевых и безболевых эпизодов ишемии (89 чел.) достоверно длительный анамнез заболевания (6,6±0,6 года), а также длительность безболевых эпизодов депрессии сегмента ST (19,7+4,9 мин).

Короткий анамнез у больных безболевой формой ИБС (21 чел.) (1,2+0,3 лет) объясняется видимо тем, что ИБС установлена им при " случайном " обследовании, поскольку в связи с отсутствием болевого синдрома, больные не обращаются за медицинской помощью. Эпизоды безболевой ишемии миокарда у больных этих двух групп возникали практически при одинаковой пороговой мощности нагрузок и достоверно не отличались в обеих группах.

Изучая состояние миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ у этих больных мы не обнаружили каких-либо достоверных отличий показателей в зависимости от характера эпизодов ишемии миокарда.

В подгруппе больных с изолированными эпизодами безболевой ишемии миокарда благодаря их нахождению стало возможным уточнить диагноз заболевания и впервые установить функциональный класс заболевания: IФК диагностирован у 9 больных, II ФК — у 7 больных, III ФК — у 4 больных, IV ФК — у 1 больного.

В подгруппе больных, у которых имели место сочетан-ные эпизоды безболевой и болевой ишемии миокарда, выявление эпизодов безболевой ишемии у 51 больного не

оказало влияния на оценку функционального класса, т.е. предшествующая клиническая оценка функционального класса совпала с данными инструментальных исследований, в которых имелась возможность учесть и наличие безболевых эпизодов ишемии.

У 38 больных обнаружение феномена безболевой ишемии миокарда позволило внести коррективы в уровень функциомльного класса, оцененный клинически: у 33 больных — в сторону утяжеления и у 5 больных — в сторону уменьшения тяжести функционального класса.

Среди 33 больных у 25 больных с исходным I ФК — у 22 больных был установлен II ФК, а у 3 больных — III ФК, у 7 больных со II ФК — был установлен III ФК и у 1 больного с III ФК стал IV ФК. Среди 5 больных с улучшением ФК 4 больных переведены из II ФК в I ФК, 1 больной — из III ФК во II ФК.

Изменение ФК в дальнейшем обязательно учитывалось при проведении экспертизы трудоспособности больных.

ОСОБЕННОСТИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЕ УСТРОЙСТВО БОЛЬНЫХ

Анализ социально-трудового устройства обследованных

Рациональное трудоустройство больных и инвалидов в соответствии с состоянием их здоровья, квалификацией, личными интересами является одной из важнейших форм социальной помощи.

При выработке планов рационального трудоустройства должно уделяться большое внимание вопросам использования ранее приобретенных инвалидом трудовых навыков.

Среди наших пациентов 76 человек (69 %) имели высшее образование, занимали в основном хозяйственно-административные посты,среди них также было 4 врача (2 анестезиолога-реаниматолога, хирург, акушер-гинеколог); преподаватели ВУЗов (2 доцента, 3 профессора), 3 бухгалтера; 34 человека (31 %) имели средне-техническое образование, работали по специальности, с учетом полученной профессии; больных с начальным уровнем образовательного ценза не было.

Исходя из контингента наших больных можно отметить высокие психо-эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации в работе, ненормированный рабочий день, частые командировки, вредные привычки (курение и алкоголь) — имели 60 человек из 76 (79% больных), и только 4 человека (5%) работали без умственного и психического перенапряжения с нормированным рабочим днем (работа рядового инженера в кабинетных условиях).

Из 34 человек, имеющих среднее образование, противопоказанные факторы труда отмечены у 22 больных.

Если всех наших пациентов рассматривать с точки зрения другой классификации (НИИ труда и СН-245-71), которая выделяет виды и типы труда, то физический труд выполняли 29 человек, умственный труд 84 человека.

К физическим нагрузкам I типа относится разовый вес поднимаемого груза до 5 кг; физическим нагрузкам II типа — до 10 кг; физическим нагрузкам Ш типа —более 10 кг. К нервно-психическим нагрузкам относятся: I тип — эмоциональная нагрузка; II тип — интеллектуальная нагрузка (простые задачи); III тип — интеллектуальная нагрузка (сложные, альтернативные задачи).

Среди больных с перенесенным инфарктом миокарда 21 человек относились к III типу умственного труда, т.е. имеют

наибольшие психо-эмоциональные перегрузки, что составляет 58 % от общего количества больных с III типом умственного труда, в то время, как среди больных без инфаркта миокарда в анамнезе только 9 имели III тип умственного труда, т.е. 25 % от общего количества больных с III типом умственного труда.

Таким образом, среди обследованных пациентов хотя и преобладали лица умственного труда, многие из них подвергались физическим и психоэмоциональным перегрузкам, связанным с неадекватным трудоустройством, что учитывалось нами при проведении врачебно-трудовой экспертизы и выработки рекомендаций социальной реабилитации пациентов.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ИБС, ИМЕЮЩИХ ЭПИЗОДЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

В результате всестороннего клинико-инструментального обследования больных с зарегистрированными эпизодами безболевой ишемии миокарда врачами-экспертами ЦИЭТИН была проведена повторная оценка трудоспособности.

Под "ограничением по линии ВКК" у наших больных мы подразумеваем предоставление ограничений по основной работе (освобождение от дополнительных нагрузок, командировок, ночных смен, ненормированного рабочего дня).

Среди полностью трудоспособных 94 больных никто ранее на ВТЭК не направлялся в связи с отсутствием видимых причин ограничения трудоспособности.

Однако более подробное, всестороннее обследование больных безболевой ишемией миокарда позволило нам пересмотреть критерии оценки трудоспособности больных

ИБС, имеющих такие эпизоды безболевой ишемии. Мы считаем, что наличие этих эпизодов не менее, а даже в какой-то мере и более опасно для пациента, чем болевых, т.к. отсутствует основной предупреждающий симптом (сигнал), заставляющий больного прекращать или избегать нагрузок и своевременно купировать боли.

После нашего обследования у 35% больных были выявлены те или иные признаки ограничения трудоспособности, а утяжеление группы инвалидности произошло у 42% больных.

Ниже мы рассмотрим зависимость изменения экспертных заключений от наличия эпизодов безболевой ишемии миокарда.

В табл. 1 представлены изменения оценки трудоспособности у больных с изолированными эпизодами безболевой ишемии миокарда.

Таблица 1

Оценка трудоспособности больных с изолированной безболевой ишемией миокарда

ФК Кол-во больных Изменение группы инвалидности Кол-во больных

1 II 9 7 Впервые Шгр. 1

III 4 Впервые Шгр. Шгр. Игр. 2 2

IV 1 Сохранить Игр. 1

Всего: 21 (100%) 6 (29%)

В группе больных с изолированными эпизодами безболевой ишемии миокарда среди больных с впервые установ-

ленным I ФК у 3 больных из 9 были установлены ограничения по ВКК, у 7 больных со II ФК — I больному установлена III гр. инвалидности и у 1 больного-ограничения по ВКК , у 4 больных, с III ФК — 2 больным впервые установлена III гр., у 2 больных III гр. изменена на II гр.инвалидности, у 1 больного с IV ФК была подтверждена II гр.инвалидности. Важно подчеркнуть, что клинически больной расценивался менее тяжелым и врачами ВТЭК ставился вопрос о снятии у него II группы инвалидности, установленной по" последствиям увечия, полученного при выполнении служебных обязанностей". Выявление безболевой ишемии миокарда на фоне низкой толерантности к нагрузке (IV ФК) дало основание сохранить у больного II группу инвалидности.

Среди 51 больного, у которых выявление безболевой ишемии не повлияло на оценку ФК, по совокупности всех клинико-инструментальных и социальных данных, у ряда больных были также внесены некоторые коррективы в оценку трудоспособности этих больных (табл.2)

Таблица 2

Изменение группы инвалидности среди больных со смешанными эпизодами ишемии миокарда без изменений функционального класса

ФК Кол-во больных Изменение группы инвалидности Кол-во больных

1 26 - -

II 21 - -

III 4 Впервые III гр. 1

IV - - -

Всего: 51 (100%) 1 (2%)

Среди 26 больных с I ФК — 1 больному установлено ограничение по ВКК, 4 больных признаны временно нетрудоспособными. Среди 21 больного со II ФК — 1 больной признан временно нетрудоспособным, из 4 больных с III ФК — у 1 больного впервые была установлена III гр.

Среди 33 больных, у которых ФК изменился в сторону утяжеления, наблюдалась следующая картина (табл.3).

Таблица 3

Изменение группы инвалидности у больных со смешанными эпизодами ишемии миокарда при изменении функционального класса в сторону утяжеления

Изменение ФК Кол-во больных Изменение группы инвалидности Кол-во больных

1-11 22 Впервые III гр. 2

МП j 3 Впервые III гр. 3

IHM 7 Впервые III гр. 4

Ill гр.-И гр. 2

IIMV 1 Ill rp.->ll гр. 1

Всего: 33 (100%) 12 (36%)

Из 22 больных с пересмотром I ФК на II ФК —у 2 больных впервые установлена III гр., 3 больным — установлено ограничение по ВКК, и 5 больным — признаны временно нетрудоспособными. У всех 3 больных, у которых I ФК пересмотрен на III ФК, установлена III гр. инвалидности. У 7 больных с пересмотром II ФК на III ФК, у 4 больных впервые установлена III гр. инвалидности, у 2 больных — III гр. изменена на II гр. У 1 больного изменение ФК с III на IV ФК привело к пересмотру III гр. инвалидности на II гр.

У 5 больных , у которых ФК пересмотрен в сторону снижения у 1 больного, у которого ШФК изменен на ПФК-Игр. изменен^ на Шгр. инвалидности.

Разумеется, что несмотря на важность оценки толерантности больных к физической нагрузке и установления функционального класса больных с помощью данных инструментальных исследований, оценка трудоспособности и трудового прогноза больных проводилась на основании комплексного обследования, включающего в себя не только медицинский, но также и социальные (бьгговые, производственные) аспекты.

Таким образом,в соответствии с проведенным нами исследованием, врачам-экспертам необходимо при экспертизе трудоспособности больных ИБС (учитывая возможность безболевых приступов), руководствоваться следующим:

— необходим тщательный сбор анамнеза (наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, его глубина; сопутствующая патология: в частности, сахарный диабет);

— для выявления патологических изменений со стороны сердца необходимо комплексное клинико-инструмен-тальное обследование на базе кардиодиспансеров, специализированных кардиологических отделений городских больниц, включающее широкое применение современных методов исследования, объективно характеризующих функциональное состояние сердечнососудистой системы и выявляющих скрытые формы заболевания, в частности безболевые эпизоды, а также резервные возможности больного , степень адаптации и компенсации (ЭКГ, ЭКГ-мониторирование, ВЭМ, тредмил-тест, ЭхоКГ, при необходимости ЧПЭС и ко-ронарографию), а также лабораторные исследования;

— необходимо особое внимание обратить на больных, имеющих в анамнезе заболевания, в результате которых

страдает инервация сердечно-сосудистой системы (в особенности больные перенесшие инфаркт миокарда, больные с повышенными цифрами АД, больные сахарным диабетом);

— выявленные эпизоды безболевой ишемии миокарда у больных ИБС в экспертной практике необходимо оценивать в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов, у больных с наличием боле-вьис й безболевых эпизодов ишемии миокарда, функциональный класс устанавливается по тем эпизодам ишемии миокарда, которые определяют наименьший уровень толерантности к физической нагрузке; :

— рациональное трудоустройство больных ИБС только с эпизодами безболевой ишемии миокарда проводить в соответствии с общепринятыми в экспертной практике положениями.

ВЫВОДЫ

1. При проведении инструментальных исследований (нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ) у больных ИБС необходимо целенаправленно выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда с учетом как медицинских, так и социальных факторов.

2. Частота выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных ИБС ( как перенесших, так и непере-несших инфаркт миокарда) при сочетании с сахарным диабетом (27,8%) достоверно выше, чем без него (17,3%).

3. У больных, перенесших инфаркт миокарда, эпизоды безболевой ишемии миокарда чаще выявляются среди больных с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом.