Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Выявление факторов риска и принципы профилактики недостаточности питания у детей подросткового возраста 15 - 17 лет г. Чебоксары Чувашской Республики

На правах рукописи

Чернова Елена Геннадьевна

Выявление факторов риска и принципы профилактики недостаточности питания у детей подросткового возраста 15-17 лет г Чебоксары Чувашской Республики

Специальность 14 00 09 - педиатрия

\л горсфера"! диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3164438

I

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ "Институт усовершенствования врачей МЗ и CP ЦР" и в I осударственном Учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Жамлиханов Надир Хусяинович

доктор медицинских наук Горелова Жанетта Юрьевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

доктор медицинских наук, профессор Василевская Людмила Сергеевна

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится "_"_200 года в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 10 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119991 , Москва, М Трубецкая 8 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан "_"___2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Эрдес Светлана Ильинична

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

За последние годы отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний у детей и подростков, сопровождающихся недостаточностью питания (Кучма В Р, 1996, 2004, Тутельян В А, 2000) Поэтому важное значение имеет правильное питание в детском возрасте, когда формируются основные физиологические, метаболические, иммуннологические механизмы, определяющие здоровье человека на протяжении всей его последующей жизни Рациональное питание принадлежит к числу факторов, играющих ключевую роль в поддержании здоровья детей и подростков, их высокой работоспособности, устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов, создании условий адаптации

Рациональное питание, как и состояние здоровья, является предметом особого внимания государства В области разработки медицинских аспектов здорового питания наиболее значимыми являются осуществление постоянного наблюдения за состоянием питания, пищевым статусом, распространенностью алиментарно-зависимых заболеваний и состоянием здоровья различ"ы\ гр} населения в регионах Российской Федерации (Тутельян В А , 2004, Конь И Я , 2000, 2004, Жамлиханов Н X , 2002; Кучма В Р , Горелова Ж Ю , Раппопорт И К,2004)

Для сохранения здоровья детский организм нуждается в непрерывном поступлении с питанием основных питательных веществ как источников энергии и пластического материала Кроме белков, жиров, углеводов и других органических ингредиентов пищи, для жизни растущего организма необходимы и вещества неорганического происхождения Даже на фоне до^таючнон обеспеченности организма макронутриентами, дефицит микронутриентов* может приводить к развитию алиментарно-зависимых состояний

Недостаток тех или иных минеральных веществ отражается как на

здоровье, так и на физическом развитии детей (Зелинская Д И, Ладодо К С, Конь ИЯ, 1998, Гаппаров ММ, 1999, Якубова ИШ, 2003) Научно обоснованно действие различных элементов, принимающих участие в жизненно важных функциях детского организма Выявляются новые стороны воздействия микроэлементов на организм Однако, в настоящее время влияние микроэлементов на состояние здоровья подростков в связи с недостаточным поступлением их с питанием в выбранном регионе изучено недостаточно, что приобретает особую актуальность и необходимость дальнейшего изучения

Цель исследования, выявить факторы риска и разработать принципы профилактики недостаточности питания у детей подросткового возраста 15-17 лет г Чебоксары

Задачи исследования:

1 Оценить особенности физического развития подростков 15-17 лет

2.Изучить фактическое питание подростков 15-17 лет г Чебоксары Чувашской Республики

3 Выявить особенности обеспеченности подростков микронутриентами (кальций, фосфор, железо) по биохимическим показателям крови

4 Определить клинико-лабораторную эффективность коррекции пи гания с использованием обогащенных продуктов питания и минеральных комплексов

5 Выявить факторы риска недостаточности питания у подростов 15-17 лет г Чебоксары и обосновать принципы профилактики

Научная новизна.

Получены новые данные о региональных особенностях состояния фактического питания и алиментарного статуса 15-17-летних подростков г Чебоксары

Доказано, что несбалансированность структуры, неоптимальное качество питания, недостаток в рационе макро- и микронутриентов оказывают негативное влияние на физическое развитие и показатели микроэлементного

обмена учащихся школ г. Чебоксары Чувашской Республики.

Научно обоснованы рекомендации по рационализации питания 15-17 летних школьников и проведена коррекция питания минеральным -комплексами

Установлено, что на фоне проведения оптимизации питания подростков нормализуются биохимические показатели, показатели минерального обмена и физическое развитие обследованных подростков (ИМТ)

Установлены предрасполагающие факторы возникновения недостаточности питания у детей подросткового возраста (15-17 лет)

Разработаны и внедрены в медицинскую практику профилактические мероприятия, направленные на коррекцию недостаточности питания подростков

Практическая значимость.

Выполненные исследования позволили разработать комплекс рекомендаций по рационализации структуры, оптимизации качества питания, направленных на улучшение здоровья и алиментарного статуса учащихся

Разработанные подходы могут быть использованы в работе участкового врача-педиатра, подросткового врача, медицинского персонала учебнь ч заведений, что позволяет прогнозировать степень риска развития недостаточности питания и расширить возможности профилактики, направленной на сохранение здоровья подростков

Предложен комплекс минимально необходимого обследования детей из групп риска по развитию недостаточности питания в условиях поликлиники Основные положения, выносимые на защиту.

1. Несбалансированность структуры питания подростков 15-17 лет г Чебоксары формирует углеводную направленность построения рационов, сопровождающуюся выраженным дефицитом макро- и микронутриентов

2 Региональные особенности структуры и качества питания являются факторами риска недостаточности питания и биохимических нарушений минерального статуса

3 Оптимизация фактического питания продуктами повышенной пищевой и биологической ценности, минеральными комплексами обеспечивает улучшение показателей физического развития, алиментарного статуса организма и биохимических показателей, как критериев оценки состояния здоровья подростков

Работа выполнена в ГОУ Институт усовершенствования врачей МЗ и CP Чувашской Республики и в Государственном Учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Апробация работы. Результаты исследований представлены в материалах VIII конгресса педиатров России (Москва, 2003), X Съезда педиатров России (Москва, 2005), материалах конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005), доложены, обсуждены и получили положительную оценку на городских научно-практических конференциях врачей "Столичное здравоохранение", посвященных "Дню города" (Чебоксары 2003, 2006), конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005).

Внедрение результатов исследований. Результаты работы внедрены в работу участковых педиатров, школьных врачей, подросткового врача МУЗ "Городская детская больница №4" г Чебоксары, включены в учебный процесс кафедры "Профилактическая медицина" медицинского института ЧТУ им И Н Ульянова по курсу "Профилактическая медицина школьного и подросткового возраста"

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных

исследований, их обсуждения, выводов, списка цитируемой литературы Работа иллюстрирована 31 рисунками, 10 таблицами Указатель литературы содержит 115 отечественных и 29 зарубежных источников

Материалы и методы исследований.

Работа выполнена на базе ГОУ "ИУВ" МЗ и СР 4P (ректор - доктор медицинских наук, профессор ЛИ Герасимова) в МУЗ "Городская детская больница №4" г. Чебоксары (главный врач - доктор медицинских наук, профессор НХ Жамлиханов), в лаборатории эпидемиологии питания НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, Ж Ю Горелова)

Всего было осмотрено 3045 подростков 15-17 лет г Чебоксары Чувашской Республики, из них 1560 мальчиков (51,2%), 1485 девочек (48,8%) Всего выполнено 4257 исследований Учитывая, что хронические заболевания сопровождаются снижением массы тела, из обследуемой группы исключались подростки, имеющие хроническую патологию (патологический тип недостаточности питания) Таким образом, число детей с выявленной недостаточностью питания (физиологический тип) составило 183 человека (6%) отнесенных ко второй группе здоровья. Из них 102 подростка в дальнейшем приняли участие в углубленных клинико-лабораторных исследованиях (52 (50,9%) мальчика и 50 (49,1%) девочек)

В группу сравнения (здоровые дети) вошли 30 человек в возрасте 15-17 лет. 15 мальчиков (50%) и 15 девочек (50%) из социально благополучных семей, не имеющих отягощенный анамнез, с нормальным физическим развитием

Обследование подростков проводилось трижды в динамике при первичном осмотре, через месяц на фоне рациона сбалансированного по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы), и через месяц после оптимизации питания Коррекцию питания проводили минеральным

комплексом - "ЮниКальций" - источник кальция аминохилата (назначали по 1 таблетке 2 раза в день, во время еды) и продуктом высокой пищевой ценности "Супергематоген" в виде батончиков по 35 г - источник гемового железа, /¥е2+ -6,0+2,0 мг на 100 г продукта/ (из расчета 1 батончик /Те2+ -2,0 мг/ 1 раз в день), что восполняло суточную потребность кальция на 50% и железа - до 20 %.

Для изучения фактического питания школьников использовали метод оценки количества потребляемой пищи с помощью 24-х часового воспроизведения питания и метод оценки частоты потребления основных пищевых продуктов В анкете фиксировалось наименование продукта или блюда, их масса, место и время приема На основании полученных данных, с помощью "Таблиц химического состава российских продуктов питания" (Скурихин И М, Тутельян В А, 2000 г.) был рассчитан химический состав рациона Анализ содержания основных нутриентов в меню-раскладках завтраков и обедов проводили с помощью компьютерной программы Оценка пищевой ценности рационов осуществлялась по основным показателям, регламентируемым "Нормам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР" (утв МЗ СССР № 5786-91 от 28 05 91 г)

Обследование подростков проводилось по разработанной предварительно схеме При этом учитывалось-

1 Анамнез биологический (период новорожденное™, развитие в период раннего детства, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний) и социальный (с кем проживает ребенок, образование, профессия родителей или лиц их заменяющих, условия жизни, социальные трудности),

2 Углубленное обследование подростков (комплексная оценка состояния здоровья, физического развития, степени половою созревания), оценка фактического питания

3 Лабораторные методы исследования анализ крови, общий анализ

мочи, биохимический анализ крови с определением в сыворотке крови кальция, фосфора, железа

Морфофункциональное развитие подростков изучали по показателям длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, жизненная емкость легких, частота пульса, артериальное давление Физическое развитие детей оценивали по международным стандартам, определяли индекс Кетле - соотношение массы тела к квадрату роста (кг/кв м )

Вес тела определялся в нижнем белье на медицинских весах Фербенкса с точностью до 50 грамм. Длина тела измерялась медицинским ростомером с точностью до 0,5 см, после снятия обуви в положении "стоя", причем пятки, ягодицы и плечи касались измерительного столба Окружность грудной клетки измерялась сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см Для определения недостаточности питания использовали массо-ростовой показатель - индекс Кетле по формуле

ИК=М/Р2, где ИК - индекс Кетле, M - масса тела в килограммах, Р - рост в метрах

Использовались общепринятые лабораторные методы исследования общий анализ мочи, общий анализ крови г определением кочичетг- ■ эритроцитов, содержанием гемоглобина в крови, цветового показателя, среднее содержание гемоглобина в эритроците А также определение в сыворотке крови микроэлементов железа с феррозином (норма - 10-27 мкмоль/литр), кальция с о-креозолфталеинкомплексоном (норма кальция - 2-2,6 млмоль/литр), неорганического фосфора по реакции с малахитовым зеленым (норма фосфора - 0,8-1,6 млмоль/литр).

Полученные результаты заносились в базу данных персонального компьютера IBM и обрабатывались с помощью лицензионного статистического программного пакета "STATISTIKA 6.0" (Copyright StatSoft, Inc 1984 - 2001) в среде WINDOWS В работе применены общепринятые в медицинских

исследованиях методы статистического анализа, параметрические способы оценки достоверности результатов с использованием критерия Стьюдента (1), оценивался уровень достоверности нулевой гипотезы (р), рассчитывали средние величины, ошибку среднего

Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1

Таблица 1

Объем исследований по изучению факторов риска

№ Показатель Число Кратность Число

п/п детей исследований исследований

1 Осмотрено подростков 3045 1 3045

2 Из них физическое

развитие (обследуемая

группа), 102 3 306

в том числе мальчики 50 3 150

девочки 52 3 156

(контрольная группа) 30/15/15 3 90/45/45

3 Изучение 102 7 714

фактического питания

4 Определение 34 3 102

микроэлементов в

сыворотке крови

5 Всего 4257

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате проведенных исследований установлено, что из числа всех (3045) обследованных подростков 15-17 лет г Чебоксары у 183 (6%) физическое развитие дисгармоничное

У 3,8 % (102) детей, а в каждой возрастной группе (15, 16, 17 лет) у 3,1% - 4,5% детей, отнесенных при профилактических осмотрах с участием специалистов ко второй педиатрической группе здоровья, без потери способности к обучению и физической работоспособности, выбранных нами для дальнейшего углубленного исследования, значение массо-ростового

показателя (индекса Кетле) составило ниже 18,5 (физиологический тип недостаточности питания).

По результатам динамического наблюдения в анамнезе у этих подростков с периода новорожденности прослеживается следующая особенность их развития (массо-ростовой показатель при рождении ниже 60 — дефицит массы тела - регистрировался у 17% детей (18 новорожденных, 9 мальчиков (50%) и 9 девочек (50%), а 83% (84 новорожденных) имели массо-ростовой показатель 60 и выше, что является нормальным показателем упитанности (рис. 1). В период от 1 года до 15 лет физическое развитие обследуемых не отставало от физического развития здоровых детей. Биологический возраст обследованной группы детей в период полового созревания соответствовал календарному.

Массо-ростовые показатели в период нооворожденности

Рис. 1. Массо-ростовые показатели обследованных подростков в период новорожденности (анамнестические данные).

До коррекции питания средние показатели роста и массы тела у обследованных подростков 15-17 лет распределялись следующим образом (таблица 2): у мальчиков рост (Рост 1) составил 167,94±0,65 см, а у девочек -165,40±0,47 см. Показатели массы тела (Масса 1) у мальчиков - 47,56±0,28 кг, у

девочек - 45,35±0,36 кг Индекс массы тела (ИМТ 1) у мальчиков соответствовал 16,84±0,11, у девочек - 15,93±0,13 Таким образом, низкие показатели ИМТ преобладают у обследованных 15-17 -летних девочек, г. Чебоксары.

После проведенной в течение двух месяцев коррекции питания (1 месяц - по формуле сбалансированного питания (Б.Ж У-1 1 4), 2 месяц - путем дополнительного введения источников микроэлементов - кальция и железа) отмечалась положительная динамика показателей роста, массы тела, ИМТ. Показатели роста, массы тела и индекса массы тела у обследованных подростков, распределялись следующим образом выявлена тенденция к увеличению роста (Рост 2) после коррекции питания, как у мальчиков, так и у девочек Показатели массы тела (Масса 2) достоверно повышались у мальчиков до 52,0±0,18 кг (р<0,001) - то есть в среднем на 4,5 кг, у девочек - до 53,8±0,32 кг (р <0,001) - на 8,5 кг Индекс массы тела (ИМТ 2) у мальчиков после коррекции питания достоверно повышался и соответствовал 19,1 ±0,07 (р<0,001), а у девочек - 18,9±0,07 (р<0,001)

Таблица 2

Показатели физического развития подростков 15-17 лет до и после проведенной коррекции питания, М+т

Группы Рост 1, см Масса 1, КГ ИМТ 1 Рост 2, см Масса 2, кг ИМТ 2

Мальчики (п = 52) 167,9± 0,65 47,5± 0,28 16,8± 0,11 168,5± 0,56 52,0± 0,18* 19,1± 0,07*

Девочки (п =50) 165,4± 0,47 45,3± 0,36 15,9± 0,13 165,9± 0,37 53,8± 0,32* 18,9± 0,07*

Примечание Рост I - показатели роста до коррекции питания, Масса 1 - показатели массы тела до коррекции питания, ИМТ 1 - показатели ИМТ до коррекции питания, Рост 2 -показатели роста после коррекции питания, Масса 2 - показатели массы тела после коррекции питания, ИМТ 2 - показатели ИМТ после коррекции питания, п - количество детей,

в

* - р<0,001 - достоверность различий между показателями в динамике

При сопоставлении показателей физического развития обследуемых подростков с группой здоровых детей, изначально выявлена достоверная разница в весе и ИМТ в сторону сшжения (р<0,001), тогда как показатели роста в обеих группах достоверно не отличались (таблица 3) В динамике после проведенной коррекции питания в обследуемой группе отмечается повышение массы тела и индекса Кетле (р<0,001), однако показатели не достигали уровня показателей здоровых детей (19,5)

Таблица 3

Показатели физического развития подростков 15-17 лет до и после проведенной коррекции питания, М+т

Группы Рост 1, см Масса 1, кг ИМТ 1 Рост 2, см Масса 2, кг ИМТ 2

Группа наблюдения (обследуемые дети)п=102 166,7± 0,47 46,5± 0,29 16,7± 0,09 167,3± 0,41 51,1± 0,27** 18,3± 0,05* *

Контрольная группа (здоровые дети) п=30 166,8± 0,60 52,9± 0,45 19,0± 0,0 5+ 166,9± 0,Ы 52,9± 0,45* 19,2± 0,06*

Примечание * - р<0,001 - достоверность различий между показателями в группе наблюдения и контрольной, ** - р<0,001 - достоверность различий между показателями в динамике

Учитывая современные представления о том, что антропометрические показатели в значительной мере отражают состояние алиментарного статуса детей, нами изучены особенности фактического питания подростков 15-17 лет г Чебоксары Чувашской Республики.

Обращает на себя внимание нарушение процентного соотношения распределения калорийности рациона у подростков по основным приемам пищи в течение суток, энергетическая ценность завтрака, обеда, ужина не

соответствует рекомендуемому распределению суточной калорийности пищи и представлена следующим образом зав,трак 25%, обед 41%, ужин 34%

Установлено, что мясо и мясные продукты потребляют регулярно 35% подростков, нерегулярно 65%, в том числе 1 раз в неделю 9% детей (средняя частота потребления мяса, источника белка и железа, на одного ребенка составила 3,18+0,07 раза) Отмечается дефицит потребления молока и молочных продуктов (источника белка и кальция) регулярно молоко и молочные продукты получают 40% детей, нерегулярно 60%, в том числе 1-2 раза в неделю 12% детей (средняя частота потребления молока в неделю составила 3,21+0,12 раза на одного ребецка), 12,5% школьников едят 1 раз в неделю творог, 87,5% - творог не получают вообще Редко в рационе используются продукты, содержащие животный белок, такие как сыр, рыба и другие Однако, при обследовании установлено, что хлеб, макаронные изделия, картофель потребляют 2-3 раза в день 32,5% детей Меню школьников обеднено продуктами, содержащим витамины и минеральные вещества (овощи, фрукты) Фрукты получают редко - 1 раз в неделю - 26% детей, овощи - 32,5% Завышено абсолютное потребление круп и макаронных изделий, хлеба и хлебобулочных изделий, снижено потребление молока, рыбы, мяса, овощей Необходимо отметить, что питание в семье детей характеризовалось однообразием, частым повторением одних и тех же блюд в течение дня Практически ежедневно дети потребляли продукты питания, не относящиеся к категории диетического ассортимента для детей (высококалорийные газированные напитки, сладкие булочки, чипсы, копчёную колбасу и др) Подростки питались в будние дни дома (завтрак, ужин) и в школе (обед) - в 18% случаев, а в 82% - 3 раза только дома В выходные дни у подростков 3-х разовое домашнее питание. В зависимости от кратности питания достоверно увеличивается количество потребляемых пищевых веществ, так при трех разовом питании дети получали белков 85,0±1,75 г, а при четырех разовом

питании 97,1±1,32 г (р<0,001), жиров при трех разовом питании - 91,9±1,37 г, а при четырех разовом достоверно больше - 103,0±0,56 г (р<0,001), однако углеводов при трех разовом питании дети потребляли 463,2±3,83 г, а пр четырех разовом (более полноценном питании) количество углеводов в суточном рационе было достовёрно приближено к рекомендуемым нормам и составляло 436,4±2,16 г (р<0,01)

Проведенный анализ продуктовых наборов, используемых семьями для питания школьников 15-17 лет выявил, что структура среднесуточных продуктовых наборов включает все основные группы пищевых продуктов, однако количество некоторых продуктов меньше рекомендуемых норм потребления (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, МЗ СССР, 1991 г ) Так обеспеченность мясом у мальчиков составляла 79,5%, у девочек - 54,5%, рыбой - у мальчиков 42,8%, у девочек - 50%, соответственно яйцами 30% и 10%, молоком и молочными продуктами 40% и 40%, овощами 49,1% и 34,2%, картофелем 133% и 170%, макаронными изделиями 253% и 233%, хлебом 133% и 125%

Исследования показали, что в целом в рационах опрошенных учащихся отмечался дефицит мяса до 38% от рекомендуемых норм, рыбы - 53,6% овощей - 58,2%. Уровень потребления макаронных изделий превышал норму потребления на 143%, картофеля на 101,5%, хлеба на 29%

Особенностями состава среднесуточных продуктовых наборов школьников является высокий уровень содержания макаронных изделий, картофеля, хлеба. Анализ данных по содержанию основных питательных веществ и калорийности фактического питания свидетельствует, что для данной возрастной группы рацион не является оптимальным и сбалансированным

Обеспеченность среднесуточных рационов белками у юношей школ составила 77,8%, девушек 84,7% от физиологической нормы. Обеспеченность жирами была также ниже нормы и составила 84,8% у юношей и 84,7% у

девушек Обеспеченность углеводами составила 110,9% у юношей и 111,5% у девушек При этом дефицита энергетической ценности питания не было Соотношение пищевых веществ (Б Ж У) в среднесуточных рационах питания подростков при первичном обследовании составило, как у юношей, так и у девушек 1.1,1 5,8, что отражает разбалансированность построения рационов и свидетельствует о преимущественно углеводной их направленности Характерной особенностью среднесуточных рационов учащихся является то, что обеспеченность у девушек и юношей жирами и белками была ниже, чем углеводами

Кроме того, анализ обеспеченности микроэлементами суточных рационов питания составил кальция 41,1% от физиологической нормы у мальчиков и 44,7% у девочек, железа 72% у мальчиков, у девочек, соответственно, 71,8%, в тоже время, отмечено избыточное поступление фосфора до 113,8% от физиологической нормы, что свидетельствует о дисбалансе минерального состава рациона питания при фактическом его потреблении Соотношение между кальцием и фосфором составляло 1 1,3

Таким образом, особенностью питания обследованных подростков 15-17 лет г Чебоксары, Чувашской Республики является несбалансированность фактического питания Все учащиеся нуждаются в коррекции питания по макро- и микронутриентам

В течение месяца подростки получали рекомендуемый примерный рацион питания, составленный с учётом норм физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии (четырехразовое питание, в том числе обязательное горячее питание в школе).

При первичном опросе с целью оценки фактического питания выявлено, что мальчики получали белков - 82,5±2,47 г, жиров - 89,9±1,72 г, углеводов -468,8±5,56 г, а девочки соответственно белков - 81,3±2,06 г, жиров - 89,8±1,88 г, углеводов - 470,9±3,14 г Через месяц, на фоне питания сбалансированного по

основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы) количество белка у мальчиков достоверно увеличилось до 104,1±0,90 г (р<0,001), у девочек - до 92,4±0,35 г (р<0,001), жиров - 104,6±0,58 г у мальчиков (р<0,001), у девочек -103,б±0,47 г (р<0,001), углеводов - 432,5±3,03 г у мальчиков (р<0,001) и у девочек - 433,9±3,14 г (р<0,001), что приближало показатели основных пищевых веществ к уровню возрастных физиологических норм (таблица 4)

Таблица 4

Динамика содержания белков, жиров, углеводов

п Бел1 Бел2 Жир! Жир2 Угл1 Угл2

Мальчики 50 82,5± 2,47 104,1± 0,90* 89,9± 1,72 104,6± 0,58* 468,8± 5,56 432,5± 3,03*

Девочки 52 81,3± 2,06 92,4± 0,35* 89,8± 1,88 103,6± 0,47* 470,9± 3,14 433,9± 3,14*

Примечание Бел! - показатели белка до коррекции питания, Жир1 - показатели жира до коррекции питания, Угл1 - показатели углеводов до коррекции питания, Бел2 - показатели белка после коррекции питания, Жир2 - показатели жира после коррекции питания, Угл? показатели углеводов после коррекции питания,

* - р<0,001 - достоверность различий меж чу показателями в линям ике

В ходе проведенных исследований изначально были получены данные, свидетельствующие об изменении биохимических показателей крови у детей с недостаточностью питания У 79% детей отмечалось снижение уровня показателей кальция, фосфора, железа в сыворотке крови В частности, снижение уровня кальция у детей с недостаточностью питания выявлено в 63,б±8,37% случаев (у девочек - в 53,3±12,88%, а у мальчиков в 72,2±10,6°/< случаев (р<0,001)), снижение уровня железа в сыворотке крови отмечено у 39,3±8,51% подростков (у 33,3±12,17% девочек (р<0,05) и у 44,1±11,7% мальчиков (р<0,05)), уровень фосфора был ниже нормы у 21,2±7,12%

подростков (у девочек в 33,3±12,17% случаев (р<0,05), а у мальчиков в 11,11 ±7,4% (р<0,05)), что подтверждает достаточно высокий процент подростков со сниженными показателями кальция, фосфора и железа в сыворотке крови у обследованных детей с недостаточностью питания

При первичном обследовании детей и оценке микроэлементного статуса выявлено, что у мальчиков содержание кальция в сыворотке крови составляло 1,81±0,03 млмоль/литр, у девочек - 1,76±0,07 млмоль/литр (при норме - 2,0-2,6 млмоль/литр), что соответствовало 83,1% и 80,4% от нормальных показателей кальция в сыворотке крови здоровых детей Уровень содержания железа в сыворотке крови у мальчиков составлял 9,61±0,2 мкмоль/литр, у девочек -9,61 ±0,2 -мкмоль/литр (при норме 10-27 мкмоль/литр), (46,0% и 45,8% соответственно), уровень фосфора в сыворотке крови был равен 0,85±0,02 млмоль/литр у мальчиков и у девочек - 0,75±0,02 млмоль/литр (при норме 0 81,6 млмоль/литр), что у мальчиков не превышало 70,8% и 65,0% у девочек по сравнению с показателями фосфора в сыворотке крови в контрольной группе

По истечении одного месяца на фоне рекомендуемого примерного рациона питания составленного для подростков, с учетом норм физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии (четырёхразовое питание, в том числе обязательное горячее питание в школе) не было выявлено существенных положительных изменений показателей микроэлементов в сыворотке крови в динамике Получены следующие данные у мальчиков уровень содержания кальция в сыворотке крови - 1,83±0,04 млмоль/литр, у девочек - 1,77±0,07 млмоль/литр, показатели железа в сыворотке крови у мальчиков составил 9,67±0,3 мкмоль/литр, у девочек -9,63±0,26 мкмоль/литр, показатели фосфора в сыворотке крови - 0,85±0,02 млмоль/литр у мальчиков и у девочек - 0,78±0,01 млмоль/литр, что также не достигало нормальных величин и достоверно не отличалось от показателей при первичном обследовании

Таким образом, полученные результаты обосновывают необходимость оптимизации питания, которую проводили минеральным комплексом -"ЮниКальций" - источником кальция аминохилата (препарат назначали по 1 таблетке 2 раза в день, во время еды) и продуктом высокой пищевой ценности "Супергематоген" в виде батончиков по 35 г - источника гемового железа, /Ре2+ -6,0+2,0 мг на 100 г продукта/ (из расчета 1 батончик Л-е2* -2,0 мг/ 1 раз в день), что восполняло суточную потребность в кальции до 50% и железа - до 20 % Исследование проводилось при обязательном условии исключения из рациона продуктов, не относящихся к диетическому ассортименту (сладких газированных напитков, чипсов и других)

После введения в рацион минерального комплекса - "ЮниКальций" и обогащенного продукта "Супергематоген" у мальчиков достоверно увеличился уровень содержания кальция в сыворотке крови до 2,02±0,02 млмоль/литр (р<0,01) и у девочек - до 2,34+0,04 млмоль/литр (р<0,01), уровень сывороточного железа повысился до 16,1±1,19 мкмоль/литр (р<0,05) у мальчиков и у девочек - до 15,7+0,4 мкмоль/литр (р<0,05), уровень фосфора в сыворотке крови достигал 1,24+0,03 млмоль/литр (р<0,01) у мальчиков и у девочек повышался с 0,78+0,01 до 1,11+0,02 млмоль/литр (р^-0,01), чю соответствовало уровню возрастных физиологических норм (таблица 5)

Таким образом, оптимизация пищевого рациона подростков (увеличение количества белков, жиров, снижение количества углеводов, коррекция микронутриентов, таких как кальций и железо) путем введения обогащенных продуктов и минеральных комплексов позволяет восполнить до уровня нормы количество недостающих для организма пищевых веществ, как в суточном рационе, так и в сыворотке крови и приводит в короткие сроки (2 месяца) к коррекции недостаточности питания (ИМТ к 19) и микронутриентных нарушений

Таблица 5

Динамика уровня содержания сывороточного Са, Ре, Р до и после коррекции питания, М+т

СаО Cal Са2 FeO Fei Fe2 Р0 PI Р2

млмоль/ млмоль/ млмоль/ мкмоль/ мкмоль/ мкмоль/ млмоль/ млмоль/ млмоль/

литр литр литр литр литр литр литр литр литр

Мальчики 1,81±0,03 1,83±0,04 2,02±0,02* 9,61±0,2 9,67±0,30 16,10±1,19 0,85±0,02 0,80±0,02 1,20±0,03

п=18 ** *

Девочки 1,76±0,07 1,77±0,07 2,34±0,04* 9,61±0,2 9,63±0,26 15,77±0,40 0,75±0,02 0,70±0,01 1,10±0,02

п=16 ** *

Примечание

СаО - уровень содержания сывороточного кальция до коррекции питания, FeO - уровень содержания сывороточного железа до коррекции питания, Р0-уровень содержания сывороточного фосфора до коррекции питания, Cal - уровень содержания сывороточного кальция после коррекции питания, Fei - уровень содержания сывороточного железа после коррекции питания, PI-уровень содержания сывороточного фосфора после коррекции питания, Са2 - уровень содержания сывороточного кальция после оптимизации питания, Fe2 - уровень содержания сывороточного железа после оптимизации питания, Р2 - уровень содержания сывороточного фосфора после оптимизации питания

*- р<0,01 - достоверность различий между показателями в динамике (до и после оптимизации питания) ** - р<0,05 - достоверность различий между показателями в динамике (до и после оптимизации питания)

21

Выводы.

1) Исследования физического развития подростков выявили возрастные и половые различия ИМТ ниже 18,5 преобладал у девочек 17-ти и 15-ти лет и у мальчиков 16-ти лет Среди 17-летних подростков с недостаточностью питания показатель ИМТ ниже 17 имели 15,7% мальчиков и 55,4% девочек, что на 39% больше, чем у мальчиков Среди 16-летних подростков ИМТ ниже 17 имели 81% мальчиков и 50% девочек, что на 31% больше, чем у девочек Среди 15-летних подростков ИМТ ниже 17 выявлен у 83,2% девочек и у 55,4% мальчиков

2) Особенностью структуры питания школьников г Чебоксары является снижение потребления мяса у мальчиков до 79,5%, у девочек до 54,5%, молока и молочных продуктов до 40% у мальчиков и девочек, овощей до 49,1% у мальчиков, до 34,2% у девочек, избыточное потребление крупяных и макаронных изделий на 82% у мальчиков и на 72% у девочек, что приводит к дефициту в рационе питания общего белка у мальчиков до 21,2% и у девочек до 12,6%, жира - у мальчиков до 15,2% и у девочек до 15,3%, избыточное потребление углеводов на 10,9% у мальчиков и на 11,5% у девочек

3) Методом 24-часового суточного воспроизведения питания выявлена несбалансированность рационов у детей подросткового возраста по белкам, жирам, углеводам и микронутриентам, которая является причиной дисгармоничного развития подростков 15-17 лет Развитие недостаточности питания у подростков не связано с каллорийностью, а зависит от дисбаланса рациона (в результате уменьшения доли белков, жиров и увеличения углеводов Б'ЖУ - 1 1,1 5,8), недостатка микронутриентов, в частности кальция (57%), железа (18%) и избытка фосфора (13,8%), что приводит к снижению обеспеченности организма важными микронутриентами и сопровождается снижением уровней содержания кальция, фосфора и железа в сыворотке крови

4) Проведенная коррекция питания по макро- и микронутриентам с учетом потребности организма подростков 15-17 лет позволила в течении двух месяцев приблизить показатель ИМТ к 19

5) Коррекция рациона питания обследованных школьников показала, что недостаточность питания подростков зависит от потребления таких важных продуктов питания, как мясо, рыба, молоко и молочные продукты, фрукты и овощи, которые должны присутствовать в рационе подростка в количестве соответствующем установленным возрастным физиологическим нормам

6) В развитии недостаточности питания у детей подросткового возраста значительная роль принадлежит ряду факторов риска отягощенность анамнеза (биологического и социального (неполная семья)), нерациональное питание у подростков, обусловленное незнанием правил рационального питания (отсюда несбалансированность рациона, уменьшение кратности питания, нарушение режима питания), особенности образа жизни современных школьников (низкая двигательная активность, плохая информированность о состоянии своего здоровья, появление вредных привычек).

7) Обоснована коррекция рациона питания подростков минеральными комплексами и обогащенными продуктами питания промышленного производства обеспечивающих достаточное поступление микронутриентов в организм подростка с целью профилактики недостаточности питания.

Практические рекомендации.

1) Для реализации комплекса и профилактических мероприятий у детей и в целях оптимизации фактического питания и минерального статуса школьников целесообразны следующие мероприятия

-полное удовлетворение потребности подростков в незаменимых факторах, а также обеспечение оптимальным набором пищевых продуктов;

-осуществление коррекции дефицита микронутриентов у учащихся 15-17 лет путем использования минеральных комплексов (типа «ЮниКальций») и обогащенных продуктов питания (типа «Супергематоген»),

-проведение профилактического приема минеральных комплексов и обогащенных продуктов питания в течение учебного года под контролем медицинского персонала общеобразовательных учреждений,

-осуществление систематической санитарно-просветительной работы среди учащихся, родителей, педагогов и работников общественного питания

2) Для достижения стойкого клинико-лабораторного эффекта необходимо потребление продуктов питания в соответствии с рекомендуемыми нормами, а также длительное использование минеральных комплексов (не менее 2-х месяцев)

3) На примере изученного минерального комплекса «ЮниКальций» и продукта, обогащенного железом «Супергематоген», полученные данные диктуют необходимость включения в рацион, в период активного роста и развития подростков, аналогичных источников минеральных комплексов и обогащенных продуктов с целью оптимизации и профилактики недостаточном и питания подростков 15-17 лет

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Жамлиханов НХ, Чернова ЕГ Питание и физическое развитие подростков // Материалы VIII конгресса педиатров России Москва 18-21 февраля 2003 -С 55

2 Жамлиханов Н X , Чернова Е Г Микронутриентная недостаточность, как фактор развития пониженного питания подростков г. Чебоксары // Материалы научно-практической конференции посвященные "Дню города", 2003 -С 24-26

3 Горелова Ж.Ю, Жамлиханов Н.Х, Чернова Е Г Микронутриентная недостаточность в питании подростков, как фактор пониженного питания // Сборник материалов X Съезда педиатров России Москва 8-10 февраля 2005 г -С 61

4 Жамлиханов НХ, Чернова ЕГ Нутриентная и микронутриентная недостаточность в питании подростков // Материалы конференции посвященной 5-летию ГОЦ "ИУВ" МЗ ЧР Чебоксары, 2005 -С 14-15

5 Жамлиханов НХ, Чернова ЕГ Нутриентная и микронутриентная недостаточность в питании детей, как один из факторов дисгармоничного физического развития подростков 15-17 лет Журнал "Нижегородский медицинский журнал" Спец выпуск 1-2006.-С 46-49

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж 1 ООэкз Заказ № 5Г/

Отпечатано в типографии Чувашского госуниверситета 428015 Чебоксары, Московский проспект, 15

Актуальность проблемы.

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения закладывается в детском возрасте. Здоровый ребенок — главная проблема ближайшего и отдаленного будущего нашей страны. Весь опыт отечественного здравоохранения, все достижения мировой науки свидетельствуют о том, что пассивное отношение к охране и формированию детского здоровья, надежда на естественные процессы роста и развития, ни в коей мере не оправдываются.

За последние годы отмечается существенный рост алиментарно-зависимых заболеваний у детей и подростков, сопровождающихся ' недостаточностью питания (Кучма В.Р., 1996, 2004; Тутельян В.А., 2000). Поэтому важное значение имеет правильное питание в детском возрасте, > когда формируются основные физиологические, метаболические, иммуннологические механизмы, определяющие здоровье человека на протяжении всей его последующей жизни. Рациональное питание принадлежит к числу факторов, играющих ключевую роль в поддержании здоровья детей и подростков, их высокой работоспособности, устойчивости к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов, создании условий адаптации.

Рациональное питание, как и состояние здоровья, является предметом особого внимания государства. В области разработки медицинских аспектов здорового питания наиболее значимыми являются осуществление постоянного наблюдения за состоянием питания, пищевым статусом, распространенностью алиментарно-зависимых заболеваний и состоянием здоровья различных групп населения в регионах Российской Федерации (Тутельян В.А., 2004, Конь И .Я., 2000, 2004; Жамлиханов Н.Х., 2002; Кучма

В.Р., Горелова Ж.Ю., Раппопорт И.К., 2004).

Для сохранения здоровья детский организм нуждается в непрерывном поступлении с питанием основных питательных веществ как источников энергии и пластического материала. Кроме белков, жиров, углеводов и других органических ингредиентов пищи, для жизни растущего организма необходимы и вещества неорганического происхождения. Даже на фоне достаточной обеспеченности организма макронутриентами, дефицит микронутриентов может приводить к развитию алиментарно-зависимых состояний.

Недостаток тех или иных минеральных веществ отражается как на здоровье, так и на физическом развитии детей (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., Конь И.Я., 1998; Гаппаров М.М., 1999; Якубова И.Ш., 2003). Научно обоснованно действие различных элементов, принимающих участие в жизненно важных функциях детского организма. Выявляются новые стороны воздействия микроэлементов на организм. Однако в настоящее время ' влияние микроэлементов на состояние здоровья подростков в связи с недостаточным поступлением их с питанием в выбранном регионе изучено недостаточно, что приобретает особую актуальность и необходимость дальнейшего изучения.

Цель исследования: выявить факторы риска недостаточности литания у детей подросткового возраста 15-17 лет и разработать принципы профилактики.

Задачи исследования:

1 .Оценить особенности физического развития подростков.

2. Изучить фактическое питание подростков 15-17 лет г. Чебоксары Чувашской Республики.

3 .Выявить особенности обеспеченности подростков микронутриентами (кальций, фосфор, железо) по биохимическим показателям крови.

4.0пределить клинико-лабораторную эффективность коррекции питания с использованием обогащенных продуктов питания и минеральных комплексов.

5. Выявить факторы риска недостаточности питания у подростов 15-17 лет г. Чебоксары и обосновать принципы профилактики.

Научная новизна.

Получены новые данные о региональных особенностях состояния фактического питания и алиментарного статуса 15-17-летних подростков г. Чебоксары.

Доказано, что несбалансированность структуры, неоптимальное качество питания, недостаток в рационе макро- и микронутриентов оказывают негативное влияние на физическое развитие и показатели микроэлементного обмена учащихся школ г. Чебоксары Чувашской ' Республики.

Научно обоснованы рекомендации по рационализации питания 15-17 летних школьников и проведена коррекция питания минеральными комплексами.

Установлено, что на фоне проведения оптимизации питания подростков нормализуются биохимические показатели, показатели минерального обмена и физическое развитие обследованных подростков (ИМТ).

Установлены предрасполагающие факторы возникновения недостаточности питания у детей подросткового возраста (15-17 лет).

Разработаны и внедрены в медицинскую практику профилактические мероприятия, направленные на коррекцию недостаточности питания подростков.

Практическая значимость.

Выполненные исследования позволили разработать комплекс рекомендаций по рационализации структуры, оптимизации качества питания, направленных на улучшение здоровья и алиментарного статуса учащихся.

Разработанные подходы могут быть использованы в работе участкового врача-педиатра, подросткового врача, медицинского персонала учебных заведений, что позволяет прогнозировать степень риска развития недостаточности питания и расширить возможности профилактики, направленной на сохранение здоровья подростков.

Предложен комплекс минимально необходимого обследования детей из групп риска по развитию недостаточности питания в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту.

1. Несбалансированность структуры питания подростков 15-17 лет г. Чебоксары формирует углеводную направленность построения рационов, сопровождающуюся выраженным дефицитом макро- и микронутриентов.

2. Региональные особенности структуры и качества питания являются факторами риска недостаточности питания и биохимических ;; нарушений минерального статуса

3. Оптимизация фактического питания продуктами повышенной пищевой и биологической ценности, минеральными комплексами обеспечивает улучшение показателей физического развития, алиментарного статуса организма и биохимических показателей как критериев оценки состояния здоровья подростков.

Работа выполнена в ГОУ Институт усовершенствования врачей МЗ и CP Чувашской Республики и в Государственном Учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Внедрение результатов исследований. Результаты работы внедрены в работу участковых педиатров, школьных врачей, подросткового врача МУЗ "Городская детская больница №4" г. Чебоксары, включены в учебный процесс кафедры "Профилактическая медицина" медицинского института ЧТУ им. И.Н. Ульянова по курсу "Профилактическая медицина школьного и подросткового возраста".

Апробация работы. Результаты исследований представлены в материалах VIII конгресса педиатров России (Москва, 2003), X Съезда педиатров России (Москва, 2005), материалах конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005), доложены, обсуждены и получили положительную оценку на городских научно-практических конференциях врачей "Столичное здравоохранение", посвященных "Дню города" (Чебоксары 2003, 2006), конференции, посвященной 5-летию ГОУ "ИУВ" МЗ ЧР (Чебоксары, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 10 таблицами. Указатель литературы содержит 115 отечественных и 29 зарубежных источников.

Выводы.

1) Исследования физического развития подростков выявили возрастные и половые различия: ИМТ ниже 18,5 преобладал у девочек 17-ти и 15-ти лет и у мальчиков 16-ти лет. Среди 17-летних подростков с недостаточностью питания показатель ИМТ ниже 17 имели 15,7% мальчиков и 55,4% девочек, что на 39% больше, чем у мальчиков. Среди 16-летних подростков ИМТ ниже 17 имели 81% мальчиков и 50% девочек, что на 31% больше, чем у девочек. Среди 15-летних подростков ИМТ ниже 17 выявлен у 83,2% девочек и у 55,4% мальчиков.

2) Особенностью структуры питания школьников г. Чебоксары является снижение потребления мяса у мальчиков до 79,5%, у девочек до 54,5%; молока и молочных продуктов до 40% у мальчиков и девочек; овощей до 49,1% у мальчиков, до 34,2% у девочек; избыточное потребление крупяных и макаронных изделий на 82% у мальчиков и на 72% у девочек, что приводит к дефициту в рационе питания общего белка у мальчиков до 21,2% и у девочек до 12,6%; жира - у мальчиков до 15,2% и у девочек до 15,3%; избыточное потребление углеводов на 10,9% у мальчиков и на 11,5% у девочек.

3) Методом 24-часового суточного воспроизведения питания выявлена несбалансированность рационов у детей подросткового возраста по белкам, жирам, углеводам и микронутриентам, которая является причиной дисгармоничного развития подростков 15-17 лет. Развитие недостаточности питания у подростков не связано с калорийностью, а зависит от дисбаланса рациона (в результате уменьшения доли белков, жиров и увеличения углеводов Б:Ж:У - 1:1,1:5,8), недостатка микронутриентов, в частности кальция (57%), железа (18%) и избытка фосфора (13,8%), что приводит к снижению обеспеченности организма важными микронутриентами и сопровождается снижением уровней содержания кальция, фосфора и железа в сыворотке крови.

4) Проведенная коррекция питания по макро- и микронутриентам с учетом потребности организма подростков 15—17 лет позволила в течении двух месяцев приблизить показатель ИМТ к 19.

5) Коррекция рациона питания обследованных школьников показала, что недостаточность питания подростков зависит от потребления таких важных продуктов питания, как мясо, рыба, молоко и молочные продукты, фрукты и овощи, которые должны присутствовать в рационе подростка в количестве соответствующем установленным возрастным физиологическим нормам.

6) В развитии недостаточности питания у детей подросткового возраста значительная роль принадлежит ряду факторов риска: отягощенность анамнеза (биологического и социального (неполная семья)); нерациональное питание у подростков, обусловленное незнанием правил рационального питания (отсюда несбалансированность рациона, уменьшение кратности питания, нарушение режима питания); особенности образа жизни современных школьников (низкая двигательная активность, . плохая информированность о состоянии своего здоровья, появление вредных привычек).

7) Обоснована коррекция рациона питания подростков минеральными комплексами и обогащенными продуктами питания промышленного производства обеспечивающих достаточное поступление микронутриентов в организм подростка с целью профилактики недостаточности питания.

Практические рекомендации.

1) Для реализации комплекса и профилактических мероприятий у детей и в целях оптимизации фактического питания и минерального статуса школьников целесообразны следующие мероприятия:

-полное удовлетворение потребности подростков в незаменимых факторах, а также обеспечение оптимальным набором пищевых продуктов;

-осуществление коррекции дефицита микронутриентов у учащихся 1517 лет путем использования минеральных комплексов (типа «ЮниКальций») и обогащенных продуктов питания (типа «Супергематоген»);

-проведение профилактического приема минеральных комплексов и обогащенных продуктов питания в течение учебного года под контролем медицинского персонала общеобразовательных учреждений;

-осуществление систематической санитарно-просветительной работы среди учащихся, родителей, педагогов и работников общественного питания.

2) Для достижения стойкого клинико-лабораторного эффекта необходимо потребление продуктов питания в соответствии с рекомендуемыми нормами, а также длительное использование минеральных комплексов (не менее 2-х месяцев).

3) На примере изученного минерального комплекса «ЮниКальций» л продукта, обогащенного железом «Супергематоген», полученные данные диктуют необходимость включения в рацион, в период активного роста и развития подростков, аналогичных источников минеральных комплексов и обогащенных продуктов с целью оптимизации и профилактики недостаточности питания подростков 15-17 лет.