Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Вклад немодифицируемых и поведенческих факторов в развитие экзогенно-конституционального ожирения

На правах рукописи

КОЧЕМИРОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ВКЛАД НЕМОДИФИЦИРУЕМЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИЕ ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЫЮГО ОЖИРЕНИЯ

(на примере популяции Чувашской Республики)

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

Нижний Новгород - 2014

005556349

005556349

Работа выполнена в Автономном учреждении Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научный руководитель:

Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики (г. Чебоксары)

Официальные оппоненты:

Смирнова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (г. Пермь)

Занозина Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Казань)

Защита диссертации состоится «» — 2014 г. в на

заседании диссертационного совета Д 2d8.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « » /^ЯЛАсЯ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Ожирение (ОЖ) - одно из самых распространенных в мире -до 30% населения - хронических неинфекционных заболеваний (Дедов И.И. и др., 2004; ВОЗ, 2013). При этом на долю алиментарно-конституционального или первичного ОЖ приходится 95% всех случаев заболевания (Савельева JI.B., 2011).

Медико-социалыюе значение ОЖ во многом объясняется тем, что оно ассоциировано с высоким риском развития других заболеваний - сердечнососудистой патологии (Фадеенко Г.Д., Гриднев А.Е., 2009), атеросклероза, сахарного диабета 2 типа (СД 2), рака ободочной кишки, молочных желез, эндометрия (Трошина Е.А. и др., 2012). ОЖ способствует нарушению репродуктивной функции у женщин (Григорян О.Р., Андреева Е.Н., 2008) и мужчин (Слонимский Б.Ю., 2013). При ОЖ возрастает риск смерти от всех причин (Bigaard J. et al., 2003) и особенно возрастает при индексе массы тела (ИМТ) 35 кг/м2 и более (Flegal К.М. et al., 2013).

ОЖ представляет собой сложное полигенное заболевание, которое развивается при взаимодействии генетических и экзогенных, в том числе экологических, факторов (Rankinen Т. et al., 2005) и во многом зависит от наличия так называемых немодифицируемых и модифицируемых факторов риска. Среди немодифицируемых факторов возраст старше 40 лет (Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В., 2007), женский пол (Смирнова Е.А., 2011), этническая принадлежность (Монгуш Б.Д., 2010), генетические факторы (Беляева О.Д., 2011; Nam Н. et al., 2013; Xia Q., Grant S.F., 2013), к модифицируемым (поведенческим) факторам относят низкую физическую активность (ФА) (Thorp А.А. et al., 2011), нарушения пищевого поведения (ПП) (Ялочкина Т.О., Пигарова Е.А., 2013; Schag К. et al., 2013) и злоупотребление алкоголем (Ишекова Н.И., 2007).

Распространенность ОЖ в мире неоднородна и значительно колеблется как по отдельным странам (Haslam D.W., 2005), так и по регионам внутри отдельно взятой страны (Zemet М.В., 1995).

Есть основания полагать, что неоднородность распространения ОЖ в различных регионах мира обусловлена своеобразием сочетаний эндогенных и экзогенных факторов ОЖ, присущих соответствующему региону. Поэтому изучение представительства и значение отдельных детерминант ОЖ в каждом конкретном регионе представляется особенно актуальным, поскольку позволяет разработать профилактические мероприятия, направленные, как на снижение распространенности этого заболевания, так и уменьшение его последствий (бюллетень ВОЗ № 355, 2013) на региональном уровне с учетом местной специфики.

Такого рода исследования в Чувашской Республике не выполнялись, что определило цель настоящей работы.

Цель исследования. Изучить распространенность экзогенно-конституционального ожирения в Чувашской Республике и оценить значение немодифицирумых (возрастно-половых и этногенетических) и поведенческих (пищевое поведение, физическая активность) факторов в его развитии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность различных классов массы тела в Чувашской Республике с учетом возраста, пола и этнической принадлежности.

2. Оценить генетическую детерминацию ожирения в различных этнических группах (русские, чуваши).

3. Охарактеризовать особенности пищевого поведения и физической активности у жителей Чувашской Республики и их связь с классом массы тела.

4. Провести анализ комплексного влияния изучаемых немодифицируемых и модифицируемых факторов на детерминацию ожирения у жителей Чувашской Республики.

5. Оценить связь экзогенно-конституционального ожирения с метаболическим синдромом в различных этнических группах.

Научная новизна работы. Впервые у жителей Чувашской Республики с учетом этнической принадлежности и полового фактора: дана оценка распространенности экзогенно-конституционального ожирения; проведена оценка его генетической детерминации; изучена связь ожирения с пищевым поведением и физической активностью; на основании комплексного анализа оценен вклад модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в развитие ожирения.

Впервые указано на то, что связь ожирения с метаболическим синдромом и его компонентами зависит от фактора национальной принадлежности (чуваши, русские).

Практическая значимость работы. Результаты исследования указывают на необходимость оценки типа пищевого поведения у больных ожирением, изучения наследственной отягощенности, физической активности, так как они позволяют получить дополнительную информацию для оценки прогноза лечения ожирения.

Результаты исследования демонстрируют необходимость

дифференцированного подхода к лечению ожирения в зависимости от возраста, этнической и тендерной принадлежности.

Полученные результаты о низкой физической активности и высокой распространенности нарушений пищевого поведения указывают на необходимость активной пропаганды здорового образа жизни среди населения.

Указано, что этническая принадлежность (русская национальность) на территории Чувашии может рассматриваться в качестве дополнительного фактора риска формирования метаболического синдрома при ожирении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлена связь развития экзогенно-конституционального ожирения с немодифицируемыми факторами риска - полом, возрастом, национальностью и наследственностью.

2. Значимость поведенческих факторов риска для развития ожирения (нарушения пищевого поведения, низкая физическая активность) зависит от пола и национальности.

3. Суммарный вклад поведенческих факторов (нарушения пищевого поведения, низкая физическая активность) в развитие экзогенно-конституционального ожирения у жителей Чувашии существенно (в 3,8 раза) превосходит таковой немодифицируемых (возраст, наследственность) факторов риска ожирения.

4. Связь ожирения с метаболическим синдромом зависит от фактора этнической принадлежности. Русские при развитии ожирения в большей мере, чем чуваши, подвержены формированию метаболического синдрома.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях по эндокринологии со студентами на курсе эндокринологии кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии ФГБОУ ВПО «Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова», в лекционном курсе и на практических занятиях по эндокринологии на кафедре терапии и семейной медицины АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» МЗ и СР Чувашской Республики.

Результаты, полученные в ходе работы, используются в обследовании и лечении пациентов с ожирением в БУ «Республиканский эндокринологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики, эндокринологическом отделении БУ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР Чувашской Республики.

Апробация работы. Результаты работы доложены: на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора В.Н. Саперова (Чебоксары, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Чебоксары, 2008); на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); на заседании кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2012, 2013); на заседании научно-медицинского общества терапевтов (Чебоксары, 2012); на научно-образовательной конференции «Внутренние болезни - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации» (Чебоксары, 2012); на заседаниях научно-

медицинского общества эндокринологов (Чебоксары, 2012, 2013); на заседании кафедры терапии и семейной медицины АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР (Чебоксары, 2013); на VIII международной научной школе «Наука и инновации - 2013» (Йошкар-Ола, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в журналах рецензируемых ВАК - 4 статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 97 отечественных и 178 иностранных источника. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 27 таблицами.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики. Номер государственной регистрации темы: 01.2.006 07177.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, протокол № 2 от 24 апреля 2013 года.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование является поперечным рандомизированным

эпидемиологическим. Обследовано 414 жителей Чувашской Республики (свободная выборка популяции), проживающих в Алатырском, Канашском, Красночетайском районах и г. Чебоксары. Критеритт включения в исследование считали наличие постоянного проживания на территории Чувашской Республики и возраст 18 лет и старше. Критериями исключения из исследования являлись вторичное и генетически обусловленное ОЖ.

Русских было 192 чел., чувашей - 173 чел., 49 чел. относились к другим национальностям либо родились от смешанных браков. Обследуемого считали русским/чувашем, если все предки второго поколения (дедушки, бабушки) были соответственно русской/чувашской национальности. В исследование вошли 100 мужчин и 314 женщин от 18 до 78 лет, средний возраст - 38,4 года.

Для диагностики ОЖ вычисляли ИМТ по Кетле, равный отношению веса (кг) к росту в квадрате (м2). ОЖ диагностировали при ИМТ более 30 кг/м2, избыточную массу тела (МТ) - при значениях ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 кг/м2. Для оценки распространенности метаболического синдрома (МС) в популяции использовали критерии IDF (2005).

Для оценки ПП использовали опросник DEBQ (Van Strien T., 1986). Выделяли три типа нарушений пищевого ПП: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное.

Для оценки генетической детерминации ОЖ обследован 271 житель Чувашской Республики (пробанды) и проанализированы антропометрические показатели 955 кровных родственников I линии пробандов (родители, дети, сестры и братья). У 663 родственников пробандов проведена непосредственная антропометрия. О 172 умерших и 120 далеко проживающих родственниках сведения получены по анкетированию пробандов.

Для вычисления генетической детерминации ожирения (г) использовали аппроксимирующую формулу Эдвардса (Edwards J.H., 1969):

0,57(lnq>-ln р) Г~-1пр-0,44(1пд-1п/>)-0,26 '

где г — коэффициент генетической детерминации; q — распространенность ожирения среди кровных родственников больных ожирением (доля); р -распространенность ожирения в популяции (доля), In — натуральный логарифм.

Оценка генетической детерминации проводилась и по формуле коэффициента ассоциации Юла (КА).

ФА оценивали согласно Европейским рекомендациям по артериальной гипертонии (АГ) (ESH and ESC, 2007) и Национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике (2011). ФА считали достаточной при объеме не менее 150 мин. умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде по ровной поверхности, танцы) или не менее 75 мин. интенсивной (бег, рубка дров, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, езда на велосипеде в гору) физической нагрузки в неделю.

Оценку силы связи между качественными показателями проводили с использованием коэффициента ассоциации (КА). Статистическую значимость различий распределения частот в таблицах 2><2 вычисляли по критерию (хи-квадрат).

Оценивали нагрузку факторов риска ОЖ путем вычисления коэффициента популяционной нагрузки (КПН). Для этого КА фактора риска с заболеванием умножали на частоту фактора риска (Р) в популяции: КПН = КА х Р(%) (Шувалова Н.В. и др., 2013).

Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при рх2<0,05. Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере с использованием статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность избыточной МТ среди населения Чувашской Республики составила 34,3% (142/414), ОЖ - 27,5% (114/414). Нормальную МТ имели 36,2% (150/414) обследованных, у 1,9% (8/414) определялся дефицит МТ. Абдоминальное перераспределение жира при нормальной МТ встречалось в 18,7% (28/150) , при избыточной МТ - в 75,4 % (107/142) , при ОЖ - в 100% (114/114) случаев.

Среди русского населения распространенность ОЖ составила 33,3% (64/192), среди чувашского населения - 15,6 % (27/173) (рх2<0,01), что указывает на значение этнического фактора в детерминации ожирения. Этнические различия характеризовались преимущественно высокой распространенностью ОЖ среди русских женщин по сравнению с женщинами чувашской национальности - 39,3% (57/145) против 16,5% (22/133) (рх2<0,001).

Прослежена связь ОЖ с возрастным фактором. Как видно из данных, представленных в таблице 1, с возрастом наблюдается увеличение частоты избыточной МТ и ОЖ. В старшей возрастной группе ( >50 лет) частота ОЖ составила 38,5%, в средней (31-50 лет) - 29,1% и в самой молодой (до 30 лет) -11,1% (рХ2<0,05).

Таблица 1

Распространенность классов массы тела в возрастных группах

Возрастная Дефицит Нормальная Избыточная Степень ОЖ

группа МТ МТ МТ ОЖ1 ОЖ2 ОЖЗ Всего

до 30 лет 5,6 61,1 22,2 8,9 2,2 0 11,1

(п=90) (5) (55) (20) (8) (2) (0) (10)

31-50 лет 1,4 33,2 36,4 20,5 5,5 3,2 29,1

(п=220) (3) (73) (80) (45) (12) (7) (64)

>50 лет 0 21,2 40,4 28,8 7,7 1,9 38,5

(п=104) (0) (22) (42) (30) (8) (2) (40)

Всего 1,9 36,2 34,3 20 5,3 2,2 27,5

(п=414) (8) (150) (142) (83) (22) (9) (114)

Для оценки связи ОЖ с другим немодифицируемым фактором риска -наследственностью нами проведен популяционно-генетический анализ распространенности этой патологии в Чувашской Республике.

Среди родственников пробандов с ОЖ данное заболевание диагностировано в 45,9% случаев (134 из 292 чел.), среди родственников пробандов без ОЖ - в 19,9% случаев (у 132 из 663 чел.). Коэффициент генетической детерминации составил г=+0,30; КА= +0,50 (рх2<0,05).

Выявлены значительные отличия в генетической детерминации ОЖ среди различных этнических групп. У чувашей среди родственников пробандов с ОЖ данное состояние выявлено у 28 из 44 чел (63,6%), а среди родственников пробандов без ОЖ - у 33 из 249 чел (13,3%). Коэффициент генетической детерминации составил г =+0,80; КА = +0,84 (рх2<0,001).

У лиц русской национальности среди родственников пробандов с ОЖ это заболевание выявлено у 63 из 155 чел (40,1 %), среди родственников пробандов без ОЖ - у 73 из 330 чел (22,1%). Коэффициент генетической детерминации составил г =+0,19; КА = +0,41 (pz2<0,001).

Таким образом, генетическая (конституциональная) детерминация ОЖ оказалась сильнее у лиц чувашской национальности (КА=+0,84 против КА=+0,41), чем у русских (рх2<0,001). В то же время, как указывалось ранее, распространенность ОЖ у чувашей меньше, чем у русских. Это может свидетельствовать о мультифакториальности ОЖ в популяции, в частности, о том, что его развитие у русских в большей степени по сравнению с чувашами определяется внешними (экзогенными) факторами.

Не установлено существенных различий по силе генетической детерминации ОЖ между мужчинами и женщинами (КА=+0,51 и КА=+0,59), между гиноидным и андроидным типами жироотложений (КА=+0,56 и КА=+0,54).

О значимости генетических факторов в детерминации ОЖ свидетельствуют данные, полученные при анализе связи ОЖ у родителей и их детей (рисунок 1). В случаях, когда ОЖ было у одного из родителей, частота ОЖ среди детей составляла 27,1%, у двух родителей - 63,5%, при отсутствии ОЖ у родителей -11,3% (р%2<0,001).

то во

50 АО ЗО 20 Ю О

%

11,3

чйг

один родитель

оба родителя

Рисунок 1. Частота ожирения (%) у детей в зависимости от наличия ожирения у родителей

Есть мнение, что различия в распространенности ОЖ в отдельных национальных группах могут объясняться не столько этногенетическими факторами, сколько особенностями пищевого поведения и физической

активности, присущих конкретной этнической группе (Калашникова Т.В., 2009). Словом, в этих случаях речь идет о так называемых модифицируемых факторах риска ОЖ, исследованию которых были посвящены последующие разделы нашей работы.

К числу наиболее значимых модифицируемых (поведенческих) факторов развития ОЖ относят переедание, как правило, являющееся отражением нарушений 1111.

У жителей Чувашии нормальное ПП зарегистрировано лишь у 27,1% (51/188) обследованных. У большинства диагностированы нарушения ПП (рисунок 2), самым частым из которых был эмоциогенный тип ПП, который установлен в 45,2% (85/188) случаев.

______45,2 ____

□ нормальное 0 эмоциогенное

13 ограничительное ЕЭ экстернальное

В смешанное

Рисунок 2. Частота (%) отдельных типов пищевого поведения в популяции

Среди лиц с избыточной МТ и ОЖ нарушения ПП выявлялись значительно чаще, чем в группе с нормальной МТ (соответственно 87,0±4,6% и 95,9±2,8% против 49,4±5,6%, рх2<0,001 в обоих случаях), что согласуется с данными литературы (Вознесенская Т.Г., 2004). Частота отдельных типов ПП в зависимости от класса МТ обследованных отражена на рисунке 3.

Обращают на себя внимание практически совпадающие цифры частоты нарушений ПП среди лиц с избыточной МТ и ОЖ, что подчеркивает органическую связь этих состояний и значение нарушений ПП в их развитии.

В структуре нарушений пищевого поведения при ожирении самым распространенным является эмоциогенный (53,1%), далее следуют ограничительный (26,5%) и экстернальный (10,2%) типы нарушений.

нормальная МТ избыточная МТ ожирение

□ нормальный В£ эмоциогенный И ограничительный □ экстернальный ■ смешанный

Рисунок 3. Частота типов пищевого поведения у обследованных, относящихся к различным классам массы тела

Установлена связь характера перераспределения жира с нарушениями ПП. Практически каждый обследуемый из имеющих абдоминальное перераспределение жира (6 чел. - с нормальной МТ, 36 чел. - с избыточной МТ, 49 чел. - с ОЖ) имел нарушения ПП - 91,2±3,0% (83/91), тогда как среди пациентов без абдоминального перераспределения жира (71 чел. - с нормальной МТ, 18 чел. - с избыточной МТ) патологическое ПП встречалось у 55,1±5,3% (49/89) обследованных (^^<0,001). Частота нарушений ПП была выше при андроидном (абдоминальном) типе распределения жира, чем при гиноидном (глютеофеморальном) типе: 84,7% против 68,5%, рх2<0,05.

Выявлены половые различия связи ОЖ с нарушениями ПП. При ОЖ нарушения Г1П у женщин выявлялись в 97,8%, у мужчин - в 75,0% (рх2<0,05) случаев.

Нарушения ПП при избыточной МТ и ОЖ существенно не зависели от национальности. Частота нарушений ПП при избыточной МТ и ОЖ у русских (соответственно 83,3% и 96,3%) была сопоставима с таковой у лиц чувашской национальности чувашей (94,4% и 88,9%; рх2>0,05 при всех сравнениях).

Другим важным поведенческим фактором риска ОЖ, подвергнутым нашему анализу, явилась ФА.

Как показали результаты наших опросов, значительная часть обследуемых -91,2% (321/360) не имела физической активности, соответствующей рекомендациям

- более 150 мин/нед. (Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации, 2011). При этом обращает внимание, что среди лиц с избыточной МТ и ОЖ доля лиц с приемлемой ФА была ниже, чем в группе с нормальной МТ: соответственно 8,5%, 8,2% и 11,9% (рх2>0,05) (Таблица 2).

Таблица 2

Доля лиц (%), имеющих нормальную ФА при разных классах МТ

Национальность Нормальная МТ Избыточная МТ ОЖ В целом

1 ст. 2 ст. 3 ст. 1-3 ст.

Русские 12,7 (6/55) 10,3 (7/68) 12,8 (6/47) 9,1 (1/11) 0,0 (0/9) 10,4 (7/67) 12,1 (20/190)

Чуваши 11,4 (9/79) 6,6 (4/61) 3,8 (1/26) 0 (0/4) - 3,3 (1/30) 9,4 (14/170)

В целом 11,9 (15/134) 8,5 (11/129) 9,6 (7/73) 6,7 (1/15) 0,0 (0/9) 8,2 (8/97) 10,8 (360)

Как следует из данных, представленных в таблице 3, в объединенной группе обследованных (без учета пола и национальности) между низкой ФА и ОЖ обнаруживается прямая статистически значимая связь - +0,29, (рх2=0,017). При детализации установлено, что эта закономерность в значительно большей мере свойственна женщинам (КА=+0,43, рх2=0,012), чем мужчинам (КА=+0,09, рх2 >0,05). При этом, судя по величинам КА, более тесную связь между низкой ФА и ОЖ обнаруживают чувашские женщины (КА=+0,62, рх2=0,025), меньшую -русские (КА=+0,27, рх2=0,04).

Таблица 3

Коэффициент ассоциации между низкой физической активностью

и ожирением

" ~—-—_________________Пол мужчины женщины Мужчины и

Национальность" ^^^^ женщины вместе

Русские +0,16 +0,27* +0,16

чуваши -0,05 +0,62* -0,12

Русские и чуваши вместе +0,09 +0,43* +0,29*

Примечание: * - отмечены статистически значимые коэффициенты ассоциации

Важно было провести комплексный анализ связи ОЖ одновременно как с немодифицируемыми, так и с поведенческими факторами риска с учетом пола и национальности.

Учитывая, что практически все изучаемые факторы риска (отягощенная наследственность, ФА, нарушения 1111) являются качественными показателями, для оценки значимости каждого из этих факторов в развитии ОЖ нами оценивался их коэффициент ассоциации (КА) с ОЖ в популяции.

Как показал данный анализ, у русских женщин наиболее значимыми факторами риска ОЖ явились нарушения ПП (КА=+0,64, рх2<0,01) и возраст старше 50 лет (КА=+0,60, рх2<0,01). Менее значимыми были наследственность (КА=+0,42, рх2<0,05) и низкая ФА (КА=+0,27, рх2<0,05) (рисунок 4).

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

КА

0,64

0,42

0,27

0,6

наследственность низкая ФА нарушения ПП возраст старше 50 лет

Рисунок 4. КА между ожирением и его факторами риска у русских женщин

На основании вышеизложенного можно полагать, что наибольшего эффекта у русских женщин в плане снижения массы тела при ОЖ можно ожидать от модификации ПП, в меньшей степени - от увеличения ФА.

У чувашских женщин (рисунок 5) самым весомым фактором риска ОЖ была низкая ФА (КА=+0,62, рх2<0,01). Далее следовали нарушения ПП (КА=+0,53, рх2<0,01) и отягощенная наследственность (КА=+0,52, р^О.О!).

В отличие от русских женщин у чувашских женщин частота ОЖ с возрастом не только не увеличивалась, а наоборот, судя по КА (-0,39, рх2>0,05), даже снижалась.

КА

0,62

0,52 0,53

Возраст старше 50 лет

наследственность ■низкая ФА нарушения ПП

-0,4 -0,6 -

-0,39

Рисунок 5. КА между ожирением и его факторами риска у чувашских женщин

Следовательно, у чувашских женщин в отличие от русских женщин наибольший эффект в плане снижения массы тела при ОЖ можно ожидать от интенсификации физических нагрузок, несколько в меньшей степени — от модификации ПП.

У русских мужчин (рисунок 6) наиболее значимыми факторами риска ОЖ явились наследственная отягощенность (КА=+0,64, рх2<0,01) и возраст старше 50 лет (КА=+0,66, рх2<0,01). Менее значимыми были нарушения ПП (КА=+0,33, рХ2<0,05). Связь с низкой ФА хоть и была положительной (КА=+0,16), но выглядела малоубедительной (рх2>0,05).

0,7 - КА 0,64

0,6

0,5

0,4 - 0,33

0,3

0,2 0,16

0,1

0

наследстве н ностъ

низкая ФА

0,66

нарушения ПП

возраст старше 50 лет

Рисунок 6. КА между ожирением и его факторами риска у русских мужчин.

С учетом полученных данных можно полагать, что при коррекции массы тела при ОЖ у русских мужчин можно ожидать недостаточный эффект только от модификации поведенческих факторов. Вероятно, что именно этой категории пациентов, как ни одной другой, показано назначение фармакологических средств, направленных на лечение ОЖ.

У чувашских мужчин (рисунок 7) наиболее значимыми факторами риска ОЖ явились наследственность (КА=+0,85, рх2<0,001) и нарушения ПП (КА=+0,70, рХ2<0,05). Менее значимым были возраст старше 50 лет (КА=+0,18, рХ2>0,01) и практически не имела значение низкая ФА (КА=-0,05, рх2>0,05).

Следовательно, с учетом доминирования наследственного фактора и следующего за ним фактора нарушений ПП при коррекции массы тела у мужчин с ОЖ чувашской национальности из модифицируемых факторов риска наибольший приоритет следует отдавать коррекции ПП.

КА

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 -0,1

0,85

низкая ФА

0,7

0,18

наследственность

-0,05

нарушения ПП возраст старше 50 лет

Рисунок 7. КА между ожирением и факторами риска у чувашских мужчин.

Таким образом, при разработке индивидуальных программ по профилактике и лечению ОЖ у жителей Чувашии важно учитывать фактор пола и национальной принадлежности

Для того чтобы соотнести влияние изученных немодифицируемых и поведенческих факторов на развитие ОЖ мы также оценили их значимость путем вычисления коэффициента популяционной нагрузки (КПН). Значимость факторов риска в популяции на развитии ОЖ отражена в таблице 4.

Таблица 4

Сила популяционной нагрузки факторов риска на развитие ОЖ

Изучаемый фактор КА Распространенность в популяции Коэффициент популяционной нагрузки, отн. ед. Доля от изучаемых факторов

Низкая ФА +0,29 91,2% 26,1 23,6%

Генетическая предрасположенность +0,50 27,5% 13,8 12,5%

Нарушения ПП +0,83 72,9% 60,0 56,0%

Возраст старше 50 лет +0,56 15,9% 8,9 8,0%

Как видно из представленных данных, для популяции в целом ведущим ФР по развитию ОЖ являются нарушения ПП (КПН - 60,0), затем следуют низкая ФА (КПН - 26,1), генетическая предрасположенность (КПН - 13,8) и возрастной фактор (КПН-8,9).

Таким образом, поведенческие факторы в реализации экзогенно-конституционального ОЖ у жителей Чувашии имеют существенно большее значение, чем немодифицируемые факторы риска. Вероятность развития ОЖ на 56% определяется нарушениями в 1111, на 23,6% низкой ФА, на 12,5% наследственностью и лишь на 8,0% увеличением возраста свыше 50 лет.

Обращает внимание, что модифицируемые факторы риска - низкая ФА и нарушения ПП - имеют суммарный КПН 86,1 отн. ед., что в 3,8 раза превосходит суммарное значение немодифицируемых факторов риска ОЖ - 22,7 отн. ед. -таких, как генетическая предрасположенность и возраст.

В этой связи уместно заметить, что модифицируемые факторы риска развития ОЖ имеют большее значение во врачебной практике по сравнению с немодифицируемыми факторами, так как проще изменить ПП, ФА, чем влиять на генетику и прочие немодифицируемые факторы (Monasta L. et al., 2010). При этом мероприятия по изменению образа жизни для лечения ОЖ являются относительно недорогими. Доказано, что одно только изменение питания и образа жизни дают возможность добиться стойкого снижения МТ (Caballero В., 2007; Barte, J.C.M. et al., 2010).

Согласно нашим данным, теоретический расчет показывает, что ликвидация гиподинамии и нормализация ПП позволит снизить в 4,5 раза распространенность ОЖ, которая в этом случае составит примерно 6,1%. Кстати, близкая к этим значениям частота ОЖ наблюдается в некоторых популяциях, где распространен тяжелый физический труд и нет доступа к высококалорийной пище, например,

в южно-азиатской популяции, где распространенность ОЖ составляет 5% (Lauderdale D.S., 2000).

Важным представлялось выяснить: различается ли ОЖ у русских и чувашей по своим клинико-метаболическим проявлениям. Как показало наше исследование — различается.

Так, на заключительном этапе нашей работы нами установлено, что этнический фактор имеет значение не только в развитии ОЖ, но и в детерминации его клинико-метаболического своеобразия. В частности, нами показано, что связь ожирения с метаболическим синдромом и его компонентами в существенной мере зависит от национальности.

У русских в сравнении с чувашами, согласно нашим данным, формирование ОЖ более тесно сопряжено с увеличением частоты как отдельных компонентов МС, так и МС в целом. Последний при ОЖ у русских встречался более чем в 2 раза (=2,1 раза) чаще, чем при ОЖ у чувашей (90% против 43,8%, рх2=0,003) (Таблица 5).

Таблица 5

Частота метаболического синдрома и его компонентов у русских и чувашей

при наличии и отсутствии ожирения, %

Компоненты МС Русские PZ2 Чуваши Р*2

Нормальная и избыточная МТ ОЖ Нормальная и избыточная МТ ОЖ

МС, отвечающий критериям ЮР 17,6 (6/34) 90,0 (18/20) <0,001 16,1 (10/62) 43,8 (7/16) 0,017

Повышение в крови уровня ТГ 2,9 (1/34) 55,0 (11/20) <0,001 8,0 (5/62) 18,8 (3/16) 0,209

Снижение уровня в крови ХС ЛПВП 67,6 (23/34) 75,0 (15/20) 0,567 53,2 (33/62) 62,5 (10/16) 0,506

Повышение АД 23,5 (8/34) 65,0 (13/20) 0,003 24,2 (15/62) 43,8 (7/16) 0,121

Гипергликемия натощак 17,6 (6/34) 40,0 (8/20) 0,070 14,5 (9/62) 25,0 (4/16) 0,316

Об более «агрессивном» характере ОЖ у русских, косвенно свидетельствует, на наш взгляд, и сравнительно более высокое, чем среди чувашей, представительство среди русских патологических состояний, ассоциированных с ОЖ, в частности, СД 2 и нарушенной толерантности к глюкозе (27,1% против 17,9%, р%= 0,037) и артериальной гипертензии (34,9%

против 24,9%, рх2 = 0,038). Кроме того, у русских наблюдается тенденция к относительно большему, чем у чувашей, представительству остеоартроза (6,3% против 4,0%), желчекаменной болезни (12,0% против 6,4%) и сочетания ИБС с АГ (13% против 8,1%) (рх2 > 0,05 по всем сопоставлениям).

Таким образом, в ходе нашего исследования мы показали, что этнический фактор имеет значение не только в развитии ОЖ, но и в детерминации его клинико-метаболического своеобразия. В частности, нами установлено, что связь ожирения с МС и его компонентами выше у русских, чем у чувашей.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность экзогенно-конституционального ожирения у жителей Чувашии составляет 27,5% и зависит от пола (мужчины - 24,0%, женщины -28,7%), возраста (максимум в возрастной группе старше 50 лет - 38,5%) и фактора этнической принадлежности (чуваши - 15,6%, русские - 33,3%).

2. Наследственный компонент экзогенно-конституционального ожирения описывается следующей закономерностью: при отсутствии ожирения у родителей риск заболевания у потомства составляет 11,3%, при наличии ожирения у одного из родителей - 27,1%, у обоих родителей - 63,5%.

3. Генетическая детерминация ожирения значительно выше у чувашей (г=0,80, КА=0,84), чем у русских (г=0,19, КА=0,41) и не зависит от пола и характера распределения жира (абдоминальный, глютеофеморальный типы).

4. Нарушения пищевого поведения при ожирении (95,9%) встречаются значительно чаще, чем при нормальной массе тела (49,4%). Они в большей мере свойственны абдоминальному (84,7%), чем глютеофеморальному (65,5%) типу распределения жира, женщинам (97,8%) по сравнению с мужчинами (75,0%) и практически не зависят от этнической принадлежности

В структуре нарушений пищевого поведения при ожирении самым распространенным является эмоциогенный (53,1%), далее следуют ограничительный (26,5%) и экстернальный (10,2%) типы нарушений.

5. Значимость низкой физической активности в качестве фактора риска ожирения зависит от пола и национальности: она обнаруживает связь с ожирением только у женщин (КА=0,43), причем у чувашских значительно тесную (КА=0,62), чем у русских (КА=0,27).

6. Поведенческие факторы в реализации экзогенно-конституционального ожирения у жителей Чувашии имеют существенно большее значение, чем

¡«модифицируемые факторы риска. Вероятность развития ожирения на 56% определяется нарушениями в пищевом поведении, на 23,6% низкой физической активностью, на 12,5% наследственностью и лишь на 8,0% увеличением возраста свыше 50 лет.

7. У жителей Чувашии связь ожирения с метаболическим синдром в значительной степени определяется фактором национальной принадлежности. При ожирении у русских метаболический синдром встречается более чем 2 раза чаще, чем при ожирении у чувашей (90% против 43,8%, рх2=0,003).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ожирения и ассоциированных с ним заболеваний следует иметь в виду, что среди жителей Чувашской Республики наиболее уязвимыми в плане развития ожирения являются женщины русской национальности старше 50 лет.

2. С целью ранней профилактики ожирения у детей родители-чуваши, страдающие ожирением, должны быть информированы, что вероятность формирования ожирения у их потомства значительно выше, чем у потомства родителей с ожирением русской национальности.

3. При разработке индивидуальных программ по профилактике и лечению ожирения важно учитывать фактор пола и национальной принадлежности. У мужчин чувашской национальности наибольший эффект следует ожидать от нормализации пищевого поведения, у женщин вне зависимости от этнической принадлежности — от нормализации пищевого поведения и усиления физической активности. У русских мужчин в силу относительно большей значимости в детерминацию ожирения немодифицируемых факторов может потребоваться более раннее назначение медикаментозных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркова Т.Н. Сравнительная оценка нарушений пищевого поведения у лиц с различными классами массы тела в свободной выборке популяции жителей Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, О.С.Львова, Т.Н. Семенова и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Саперова В.Н. - Чебоксары, 2006. - С. 40-42.

2. Мадянов И.В. Особенности психологического и эмоционального статуса лиц с избыточной массой тела и ожирением при различных типах жироотложения

/ И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, О.С. Львова, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина, // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. — С. 127.

3. Маркова Т.Н. Сравнительный анализ распространенности метаболического синдрома у сельских жителей, проживающих в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина, О.С. Львова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С. 133.

4. Маркова Т.Н. Нарушения пищевого поведения в практике семейного врача / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина, О.С. Львова // Материалы I съезда врачей общей практики (семейных врачей) Чувашской Республики. - Чебоксары, 2007. - С.102-104.

5. Маркова Т.Н. Факторы риска формирования метаболического синдрома у жителей Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина,

B.А.Кичигин // «Актуальные вопросы кардиологии» Сб. трудов, посвященных 25-летию ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер». - Чебоксары, 2008. -

C.62-63.

6. Семенова Т.Н. Распространенность метаболического синдрома у жителей Чувашии / Т.Н. Семенова // Вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов (к 60-летию ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ и СР 4P). - Чебоксары, 2008. - С. 106-108.

7. Маркова Т.Н. Роль генетических факторов в развитии ожирения (на примере популяции Чувашской Республики) / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина // Тез. Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии». - Москва, 2009. - С. 157.

8. Маркова Т.Н. Популяционно-генетический анализ распространенности ожирения в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова // Проблемы эндокринологии. — Москва, 2010. - №4 (56). - С.16-19.

9. Маркова Т.Н. Распространенность нарушений пищевого поведения с избыточной массой тела и ожирением / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова, В.А. Кичигин, О.С. Львова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - Москва, 2010. - №6. — С.14-18.

10. Кочемирова Т.Н. Эпидемиология ожирения / Т.Н. Кочемирова // Современные достижения эндокринологии - в практику здравоохранения: Сборник научных трудов (к 55-летию ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер» МЗ и СР 4P). - Чебоксары, 2011. - С. 48-51.

11. Маркова Т.Н. Влияние ожирения на распространенность метаболического синдрома и его компонентов в различных этнических группах /

Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков, Т.Н. Кочемирова // Материалы научно-образовательной конференции, посвященной 45-летию ЧГУ им. И.Н.Ульянова «Внутренние болезни - современный технологии диагностики, лечения и реабилитации». - Чебоксары, 2012. - С. 135-139.

12. Маркова Т.Н. Тендерные особенности роли поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в развитии ожирения / Т.Н. Маркова, Л.И. Герасимова, В.А. Кичигин, Т.Н. Кочемирова // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2013. - №1 -С. 16-19.

13. Маркова Т.Н. Этнические и тендерные особенности формирования ожирения и метаболического синдрома (на примере свободной выборки популяции Чувашской Республики) / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, С.П. Сапожников, Т.Н. Кочемирова, A.A. Григорьев // Материалы VIII международной научной школы «Наука и инновации - 2013», Йошкар-Ола. - 2013. -С. 182- 189.

14. Кочемирова Т.Н. Роль нарушений пищевого поведения, низкой физической активности, наследственной предрасположенности и возраста в формировании ожирения в различных этнических группах / Т.Н. Кочемирова, В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова // Вестник Чувашского университета, № 2. - Чебоксары, 2014. - С.276-280.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент ассоциации

КПН - коэффициент популяционной нагрузки

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

1111 - пищевое поведение

ОЖ - ожирение

Отн, ед. - относительная единица СД 2 - сахарный диабет 2 типа ТГ - триглицериды ФА - физическая активность

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности IDF - Международная Федерация Диабета

Подписано в печать 10.11.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № К-545.

Отпечатано в типографии ООО «Издательство «Перфектум». 428019, г.Чебоксары, пр. И.Яковлева, д.15 Тел. (8352) 28-79-83, факс (8352)28-79-84 E-mail: mail@perfectumbooks.ru www.perfectumbooks.ru