Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выявление, длительное лечение и прогноз больных с нарушениями ритма сердца и некоторыми факторами риска электрической нестабильности миокарда

о 5" 9 %

министерство здравоохранения азербайджанской республики

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. НАРИМАНОВА

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВ РУФУЛЛА ФАТУЛЛА оглы

ВЫЯВЛЕНИЕ, ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА И НЕКОТОРЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология Специализированный совет Д 076.01.02

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Баку —1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кар. диологии им. Д. М. Абдуллаева Азербайджанской Республики.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 3. А. ТАГИ.ЗАДЕ

доктор медицинских наук, профессор А. X. КУЛИЕВ

доктор медицинских наук, профессор В. А. СИДОРЕНКО

Ведущее учреждение — институт кардиологии им. А. Л. Мясни-кова кардиологического научного центра Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится « Ж » (ЛЛСОЛ 1992 г. к {Л час. на заседании специализированного ученого совета Д 076.01.02 при Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени медицинском университете им. Н. Нариманова (370022, г. Баку, ул. Бакиханова, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджан, ского ордена Трудового Красного Знамени медицинского университе. та им. Н. Нариманова.

Авгорёферат разослан «_ » _;_1992 г.

"Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н. Ф. ВЕКИЛОВА.

! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРКСША РАБОТЫ

¡i J

----Актуальность проблемы. Проблема нарушений ритма сердца,

несмотря на многочисленные исследования в этой области, до сих пор остается в. числе, наиболее актуальных, имеющих клиническую, прогностическую к социальную значилость (Н.А.Мазур, I98S; Е.К. Чазов, JSSI; j.ciementy et al. , 1989). Это обусловлено широким распространением нарушений ритма сердца, в том числе высоких градаций желудочковых экстрасистол (32) среди больных хронической ИБС, синдромом.лролабированкя митрального клапана (ПМК), миокардитическим кардиосклерозом, кардиомиолатиямз, а такяэ нейроциркуляторной дистопией .(НЦД). Установлено, что внезапная смерть наступает в результате фибрилляции яелудочков, предвестниками которой зачастую язляются высокие градации 23.

Пробы с физической нагрузкой и суточное мониторированне. ЭКГ (СМ ЭКГ) являются в настоящее время самым информативным методом выявления лиц со скрытыми аритмиями сердца. Вместе с тем малочисленны иле практически отсутствуют исследования по сравнительной оценке диагностических возможностей этих проб, а такяе использованию этих- методов для индивидуального подбора антиарнтмических препаратов.

Несмотря на определенный-прогресс в изучении-факторов, способствующих, развитию электрической нестабильности миокарда (ЭШ),'многие аспекты этой проблеш не выяснены. Доминирующим является точка зрения о том, что прогностически неблагоприятные желудочковые аритмии развиваются вследствие острой ишемии миокарда, в основе которой лежит атеросклероз венечных артерий, ангиоспазм, а также реперфузия миокарда (В.С.Гасилен, Б.А.Сидоренко, IS87; А.П.Голиков, Д.В.Рудкев, 1989; T.Pop et al. , 1987; J. Hampton ,1989). . . c

Вместе с тем недостаточно установлено значение гипертрофии миокарда, дилатацим полостей сердца и состояния сократительной способности сердечной мышш в генезе аритмий при ИБС к некоронарогенных поражениях миокарда и прогнозе этих заболеваний. .

Остается дискутабельным вопрос о взаимосвязи между величиной интервала Q-T ¡гвыявленной аритмией в покое и при физических нагрузках. Не определено влияние этого фактора на отдаленный исход основного заболевания.

Определение прогноза при НЕС и кекорскарогенных поражениях миокарда, представляет до вольно .'трудную задачу, поскольку •■ необходимо учитывать.большое число факторов, имеющих различную прогностическую значимость. Поэтому для разработки мероприятий по профилактике внезапной'смерти среди лиц с высокими градациями ДЭ необходимо проведение шогофакторного анализа прогноза.

Несмотря ка значительное число-исследований, посвященных оценке эффективности лечения больных с аритмиями сердца, до настоящего времени не отработана- доступная практическим врачам методика индивидуального подбора'лекарственных средстЕ и не изучены вопросы лечения больных, устойчивых к антиаритшгаескта препаратам. В этом.плане представляется целесообразным использование гелий-неонового лазера как дополнительно немедикаментозного метода лечения нарушений ритма сердца, так как по имеющимся в литературе данным этот вид воздействия благоприятно влияет на течение ИБС (Г.Г.Грод, 1582; И.Ы.Корочкин, 1Э84,' 1Э50).

Основным моментом в разработке мероприятий по .снижению частоты внезапной смерти является изучение эффективности длительного (более I года) применения антиаритмическкх препаратов, определение частоты побочных реакций и аритмогенного эффекта, а также развития резистентности к ним. Однако исследования, посвященные детальному изучению этих вопросов, практически отсутствуют.

Все вышеизлоаенное определило цель и задачи настоящего исследования. ■.:.'■.

целью настоящего исследования являлось изучение взаимосвязи между нарушения»« ритма сердца и некоторыми факторами риска электрической нестабильности миокарда и их значение в прогнозе больных ИБС и некоронарогенными поражениями миокарда, в гакке опенка возможностей длительного антиарктмического лечения у этих больных,

3 работе поставлены рледующие задачи:

1. Оценить информативность различных методов исследования з выявлении скрытых нарушений ритма сердца.

2. Изучить взаимосвязь ыеэду характером выявленной аритмии п степенью выраженности некоторых факторов риска электрической нестабильности миокарда.

3. Ка основании длительного проспективного наблюдангя к :::шользуя шогофакторный анализ определить прогностическое

г- 3 -

значение нарушений ритма сердца и некоторых факторов риска электрической нестабильности миокарда у Сольных ИБС.

4. Провести сравнительное изучение эффективности некоторых" антиаритмических препаратов и гелий-неоновой лазеротерапии при лечении, нарушений ритма сердца.

5. Разработать методику индивидуального.подбора антиаритмических препаратов с использованием ножной изометрической нагрузки.

6. Изучить динамику нарушений ритма сердца и ряда факторов риска электрической нестабильности миокарда под влиянием длительного лечения антиаритмическими препаратами.

7. Определить возможность снижения летальности, в том числе и внезапной смерти среди больных ИБС и некоронарогенны-ми поражениями миокарда с помощью длительной контролируемой антиаритмической терапии.

Научная новизна работы. Доказано', что ножная изометри-. ческая нагрузка и суточное мониторирование ЭКГ являются высокоинформативными и взаимодополняющими методами диагностики скрытых нарушений ритма сердца, в том.числе высоких градаций 33. Впервые показано, что холодовая проба в сочетают с гипер-вентилнцией может быть использована для выявления аритмий ан-гиоспастического генеза.

Впервые установлена взаимосвязь между характером выявленной аритмии и величиной массы миокарда, интервала <3-Ткор., объема сердца и состоянием сократимости сердечной мышцы.

Впервые при проспективном наблюдении по данным многофакторного анализа установлено, что наряду с желудочковой экстра-систолией высоких градаций в прогнозе развития смерти от ИБС и нефатального инфаркта миокарда большое значение имеют и . другие факторы, способствующие электрической нестабильности миокарда.

Впервые установлено, что наличие высоких градаций 13.у больных некоронарогенными поранениями миокарда не являются прогностически опасными факторами за исключением больных с да-латсдионной кардиомиопатией.

Впервые разработана методика индивидуального подбора антиаритмических препаратов с использованием ЗКГ и ножной изометрической нагрузки.

Впервые на достаточном клиническом материале выявлен ан-тиангшальный эффект этацизина и доказан положительный аффект

внутривенного применения гелий-неонового лазера в комплексной терапии устойчивых к лекарственной.терапии'аритмиях сердца. .

. Впервые в динамике наблюдения показано, что масса миокарда, интервал <3-Ткор. и объем сердца у больных ИБС имеют тен--дешшо к увеличению исходных величин.

Практическая ценность работы. Ноаная изометрическая нагрузка, суточное мониторирование ЗКГ и сочетанная холсдовая проба с гипервентиляцией могут быть использованы для выявления лиц со скрытыми нарушениями ритма сердца.

Комплексное .клинико-кнструментальное обследование больных ИБС по разработанной нами программе- позволяет выделить группу больных ИБС с повышенным риском летальности от ИБС и нефатального инфаркта миокарда.

Обоснована целесообразность длительного и индивидуально подобранного лечения больных с нарушениями ритма сердца, особенно лиц с прогностически неблагоприятными желудочковыми . аритмиями. При этом доказана эффективность изометрической нагрузки для оценки эффективности антиаритмических препаратов и транстелефонной ау то трансляции ЭКГ- для контроля за ритмом при длительном амбулаторном наблюдении.

Доказано, что длительное контролируемое лечение антиаритмическими препаратами способствует снижению частоты летальных исходов у-больных'--ИБС-,

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс диагностических методов, включающих суточное •мониторирование' ЗКГ, ионную изометрическую нагрузку, сочетан-ное применение холодовой пробы с гипервентиляцией и дипирида-моловой пробой с изометрической нагрузкой обеспечивает полное выявление и определение■генеза скрытых•нарушений ритма сердца у больных ИБС и некоронарогенными поражениями миокарда.

2. Критериями высокого риска развития внезапной смерти у больных ЖС наряду с высокими градациями 2Э являются степень удлинения интервала <а-Ткор.. при изометрической нагрузке, величина массы миокарда левого недудочка и объема сердца, а так-яе"выраженность нарушения сократимости миокарда.

3. Индивидуальный подбор антиаритмических препаратов по разработанной нами методике повышает эффективность лекарственной терапии, снимет частоту побочных реакций и аритмоген-ных эффектов при курсовом и длительном лечении больных с нарушениями ритма сердца.

- Б -

4. Длительная контролируемая аптнарктмЕческая терапия ь комплексе с другими препаратами, используемыми у больных ИБО и некоронарогеншмк поражениями миокарда, способствует стабилизации клинического состояния г. показателен гемодинамики, ск::-гзе? степень прироста интервала q-Ткор. массы игокардэ и объема сердца, а такие спишет частоту легальных случаев к не— фатального инфаркта миокарда.

Публикации■ Пс материалам диссертации опубликовано 25 научных раост.

Внедрение результатов з практику. Получена приоритетная спразка на способ леченая стенокардии налряяенкя по заявке is 4872123/14/092071. Зарегистрировано 6 рацпредложений по диагностике и лечению больных с нарушениями ритма сердца; пред-лояеннйе способы диагностики к лечения усяе'лно применяется в клинике НИК кардиологии им.Д.М.Абд5гллаева, клинической больницы $ 4 им.Ф.Эфендаева, городской 'поликлиника й-8, центральной станции скорой и неотлокной мед.помогай г.Баку.

Апообапия дкесепташш состоялась 16 марта 1992 года на • расширенном заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им.Д.М. Абдуллаева 1.3 АзР совместно с президиумом общества кардиологов республики-Азербайджана, сотрудниками кафедр внутренних болезней" Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени государственного университета им.Н.Нариманова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и мето-.дов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена ка 285 стр. мапишописи, содержит 61 таблицу и 40 рисунков. Указатель литературы включает 568 источника. •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ' МАТЕРИАЛ. И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ •

Под наблюдением находились 672 больных в возрасте от 17 до 65 лет, прошедших обследование в НИИ кардиологии им.ДЛЛ.Аб-дуллаева Минздрава Азербайджанской Республики с января IS84 года по январь IS9I года. Из 'них ууячин было S24, яекщин - 48.

После тщательного клинико-инструменталъного обследования хроническая шпеыическая болезнь сердца (ИБО) была установлена • у 387 больных, нейроциркудяторная дистонкя (НЩ0 - у 101, синдром пролабироваяия митрального клапана '(ПМК) - у 60, мио- ■ кардитичесяий кардиосклероз -у 32, гипертоническая болезнь (1Б) П стадии - у -18, кардиоглиопатии - у 14. 60 больных составили группу с мерцательной аритмией, развившейся при различных заболеваниях сердечно-сосудистой система.

Обследование.больных проводилось даухэтапко: I этап - стационарное обследование; П этап - проспективное наблюдение, включающее повторные обследования больных (см. схему).

На стационарном зтапе помимо общеклинического обследования использовались различные функциональные.методы исследования : '

1. Суточное мониторирование (СМ) ЭКГ проводили с помощыс отечественного кардиокомплекса "ЛЕКТА-МТ". Для оценки нелудоч-козой аритмии использована классификация, предложенная B.Lown, M.Woif (1971). Желудочковые экстрасистолы (53) I и П градаций принимались за низкие, Щ-ЗУ-У - за высокие градации Z3. •

2. Велоэргометрию проводили на велоэргометре " Е1еша " (Швеция) по методике непрерывно возрастающих ступенеобразных нагрузок до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, Пробу прекращали преждевременно при появлении клинических и ЭКГ признаков стенокардии, выракенной одышки, удушья," признаков периферической циркуляторной недостаточности, подъеме АД выше 220/120 мм-рт.ст., а также при появлений на .ЭКГ высоких градаций. 23.

3. Ношую изометрическую нагрузку проводили по способу, разработанному сотрудниками.ВИИ кардиологии Минздрава Азербайджанской Республики (авт.свидетельство W-I0680S9). Больному предлагали лежа на. каталке нажимать на-педали динамометра/с. максимально возможной силой и удержать это усилие до утомления. Угол мегщу бедром и голенью составлял в исходном положении около 100-110°, а при максимальном давлении на педали не происходило разгибания ног в коленных суставах, то есть угол оставался в пределах 150-160°. Регистрация ЭКГ осуществлялась с помсофю аппарата " Hingograf-34" (ФРГ) в 12 общепринятых отведениях до нагрузки, весь период выполнения нагрузки и в течение 10 минут восстановительного периода. Критерии прекращения изометрической нагрузки соответствовали критериям велезр-'

ЭТАПЫ НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЗШ БОЛЬНЫХ, ОТОБРАННЫХ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

гометрии,

4. Холодовую прсбу и гипесвентиляшно проводили по общепринятой методике (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1987). Сначала каждая проба выполнялась изолированно и между ними делали отдых на 5-10 минут. Затем после 10-ккнуткого отдыха оба теста енпогнялись о дао временно (рац.предаоаение № 5/60) до появления общепринятых критериев прекращения проб.

5. Дидиридамоловую пробу проводили по известной методике (В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, IS87). Препарат вводили внутривенно из расчета 0,75 кг/кг и прекращали введение препарата при появлении ЭКГ и клинических признаков стенокардии, нарушений ритма сердца, а также побочных действий препарата.

Наряду с изолированной пробой проводилась п проба с внутривенным введением дипиридамола на фоне выполнения ручной динамометрии силой 30% кистевого сжатия от максимального и увеличенного венозного возврата крови путем подъема нижних конечностей под углом 45° (рацпредложение S 3/73). Критериями прекращения сочетанной пробы сдузили общепринятые клинические 2 ЗКГ признаки непереносимости нагрузки,-а также побочные действия препарата.

6. Эхокардиографическое исследование сердца проводили на аппарате Sonolaver SSH -40А фирмы "Toshiba " (Япония) по общепринятой методике. Определяли конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический объемы (КСО, мл) левого желудочка, толщину задней стенки (Тзс., см) и мелкелудочковой перегородки (Тмжп, см). Из'параметров центральной гемодинамики'определили ударный объем' (УО, мл), минутный объем (МО, мл), сердечный индекс (СИ, л/минДг). Оценка насосной и сократительной функции левого желудочка осуществлялась с помощью рассчсгных величин фракции выброса (ФВ, %), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу ) и скорости циркуляр-лого укорочения волокон миокарда ( v f , окр/сек). Массу миокарда левого налудочка (¡.¡МЛЗ, гр) определяли по формуле

:: ссазт. (IS72) в модификации Ю.Н.Беленкова (IS75).

•;3 менее 50;* рассматривалась как признак снижения сократительной функции, а ¿.'¡ШЕ более 150 гр - как признак гипертрофии левого желудочка.

7. При обследовании больших групп больных и в связи с ограниченностью возможностей ультразвукового исследования сердил опенка'-IZ^Z нами была использована ¡faрмулз рзсчета т-

декса Г.М5 по ЭКГ, предложенная P.Rautahcrju и соавт.(1888): Индекс ЫМПЕ = -36,4 + 0,010 х ( R75) + 0,020 х ( S7j) + . 0,028 х ( Sjj) + 0,182 х (Т Уд) - 0,148 х (Тпол А Тй) + + 1,049 х QRS

В данной формуле амплитуда зубцов определялась в (Ijwb= 0,001 мв); продолжительность комплекса QRS б мсек; при определении амплитуды Sjjj учитывалась величина амплитуды наиболее отрицательного зубца Q или' s в Ш стандартном отведении.

С целью уточнения ценности предложенной формулы мы провели сравнительные электро- и эхокардиографические исследования и определили степень корреляционной связи между ними".

Результаты исследования 20 практически здоровых лиц и 80 больных хронической ИБС (у 20 была стенокардия напряжения без Рубцовых.изменений на ЭКГ, у 52 - постинфарктный кардиосклероз различной локализации, а у 8 - на ЭКГ отмечались блокады одной из ножек пучка Гиса).

Показали, что у здоровых лиц индекс ШЖ, определенный электро- и эхокардиографически, составил 81,7 + 2,1 и 86,0 +_ 2,2 гр/м^, соответственно, а между ними была Быявлена высокодостоверная корреляционная связь ( г= 0,72; р. 0,001). Такая закономерность сохранялась и для лиц со стенокардией, где величина ШЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ была в пределах 92,3+2,1 и SO,6 +3,0 гр, соответственно ( г=. 0,75; р < 0,001), и для лиц с перенесенным инфарктом миокарда, где этот показатель по данным. двух методов исследования составил 102,3 +2,3 и 106,1+2,5 . гр/м^ для лиц с Рубцовыми изменениями на ЭКГ по задней стенке и 105,3 + 1,4 й 105,8 + 1,3 гр/м2 для лиц с Рубцовыми изменениями по передне-перегородочной области (г = 0,93 и 0,87, соответственно; р 4. 0,001). Однако у больных с Рубцовыми изменениями по боковой стенке и блокадами ножек пучка Гиса нами не обнаружено -совпадения результатов по значению индекса ШЛЖ, определенного по ЭКГ и ЭхоКГ.

Таким образом, 'по результатам нашего исследования можно заключить, что у здоровых лиц и у подавляющего большинства больных ИБС для определения индекса ШЖ с достаточно большой точностью можно использовать обычную ЭКГ, не прибегая при отом к эхокардиографическому исследованию.

8. Объем сердца (ОС) и кардко-торакальный коэффициент(КТК) определяли методом рентгенокардиометрии на рентген установке Tur -800 (Германия). Величину ОС определяли по.формуле Rohrer-

Kahlstorf в модификации И.Х.Рабкина и согвт. (1975), а измерение КТК заключалось б определении .процентного соотношении величины поперечника сердца к величине внутреннего поперечника грудной клетки, на уровне правого купола диафрагмы.

Величина ОС более 800 см3 и КТК более Ъ0% рассматривались нами как признаки увеличения размеров сердца.-

9. Величину котзоеттованного интервала Q~T ( Q-Ткор.) определяли по общепршятой формуле Базетта, где Q-Ткор. ==

Q-T измеренный 4,1 H - й ' _ .

Интервал Q-Ткор. более 440 мсек рассматривался нами как патологическое удлинение.

10. Эффективность анткаоитмических препаратов изучали с помощью острого лекарственного теста: этацизина - ICO мг, этмо-зина - 300 мг, аллапинйна - 50 мг и обзидана - 40 иг; и после курсового лечения (5-12 дней) каждым препаратом. Суточная доза этацизина равнялась 150-200 мг, этмозкна - 600 мг, аллапинина-75-100 мг, обзидана - 40-120 мг. Эффективность препаратов оценивалась с помощью нонной изометрической нагрузки и CÎ.Î ЭКГ. ■ Препараты назначались в случайной последовательности за-исключением кордарона, который применялся в последнюю очередь, что было связано с особенностями фармакокинетики препарата. Интервал мекду тестированием отдельных препаратов составил 1-3 суток.

У больных с мерцательной аритмией изучали эффективность квадидина-сульфата фирмы Бабухай Патеяь (Индия)-и ACO Хемифар-ма ( Голландия). Препарат назначали по схеме: в 1-й день - по 200 мг через каждые 4 часа, во 2-й день - по 200 мг через каждые 3 часа, на 3-й день - через каждые 2 часа.

11. Гелий-неоновая лазеротерапия (ШЛ) проводилась по способу внутривенного облучения крови (й.;Л.Кс:;очкин и соавт., 1290) с помощью аппарата AJI0K-I. ШП-тералия проводилась раздельно, а также в сочетании с антиаритмическими препаратами в случаях неэффективности препаратов в монотерапии. Экспозиция облучения составляла 45 минут в день, а на курс лечения применяли 3-10 сеансов. Для профилактики феномена "вторичного обострения стенокардии" все больные во время лазеротерапии получали аезя? (S00 мг в сутки) или эссенакале (по 2 капе. 3 раза)

с олпговитол (I таб. 2 раза) (pan.предложение К- 2/72).

12. ^-"г {;-"'0.пГ.:' -'ГС/о онсш'валась

по следующим критериям: I) уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений аритмий; 2) уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 70? и более при полном устранении их .высоких градаций во время ножной изометрической нагрузки и СМ ЗКГ; 3) полное устранение наджелудочковых аритмий и невозможность спровоцирования пароксизмальных тахикардии, в том числе мерцательной аритмии по время кожной изометрической нагрузки и отсутствие их при СЫ ЗКГ.

Возобновление исходных форм нарушений ритма сердца на' фоне эффективно подобранной антиаритмической терапии было расценено нами как развитие резистентности-к препарату, а ухудшение течения аритмий с появлением новых и более сложных форм, как аритмогенное действие препарата.

13. Длительное проспективное наблюдение за больными (350 больных ИБС и 200 - с некоронарогенными поранениями миокарда) продолжалось от I года до 7 лет, в среднем 3,5 лет.

Оценка прогноза больных ИБО проводилась с помощью одно-и многофакторного анализа с учетом нарушений ритма сердца, в ■том числе высоких градаций 2Э и некоторых факторов риска электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), к которым были отнесены ФВ менее 50%, интервала Q-Ткор. при изометрической нагрузке выше 440 мсек, ОС более 800 см3 и индекс Г.'ШШ более 90 гр/м2.

С целью определения прогностической значимости каждого фактора или комбинации факторов вычисляли чувствительность,специфичность, точность прогноза, относительный риск и оценивали по общепринятым формулам (В.С.Гасклш, Б.А.Сидоренко, 1981).

Оценка влияния длительного контролируемого антиаритмического лечения проводилась у 226 .больных ИБС и 200 больных неко-рогарогенными поражениями миокарда, которые в свою' очередь были распределены на основную и контрольную группы. Группы были сформированы по принципу индивидуальной" рандомизации с учетом возраста, выраженности нарушений ритма сердца и клинических проявлений основного заболевания. Контроль за проводимой терапией основной группы осуществляли ежеквартально активным посещением больных -института кардиологии, а также с помощью ауто-трансляции ЭКГ по' телефону. Больные контрольной группы лечились по месту жительства, а контроль за их состоянием проводился нами 2 раза в год. В течении всего времени наблюдения' проводилась регистрация "конечных точек": смерть от ИБС, в том

числе внезапная смерть, а также инфаркт миокарда нефатального течения по критериям применяемым в исследованиях "Регистра инфаркта миокарда" (ВОЗ, 1976). В случаях смертельного исхода изучали медицинскую документацию, в том числе протоколы су-дебномедипинских и патологоанатомических вскрытий., беседовали со свидетелями и родственниками умерших.

. Полученные результаты были статистически обработаны на компьютере PC/AT (Тайвань) по специальной программе с использованием критериев Стьюдента, х2 и корреляционного.анализа. '

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ выявляемости нарушений ритма сердца по данным различных методов исследования. При регистрации ЭКГ в покое различные аритмии удалось выявить у 17,3% случаев из 387 больных ИБС. При этом желудочковые формы нарушений ритма •сардоа регистрировались в,2,5 раза больше, чем надаелудочковые аритмии (4,3 и 12,4$, соответственно). Высокие градации 23 были отмечены всего у 3,6% обследованных,-.

ЭКГ исследование в покое проведено у 225 больных с неко-ронарогенными поражениями миокарда. Результаты исследования показали, что аритмии наиболее часто .(42,9$) наблюдались в группе больных с кардиомиопатиями и сравнительно реке среди больных с гипертонической болезнью (15,7$). Полученные нами данные соответствуют результатам исследований ряда авторов (А.А.Сапож-никова, IS82; Т.'Е.Добротворская и соавт., 1989;.Ф.З.Меерсона ■: и соавт., 1990; G.Joskowicz , 1984), где частота выявления аритмий по данным ЭКГ покоя составила от 2,3 до 23$ случаев.

Ппоба с ножной изометрической нагрузкой была применена у 350 больных с хронической ИБС . (табл. I). Во время выполнения нагрузки различные нарушения ритма сердца были выявлены у 188 (53,7$) больных. Среди больных с выявленной яелудочковой аритмией у 54,5$ встречались высокие градации ЗЭ.

В группе больных с выявленной аритмией в I7% случаях имелось сочетание смещения сегмента sT о возникши нарушением ритма сердца, а з остальных 83$ случаях развитие аритмий не было связано с транзиторной ишемией миокарда. Аритмии достоверно чаще (р < 0,01) наблюдались в группе больных с постинфаркт-пы.м кардиосклерозом (61,3$), чем со стенокардией напрязения (45,6$).

Таблица I

Частота и характер нарушений ритма сердца у больных по данным различных методов исследования (е %)

Вид исследования

Число боль-" ных

Характер выявленной аритмии

кадяелуд. низкие высокие всего аритмии град.НЗ град.НЭ аритмий

Кожная изометрическая на- 350 грузка

велоэргомет-рия

СМ зкг

Холодовая проба с гипервентиляцией

Дипирядамоловая-проба с изоме-.трической нагрузкой

14,3

14,0

25,4

53,7

205 7,8 3,8 21,0 38,5

302 26,5 19,5 . 39,7 85,8

82 11,0 8,5 14,6 34,1

40 5,0 12,5 15,0 27,5

На высоте изометрической нагрузки частота регистрации па-роксизмальшх' тахикардии с расположением'эктопического очага как в предсердиях, так и в желудочках, составила 7,4$ случаев. Эти данные в-литературе являются единственными и несколько отличаются от результатов полученных нами ранее (Р.Ф.Абдуллаев, 1285), где частота выявления пароксизмальшх тахикардии при ИБС составляла 25% случаев. Дело в том, что в предыдущем исследовании обследовались больные с документированными пароксизмами, а в настоящем - пароксизмальные тахикардии выявлялись впервые при отсутствии их в анамнезе.

.Анализ результатов ножной изометрической нагрузки у 202 больных с некорснарогешпми поражениями миокарда показал, что аритмии наиболее часто наблюдались у больных с кардаомиолатвя-ми (66,72) к сравнительно'реже у больных гипертонической болезнью (27,8$). Высокие градации 32Э также чаще отмечались у больных с кардиомиопатиями (55,5$).

Проведение ножной изометрической нагрузки у больных с НЦД способствовало возникновения различных аритмий у 36,1$ случаев. При этом сравнительно чаще наблюдались надиелудочковые (19,3$),

чем желудочковые -аритмии (16,9$).

Во время изометрической нагрузки у больных с синдромом ПМК нарушения ритма наблюдались у 46,обследованных. В 26,7$ случаев на ЭКГ регистрировались наджелудочковые, а в 20,0$ -желудочковые аритмии, среди которых в 11,7$ случаев отмечались высокие градации Ю.

Проведение' ножной изометрической нагрузки у больных с мио-кардатическим кардиосклерозом позволило выявить различные аритмии в 37,5% случаев, среда которых 15,7$ больных были с высокими градациями

• В работах л. А-Исшаи соавт. (1976), Н.Ее Зиак и соавт. (1978), изучивших'диагностическое значение ручной динамометрии у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, аритмии обнаружены у 30$ больных. В нашем исследовании более частое выявление аритмий сердца, особенно ее сложных форм, можно объяснить тем, что при ножной изометрической нагрузке длительность пробы составила в среднем 3,9 минуты. Кроме того, при этом отмечается более высокий прирост лостнагрузки, результатом чего является усиление электрической нестабильности миокарда.

Велоэргометрия проведена у 205 больных хронической ИБС. Нарушения ритма сердца были выявлены у 38,5$ больных. Здесь тоне как и при изометрической нагрузке, аритмии достоверно чаще наблюдались у лиц перенесших инфаркт миокарда, чем у больных со стенокардией напряжения (47,6 и 23,4$, соответственно; р < 0,01).

Следует отметить, что в группе больных с выявленной аритмией б 72,2$ случаев аритмии сочетались с депрессией сегмента з Т, что является характерным отличием динамической нагрузки от изометрической, где появление аритмий сердца только в 17,0$ случаев было взаимосвязано с транзиторной ишемией'миокарда.

Наши данные о частоте возникновения нарушений ритма сердца во время Еелоэргометрзи согласуются с результатами исследований других авторов (В.П.ДЬ/панов, В.П.Ыазаев, 1979; Е.В.Гем-бпцкий, В.И.КондракоБ, 1985; Н.»сЪег, , 1284) и

свидетельствуют о тои, что механизм возникновения аритмий у больных ЖС при данаьанеских п статических нагрузках разлетаются между собой.

Суточное одниторисование ЭКГ проведено у 328 больных хронической ИБС и 178 больных с некоронарогеншми поражениями 1,120-

карда. Из них качественная запись (от 12 до 24 часов) была получена у 302 и 167 больных, соответственно.

Среди больных с хронической ИБС различные нарушения ритма сердца были внявленк у 85,8$ больных. Такая частота обнаружения аритмий сердца по данным СМ ЭКГ соответствует результатам исследований других авторов (Н.А.Мазур, 1981; А.Л.Сыркш,1984 ). .Желудочковые аритмии регистрировались более чем в 2 раза чаще по сравнению с надкелудочковыми аритмиями (59,3 и 26,5$, соответственно). Аритмии несколько чаще, наблюдались среди больных с постгофарктным кардиосклерозом. Высокие градации ГЗЭ такие чаще встречались у больных с постинфарктным кардиосклерозом (44,3$), чем при стенокардии напряжения (34,7$). Кроме того, все виды наджелудочковых аритмий преобладали среди больных со стенокардией напряжения по сравнению с постинфарктным кардиосклерозом.

Проведение СМ ЭКГ среди больных с некоронарогенными поранениями миокарда позволило выявить нарушения ритма сердца от 46,7$ (гипертоническая болезнь) до 85,7$ (кардиомиопатии).

Таким образом, полученные нами данные соответствуют результатам исследований других авторов ШЛ.Замотаев и соавт., 1983; Р.С.ВангеЛИ и соавт., 1985; Е.А.Мокриевич и соавт.,1990; ■и. ВаЫисеШ et а1. , 1989) о том, что СМ ЭКГ в настоящее время является .' наиболее информативным методом диагностики скрытых нарушений ритма сердца. Вместе с тем у .определенной.части обследованных проведение нокной изометрической нагрузки дает возможность выявлять нарушения ритма сердца, не проявляющиеся при СМ ЭКГ как у больных ИБС, так и некоронарогенными поражениями миокарда (в 16,0 и 6,3$ случаев, соответственно). В связи с этим можно считать, что диагностика латентных аритмий сердца может быть обеспечена при одновременном применении нагрузочных проб и СМ.ЭКГ..

Высокая информативность, простота небезопасность нояной изометрической нагрузки позволяет отдать предпочтение перед другими нагрузочными тестами и рекомендовать его длн широкого применения в повседневной клинической практике.

Холодовая проба и гипервентиляцня.проведены у 82 больных хронической ИБС. Наряду с изолированным.вапагакжем этих тестов, мы впервые провели и сочетанпое применение этих проб.

При проведении холодовой пробы-нарушения ритиа сердца наблюдались у 6 (7,3$) больных. Проведение гклерзсгдашши сяо-

собствовало возникновению аритмий в 22,0;? случаев (р С 0,05). При одновременном выполнении холодовой пробы с гипервентшицк-ей различные аритмии наблюдались у 28 (34,1$) болышх достоверно чаще, чем при изолированной холодовой пробе (р < 0,001). Следует отметить, что в 10 случаях из 28 (35,1%) аритмии были выявлены только во время сочетанной пробы, причегЛ, достаточно часто после прекращения исследования. Это может указывать на возможный реяерфузионный (после ангиоспазыа) механизм развития аритмий (А.П.Голиков, Д.В.Руднев, IS89; P. Pop et al. , 1987). # ..

■ Для оценки механизма синдрома "обкрадывания" в генезе аритмий сердца мы у 78 больных ИБС провели дипи о идамоло вую про -6v с внутривенным введением препарата. Больным I группы'(38 человек) дипиридамол вводили изолированно в покое, а больным II группы (40 человек) препарат'вводили на фоне выполненш ручной динамометрии и увеличенного венозного возврата крови за счет изменения положения тела.

. Результаты исследования показали, что различные аритмии после введения дипиридамола наблюдались у 6 (15,853) больных,' среда которых у 2 отмечались высокие градации БЭ. В то же время введение дипиридамола на фоне изометрической нагрузки с увеличенным возвратом крови, способствовало возникновению .аритмий у II (27,5$) больных, из них у 4 .(15$) отмечались высокие градации 2Э.

Частота возникновения'клинических и ЭКГ признаков транзи-'торной ишемии миокарда составила 58,0$ случаев при изолированной пробе и 52,5$ случаев - при сочетанной пробе. Кроме того, мы установили, что средняя доза дипиридамола, при которой происходили признаки преходящей ишемии миокарда, была статистически достоверно меньше при выполненш! сочетанной дипиридамоло-зой пробы, чем яри его изолированном введении и составила., соответственно, 0,45 и 0,56 мг/кг (р X 0,05).

Известно, что дипиридамол вызывает расширение преимущественно резистентных сосудов и при наличии стеноза коронарных сосудов приводит к значительному снижению перфузии миокарда в области низ® д;еста стеноза с последующим развитием ишемии миокарда (Б.А.Сидоренко и соавт., 1981),

Кроме того, рост постнагрузки и внутримдокзрдвдлького напряжения левого аелудочка, а такие конечно-диастолкческого давлен:» , найигдяемзе при изометрической нагрузке п увеличении ве-

нозного возврата сопрововдаются значительным повышением потребления миокардом кислорода с последующим нарушением регионарного кровообращения (Е.Е.Гельфгат, й.А.Абдуллаева, 1985).

Ш полагаем, что-основной причиной повышения информативности сочетанной дипиридамоловой пробы в возникновении транзи-торной ишемии г.иокарда и усиления эктопической активности миокарда является совокупность вышеуказанных патогенетических механизмов, которые имеют место во время этого исследования.

' ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕ7ДУ ХАРАКТЕРОМ НАРУШЕНИЙ PI'iTIvIA СЕРДЦА И НЕКОТСШЖ ФАКТОРА!!! РЛСКА ЭЛЕКТРИ-• ЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА

Для изучения взаимосвязи мезду выявленной аритмией и степенью выраженности некоторых факторов риска ЭЮД мы определяли показатели;центральной и внутрисердечной гемодинамики, шссу. миокарда левого желудочка, размеры сердца и продолжительность корригированного интервала Q-Т. .

Анализ показателей гемодинамики у больных ИБС- в зависимости от характера выявленной аритмии показал, что параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики среди больных.с надаелудочковими аритмиями существенно не отличались от данных, полученных 'в группе больных без нарушении ритма сердца. В то не время заметное различие в этих показателях выявлено у больных, с ¡желудочковыми аритмиями. Установлено, что у больных с -высокими градациями ЯЭ имеются достоверно низкие показатели фракции выброса (38,7 + 2,1%), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (0,80 +0,02 окр/сек), сердечного индекса (2,5 + 0,1 л/мин/м^). Следовательно, тппеста выявленной желудочковой аритмии была прямо пропорциональна степени снижения сократительной способности миокарда.

Подобная закономерность менду хара'кт$ром выявленной аритмии и функциональной способностью сердца установлена и в работах Л.А.Лшглосон и соавт. (1981), А.П.Юренева и соавт.(ISD0), L. Dei Саз и соавт. (1989).

Результаты изучения показателей гемодинамики у больных с некоронарогегадами поражениями миокарда показали, что насосная функция (ФВ, % as) и сократительная способность миокарда (v f ) были достоверно .более низкими у больных с дшатационной 'кар-дномиспаткей (р .< 0.ДОХ)., а Малыше ишертоннлеской болезнш

..и гипертрофической кардаоьшопатией по этим показателям не отличались от лиц с КЦД.

.Нами установлена взаимосвязь между характером выявленной аритмии и степенью снижения сократительной способности миокар--да и у больных некоронарогенными поражениями миокарда.

Во всех группах больных при. наличии'высоких градаций 23 отмечались относительно низкие показатели фракции выброса и сократимости миокарда.

Средние, показатели насосной и сократительной функции миокарда былисамими'.низкими среди больных'с дшгатационной кардао-миопатией (®В = 22,2 '■+ 7,1%; Vof = 0,54 + 0,05 окр/сек; -19,1 + 4,6%) в не зависели от характера выявленной аритмии,что совпадает с даннши других авторов. (ЕЛ.Амосова, ISSO; Y.Juii-, liere ■ , IS88J.

Нами установлена прямая'зависимость между характером выявленной аритмии и величиной МШЕК, определенной по данным ЭхоКГ. Наибольшей .она была у больных гипертонической болезнью при высоких градациях 2Э (208,2 + 4,5 гр) и достоверно отличалась от величины МШШ в этой группе-без нарушений ритма сердца (178,3-+ 4,0 гр; р -С 0,001).

Важность' точной и своевременной диагностики гипертрофии левого желудочка, особенно, у большой группы больных, когда возможности эхокардИографического метода исследования ограничены, приобретает особое клиническое значение (Н.Б«Дуравлева 'и соавт., 1985; В» Kagumo , IS88).

При обследовании 350 больных ИБС в группе лиц о постинфарктным кардиосклерозом индекс ШЛИ по данным ЭКГ бал. в пределах 103,2 ±.1,4 гр/м^ и достоверно превышал это значение, установленное у больных со стенокардией напряжения (96,2 + 2,1 гр/м2; р С 0,05).

При рассмотрении величины №Ш в зависимости от характера выявленной аритмии нами установлено, что этот показатель у больных без нарушений ритма сердца и с наджелудочковыыл аритмиями был приблизительно одинаяошм» Наибольшей эта величина была .в группе больных с высокими градациями .23, где она среди лиц с постинфарктным кардиосклерозом составила 115,4 ¿5,2 гр/м2, а среди больных со "стенокардией - 109,6 + 2,5 rp/ii2 и достоверно отличалась от аналогичных результатов, выяашганых у больных без нарушений ритма сердца внутри этих групп (36,8+ 4,4 и £0,1 + 2,3 гр/';.;2, соответственно; р < 0,001).

Другим не менее важным фактором риска ЭНМ у больных ИБС мы считаем величину объема сердца и кардиоторакального коэффициента. В связи с этим у 168 больных хронической ИБС нами проведена рентгенокардиомегрпл.

Результаты исследования показали, что объем сердца в группе лиц без нарушений ритма сердца и надкадудочковыми аритмиями был приблизительно одинаковым и состави , соответственно, 805,3 + 25,5 и 828,4 + 45,8 см3. В то же время эта величина была достоверно.больше у больных с.высокими градациями (1006,6 ± 48,5 см3; р ¿0,01). Такая взаимосвязь установлена и между показателями кардиоторакального коэффициента и "характером выявленной аритмии. Так, среди больных с высокими градациями. ЕЭ этот коэффициент составил в среднем 52,4 + 2,1%, что было достоверна, больше по сравнению с больными других групп(р<0,01).

Следует отметить, что количество больных с объемом сердца более 800 см3 и кардиоторакального. коэффициента более 50^' среди лиц с высокими градациями ЗЭ было в 8 и 5 раз, соответственно, больше, чем среди больных без нарушений ритма сердца.

Наши данные совпадают с результатами исследований Н.А.На-зур и совет. (1582), Л.Ю.Купчшскас и соавт. (1988), В.Д.Розен-берг (1Э89), где показано, что увеличение объема сердца'и его левых отделов часто ассоциируются со степенью выраженности аритмий сердца и противоречат дашгнм З.Ииспг -и соавт.. (1983), где не найдено такой, взаимосвязи.

. Нами также проведен анализ изменений интервала 5 -Ткор. .в процессе изометрической нагрузки у больных ИБС и некорокаро-геншмп соракениями миокарда и их связь с 'выявленной аритмией.

Известно, что существует тесная взаимозависимость между наличием удлинения интервала Ч -Ткор. и развитием фатальных 'аритмий сердца (В.Л.Догадан и соавт., 1981;Н.^иув в* а1. , 1283) и что удлинение этого интервала может протекать латентно и появляться только при физических, нагрузках ( Е. Мае'1в1га -Сое1Ьо е^ а1. , 1983; Н.ЬВПгап е>Ь а1. , 1935).

Указанные авторы изменения интервал 0 -Ткор. изучали при днна»лаческих нагрузках. Рапеэ ища (Р.О.Абдуллачв, 1585) было установлено, что у'больных ИБС гзомгтрзческая нагрузка имеет большую' двдгносхкческугэ значимость в выявления скрытого синдрома удлинения интервала 0-Ткор., чем динамическая нагрузка. При этом яами бал получен четкий параллелизм между степенью ~г,2Л5нен:1я вптзрвада 5-Ткор. я тяжестью развившихся аритмий.

Сравнительный анализ изменений интервала Ч -Ткор. при статических и динамических нагрузках показал, что велаэргомет-рия приводит к незначительному и недостоверному увеличению этого показателя, а величина его не превышала 440. мсек. Кроме того, увеличение интервала Ч-Ткор. во время велоергометрлш не имело четкой зависимости "от- характера. выявленных аритмий серд- . ца.

При анализе полученных данных во время- ноеяой Езометричес-кой нагрузки мы выявили достоверное увеличение'интервала сз -Ткор. в группе больных с выявленной аритмией .более чем на-, 440 мсек. Среди лиц с перенесенным инфарктом миокарда прирост этого показателя на высоте нагрузки составил в среднем 47,5 + 3,8 мсек и был достоверно больше, чем у больных со стенокардией напряжения (30,6 +3,9 мсек;.р < 0,01). -

Нами установлена прямая зависимость между величиной интервала. <3-Ткор. при изометрической нагрузке и тяжестью выявленной аритмии при этом. Так, на высоте нагрузки этот показатель у лиц с высокими градациями'ЕЭ в общей группе больных- КБС достигал ,488,5 + 4,4 мсек, тогда как увеличение этого интервала у 'больных надкелудочковыми аритааями и 'низкими градациями ЕЭ составило всего, соответственно, 455,5 + 5,2 и 452,3 + 2,5 мсек.

. В доступной нам литературе мы не встретили исследований по изучению изменений интервала «2 -Ткор. при изометрической нагрузке , у 'бо.яьных с некоронарогенными поражениями миокарда.

В ответ на изометрическую нагрузку мы во всех группах больных с некорокарогенншли поражениями миокарда отмечали; увеличение среднего показателя интервала 0-Ткор. (р 4 0,01). Наибольшее увеличение этого показателя наблюдалось у больных с синдромом ПМК (455, + 5,8 мсек) и кардаомюпаткями (465,5 +. 5,0 мсек), а наименьшее - увеличение у лиц с НЦД - (438,4+3,3 мсек).

Анализ степени увеличения интервала Ч-Ткор. в зависимости от характера выявленной аритмии показал, что у этих больных, также как и у больщх ИБС» существует прямая'зависимость меаду увеличением этого показателя к тяжестью выявленной аритмии. Наибольший показатель этого интервала был определен у больных с высокими-градациями ЕЭ я колебался в пределах от 465,8 + 3,0 мсек (больше гипертонической болезнью) до 493,2 + 2.8 мсек (больные с синдромом Ш,К). В то же время в группе больных баз раз ватин аритыкй сердца и надкалудочковшли аинтаиямя срадаай

показатель интервала (1-Ткор. не превышал максимальный предел (440 мсек) и был достоверно низким по сравнению с группой с высокими градациями ЗЭ (р < 0,001).

По данным литературы увеличение интервала . Ч-Ткор. на ЭКГ покоя у больных с синдромом ПМК встречается от 7,5 до 28,0$ (Ю.П.Никитин и соавт.', 1990; Р.Риййи et а1, , 1983) и у. 19,2$ мужчин и 23,8$ женщин при гипертонической болезни (Т.И.Логинова и соавт., 1983). Причем, за верхний предел этого.интервала принимается'420 мсек. Однако наши данные,.полученные с помощью изометрической нагрузки, составляют 48,3$ при синдроме ПМК и 38,9$ - при гипертонической болезни к значительно превосходят данные, полученные с помощью ЭКГ покоя..

Таким образом, на основании результатов нашего исследования мошо с уверенностью констатировать, что применение изометрической нагрузки у больных ИБС и некоронарогенными поражениями миокарда позволяет идентифицировать лиц со скрытыми удлинениями интервала ч-Ткор. и оценить степень электрической нестабильности миокарда.

: ПРОГНОСТИЧЕСКО ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

Прогностическое значение нарушений ритма сердца и некоторых- факторов риска ЭВМ проанализировано у 350 больных хронической ИБС спустя 1-7 лет после первичного обследования.

Всего за этот период наблюдения (в среднем 3,5 лет) умерло 62 человека (19,1$), из них- ИБС являлась причиной смерти у 58 (16,6$) больных. У 28 больных (8,0$) возник инфаркт миокарда с нефатальным течением.

Наиболее неблагоприятным был прогноз у больных с постинфарктным кардиосклерозом, среди которых^за наблюдаемый период от ИБС умерло 38 (20,9$) человек. Среди лиц со стенокардией напряжения за этот период летальный исход от ИБС устшоа?ен у 20 больных (11,8$). Частота нефатального инфаркта миокарда составила: 18 случаев (9,9$) среди больных с 'постинфарктным кардиосклерозом и 10 (5,9$) случаев среди лиц со стенокардией напряжения.

Результаты анализа наших данных показали, что прогноз больных ИБС л значительно! степени определяется характером ш-

явленной аритмии. Из 350 больных, включенных в длительное ■ проспективное наблюдение, у 226 имелись различные'нарушения ритма сердца. Среди больных с желудочковыми аритмиями частота летальных исходов и перенесенного нефатального инфаркта мио- ■ карда была, соответственно, в 8,5 и 2,3 раза больше по сравнению с больными, где нарушения ритма сердца выявлены не были ■ (р 0,001 и р ¿.0,01). Частота осложнений (летальность от ИБС и нефатального инфаркта миокарда) была самой высокой среди лиц с еысокеми градациями ЖЭ и составила, соответственно, 34,8 и 15,7« случаев (р.< 0,001 и р -с 0,01) i В группе больных с. низкими градациями 2Э за наблюдаемый период внезапно умерло 15,2$, а с высокими градациями ЛЭ - 29,2$ больных, то есть в 6,4 и 12 раз больше, чем в группе без нарушений ритма сердца.

О неблагоприятном прогнозе у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, особенно при высо'ких градациях ДЭ, показано и в других исследованиях (Н.А.Мазур; 1986; В.ГЛолов, 1991; V. ?ао-. lilloeta; 1988). '

J.Abdalla и соавт. (1987). указывают, что риск внезапной смерти при наличии желудочковых аритмий.в' 3 раза больше, чем при их отсутствии.

По данным литературы наджелудочковым аритмиям не придается особого значения как фактору неблагоприятного'прогноза у .. больных ИБС. Между тем, результаты нашего исследования показали, что из 46 больных с наличием желудочковых аритмий за наблюдаемый период от ИБС умерло 5 (10,8$), из них 3 (6,5$) - вне-, запно.что было в-3,4.и 2,7 раза,соответственно, больше, чем у больных без выявленной аритмии. Однако наджелудочковые аритмии не оказывали существенного влияния на частоту возникновения нефатального инфаркта миокарда.

Рассматриваемые в нашей работе другие факторы, риска ЭНМ также серьезно повлияли на течение и исход ИБС (табл. 2). Так, летальность от ИБС, б том числе внезапная смерть среди больных с удлинением интервала Q -Ткор. при изометрической нагрузке больше 440 мсек составила 19,5 и 15,6$, соответственно, и была в 2,4 раза больше по сравнению с больными, где этот интервал не превышал 440 мсек (р. ^ 0,05). Частота нефатального инфаркта была в 3 раза больше среди больных с увеличением интервала Q -Ткор. выше 440 мсек. ....

Результаты нашего исследования косвенно подтверждают результаты исследований P.Schwarta, S.ï'olf (1978),. где показано,

Таблица 2

Летальность и частота нефатального инфаркта миокарда у больных ИБС в зависимости от выраженности некоторых факторов риска электрической нестабильности • . • миокарда

Группа больных

Число боль-

Летальность от ИБС

Внезапная смерть

Нейатальный инфаркт миокарда

ных абс. <7 /0 абс. а ■■ /о абс.

Интервал Q -Ткор. с 440 мсек 93 8 ■ 8,6 6 6,4 3 3,2

>440 мсек 257 50 19,5х 40 . 15,6х 25 9,7х

Индекс МШЕ < 90 гр/м2 180 ■ 19 10,6 12 6,7 6 3,3

>90 гр/м2 170 39 23,0х 34 20,0х 22 12,9х

Объем сердца. <800 см3 75 2 .2,7 . 3 ■ 4,0

>800-см3 93 22 23,7^ 20 21,5х* 10 10,8

Фракция выброса ■ >50% ^ 51 4 7,8 3 ■ 5,8 2 3,9

<50% 40 ю 25,0х 9 22,5х ' 4- 10,0

Примечание: х - р 4 0,05; хх - р <0,01..

. Достоверность различий по сравнении с больны-

ми с интервалом <з-Ткор. < 440 мсек, индексом !Ш <90 гр/1?, объемом сердца <800 см3 и фракцией выброса > 50$.

что риск внезапной смерти среди больных, с перенесенным инфарктом миокарда при увеличении интервала О-Ткор. бал в 2,15 раза больше, чем у больных с нормальной величиной этого интервала.

Прогностическое значение гипертрофии миокарда левого желудочка было предметом изучения многих.исследователей (Е.П. Смирнова и соавт.. 1990; Н.ЫЛерпаченко, А.М.Зкхерт, 1990).Так,

V/.Boden ' и сравт. (1988) установили, что в течение I года летальность и реинфаркты наблюдались в 2 раза больше у больных с гипертрофией левого жердочка, чем у больных без нее. Однако в этих исследованиях не учитывалось наличие нарушений ритма сердца.

По результатам нашего исследования летальность от ИБС, в том числе внезапная смерть в группе больных с индексом ЩЖ более 90 гр/м2 за 3,5 года составила 23,0 и 20,0$ случаев, соответственно, и-была в 2,6 и 3 раза больше по сравнению с больными, где эта величина не превышала 90 гр/иГ (р 4 0,05). Более того, при-наличии индекса ШЛЖ ПО гр/м2 и выше'-частота внезапной смерти достигла 31,1$. Кроме.того, увеличение массы миокарда более 90 гр/м2 способствовало и увеличению частоты возникновения нефатального инфаркта миокарда в 4 раза больше, по сравнению с больными со сравнительно низкими показателями индекса МШЩ. ' .; ■ ■ с

Отрицательное .влияние на прогноз у больных ИБС оказывали и.размеры сердца..Среди больных с объемом.сердца более 800 см3 частота летальных исходов от ИБС составила 23,7$, а при объеме выше 1000 см3 - 29,0$ случаев и была достоверно больше, когда объем сердца не превышал 800 см3 (р .¿0,05). Следует указать,:. что-при объеме сердца 800 см3 и меньше за наблюдаемый период ни одного случая внезапной смерти зарегистрировано не было,' тогда как среди лиц с увеличенным/ объемом сердца из. 93 больных внезапно умерло 21*5$ больных. Частота нефатального инфаркта . миокарда также была достоверно больше среди лиц.с увеличенным объемом сердца и составила 10,8$ против 4,0$ при меньшем объеме.

0. неблагоприятном прогностическом значении кардиомегалии показано и в работах Л.Ф.Николаевой и соавт. (1983), З.С.Цал- . лаговой (1990), G. Lamas (1989).

Кроме объема сердца мы впервые изучили влияние на прогноз ж кардиоторакального коэффициента и установили, что больные с коэффициентом более 50$ внезапно умирали в 20 раз и перенесли инфаркт миокарда в 13 раз чаще, чем при кардиоторакальном ко-, аффщиенте .50$ и менее. '

' В нашем исследовании при оценке влияния функционального состояния миокарда на прогноз мы пользовались показателем фракции выброса левого желудочка. Нами установлено, что летальность от ИБС в группе больных с ФВ ниже 50$ составила-25,0$,

среди лиц с ФВ более 50$ - 7,8$ случаев (р <с 0,05). Такая же закономерность сохранялась и для случаев внезапной смерти, где она за наблюдаемый период встречалась в 4 раза больше с низкими показателя:,® фракции выброса' (р 0,05) . Частота нефатального инфаркта миокарда'такне была в 2,6 рэза больше среда больных со сниженной фракцией выброса, хотя и различие было статистически недостоверным.

Таким образом,, детальный анализ прогностического значения нарушений ритма сердца и некоторых факторов риска ЭНН показал, что наиболее уг'ро;:-аемым в отношении летального исхода'от ИБС и в первую очередь внезапной смерти являются больные с высокими градациями 23, далее следуют в следующем порядке: с фракцией выброса ниже 50$, объемом сердца более 800 см3, индексом ШЛЯ более 90 гр/м2 и интервалом Q-TAop. выше 440 мсек.

При анализе прогностической значимости каждого показателя выяснилось, что высокие градации ¿ТЭ обладают- наибольшей специфичностью (81$) и удовлетворительной чувствительностью (53,4$) для -выделения групп лиц с высоким риском летальности от ИБС. .Точность прогноза в этой группе также была самой еысокой и. составила 34,8$ (х2 = 28,7; р -¿.0,001). Наибольшей чувствительностью для выявления больных с высоким риском смерти от ИБС характеризовались объем сердца более 800 см3 и-интервал Q-Ткор. выше 440 мсек, где она составила 91,7 л 86,2$, .соответственно«. Однако специфичность этих факторов относительно невелика из-за большого количества ложнополокительшх результатов.

Важно отметить, что' анализ связей мэнду отдельно взятыми факторами риска ЭНМ и летального исхода не позволяют учесть значение.и. других факторов,- которые могут одзозрег^снпо иметь место у одного и того Ее больного, В селзз с »тпм ш наряду с оянофакторным•анализом-прогаога:проЕкст- а кногофаяторзнй анализ.. . .

Наибольший риск летального исхода н нефатольного инфаркта миокарда был.среди больных при сочетании всех 4 факторов риска, где одновременно у больных алелись - увеличите. воказатзлвй .као- '' сы миокарда, объема сердца и интервала. Q—T^op.i а твякв снижение фракция выброса нйеэ 50$. Летальность.срэда этих больных за весь период наблюдения, составила 38,?$, частота ne^jтарного инфаркта 11,1$ случаев. Однако в группе (Зольных, где отсутствовал хотя бы один-из указанных-'факторов, летальность от 2SBCJ набяаЯалвсь всего у 9,£% случаев (р < -0,05).'Специфичность и ■

чувствительность указанной комбинации факторов составили 85,7 и 50,0%, соответственно.

• Как было указало'шив, летальность больных ИБС с высокими градациями -33 бшш в 6,6 раза .больше, чем у больных не имевших желудочковых аритмий.'В связи о этим последующий анализ прогноза проводился с обязательным учетом и высоких градаций 23.

Результаты такого мшгафакхарнаго анализа прогноза показали, что в группе больных с одновременным .наличием всех 4 факторов риска ЗШ и высоких градаций ЕЭ за период проспективного наблюдения, легальность от ИБС составила 62,5?» и была самой высокой, то есть в. 12 раз больше, чем у остальных больных, где отсутствовала подобная комбинация.факторов (5,052;р 4. 0,001) чувствительность 71,4^, специфичность 32,2$. Частота нефатального инфаркта миокарда в изучаемой группе была более чем з 2 раза больше по сравнению с остальными больными, где. не отмечалась такая каомбинация факторов риска ЗИМ.

Таким образом, результаты исследования показали, что по мере увеличения количества факторов риска возрастает и информативность этих показателей для прогнозирования исходов ИБС и ее осложнений'.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА- СЕРДЦА' ' ■

Основгш.'! методом лечения больных с различными нарушениями ритма сердца, в том числе и прогностически неблагоприятными зелудочковыки аритмиями является лекарственная терапия. В то же время возможность развития побочных реакций, арктшгенного эффекта и резистентности к применяемым препаратам создает сщ-ределенные трудности, особенно при длительном их применении.

Сравнительное изучение 5 антиарктмичзеках препаратов показало, что наиболее эффектпЕшми оказались этацлзиз, кордарон и аллапшЕЕ (68,6$, "¡3,6$ и 72,0^), а положительный эффект этмо-зина и обзидана наблюдался в 60,4 е 55,6? случаев (табл. 3),

При высоких градациях 13 наиболее эффективным был этацизин (92,2^), надай^дочкошх .акстрасистолах - кордарон (82,3$), при парокекзмальнах гахЕкардаях текка - этацазш (72,4%).

При изучеЕЕЕ эффективности аьтЕараткЕческах препаратов в зависимости: от характера осноезого заболевания нами установлено.» "что этгдазЕн был наиболее; эффективен у больных хронической

Таблица 3

Сравнительная эффективность антиаритмических препаратов .

Лекарственное средство Экотрасистолическая аритмия Пароксизмальная тахикардия Итого Побочные действш Аритмогенный эффект

число бОЛЬ" ных эффектив-. ность число, боль-' ных зффектив-, ность число больных эффективность

Кордарон 101 80(79,2$) 25 '13(52$) 126 93(73,8$) 14(11,1$) 3(2,9$)

Этациэии 153 124(81$) 33 • 24(72,7$) 185 148(79,6$) 70(37,6$) 4(2,2$)

Аллапинии - 75 54(72$) • - 75 54(72$) 25(33,3$) 2(2,6$)

Этмози: 48 29(60,4$) - ■ 48 29(60,4$) 6(12,5$) 1(2$)

Обзидан 57 33(57,5$) ' •6 2(33,3$). 63 35(55,6$) 8(12,7$) 3(4,8$)

ИБС (86,5$), обзидан - среда больных с синдромом ПМК (76,С$) и ВЦД (63,6$) i Кордарон, этмозин 'и аллапинкн такими свойствами не обладали. ■;■.-.-■.•

: Наш-данные'совпадают'с результатами исследований ряда . авторов, где установлена•высокая эффективность этацизина (Х.Х. Щугушев и соавт., IS82; В.К.Лазутин и соавт., 1988), кордаро-на (Л.Г.Лозкесклй, 1986; Г.А.?еброва, -I9S0) и аллапипина (В.Н. Джахангиров, Ф.С.Садритдиков, 1985; Э^.Левин, 1989). бднако, в отличии от результатов других исследований (Р Д.Курбанов, 1981 ; с. Pratt et al., 1987) ■ сравнительная низкая эффективность этмсзина в нашем исследовании (60,4$) -'может быть обусловлена тем, что. ш в еврей работе использовали дозу препарата, не превышающую 600 мг в сутки, что было связано с отказом боль-, ных принимать большое количество таблеток (10-12) Для достижения оптимально эффективной дозы препарата (1000-1200 мг).

В результате применения .квинидина-сульфата у 60 больных с мерцательной аритмией синусовый :ритм был восстановлен у 54 (85,0$) больных. Установлено, что эффективность препарата не . зависела ни от фирмы изготовителя, ни от характера основного заболевания. У 75,5$ больных нормализация ритма происходила в первые 5 Дней лечения. Среднесуточная эффективная;доза препарата составила 1200-1400 иг. Побочные действия отмечались у II,6$ обследованных и у большинства больных не требовали отмены препарата. "■;■■■

Важное значение для; клиники имеет изучение частоты побочного действия и аритмогенного - эффекта антиаритмических препаратов. В нашем исследовании побочные реакции лекарственных средств -наиболее часто- наблюдались во время приема этацизина (37,6$) и реже - этмозина (12,5$) и обзидана (12,7$). Эти яв- ■ лениа (голошая боль, "двоения" перед глазами и др.) постепенно нивелировались на фоне Курсового лечения., что соответствует данным Х.Х.Щутушева и соавт.'(IS82)-и Л.В.Рсзенштрауха и соавт. (1985).' '.

По Данным литературу ариткогеяный эффект .антиаритмических препаратов наблюдается в5-12$ случаев (Р.Д.Курбанов, 1987; . J.îicrsasroth, б.Pratt ■■'■■, Ï289). ".'...

В наш&ч исследования' частота аритмогенного аффекта составила от 2,0 (отмозип) До 4,8$ (обзидан) случаев. Па такое различие в результатах могло . повлиять использование различными •■авторами- раззшчщх критериев .оценки этого осложнения, д tsîsïs

спонтанная вариабельность частоты и характера аритмий на фоне проводимого лечения.

Важно подчеркнуть, что во время проведения острой лекарственной пробы и курсового лечения этацизином мы наблюдали улучшение процессов реполяриэащш на ЭКГ у больных ИБС. Эти данные-и результаты экспериментальных исследований Н.В.Кавериной и соавт. (1884), где показана антиишемическая активность отапдзкиа, послужили основанием для проведения нами клинических исследований по определению антиангинальной активности этацизина .

Было обследовано 24 больных хронической ИБС со стенокардией напряжения различных функциональных классов. Антиишеми-ческое действие этацизина оценивали по методике парных велоэр-гометрических проб. Результаты исследования показали, что у 60,8% больных после приема 100 мг этацизина отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке. При этом по сравнению с исходными данными пороговая мощность нагрузки увеличилась на 10 + 11,8 кг м/мин (р < 0,001), объем выполненной работы - на 930 + 164,2 кгм (р < 0,01), а продолжительность времени нагрузки - на 162 + 28,1 сек (р 4 0,001).

Полученные данные позволяют предположить, что анткаритми-чс-ская эффективность этацизина, которая была наиболее выражена при ИБС, отчасти связана и с антиангинальной активностью этацизина.

Наряду с оценкой эффективности лекарственных средств нами проведено изучение гелий-неоновой лазеротерапии у больных с устойчивыми к лекарственной терапии аритмиями сердца. С этс-2 целью были отобраны 40 больных ИБС, у которых во время лечения этацизином к адлапкнином антиаритмический результат достигнут не был.

Больные были разделены на 2 группы. Больным I группы (22 человека) ГНЛ-терапия проводилась на фоне лечения с одаим из вышеуказанных антиаритмических препаратов, а больным П группы ГНЛ-тзрапия проводилась изолированно.

Результаты исследования показали, что после проведения курса лечения у больных I группы был достигнут отчетливый анти-аритмичееккй эффект (63,6%). Среднечасовое количество экстрасистол в этой группе уменьшилось с SCS + ИЗ до 218 + 18 (р 0,001). В то же время у больных П группы, где лазеротерапия применялась изолированно, эффект бил незначительным и досто-

верно низким (33,3$; р 4 0,05). Здесь отмечено недостоверное уменьшение среднечасового количества экстрасистол.

По результатам нашего исследования можно заключить, что в случаях неэффективности лекарственной монотерапии различных нарушений ритма сердца целесообразно использовать-сочетание одного из актиарпту.ических препаратов с гелий-неоновым лазером.

Как .ми уже указывали раньше, нами установлена взаимосвязь между удлинением интервала <2-Ткор. при изометрической'.нагрузке'и тяжестью выявленной аритмии. В связи с этим определенный интерес представляет использование этого феномена как критерия оценки эффективности лекарственной терапии.

Установлено, что-в группе больных,■ где. был достигнут от-четлевый антиаритмотеский эффект, на высоте нагрузки не дрои- ■ зошю достоверного прироста этого интервала как это было." отмечено до приема препаратов. В,то же время у больных, у которых положительный антиаритмический эффект на высоте нагрузки отсутствовал, произошло значительное удлинение интервала Ч-Ткор., как это было до приема препаратов.

Известно, что этацизин.и аллапинин, как и другие препараты I класса, помимо мембраностабилизирующего эффекта оказывают и антихолинергическое действие (Н.В.Каверина и соавт.,.1334; С.Ф.Соколов и соавт., 1988). В связи с.тем, что при повторной нагрузке на фоне приема этацизина и адлапинина у лиц. с положительным антиаритмическим эффектом удлинения интервала З-Ткор.' не происходит, можно предположить, что эти препараты обладают, и антиадренергическими эффектами.

Таким образом, полученные наш данные, позволяют считать, что имеется определенная зависимость между лечебным эффектом антиаритмических препаратов и изменением интервала О-Ткор. под влиянием нагрузки. Это, на наш взгляд, предполагает возможность прогноза положительного и отрицательного антиаритми-яеского действия препаратов по данным-изменения интервала О -Ткор. в ответ ня нагрузку.

' ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО 'ДНТКДРКШИЯЕС-КОГО ЛЕЧЕНИЯ И ШШ.Ш. НЕКОТОРЫХ ЗАКТОРОВ РШ~ - КА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ' МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС И ЕЕК0РСЕАР01ЕННЫШ ПОРАЖЕНИЯМИ МИОКАРДА

Вопрос длительного и контролируекого лечения больных, с

нарушениями ритма сердца до сих пор остается серьезной проблемой практической кардиологии. Для успешной реализации вторичной профилактики внезапной смерти в группах высокого риска требуются длительные (более I года) контролируемые исследования в строго рандомизированных группах с объективной оценкой результатов исследования.

Ряд авторов (Р.Д.Курбанов, Н.А.Мазур, 1981; А.С.Сметнев и соавт., 1988; Аднан Абдалла и соавт., 1989; м.рассмп! ег а1., 1988) эффективность антиаритмических препаратов оценивали по результатам 3-4 дневного или 2-3 недельного курсового лечения, которое проводилось в основном на стационарном этапе наблюдения. Естественно, по результатам таких краткосрочных наблюдений и лечения невозможно судить о снижении частоты летальности и о влиянии на прогноз жизни больных.

В настоящем исследовании нами для оценки влияния длительного применения антиаритмических препаратов проведено исследование групп больных, у которых по данным острого лекарственного теста и курсового лечения получен положительный антиаритмический эффект. Длительность лечения составила от I. года до 7 лет (в среднем 3,5 лет).

Под наблюдением находились 228 больных хронической ИБС (104 - в основной и 122 - в контрольной группах).

При сопоставлении результатов повторного (последнего по счету) исследования установлено, что у больных основной группы улучшение общего состояния и исчезновение неприятных субъективных ощущений (перебои, сердцебиение, головонрутсэнке и др.) . наблюдались в 87,5$ случаев, а в контрольной группе - в 28,7$ случаев (р <-0,001). Кроме того, выявляемость нарушений ритма сердца к концу наблюдаемого периода по данным нотой изометрической нагрузки и СМ ЭКГ составила в средней 25,0$ случаев (26 человек) в основной и 70,0$ случаев (85 человек) - в контрольной группе (р < 0,001).

Следует указать, что в разные сроки повторных исследований у 16 (15,4$) больных основной группа развилась резистентность к проводимой терапии л возник рашдяэ первоначальной Форш аритмий сердца, з связи с пей ярпзл5са зашить ан аритмический препарат на более оффзятлгпкЗ.

Длительное лгчениэ антиарктг.гнчес:::'-^ прэягратагл з догзбз-пацгс! с другая кзрдиотрошйшя средс№К»я способствовало улуч-™сн*ш з топе:-:™: оггкзозсрго! (кепегногзхсз злп у^зныггзпз кол?-

чества приступов в неделе на 50%) в большей степени среди больных основной группы, чем контрольной (85,9 и 45,3%, соответственно; р <0,001). Ухудшение в клиническом течении стенокардии отмечалось у 10,6% больных основной и у 32,8% больных контрольной группы (р <0,001).

За время проводившегося активного антиаритмического лечения среди больных основной группы было зарегистрирован!} 15 (14,4%), а в контрольной - 39 (32,0%) случаев смерти от ИБС. Другими словами, летальность в контрольной группе была в 2,2 раза больше, чем в основной (р <.0,001). Случаи возникновения внезапной дмерти также преобладали в контрольной группе по сравнению с основной .(27,0 и 9,6%, соответственно; р < 0,001). Кроме того, частота возникновения нефатального инфаркта миокарда была в 1,5 раза больше среди больных контрольной группы,чем. основной, хотя разница при этом не доходила до статистически достоверного уровня. ,

Длительное лечение оказало положительное влияние на выжи -ваемость больных с.высокими градациями НЭ. Так, летальность от ИБС среди больных с высокими градациями 23 основной группы за время активного антиаритмического, лечения, составила всего 21,4% случаев, в то время как в контрольной группе смертность наблюдалась в 60,6% случаев (р < 0,001). В контрольной группе у 19 из 20 умерших смерть была внезапной, а в основной - из 12 умерших смерть была внезапной только у 6.

Таким образом, по результатам нашего исследования могшо . с уверенностью констатировать, что длительное контролируемое лечение больных ИБС с нарушениями ритма сердца благоприятно влияет на отдаленный исход кизни.

В литературе мы не встретили работ пр изучению динамики показателей сократительной функции миокарда, массы миокарда левого, желудочка, объема сердца и продолжительности интервала

-Ткср. у одних и тех же больных по данным проспективного наблюдения.

Дет решения этого вопроса 'ш наблюдали 30 больных с различными нарушениями ритма сердца в течение от I гола др. 7 лет. Из. них 55 человек составили основную, а 35 - контрольную группу (табл. 4).

Сопоставление показателей центральной гемодинамики, полученных в. начале, исследования и к концу наблюдаемого периода показало, что в основной группе больних, где проводилось"акткв-

1 а имтщ ^

Изменения показателей гемодинамики и интервала о-Ткор. под влиянием длительного

антиаритмического лечения

Группа больных ФВ -% уоГ ■ окр/сек МММ - хр Интервал (}-Ткор. мсек .

I П I П I- П I П

ИБО основная группа п=55 42,0 +2,0 48,2* +2,2х 0.86 +6,02 0.92 +6,02 178.6 186.5 +5,8 465,3 +3,5 450,3„ + 6,5х

контр, группа п=35 43,8 -+2,4 39,1 +3,2 0.88 +6,02 0,79 ^ +6,02х* 182,5 +2,4 193.4„ +5,6 х 460,8 +4,5 478,4„ + 5,5х

над основная группа контр, группа 0=28 п=55 • 59,6 +3,2 62,6 +1,5 58,8 +3,1 ' 59,8 +1.4 1.11 +6,05 •I .18 +6,04 1.09 +6,04 1.16 +0,05 152,6 +4,8 151,5 +5,1 162,4 +5,2 + 7,2 х 441,5 439,2 +3,£ 445.5 +4,6 458,6™. +5,3 **

Синдром ПМК основная группа контр, группа п=28 п=25 60,7 +3,5 64,5 +5,3 64,4 ' +6,2 59,6 +6,6 1.28 +6,04 1,32 +6,04 1.28 +6,03 1.28 +6,05 122,5 +3,5 116,4 +4,2. 124,5 + 4,5 128,4„ +'4,0 475,5 +6,5 433,4 +2,2 450,0.. + 5,4х 445', 7Г + 4|0Х

Шюкардитич. кардиосклероз основная группа контр, группа п=22 п=Ю 54,7 +2,8 62,5 +з,з 55,5 +5,4 61,8 +3,5 0.97 +6,03 ■1.12 +6,04 1.02 +0,03 0.95 „ +6,03х 161.5 +4,2 146,8 +3,5 164,3 +4,5 159,5« + 5,4х 460,5 +5,9 438,4 +6,6 446,5,. + 6,0х 446.5 +8,8

ГБ основная группа контр, группа п=8 л»Ю '59,5 +1.9 63,2 +4,0 57,5 +з;в • 62,3 +3,5 1,05 +6,04 1.28 +6,05 +0,04ххх 195.5 14,6 180,7 +6,7 203.5 +5,8 192.6 + 7,3х 450.4 +5,6 435,7 +6,5 432,7у + 5,2х 443,6 . + 4,4

Примечание; х - р 0,05', хх - р £ 0,01; ххх - р 4.0,001. Достоверность различий по сравнению с

- о данными,полученными в начале наблюдения. I - к началу наблюдения, П - к концу

иволюдаемого периода

ное антиаритмическое лечение, в динамике отмечалось достоверное увеличение показателей насосной Функции (ФВ и УО) и сократи!,юсти миокарда ( ) левого желудочка (р < 0,05). В то же время у больных контрольной группы эти показатели в динамике имели тенденцию к снижению, где сократимость миокарда ( ) от 0,88 + 0,02 окр/сек в начале исследования уменьшатся до 0,79 + 0,02 окр/сек к'концу наблюдения (р <0,001). В обеих группах в динамике наблюдения отмечалось увеличение величины ШЛЕ. Однако степень прироста этого показателя в контрольной группе была сравнительно большей и статистически достоверной (182,5 + 2,,4 гр - в начале наблюдения и 193,4 +5,0 гр-к концу наблюдения; р <0,05).

Объем сердца также в обеих группах имел тенденцию к увеличению. Однако степень увеличения в контрольной группе была несколько большей, но статистически недостоверной.

При анализе динамики интервала Ч-Ткор. установлено, что в основной группе к концу наблюдаемого периода отмечалось достоверное уменьшение интервала <5-Ткор. по сравнению с данными в начале наблюдения (465,3 + 3,5 мсек - в начале и 450,4 + 6,5 мсек - к концу наблюдения; р ¿0,05). Эти данные являются косвенным подтверждением результатов наших исследований, установленных во время проведения острой лекарственной пробы, где при наличии антиаритмического эффекта препарата не происходит значительного увеличения интервала Ч-Ткор. В контрольной группе в динамике наблюдения по данным изометрической нагрузки отмечалось достоверное удлинение этого интервала (от 460,8 + 4,5 мсек до 478,4 + 5,6 мсек; р 4 0,05).

Известно, что развитие гипертрофии-миокарда,не связанное с артериальной гипертонией или инфарктом миокарда (Ю.Н.Белен-ков, 1975; Н.М.Черпаченко, А.Ы.Вихерт, 1990), а также удлинение интервала <5-Ткор. после физической нагрузки ( г.ъекак±в '

а1. , 1984) могут быть одним из критериев наличия у больного хронической ИБС. Исходя из этого можно думать, что активное комплексное антиаритмическое лечение больных с нарушениями ритма сердца при ИБС способствует^ некоторому замедлению темпа прогреесирования ИБС.

У 200 больных с некоронарогенными поражениями миокарда изучены прогноз жизни, динамика нарушений ритма сердца и ряда факторов риска ЭПМ.до данным длительного проспективного наблюдения.

В отличии от ИБС у данной категории больных в основную группу вошли лица с нарушениями ритма сердца, выявленными во вреда ножной изометрической нагрузки и СМ ЭКГ, а в контрольную - больные, у которых яри первичном обследовании аритмии выявлены не были.

Результаты анализа изменений нарушеь'г.й ритма сердца в динамике наблюдения показали, что среди больных основных групп, где проводилось активное антиаритмическое лечение, сохранялся стойкий антиаритмический эффект от 61,9$ .(миокардитический кардиосклероз) до 87,5$ случаев (гипертоническая болезнь.Вместе с тем в различные сроки обследования были отмечены случаи развития резистентности к проводимой терапии, которые наблюдались от 14,3$ (синдром ПИК) до 38,1$ случаев (миокардитический кардиосклероз) .

Следует указать, что по данным повторных исследований среди лиц контрольных групп при всех формах некоронарогенного поражения миокарда нами были обнаружены новые случаи развития аритмий, которые отсутствовали по данным первичного исследования. Частота их выявления составила от 11,0$ (НЦД) до 36,4$ случаев (миокардитический кардиосклероз). Мы полагаем, что более частое развитие резистентности к лечению и появление новых случаев аритмий у больных с миокардитическим кардиосклерозом может быть следствием обострения, хронических очагов воспаления в миокарде.

Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики, полученным в начале и к концу наблюдаемого периода, показала, что показатели ФВ и сократимости миокарда ( vcí)'среди больных основных групп не претерпели существенных изменений и отмечалась их стабилизация в динамике наблюдения. Однако у больных контрольных групп отмечалась тенденция снижения показателя сократимости миокарда ( которая достигала статистически достоверного уровня среди лиц с миокардитический кардиосклерозом (от 1,12 + 0,04 окр/сек в начале наблюдения до 0,95 + 0,03 окр/сек к концу наблюдения; р <0,05) и гипертонической болезни (1,28 + 0,05 и 1,04 + 0,04 окр/сек, соответственно; р 4.0,0017.

В динамике наблюдения отмечалось недостоверное увеличение, величины среди больных основных групп и достоверное увеличение среди больных контрольных групп, которые бчли наиболее внрагенн среди лиц ЩД и гипертонической .болвгяа (158,5 + 7,2

и 182,6 + 7,Й гр, соответственно).

Полученные наш данные подтверждают мнение ряда авторов (И.К.Шхвздабая, А.П.Юренев, 1988; С.А.Ласкин к соавт., 1'985; З.Вг1пе10 et а1. , 1989) о том, что по мере нарастания массы миокарда у больных гипертонической болезнью увеличивается число оеловненик и происходит снижение насосной и сократительной функции сердца.

Анализ'интервала О-Ткор. в динамике наблюдения показал, что у больных основных груш, где проводилось длительное контролируемое лечение антиаритмическиш препаратами, отмечалось достоверное уменьшение этого показателя, что соответствует результатам, полученным у больных основной группы при ИБС. Однако у лиц контрольных групп установлена тенденции к увеличению интервала <3-Ткор. к концу наблюдаемого периода, статистически достоверное увеличение которых отмечено среди больных НЦД и синдромом ПМК (р <0,05). ' ,,

По результатам исследований Г.И.Сторожакова и соавт. (1989), Р. ЬетоАие (1989) при наличии у больных с синдромом ПМК высоких градаций 20 и удлинения интервала <з-Т наблюдаются случая внезапной смерти этих больных. -Относительно благоприятное течение этого заболевания в нашем исследовании на наш взгляд может быть обусловлено за счет длительного контролируемого антиаритмического лечения .и возмонно небольшим сроком наблюдения. ■ .

. Важно отметить, что у 6 (7,2$) из 83 больных НЦД в разные сроки наблюдения нами были установлены клинические и ЭКГ признаки развития стенокардии, то есть ИБС. По данным Б.И.Маколкк-на (1991) из 219 больных ЕЦД, которые наблюдались автором в течение от 5 до 20 лет,.у 8,7% развилась ИБС, что совпадает с результатами нашего исследования. По мнению автора, подобная частота не превышает развитие ИБС в общей популяции, поэтому нет оснований говорить о НЦД как о преморбидном состоянии ИБС.

Известно, что самым частым и распространенным проявлением кардиомиолатий являются желудочковые нарушения ритма, сердца и особенно их высокие градации (ЕЛ.Амосова и соавт., 1990; к. 01аа е! аХ. , 1987). В связи с этим попытка профилактики внезапной смерти с.помощью длительного применения антиаритмических препаратов у больных кардиомиопатиями приобретают особую актуальность.

Под длительным наблюдением находились 14 больных .с кардио-

миопатиями-. Из них у 9 была диагностирована дилатациокная, а у 5 - гипертрофическая кардиомиопатйя. Учитывая особенности клинического течения и неблагоприятный прогноз при этой патологии у всех больных проводилось активное анткэритмическое лечение включая комплекс других кардиотропных препаратов.

Бсего за наблюдаемый'период (в среднем 3,5 лет) умерло 4 больных из 9 с дилатационной кардисмиопатией, что составило 44,4% случаев. 7 3 '(33,3%) из них смерть была внезапной.

3 исследованиях'P.C.Вангелл и соавт.' (1985) и s.Lutalo (1988) более половины больных с дилатационной кардио;,з:опатней и умерших внезапно имели высокие градации 2Э, в том числе приступы желудочковой тахикардии.

3 нашем нсследованяи у-всех 4 умерших больных по данным первичного исследования были зарегистрированы высокие градации ГЗ, среди которых у 2-х отмечались пароксизмы ?.елудочкозой тахикардии .

Проведение длительного антиаритмического лечения у данной категорйи больных может способствовать улучшению прогноза жизни я снижению частоты внезапной смерти ( b.'Jeatroni et al. , 1937; G.Schmidt et al. , 1988).

■ 3 нашем исследовании длительное применение антиар;;тмичес-ких препаратов привело к полному исчезновению желудочковых аритмий л тем самым к улучшению обшего состояния и качества жизни у 4 больных с дилатационной кардаомиопатией.

Сравнительная сценка показателей гемодинамики у шшгапх и умерших больных с дилатационной кардаомкопатией больных, по-, лученных к концу наблюдаемого периода показала, что у умерших лиц по сравнению с выжившими определялись значительно большие размеры объемов левого желудочка (КДО а KCG), низкие.показатели насосной и сократительной функций миокарда (УО, OB,7ci и СИ). Прием, разница во.всех показателях была статистически достоверной (р <0,05).

3 группе больных с гипертрофической кардосмпояатиеЯ существенных изменений по ерзвнениа с показателями первичного исследования в динамике не произошло. На фоне проводимой,анти-аритмкческой терапии отмечался умеренный рост IZ'JZ к интервала q -Ткор.

Сравнительно хороший прогноз у больных с гипертрофической кардаомкопатией может быть результатом отсутствия у них признаков дисфункции кокарда в начала наблюдения, аштельное антп-

аритмическое-! лечение и возмонно небольшое количество наблюдений .

Таким образом, подученные нами данные позволяют, используя достаточно простые методы диагностического обследования, идентифицировать группу лиц с высоким риском внезапной смерти среди больных ИБС и некоронарогенннми поражениями миокарда.Нами установлено, что в генезе внезапной смерти.больных ИБС, наряду с нарушениями ритма сердца, особенно высокими градациями 23, немаловажная роль принадлежит и ■другим факторам риска ЭНМ. Используя при многофакторном анализе прогноза такие признаки как желудочковая аритмия, интервала Ч-Ткор., масса миокарда левого желудочка,.объем сердца и фракция выброса, позволяет с высокой степенью достоверности определить исход ИБС и соответственно выделить группу больных с неблагоприятным прогнозом, подлежащих постоянному наблюдению и активному лечению.

Оценка исхода заболевания среди пациентов, подвергнутых длительному контролируемому антиаритмическому лечению, показала эффективность разработанных нами методов индивидуального подбора антиаритмических средств с использованием нагрузочных тестов. Б этой группе достигнуто достоверное снижение частоты летальных исходов и нефатального инфаркта миокарда, отмечено существенное улучшение качества жизни больных за наблюдаемый период.

вывода

1. Для диагностики скрытых нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий, и уточнения их генеза, наряду с суточным мониторированием ЭКГ необходимо использовать ножную изометрическую нагрузку, соче-танное применение холодовой пробы с гипервентиляцией и дилири-дамоловую пробу с изометрической нагрузкой.

2. У больных ИБС при наличии высоких градаций желудочковых экстрасистол отмечается достоверное снижение сократительной способности миокарда, увеличение массы миокарда левого желудочка и объема сердца, а также, продолжительности интервала

-Ткор. при нагрузке по сравнению с больными без выявленных нарушений ритма сердца.

. 3. У. больных с далатационной кардиомиопатией снижение' сократительной функции миокарда, увеличение полостей сердца, мае-

сы миокарда и величины интервала а-Ткор. не были взаимосвязаны с характером выявленной аритмии. У больных с миокардати-ческга кардиосклерозом и гипертонической болезнью при наличии высоких градаций желудочковых экстрасистол отмечалось щеренное снижение насосной функции и сократимости сердца и достоверное увеличение массы миокарда левого желудочка и продолжительности интервала 5-Ткор. Среди больных с нейроциркулятор-ной дистопией и синдромом пролабированкя митрального клапана не выявлено лиц с дисфункцией миокарда. Наличие высоких градаций желудочковых экстраспстол сопровождалось у первых умерэн-ным ростом массы миокарда, а у вторых - значительным удлинением интервала Ч-Ткор. ■ '

4. Г.'логбфакторний анализ ■ результатов длительного наблюдения больных ИБС показал, что прогноз заболевания (летальный исход от ИБС) достоверно, определяется совокупностью факторов, способствующих электрической нестабильности миокарда. Наибольшей прогностической ценностью (чувствительность - 71,4$, специфичность - 92,2$) обладает сочетание желудочковых экстраспстол высоких градаций с увеличением массы миокарда (более 90 гр/м2), объема сердца (более 800 см3), удлинением интервала

О -Ткор. при нагрузке (выше 440. мсек) и снижением фракции выброса (менее 50$). •"

5. Сравнительная оценка эффективности антиаритмпческкх препаратов у больных ИБС и некоронарогенными .опражениями миокарда показала, что наиболее эффективными оказались этацизин, кордарон,-аллапкнкн, менее эйфектквзими - этмозкн и обзидак. Этацизин был наиболее эффективным у больных ИБС/ а обзидзн - у больных с синдромом пролабирования митрального клапана и ней-роциркуляторной дкстонией. Положительный результат кордарона, аллапинша. и. этмозина не зависел от характера основного заболевания. ■

6. По данным острого лекарственного теста и курсового лечения установлена обратная зависимость менг^г антиаритмическим эффектом этацизпна и аллапинина и удлинением интервала З-Ткор. при изометрической нагрузке. У больных с положительным антиаритмическим результатом отмечается достоверно низкий прирост интервала 0-Ткор. в ответ на изометрическую нагрузку.

7. У больных с устойчивыми л лекарственной терапии аритмиями сердца применение внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии в сочетают с медикаментозной терапией обеспечивает дос-

тижэние .антиаритиического эффекта в 63,6$.

8. Проведение лечения различными шгтиарятиическшд! препарата!" сопровождается побочными реакциями в аритмогеннкм эффектом. Наиболее часто побочные реакции наблюдались во время приема этацпзмш (37,6$), а аритмогенкый эффект - у обзвдана (4,8$). В различные сроки длительного применения антиаритмических средств у 15,4$ больных ИБС и от 12,5 (гипертоническая болезнь) до 38,1$ (миокардитическкй кардасклероз) больных не-коронарогенными.поражениями миокарда развивается резистентность к препаратам и наступает рецидив первоначальной формы аритмии.

3. Под влиянием длительного контролируемого лечения у подавляющего большинства больных сохраняется стойкий автиаритгж-ческий•эффект, происходит стабилизация показателей.гемодинамики, достоверное уменьшение интервала а-Ткор. и уверенный прирост массы миокарда и объема сердца. У больных контрольной группы происходит более выраженное ухудшение показателей гемодинамика, увеличение массы миокарда и объема сердца, а также достоверный прирост интервала Ч-Ткор. при изометрической нагрузке.

У лиц с нейроциркуляторной дистонией в 7,3$ случаев отмечено развитие клинических и электрокардиографических признаков ИБС. - "

' 10. Длительное контролируемое лечение анткаритыкчесними препаратами способствует улучшению клинического течения заболевания у большинства больных и достоверному снижению летальности, особенно среди лиц с высокими градациями желудочковых экстрасистол. Летальность от ИБС и частота нефатального инфаркта миокарда в основной группе составили 14,4 и 1,7%, а в контрольной группе, соответственно, 32,0 и II,5$^

II. Многократное комплексное обследование при 'длительном амбулаторном наблюдении и применение транстелефонной передачи' ЭКГ самими больными позволяют более точно оценить эффективность проводимой 'антиаритмической терапии у больных ИБС'и неко-ронарогенными■поражениями миокарда.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

I. Определение интервала <3 -Ткор. при ножкой изометрической нагрузке является критерием отбора лиц с высоким риском развития аритмий сердца и .внезапной смерти при профклактичес-

ких обследованиях.

2. Для оценки величины массы миокарда левого желудочка в амбулаторио-поликдинических условиях- можно использовать электрокардиографический метод расчета этого показателя.

3. Проведение многофакторного анализа ло тобранкым нами факторам риска электрической нестабильности миокарда позволяет формировать группу больных с неблагоприятным прогнозом для последующего диспансерного наблюдения и медикаментозного лечения.- ..

4. Индивидуальный подбор антиаритмических препаратов по данным острого лекарственного теста и ножной изометрической нагрузки обеспечивает оптимизацию антиаритмкческого лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

5. Выявленный нами антиишемический эффект этаиизина позволяет рекомендовать его больным ИБС и сопутствующими наруления ми ритма сердца.

- 6. Транстелефонный контроль за ритмом сердца, осуществляемый самим пациентом, повышает эффективность длительного амбулаторного лечения за счет своевременной коррекции лекарственной терапии.

7. Длительная антиаритмическая терапия с угрожающими нарушениями ритма сердца позволяет в большинстве' оцучаев улучшить качество жизни больных, уменьшить частоту летальных исходов и нефатального инфаркта миокарда у больных ИБС и нелоронарогек-ными поражениями миокарда.

8. Сочетанное.использование гелий-неонового лазера о ан-тиаритмическкми препаратами повышает эффективность лечения больных с устойчивыми, к лекарственной терапии аритмиями сердца.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка возможностей ножной изометрической нагрузки в диагностике шпемической болезни сердца. - Азербайджанский мед. журнал, 1985, С-35-39 (соазтора-Н.М.ЯгизароЕа, Е.Б.Гельф-гат). .

2. Нарушение сердечного ритма при изометрической нагрузке у больных ИБС. - Сов.медицина, 1985, й 4, С.68-73 (соавтор Е.Б^Гельфгат).

3. Значение некоторых ЗКГ показателей в прогнозе нарушений сердечного ритма у больных ИБС при изометрической нагруэ-

ке. - Азербайджанский мед. журнал, IS85, й 8, С.24-28 (соавтор - Е.Б.Гельфгат).

4. Изменения интервала Q-T при физических нагрузках и его связь с выявленной аритмией. - Тезисы докладов научной сессии. Тбилиси, 1985, С.116-118 (соавторы - Е.Б.Гельфгат, А.Н.Халилов).

5,. О диагностическом значении изометрической нагрузки у больных с пароксизмальными нарушениями.ритма сердца. - Тезисы докладов научной сессии. Тбилиси,Î985, С.5-7.

6. Контроль-за сердечным ритме?»! у'больных шпемической болезнью сердца во внестационарных условиях с использованием транстелефонной регистрации ЭКГ. - 4-й Всесоюзный съезд кардиологов. M., 1986, С.S3-94 (соавторы - Т.А.Алиев,' Е.Г.Сады-г". за, Е.Б.Гельфгат ,'0.В .Ахундов). ■

7. Результаты клинического применения квинвдина-сульфата у больных.мерцательной аритмией. - В кн.:'Профилактика, диагностика и лечение основных болезней системы кровообращения. Тезисы докладов I съезда кардиологов Киргизии. Фрунзе, 1987, С.З. .

8. Влияние этацизина на некоторые показатели ЭКГ и оценка его эффективности при нарушениях ритма сердца..- В кн. : Актуальные вопросы кардиологии. Баку, IS88, G.14-16 (соавторц-А.Н.Халилов, В.А.Данилова). •

9. Применение этацизина при нарушениях ритма сердца. - Рукопись депон.. во ВНИИШ от 6.12.88 г., Д - 16694 (соавторы-А.Н.Халилов, В.А.Данилова). •

10. Применение изометрической нагрузки для оценки антиаритмического эффекта лекарственных препаратов. - Кардиология, 1988, & 12, С.66-68 (соавторы - Е.Б.Гельфгат, В.А.Данилова, А.Н.Халилов).

11. Трепетание.желудочков со спонтанным прекращением приступа

• аритмии у больного ишемической болезнью сердца (наблюдение при холтеровском мониторировании). - Азербайджанский мед. аурнал, 1989, № II, С.67-69 (соавторы - А.Н.Халилов, Ф.А. Бабаева)..

[2. К изучению некоторых факторов электрической нестабильности миокарда. - В кн.: Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов. Тезисы докладов I съезда терапевтов Азербайджана. Баку, 1990, C.89-S0 (соавтор - А.Н.Халилов).

13. Значение определения. интервала Q-T при суточном мс-нитори-ровании ЭКГ. - В кн.: Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов. Тезисы докладов I съезда терапевтов . Азербайджана. Баку, 1990, С.94. .

14. Оценка рентгенокардиометрических параметров у больных ИБС с нарушениями ритма сердца. - Азербайджанский мед.вуркал,

1990, И 10, С.55-58 (соавтор - З.М.Бабаев).

15. Изучение изменений интервала Q-T при изометрической нагрузке под влиянием антиаритмических-препаратов при изо-

■ „ метрической нагрузке. - Кардиология, 1990, В 9, С.85-87 (соавторы - В.А.Данилова, А.Н.Халилов).

16. Опыт применения холодозой пробы и гипервентиляции у больных со стабильной стенокардией. - Азербайджанский мед.яур-нал, 1990, S I, С.58-61 (соавтор - С.А.Мурадова).

17. Применение внутривенной лазеротерапш! для.прекращения трепетаний предсердий, рефрактерного к медикаментозному лечению. - Кардиология, ISSI, -9, С.85-86 (соавторы - Е.Б. ' Гельфгат, З.М.Бабаев, С.Ш.Мусабекоз). ;

10. Изменения 'интервала Q-T при изометрической нагрузке под влиянием антиариг:.';гческих препаратов. - Кардиология, IS9I, ». 9, С.109-110 (соавторы - В.А.Данилова, А.Н.Халилов).

19. Нарушения сердечного ритма и изменения интервала Q -Т при синдроме пролабирозания- митрального -клапана. - Кардиология,

1991, Л 12, С.74-75 (соавторы - Е.Б.Гельфгат, З.М.Бабэев, Т.М.Ахмедов, .Г.Р.Тар'ивердиева).

20. Применение изометрической нагрузки.для повышения диагностической ценности дипиридамоловой пробы у - больных со стенокардией. - Кардиология, 1991,'й II, С.30-32 (соавторы -

Е.Б.Гельфгат, Н.М.Ягизарова).

21. Применений гелкЗ-кеонового- лазера при' устойчхшпс к лекарственной теpaniía аритмиях сердца. - Кардиология, 1992, S2, 0.66-68 (соавтоpu - Е.Б.Гельфгат,- З.М.Бабаев, С.Ш.Мусабе-ков)..

22. Ethacysine and allapyalns comparative activity study In patients, with atable ventricular extrssystole. - Theoretical and practical problema of Eedleine.-Bafcu, 19B9, P.51-53 ( coeuthors - Y.A.S&nilova)

23- SCO daily raonitoring results in patienta with cardiovascular system diosasee. - Sheoretical and practice! :.-robl»r;3 at asdiciae.-Baka, 1939«-?.54-55 (coauthor - A.K.:3:alylov).

24« Hoeatgonocartliometry results estimation in patients with cardiac rhythm failures. - The o instical and practical problems of medicine.-Balni, 19S9. P.56-57. (coauthors - E.A. Shirinova, Z.M.Bahaycv). 25. The effects oi static exercise on hemodynamic and. ECG data. - Europ.Heart.J,, 1988, Vol.9, Abstr. Suppl.1, P. 130, H P704-. (co&uihora - S.B.Gel'fgat, H.Yagiaarova, R. Sancdov).