Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия и периартериальная криосимпатодеструкция в комплексном лечении переломов дистального отдела предплечья

На правах рукописи

Мензорова Наталия Витальевна

Высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия и периартериальная криосимпатодеструкция в комплексном лечении переломов дистального отдела предплечья

14.00.22—травматология-ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на базе городской клинической больницы № 23, НПО «Бонум» и ОАО МСЧ «УЭТМ» г. Екатеринбурга.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.С. Денисов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СЕ. Вогулкин

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Глазырин

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » января 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « » декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Переломы дистального эпиметафиза костей предплечья являются распространенным видом травм и составляют до 33% всех повреждений длинных трубчатых костей и до 90% повреждений костей предплечья. Такие переломы порождают огромное количество дней временной нетрудоспособности. Причиной этого, помимо частоты, является недостаточно четко сформулированная хирургическая тактика, особенно при многооскольчатых и внутрисуставных переломах. Ситуацию усугубляют стягивающая или неудобная гипсовая повязка, близость перелома к лучевому, локтевому и особенно срединному нервам, что провоцирует формирование вегетативных нарушений, чаще синдромов Зудека и карпального канала.

Несмотря на детально изученные варианты оперативного лечения переломов предплечья в типичном месте, основным продолжает оставаться консервативный фиксационный метод (Бойчук СП., 1994). Поиск новых способов лечения, в первую очередь, осложненных повреждений, не потерял остроты. Достаточно заметить, что многооскольчатые, внутрисуставные, импрессионные переломы дистального отдела предплечья, вместе с посттравматическими туннельными и дистрофическими синдромами составляют от 17 до 53% неудовлетворительных исходов лечения (Xie X., 2001, Rogge R.D, 2002, Иванов А.В., 2004).

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения переломов костей дистального отдела предплечья, включая высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия и коррекцию симпатикотонии при посттравматических нарушениях трофики и кровотока.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию переломов костей предплечья в типичном месте по материалам травматологических учреждений г. Екатеринбурга.

2. Выявить основные причины осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам при лечении больных с переломами костей дистального отдела предплечья.

3. Определить показания и целесообразность использования периартериальной криосимпато-деструкции лучевой артерии в комплексном лечении больных с осложнениями переломов костей предплечья в типичном месте.

4. Обосновать показания, последовательность и сроки применения высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий в комплексном лечении переломов костей дистального отдела предплечья.

Новизна исследования

Выполнен эпидемиологический анализ переломов предплечья в типичном месте в г. Екатеринбурге, который уточнил причины значительного преобладания таких повреждений у женщин вообще, а после 50 лет в частности

Установлены причины возникновения наиболее частых осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов костей дистального отдела предплечья

Впервые с патогенетических позиций обоснованы показания к использованию периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных с переломами лучевой кости в типичном месте (интеллектуальный продукт № 73200400023, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.).

Впервые в лечении больных с травмой дистального эпиметафиза костей предплечья использованы высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия с целью профилактики осложнений (интеллектуальный продукт № 73200400031, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.; положительное решение на получение патента «Способ лечения острой амбулаторной травмы и ортопедических заболеваний высокотехнологичными протезно-ортопедическими изделиями» № 2003119270/20(020371)).

Разработан алгоритм хирургической тактики при переломах предплечья в типичном

месте.

Практическая значимость работы

Периартериальная криосимпатодеструкция лучевой артерии в комплексном лечении осложненных переломов костей дистального отдела предплечья позволяет улучшить результаты медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, способствует сохранению профессиональной трудоспособности

Предложенный способ лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей предплечья с применением современных протезно-ортопедических изделий позволяет сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности за счет уменьшения количества осложнений и оптимизации реабилитации пострадавших.

Результаты исследования могут найти широкое применение в практической работе хирургов, травматологов-ортопедов, а также специалистов медико-санитарных частей.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются с 2000 года в МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», с 2002 года в ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, в работе травматологического бюро Министерства социальной защиты населения Свердловской области, с 2003 года в учебном процессе на кафедре общей хирургии УрГМЛ.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на II Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, март, 2003), Международной конференции «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель, 2003), научной конференции «Новые технологии в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах» (Екатеринбург, май, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Ревда, сентябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, октябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, ноябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» (Казань, декабрь, 2003), на заседании Общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и Свердловской области (Екатеринбург, февраль, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, октябрь, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 126 машинописных страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 141 работ)', из них - 50 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Объективная оценка состояния периферического кровотока и вегетативного профиля у пострадавших с переломами костей дистального отдела предплечья позволяет установить степень их декомпенсации, что имеет существенное значение при выборе метода лечения.

2. Применение высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий при эпиметафизарных переломах дистального отдела предплечья позволяет снизить временную нетрудоспособность, уменьшить сроки лечения и получить медико-социальный и экономический эффекты.

3. Использование криохирургического метода в лечении осложненных переломов дистального отдела костей предплечья способствует восстановлению кровоснабжения кисти и компенсации функциональной активности вегетативной нервной системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучена эпидемиологическая ситуация переломов дистального отдела предплечья в г. Екатеринбурге за 1997-2002 гг. Анализированы журналы первичной обращаемости в травматологические пункты, журналы госпитализации и отказов травматологических стационаров города. Полученная информация сверялась с базой данных скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга. В исследование включены случаи возникновения переломов указанной локализации у жителей Екатеринбурга в возрасте 50 лет и старше при минимальном уровне травмы или «спонтанных переломах». Данные о численности населения различных возрастных групп получены в городском статистическом управлении. Анализ переломов дистального отдела костей предплечья показал, что в г. Екатеринбурге у лиц в возрасте 50 лет и старше зарегистрировано 15 925 переломов дистального отдела предплечья. За пять лет у лиц обоего пола отмечен рост переломов дистального отдела предплечья примерно в 1,5 раза. Частота перелома дистального отдела предплечья колебалась у мужчин от 171,3 до 307,3 на 100 000 населения, у женщин - от 789,3 до 1238,3 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин при переломе этой локализации составило 1:4. Значительные различия между мужчинами и женщинами выявлены при анализе переломов периферических костей в зависимости от возраста.

Клиническое исследование включило 309 человек в возрасте от 20 до 70 лет.

Чаще за помощью обращались лица старше 51 года. Они составили около половины наблюдений. Самой малочисленной была группа больных до 30 лет. Обращает внимание, что 162 человека (52,4%) - лица трудоспособного возраста. Открытые переломы встречались в 4,8% случаев, повторные - в 0,7%. Большинство пострадавших обратились за помощью в первые сутки - 239 человек (77,3%). В работе использована классификация переломов дистального

отдела лучевой и локтевой костей по АО с учетом морфо-анатомических признаков повреждения.

Анализ пострадавших показал, что у мужчин (n=60) 80% переломов были связаны с выраженной травмой (падение с высоты). У женщин (n=249) 84,5% переломов возникли в результате минимальной травмы (падение с высоты собственного роста). Мы полагали, что такая разница в механизме травмы обусловлена изменениями костной ткани у женщин в менопаузальном периоде.

Исследования выполнены у 119 больных с переломами дистального отдела предплечья (ПДОП) по двум направлениям. Группы, где применялись протезно-ортопедические изделия, и группы с криосимпатодеструкцией сравнивали со стандартными методами лечения.

Все исследования мы проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993 г.).

В работе использованы аналитический, статистический и эпидемиологический методы исследования. В процессе лечения больных и изучения результатов использованы клинический, рентгенологический и антропометрический методы исследования.

Для изучения степени выраженности нарушений периферического кровотока при ПДОП до и после комплексного лечения с применением и без применения периартериальной криосимпатодеструкции сосудов предплечья, а также при использовании различных способов фиксации выполнены: реовазография сосудов верхних конечностей, капилляроскопия, ультразвуковая допплерография верхних конечностей (УЗД Г). Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО «УЭТМ».

Реография верхних конечностей (РВГ) больным выполнена отечественным реографом РГ4-5Ц-«Кредо» и PC Penttum-I. В качестве печатного устройства использован лазерный принтер LaserJet 1100. Для проведения обследования применены электроды, расположенные в стандартных точках по тетраполярной методике. Реовазография позволяла оценить общий кровоток в исследуемом сегменте, состояние коллатерального кровообращения. Для характеристики венозного оттока и функционального состояния средних по диаметру артериол кисти проведена оценка визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (Ри), коэффициенту асимметрии (Ка), углу наклона реографической кривой к изолинии (а), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (KHd и KHs), форме реограммы.

Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике (Скульский Н.А., 1930, Казначеев В.П., 1975). Производилась оценка общего капилляроскопического фона, количества функционирующих капилляров в поле зрения, длины

капиллярных петель, ширины просвета артериальной и венозной бранши, характера кровотока, а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа по Dejmal (1968).

Обследование методом УЗДГ проведено с помощью постоянноволновых датчиков частотами 4 МГц (подкрыльцовая и плечевая артерии) и 8 МГц (лучевая и локтевая артерии) на ультразвуковом портативном допплеровском комплексе «Премьер». Первым этапом проводилась локация кровотока в стандартных точках с получением информации об его характере. Вторым этапом - измерение регионального артериального давления с регистрацией индексов давления. Заключение давали на основании сравнительного анализа диаметров вышеуказанных сосудов и скорости кровотока в них на симметричных участках.

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью кардио-интервалографии (КИГ) и электротермометрии кожи кисти. Кардиоинтервалография выполнена на аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике. Программное обеспечение реализовано на персональном компьютере в операционной системе MS-DOS. С помощью математического анализа сердечного ритма, на основании изучения активности синусового узла по последовательности кардиоинтервалов, по вариациям их длительности делали заключение о состоянии системы управления и отдельных ее уровней. Оценку полученных параметров производили по среднеквадратическому отклонению (а), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (АХ), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАПР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН).

В данном варианте автоматизированной компьютерной системы диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени для общей характеристики активности регуляторных систем высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывали отдельно сумму положительных и отрицательных значений, характеризующих сдвиги в состоянии регуляторных механизмов по значению ПАРС.

Сравнительная электротермометрия симметричных участков кожи кисти производилась с помощью электротермометра ТЭМП-60 с термистерным датчиком для оценки термоасимметрии и степени нарушения вегетативного тонуса. Оценку результатов проводили по показателю термоасимметрии - температурному показателю разницы температурных градиентов (Львов С.Е., 1979). К термоасимметрии относили случаи, когда разница температур в симметричных участках превышала 0,5°.

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ ЗА/Б фирмы «Хирана».

Результаты клинических и других методов исследования обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ «Statgraphics» на персональном компьютере IBM PC/AT 486. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение (о) и стандартная ошибка (т). Проводился регрессионный и дискриминантный анализ. Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки (р) меньше или равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В амбулаторной практике при лечении ПДОП чаще использовали фиксационный метод лечения, включающий репозицию перелома с последующим наложением гипсовой повязки. При этом нередко возникали такие осложнения, как замедленная консолидация, нарушение подвижности в суставах, атрофия мягких тканей и остеопороз, продолжительные отеки после снятая гипсовых повязок. Это послужило причиной поиска более эффективных способов лечения.

Начиная с 2000 г., внедрен метод ранней функциональной нагрузки при лечении острых травм с помощью полужестких ортезов фирмы «ORTEX» (Чехия).

Для исследования были сформированы равнозначные по количеству, полу, возрасту, характеру поражения группы больных. Пациенты, в лечении которых использованы высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия - ортезы (25 человек), были включены в основную группу. Больные, которым осуществлялась фиксация отломков гипсовыми повязками (30 человек), составили группу сравнения.

Алгоритм использования методов лечения определяли по характеру и тяжести травмы.

Нами предложены варианты фиксации только ортезами, или когда ортезы применяли последовательно после жесткой фиксации гипсовой повязкой на этапе сращения отломков (схема 1)

Схема 1. Варианты использования ортезов для лечения больных с ПДОП

Алгоритмы лечения больных в ортезах

1. Острая травма (перелом без смещения или с допустимым смещением)

При первичном обращении больного за травматологической помощью диагностирован перелом костей дистального отдела предплечья без смещения или с допустимым смещением. После обезболивания больному накладывали ортез, рекомендовали прием анальгетиков, возвышенное положение руки в течение 3-5 дней. На вторые сутки назначали повторный 1 осмотр, выполняли РВГ, инструктировали, как использовать ортез. Метод позволял осуществлять надежное визуальное наблюдение за состоянием конечности. Контрольные осмотры назначали 1-2 раза в неделю. Сразу после наложения ортеза пациенту назначали лечебную гимнастику, где самоконтролю придавали важное значение. В первые дни рекомендовали изометрические сокращения мышц поврежденной конечности, активные движения в свободных суставах. По мере сращения перелома в комплекс гимнастики вводили упражнения с сопротивлением, нагрузкой и противодействием. Лицам, занятым тяжелым физическим трудом, давалось освобождение на весь срок сращения перелома с выпиской на легкий труд сразу после снятия ортеза (через 3 недели). Восстановительное лечение проводилось без отрыва от работы.

2. Переломы, требующие репозиции

После ручной репозиции отломков и фиксации перелома гипсовой лонгетой в течение 10-14 дней рука переводилась в ортез. Последний снимали после клинического и рентгенологического контроля. Лица тяжелого физического труда на весь период сращения перелома (4 недели) освобождались от работы и приступали к легкому физическому труду сразу после снятия ортеза. Остальные больные приступали к легкому физическому труду в ортезе и продолжали амбулаторное лечение.

Оценка результатов лечения проводилась по предложенной балльной шкале (схема 2) спустя 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после травмы. В нее включены следующие параметры: клинико-рентгенологические, гониометрические, реовазографические, степень восстановления трудоспособности. Каждая группа показателей оценивалась по четырехбалльной системе. Наиболее высокая оценка каждого показателя — 4 балла, наиболее низкая - 1 балл.

По суммарному количеству баллов отчетливо выявились преимущества лечения больных ПДОП в ортезах. Причем, это не только те варианты, когда ортезы как метод фиксации отломков применены изначально, но и те случаи, в которых ортезы были использованы на этапе лечения. Такая интегральная оценка включала несколько основных критериев (табл. 1).

Показатели Баллы

4 балла 3 балла 2 балла 1 балл

Клинико-рентгенологические Полное функциональное восстановление при сращении перелома в правильном положении по оси и без укорочения Полное функциональное восстановление, деформации при внешнем осмотре практически не видно, сращение перелома под углом не более 3°, допустимо укорочение конечности до 0,5 см Ограничение движений в суставах, срастание отломков под углом 3"-10°, укорочение до 1 см Несращение перелома, срастание со смещением, дающим косметический и функциональный дефекты

Подвижности в суставах Потеря движения на 25% Потеря движения на 50% Потеря движения на 75% Потеря движения на 100% или анкилоз

Географические КА = 0-0,25 а = 75° КА = 0,25-0,35 а = 73-75° КА = 0,35-0,5 0 = 71-73° КА> 0,5 0 = 71"

Трудоспособности Полностью трудоспособен в своей профессии Не может выполнять отдельные высокоточные манипуляции или имеются ограничения по нагрузке на конечность Утрачено большинство профессиональных навыков, может выполнять только легкий труд Полностью утрачены профессиональные навыки, нуждается в рациональном трудоустройстве или определении труппы инвалидности

Схема 2. Изучение результатов лечения больных в балльной системе

Оценка результатов лечения больных основной группы и группы сравнения

^ ^^^ Баллы Кол-во больньгх "— Основная группа Группа сравнения

4 3 2 X 4 3 2 1

Клинико-рентгенологическая оценка 20 4 1 - 24 5 1 -

Оценка подвижности в суставах 23 2 - - 1 25 4 -

Оценка уровней кровоснабжения 16 9 - - - 6 15 9

Оценка степени трудоспособности 15 9 1 - 1 13 16 -

296 72 4 - 104 147 72 9

Суммарный балльный показатель лечения, характеризующий отличные результаты в основной группе, был почти в 3 раза выше, чем в группе сравнения.

Основная часть показателей у пациентов группы сравнения имеет преимущественную оценку 3 балла (40,8% наблюдений), 30% оценены на 2 балла и меньшее число - 21,6% составляют показатели, оцененные на 4 балла. На 1 балл оценены 7,5% показателей (все они были связаны с декомпенсацией кровоснабжения).

Результаты лечения в ортезах показали значительное превосходство интегрального показателя. Так, на 4 балла было оценено 74% показателей, что почти в 3 раза выше, чем при лечении в гипсовых повязках. На 3 балла оценены результаты 24% показателей. Обращает внимание минимальный процент показателей (2%), оцененных на 2 балла, это число меньше, чем при лечении в гипсовых повязках, на 1 балл не был оценен ни один показатель.

Структура ближайших результатов лечения больных основной группы и группы сравнения показана на рисунке 1.

Группа сравнения Основная группа

| ■ 4 балла РЗ балла □ 2 балла И1 балл*] | Р4 балла ИЗ балла □ 2 балла 131 балл~[

Рис. 1. Структура ближайших результатов лечения больных основной группы и группы сравнения 12

Через 6-12 месяцев изучали отдаленные результаты лечения. В основной группе они расценены как «хорошие» и «отличные». Трудоспособность к этому периоду в 98% случаев оценена на 4 балла.

С целью уточнения характера изменений костной ткани 50 пациентам с ПДОП и 20 -контрольной группы выполнена рентгенография кисти. В группу пострадавших были включены женщины с минимальным уровнем травмы в возрасте от 35 до 50 лет. У 44 из 50 обследованных обнаружена различная степень остеопороза, ранними признаками которого являлись: продольная разволокненность кортикального слоя средней фаланги пальцев, краевые костные разрастания на уровне межфаланговых суставов.

У 30 пациентов рентгенография кисти и предплечья выполнена в первые часы после травмы, затем после репозиции (если она необходима) и фиксации отломков, по спадению отека, выведения кисти из позиции гиперкоррекции, после прекращения иммобилизации. У половины больных фиксация осуществлялась гипсовой лонгетой, у другой половины -высокотехнологичными протезно-ортопедическими изделиями. В 20 случаях исследование выполнено при развитии осложнений в отдаленном периоде после травмы при обращении на консультативный прием в сроке от 3 до 6 месяцев. У 14 пациентов диагностирован туннельный синдром локтевого или срединного нервов, у 6 - синдром Зудека.

При острой травме в 30 случаях обнаружен выраженный равномерный остеопороз с поражением структуры костей кисти и предплечья в нижней трети. При развитии осложнений выявлен пятнистый остеопороз, распространяющийся на фаланги пальцев, остеосклероз и деформирующий остеоартроз дистальных межфаланговых суставов.

Рассасывание костных трабекул со стороны костно-мозгового канала приводило к истончению кортикального слоя, в результате чего канал представлялся расширенным. Этот тест использовали для объективизации остеопороза по толщине кортикального слоя третьей пястной кости на уровне средней трети диафиза с учетом возраста (Тихонов В.А., 1972). Выявлено, что у всех больных толщина кортикального слоя была достоверно ниже 2,2±0,1 мм (п=50), чем в группе контроля, - 3,2±0,1 мм (р<0,05, п=20). Сравнительная оценка выраженности остеопороза проводилась по индексу Bamet (Кантин А.В., 1978). Показатели индекса Bamet во всех обследованных группах пациентов отражены в таблице 2.

Показатели индекса Bamet при ПДОП (п=50)

Группа больных Индекс (%)

Гд(п=30) 34,2

ТСп(п=15) 25,7

Оп(п=15) 33,6

СТу(п=14) 24,7

С3у(п=6) 21,0

К(п=20) 46,0

Гд - группа пациентов перед проведением лечения.

ТСп - группа пациентов после проведения традиционного лечения.

Оп - группа пациентов после проведения лечения в ортезах.

СТу - группа пациентов с туннельными синдромами.

СЗу - группа пациентов с синдромом Зудека.

К - группа контроля.

Средняя величина индекса при ПДОП перед проведением лечения 34,2% (п=30) достоверно ниже контрольного 46,0% (р<0,05, п=20). Самый низкий индекс отмечен при синдроме Зудека и туннельных синдромах. После проведения традиционного лечения величина индекса снижалась на 25%, после лечения в ортезах - на 2%.

Остеосклероз костей кисти при ПДОП, сопровождающийся периостальными изменениями, образованием полостей выявлен у 29 из 50 больных (20 из них - пациенты с осложнениями). У лиц группы контроля той же возрастной группы не выявлены ни остеопороз, ни остеосклероз (п=20).

При использовании традиционных способов, исключающих движения в лучезапястном суставе во всех плоскостях, даже в случаях благоприятного течения сращения перелома создаются условия для прогрессирования местных остеопоротических изменений. Применение ортезов обусловливает сокращение сроков лечения за счет уменьшения трофических нарушений и отсутствия контрактур суставов. Мы рассчитали величину прироста производственного эффекта по формуле:

где:

Е - прирост производственного эффекта, Сп - стоимость произведенной продукции,

Да - абсолютное снижение числа дней временной нетрудоспособности, Ч - число больных в среднем (табл. 3).

Прирост производственного эффекта от внедрения ортезов

Группы больных Работники, занятые тяжелым физическим трудом Работники, занятые легким физическим и умственным трудом

Кол-во больных (Ч), чел. д», дни Прирост пронзвод. эффекта (Е), руб. Кол-во больных (Ч), чел. Д", ДНИ Прирост произвол, эффекта (Е), руб.

Переломы с допустимым смешением 4 7 56 000 2 14 56 000

Переломы без смещения 8 7 112 000 6 14 168 000

Переломы со смещением 2 7 28 000 3 14 84 000

ИТОГО 14 21 196 000 11 42 308 000

ВСЕГО: 504 ООО руб.

В группе больных, запятых тяжелым физическим трудом, прирост производственного эффекта составил в среднем 14 000 руб. на 1 человека

В группе больных, занятых легким физическим и умственным трудом, прирост производственного эффекта составил в среднем 28 000 руб. на 1 человека.

Таким образом, использование высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий при лечении переломов костей предплечья в классическом месте экономически целесообразно для всех групп больных.

Нами проведен анализ осложнений ПДОП у пациентов, получавших лечение в ЦГБ № 23 города Екатеринбурга за период с 2001 по 2003 годы (табл. 4).

Таблица 4

Удельный вес осложнений у больных с ПДОП со смещением и без смещения

Группа больных Количества больных Количество осложнений

Чел. %

Перелом без смещения 181 19 10,5

Перелом со смещением 128 15 11,7

Всего 309 34 11

Обращает внимание, что даже переломы без смещения дают примерно аналогичное количество осложнений, как при смещении. У мужчин осложнения развивались реже (р<0,05), независимо от возрастной группы (из 60 пролеченных — 1,6%). Среди женщин осложнения отмечены в 33 случаях (9%) из 249 (р<0,05). В 82% осложнения развились у женщин старше 50 лет. Следующим по значимости оказался фактор времени обращения пациентов за помощью. Все осложнения развились при обращении в сроке более суток после травмы При переломе шиловидного отростка локтевой кости (62 случая) у 18 пациентов развился туннельный синдром

локтевого нерва, несмотря на соблюдение правил репозиции и фиксации Во всех случаях оскольчатых переломов сформировались осложнения: синдром Зудека (3 чел.), синдром карпального канала (2 чел.).

Оценка периферического кровотока у больных с осложненными ПДОП выполнена по данным РВГ, УЗДГ и капилляроскопии. РВГ проведена у 64 больных основной группы и группы сравнения. 20 человек составили контрольную группу. Установлено достоверное (р<0,05) уменьшение реографического индекса по сравнению с контролем, снижение ниже контрольных коэффициента асимметрии (р<0,05), угол наклона реокривой - а снижен (р<0,05), отрицательные функциональные пробы (табл. 5).

По данным РВГ, у больных с ПДОП установлено достоверное снижение по сравнению с контрольной группой уровней магистрального и коллатерального кровотока с повышением тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами (как на поврежденной, так и на интактной кисти).

Таблица 5

Средние величины реографических показателей у больных с ПДОП в группе контроля

Показатели РВГ Больные с ПДОП, 11=64 Группа контроля, п=20

М±т М±П1

ММ 1,7+0,02* 2,9±0,02

ЯШ 2,2+0,03* 2,8+0,02

КА 0,5±0,05* 0,1 ±0,05

о<1 71±0,5* 82±0,4

ав 73±0,3* 81 ±0,4

* р<0,05 — достоверность отличий от группы контроля.

Показатели РВГ: RU - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, а - угол наклона реокривой, d — правый, s - левый

По результатам капилляроскопии, нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 27 пациентов при осложненных ПДОП. Оно характеризовалось уменьшением количества капилляров на 1-2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 37 больных определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3-4 по сравнению с нормой, они слабо контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть находилась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла. В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено.

Ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей у пациентов с ПДОП и в группе контроля показала сохранение магистрального типа кровотока. В подключичной и подкрыльцовой артериях диаметр сосудов и скорость кровотока соответствовали нормальным показателям в обеих группах и не отличались на больной и здоровой конечностях. Скорость кровотока в плечевой артерии на здоровой конечности у больных с ПДОП была идентична таковой у группы контроля с обеих сторон Достоверные отличия в скорости кровотока (р<0,05) выявлены на уровне лучевой и локтевой артерий как больной, так и здоровой руки у больных с ПДОП, и в группе контроля. Выявлена асимметрия кровотока от уровня плечевой артерии со снижением скоростных характеристик на больной руке в 11 наблюдениях, у остальных пострадавших асимметрия кровотока наблюдалась от уровня лучевой и локтевой артерий (табл.6).

Таблица 6

Средние показатели УЗДГ у больных с ПДОП и в группе контроля

Больные, п-64 М±т Группа контроля, п=20 М+т

Больная рука Здоровая рука ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

диаметр мм скорость м/с диаметр мм скорость м/с диаметр мм скорость м/с диаметр мм скорость м/с

Подключичная артерия б,4±0,02 0,5±0,02 б,4±0,03 0,6±0,03 б,4±0,02 0,б±0,04 6,5±0,04 0,6±0,02

Подкрыльцовая артерия 6,2±0,05 0,47+0,03 6,3+0,04 0,48±0,02 6,3 ±0,05 0,49±0,03 6,4±0,04 0,510,05

Плечевая артерия 0,29±0,05 0,35±0,05 0,36±0,03 0,36±0,04

Лучевая артерия 0,31+0,03 *» ** 0,4±0,04 0,45±0,03 * 0,46±0,03 *

Локтевая артерия 0,28±0,02 * ** 0,38±0,03 ** 0,42±0,04 * 0,4310,05 *

* р<0,05 — достоверность отличий от группы контроля;

** р<0,05 -достоверность отличий между больной и здоровой рукой.

На основании проведенных исследований состояния периферического кровотока и микроциркуляции у больных с осложненными ПДОП и группы контроля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока и микроциркуляции в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности которых зависит от клинического проявления осложнения.

По данным компьютерной кардиоинтервалографии, в исследуемой группе больных в 4% случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0-4 балла), характерное для

удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды, функциональное напряжение систем регуляции (4-6 баллов) - в 80%; состояние перенапряжения (6-8 баллов) -1 в 16%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8-10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) .дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 71% случаев, и состояние перенапряжения (6-8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у всех двадцати человек выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0-4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с осложненными ПДОП в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10 % наблюдений, р<0,05).

Измерение температуры в симметричных точках на коже кисти выявило термоасимметрию в исследуемой группе в 96% (р<0,05) случаев, среднюю разницу температуры кожи, превышающую 1,7°С

Данные компьютерной КИГ и сравнительной ЭТМ кожи кисти свидетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с осложненными ПДОП, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы (20 чел.).

На основании комплексного обследования 64 больных с осложненными ПДОП в сравнении с 20 пациентами группы контроля нами было подтверждено, что ведущую роль в патогенезе развития заболевания имеют нарушения периферического кровотока и микроциркуляции на фоне вегетативного сдвига в сторону симпатической активности, от которых зависят степень выраженности и характер осложнений

Комплексное лечение больных с ПДОП предусматривало воздействие лечебных мероприятий общего и местного характера, в зависимости от степени и характера осложнений. Оно было направлено на предупреждение прогрессирования заболевания, создание условий для длительной компенсации кровотока, восстановления функции кисти Нами использован новый способ создания условий, способствующих длительной ремиссии или ликвидации указанных -ПКСД (схема 3).

Основанием для применения ПКСД лучевой артерии в комплексном лечении больных с осложненными ПДОП послужили анатомо-физиологические особенности кровоснабжения и иннервации кисти; положительный эффект от симпатэктомии, проявляющийся в ускорении внутрикожного и замедлении внутритканевого кровотока (Фокин А.А, 1995)

Схема 3. Алгоритм диспансеризации больных основной группы с осложненными ПДОП

За основу криохирургического воздействия при осложненных ПДОП принята методика В.А. Козлова (1998), использованная в лечении болезни Рейно. Нами разработано техническое решение, отличающееся простотой и малой травматичностью (Свидетельство об интеллектуальном продукте «Способ лечения переломов лучевой кости и их осложнений с применением криохирургической технологии» (№ 73200400024, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004г.)).

Методика криохирургического воздействия

Доступ к лучевой артерии осуществляли из продольного разреза в нижней трети предплечья длиной до 2 см. Артерия не выделялась из окружающих тканей. Периартериальную криосимпатодеструкцию проводили с помощью криодеструктора путем 2-х кратного воздействия с экспозицией 10 секунд и температурой -186°. Рану послойно ушивали. Показанием к периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии являлись синдром Зудека и туннельные синдромы локтевого и срединного нервов.

Всем больным основной группы с целью закрепления эффекта от ПКСД лучевой артерии и группы сравнения проводилось комплексное лечение (общее и местное). Оно не имело межгрупповых различий, было направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушений и проводимости периферических нервов.

Первый курс восстановительного лечения мог включать холодовой массаж, детралекс, никошпан, электрофорез с новокаином на воротниковую зону. I курс проводили без учета характера осложнений как в основной группе, так и группе сравнения. Второй курс (после снятия швов) в обеих группах пациентов определяли по характеру осложнения. Так, при синдроме Зудека на фоне проведения холодового массажа включали компрессы с Лиотон-гелем 1000. Коррекция вегетативных нарушений проводилась с помощью грандаксина и атаракса. При длительно существующем осложнении в курс лечения обычно добавляли спазган, кальций-ДЗ (Никомед). При туннельных синдромах локтевого и срединного нервов II курс лечения предусматривал применение нейромультивита, инъекции прозерина, электрофорез с прозерином на воротниковую зону или аналогичные рецептуры. Длительность II курса составляла 2 недели. Для борьбы с контрактурами лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти применяли лечебную гимнастику и массаж поврежденной руки.

После применения ПКСД лучевой артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечены усиление пульсации лучевой артерии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окраски кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции 31 из 34 пациентов отметили «потепление» ладоней, исчезновение парестезии и болей В группе сравнения после проведенного комплексного

медикаментозного общего и местного лечения у половины больных удалось достигнуть положительных субъективных ощущений (исчезновение парестезии, «потепление» ладоней), только через месяц после начала лечения. Для оценки результатов лечения нами предложена балльная шкала, основу которой составили показатели РВГ, капилляроскопия, компьютерная КИГ. Каждый показатель оценивался по четырехбалльной системе на 7 и 30 сутки, через 3 месяца после операции.

В ближайшем периоде у больных на 2-3 балла были оценены показатели реовазографии на 7-е сутки у 28 из 34 пациентов основной группы (п=34), в группе (п=30) сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции были отрицательны. К 30 суткам у 31 из 34 пациентов основной группы показатели были оценены на 2-3 балла, в группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 30 человек. Более наглядно изменения периферического кровотока у больных основной группы и группы сравнения отражены на рисунке 2.

¡□Компенсация ШСубкомпенсация □ Декомпенсация {

Рис. 2. Эффективность комплексного лечения больных с осложненными ПДОП в ближайшем послеоперационном периоде по данным реовазографии

У большинства больных основной группы в ближайшем послеоперационном периоде показатели капилляроскопии были оценены на 2-3 балла с 7-х суток у 12 из 34 пациентов; с 30-х суток эта оценка была у подавляющего количества пострадавших. К 3 месяцам достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное

медикаментозное лечение, показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20% пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) - стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов (46%).

В послеоперационном периоде показатели УЗДГ сосудов верхних конечностей у больных основной группы к 7-м суткам существенно не изменились. К 30-м суткам на больной конечности у большинства пациентов (80%) гемодинамически значимых нарушений не найдено. В то же время, на контралатсральной конечности в этот период отмечено в ряде случаев снижение скорости кровотока на уровне предплечья (12%). Через 3 месяца с обеих сторон гемодинамических нарушений не найдено. В группе сравнения к 7-м и 30-м суткам, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатели УЗДГ остались на том же уровне, что и до лечения. Через 3 месяца только в трети наблюдений эти показатели достигли нормальных величин.

При оценке вегетативного статуса, по данным компьютерной КИГ, определена нормализация систем регуляции (ПАРС 0-4 балла) в основной группе с 7-х суток у 27 из 34 пациентов; с 30-х суток у 31 из 34 больных. Эта оценка к концу 3 месяца была во всех наблюдениях. Функциональное напряжение системы регуляции (4-6 баллов) к 7-м суткам оставалось у 7 пациентов, к 30-м суткам - у 3. В группе сравнения только к концу 3 месяца оценки ПАРС, (0—4 балла) достигли 9 из 30 пациентов. Данные компьютерной КИГ отражены на рисунке 3.

¡И ПАРС 0-4 И ПАРС 4-6 РПАРС 6-8 |

Рис. 3. Эффективность комплексного лечения больных с осложненными ПДОП с помощью компьютерной КИГ

С первых суток, по данным сравнительной электротермометрии, отмечено повышение температуры кожи кисти, нормализация температурного коэффициента спустя месяц с момента операции у пациентов основной группы, в группе сравнения в ближайшем периоде сохранялась термоасимметрия кожи кисти.

При сравниваемых показателях оценки трудоспособности в обеих группах до лечения и через 3 месяца после лечения имеются достоверные (р<0,05) межгрупповые различия.

Изучение интегральных показателей результатов лечения ближайшего периода доказало преимущество комплексного лечения с применением ПКСД лучевой артерии у больных с осложненными ПДОП.

У всех больных основной группы и 11 пациентов группы сравнения с осложненными ПДОП результаты лечения оценены от 9 до 12 баллов, что свидетельствовало об отличном и хорошем исходе лечения с восстановлением функции.

Исход лечения на 8-6 баллов отмечен у 16 пациентов группы сравнения. Сохранение оценки в 3—5 баллов было у 3-х больных с синдромом Зудека и обусловлено выраженными нарушениями периферического кровотока и микроциркуляции на фоне вегетативных сдвигов.

По оценке отдаленных результатов, у 34 пациентов (100%) основной группы с осложненными ПДОП, получивших комплексное лечение с ПКСД, и у 16 больных (53%) группы сравнения - без применения ПКСД цифровой индекс составил 9-12 баллов, что соответствует отличным результатам лечения. Больные возвратились к прежней работе.

В отдаленном периоде наибольший удельный вес с хорошими и отличными результатами после комплексного лечения без применения ПКСД отмечен у больных группы сравнения с туннельными синдромами, в частности, срединного нерва. При анализе причин, приводящих к снижению результатов лечения в группе сравнения, следует отметить более позднее восстановление кровообращения на кисти у 2 больных с переломом шиловидного отростка локтевой кости (туннельный синдром локтевого нерва).

На фоне проводимого курса комплексного лечения в отдаленном периоде в основной группе после применения ПКСД показатели периферического кровотока и микроциркуляции сохранялись в стадии компенсации в 100% случаев. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение с учетом формы осложнения, отмечено медленное изменение показателей периферического кровотока в сторону компенсации.

В основной группе в отдаленном периоде показатель активности регуляторных систем, на фоне проводимой терапии, стабилен и в 100% случаев соответствует минимальному напряжению системы регуляции, характерной для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. В группе сравнения показатели активности регуляторных систем соответствовали состоянию минимального напряжения или функциональному напряжению систем регуляции со сдвигом вегетативных нарушений в сторону симпатического звена.

В отдаленном периоде у 10 больных группы сравнения (33%) отмечены хорошие результаты лечения с оценкой 6-8 баллов. У 4 пациентов удовлетворительный результат лечения (5-3 балла) был связан с поздним обращением пациентов и сопутствующей патологией (сахарный диабет). Эти больные нуждались в проведении дополнительной коррекции.

выводы

1. По материалам травматологических учреждений г. Екатеринбурга в структуре повреждений дистального отдела костей предплечья женщины составляют 75%, мужчины - 25%. Значительное преобладание женщин вообще, и после 50 лет в частности (50%), обусловлено постменопаузальным остеопорозом, изменением у них вегетативного профиля с преобладанием симпатикотонии. Такие же причины лежат в основе нередко возникающих осложненных многооскольчатых и внутрисуставных переломов, дистрофических и туннельных синдромов.

2. Субкомпенсированные и дскомпенсированные варианты периферического кровотока и вегетативный профиль обусловливают частоту, характер осложнений, определяют сроки и полноценность реабилитации. Осложненное течение травмы предплечья в типичном месте возникает у 11% пострадавших, у большинства из них снижена трудоспособность, 0,5% становятся инвалидами.

3. Применение высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий при иммобилизации переломов костей дистального отдела предплечья непосредственно после травмы или на этапе сращения отломков, наряду с эстетикой и удобством использования, позволяет улучшить интегральный показатель ближайших результатов лечения в 3 раза, снизить сроки временной нетрудоспособности на 7-10 дней в зависимости от характера выполняемого труда и получить высокий экономический эффект.

4. Трофические и туннельные синдромы при переломах предплечья в типичном месте с выраженной симпатикотонией являются показанием к периартериальной криосимпато-деструкции лучевой артерии. Способ позволяет добиться в 98% случаев отличных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные алгоритмы хирургической тактики переломов предплечья в типичном месте позволяют быстро и надежно в амбулаторных условиях ориентироваться в выборе варианта лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мензорова НВ Обоснование целесообразности использования функционального метода у больных с переломами лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Тез. докл. Межд. конф. - М., 2003. С. 148.

2. Мензорова Н В. Лечение больных с острой амбулаторной травмой функциональным методом / Н В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова, В.В. Филиппов // Новые

технологии в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: Тез. докл. науч. конф. - Екатеринбург, 2003. С. 37-39.

3. Мензорова Н.В. Эпидемиология переломов Коллеса/ Н.В. Мензорова, Н.Л. Кузнецова, НА Спичкина // Вестник центральной городской больницы № 23. 2003. № 1. С. 55-56.

4. Мензорова Н.В. Анализ осложнений в лечении переломов Коллеса с использованием традиционных способов / Н.В. Мензорова, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Спичкина // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. С. 209-210.

5. Мензорова Н.В. Изменения костной ткани при дистрофических заболеваниях кисти и переломе лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, Н.Л. Кузнецова // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. С. 96-97.

6. Мензорова Н.В. Метод ранней функциональной нагрузки в лечении больных с переломами лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, А. И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. С. 211-213.

7. Мензорова Н.В. Профилактика прогрессирования остеопороза у больных с переломами лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, Н.Л. Кузнецова // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2003. С. 222-223.

8. Мензорова Н.В. Лечение больных с осложнениями переломов лучевой кости в типичном месте методом криодесимпатизации / Н.В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2003.С. 158-160.

9. Мензорова Н.В. Лечение больных с травмами н заболеваниями опорно-двигательного аппарата с использованием метода ранней функциональной нагрузки в условиях медико-санитарной части / Н.В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2003. С. 237-239.

10. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Свидетельство об интеллектуальном продукте «Способ лечения переломов лучевой кости и их осложнений с применением криохирургической технологии» (№ 73200400024, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.).

11. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л., Цветков А.И., Филиппов В.В. Свидетельство об интеллектуальном продукте «Способ лечения переломов амбулаторной травмы и ортопедических заболеваний высокотехнологичными протезно-ортопедическими изделиями» (№ 73200400031, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.).

12. Мензорова Н.В. Роль и место современных методов лечения в профилактике вегетативных нарушений у больных с переломами лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. Межд. конгресса. - М., 2004. С. 76-77.

13. Мензорова Н.В. Профилактика осложнений переломов лучевой кости в типичном месте / Н.В. Мензорова, А.И. Цветков, Н.Л. Кузнецова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Тез. докл. Межд. конгресса. -М., 2004. С. 187-188.

Подписано в печать 24.11.04. Формат 60x84/16. Бумага офсетная, Усл. печ л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 2929.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

/ t Ч-( \

i -. : г г ! ■

поев m -J У 1730

Переломы дистального эпиметафиза костей предплечья являются распространенным видом травм и составляют до 33% всех повреждений длинных трубчатых костей и до 90% повреждений костей предплечья. Такие переломы порождают огромное количество дней временной нетрудоспособности. Причиной этого, помимо частоты, является недостаточно четко сформулированная хирургическая тактика, особенно при многооскольчатых и внутрисуставных переломах. Ситуацию усугубляют стягивающая или неудобная гипсовая повязка, близость перелома к лучевому, локтевому и особенно срединному нервам, что провоцирует формирование вегетативных нарушений, чаще синдромов Зудека и карпального канала.

Несмотря на детально изученные варианты оперативного лечения переломов предплечья в типичном месте, основным продолжает оставаться консервативный фиксационный метод (Бойчук С.П., 1994). Поиск новых способов лечения, в первую очередь, осложненных повреждений, не потерял остроты. Достаточно заметить, что многооскольчатые, внутрисуставные, импрессионные переломы дистального отдела предплечья вместе с посттравматическими туннельными и дистрофическими синдромами составляют от 17 до 53% неудовлетворительных исходов лечения (Xie X., 2001, Rogge R.D., 2002, Иванов A.B., 2004).

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения переломов костей дистального отдела предплечья, включая высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия и коррекцию симпатикотонии при посттравматических нарушениях трофики и кровотока.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию переломов костей предплечья в типичном месте по материалам травматологических учреждений г. Екатеринбурга.

2. Выявить основные причины осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам при лечении больных с переломами костей дистального отдела предплечья.

3. Определить показания и целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии в комплексном лечении больных с осложнениями переломов костей предплечья в типичном месте.

4. Обосновать показания, последовательность и сроки применения высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий в комплексном лечении переломов костей дистального отдела предплечья.

Научная новизна

Выполнен эпидемиологический анализ переломов предплечья в типичном месте в г. Екатеринбурге, который уточнил причины значительного преобладания таких повреждений у женщин вообще, а после 50 лет в частности.

Установлены причины возникновения наиболее частых осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов костей дистального отдела предплечья.

Впервые с патогенетических позиций обоснованы показания к использованию периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных с переломами лучевой кости в типичном месте (интеллектуальный продукт № 73200400023, зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.). Впервые в лечении больных с травмой дистального эпиметафиза костей предплечья использованы высокотехнологичные протезно-ортопедические изделия с целью профилактики осложнений интеллектуальный продукт № 73200400031, зарегистрирован: ФГУП «ВНТИЦ» 12 февраля 2004 г.; положительное решение на получение патента «Способ лечения- острой амбулаторной травмы и ортопедических заболеваний высокотехнологичными протезно-ортопедическими.изделиями» №2003119270/20(020371)).

Разработан алгоритм хирургической- тактики, при переломах предплечья в типичном месте. ;

Практическая значимость

Периартериальная криосимп атодеструкция лучевой артерии в комплексном лечении осложненных переломов костей дистального; отдела предплечья позволяет улучшить результаты медикаментозного и/ физиотерапевтического воздействия, способствует сохранению профессиональной трудоспособности.

Предложенный; способ лечения больных с переломами дистального эииметафиза костей предплечья с применением современных протезно-ортопедических изделий^ позволяет сократить сроки лечения и; временной нетрудоспособности за счет уменьшения; количества осложнений и оптимизации реабилитации пострадавших.

Результаты исследования могут найти широкое применение в практической работе хирургов, травматологов-ортопедов, а также специалистов медико-санитарных частей.

Положения, выносимые на защиту

1. Объективная- оценка состояния периферического кровотокал и; . • вегетативного профиля у пострадавших с, переломами костей дистального отдела предплечья позволяет установить , степень их декомпенсации^ что имеет существенное значение при выборе метода лечения. . 2 '. Применение высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий при эпиметафизарных переломах дистального отдела предплечья позволяет снизить временную нетрудоспособность, уменьшить сроки лечения и получить медико-социальный и экономический эффекты. 3. Использование криохирургического метода в лечении осложненных переломов дистального отдела костей предплечья способствует восстановлению кровоснабжения кисти и компенсации функциональной активности вегетативной нервной системы.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются с 2000 года в МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», с 2002 года в ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, в работе травматологического бюро Министерства социальной защиты населения Свердловской области, с 2003 года в учебном процессе на кафедре общей хирургии УрГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на II Уральской конференции по остеопорозу (Екатеринбург, март, 2003), Международной конференции «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, апрель, 2003), научной конференции «Новые технологии в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах» (Екатеринбург, май, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Ревда, сентябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, октябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, ноябрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» (Казань, декабрь, 2003), на заседании Общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и

Свердловской области (Екатеринбург, февраль, 2004), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, октябрь, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 125 машинописных страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 141 работу, из них — 50 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. По материалам травматологических учреждений г. Екатеринбурга, в структуре повреждений дистального отдела костей предплечья женщины составляют 75%, мужчины - 25%. Значительное преобладание женщин вообще, и после 50 лет в частности (50%), обусловлено постменопаузальным остеопорозом, изменением у них вегетативного профиля с преобладанием симпатикотонии. Такие же причины лежат в основе нередко возникающих осложненных многооскольчатых и внутрисуставных переломов, дистрофических и туннельных синдромов.

2. Субкомпенсированные и декомпенсированные варианты периферического кровотока и вегетативный профиль обусловливают частоту, характер осложнений, определяют сроки и полноценность реабилитации. Осложненное течение травмы предплечья в типичном месте возникает у 11% пострадавших, у большинства из них снижена трудоспособность, 0,5% становятся инвалидами.

3. Применение высокотехнологичных протезно-ортопедических изделий при иммобилизации переломов костей дистального отдела предплечья непосредственно после травмы или на этапе сращения отломков, наряду с эстетикой и удобством использования, позволяет улучшить интегральный показатель ближайших результатов лечения в 3 раза, снизить сроки временной нетрудоспособности на 7 - 10 дней в зависимости от характера выполняемого труда и получить высокий экономический эффект.

4. Трофические и туннельные синдромы при переломах предплечья в типичном месте с выраженной симпатикотонией являются показанием к периартериальной криосимпато деструкции лучевой артерии. Способ позволяет добиться в 98% случаев отличных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные алгоритмы хирургической тактики переломов предплечья в типичном месте позволяют быстро и надежно в амбулаторных условиях ориентироваться в выборе варианта лечения.