Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Динамика предикторов внезапной сердечной смерти в процессе лечения больных инфарктом миокарда

БАРАНЦЕВА Наталья Геннадьевна

ДИНАМИКА ПРЕДИКТОРОВ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005533720

2 в СЕН 2013

Ижевск-2013

005533720

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

Логачева Ирина Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Пименов Леонид Тимофеевич

Василек Любовь Михайловна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующий кафедрой ВОП и ВБ с курсом СМП

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, профессор кафедры госпитальной терапии №1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени КМ< Сеченова Минздрава РФ Защита состоится </V»М/^цМ2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.029ГШ при ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ по адресу: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ по адресу: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281, с авторефератом на сайте ВАК РФ Ьп://уак.ed.eov.ru. на сайте академии www.igma.ru

Автореферат разослан «—^ » егЛ.

013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шкатова Елена Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 году ожидается, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) выйдет на первое место среди ведущих причин по инвапидизации и смертности мирового населения. В Российской Федерации ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается неблагоприятной: смертность от ССЗ за последние 20 лет возросла на 60% и в 2010 году составила 1462 случая на 100 000 населения (С.А. Бойцов, 2011). По данным академика Е.И.Чазова в настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) становится причиной 39% смертей в РФ (2012). Необходимость стратификации факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных ИМ предусматривает изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) в сочетании с показателями ЭКГ высокого разрешения, параметрами, отражающими изменения реполяризации миокарда, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (В.А. Сулимов, 2012). Весьма перспективным, но требующим дальнейшего изучения, является феномен турбулентности сердечного ритма (TCP). По некоторым данным у больных, перенесших ИМ, наличие патологической TCP свидетельствует о высоком риске аритмических осложнений (С.А. Болдуева, 2011). Микровольтная альтернация зубца Т (мвАЗТ) - новый маркер, отражающий электрофизиологические процессы, запускающие фибрилляцию желудочков (A.A. Татаринова, 2011). Таким образом, появилось достаточное количество неинвазивных современных маркеров, позволяющих идентифицировать больных с повышенным риском опасных для жизни аритмий. Однако остается практически неизученной взаимосвязь предикторов ВСС и их динамика в процессе лечения больных ИМ.

Согласно проекту Национальных Рекомендаций по определению риска и профилактике ВСС (www.ardashev-arrhythmia.ru, 2012), ш-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) рекомендуются как у больных, перенесших ИМ, так и для лечения хронической ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в качестве препаратов, используемых для профилактики ВСС (класс I, уровень доказательности В). Проведенный ряд исследований показал эффективность <н-3 ПНЖК в отношении уменьшения желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных стабильной ИБС и у больных постинфарктным кардиосклерозом - ПИКС (Д.А. Царегородцев с соавт., 2010, C.B. Моисеев, 2013). Однако работ, направленных на изучение факторов риска ВСС, у пациентов в ближайший период ИМ, выявление ассоциативньгх связей между различными предикторами ВСС, оценку преимуществ

длительного комбинированного лечения ИМ с включением со-3 ПНЖК по сравнению с базисной терапией, мы не встретили. Цель работы

Изучить динамику предикторов внезапной сердечной смерти в течение 6 месяцев лечения больных инфарктом миокарда. Задачи исследования

1. Изучить новые и малоизвестные предикторы внезапной сердечной смерти у больных Q- инфарктом миокарда и проанализировать их зависимость от высоты градации ЖНР и активности симпатической нервной системы.

2. Провести комплексный анализ и установить взаимосвязь между показателями, определяющими функциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) и параметрами, характеризующими электрическую нестабильность миокарда у больных Q-ИМ.

3. Оценить особенности вегетативной регуляции у пациентов со злокачественной и потенциально злокачественной желудочковой аритмией. Установить ассоциативную связь между показателями ВСР и ишемическими изменениями ЭКГ, параметрами сократительной функции миокарда.

4. Изучить динамику маркеров ВСС у больных с зарубцевавшимся ИМ (через 6 месяцев) на фоне базисной антиаритмической терапии.

5. Обосновать преимущества длительного комбинированного лечения ИМ с включением ш-3 ПНЖК и оценить их влияние на предикторы ВСС.

Научная новизна

В подостром периоде Q-ИМ, одновременно с известными предикторами ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР), дополнительно выявлены и проанализированы новые (вариабельность интервала QTc - varQTc) и малоизвестные факторы риска ВСС (мвАЗТ, поздние потенциалы желудочков - ППЖ, TCP, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна - СОАГС), которые позволили выделить группу больных с повышенным риском ВСС.

Впервые изучена взаимосвязь новых и малоизвестных предикторов ВСС с параметрами, характеризующими функциональное состояние ЛЖ, продемонстрирована тесная зависимость изучаемых показателей от тяжести аритмического синдрома. С помощью математического метода пошаговой регрессии выведена формула, определяющая вклад наиболее информативных показателей

(фракция выброса, показатели активности симпатического отдела вегетативной нервной системы - ВНС, varQTc), прогнозирующих тяжесть аритмического синдрома.

В подостром периоде ИМ у больных со злокачественными и потенциально злокачественными нарушениями ритма установлен эксцентрический тип ремоделирования ЛЖ с рестриктивной диастолической дисфункцией (свидетельствующей о выраженном нарушении релаксации миокарда), сопровождающийся увеличением объемов и уменьшением насосной функции ЛЖ. Впервые установлено дезадаптивное влияние ВНС с выраженной симпатикотонией и депрессией вагуса на показатели ЭКГ высокого разрешения, электрическую стабильность миокарда, индекс апноэ-гипопноэ сна.

У больных ПИКС с опасными и потенциально опасными желудочковыми аритмиями на фоне базисной антиаритмической терапии регистрируются показатели, свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда (удлинение интервала QT, патологическая TCP, фрагментированная желудочковая активность, синдром ночного апноэ-гипопноэ сна), которые позволяют выделить больных с повышенным риском ВСС.

Впервые установлено, что раннее назначение (на 14-15 день ИМ) ш-З ПНЖК (в составе комплексной терапии) оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в восстановительном периоде ИМ, уменьшает частоту регистрации предикторов ВСС (число жизнеопасных ЖЭ, ППЖ, позитивно меняет показатели мвАЗТ и TCP). То есть, получены прямые доказательства уменьшения электрической нестабильности миокарда в течение первого года после ИМ. Дополнительное назначение со-3 ПНЖК также способствует достижению целевого уровня общего ХС, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности. Практическая значимость

Проведено комплексное углубленное исследование основных предикторов ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР) в разные периоды ИМ. Представлено обоснование включения дополнительных новых и малоизученных предикторов (varQTc, мвАЗТ, ППЖ, TCP, СОАГС) для выявления больных повышенной категории риска ВСС. На основании полученной взаимосвязи между основными параметрами, характеризующими функцию ЛЖ, ВСР и дополнительными маркерами ВСС (определяющими электрическую нестабильность миокарда), предложено включать изученные показатели в комплекс обследования больных ИМ с ЖНР низких и высоких градаций.

По итогам работы предлагается использовать со-З ПНЖК в дополнении к базисной терапии больных высокой категории риска ВСС, как препарат, обладающий достаточным антиаритмическим и гиполипидемическим эффектом, улучшающий клиническое течение инфаркта миокарда. Основные положения, выносимые на защиту

1.У больных в подостром периоде ИМ (на 14-15 день), кроме основных предикторов ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР), дополнительно выявляются новые (varQTc) и малоизвестные маркеры (мвАЗТ, ППЖ, TCP, СОАГС), прямо взаимосвязанные с активностью симпатической нервной системы.

2. Регистрация и комплексное углубленное изучение новых предикторов ВСС, установление взаимосвязи между параметрами, определяющими систоло-диастолическую функцию ЛЖ и электрическую нестабильность миокарда, позволяет идентифицировать больных с повышенным риском ВСС.

3. Снижение суммарной вегетативной активности с выраженной дисфункцией ВНС в сторону симпатикотонии и депрессии парасимпатического звена, наиболее выраженное у больных с тяжелой желудочковой аритмией, подтверждает заинтересованность изменений вегетативной регуляции, увеличивает риск ВСС.

4. На фоне базисной терапии через 6 месяцев после острого ИМ при исходном наличии желудочковой аритмии высоких градаций (4-5 градация по В. Lown, в модификации М. Ryan) не происходит обратного ремоделирования ЛЖ, сохраняется электрическая нестабильность миокарда и условия для продолжающегося персистирования тяжелых ЖНР.

5. Включение ш-3 ПНЖК в состав комбинированной терапии больных ИМ оказывает достаточный антиаритмический и гиполипидемический эффект, восстанавливает адаптационные механизмы вегетативной регуляции, модулирует показатели, составляющие предикторы ВСС, улучшает клиническое течение инфаркта миокарда.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений стационара и поликлиники БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», сосудистого центра БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР», кардиологического отделения «1 РКБ МЗ УР». Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ.

На основании материала настоящей диссертации разработано информационное письмо, утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской республики. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008-2012 гг), УШ-Х Международных славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТ^М» (Санкт-Петербург, 2008, 2010, 2012 гг), конференциях, посвященных 75-летию кафедры госпитальной терапии и 30-летию РКДЦ, на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ; кафедры ВОП и внутренних болезней с курсом СМП ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА МЗ РФ» и врачей БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2008-12 гг.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, организации и проведения клинического обследования, наблюдения и лечения больных, проведении и анализе данных Холтеровского мониторирования ЭКГ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикации основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано информационное письмо «Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на предикторы внезапной сердечной смерти у больных (^-инфарктом миокарда». Структура и объем работы

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 24 рисунками. Указатель литературы включает 240 библиографических источников (104

отечественных и 136 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 140 пациентов, соответствующих следующим критериям: мужчины в^озрастс 30-60 лет (52,5±1,5 лет), наличие первичного ИМ с зубцом <3 на ЭКГ и гипокинезией по Эхо-КГ, ХСН 1-Ш ФК (КУНА) и

желудочковыми нарушениями ритма сердца 1-5 градаций (по В. Lown, в модификации М. Ryan). Критериями не включения в исследование служили следующие параметры: женский пол, проведенный тромболизис, стенокардия IV ФК, ХСН IV ФК (NYHA), не синусовый ритм, блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ, брадисистолия, имплантированный ЭКС, хроническая обструктивная болезнь легких (ДН II - III), заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, перенесенный инсульт, вероятность несоблюдения расписания визитов по любой причине. В начале работы все пациенты были рандомизированы (метод конвертов) на две группы по 70 человек: основную (А) и группу сравнения (В). Группы являлись сопоставимыми по основным демографическим и клиническим характеристикам. По степени тяжести аритмического синдрома больные А и В групп были разделены еще на две группы. В группы Al (п=39) и В1 (п=38) выделены пациенты с ЖНР 1-3 градации, в группы А2 (п=31) и В2 (п=32) - включались больные с ЖНР 4-5 градации и пациенты с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ЖТ). Все больные получали базисную терапию ИМ (антитромботические препараты, бета-адреноблокаторы, статины, нитраты, ингибиторы АПФ, амиодарон - по показаниям). В основных группах Al и А2 дополнительно к стандартной терапии назначался лекарственный препарат ш-З ПНЖК (омакор, Abbott Healthcare Products) в дозе 1 г/сут. Терапия продолжалась в течение 6 месяцев. Все больные первоначально находились на стационарном этапе лечения, затем, при отсутствии противопоказаний, проводилась санаторная реабилитация, в последующем — наблюдение в амбулаторных условиях с рекомендацией проведения коронароангиографии. Контрольная группа представлена 40 мужчинами без признаков ИБС на ХМ ЭКГ (возраст 52,5±1,7 года).

Работа прошла экспертную оценку этического комитета ГБОУ ВПО ИГМА. Согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ работа

проводилась на основе информированного добровольного согласия больных.

Оценка клинического статуса больных производилась на основании степени выраженности болевого синдрома, определения толерантности к физической нагрузке и ФК ХСН. Показатели внутрисердечной гемодинамики изучались с помощью ЭхоКГ и Д-ЭхоКГ, которые проводились на аппарате Эхо - сканер Acusón «Simens». Измерялись следующие линейные показатели ЛЖ: конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно - диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ (ТМЖП) в диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС) в диастолу.

Для оценки типа ремоделирования ЛЖ рассчитывалась масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле «Пен - куба» R.Devereux и N. Reichek (1977), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Одновременно исследовались следующие параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е, см/с), максимальная скорость предсердного диастолического наполнения (А, см/с), соотношение скоростей E/A, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (DTE, мс). Всем пациентам проведен суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру на кардиорегистраторах «Кардиотехника-04-8М», ЗАО «ИНКАРТ» г. Санкт- Петербург. В исследовании оценивалась частота сердечных сокращений (ЧСС) в дневное и ночное время, характер нарушений ритма сердца, количество и продолжительность эпизодов безболевой и болевой ишемии, продолжительность интервала QTc в течение суток, дисперсия интервала QTc (DQTc) и varQTc, рассчитывался индекс апноэ (ИА) и определялась тяжесть СОАГС. ВСР оценивалась по временным (SDNN - среднее квадратическое отклонение, SDNNi -среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности интервалов RR, RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR-интервалов, pNN50% - процент последовательных интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, SDANN - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты) и спектральным (HF - мощность волн высокой частоты, LF - мощность волн низкой частоты, LF/HF - индекс, отражающий симпато-вагальный баланс, VLF - мощность волн очень низкой частоты) показателям, а также по данным анализа функциональных проб (с глубоким дыханием - ГД и активной ортостатической пробы - АОП). Изучались показатели TCP (ТО,% - начало турбулентности и TS,mc/RR - наклон турбулентности), ППЖ: продолжительность фильтрованного комплекса QRS на вектор-кардиограмме (TotQRS, мс), длительность участка от конца комплекса QRS на вектор-кардиограмме до первой точки внутрь комплекса, превышающей 40 мкВ (LAS40, мс) и среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS40, мкВ), определялась амплитуда мвАЗТ. Оценка основных показателей липидного спектра (метод ферментативного гидролиза и окисления) проводилась на автоматическом анализаторе «Cobas Mira», Швейцария. Определялся уровень общего ХС, холестерина

липопротеидов высокой и низкой плотности (ХС ЛВП и ХС ЛНП), ХС - не ЛНП и триглицеридов (ТГ).

При статистической обработке материала использовались методы вариационной статистики. Необходимое число наблюдений рассчитывалось по формуле Закса. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью программ «Biostat» и «Statistica for Windows 7,0». Все данные представлялись в виде средних арифметических значений и средней ошибки (М±ш). Для установления достоверности различий в группах сравнения использовались t критерий Стьюдента и критерий согласия Пирсона (х). Различия считались достоверными при р<0,05. Для первичного сравнения данных между группами использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением множественных сравнений в случае выявления достоверных различий. Попарную взаимосвязь между непрерывными и независимыми признаками определяли методом корреляционного анализа. Также попарную взаимосвязь между непрерывными и независимыми признаками определяли путем использования регрессионных моделей с определением для значимых предикторов отношения шансов (ОШ, odds ratio) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследуемых больных чаще всего встречался ИМ передней локализации (соответственно в группах AI, А2, Bl, В2 у 10 чел-25,6%, 12-38,7%, 21-55,3%, 1546,9%), а также нижней локализации (соответственно в группах А1, А2, Bl, В2 у 14 чел-35,9%, 9-29%, 8-21%, 4-12,5%). Артериальная гипертензия сопутствовала ИБС в А1+А2 группах у 21 чел - 28,6%, в В1+В2 группах у 20 чел - 30%. Аневризма ЛЖ преимущественно выявлялась в группах больных с ЖНР 4-5 градации (12 чел-19%), у больных с ЖНР 1-3 градации - у 3 чел (3,9%). Исходные показатели длительности анамнеза ИБС, выраженности ФК стенокардии и ХСН, величины ФВ ЛЖ в исследуемых группах не имели достоверных различий.

На 14-15 день от перенесенного ИМ во всех четырех группах зарегистрированы злокачественные и потенциально злокачественные ЖНР, которые определялись, преимущественно, в дневное время, что является неблагоприятным фактором, табл.1. По числу парных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), количеству эпизодов устойчивой и неустойчивой ЖТ за сутки группы А2 и В2 достоверно не отличались, табл. 2. У больных Q-ИМ с ЖНР 1-3 градации (группы А1 и В1) желудочковая экстрасистолия сопровождалась признаками ишемических изменений на ЭКГ у 14 пациентов

основной группы (35,9%) и у 16 чел (42,1%) - группы сравнения, продолжительность ишемии составляла 19,7±1,2 и 21,3±1,1 мин. В то время как у пациентов со злокачественными ЖНР (группы А2 и В2) ишемическая депрессия сегмента БТ регистрировалась соответственно у 20 (64,5%) и 20 (62,5%) чел, продолжительность ишемии составляла 25,9±1,2 и 24,2±1,3 мин.

Динамика желудочковой экстраснстолии на фоне терапии Таблица 1

Показатели

ЖЭ/ час

ЖЭ,% день/ночь

Одиночные ЖЭ

Одиночные ЖЭ, чел/%

Группа АХ (п=39) Д%

149,8+12,3

63,7+10,4 ***

80,1/19,9

54,6/43,4

3115,2± 324,6

1050,3± 417,5«**

39/100

37/94.9

-57,5

-25,5 +25,5

-66,3

-5,1

Группа А2 (п—31/30) Д%

180,2*11,7

71,0+12,0 ***

85,2/14,8

62,7/37,3

4084,6± 218,7

984,8+318,9 ***

31/100

31/100

-60,6

-22,5 +22,5

-75,9

Группа В1 (п=38) Д%

144,0+10,8

117,5±11,6

78,7/21,3

79,2/20,7

2976,2+ 614,3

2821,3± 571,1

38/100

37/97,4

18,5

+0,6 -0.6

-5,2

-2,6

Группа В2 (п=32/30) А%

136,0+11,4

109,3+11,

83,8/16,2

87,6/12,4

1824,3± 515,2

1926,4+ 481,4

32/100

32/100

-19,9

-3,8 +3.8

+5,6

Примечание: здесь и в таблицах 2,4,5 представлены: 1- исходные данные, 2- показатели через 6 месяцев' ***р <0 001 - достоверность различий по отношению к исходным показателям; Д% -разность процентных значений по сравнению с исходными данными, ЖЭ - желудочковая эксграсистолия; п (число больных исходно/через 6 месяцев).

Динамика

ЖНР высоких градаций в процессе терапии

Таблица 2

Группы

А2 (п=31/ 30)

В2 (п=32/ 30)

Парные ЖЭ

Число

92,1 ±7,4

25,7±5,2

-72.1

82,7±6,9

74,3±5,6

-10,2

Распространенность чел/%

22/71,0

9/29,0

-42,0

19/59,4

17/53,1

-6,3

ЖТн

Количество эпизодов

10,4±1,2

2,3±1,2

-77,9

9,0±1,0

7,8+1,1

-13,3

Распространенность чел/%

13/41,9

5/16,1

-25,8

16/50,0

10/31,3

-18,7

ЖТу

Количество эпизодов

4,2±1,2

1Д±0,6 **

-73,8

3,6±0,7

1,8±0,5*

-50,0

Распространенность чел/%

14/45,2

7 /22,6*

-19,6

15/46,9

13/40,6

-6,3

Между общим количеством ЖЭ и болевой ишемией, безболевой ишемией, КСО, ИММ ЛЖ выявлена средней силы прямая связь, отрицательная корреляция показана с ФВЛЖ, рис.1.

Рисунок 1. Корреляция между общим количеством желудочковых экстрасистол и болевой, безболевой ишемией, показателями Эхо-КГ; ***р<0,001.

Величина ФВ у больных (}-ИМ является независимым предиктором ВСС и выживаемости. Исходная частота сниженной ФВ (менее 40%) оказалась довольно высокой: в группе А1- у 20 чел (51,3%), А2 - 23 (74,2%), В1-19 (50,0%), В2 - 25 (78,1%). С повышением градации ЖНР выраженность исходной систолической дисфункции увеличивалась (ФВ уменьшалась): А1+В1/А2+В2 (ОШ=3,11; 95% ДИ от 1,49 до 6,48; р=0,002).

Оценка исходных показателей ремоделирования ЛЖ выявила во всех четырех группах преобладание больных с эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ): в А1-21 чел (53,8%), А2 - 20 (64,5%), В1-22 (57,9%), в В2 - 22 (68,8%). То есть в группах с выраженными ЖНР подобный тип ГЛЖ встречался чаще: А1+В1/А2+В2 (0111=1,98; 95% ДИ от 0,97 до 4,01; р=0,05). Рестриктивный тип диастолической дисфункции (ДД) выявлялся преимущественно в у больных с опасными ЖНР, табл.3.

Распространенность диастолической дисфункции ЛЖ_ Таблица 3

Типы дисфункции А1 (п=39) Д% А2 (п=31/30) Д% В1 (п=38) Д% В2 (п=32/30) Д%

Гипертрофический, 1 17/43,6 +25,7 12/38,7 +38,4 16/42,1 +15,8 14/43,7 +21,9

чел/% 2 27/69,3 23/74,1 22/57,9 21/65,6

Псевдонормальный, 1 17/43,9 -18,6 8/25,8 -19,3 18 47,4 -13,2 6/18,8 -9,4

чел/% 2 10/25,6 2/ 6,5 13/34,2 3/9,4

Рестриктивный, 1 5/12,8 -7,7 11/35,5 -16,1 4/10,5 -2,6 12/7,5 -9,5

чел/% 2 2/5,1 6/19,4 3/7,9 8/25,0

Обнаружена положительная связь между продолжительностью безболевой депрессии ST и величинами IVRT (г=0,57; р<0,001), DTE (г=0,58; р<0,001, а также -между общей продолжительностью ишемической депрессии ST и IVRT (г=0,62; р<0,001), DTE (r=0,60; р<0,001).

Динамика показателей ВСР отражена в табл.4. Временной анализ в подостром периоде ИМ констатировал выраженное снижение значений суммарной вегетативной активности (SDNN) по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,001), что, по нашему мнению, может быть обусловлено острым ишемическим повреждением сердца с развитием систолической дисфункции ЛЖ. Необходимо отметить, что больные с более выраженными ЖНР исходно имели наиболее низкие значения суммарной вегетативной активности (SDNN: А1/А2 и В1/В2 - р<0,01). Известно, что любые стрессовые воздействия сопровождаются симпатической активацией. Повышение симпатических влияний проявлялось в увеличении показателя SDANN: причем в группах с ЖНР 4-5 градаций (А2 и В2) степень этих изменений была достоверно

Динамика показателей ВСР_Таблица 4

Показатели А1 (п=39) Д% А2 (п=31/30) Д% В1 (п=38) Д% В2 (п=32/30) Д% Здоровые лица (п=40)

Ш1ср (тс) 1 718,3 ±52,4(300 +20,0 795,4±41,900 +15,7 731,8±35,6000 +16,5 801,2±44,2оо +12,1 984,8±54, 5

2 861,7±48,4* 920,5±37,4* 852,4±42,6* 898,2±38,7 **

(те) 1 111,8±5,4 оо +22,3 115,6±4,5 ООО +21,3 116,3±5,8 оо +17,1 121,4±4,2 ООО +11,0 158,4±6,6

2 13б,7±4,6 *** 140,2±5,3*** 136,2±6,4 * 134,7±5,6

БОШ! (тс) 1 28,3±6,3 00 +72,8 28,1±4,7000 +63,3 31,7±6,6оо +40,4 30,8±5,4оо +49,7 59,4±7,6

2 48,9±5,2** 45,9±5,1 ** 44,5±5,9 46,1±6,2

вйАШ (тс) 1 158,2±4,7 § -11,6 182,6±5,7ооо -17,2 157,4±5,8§ -7,1 178,7±5,9000 -9,0 143,4±11, 9

2 139,8±3,6 ** 151,2±4,6 *** 146,2±4,3 162,7±6,2

r:\issd (тс) 1 21,8±3,1 о +47,2 19,2±3,2оо +66,1 22,ШЛО +23,2 22,2±2,60 +25,7 32,7±3,5

2 32,1±2,4 ** 31,9±3,7** 28,1±2,9 27,9±2,3

pNN50 (%) 1 3,3±1,5о + 130, 3 3,8±1,30 +94,7 3,6±1.3о +100, 0 3,1±1,1о +109, 7 10,4±2,8

2 7,6±1,4* 7,4±1,2* 7,2±1,2* 6,5±1,3*

ЬР (мс2) 1 1020,5±24,2 ООО -6,5 1109,7±24,1 ООО -11,5 1024,8 ±28,4 00 -3,5 1117,4±23,2 ООО -4,0 935,7 ± 1,7

2 954,3 ±23,4* 982,5±25,1*** 989,2 ±26,8 1072,3 ±27,5

НР, (МС2) 1 90,8±3,8ооо +23,5 80,4±3,7ойо +35,1 96,4±4,1 ООО + 14,7 79,1± 4,2ооо +14,3 257,9±32, 1

2 112,1±2,6*** 108,6±4,4 *** 110,6±4,7* 90,4±4,8

ЬР/НР 1 11,2±0,4ооо -24,1 15,3±0,6ооо -36,6 10,6±0,4ооо -10,4 14,1±0,9ооо -16,3 4,6±0,3

2 8,5±0,6*** 9,7±0,9*** 9,5±0,7 11,8±0,8

УЬГ (МС2) 1 3096,8±52,2 ООО -10,3 2924,6±48,6 ййй -7,2 2972,6±44,3 ООО -4,0 2958,2±47,4 ООО -4,5 2624,7 ±49,3

2 2776,4±45,2*** 2713,5 ±46,1** 2853,4 ±48,2 2824,8 ±51,3

выше по сравнению с группами А1 и В1 (р<0,001). Наряду с этим регистрировалось уменьшение вагусных влияний во всех группах пациентов - снижение показателя ЯМЗЗЭ (р<0,05). Дисбаланс парасимпатических и симпатических влияний выражался в снижении показателей и р№450 (р<0,05), отражающих это

соотношение. Данные спектральных показателей ВСР установили увеличение низкой мощности спектра: (р<0,05), УЬР(р<0,05) в зависимости от электрической нестабильности миокарда. Повышение симпатических влияний соответствовало увеличению этих показателей. Снижение вагусных влияний проявлялось в уменьшении показателя Ш7 (р<0,001). Наиболее выраженным вегетативный дисбаланс (ЬЕ/НИ) оказался у пациентов с ЖНР высоких градаций (А1/А2; р<0,001; В1/В2; р<0,001). Данные корреляционного анализа выявили наличие прямой связи между продолжительностью ишемии и параметрами ВСР, указывающими на преобладание симпатической НС: 8йА>ПМ (гА1+В1=0,58; 1^+82=0,56; р<0,001), и (га!+в1=0.59, Гд2+в2=0,60; р<0,001). Получена прямая корреляция между снижением вагусных влияний и нарушением систоло-диастолической функции ЛЖ: ГШЗЯО и Е/А (га|+в1=0,46; 1^2=0,48; р<0,001), рШ50% и ФВ (гА1+В1=0,43; ^+32=0,46; р<0,001).

Результаты функционального тестирования у больных с недавним (2-ИМ подтвердили заинтересованность ВНС в формировании злокачественных аритмий. Обнаружена положительная корреляция между показателями пробы с ГД и АОП с параметрами ВСР, отражающими тонус симпатической НС: 80А1Ш (г=0,49; р<0,001), 1^(^0,49; р<0,001), 1Л7 НР(г=0,60; р<0,001).

В подострый период ИМ (по данным ЭКГ высокого разрешения) ППЖ регистрировались довольно часто: у 51,9% больных с ЖА низких градаций (группы А1+В1) и у 71,4% больных высоких градаций (группы А2+В2): ОШ = 2,31; 95% ДИ 1,14-4,68; р=0,02. Выявлена прямая корреляция между избыточным симпатическим влиянием (ЗОАНЫ) и показателем ППЖ То1(}118 (гА1+В1=0,61; Гд2+И2=0,65; р<0,001), То!(311$ и морфофункциональными показателями ЛЖ: КСО (гАнв1=0,45; 1^^2=0,48; р<0,001), КДО (гА1+ш=0,60; ^+„2=0,70; р<0,001), ИММ ЛЖ (гА1+В1=0,62; ^^2=0,63; р<0,001). Сила связи возрастала одновременно с тяжестью ЖНР. То есть, анатомическим и электрофизиологическим субстратом негомогенности миокарда выступают, в первую очередь, структурные и функциональные изменения сердечной мышцы, прямо связанные с повышением симпатического тонуса ВНС.

Тест на наличие мвАЗТ указывал на имеющиеся патологические изменения зубца Т у всех больных Q-ИМ как в основных группах, так и в группах сравнения, табл.5. Амплитуда мвАЗТ во всех группах больных оказалась достоверно выше по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,001). Кроме того, частота регистрации мвАЗТ в группах больных с ЖНР высоких градаций была существенно выше (46,0%) по сравнению с больными с ЖНР низких градаций - 24,7% (А1+В1/А2+В2: ОШ=2,60; 95% ДИ от 1,27 до 5,33; р=0,009). Выявлена умеренная прямая связь между показателем, отражающим симпатическую составляющую вегетативной НС - SDANN и величиной амплитуды мвАЗТ (гА1+В1=0,60; Га2+в2=0,66; р<0,001), а также отрицательная зависимость между амплитудой мвАЗТ и показателями, ответственными за парасимпатический тонус ВНС - RMSSD (rA1+Bi=-0,53; гА2+в2=-0,60; р<0,001), pNN50% (гА1+ш=-0,54; Га2+в2=-0,61; р<0,001) и общий тонус ВНС -SDNN (га|+В1=-0,53; га2+в2=-0,58; р<0,001). Другими словами, мвАЗТ, по-видимому, отражает аномалии реполяризации сердечной мышцы у больных с некрозом миокарда и предоставляет возможность оценить влияние ВНС на способность ионных каналов к восстановлению во время диастолы.

Определение TCP также является оригинальным способом оценки функции автономной НС сердца у пациентов с ССЗ. В группах больных с ЖНР 1-3 градации патологическая турбулентность констатирована у 28,6%, с ЖНР 4-5 градации - у 46,0% больных. Анализ показателей TCP выявил значительные нарушения колебаний продолжительности синусового ритма в зависимости от высоты градации желудочковой аритмии. Группы больных с ЖНР 1-3 градации достоверно отличались от групп с ЖНР высоких градаций как по величине начала турбулентности (ТО), так и по показателю наклона турбулентности (TS), табл.5. Частота регистрации pat TCP также прямо зависела от тяжести аритмического синдрома: А1+В1/А2+В2: ОШ = 2,13; 95% ДИ 1,06-4,29; р=0,03. Показатели ВСР, отражающие симпатикотонию (SDANN, LF/ HF) прямо коррелировали с началом турбулентности (р<0,001). Корреляционный анализ выявил прямую связь между ТО и КСО (rAi+Bi=0,38; Га2+В2=0,40; р<0,001), ИММ ЛЖ (гА1+В1=0,52; 1^2=0,56; р<0,001) и отрицательную корреляцию - с ФВ ЛЖ (rAI+B,=-0,49; IamzMJ.SI; р<0,001), соотношением Е/А (гАкв1=-0,53; Гд2,в2=-0,56; р<0,001). TS, напротив, прямо коррелировал с ФВ (гА1+В1=0,42; га21В2=0,41; р<0,001) и соотношением Е/А (rAi+Bi=0,49; 142^2=0,51; р<0,001) и обратно - с ИММ ЛЖ (гА1+В1=-0,44; гА2+В2=-0,48;р<0,001). Сила связи

увеличивалась с увеличением градации ЖНР.

В подостром периоде ИМ СОАГС регистрировался более чем у трети пациентов (42,1%). Величина индекса апноэ (ИА) у больных всех групп оказалась выше по сравнению с показателем группы здоровых лиц, табл.5. Следует особо отметить, что частота регистрации СОАГС увеличивалась одновременно с выраженностью ЖНР. Очевидно, эпизоды снижения концентрации кислорода в крови при СОАГС можно сравнить с эпизодами ишемии-реперфузии, сопровождающимися повреждением тканей и инициирующими ЖНР. Доказана существенная положительная связь между ИА и показателями ВСР, характеризующими симпатические влияния на миокард: ИА и SDANN (гД1+В1=0,43; rA2tB2=0,48; р<0,001), LF/HF(rA1+Bi=0,52; гЛ2+В2=0,5б; р<0,001). То есть, эпизоды обструкции верхних дыхательных путей были прямо связаны с симпатикотонией и оказывались способными стимулировать нарушения ритма сердца. Угнетение тонуса парасимпатического отдела ВНС увеличивало величину индекса апноэ: выявлена отрицательная взаимосвязь между ИА и RMSSD (гА1+В1=-0,37; Га2+В2=-0,38; р<0,001), pNN50% (гА1+В1=-0,47; ^^=-0,50; р<0,001) (р<0,001). Сила связи нарастала в зависимости от выраженности аритмических проявлений.

При острой ишемии известен факт удлинения интервала QT. На 14-15 день ИМ удлинение интервала QTc свыше 450 тс регистрировалось у 42,1% больных. Наибольшая степень негомогенности реполяризации выявлена у больных с ЖНР высоких градаций. Так, по величине DQTc больные с ЖНР 1-3 градации имели достоверные различия по сравнению с группами с ЖНР 4-5 градации (А1/А2, р<0,001; В1/В2, р<0,001). Новым и практически неизученным параметром ХМ ЭКГ для тестирования уровня электрической стабильности миокарда является оценка varQTc. По данному показателю группы с ЖНР 4-5 градации достоверно отличались от групп с ЖНР 1-3 градации (А1/А2, р<0,01; В1/В2, р<0,05). При этом распространенность сниженной varQTc у больных с ЖНР низких градаций (А1+В1) составляла 62,3%, а у больных с ЖНР 4-5 градации - 93,7%. Оказалось, что изменения varQTc находились в прямой зависимости от сократительной функции миокарда - ФВ (гА1+В1=0,49; Га2+в2=0,52; р<0,001), а также - от общего тонуса ВНС и активности парасимпатической составляющей, что подтверждалось прямой корреляцией между varQTc и SDNN (гА1+в,=0,45; ^^=0,48; р<0,001), RMSSD (гА1+В1=0,36; Га2+в2=0,39; р<0,001). Установлена зависимость состояния процессов реполяризации от степени структурных изменений в миокарде: DQTc обратно коррелировала с ФВ (rAi+B1=-0,63; Гл2+в2=-0,69; р<0,001) и соотношением трансмитральных потоков - E/A (rA1+Bi=-0,52; Гл2+в2=-0,61; р<0,001), доказана прямая связь DQTc с ИММ ЛЖ (гА1+В1=0,58;

Га2+в2=0,62; р<0,001). Полученные данные можно интерпретировать следующим образом: нарушение систоло-диастолической функции ЛЖ, увеличение ИММ, по-видимому, способствует разновременной (асинхронной) реполяризации в различных областях желудочков, создавая условия для снижения вариабельности электрической активности желудочков и возникновения аритмогенного субстрата. Таким образом, у больных в подостром периоде ИМ наличие ЖНР опосредуется, в том числе, и нарушением процессов реполяризации, степень выраженности которых определяется высотой градации ЖНР.

Таблица 5

Динамика микровольтной альтернации зубца Т, турбулентности сердечного ритма и синдрома апноэ-гипопноэ сна_____

Показатели А1 (п=39) Д% А2 (п=31/30) д% В1 (п=38) Д% В2 (п=32/30) Д% Здоровые лица (п=40)

мвАЗТ чел / % 1 9/23,1 ой駧 -18,0 14/45,1 оаа 29,0 10/26,3 й駧 -2,6 15/46,9 ййй -9,4 2/5

2 2/5,1 ** 5/16,1 ** 9/ 23,7 12/37,5

мвАЗТ мкВ 1 1,9±0,1 ОйО§§ -26,3 2,6±0,2 ООО 30,8 1,8±0,2 -11,4 2,5±0,1 ййй +8,0 1,1 ±0,2

2 1,4±0,2 * 1,8±0Д ** 1,6±0,5 2,7*0,2

ТСР чел/% 1 12/35,9 ййО§ -20,5 14/45,2 ййй 29,1 10/26,3 о駧 -5,3 15/46,9 ООО -6,3 1/2,5

2 5/15,4* 5/16,1* 8/21,0 13/40,6

ТО % 1 0,98±0,01 ааа -14,3 1,15±0,04 Ойй §§§ 23,5 0,88±0,0 2 ййй -10,2 1,10±0,04 СО駧§ -10,0 0,08± 0,01

2 0,84± 0,03*** 0,88± 0,02 *** 0,79± 0,05 0,99± 0,05

те мс/1Ш 1 3,7±0,3 ййй +32, 4 2,9±0,2 оао § +44, 8 3,6±0,3 Ойй + 19, 4 2,8±0,2 ййО § +21, 4 6,3±0,7

2 4,9±0,2 4,2± 0,3 *** 4,3±0,2 3,4±0,3

СОАГС чел/% 1 14/35,9 аоо -2,6 17/54,8 ааа -6,5 12/31,5 ООО -5,1 16/50,0 ййо -6,2 1/2,5

2 13/33,3 15/48,3 10/26,3 13/43,8

ИА ед 1 4,9±0,3 ООй -30,6 6,7±0,6 ООО 35,8 4,7±0,2 сюо -19,1 6,8±0,4 ООО -23,5 2,6±0,4

2 3,4±0,4** 4,3±0,5 3,8±0,4 * 5,2±0,6 *

В ходе исследования с помощью математического метода пошаговой регрессии был разработан способ прогнозирования тяжести аритмического синдрома у больных (^-инфарктом миокарда. Получена формула регрессии, определяющая вклад наиболее информативных показателей (ФВ, БОЛИМ, РР/НР, уаК^Тс), прогнозирующих тяжесть

аритмического синдрома. В настоящее время полученная формула проходит государственную патентную регистрацию за № 2012134805/14(055751).

Через 6 месяцев терапии отмечалось уменьшение ангинозной боли и снижение суточного потребления нитратов у всех больных (р<0,05). Однако более выраженная положительная динамика зарегистрирована у больных основных групп. Одновременно уменьшилась суточная продолжительность ишемии у больных, принимавших о)-3 ПНЖК (А1 - на 25,4% и А2 - на 28,3%; р<0,001). В постинфарктном периоде в группах А1 и А2 зарегистрировано достоверное уменьшение ЖЭ всех градаций. В группе сравнения (В2) также наблюдался положительный антиаритмический эффект: значительный и достоверный по динамике ЖТу, менее выраженный и недостоверный - по влиянию на парные ЖЭ и ЖТн, табл.2.

При анализе динамики показателей, отражающих размеры ЛЖ у больных С)-ИМ через 6 месяцев наблюдения, отмечалось достоверное уменьшение линейных размеров и объемов ЛЖ во всех группах, независимо от вида терапии, зарегистрировано улучшение диастолической функции ЛЖ и некоторое увеличение сократительной способности миокарда, тем не менее, достоверного обратного ремоделирования ЛЖ не наблюдалось. Более выраженное и достоверное влияние на систолическую функцию ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику демонстрировало сочетание базисной терапии ИМ с со-3 ПНЖК: ФВ%, исходно/через 6 месяцев= А1(45,6±1,1/48,3±0,8*), А2 (43,1±1,2/46,2±1,7*), В1 (46,4±1,4/49,1±1,3), В2 (42,7±1,2/44,8±0,9). Комбинированная терапия, включающая <а-3 ПНЖК, способствовала уменьшению вегетативной дисрегуляции за счет снижения симпатических и увеличения парасимпатических влияний, табл. 4. В группах сравнения из всего спектра показателей ВСР достоверно увеличивались такие показатели как БВИТМ, НР, р№450 (р<0,05). Стоит подчеркнуть, что через 6 месяцев после ИМ во всех группах больных временные и спектральные показатели ВСР не приблизились к значениям параметров ВСР здоровых лиц. У больных ПИКС на фоне базисной терапии ИМ отмечалось недостоверное уменьшение частоты регистрации ППЖ, снижение амплитуды мвАЗТ, уменьшение числа больных с наличием СОАГС, табл.5. Сочетанный прием антиаритмических препаратов и о-З ПНЖК способствовал улучшению абсолютных значений показателей ППЖ (снижение ТоК^И^ на 13,5% и 16,8%; р<0,01 и увеличение ЯМ840 на 17,0%; р<0,05 и 41,8%; р<0,001 в группах А1 и А2 соответственно; снизилась и частота регистрации ППЖ. Особенно выраженные

изменения касались больных с ЖНР высоких градаций. Установлено достоверное снижение амплитуды мвАЗТ и уменьшение числа больных с положительным тестом на наличие мвАЗТ. Если в подострый период ИМ частота регистрация мвАЗТ в группах А1 + В1 (ЖНР 1-3 градации) и А2 + В2 (ЖНР 4-5 градации) не имела достоверных различий, то через 6 месяцев терапии группы, принимавшие в составе комбинированной терапии ш-3 ПНЖК достоверно различались по частоте регистрации мвАЗТ от групп, получавших базисную терапию. У больных с ЖНР 1-3 градации частота регистрации мвАЗТ через 6 месяцев комбинированной терапии оказалась такой же, как в группе здоровых лиц. Доля пациентов с патологической TCP после 6 месяцев базисной терапии ИМ была существенно выше по сравнению с больными при дополнительном назначении и-3 ПНЖК (А1+А2/В1+В2: ОШ = 2,47; 95% ДИ 1,06-5,73; р=0,03). В группах А1 и А2 позитивно менялись показатели TCP: уменьшалось начало турбулентности (р<0,001) и увеличивался наклон турбулентности (р<0,001). При зарубцевавшемся ИМ использование базисной терапии в сочетании с ш-3 ПНЖК демонстрировало преимущество по сравнению с обычным лечением больных ИМ, выражающееся в более значительном снижении ИА, табл.5. Через 6 месяцев базисной терапии наблюдалась положительная динамика всех показателей, характеризующих процессы реполяризации миокарда, но достоверные изменения зарегистрированы только в отношении DQTc. В то время как на фоне комбинированной терапии, включающей ш-3 ПНЖК, отмечалось укорочение QTc у больных А1 группы на 21,3%; (р<0,01), в А2 группе - на 33,2% (р<0,001) и достоверное повышение varQTc (в А1 группе - на 25,1%, р<0,05; в А2 группе - на 40,0%, р<0,01), снижение DQT (в А1 группе на 22,1%, Р<0,01; в А2 группе на 31,8%; р<0,001). Уменьшилось число пациентов с tQTc>450 мс: у больных с ЖНР 1-3 градации на 20,5% (*2=3,9, р<0,05), с ЖНР 4-5 градации - на 22,5% (х2=4,6, р<0,05).

В подострый период ИМ регистрировался высокий уровень общего ХС у больных всех групп (А1-А2-В1-В2- соответственно 6,4±0,5; 6,5±0,5; 6,3±0,4; 6,4±0,7 ммоль/л). Через 6 месяцев базисной терапии, включающей статины, наблюдалось достоверное снижение этого показателя. Обращает на себя внимание факт более выраженного снижения общего ХС у пациентов, принимавших ш-3 ПНЖК: в А1 и А2 группах - на 40,6% и 40,0% (р<0,001); в В1и В2 группах - на 34,9% и 34,4% (р<0,01). Анализ изменений липидного спектра выявил достоверное снижение уровня ТГ, ХС ЛНП, ХС - не ЛНП у всех пациентов, но более значимые сдвиги касались больных, принимавших ш-3 ПНЖК, рис.2.

Рисунок 2 . Динамика показателей липидного спектра крови.

Анализ первичных конечных точек (частота повторных ИМ, повторных госпитализаций по поводу нестабильной ИБС и смертельных исходов за 6 месяцев наблюдения) показал достоверные различия между больными, получавшими базисную терапию и сочетание базисной терапии с со-3 ПНЖК в отношении снижения повторных госпитализаций (х2=4,5, п'=1, р<0,05). То есть, комплексная терапия, включающая со-3 ПНЖК, у пациентов, перенесших Q-ИМ, имела определенные преимущества перед базисной терапией, выражающиеся в дополнительном уменьшении ангинозных болей, снижении суточного потребления нитратов, уменьшении ишемических проявлений ЭКГ, позитивном влиянии на маркеры ВСС, а также - в предотвращении повторных госпитализаций по поводу нестабильной ИБС.

Итогом проведенного исследования явилось углубленное изучение известных предикторов ВСС (желудочковые нарушения ритма, систолическая дисфункция ЛЖ, ВСР) с одновременным выявлением новых и малоизученных маркеров ВСС (varQTc, ППЖ, мвАЗТ, TCP и СОАГС), установлением ассоциативных связей между различными предикторами ВСС и параметрами, характеризующими ремоделирование и гемодинамику ЛЖ, у больных при недавнем ИМ. Указанные предикторы и выявленные корреляционные изменения тесно связаны с тяжестью аритмического синдрома. Использование со-3 ПНЖК в составе длительной комбинированной терапии больных ИМ уменьшало клинические проявления аритмии, оказывало существенное влияние на неинвазивные предикторы ВСС.

ВЫВОДЫ

1. В подостром периоде инфаркта миокарда выявлены новые и малоизвестные предикторы ВСС, среди которых наиболее значимыми оказались следующие: сниженная вариабельность интервала С>Тс, микровольтная альтернация зубца Т, патологическая турбулентность сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков. Обнаружена прямая зависимость выявленных предикторов ВСС от активности симпатической нервной системы. Сила связи возрастала в соответствии с тяжестью аритмии.

2. У больных (З-ИМ с ЖНР 4-5 градации определяется дезадаптивный характер ремоделирования левого желудочка. Выявленная связь между морфофункциональным состоянием ЛЖ и показателями, характеризующими электрическую нестабильность миокарда, может свидетельствовать о возможном участии изучаемых предикторов в структурной перестройке сердца и позволяет идентифицировать группу больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти. С помощью математического метода пошаговой регрессии выведена формула, определяющая вклад наиболее информативных показателей (фракция выброса ЛЖ, показатели активности симпатического отдела ВНС, вариабельность интервала С>Тс), прогнозирующих тяжесть аритмического синдрома.

3. На 14-15 день инфаркта миокарда констатировано снижение суммарной вегетативной активности. Дисфункция вегетативной НС обусловлена значительной симпатикотонией и депрессией парасимпатических влияний. Наиболее выраженный вегетативный дисбаланс зарегистрирован у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций. Получена прямая корреляция между продолжительностью ишемии миокарда и параметрами вариабельности сердечного ритма, указывающими на преобладание тонуса симпатической нервной системы, выявлена отрицательная корреляция между снижением вагусных влияний и индексом апноэ-гипопноэ сна.

4. В постинфарктном периоде (через б месяцев) на фоне базисной антиаритмической терапии более чем у половины больных продолжали регистрироваться парные желудочковые экстрасистолы, у трети больных - эпизоды желудочковой тахикардии, сохранялась вегетативная дисфункция, определялись показатели электрической нестабильности миокарда, не наблюдалось восстановления структуры и функции левого желудочка.

5. Длительное применение о)-3 ПНЖК в составе комбинированного лечения больных О-ИМ усиливает эффект базисной антиаритмической терапии, минимизирует ишемические изменения ЭКГ, уменьшает желудочковую экстрасистолию всех градаций. Отмечено положительное влияние используемой терапии на динамику изучаемых маркеров внезапной сердечной смерти. Включение <о-3 ПНЖК в терапию больных инфарктом миокарда способствует достижению целевого уровня общего ХС, триглицеридов и ХС ЛНП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение систоло-диастолической функции левого желудочка, изучение ремоделирования сердца, состояния вегетативной регуляции, (подтверждаемое вегетативными пробами), способствует адекватному прогнозу тяжести аритмического синдрома у больных (^-инфарктом миокарда.

2. В качестве дополнительных маркеров внезапной сердечной смерти у больных с тяжелыми желудочковыми аритмиями предлагается использовать показатели ЭКГ высокого разрешения и турбулентности сердечного ритма, определять микровольтную альтернацию зубца Т, вариабельность интервала ОТ, учитывать наличие синдрома апноэ-гипопноэ сна.

3. При зарубцевавшемся ИМ (через 6 месяцев) при наличии ЖА высоких градаций и продолжающейся регистрации маркеров внезапной сердечной смерти рекомендуется оптимизировать базисную терапию, используя препараты, изменяющие электрофизиологические свойства миокарда (ю-3 ПНЖК).

4. Предлагается использовать ы-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут в составе базисной терапии у больных 0- инфарктом миокарда со злокачественными и потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями в качестве препарата, обладающего достаточным антиаритмическим и гиполипидемическим эффектом, улучшающим внутрисердечную гемодинамику и функцию миокарда, оказывающим существенное влияние на основные и дополнительные предикторы ВСС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баранцева Н.Г. Структура и причины внезапной смерти пациентов в острейшем периоде инфаркта миокарда / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева, В.Ф. Поляков//УШ Международный Конгресс «КАРДИОСТИМ».- Приложение А к журналу Вестник аритмологии.- 2008.-С.28.

2. Баранцева Н.Г. Факторы риска внезапной сердечной смерти по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у больных О- инфарктом миокарда/ И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева // Российский национальный конгресс кардиологов, приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008.- Т.7.-№6.-С.40-41.

3. Баранцева Н.Г. Синдром удлиненного ОТ у пациентов, перенесших С>- инфаркт миокарда / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева, Ю.Е. Широбоков // От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конференции, посвященной 30-летию кардиоцентра. Ижевск, 24-25.08.2009,- С. 11.

4. Баранцева Н.Г. Динамика вариабельности сердечного ритма у больных <3-инфарктом миокарда / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева, О.С. Самсонова // Российский национальный конгресс кардиологов, приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2009.-Т.8.-№6.-С.214.

5. Баранцева Н.Г. Поздние потенциалы желудочков и синдром ночного апноэ у пациентов, перенесших 0- инфаркт миокарда / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева // IX Международный Конгресс «КАРДИОСТИМ».- Приложение А к журналу Вестник аритмологии.- 2010,- С.153.

6. Баранцева Н.Г. Влияние омега-3 ПНЖК на вариабельность сердечного ритма у пациентов, перенесших О- инфаркт миокарда /И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева //Российский национальный конгресс кардиологов, приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 20Ю.-Т.9.-№6.-С.30-31.

7. Баранцева Н.Г. Динамика желудочковых нарушений и турбулентности сердечного ритма у пациентов, перенесших О- инфаркт миокарда под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот /И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева //Российский национальный конгресс кардиологов, приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2011.-Т.10.-№6.-С.27-28.

8. Баранцева Н.Г. Турбулентность сердечного ритма у больных, перенесших 0-инфаркт миокарда /И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева //X Международный Конгресс «КАРДИОСТИМ». - Приложение А к журналу Вестник аритмологии,- 2012.-С.28.

9. Баранцева Н.Г. Динамика поздних потенциалов желудочков и альтернации зубца Т у больных 0- инфарктом миокарда в процессе терапии омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами /Н.Г. Баранцева, И.В. Логачева // Российский национальный конгресс кардиологов, приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012.-Т.11.-№6.-С.58.

10. Баранцева Н.Г. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на предикторы внезапной сердечной смерти у больных Q-инфарктом миокарда / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева, Е.С. Винокурова // Кардиология.-2012.-Т.52,- №12.-С.17-23.

11. Баранцева Н.Г. Динамика основных параметров холтеровского мониторирования электрокардиограммы у больных инфарктом миокарда и желудочковыми нарушениями ритма сердца / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева // Казанский медицинский журнал.- 2013.-Т.94.-№2.- С.177-181.

12. Баранцева Н.Г. Динамика показателей вегетативной регуляции, альтернации Т-волны и обструктивного апноэ сна у больных Q-инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма сердца / И.В. Логачева, Н.Г. Баранцева // Сердце.- Т. 12,- №3(71). -C.142-I47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - активная ортостатическая проба, проба с ГД (глубоким дыханием), ВСС -внезапная сердечная смерть, ВНС - вегетативная нервная система, ВСР -вариабельность сердечного ритма, ДД - диастолическая дисфункция, ЖНР -желудочковые нарушения ритма, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЖТу -устойчивая желудочковая тахикардия, ЖТн - неустойчивая желудочковая тахикардия, ИА — индекс апноэ, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖ — левый желудочек, мвАЗ Т— микровольтная альтернация зубца Т, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ППЖ- поздние потенциалы желудочков, СОАГС — синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, TCP — турбулентность сердечного ритма, ТГ - триглицериды, ФВ - фракция выброса, ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 08.08.2013. Формат 60x84 716. Тираж 100 экз. Заказ № 759.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18