Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ОЦЕНКА РИСКА РЕЦИДИВОВ И ПРОФИЛАКТИКА

На правах рукописи

ДЕДОВ Дмитрий Васильевич

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ОЦЕНКА РИСКА РЕЦИДИВОВ И

ПРОФИЛАКТИКА

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медиципских паук

т и ЯНВ 2013.

Тверь - 2012

005048126

005048126

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

доцент Иванов Александр Петрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Российской Федерации,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ТГМА доктор медицинских наук,

профессор Аникин Виктор Васильевич

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

заведующий кафедрой терапии и семейной медицины МГМСУ доктор медицинских наук,

профессор Задионченко Владимир Семенович

Руководитель лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ГНИЦ ПМ, доктор медицинских наук,

профессор Мазаев Владимир Павлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « в 12.00 на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Ученый секретарь

В.В.Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в их лечении в последние годы, остаются ведущей проблемой современной медицины. В России, как и за рубежом, лидером среди них являются АГ и ИБС ( Люсов В. А., 1999; Руксин В. В., 2000; Карпов Ю. А., 2003; Верещагин Н. В., 2004), Контингент больных АГ и ИБС за последние годы существенно помолодел, и, в основном, состоит из лиц трудоспособного возраста. В этом возрасте все чаще начинает встречаться сердечно-сосудистая патология не только у мужчин, но и у женщин. Немаловажным является и тот факт, что большинство таких пациентов наблюдается в амбулаторных условиях. При этом, весьма часто у этой категории больных встречаются осложнения, что требует особого подхода к оценке кар-диоваскулярного риска и экстренного проведения профилактических мероприятий (Ога-нов Р. Г., 2002). Среди различных осложнений у больных АГ и ИБС многие исследователи (Кушаковский М. С., 1998; Ревишвили А. Ш., 2004; Симоненко В. Б., 2009; Marinigh R., 2010; Р. Leong-Sit, 2011) на первое место ставят развитие нарушений сердечного ритма, которые обычно ассоциируются как с прогрессированием основного заболевания, так и с появлением клинически выраженной ХСН со снижением систолической функции ЛЖ сердца При этом одной из самых распространенных форм аритмий считается ФП (Бойцов

C. А., 2001; Миллер О. Н., 2009). Кроме того, авторы подчеркивают неоднозначность клинических проявлений и течения ее пароксизмальной формы. В силу этого вопросы лечения и профилактики ФП постоянно находятся в зоне внимания исследователей (Сетынь Т. В., 2007). И, тем не менее, следует отметить, что прогностические аспекты этой патологии и тактика амбулаторного наблюдения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, детально не разработаны (Dogan А., 2004; Ermij N., 2010; Rautaharju Р. М., 2011).

Развитие и прогрессирование АГ и ИБС связано с наличием общего ягеросклероти-ческого процесса, появлением ГЛЖ, возникновением нарушений в работе сердца, что усугубляется наличием у больного факторов риска Надо полагать, что эти же причины лежат и в основе патофизиологических механизмов развития ФП, вызывающих подчас фатальные сердечно-сосудистые события, в том числе и ВСС (Сердечная Е. В., 2008; Котляров А. А., 2009; Disertori М., 2010; Lau D. Н., 2010). Признается, что в основе большинства патофизиологических процессов при АГ и ИБС лежит нарушение ультраструкгуры сердца. При этом, в миокарде возникают патологические очаги возбуждения (Ардашев В. Н., 2005). В конечном итоге указанные процессы ведут к развитию различных нарушений ритма, в том числе и ФП (Dilaveris Р. Е., Gialafus J. Е., 2001). Однако, если эти механизмы достаточно полно описаны в отношении желудочков, то их состояние на уровне предсердий до конца не пошлы. Несомненно, что влияние на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС оказывает состояние ВНС (Вейн А. М., 1998; Демидова М. М., Тихоненко В. М., 2005; Розенштраух Л. В., 2007). Однако, сформировавшееся ранее представление о ва-гусной и адренергической природе указанного нарушения ритма на сегодняшний день считается не столь очевидным. Так, авторы (Dogan S. М., 2007) указывают на неоднозначные изменения в состоянии ВНС в момент, предшествующий появлению ФП. Помимо этого, нет единого мнения о связи вегетативных процессов и электрического ремоделиро-вания миокарда после перенесенного пароксизма ФП (Ariyarajah V., Frisella М. Е., Spodick

D. Н., 2008; Zografos Т. , Katritsis D. G., 2010). По-видимому, данный вопрос требует уточнения. Наряду с наличием у больных АГ и ИБС, перенесших ФП, вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений миокарда предсердий и желудочков сердца, все большее значение в развитии аритмии придается метаболическому фактору. В частности, указывается, что обменные процессы в миокарде у больных с ожирением ассоциируются не только с прогрессированием АГ и ИБС, но и с появлением рецидива ФП (Tukek Т., 2001; Tsioufis С., 2010; Sun X., 2011). Однако, вопрос о риске развития ФП у таких пациентов нуждается в дополнительном изучении. Относительно новым направле-

нием в современной кардиологии является «медицина сна», а именно, влияние возникающих во сне апноэ на риск развития аритмических осложнений (Бузунов Р. В., 2009 Ароог S., 2007). Вместе с тем, вопрос возникновения ФП у больных АГ и ИБС, имеющих СОАС, требует специального освещения. На фоне хорошо разработанных подходов к лечению ФП, включающие медикаментозные и интервенционные стратегии, весьма неоднозначной видится связь обратного ремоделирования сердца и улучшения течения заболевания после РЧА аритмогенных очагов и восстановления синусового ритма (Ардашев А. В., 2009; Gorenek В., 2007; Lo L. W., 2010; Arora S„ 2010). Учитывая, что большинство больных после операции наблюдается амбулаторно, задача определения их клинико-функциональных характеристик, прогноза и риска рецидива ФП после вмешательства представляется весьма актуальной (Michelucci А., 2002; Kirchhof Р., 2007). При этом, использование простых, надежных и воспроизводимых неинвазивных методов обследования следует считать более предпочтительным.

Таким образом, требуют уточнения многие аспекты патогенеза, ранней диагностики, профилактики и контроля проводимого лечения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП.

Цель работы

Изучить электрическое ремоделирование миокарда, вегетативную регуляцию ритма сердца, риск развития рецидива, эффективность лечения и профилактики ФП у больных АГ и ИБС.

Основные задачи исследования

Выявить особенности электрического ремоделирования миокарда у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, с различными вариантами изменений геометрии и структуры левых отделов сердца. Дать детальный анализ у них нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия, определить предикторы и риск рецидива аритмии.

Изучить особенности ЭКГ характеристик предсердий и желудочков, нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и риск повторного приступа ФП у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и с ПИКС.

Оценить особенности электрического ремоделирования миокарда предсердий и желудочков после приступа ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени. Дать детальную оценку суточной ВСР. Выявить показатели, ассоциирующиеся у них с рецидивом ФП и определшь риск развития аритмии.

Исследовать предикторы пароксизма ФП и вегетативную регуляцию ритма сердца у больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС.

Сравнить динамику показателей структурного и электрического ремоделирования сердца у больных АГ и ИБС до и после РЧА аритмогенных очагов. Выявить предикторы и оценить риск повторного приступа ФП при сочетании интервенционного и консервативного лечения пациентов.

Изучить клинико-фуикциональные особенности и прогноз у больных АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма.

Научная новизна исследования

При длительном амбулаторном наблюдении больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, установлено, что в клиническом плане эти пациенты представляют особую группу лиц, требующих пристального внимания. Впервые у этих больных выявлены половые особенности в электрическом ремоделировании сердца и вегетативных влияний, оказывающих существенное воздействие на вероятность рецидива ФП.

Установлено, что у больных АГ после перенесенного приступа ФП имеются особенности электрических характеристик миокарда не только предсердий, но и желудочков. Маркером повторного пароксизма аритмии у них могут служить рост дисперсии зубца Р. Доказано, что риск рецидива ФП возрастает при увеличении указанного параметра.

Разработан дифференцированный подход к оценке риска развития ФП в зависимости от варианта ремоделирования сердца и нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия у больных АГ. Найдены предикторы возможного пароксизма ФП, полученные при анализе суточной ВСР.

Доказано, что наиболее существенное влияние на вероятность рецидива ФП у обследованных с АГ II степени оказывает как ГЛЖ, так и ДЛП, что сочетается с усилением влияния на ритм сердца СНС.

Ранжированы показатели временного и спектрального анализа ВСР у больных ИБС, перенесших приступ ФП, в плане их прогностической значимости. При этом, указанные параметры могут быть получены при анализе суточной записи ВСР.

Показано, что у больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, помимо увеличения длительности и дисперсии зубца Р чаще по сравнению с пациентами без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала С?Т, а также увеличение его дисперсии. Это свидетельствует о роли в возникновении ФП электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков.

Изучена связь ожирения и пароксизма ФП у больных АГ и ИБС. При этом у них выявлено увеличение изучаемых показателей ЭКГ. Это сопровождается активацией ПСНС, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, что, в целом может служить маркером неблагоприятного прогноза.

Проведен анализ влияния СОАС на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС. Доказано, что наличие ночных апноэ со снижением сатурации крови кислородом изменяют значения дисперсии зубца Р и интервала С>Т, что сочетается с увеличением вагусной активности и может служить маркером аритмических осложнений у этих пациентов.

Определено, что прекращение приступов ФП после РЧА аритмогенных очагов связано с обратным не только структурным, но и электрическим ремоделированием миокарда. Выявлено, что о риске повторного пароксизма ФП после РЧА может свидетельствовать увеличение дисперсии зубца Р и появление ДЦФ ЛЖ.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется актуальностью и сложностью проблемы ФП у больных АГ и ИБС, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Результаты исследования можно использовать доя оценки риска развития повторных приступов аритмии и связанных с ними кардиоваскулярных осложнений. Показатели, изученные работе, могут применяться в повседневной практике не только кардиологов, но и врачей других специальностей. Дифференцированный подход к оценке ЭКГ - характеристик у больных АГ, ИБС, с ожирением или СОАС может использоваться для повышения эффективности у них профилактических мероприятий. У указанных пациентов определены маркеры обратного ремоделирования миокарда, ассоциирующиеся с исчезновением приступов ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма. Ранжированы показатели данных клинико-анамнестического исследования, ЭКГ и ЭхоКГ в плане риска развития рецидива ФП после вмешательства Это поможет выделить группы больных АГ и ИБС, имеющих высокий риск ФП и связанных с аритмией неотложных состояний.

Основные положения, выносимые па защиту

Структурно-функциональное ремоделирование сердца в виде ГЛЖ и ДЛП у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, встречается чаще, чем у пациентов без ФП. После

рецидива аритмии возникает электрическое ремоделирование миокарда предсердий, которое определяет у таких пациентов «готовность» к возникновению новых приступов ФП.

У больных АГII степени с измененной структурой и геометрией ЛП и ЛЖ вероятность рецидива ФП выше, чем у лиц, имеющих нормальные размеры левых отделов сердца При прогрессировании АГ и структурно-функциональной перестройке миокарда относительный риск повторного приступа ФП и других нарушений ритма ассоциируется с развитием электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков. Предикторами возникновения ФП у пациентов с АГ, имеющих нормальную геометрию ЛЖ и ЛП может служить увеличение максимальной длительности зубца Р стандартной ЭКГ, а при КРЛЖ и ДЛП - рост значений минимальной продолжительности зубца Р и максимальной длительности интервала QT. При выявлении ГЛЖ об увеличении риска приступа ФП свидетельствует рост дисперсии зубца Р и интервала QT. У больных АГ, имеющих ремоделирование левых отделов сердца, возникновение рецидива ФП ассоциируется с усилением симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма.

У больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, рецидивы ФП возникают на фоне снижения суточной ВСР и усиления влияния на ритм сердца ПСНС. При этом, наибольшую прогностическую значимость в плане развития аритмии демонстрируют показатели PNN50, RMSSD и LF.

У больных АГ и ИБС, перенесших рецидив ФП, по данным суточной ВСР отмечено увеличение вариационного размаха RR интервалов, что свидетельствует о повышении влияния у них блуждающего нерва и дыхания на синусовый узел. При органической сердечно-сосудистой патологии маркером развития повторного пароксизма ФП в ближайшее время может быть рост значений показателя SDNN. Дополнительно об усилении влияния ПСНС на регуляцию ритма сердца у таких пациентов можно судить по увеличению значений RMSSD. У женщин с АГ и ИБС на возникновение повторных приступов ФП может указывать активация симпатического, а у мужчин, напротив, парасимпатического отделов

вне.

Наряду с увеличением длительности и дисперсии зубца Р у больных АГ и ИБС о неблагоприятном прогнозе в плане риска развития ФП и желудочковых нарушений ритма может свидетельствовать удлинение интервала QT. Ожирение I степени и СОАС являются дополнительными факторами риска развития рецидива ФП и других нарушений ритма сердца у таких пациентов.

У больных с ПИКС, осложненного пароксизмами ФП, прогрессирует электрическое ремоделирование не только предсердий, но и желудочков. Увеличение длительности и дисперсии зубца Р, интервала QT у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске возникновения у них не только ФП, но и желудочковых нарушений ритма сердца.

Проведите РЧА аритмогенных очагов у больных АГ и ИБС способствует исчезновению пароксизмов ФП. Это сопровождается уменьшением размера ЛП, дисперсии зубца Р и интервала QT. У указанных пациентов высокую прогностическую значимость в плане развития рецидива ФП после РЧА имеет появление или усиление ДДФ ЛЖ в сочетании с увеличением дисперсии зубца Р.

Реализация и апробация работы

Апробация рабопы состоялась S июня 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии при участии 10 докторов наук по специальности «кардиология», 4 докторов наук по другим специальностям и 25 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования представлены на VI Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (г. Тюмень, 2005), Международной научной конференции "Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии" (г. Ярославль, 2005), Третьей международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского" (г. Москва, 2005), научно-

практической конференции "Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма" (г. Тюмень, 2005), на первом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005), VI Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2005), Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), на 1П Конгрессе (IX конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на научно-образовательных форумах «Кар-диология-2007, 2008» (Москва, 2007, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионевроло-гия» (Москва, 2008), XV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардио-графии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), научно-практической конференции «Современные методы функциональной диагностики различных форм ИБС» (Москва, 2009), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011)», Всероссийском научно-образоваггельном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), Международном конгрессе "Euromedica-2012" (Германия, Ганновер, 2012).

Материалы диссертации в достаточно полном объеме отражены в 51 научной работе, из них 17 - в центральной, рекомендованной ВАК печати. В опубликованных статьях полностью отражено содержание и приведены основные положения диссертационной работы.

Практические рекомендации внедрены в работу ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Твери, ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования, кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний и кафедре семейной медицины Тверской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертационная работа представляет собой законченный, самостоятельно выполненный труд автора Все представляемые в диссертации результаты получены лично докторантом.

Исследование Дедова Дмитрия Васильевича выполнено на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Тверской медицинской академии и Тверском областном клиническом кардиологическом диспансере. Дедов Д.В. лично проводил обследование и лечение всех пациентов, наблюдение за пациентами в течение 7 лет, оценку результатов, анализ и статистическую обработку, написал главы диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 205 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, восемь глав с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 37 таблиц и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 270 источников, в том числе 100 отечественных и 170 иностранных автора.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

На базе ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер», (г. Тверь) за период 2003 - 2009 гг. амбулаторно всего было обследовано 1290 больных с ранее вери-

фицированными АГ, ИБС, ожирением I степени и COÂC. Все пациенты, включенные в данную работу, согласно Хельсинской декларации дали информированное согласие на исследование. У 438 обследованных с АГ или ИБС имелась пароксизмальная форма ФП. Они составили основную группу (220 мужчин и 218 женщин; средний возраст 58,6 ± 7,4 года). У 88 из указанных больных была выполнена РЧА очагов повышенного автоматизма. В основную группу также включили 155 больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени (77 мужчин и 78 женщин; средний возраст 58,7 ± 8,9 лет), и 52 пациента с СОАС (22 мужчины и 30 женщин; средний возраст 57,2 ± 6,2 года), перенесших пароксизм ФП во время ночного сна. № больных АГ выделили пациентов с АГ I и П степени. На основании ЭхоКГ-данных из обследованных с АГ П степени были сформированы группы, имеющие различные типы геометрии и структуры левых отделов сердца. Больных ИБС разделили на пациентов, имевших приступы стабильной стенокардии, и ПИКС. Возрастно-половой состав пациентов с АГ и ИБС, а также с ожирением I степени и СОАС основной группы представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно - половой состав бальных АГ, ИБС, ожирением I степени и СОАС основной группы

Группа больных Возраст, годы (M±SD) Мужчины Женщины

абс. % абс. %

С АГ1 степени, п=48 56,6 ±6,1 20 40,3 28 59,7

С АГ II степени, п = 142 58,6 ±6,1 • 70 49,3 72 50,7

С АГ II степени, имеющих НГЛЖ, и без ДЛП, п=46 47,9 ±4,8 20 14,1 26 18,3

С АГ II степени, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП, п=44 57,6 ±3,5 24 16,9 20 14,1

С АГ П степени, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП, п=14 58,9 ±6,1 8 5,6 6 4,2

С АГ П степени, имеющих ГЛЖ и ДЛП, п=18 64,2 ±3,1 8 5,6 10 7,0

С АГ II степени, имеющих КГЛЖ и ДЛП, п=20 61,4 ±6,5 10 7,0 10 7,0

С ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, п=172 57,2 ±5,1 64 23,2 108 39,1

С ПИКС, п=76 71,9 ±6,9 36 13,0 40 14,5

С АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, п=155 59,7 ±12,1 78 50,3 77 49,7

С АГ и ИБС, имеющих СОАС, п=52 51,5 ±4,5 22 40,7 32 59,3

В группу сравнения включили 645 больных АГ, ИБС, с ожирением I степени и СОАС (325 мужчин и 320 женщин; средний возраст 55,4 ± 7,5 лет). Они не имели ФП, иных нарушений сердечного ритма и были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии с обследованными основной группы.

Длительность наблюдения за больными составила 24 месяца. Для оценки риска

возникновения рецидива ФП у указанных пациентов использовали исследование «случай-контроль». Диагностика ФП осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2005), а ИБС и АГ - с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) и Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2009). У больных основной группы регистрировали более 2 приступов ФП за время наблюдения. Изучение показателей ЭКГ и ЭхоКГ в основной группе проводилось в межприступный период на фоне синусового ритма после купирования пароксизма ФП.

Критериями включения в исследование считали: возраст не старше 72 лет, верификация ранее проведенным клинико - анамнестическим и инструментальным исследованием АГ, ИБС, ПИКС,ожирение I степени, СОАС, наличие документированного рецидива ФП.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 72 лет; постоянная форма ФП; непрерывно-рецидивирующая предсердная и желудочковая тахикардия; пороки сердца; нестабильное течение стенокардии; инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев; заболевания щитовидной железы; синдром WPW; церебральные сосудистые нарушения; операции аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики менее чем за 6 месяцев до начала исследования; пациенты, которым из-за тяжести состояния невозможно было отменить предшествующую терапию; сахарный диабет; ХСН ПБ -III стадии; ожирение II, III и IV степени.

Всем пациентам проводилось клинико-инструменгальное обследование, включающее в себя выявление жалоб с уточнением характеристик ангинозного и «аритмического» синдромов, отягощенной наследственности, особенностей течения заболевания (время первого приступа стенокардии и аритмии, их частота в течение суток, сезонность ухудшения самочувствия и метеочувсгвигельность, характеристики вегетативной регуляции сердечного ритма, особенностей течения АГ, эффективность контроля АД, проводимой про-тивоишемической, антиаритмической и антигипертензивной терапии, наличие кардиовас-кулярных осложнений в анамнезе).

Наиболее часто во время приступа ФП больных беспокоили "перебои" в работе сердца и его "замирания", одышка, боли за грудиной, утомляемость. Реже отмечались головокружение, слабость, обмороки.

При первичном обследовании больных измерялись антропометрические показатели - масса тела (кг), рост (м), окружность талии и бедер (см). Затем рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2). На основании полученных данных по классификации ВОЗ (1997) выделяли больных с: нормальной массой тела (ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м5) и ожирением I степени (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2). При обследовании АД измеряли после 5 мин. пребывания пациента в состояния покоя в положении сидя. За 60 мин. до исследования строго следили за тем, чтобы больные не употребляли крепкого чая и кофе, спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих адре-носгимулирующим действием. АД измеряли дважды, а при разнице между полученными результатами больше 5 мм рт.ст. - трижды. За конечное регистрируемое значение АД принималось среднее из двух последних измерений. Нормальным считали уровень САД 120 - 129 мм рт.ст. и/или ДАД = 80 - 84 мм рт.ст., АГ I степени регистрировалась при САД = 140 - 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 - 99 мм рт. ст., АГ II степени - САД = 160 - 179 мм рт.ст., и/или ДАД = 100 -109 мм рт.ст.

ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях на аппарате «FUKUDA DENSHI» (Япония) с компьютерным анализом общепринятых параметров зубцов и интервалов. Следили, чтобы ритм был синусовым, критерием которого считали наличие зубца Р одинаковой формы, постоянно предшествующего комплексу QRS и положительного в I - II стандартных отведениях. Анализ ЭКГ проводился традиционно с оценкой положения электрической оси сердца, характера процессов де- и реполяризации миокарда желудочков и нарушений проводимости. Исходно и через 24 месяца у обследованных дополни-

тельно изучались такие показатели зубца Р как максимальная и минимальная его длительность в миллисекундах (мс) - Ртах и Pmin соответственно во всех отведениях ЭКГ. При этом велись измерения во всех отведениях с визуализируемым зубцом Р. Дисперсия зубца Р в мс рассчитывалась по формуле: Pdis = Ртах - Pmin. Аналогично анализу зубца Р изучался и интервал PQ(R), а именно: - максимальная и минимальная длительность интервала от начала зубца Р до начала зубца Q(R). Измерения велись во всех 12 отведениях ЭКГ (за норму PQ(R)max принимали 180 мс, a Pmin - 120 мс). Одновременно рассчитывали дисперсию интервала PQ по формуле: PQ(R)dis = PQ(R)max - PQ(R)min. При оценке интервала QT определяли его длительность: от начала комплекса QRS (место перехода изо-электрической линии сегмента Р - Q(R) в зубец Q(R)) до максимально поздней точки зубца Т в месте его перехода в изоэлекгрическую линию Т - Р. Находили максимальное (QTmax) и минимальное (QTmin) значения его длительности в мс. Дисперсию интервала Q - Т (QTdis) в мс рассчитывали по формуле: QTdis = QTmax - QTmin. Дополнительно по формуле Базетга рассчитывали его корригированное значение, соотнося QT к ЧСС -QTKopp. (Орлов В. Н„ 1998).

При проведении ХМ ЭКГ анализировались эпизоды ишемии миокарда, параметры интервала Q - Т и суточная ВСР, а так же характеристики суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (Демидова М. М., Тихоненко В. М., 2005). С помощью кардио-респираторного мониторирования с регистрацией ночной пульсоксиметрии, изучалась сатурация гемоглобина и оценивались эпизоды ночного апноэ. Исследование выполняли на аппаратно - программном комплексе "Кардиотехника - 06" (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург). Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение не менее 24 ч в 12 отведениях. Пациента предупреждали о недопущении на время мониторирования пользования радиочастотными телефонами и нахождении вблизи источников электромагнитных полей. После установки электродов и подключения их к регистратору проводилась функциональная проба с записью ЭКГ при разных положениях тела пациента: лежа, стоя, сидя и во время глубокого дыхания (Рябыкина Г. В., Соболев А. В., 2005). Всем больным рекомендовалось вести дневник пациента и отмечать изменения в самочувствии во время мониторирования, а именно: время бодрствования, сна, физической акшвносш, при ощущениях слабости, головокружения, "нехватки" воздуха, "перебоев" в работе сердца, сердцебиений, "замирания" сердца, появления болей за грудиной. Больных инструктировали о необходимости регистрации о начале и прекращении физической нагрузки, периодов эмоционального напряжения. При регистрации эпизодов ФП оценивали время их появления в течение суток, их количество и продолжительность за время мониторного наблюдения.

Анализ интервала QT при ХМ ЭКГ проводили аналогично тому как на стандартной ЭКГ. При этом рассчитывали максимальную QT(max) и минимальную продолжительность интервала QT (QTmin), а так же его дисперсию QT (QTdis) как разность между наибольшим и наименьшим его значениями, измеренными в 12 отведениях - QTdis. При регистрации значений QT, которые <5ыли равными или более 450 мс определяли как удлинение интервала QT.

Расчет характеристик суточной ВСР производился на базе изучения последовательности интервалов R - R при синусовом ритме. Для спектрального анализа, неравномерная временная последовательность интервалов R - R, преобразовывалась в равномерную путем линейной интерполяции и дискретизации с постоянной частотой 4Гц. Спектральный анализ полученной последовательности производился методом быстрого преобразования Фурье с применением предварительного фильтра с частотой среза 2Гц и прямоугольного «окна».

Из временных показателей ВСР рассчитывались: VAR (мс) - вариационный размах как разность между максимальным и минимальным значениями RR, AVNN (мс) - средняя длительность нормированного интервала RR (NN), SDNN (мс) - среднеквадратичное отклонение нормированных интервалов RR, PNN50 - доля смежных нормированных RR - интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс, RMSSD

(мс) - среднеквадратичное отклонение межиптервальных различий, SDNNIDX (мс) -среднее из 5-минутных стандартных отклонений по всему массиву записи, SDANN (мс) -среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе нормированных интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи. Спектральный анализ ВСР осуществлялся с расчетом общей мощности спектра (TP, мс2) и относительного вклада по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF) - 0,0033 - 0,04Гц, низких частот (LF) - 0,04 -0,15Гц, высоких частот (HF) - 0,15 - 0,4Гц. Вычислялись также значения высокочастотного компонента спектра, выраженные в нормализованных единицах - nHF, а так же LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия. Кроме того, рассчитывался индекс централизации, который определяли по формуле: 1С = (HF + LF)/VLF (Шпак Л. В., 2002).

Дыхательные расстройства определялись с помощью датчиков аппратно-программного комплекса «Кардиотехника - 06» (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург) при анализе ротоносового потока воздуха и вибрации стенок глотки (храпа) в ночное время. По данным этого исследования определяли число полного или частичного (апноэ и/или гипопноэ), прекращения дыхания во время сна. Во внимание принимались ночные эпизоды отсутствия дыхания в течение 10 с (апноэ) или уменьшение амплитуды дыхательных движений более чем на 50% (гипопноэ). Для оценки СОАС определяли индекс апноэ/гипопноэ. Диагностика СОАС осуществлялась в соответствие с критериями Международной классификации расстройств сна (1990). Значимым считали регистрацию более 5 эпизодов апноэ/гипопноэ в час во время сна. Одновременно с этим с помощью пальцевой пульсоксиметрии регистрировали эпизоды ночного снижения насыщения крови кислородом. Во внимание принимали его уменьшение более чем на 3% (Бузунов Р. В., 2009).

Всем больным проводилась ЭхоКГ на аппарате «PHILIPS iE 33» (Голландия, США). Использовались мультичасготные датчики 2,0 - 3,5 МГц в режиме одномерного (М) и двухмерного (В) сканирования. В М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ оценивались: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), конечно-диасголический размер (КДР) ЛЖ, измеряемый как внутренний размер ЛЖ в конце диастолы. Снижение систолической функции определяли при ФВ ЛЖ < 50%, рассчитываемой по Simpson. Передне-задний размер ЛП определяли как расстояние между наружным краем задней стенки аорты и передним краем эхосигнала от задней стенки ЛП на уровне створок аортального клапана в конце систолы. ДЛП регистрировали при увеличении данного параметра свыше 40 мм. ГЛЖ определялась на основании расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (иММЛЖ). ММЛЖ рассчитывалась по методике Репп. Полученная величина нормировалась по площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ) - иММЛЖ. За уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134г/м2 у мужчин и 110г/м2 у женщин. В группе больных с ГЛЖ по рекомендации A.Ganau и др. на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда выделяли концентрическую гипертрофию левого желудочка (КГЛЖ). ОТС рассчитывали по формуле: (ТМЖПд + ТЗСЛЖд)/КДР (Грачев А. В., 2000). Если ОТС была больше 0,45, то регистрировали концентрический тип ГЛЖ. Для оценки диасголической функции ЛЖ изучали показатели трансмитрального кровотока (ТМК). Исследование проводили в четырехкамерной проекции апикальной позиции низкочастотным (2,5 МГц) ультразвуковым датчиком в режиме импульсного допплеровского сканирования. Анализировались показатели ТМК: Е (м/с) - пиковая скорость раннего диастолического кровотока; А (м/с) - скорость диастолического кровотока во время предсердной систолы. Дополнительно рассчитывались время замедления раннего наполнения и время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ. ДДФ ЛЖ регистрировали при Е/А<1 и ВИВР > 100 мс (Заводчи-коваИ. А.,.2005).'

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6.1". Полученные цифровые данные выражались в единицах международной системы измерений (СИ). Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное от-

клонение (SD). В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, коэффициент линейной корреляции Пирсона) и непараметрические (критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни, %2 с поправкой Йетса). Анализ частот дискретных параметров проводился с применением таблиц сопряженности, %2 - Пирсона их2 - Мак-немара. Для оценки связи между переменными использовали R - критерий корреляции Спирмена. Обобщение результатов проводили путем анализа четырехпольных таблиц сопряженности на основе соответствующих статистических показателей. Для оценки качественных признаков применяли точный критерий Фишера или х2 в зависимости от количества наблюдений в каждой ячейке таблицы сопряженности. Для сравнения показателей в исходном и проспективном исследованиях использовали Т - критерий парных сравнений Вилкоксона. Сравнение прогностической значимости параметров клинико-функционального обследования проводили по показателям: Se (sensitivity) - чувствительности; Sp (specifity) - специфичности; PPV (positive predictive value) - прогностической ценности положительного результата теста; NPV (negative predictive value) - прогностической ценности отрицательного результата теста. Уровень статистической значимости всех статистических тестов был принят за 0,05. Отношения шансов (ОШ), рассчитанные на основании коэффициентов логистической регрессии, представлялись с 95% доверительными интервалами (Флетчер Р., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развитие и прогрессирование АГ протекает при изменении массы и структуры ЛЖ, отражающих процессы его гипертрофии и/или дилагации. Несомненно, что их влияние на элеетрофизиологические характеристики миокарда предсердий и желудочков лежит в основе возникновения и рецидивирования ФП. Определенные особенности были выявлены при анализе дисперсии зубца Р, являющейся маркером электрической негомогенности процессов реполяризации в миокарде предсердий, при различных вариантах ремоделиро-вания левых отделов сердца. Результаты изучения дисперсии зубца Р и интервала QT (в мс) у больных АГ II степени основной группы, перенесших пароксизм ФП, и группы сравнения представлены в таблице 2.

Сравнительная характеристика дисперсии зубца Р и интервала ОТ (в мс) у больных ЛГ II степени основной группы и группы сравнения в зависимости от варианта ре-моделирования ЛП и ЛЖ (М ± вй)

Дисперсия зубца Р (в мс) у больных АГ II степени

Вариант ремоделирования миокарда ЛЖ и ЛП Пол Основная группа Группа сравнения

НГЛЖ без ДЛП м 36,1 ±3,5 29.3 ± 2,8 *

ж 30,4 ±3,1 29,7 ±3,1

КРЛЖ без ДЛП M 26,4 ± 2,5 24,3 ± 2,5

ж 68,5 ± 6,9 32,3 ±3,3 ***

ГЛЖ без ДЛП M 74.5 ± 7,5 44,8 ±4,5 **

ж 62,7 ± 2,3 38,4 ±3,9 **

ГЛЖ и ДЛП M 54.5 ± 4.5 34,1 ±3.4 **

ж 51,3 ±4,1 26,8 ±2,7 **

КГЛЖ и ДЛП M 44,7 ±4,5 20,8 ±2.1 ***

ж 45,6 ±4,6 23,8 ±2,4 ***

Дисперсия интервала QT(b мс) у больных АГ II степени

НГЛЖ без ДЛП M 38,7 ±37,8 25,3 ±2,6**

ж 36,8 ± 1,7 29,7 ±2,9**

КРЛЖ без ДЛП M 35,5 ±3,6 33,9 ±3,4

ж 47,1 ±4.8 30,4 ±3,1 **

ГЛЖ без ДЛП M 30,4 ± 3,2 25,3 ± 2,6 *

ж 48,3 ± 4,9 31.2± 3,2 *

ГЛЖ и ДЛП M 40,5 ± 39,9 26.3 ± 2,7 **

ж 46,3 ± 3.4 47,2 ± 4,8

КГЛЖ и ДЛП M 40,7 ±4,1 20,6 ±2,1 **

ж 31.2 ±3,2 30,5 ±3,1

Примечание: здесь и далее: звездочками *, ** и *** отмечены различия между группами р < 0,05. р < 0,01 и р < 0,001 соответственно.

Как следует из данных, представленных в таблице, независимо от типа рсмодели-рования миокарда, у больных ЛГ П степени основной группы имеется увеличение дисперсии зубца Р. Интересно отметить, что у мужчин с НГЛЖ и нормальными размерами ЛП, перенесших пароксизм ФП, ее значения на 24,1% оказались выше, чем у пациентов без ФП (р < 0,05). Это может свидетельствовать о развитии у них электрического ремодели-рования сердца даже в отсутствие изменений структуры миокарда предсердий. Помимо этого, выраженные изменения проводимости в миокарде желудочков, были отмечены при всех вариантах ремоделирования ЛП и ЛЖ. Однако, наибольшие изменения дисперсии интервала QT имелись у больных АГ II степени основной группы, у которых исходно наблюдали увеличение массы миокарда ЛЖ, изменение полости ЛП, а именно при ГЛЖ и ДЛП. Эти данные позволяют считать, что помимо изменений структуры миокарда у таких пациентов идет и электрическое ремоделирование миокарда не только предсердий, но и желудочков. Расчет OLLI для дисперсии зубца Р и интервала QT у обследованных с различными изменениями геометрии и структуры ЛЖ и ЛП показал, чго наибольший риск рецидива ФП имеют больные с ГЛЖ и ДЛП (для Pdis: ОШ 2,3 усл. ед„ 95% ДИ 47.4 - 59,7 мс; для QTdis: ОШ 1,4 усл. ед„ 95% ДИ 39.5 - 48,4 мс).

Известно, что в патогенезе рецидива ФГ1 большое значение имеет влияние ВНС на сердце и в зависимости от участвующих в этом процессе патофизиологических механиз-

мов выделяют адренергический, ваготонический и смешанный варианты течения аритмии. Однако, следует заметить, что «вегетативные» пароксизмы в чистом виде встречаются достаточно редко. Поэтому, по нашему мнению, следует уделять более пристатьное внимание обычной форме ФП и более глубокому анализу при ней симпато-парасимпатического взаимодействия.

У больных АГ П степени выявлены определенные различия спектральных характеристик ВСР. Результаты такого изучения в основной группе и группе сравнения представлены на рис. 1.

В Основная группа (мужчины)

□ Группа сравнения (мужчины)

■ Основная группа (женщины)

□ Группа сравнения (женщины)

Рис. 1. Относительный вклад в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн У1Л% и и ОТ у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы по сравнению с пациентами без ФП относительный вклад ЬР увеличивался, а НР уменьшался (в 1,4 и 1,3; 1,6 и 1,5 раза соответственно; все р < 0,05).

Можно полагать, что у обследованных с АГ II степени, перенесших пароксизм ФП, имеется преобладание симпатических влияний на ритм сердца. Таким образом, структурное ремоделирование ЛЖ и ЛП у обследованных мужчин и женщин, перенесших ФП, сопровождается изменением электрофизиологических характеристик миокарда и доминированием тонуса СНС.

Характер электрического ремоделирования миокарда предсердий у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, а также с ПИКС изучался методом анализа дисперсии зубца Р и в 12 отведениях стандартной ЭКГ. Результаты анализа дисперсии зубца Р и интервала <3'Г в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 4.

Сравнительная характеристика дисперсии зубца Р и интервала ОТ (в мс) у больных _ИБС основной группы и группы сравнения (М ± 8Р)_

Дисперсия зубца Р (в мс) у больных ИБС

Вариант течения ИБС Пол Основная группа Группа сравнения

ИБС, проявляющаяся приступами стабильной стенокардии м 34,7 ± 3,5 20,3 ±2,1 **

ж 253 ±2,6 27,2 ±2,8

ПИКС м 54,7 ± 5.5 24,2 ±2,5**

ж 56,9 ±5,7 27,2 ±2,8**

Дисперсия интервала ОТ (в мс) у больных ИБС

ИБС, проявляющаяся приступами стабильной стенокардии м 38,6 ±3,9 32,2 ±3,3 *

ж 30,7 ±3,1 32,4 ±3,2

ПИКС м 35,7 ±3,6 32,6 ±3,3

ж 36,1 ± 3,4 34,8 ±3,9

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и ПИКС основной группы дисперсия зубца Р оказалась выше, чем в группе сравнения (на 70,9% и 126,0% соответственно; все р < 0,01). При этом, у женщин, перенесших пароксизм ФП, РсКв был больше, чем у пациенток без ФП только в группе с ПИКС (на 109,2%; р < 0,01). Определенные особенности у больных были выявлены при расчете интервала ОТ. Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы дисперсия интервала ОТ оказалась выше, чем в группе сравнения (на 19,9%; р < 0,05). При этом, у мужчин с ПИКС основной группы в отличие от пациентов группы сравнения отмечался рост этого показателя только па уровне тенденции (на 9,5%; р < 0,08). Можно полагать, что у больных ИБС увеличение негомогенности миокарда желудочков, с одной стороны, может указывать на процессы электрического ремоделирования, а, с другой, на наш взгляд, создавать предпосылки не только для рецидива ФП, но и желудочковых нарушений ритма.

Расчет ОШ для дисперсии зубца Р и интервала ОТ у обследованных с различными вариантами течения ИБС показал, что высокий риск рецидива ФП имеют как больные ИБС, проявляющейся приступами стабильной сенокардии (для Р^э: ОШ 1,8 усл. ед., 95% ДИ 31,5 - 38,7 мс; для ОТсНв: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 36,1 - 39,7 мс), так и пациенты с ПИКС (для Р<Ш: ОШ 1,5 усл. ед., 95% ДИ 48,6 - 61,4 мс; для ОТсШ: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 32,3 - 37,8 мс). Таким образом, можно отметить, что показатели дисперсии зубца Р и интервала ОТ демонстрируют высокую прогностическую значимость в плане возникновения повторных пароксизмов ФП у больных ИБС. При этом, независимо от пола и варианта течения заболевания на первый план выступают значения дисперсии интервала ОТ. Можно полагать, что изменение электрических свойств миокарда желудочков у таких больных играют более значимую роль, чем у обследованных с АГ.

Помимо изменения электрических свойств миокарда предсердий и желудочков, у большинства пациентов с ИБС, включенных в основную группу, имелись нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Приступ ФП развился у них при определенных нарушениях симпатико-парасимпатического взаимодействия.

Результаты изучения спектральных характеристик у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, представлены на рис. 2.

Ш Основная группа (мужчины)

□ Группа сравнения (мужчины)

■ Основная группа (женщины)

□ Группа сравнения (женщины)_

Рис. 2. Относительный вклад в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн Ы7 и Ш у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы вклад спектра Л/Ц? был больше, а напротив, меньше, чем в группе сравнения (в 1,18 и 1,17 раза; в 3,8 и 1,4 раза соответственно; все р < 0,05). Можно полагать, что полученные в исследовании данные свидетельствуют, что у указанных больных возникновение рецидива ФП ассоциируется с доминирующим влиянием на ритм сердца СНС. Для изучения особенностей вегетативной регуляции ритма сердца у больных ПИКС, перенесших пароксизм ФП, также был проведен анализ параметров суточной ВРС. Результаты изучения спектральных характеристик в основной группе и группе сравнения представлены на рис. 3.

ЬР НР

Ш Основная группа (мужчины)

□ Группа сравнения (мужчины)

■ Основная группа (женщины)

□ Группа сравнения (женщины)

Рис. 3. Относительный вклад в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн У1Л\ 1.Р и НР у мужчин и женщин с ПИКС основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у женщин с ПИКС основной группы значения спектра ЬР были ниже, чем в группе сравнения (в 1,3 раза; р < 0,05). Помимо этого, у мужчин, перенесших пароксизм ФП отмечается увеличение вклада НР, а у женщин, напротив, снижение этого показателя в отличие от пациенток без ФП. (в 2,1 и 1,7 раза соответственно; р < 0,05). Это позволяет считать, что у мужчин с ПИКС возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируются с активацией тонуса парасимпатического отдела ВНС, а у женщин, напротив, со сдвигом тонуса вегетативной регуляции ритма сердца в сторону доминирования СНС.

Для выявления особенностей электрического ремоделирования миокарда предсердий у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и группы сравнения проведен анализ дисперсии зубца Р и интервала ОТ. Результаты такого изучения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика дисперсии зубца Р и интервала ОТ (в мс) у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и груп-_пы сравнения (М ± 8Р) _

Дисперсия зубца Р (в мс) у больных АГ и ИБС

Сопутствующие заболевания Пол Основная группа Группа сравнения

Ожирение 1 степени м 57,4 ±5,8 26,1 ± 2,7 ***

ж 36,9 ± 3,7 32,3 ± 3,3

СОАС м 44,1 ± 4,5 26,7 ±2,7**

ж 38,4 ±3,8 26,3 ± 2,6 *

Дисперсия интервала ОТ (в мс) у больных АГ и ИБС

Ожирение I степени м 40,5 ±4,1 36,2 ±3,7

ж 32,4 ± 3,3 34,9 ± 3,5

СОАС (п = 108) м 40,4 ±4,1 28,4 ±2,8**

ж 35,2 ±3,5 30,2 ±3,1 *

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы значения дисперсии зубца Р были выше, чем в группе сравнения (на 119,9%; р < 0,001). При этом, у мужчин и женщин с сопутствующим СОАС, перенесших пароксизм ФП, в отличие от пациентов без ФП сопровождался не только возрастанием показателя Рс113 (на 65,2% и 46,1% соответственно; все р < 0,05), но и увеличением (ЗТШв (на 42,3% и 16,6% соответственно; все р < 0,05). Таким образом, у мужчин с АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени о повышенном риске рецидива ФП может свидетельствовать рост дисперсии зубца Р. Однако, независимо от пола как для Рс113 так и (ЗТсНв у этих больных были найдены высокие отношения шансов возникновения пароксизма ФП (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 39,7 - 61,8 мс и ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 34,5 - 46,7 мс соответственно). Наряду с этим, как у мужчин, так и у женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, повышенная вероятность повторного приступа ФП связана с ростом значений дисперсии зубца Р и интервала (}Т. При этом, для первого показателя отношения шансов были выше, чем для второго (ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 35,6 - 49,8 мс и ОШ 1,6 усл. ед., 95% ДИ 32,3 - 43,5 мс). Это наблюдение может свидетельствовать, что больных с СОАС, клинически данный синдром может проявляться не только остановками дыхания во сне, но и «готовностью» к новым пароксизмам ФП. В целом, можно заключить, что электрическое ремоделирование миокарда у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени или СОАС основной группы затрагивает не только предсердия, но и желудочки. На наш взгляд, у таких больных помимо развития рецидива ФГ1 могут возникать и другие нарушения ритма сердца.

Кроме того, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, и перенесших ФП, имелись изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у больных основной группы и группы

сравнения представлен на рис. 4. %

НР

Н Основная группа (мужчины)

□ Группа сравнения (мужчины)

Ш Основная группа (женщины)

□ Группа сравнения (женщины)

Рис. 4. Относительный вклад в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн и

ОТ у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы в отличие от группы сравнения наблюдалось увеличение вклада Уи, а у женщин, напротив, его уменьшение (в 1,3 и 1,1 раза соответственно; все р < 0,05). Наряду с этим, относительная мощность спектра волн О" у мужчин, перенесших пароксизм ФП, была ниже, а у женщин с ФП выше, чем у пациентов без этого нарушения ритма (в 1.8 и 1,3 раза соответственно; все р < 0,05). Можно полагать, что у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется с повышением тонуса ПСНС, а у женщин, напротив, с доминированием симпатических влияний ВНС.

У большинства больных АГ' и ИБС, имевших СОАС и рецидив ФП во сне, также наблюдались изменения вегетативной регуляции сердечной ритма. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у обследованных основной группы и группы сравнения представлен на рис. 5.

%

УЬЯ НР

□ Основная группа (мужчины)

□ Группа сравнения (мужчины)

■ Основная группа (женщины)

□ Группа сравнения (женщины)

Рис. 5. Относительный вклад в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн УЬР, ЬР и НР у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы в отличие от пациентов группы сравнения вклад волн ЬР в общую мощность спектра суточной ВСР уменьшился (в 1,5 и 1,7 раза соответственно; все р < 0,05), а НР, напротив, повысился (в 2,5 и 1,6 раза соответственно; все р < 0,05). Кроме этого, у женщин, перенесших пароксизм ФП, значения относительной мощности спектра волн УЬР были больше, чем у пациенток без ФП (в 1,2 раза; р < 0,05). Можно полагать, что у больных с АГ и ИБС, имеющих СОАС, возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется со сдвигом вагусно-симпатического баланса в сторону преобладания влияния на ритм сердца ПСНС.

Таким образом, как следует из приведенных данных, у больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП. несмотря на проводимую консервативную терапию основной сер-

дечнд-сосудистой патологии и «аритмического» синдрома, с течением времени прогрессирует электрическое ремоделирование левых отделов сердца, что предрасполагает к возникновению повторных приступов ФП. Это требует поиска новых методов профилактики и лечения пароксизмальной формы ФП. Наиболее перспективным и эффективным из них в настоящее время признается РЧА аритмогенных очагов.

За время исследования РЧА была выполнена 88 пациентам с АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП. Однако, за время наблюдения у 24 (27,3%) из больных АГ и ИБС после РЧА наблюдались кратковременные приступы ФП, а у 64 (72,7%) отмечали отсутствие аритмии. Из первых сформировав основную группу, а из вторых группу сравнения. Анализ у них дисперсии зубца Р и интервалов ОТ представлен в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика дисперсия зубца Р и интервала ОТ (в мс) после РЧА

аритмогенных очагов у пациентов е АГ и ИБС (М ± 8Р)

Показатель ЭКГ (в мс) Пол Больные АГ и ИБС после РЧА аритмогенных очагов

Основная группа Группа сравнения

Дисперсия зубца Р м 44,5 ± 4,5 23,6 ±2,4**

ж 43,7 ± 4,4 25,6 ±2,6**

Дисперсия интервала ОТ м 39,8 ±4,1 33,6 ±3.4*

ж 34.9 ± 3,5 31,3 ±3,2

Ш Исходно (до РЧА) ■ После РЧА

Как видно из представленных в таблице данных, у мужчин и женщин основной группы дисперсии зубца Р оказались больше, чем в группе сравнения (на 42,5% и 41,4% соответственно; все р < 0,01). Помимо этого, у мужчин с рецидивом ФП ОТсПз были выше. чем у больных без ФП (на 15.6%; р < 0,05).

На основании полученных данных, можно заключить, что риск рецидива ФП после РЧА у больных АГ и ИБС значительно снижается. Маркерами благоприятных процессов в миокарде ЛП и ЛЖ может служить уменьшение дисперсии зубца Р и интервала ОТ. Можно полагать, что после вмешательства у больных АГ и ИБС идет обратное электрическое ремоделирование левых отделов сердца. Наряду с этим, в целом, у обследованных после РЧА отмечалось уменьшение частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ. Результаты анализа указанных показателей ЭхоКГ исходно (до РЧА) и через 24 месяца после вмешательства представлены на рис. 6.

Рис. 6. Сравнение частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ до РЧА и через 24 месяца после вмешательства у больных АГ' и ИБС, имевших пароксизм ФП (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, отмечается снижение частоты обнаружения ДЛП и ДДФ ЛЖ (в 1,5 и 1,3 раза соответственно; все р < 0,05). Можно полагать, что это свидетельствует о регрессе у них структурно-функциональных нарушений ЛП и ЛЖ после вмешательства.

Больные АГ и ИБС, имевшие в анамнезе ФП, после РЧА обследовались каждые 3 месяца за период наблюдения. На приеме у кардиолога обращали внимание на случаи возникновения рецидивов ФП и их частоту, появление и динамику жалоб на ангинозные боли, «перебои» в работе сердца, появление или усиление одышки, чувство слабости и утомляемости. На основании полученных данных у этих больных были рассчитаны показатели прогноза аритмических осложнений. Комбинированной конечной точкой считали: возникновение пароксизма ФП, появление болей в груди, одышки, «перебоев» в работе сердца, слабости. Результаты такого анализа представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели прогноза аритмических осложнений больных АГ и ИБС, имевших в _анамнезе ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма_

Показатели Se (%) Sp (%) +PV (%) -PV (%) ОШ (усл. ед.)

Боль в груди 75,0 85,7 75,0 14,2 2,6

Одышка 28,5 62,5 40,0 50,0 0,7

«Перебои» в работе сердца 55,6 40,0 66,7 40,0 1,9

Слабость 44,4 - 60,0 55,6 45,4 1Д

Рс1в 63,6 60,0 63,6 40,0 2,6

ОТ<1в 60,0 33,3 50,0 57,1 0,8

ДЛП 45,4 50,0 55,6 60,0 0,9

ДДФЛЖ 54,5 58,3 54,5 71,4 1,7

Как следует из представленных в таблице данных, о высокой вероятности развития аритмических осложнений у больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма могут свидетельствовать жалобы пациентов на боли в груди (ОШ 2,6 усл. ед.) и «перебои» в работе сердца (ОШ 1,9 усл.ед.) в сочетании с увеличением дисперсии зубца Р (ОШ 2,6 усл. ед.) и выявлением ДДФ ЛЖ (ОШ 1,7 усл. ед.).

Таким образом, проведенное исследование выявило многогранность проблем, возникающих у больных АГ и ИБС при возникновении у них рецидивов ФП. Несомненно, что в развитии приступов ФП независимо от основной сердечно-сосудистой или сопутствующей патологии важную роль играют нарушения вегетативной регуляции ритма сердца в сочетании с процессами электрического ремоделирования ЛП и ЛЖ. В то же время, при нарушении структуры и геометрии миокарда при прогрессированни АГ и ИБС учащение пароксизмов ФП осложняется нарушением гемодинамики. При этом, при проведении консервативного лечения с течением времени прогрессирует электрическое ре-моделирование сердца. Анализ параметров электрического ремоделирования миокарда и вегетативной регуляции ритма сердца позволяет прогнозировать возникновение рецидива ФП у указанных пациентов. Вместе с тем эффективная профилактика основной сердечнососудистой патологии у таких пациентов в сочетании с РЧА аритмогенных очагов приводит к исчезновению или уменьшению длительности, частоты и тяжести приступов ФП.

выводы

1. У больных АГ И степени, перенесших пароксизм ФП, с прогрессированием заболевать и нарастанием процессов структурной перестройки левых отделов сердца, постепенно развивается электрическое ремоделирование ЛП и ЛЖ, что является определенной гарантией рецидивов у них этого нарушения сердечного ритма.

2. Электрическое ремоделирование у больных АГ II степени, перенесших ФП, при нормальных размерах и геометрии ЛП и ЛЖ выражается в увеличении значений минимальной продолжительности зубца Р и максимальной длительности интервала ОТ, тогда как при концентрическом варианте ГЛЖ и ДЛП - в повышение дисперсии зубца Р и интервала ОТ.

3. При ГЛЖ и ДЛП у мужчин и женщин с АГ II степени на высокую вероятность развития повторного пароксизма ФП может указывать максимальная длительность зубца Р более 122 мс и дисперсия интервала ОТ выше 38 мс в сочетании с усилением влияний на ритм сердца СНС.

4. У мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, возникновение рецидива ФП сопровождается возрастанием дисперсии зубца Р и интервала (}Т, у женщин - дисперсии интервала Р<2(К) и корригированной длительности интервала <2Т. Независимо от пола наблюдается активация симпатических влияний на ритм сердца и снижение ВСР.

5. Возникновение рецидива ФП у больных с ПИКС независимо от пола ассоциируется с резким возрастанием дисперсии зубца Р и интервала РО(Я). При этом, у мужчин это сопровождается активацией тонуса парасимпатического отдела ВНС, у женщин доминированием влияний СНС на ритм сердца.

6. У мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, при повторных приступах ФП увеличивается дисперсия интервала РС2(Д) и активность парасимпатического отдела ВНС. Помимо этого у мужчин увеличивается дисперсия зубца Р.

7. У больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС рецидив ФП независимо от пола ассоциируется с ростом дисперсии зубца Р, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, а также доминированием влияния на ритм сердца ПСНС. Кроме того, у женщин отмечается рост дисперсии интервала ОТ.

8. Изучение предикторов рецидива ФП у больных АГ и ИБС свидетельствует о том, что, в целом, несмотря на проводимую консервативную терапию, электрическое ремоделирование миокарда прогрессирует, что требует поиска новых подходов к лечению этого нарушения ритма.

9. У больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма прекращение приступов аритмии связано с уменьшением частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ, а также снижением дисперсии зубца Р и интервала ОТ, что свидетельствует об обратном ремоделировании левых отделов сердца.

10. Предикторами аритмических осложнений у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, могут служить жалобы на боли в груди и «перебои» в работе сердца, увеличение дисперсии зубца Р и выявление ДДФ ЛЖ. Особенностью вегетативной регуляции у них ритма сердца является возникновение приступа ФП на фоне активации ПСНС. При этом, у женщин снижается общая мощность спектра суточной ВСР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На повышенный риск развития повторного приступа ФП у больных АГ с нормальной геометрией левых отделов сердца указывает значение максимальной длительности зубца Р свыше 117 мс, а у пациентов с АГ, имеющих ГЛЖ и ДЛП, увеличение дисперсии зубца Р более 42 мс.

2. Маркерами возможного пароксизма ФП по данным суточной ВСР у больных АГ независимо от пола могут быть уменьшение VAR до 805,1 мс и SDNN менее 116,2 мс у пациентов с КГЛЖ, а также мощность VLF, LF и HF более 1132,7 мс2, 446,8 мс2 и 171,8 мс2 соответственно независимо от типа геометрии JDK.

3. О высокой вероятности повторного приступа ФП у больных АГ и ИБС свидетельствует снижение общей ВСР, а также уменьшение PNN50 и RMSSD до 1,7% и 20,7 мс соответственно.

4. У женщин с АГ и ИБС возрастание RMSSD суточной ВСР свыше 44,2 мс может свидетельствовать о повышенной вероятности рецидива ФП.

5. У больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, в 1,4 и 1,3 раза соответственно чаще, чем у пациентов без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала QT более 450 мс.

6. У больных ИБС, имеющих приступы стабильной стенокардии, о высоком риске развития приступа ФП свидетельствует увеличение Pmin и PQ(R)max свыше 94,4 мс и 194,4 мс соответственно.

7. У пациентов с ПИКС высокая вероятность возникновения рецидива ФП ассоциируется с возрастанием значений Ртах и Pdis более 122,2 мс и 54,9 мс, а также QTmax и QTdis свыше 441,8 мс и 34,3 мс соответственно.

8. В плане определения прогноза развития повторного приступа ФП у пациентов с АГ и ИБС, перенесших РЧА аритмогенных очагов, следует учитывать не только жалобы на боли в груди и «перебои» в работе сердца, динамику показателей дисперсии зубца Р и интервала QT, но и размер ЛП и появление ДДФ ЛЖ, а также индекс ва-госимпатического взаимодействия и значения спектра суточной ВСР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое значение предшествующей и сопутствующей пароксизму фибрилляции предсердий ишемии миокарда в верификации ишемической болезни сердца / А.П. Иванов Д.В. Дедов // «Вестник аритмологии». - Санкт-Петербург, 2005.-№39.-С. 41.

2. Значение показателей внутрисердечной гемодинамики как предикторов возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий, ассоциированных с экстрасистолией, депрессией сегмента ST и эксцентрическим вариантом ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / А.П. Иванов Д.В. Дедов // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2005. — №4. - С. 132.

3. Диагностическое значение наджелудочковой экстрасистолии у женщин как предвестника фибрилляции предсердий по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма». - Тюмень, 2005. - С. 29.

4. Диагностическое значение дисперсии интервала PQ у мужчин как предвестника фибрилляции предсердий по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма». - Тюмень, 2005. - С. 29.

5. Диагностическое значение дисперсии интервала PQ у мужчин как предвестника фибрилляции предсердий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник материалов IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула,2005.-С. 51-52.

6. Диагностическое значение диастолических и систолических показателей чреспи-щеводной реограммы у больных ишемической болезнью сердца в возникновении суправентрикулярых аритмий / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник научных статей

"Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005». - Красноярск, 2005. -С. 85-89.

7. Значение показателей клинико-функциональных методов исследования в оценке риска развития и особенностей течения пароксизмапьной формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы XV Международной научно- практической конференции по проблемам физического воспитания учащихся «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире».-Коломна, 2005.-С. 16-18.

8. Изучение влияния физических тренировок у больных инфарктом миокарда по показателям коронарного и миокардиального резервов на поликлиническом этапе реабилитации / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии». - Ярославль, 2005. - С. 156 -157.

9. Значение показателей чреспищеводной реографии в оценке особенностей ремоде-лирования у больных ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник научно-практических работ «Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины». - Тверь, 2005. -С. 164-166.

10. Изучение влияния индивидуальных и групповых физических тренировок больных ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на суточную продолжительность депрессии сегмента ST, фракцию выброса и характер ремоделирования левого желудочка на амбулаторно-поликлипическом этапе реабилитации / А.П. Иванов Д.В. Дедов И Материалы Третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». - Москва, 2005. - С. 171-172.

11. Феномен ишемического прекондиционирования, предшествующая инфаркту миокарда стенокардия и риск аритмических событий у больных в раннем постинфарктном периоде / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.А. Леонтьев, Т.С. Горностаева, ДВ. Дедов // «Анналы аритмологии». - Москва, 2005. - №2. - С. 175.

12. Особенности электрокардиографических и эхокардиографических показателей клинического состояния больных инфарктом миокарда, занимающихся по программам индивидуальной и групповой физической реабилитации на поликлиническом этапе / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // VI Российская научная конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2005.-С. 101.

13. Особенности развития пароксизмапьной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН в зависимости от состояния систолической и диастолической функции ЛЖ / Д.В. Дедов, А.П. Иванов // Материалы научно-практической конференции «Сердечная недостаточность - 2006». - Москва, 2006. - С. 37.

14. Индексы Р-волны и интервала PQ по данным электрокардиограммы и холтеровско-го мониторирования ЭКГ как показатели изменения скорости проведения синусового импульса у больных ИБС с сопутствующей пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, 2006. - С. 157.

15. Риск развития фибрилляции предсердий и роль стандартной ЭКГ с позиций дисперсионного апализа зубца Р п интервала PQ / А. П. Иванов, Д. В. Дедов // Российский кардиологический журнал. - 2006.- №6. - С. 20 - 23.

16. Особенности развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН в зависимости от состояния систолической н диастолической функций ЛЖ / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // Сборник материалов научно-практической конференции по сердечной недостаточности. - Москва, 2006. - С. 37.

17. Возможные маркеры возникновения пароксизма фибрилляции предсердий у больных ИБС при использовании электрокардиографических и эхокардиографических методов исследования / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А. Эльгардг // Материалы IX Всероссийского научмо-образовательного форума «Кардиология -2007». - Москва, 2007.-С. 78-79.

18. Маркеры возникновения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / А.П. Иванов, И. А. Эльгардг, Д.В. Дедов // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. — Москва, 2007. -С. 60.

19. Ранжирование методов неинвазивной диагностики фибрилляции предсердий на доклинической стадии заболевания / А.П. Иванов, И.А. Эльгардг, Д.В. Дедов // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 61.

20. Показатели атриовентрикулярного проведения у больных ИБС и артериальной гипертензией, характерные для возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». — Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 39.

21. Изучение турбулентности ритма сердца у больных ИБС и артериальной гипертензией при возникновении фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 42.

22. Значимость индексов предсердно-желудочкового проведения в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007.-т.4, №3,-С. 44.

23. Значимость индексов предсердного проведения в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм» . - Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 45.

24. Ранжирование показателей комплексного клинико-функционалыюго обследования больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 45.

25. Изучение корреляций наджелудочковой эктопической активности и факта возникновения фитбрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. - т.4, №3.-С. 53.

26. Эхокардиографические маркеры возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 54.

27. Ранжирование значимости показателей эхокардиографии в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007.-т.4,№3,-С. 54.

28. Изучение индексов предсердного проведения у больных ИБС и артериальной гипертензией при возникновении фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. - т.4, №3. - С. 57.

29. Значение гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007.-т.4, №3. - С. 63.

30. Значение ремоделирования левого желудочка у больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В.

Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». - Томск, 2007. -т.4, №3. - С. 63.

31. Оценка риска развития фибрилляции предсердий с помощью дисперсионного анализа зубца Р ЭКГ / А. П. Иванов, Д. В. Дедов // Клиническая медицина. -

2007.- №2.- С. 30- 32.

32. Оценка риска возникновения мерцательной аритмии у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А Эльгардт // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология-2008». - Москва,

2008.

33. Изучение маркеров мерцательной аритмии у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». - Томск, 2008. - № 1. - С. 71.

34. Изучение корреляций типов диастолического наполнения и вариантов ремоделиро-вания левого желудочка с возможным возникновением фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». - Томск, 2008. - № 1. - С. 70 - 71.

35. Анализ наджелудочковой эктопической активности и турбулентности ритма сердца в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». - Томск, 2008. -№ 1.-С. 71.

36. Predictors of arrhythmic complication with patients with the syndrome of obstructive sleep apnea / D.V. Dedov, A.P. Ivanov, I.A. Elgardt//International Kongress Fachmesse «Euromedica- 2012». - Hannover (Germany), 2012. - P. 56.

37. Риск развития фибрилляции предсердий у амбулаторных больных с кардиостимуляторами, имплантированными в связи с атриовентрикулярпыми блокадами / А. П. Иванов, И. А. Эльгардт, О. К. Аня, Д. В. Дедов // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №6. - С.16 - 18.

38. Риск рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Вестник аритмологии. - 2010.- №59.- С. 27- 30.

39. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией по данным суточной вариабельности ритма сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011.-№7.-С. 45- 49.

40. Клинико-функциональные особенности и прогпоз у больных фибрилляцией предсердий различной этиологии после операции радиочастотной аблации / Д.

B. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2011.- т.4,№5.- С.54 - 58.

41. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Врач. - 2011. - №5. -

C. 83 - 85.

42. Лечение возможных кардиоваскулярных осложнений при ИБС и ХСН / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Врач. - 2011. - №9. - С. 66 - 68.

43. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с фибрилляцией предсердий по дапным холтеровского мониторирования ЭКГ электрокардиограммы и пульсоксиметрии / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт, В. В. Ростороц-кая//Вестннк аритмологии. - 2011.- JN563.- С.22 - 26.

44. Влияние электромеханического ремоделирования сердца на развитие фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертонией / Д. В. Де-

дов, А. П. Ивапов, И. А. Эльгардт // Российский кардиологический журнал. -

2011.- №4.- С. 13- 18.

45. Динамика показателей электромеханического ремоделирования и прогноз дисфункции миокарда у больных ИБС с рецидивирующей фибрилляцией предсердпй / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Сердце. - 2011. - т. 10, №2(58).- С. 93-97.

46. Суточная вариабельность ритма сердца в оценке риска возникновения рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Профилактическая медицина. - 2011.

- т.14,№5.-С.45- 46.

47. Ремоделировапие миокарда и риск развития аритмических осложнений у больных артериальной гипертензией / II. М. Мукаилов, И. Ю. Евтюхин, Д. В. Дедов, И. В. Богданова // Военно-медицинский журнал. - 2012. - №4. - С. 6870.

48. Вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезпью сердца и артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Российский медицинский журнал. -

2012.-№1.-С. 11- 14.

49. Прогноз пеотложных состояний у больных с нарушениями ритма сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Скорая медицинская помощь. - 2012.

- №1.- С. 61- 63.

50. Клипико-инструментальные особенности стабильного течения сердечной недостаточности и обструктивного апноэ сна: роль амбулаторного кардиореспи-раторного моннторнрования / В. В. Ростороцкая, А. П. Иванов, Д. В. Дедов, И. А. Эльгардт, Н. С. Сдобнякова // Сердечная недостаточность. - 2012. - т.13, №2(70).- С. 87 - 90.

51. Лечение аритмий у больных артериальной гипертензией / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Клиническая медиципа. - 2012. - №6. - С. 39 - 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВИВР ЛЖ - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДФ ЛЖ - диасголическая дисфункция левого желудочка

ДИ - доверительный интервал

ДЛП - дилатация левого предсердия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка мс - миллисекунды

НГЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок

ОШ - отношение шансов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ППТ - площадь поверхности тела

ПСНС - парасимпатическая нервная система

РЧА - радиочастотная аблация

САД - систолическое артериальное давление

СНС - симпатическая нервная система

СО АС - синдром обструктивного ашгоэ сна

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

NPV (negative predictive value) - прогностическая ценность отрицательного результата теста

PPV (positive predictive value) - прогностическая ценность положительного результата теста

HF (High Frequency) - высокие частоты ВСР (0,15 - 0,4Гц)

LF (Low Frequency) - низкие частоты ВСР (0,04 - 0,15Гц)

LF/ HF - индекс вагосимпатичсского взаимодействия в усл. ед.

Pdis - дисперсия зубца Р в мс, рассчитываемая по формуле: Pdis = Ртах - Pmin

Ртах - максимальная длительность зубца Р в миллисекундах (мс)

Pmin - минимальная длительность зубца Р в мс

pNN50 (в %) - доля смежных RR - интервалов, межшггервальные различия между которыми превосходят 50мсек

QTdis - дисперсия интервала QT в мс, рассчитываемая по формуле: QTdis = QTmax -QTmin

QTmax - максимальная длительность интервала QT в мс

QTmin - минимальная длительность интервала QT в мс

QTKopp. - корригированное время QT в мс, рассчитываемое по формуле Базетга

RMSSD (мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий

Se (sensitivity) - чувствительность

Sp (specifity) - специфичность

TP (Total power, мс2) - общая мощность спектра во всех диапазонах 0,003 - 0,4 Гц VAR (мс) - вариационный размах, рассчитываемый как разность между максимальным и минимальным значениями интервала RR

VLF (Very Low Frequency) - очень низкие частоты спектрального анализа ВСР (0,0033 -0,04Гц)

WPW - синдром Вольф-Паркинсона-Уайта

Подписано в печать 28.11.2012 г. Изготовитель: ООО «Документ-Центр» г.Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321 усл. печ лис. 1,5, Формат 84 х 60, бумага офсетная, печать офсетная, тираж 100 экз.