Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка эффективности препарата коронель в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

МЕДИЦИНЫ

04201 456023 На правах рукописи

АЗИМОВ САВЗААЛИ ХАЙДАРОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА КОРОНЕЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С БЕЗБОЛЕВОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

14.01.04 - внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

олимов н.х.

Душанбе-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 4

Введение 5

Глава i Совгеменные представления об этиологии,

патогенезе стенокардии, безболевая форма ишемии миокарда. количественная оценка вариабельности сердечного ритма (обзор литературы) 11

1.1 Современные представления об этиопатогенезе

стенокардии............................................................ 11

1.2. Безболевая форма ишемии миокарда.......................... 17

1.3. Этиология и патогенез безболевой ишемии миокарда............................................................... 18

1.4. Прогностическая значимость безболевой формы

ишемии миокарда................................................... 23

1.5. Количественная оценка вариабельности сердечного

ритма.................................................................. 26

Глава и Материал и методы исследования........................ 35

2.1. Клиническая характеристика больных и методы

исследования...................................................... 35

2.2. Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма....... 40

2.3. Статистический анализ данных................................. 46

Глава ш Динамическая устойчивость системных связей

экст?акардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда............................................................ 49

3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда........................ 50

3.2. Оценка вегетативного статуса у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда ... 59

3.3. Состояние гемореологии у больных стабильной

стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда... 62

Глава iv Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции у больных стабильной стенокардией с безболевой

формой ишемии миокарда................................... 65

1.1. Оценка эффективности лечения больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда препаратом коронелем в ближайшие и средне-отдаленные сроки.................................................................... 75

Глава v Заключение. Обсуждение полученных результатов..............86

Выводы.............................................................................103

Практические рекомендации..................................................................104

Список литературы..........................................................................................106

»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - ар 1ериалыюе давление

БИМ - безболевая ишемия миокарда

БММК - блокаторы медленных кальциевых каналов

вне - вегетативная нервная система

ВС - внезапная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВЧ - высокие частоты

ГГ - гистограмма

ГК - группа контроля

ДЛЖд - диаметр левого желудочка в диастолу

дп - двойное произведение

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - избыточный вес

ИВ Б - индекс вегетативного баланса

ИМ - инфаркт миокарда

КИГ - кардиоинтервалограмма

ЛЖ - левый жулудочек

ЛЖд - размер левого желудочка в диастолу

ЛЖс - размер левого желудочка в систолу

НК - недостаточность кровообращения

НС - нестабильная стенокардия

НЧ - низкие частоты

ОпГ - основная подгруппа

оим - острый инфаркт миокарда

пГК - подгруппа контрольная

РСР - регуляция сердечного ритма

сг - скаттерограмма

СД - сахарный диабет

СОК - теория «самоорганизованной критичности»

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

СН - сердечная недостаточность

СР - сердечный ритм

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УНЧ - ультранизкие частоты

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

цне - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений (ответов)

ЭКР - экстракардиальная регуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

Звч-БНР - спектральная мощность высокой частоты

8нч- 8ЬР - спектральная мощность низкой частоты

Бунч- иъ¥ - спектральная мощность ультранизких частот

Введение

Одной из важнейших проблем, стоящих перед медицинской наукой на современном этапе, является проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Несмотря ка накопленный опыт применения лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), ССЗ являются основной причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах, при этом на долю ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) приходится примерно две трети случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии. Уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, самой многочисленной группы больных ИБС, составляет 3-6% (Поздняков Ю.М., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Сыркин A.JI. с соавт., 2010; Cokkinos D.V., 2007). Качество жизни этих больных, как правило, низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом из-за возникающих приступов стенокардии. В связи с этим лечение больных стабильной стенокардией по-прежнему находится в центре внимания практических врачей. Основной целью фармакотерапии таких больных является, в первую очередь, предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти (улучшение прогноза), а также полное купирование или, по крайней мере, уменьшение частоты приступов стенокардии и безболевой ишемии миокарда, то есть улучшение качества жизни больных.

Прогноз у больных ИБС и в частности со стенокардией, у которых имеется безболевая ишемия, также более неблагоприятный что делает актуальной проблему ее медикаментозной коррекции. Поражение афферентных висцеральных волокон, идущих от сердца, приводит к тому, что ишемия миокарда могут протекать без боли. Скрытая ишемия миокарда является одним из прогностически наиболее неблагоприятных проявлений вегетативной нейропатии (Бобров В.А. с соавт., 2006; Мамедов М.Н., 2012; Matsuo И et al., 2003; Bigger J.T., 2006). Вопросам медикаментозной терапии безболевой ишемии формы и изменению вариабельности сердечного ритма (ВСР) на этом фоне у больных стенокардией посвящено совсем мало работ. Кроме

5

того, на сегодняшний день нет ни одного крупного исследования по этому вопросу.

Безболевая ишемия в миокарде у больных ИБС приводит к его электрической негомогенности и создаёт необходимые условия для злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР), реализуют же эти условия пусковые факторы (по разным авторам: модулирующие, триггерные) (Чазов Е.И., 2008; Шахнович P.M., 2010; Haghfelt Т.Н., 2006; Kitakaze М. et al., 2007; Shigeo H. et al., 2010). Доказано, что у больных стабильной стенокардией на фоне безболевой формы ишемии миокарда снижается вариабельность сердечного ритма (ВСР), и это считается независимым фактором возможного развития не только жизнеугрожающих аритмий, но и внезапной смерти (Денисюк В.И ., 2002; Оганов Р.Г., 2010; Окороков А.Н. 2011).

Проблема коррекции нарушений безболевой ишемии у коронарных больных далека от разрешения. Спорными остаются некоторые вопросы диагностики безболевой ишемии, и нет единого мнения относительно медикаментозной терапии.

Актуальность проблемы, широкая распространенность больных со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.

Цель исследования: оценить эффективность влияния активатора калиевого канала - препарата коронеля (никорандила), в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Задачи исследования:

1. Провести клинический и спектральный анализ вариации R-R-

кардиоинтервала (ВСР) с оценкой состояния вегетативного статуса на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.

2. Сопоставление полученных результатов в процессе анализа показателей вариации R-R- кардиоинтервала у пациентов стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда и ВСР, отражающих состояние экстра- и интракардиальной регуляции сердечного ритма с клиническими данными.

3. В прогностическом плане выявить группу больных с повышенным риском развития осложнений (аритмий, ИМ, внезапной смерти) на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.

4. Оцелить эффективность воздействия препарата Коронель (Никорандил) на ВСР и безболевую форму ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией с целью снижения риска развития осложнений.

Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда проведены исследования системной устойчивости регуляции сердечного ритма на основе спектрального анализа колебаний R-R- кардиоинтервала с позиции устойчивости регуляции сердечного ритма (PCP) в норме, позволяющих получить характеристику состояния её центральных (экстракардиальных) и вегетативных уровней регуляции.

Методика спектрального экспресс-анализа с одновременным определением ВСР позволяет своевременно выявлять нарушение экстракардиальной регуляции (ЭКР) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что, считается одним из факторов развития нестабильности в коронарной системе (аритмий, ИМ, внезапной смерти).

Проведенные исследования позволили выявить критерии риска развития осложнений у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокярпд и использовать их для профилактики возможного

развития аритмий, ИМ, внезапной смерти (ВС), с оценкой эффективности проводимой терапии на основе анализа ЭКР и ВСР.

Доказано, что у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда критерием риска развития нестабильности в коронарной системе является снижение параметров степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (а - ВСР) к нулевым значениям.

Выраженное отклонение параметров ЭКР и ВСР от нормы в плане снижения устойчивости свидетельствует о дезинтеграции PCP, приводящей к возможной развитии осложнений (аритмии, ИМ и в том числе ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Практическая значимость. Определены параметры, характеризующие центральные и вегетативные уровни регуляции сердечного ритма — системные связи, формирующие ЭКР со стороны ЦНС (Jî), и стандартное отклонение колебаний R-R-интервала - ВСР (5), которые в реальном времени позволят установить риск развития дисбаланса системной устойчивости ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Экспресс-методика проведения спектрального анализа длительности кардиоинтервала, ВСР с определением состояния вегетативного равновесия и центральной PCP обеспечивает эффективный и оперативный контроль ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Предлогаемая экспресс-методика позволяет выделять пациентов с повышенной и высокой вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе (аритмии, ИМ, ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что очень важно, так как дисбаланс ЭКР считается одним возможных факторов развития осложнений.

Фибринолитическая и свёртывающая системы крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда являются системой реагирования, и определение их параметров может служить

важным диагностическим критерием для выявления возможных осложнений у этих пациентов.

Исследуемая экспресс-методика позволяет заранее прогнозировать нарушения устойчивости PCP, ЭКР, ВСР и выявлять больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе, и что, дает возможность снижать летальность и другие осложнения у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Исследование спектрального экспресс-анализа вариации R-R-кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой ишемией миокарда по отклонению параметров ЭКР (|3), ВСР (а) от нормы позволяет объективно наблюдать за нарушением PCP, выделить больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе, а также контролировать проводимое лечение и его эффективность.

2. Проводимая методика обеспечивает оперативный контроль состояния ЭКР, ВСР и позволяет своевременно выявлять вегетативный дисбаланс, способствующий развитию коронарной нестабильности, выражающейся в повышении симпатической активности и снижении парасимпатического влияния. В свою очередь, степень вегетативной дисфункции зависит от глубины, распространенности и длительности ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией с ишемией миокарда.

3. Нарушение реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда не только свидетельствует о коронарной нестабильности, но, возможно, и предопределяет развитие осложнений.

4. Назначение коронеля (никорандила) в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемией миокарда не только оказывает кардиопротективный и коронарорасширяющий эффект, но и снижает процесс углубления ишемии, уменьшает

распространенность и длительность ишемии миокарда, препятствует развитию осложнений, и тем самым, возможно, предотвращает нарушение взаимосвязи между ЭКР и периферической кардиорецепцией с повышением ВСР.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на конференциях и международных форумах: XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); Республиканском съезде кардиологов Таджикистана (г. Куляб, 2011); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2012). Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; в НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в научный процесс в Республиканском клиническом центре кардиологии, в работе областных кардиологических центрах Республики Таджикистан.

Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 7 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 202 источника, в том числе 109 на русском и 93 на иностранных языках.

Глава I

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ СТЕНОКАРДИИ, БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА ИШЕМИИ МИОКАРДА. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ

СЕРДЕЧНОГО РИТМА (Обзор литературы)

1.1. Современное представление об этиопатогенезе стенокардии

Стенокардия ("сдавление" в груди) - одна из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в грудной клетке,' обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде [1,67].

Ишемия миокарда характеризуется нарушением равновесия между энергетически кислородной потребностью миокарда и энергетическим снабжением, осуществляемом коронарным кровотоком. В здоровом сердце величина коронарного кровотока тесно сопряжена с потреблением кислорода миокардом. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, размеров' сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Уровень обеспечения миокарда кислородом определяется состоянием коронарного кровообращения. В зависимости от степени несоответствия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда, проявления ИБС могут варьировать от безболевой ишемии миокарда (БИМ), до стенокардии и/или инфаркта миокарда (ИМ) [4,12,29, 93,171].

ИБС, в том числе и стенок