Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Микроанатомические аспекты реакции сосудистого русла в несвободном кожно-фасциальном паховом лоскуте после его пересадки (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Семичев Евгений Васильевич

МИКРОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАКЦИИ СОСУДИСТОГО РУСЛА В НЕСВОБОДНОМ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОМ ПАХОВОМ ЛОСКУТЕ ПОСЛЕ ЕГО ПЕРЕСАДКИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.02 - анатомия человека 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -

003477237

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Байтингер Владимир Федорович кандидат медицинских наук, доцент Малиновская Ирина Станиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ларионов Петр Михайлович Домников Александр Вадимович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан « ^'ЖПЯЬРЯ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Пересадка кожно-фасциальных лоскутов выполняется для закрытия раневых поверхностей после травм или оперативных вмешательств. Впервые лоскут паховой области был сформирован Е. Shaw и К. Рапе в 1946 г., a I. McGregor и I. Jackson описали его, как комплекс тканей с осевым кровоснабжением в 1972 г. (Обыденнов С. А., 2000; Tailor G. I., 1975). Несвободный паховый лоскут применяется в хирургии кисти, фаллопластике, в процессах «префабрикации», экспериментальной микрохирургии и тканевой инженерии (Скворцов 10. Р., 2002; Миланов Н. О., 2003; Кузанов И. Е., 2006; Morrison W., 2004). Его преимущества: большие размеры (до 24 х 40 см), незначительная толщина, наличие осевого сосудисто-нервного пучка и минимальный косметический ущерб в донорской зоне (Обыденнов С. А., 2000; Tailor G. I., 1975). После транспозиции лоскута нередко развиваются осложнения (отек, лимфоррагии, цианоз, некроз), совокупность которых хирурги называют «болезнью лоскута» (Белоусов А. Е., 1998; Домников А. В., 2000) и полагают, что их причиной является ошибка при работе с осевыми сосудисто-нервными пучками лоскута (сдавление, перегиб, натяжение) (Малаховская В. И., 2004; Винник С. В., 2006). На адаптацию лоскута влияет обработка сосудистой ножки. J. Banbury и соавт. (1998) установили, что ее симпатэктомия приводит к вазодилатации и, возможно, улучшает адаптацию лоскута. Аналогичный эффект возникает при замораживании стенок сосудов жидким азотом (Мензорова Н. В., 2005; Berteiii J. А., 1994). Данных о выполнении перивенозной и комбинированной симпатэктомий в доступной литературе не оказалось. Однако выявлено, что в денервированном комплексе тканей процессы васкуляризации, эпителизации и коллагенообразования замедлены (Марсак Г. А., 1971). Таким образом, сведения о влиянии паравазальной симпатэктомии на сосудисто-тканевые реакции несвободного пахового лоскута противоречивы, что и определило цель нашего исследования.

з

о.

Цель исследования. Изучить сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте при различных способах обработки сосудистой ножки.

Задачи:

1. Изучить сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с интактной сосудистой ножкой.

2. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной периартериальной симпатэктомией сосудистой ножки.

3. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки.

4. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное экспериментальное исследование сосудисто-тканевых реакций в несвободном паховом лоскуте при различных вариантах симпатэктомии сосудистой ножки.

Практическая ценность. Полученные новые данные об адаптивно-интегративных процессах в несвободном кожно-фасциальном паховом лоскуте после его пересадки будут иметь важное теоретическое и практическое значение в разработке новых подходов к проблеме аутотрансплантации комплексов тканей, а также терапии «болезни лоскута».

Положения, выносимые на защиту:

1. Удаление адвентиции сосудов ножки несвободного пахового лоскута вызывает реактивные изменения в его сосудистом русле и тканях.

2. При периартериальной симпатэктомии сосудистой ножки на ранних сроках после операции развивается вазоконстрикция артериального русла (до 3-х сут), сменяющаяся вазодилатацией, сохраняющейся до отдаленных сроков (90-е, 180-е сут).

3. Особенностями адаптивно-интегративного процесса пахового лоскута с перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки является кратковременный вазоспазм венозного русла лоскута, с последующей дилатацией сосудов до 5-х сут после операции, а также замедленное восстановление микроциркуляторного русла и системы анастомозирования сосудов (30-е сут).

4. Комбинированная симпатэктомия сосудистой ножки несвободного пахового лоскута вызывает вазоконстрикцию сосудов (преимущественно артериального русла) до 3-х сут, с дальнейшей вазодилатацией, сохраняющейся до отдаленных сроков (артериальное русло до 180-х сут, венозное до 30-х сут).

Апробация. Материалы диссертации были представлены на XII Всероссийской конференции студенческого научного общества и молодых ученых с международным участием (Санкт-Петербург, 2004); на II международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2007); на IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники НИИ микрохирургии Томского научного центра СО РАМН, г. Томск, а также в учебный процесс кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии Сибирского государственного медицинского университета г. Томска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 источников, из которых 80 отечественных и 58 зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 таблиц и 119 рисунков.

Личный вклад автора. Автор изучил с помощью световой микроскопии и морфометрии количественные и качественные изменения сосудистых

реакций, структурных и клеточных компонентов в несвободном кожно-фасциальном паховом лоскуте. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета г. Томска. Эксперимент проводили на 196 беспородных белых крысах обоего пола, массой 200 - 220 г, полученных из вивария Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). Содержание, питание, уход за животными и выведение их из эксперимента осуществляли в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» (Страсбург, 1986). Операции и выведение го эксперимента выполняли под внутримышечным наркозом «Zoletil-50» ® («Virbac», Франция) в дозе 2 мг на кг массы тела.

Транспозицию лоскута осуществляли в несколько этапов: I - «подъем лоскута» по методике F. Finseth (1976), II - транспозиция лоскута в медиальную сторону, III - ушивание раны. Сохраняли целостность п. epigástrica superficialis, входящего в состав сосудисто-нервного пучка пахового лоскута у крыс. Было выполнено 4 серии экспериментов:

1. Операции транспозиции АПЛ с интактной сосудистой ножкой - 42 крысы.

2. Операции транспозиции АПЛ с предварительной периартериальной симпатэктомией сосудистой ножки - 42 крысы.

3. Операции транспозиции АПЛ с предварительной перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки - 42 крысы.

4. Операции транспозиции АПЛ с предварительной комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки - 42 крысы.

Забор материала производили на 3-е, 5-е, 7-е, 14-е, 30-е, 90-е и 180-е сут. Контроль - кожа паховой области интактных животных (28 крыс).

Изучение сосудистого русла лоскута проводили на микроанатомических препаратах после внутрисосудистого введения синей массы Герота в бедренные вену и артерию под постоянным давлением 60-70 и 100-110 ммрт. ст., соответственно. После инъекции, отступая 1,5 см от линии швов, лоскут «забирали», фиксировали на предметном стекле и помещали в 12% раствор нейтрального формалина. Препарировали с помощью микрохирургических инструментов под микроскопом МБС-10 (х8).

Просветляли препараты по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д.А.Жданова (1943), хранили в О-ксилоле. Перестройку сосудистого русла лоскута исследовали под микроскопом МБС-10 (х32), оценивая характер хода сосудов, наличие анастомозов, сосудистых дилатаций. Численную плотность артериальных и венозных сосудов (ПАС и ПВС), включая звенья микроциркуляторного русла, рассчитывали по препаратам, полученным от шести крыс для каждой контрольной точки. Подсчет проводили в пяти полях зрения, после чего пересчитывали количество сосудов на 1 мм2.

Для изучения тканевых реакций материал фиксировали в растворе 12 % нейтрального формалина и жидкости Карнуа с последующей заливкой в парафин. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для получения полутонких срезов материал фиксировали в 2,5 % глютаральдегиде, забуференном на 0,2 М какодилатном буфере (рН7,2) с постфиксацией в 1 % растворе четырехокиси осмия и заливкой в аралдит. Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим и изучали с помощью иммерсии (х900). Морфоколичественный анализ структурной перестройки несвободного лоскута (численная плотность сосудов, волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, фибробластов) осуществляли на серийных срезах в 50 полях зрения (х400), затем переводили количество элементов на 1 мм2. Все показатели рассчитывали по препаратам, полученным от шести крыс для каждой точки. Нейтральные гликопротеиды выявляли с помощью ШИК-реакции, гликозаминогликаны - окраской альциановым синим (рН 1,0; 2,5).

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы (^айБНса

6.0». Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. Для описания данных использовали медиану (Ме), нижний (Ь(}) и верхний квартили (и<3). Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. Документировали материал протоколированием, фотографированием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Адаптация и интеграция несвободного пахового лоскута после транспозиции с интактной сосудистой ножкой

Приживления лоскутов с неосложненным течением наблюдали в 92% случаев. Отторжения в 7,2 % (ишемический некроз). Длительный отек лоскута в 20,2 %.

На 3-й сут на инъецированных препаратах сосудистого русла визуализируется область лоскут/соседние ткани, прорастаний сосудов в реципиентное ложе нет. На периферии лоскута сосуды направлены хаотично, извиты, расширены. Микроциркуляторное русло не выражено. К 5-м сут единичные сосуды начинают прорастать через рубец в окружающие ткани, появляются анастомозы. На 7-е сут мелкие и средние сосуды продолжают прорастать рубец. В центре лоскута сосуды расширены, появляется рисунок микроциркуляторного русла. К 14-м сут отмечается прорастание крупных артерий и вен. На периферии лоскута выражена сеть сосудов микроциркуляции. Аксиальные сосуды прямолинейны с дихотомическим ветвлением.

На 30-е сут после транспозиции сосуды лоскута и реципиентной зоны неотличимы друг от друга. На периферии лоскута отмечаются разнокалиберные сосуды, а в центральной части выражена микроциркуляторная сеть. К 90-м сут по ходу рубца визуализируется выраженная сеть артериальных анастомозов, направленных параллельно его волокон. Вены пронизывают рубец хаотично и формируют сеть анастомозов. На 180-е сут аксиальные артерии прямолинейны. По всей площади лоскута выражено микроциркуляторное русло.

Численная ПАС в зоне «подъема» лоскута составляет 4,48 [ЬС? = 4,48; 110

, = 5,19] на 1 мм2, а вен - 18,06 [LQ = 16,56; UQ = 20,53] на 1 мм2. На 3-й сут после операции ПАС неизменна, а к 5-м и 7-м сут снижается до 3,0 [LQ = 2,0; UQ = 4,0] и 4,0 [LQ = 3,0; UQ = 6,0], соответственно. С 14-х до 90-х и 180-х сут данный показатель возрастает в 1,5-2 раза (7,0 [LQ = 7,0; UQ = 9,0] и 8,0[LQ = 8,0; UQ = 10,0]), соответственно). Численная ПВС по сравнению с контролем достоверно снижается, начиная с 3-х сут вплоть до 180-х сут (14,0 [LQ = 11,5; UQ = 14,0]; 12,0 [LQ = 11,5; UQ = 15,0], соответственно).

Тканевая реакция лоскута в течение первых 5-ти сут после транспозиции неспецифична с типичной картиной посттравматического воспаления. На 3-й сут в области швов клетки эпидермиса расположены хаотично, роговой слой развит слабо, встречаются лейкоциты. Количество слоев эпителиоцитов, по сравнению с контролем (4,5 [LQ = 3,0; UQ = 7,0]), снижается до 14-х сут, при этом восстанавливается архитектоника эпидермиса. Максимальное количество слоев эпителиальных клеток отмечается на 30-е сут: 6,0 [LQ = 5,0; UQ = 7,0] при р = 0,007, а к 90-м и 180-м сут показатель достоверно приближен к контролю: 4,0 [LQ = 3,0; UQ = 4,0] и 5,0 [LQ = 4,0; UQ = 7,0], соответственно.

В собственно коже на 3-й сут архитектоника нарушена. Сосочковый слой не выражен, волокна коллагена дезориентированы, различной толщины. Лоскут с явлениями отека и венозного полнокровия; венозные и лимфатические сосуды расширены. В просвете ряда сосудов сладж-комплексы. Среди клеточных элементов обнаруживаются фибробласты различной степени зрелости, очаги гистиоцитарно-лейкоцитарной инфильтрации, паравазально дегранулирующие лаброциты. Численная плотность фибробластов кожи паховой области в группе контроля составила 35 502 [LQ = 23 668; UQ = 41 419] на 1 мм2. По сравнению с контролем численность фибробластов достоверно снижается с 5-х сут -23 668 [LQ = 17 751; UQ = 29 585], а на 30-е сут отмечается (р<0,05) увеличение показателя, однако к 180-м сут он остается ниже контроля (р = 0,505). Архитектоника дермы восстановлена к 30-м сут, сосочковый и сетчатый слои определяются четко. В клеточном составе преобладают зрелые фибробласты и фиброциты. Лаброциты встречаются вблизи сосудов.

Производные кожи обычного строения, их численность приближена к контролю. К 90-м и 180-м сут лоскут не отличим от окружающей его рециииентной зоны.

Адаптация и интеграция несвободного пахового лоскута после его транспозиции с периартериальной симпатэктомисй сосудистой ножки Общее количество приживлений лоскутов составило 83,3 %, из которых 71,4% без осложнений. Среди осложнений наблюдался ишемический некроз лоскута в 16,6 %, в 11,9 % - длительный отек лоскута (более 16 сут).

При наливке сосудов синей массой Герота на 3-й сут после операции визуализируется граница лоскут/соседние ткани, прорастающих артерий и вен в реципиентное ложе нет. Прорастать рубец сосуды начинают к 5-м сут, при этом они направлены параллельно волокнам соединительной ткани. На 7-е сут в центральной части лоскута артерии расширены, прямолинейны, отмечаются анастомозы крупных венозных ветвей, появляется рисунок микроциркуляторного русла. На 14-е сут в области постолерациопного рубца и на периферии лоскута просматриваются многочисленные разнокалиберные сосуды. Аксиальные артерии и вены прямолинейны, расширены. На 30-е сут и в отдаленные сроки граница лоскут/ложе слабо заметна, рубец прорастают разнокалиберные артерии и вены. Сосудистый рисунок равномерно выражен по всей площади лоскута. Артерии прямолинейны, вены расширены и чрезмерно извиты. Численная ПАС увеличивается с 5-х сут, а к 30-м сут (р = 0,004) на 78,5 % выше контроля. К 90-м и 180-м сут показатель остается выше контроля (18,0 |ЪС) = 13,0; и<3 = 19,0] и 9,0 [ЬО = 7,0; 11(2=11,(1], соответственно). Численная ПВС к 3-м сут достоверно ниже контрольных значений на 50,1 %. С 5-х и до 180-х"сут изменения показателя статистически незначимы.

В эпидермисе на 3-й сут в области операционной раны архитектоника нарушена, среди эпигелиоцитов встречаются единичные лейкоциты. Количество слоев эпителиальных клеток составляет 6,0 [ЬО = 4,0; иС> = 8,0] при р = 0,003. К 14-м сут и позднее показатель сопоставим с контролем.

В течение первых 14-ти сут после транспозиции в дерме сосочковый слой

не выражен, коллагеновые волокна различной толщины. В области операционной раны обнаруживаются скопления гистиоциотов и лимфоцитов, паравазально - дегранулирующие лаброциты. С 3-х сут отмечается (р < 0,05) снижение численности фибробластов по сравнению с показателями контроля до 23 668 [Ь<3 = 17 751; иС> = 29 585] на 1 мм2. На 30-е сут отмечаются статистически незначимые колебания показателя, а к 180-м сут численность фибробластов восстанавливается до 23 663 [ЬС> = 11 834; и<3 = 29 585] на 1 мм2. В раннем периоде лоскут с явлениями отека и венозного полнокровия; сосуды расширены, в просвете ряда из них явления сладжа.

Численная плотность волосяных фолликулов и сальных желез имеет незначительные колебания, оставаясь ниже показателей контроля (р = 0,324) до 180-х сут. С 30-х сут граница лоскута сложно определяется. Эпидермис и дерма обычного строения с производными кожи. Фибробласты представлены преимущественно зрелыми формами. Коллагеновые волокна оксифильны, одинаковой толщины с хорошо определяемой фибриллярностью.

Адаптация и интеграция несвободного пахового лоскута после его транспозиции с перивснозной симпатэктомпей сосудистой ножки В данной группе наблюдалось 100 % осложнений; 54,7 % случаев закончились приживлением; в 45,2 % - отторжение лоскута (венозный тромбоз); длительный отек лоскута в 9,51 %; цианоз лоскута -14,2 %.

На 3-й сут на инъецированных сосудистых препаратах отмечается вазодилатация, сосуды имеют извитой рельеф. На периферии лоскута сосуды разнокалиберные. К 5-м сут единичные сосуды прорастают через рубец в окружающие ткани. Рисунок микроциркуляторного русла и сосудистых анастомозов слабо выражен. Аксиальные сосуды дилатированы. Артерии прямолинейны, а вены с повышенной извитостью. На 7-е и 14-е сут сосуды в рубце приобретают направленность параллельную его волокнам. Слабо визуализируется микроциркуляция, выражены артерии среднего калибра. Вены разнокалиберные дилатированные. Аксиальная артерия и ее ветви прямолинейны. К 30-м сут в области рубца появляются разнокалиберные

и

артерии, анастомозы и сосуды микроциркуляторного русла. На 90-е сут сосуды хаотично прорастают рубец. Аксиальные сосуды сохраняют дилатацию и извитость. К 180-м сут просматривается граница лоскут/реципиентное ложе из-за слабо выраженного микроциркуляторного русла в рубце.

С 3-х по 30-е сут отмечается статистически незначимое (р > 0,05) колебание численной ПАС. В отдаленные сроки показатель снижается до 4,0 [LQ = 3,0; UQ = 7,0] на 90-е сут и до 1,5 [LQ = 1,0; UQ = 2,0] к 180-м сут. Численная ПВС уменьшается с 3-х сут до 10,0 [LQ = 9,0; UQ = 12,0]. Снижение показателя (с незначительными колебаниями) продолжается до отдаленных сроков и на 180-е сут (р = 0,008) составляет 7,0 [LQ = 5,0; UQ = 7,0].

С 3-х по 7-е сут после операции общий план строения эпидермиса соответствует таковому в предыдущих группах. Слои не выражены, отмечается недостоверное колебание их численности до 30-х сут. К 14-м сут эпителизация раны завершена, архитектоника восстановлена. В последующие сроки происходит снижение количества слоев эпителиальных клеток до минимального значения (2,0 [LQ = 1,5; UQ = 3,0] при р = 0,004) на 180-е сут.

В собственно коже в ранний послеоперационный период сосочковый слой не выражен, коллагеновые волокна дезориентированы. На протяжении всего эксперимента численная плотность фибробластов снижена: с 3-х сут до 23 668 [LQ = 17 751; UQ = 35 502] при р < 0,05, вплоть до 180-х сут - 20 709,5 [LQ = 11 834; UQ = 35 502] при р < 0,001, по сравнению с контролем. В ранний период после операции в раневой зоне дермы наблюдаются явления дегрануляции лаброцитов. Лоскут отечен, с венозным полнокровием, в просвете ряда сосудов видны сладж-комплексы. В дерме отмечается снижение количества производных кожи, численная плотность которых остается достоверно ниже показателей контроля до 180-х сут. К 30-м сут строение дермы восстановлено, слои представлены зрелой соединительной тканью.

Адаптация и интеграция несвободного пахового лоскута после транспозиции с комбинированной симпатэктомисй сосудистой ножки Приживления лоскута в данной группе составили 76,1 %, неосложненное

течение - 47,5 % случаев. В 23,9 % - венозный тромбоз аксиальных сосудов, 23,9 % - длительный отек лоскута, 9,5 % - цианоз лоскута.

При внутрисосудиетой наливке синей массой Герота с 3-х по 5-е сут наблюдается вазоконстрикция сосудов, на 7-е сут сосуды расширены. Вазодилатация в артериях сохраняется до 180-х сут, а в венах до 30-х сут. Численная ПАС на ранних сроках (р = 0,0079) ниже контроля на 77,6 %. К 30-м сут показатель возрастает до 5,0 [ЬС> = 4,0; и С) = 6,0] при р < 0,05, а на 90-е сут снижается до 2,0 [Ь(5 = 2,0; и<3 = 3,0] (р < 0,05), незначительно повышаясь к 180-м сут. Численная ПВС также снижается с 3-х сут (9,9 [ЬС? = 7,0; 11С> = 10,0] при р < 0,05). На 5-е сут показатель достоверно возрастает до 12,0 (Ъ(3 = 10,0; и С) = 14,0], недостоверные колебания отмечаются до 90-х сут. К 180-м сут отмечается (р = 0,031) снижение численной ПВС до 6,5 [Ь(3 = 6,0; 11С) = 9,0].

Среднее количество слоев эпителиальных клеток статистически незначимо увеличено по сравнению с контролем на 3-й сут. К 14-м сут эпителизация раны завершена. На 30-е сут показатель (р - 0,023) снижен до 3,0 = 3,0; 1К2 = 3,0], далее он не имеет значимых изменений до 180-х сут.

В дерме на 3-й сут наблюдаются признаки асептического воспаления. Сосочковый и сетчатый слои не выражены, волокна соединительной ткани дезориентированы. Численная плотность фибробластов (р = 0,007) снижена по сравнению с контролем до 29 585 [Ь<3 = 11 834; и О = 35 502]. К 5-м сут показатель (р < 0,05) увеличивается с последующим значительным снижением на 30-е сут до 17 751 [ЬО = 5 917; и(} = 29 585] при р < 0,001. На 90-е и 180-е сут численность фибробластов (р < 0,001) возрастает до 29 585 [ЬС^ = 17 751; и<3 - 35 502], оставаясь ниже контроля (р = ,001). В первые 14 сут лоскут отечен, сосуды расширены, полнокровны, с явлениями сладжа, паравазалыю находятся дегранулирующие лаброциты. Численность производных кожи статистически незначимо меняется в течение эксперимента и остается ниже показателей контроля. К 30-м сут дерма обычного строения, определяются ее слои. На 90-е и 180-е сут область лоскута слабо отличается от окружающей.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

После пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения их сосудистое русло, нервные проводники и тканевые компоненты оказываются в новых физиологических условиях. Приживление лоскута складывается из двух взаимосвязанных процессов - адаптации и интеграции. Адаптация сложного комплекса тканей представляет собой совокупность его сосудистых, нейрогуморальных и тканевых реакций, которые являются приспособлением к изменившимся условиям, а интеграция - процесс упорядочения и объединения структур и функций лоскута и реципиентного ложа путем образования между ними сосудистых, нейрогуморальных и тканевых связей.

Исследуя сосудистые и тканевые реакции пересаженного несвободного пахового лоскута с различными вариантами симпатэктомии сосудистой ножки, мы пришли к выводу о том, что динамика процесса приживления и выраженность послеоперационных осложнений обусловлена нарушением не только единства самих тканей лоскута, но и целостности стенки его сосудистой ножки (удаление адвентиции). Ряд исследователей утверждают, что паравазальная симпатэктомия стимулирует процесс приживления лоскутов (ВапЬш£ Д., 8!етюпо\у М., 1998), улучшает трофику тканей и обладает вазодилатирующим эффектом (Долго-Сабуров Б. А., 1961; Жмур В. А., 1964; Лериш Р., 1961). В то же время Г. А. Марсак (1971) отмечает, что в денервированном комплексе тканей замедляются процессы васкуляризации, эпителизации и коллагенообразования. В ходе экспериментов и сравнительного анализа полученных результатов мы сопоставили опыт предыдущих исследователей с клинико-морфологическими данными настоящей работы.

В экспериментальных группах с выполнением различных вариантов симпатэктомии наблюдалось наибольшее количество послеоперационных осложнений и отторжений лоскутов по сравнению с группой, где сосудистую ножку лоскута оставляли интактной. Максимальное количество осложнений отмечено в группах с выполнением перивенозной (100 %) и комбинированной

(47,5 %) симпатэктомии. Среди осложнений преобладал венозный тромбоз, который, как правило, завершался некрозом лоскутов. Среди осложнений отдельно выделяли длительный отек лоскута, продолжительностью более 16 сут. Так, в 1-й группе длительный отек лоскута имел место в 20,2 % случаев, во 2-й - в 11,9 %, в 3-й - в 9,51 % и в 4-й - в 23,9 %. Большинство авторов не акцентируют внимание на продолжительности отека пересаженного комплекса тканей и не считают это значимым осложнением. Однако сопоставление течения раннего постоперационного периода и развивающихся при этом осложнений позволяет считать длительность отека лоскута патогенетическим звеном неблагоприятного исхода пересадки. Оказывая давление на аксиальные сосуды, отек тканей приводит к нарушению кровотока в лоскуте и, как следствие, - торможению процессов ангиогенеза. Также длительный отек лоскута увеличивает риск инфекционных осложнений из-за застойных явлений в микроциркуляторном русле. А. Е. Белоусов (1998) объясняет этот факт тем, что основное значение в данном процессе имеет нарушение кровообращения. А. В. Домников (2000) в своих исследованиях показал, что при пересадке кожных лоскутов целостность кровеносных сосудов так или иначе сохраняется (при несвободном варианте) или восстанавливается (в случае пересадки свободного лоскута), но лимфатические сосуды при этом остаются поврежденными. В связи с нарушением лимфатического оттока, образующаяся тканевая жидкость остается в тканях, вызывая перерастяжение компонентов лимфатического русла, что клинически проявляется отеком лоскута и явлениями лимфоррагии из них. В различные постоперационные сроки в исследованиях было отмечено расширение лимфатических сосудов и интерстициалышх пространств тканей трансплантированного комплекса при относительной сохранности объемной плотности кровеносных сосудов (Домников А. В., 2000). И. А. Мезенцев (1990) указывает, что отключение одного из важнейших путей венозного дренажа, через подкожное венозное сплетение, также является причиной ухудшения венозного оттока.

В 3-й и 4-й группах (с перивенозной и комбинированной

симпатэктомиями) наблюдался длительный цианоз лоскута, наличие которого можно объяснить продолжительным рефлекторным спазмом вследствие изменения мышечного тонуса в стенках вен. Минимальное механическое раздражение сосудов кожи приводит к их расширению, а усиление раздражения сопровождается сужением сосудов (КрогШ., 1920). Спазм вызывает повышение кровяного давления внутри сосудов микроциркуляторного русла, которое приводит к увеличению проницаемости их стенок и перерастяжению, что усиливает нарушение гемоциркуляции в лоскуте (Мчедлишвили Г. И., 1989).

Главным показателем активности адаптивно-интегративных процессов в пересаженном комплексе тканей является реакция сосудов, качественные и количественные характеристики которой были определены в ходе данного исследования с помощью макро- и микроскопических методик. На 3-й сут после операции на микроанатомических и гистологических препаратах сосуды расширены, наблюдаются явления отека и венозного полнокровия, в просвете ряда сосудов видны форменные элементы крови и сладж-комплексы. Численная плотность артерий резко снижается в 3-й и 4-й группах. Снижение численной плотности вен наблюдается во всех группах, однако наиболее это выражено в группах с симпатэктомией сосудов. Очевидно, это происходит в результате потери дополнительных источников кровоснабжения и нарушений лимфо-венозного оттока. Резкое достоверное увеличение численной плотности сосудов (в 3,5 раза) наблюдается на 5-е сут в группах с периартериальной и комбинированной симпатэктомиями. Это можно объяснить двумя фактами. Во-первых, образованием сосудистых анастомозов (Чернух А. М., 1982), во-вторых, открытием резервных сосудов, стимулированных вазоконстрикторным эффектом, ишемией, повышением давления в крупных сосудах и нарушением микроциркуляции в капиллярах (Лериш Р., 1961; Новицкий В. В., Адо А. Д., 1994). В последующие сроки раннего постоперационного периода (до 14-х сут) отмечается снижение численной плотности сосудов, что, вероятно, связано со снижением количества сосудов микроциркуляторного русла. Приближение к контролю данного показателя в

артериальном русле отмечается на 14-е сут, а в венозном - к 90-м. Stepan D. (1993) установил, что к 14-м сут происходит успешное восстановление сосудистых связей между лоскутом и реципиентным ложем. Стабилизация численной плотности артерий на 30-е, 90-е, 180-е сут отмечается в 1-й и 2-й группах, в то время как в 3-й и 4-й группах она изменяется и остается достоверно ниже контроля на всех сроках эксперимента.

А. Е. Белоусов расценивает стабилизацию сосудистого показателя как начало периода образования новых сосудистых связей между лоскутом и реципиентным ложем (1998). Начало прорастания сосудов через постоперационный рубец было зафиксировано на 5-е сут, однако скорость и интенсивность этого процесса различны в разных группах. Так, к 7-м сут в 1-й и 2-й группах на инъецированных препаратах хорошо визуализируются множественные сосуды, проходящие через рубец в ложе, а в 3-й и 4-й группах в области рубца наблюдаются единичные сосуды. Начало образования сосудистых связей между лоскутом и реципиентным ложем отмечалось И. А. Мезенцевым (1990) на 4 - 5-е сут. В формировании сосудистых связей лоскут/ложе основную роль играют два механизма: восстановление кровотока в ранее существующих сосудах лоскута и врастание в него вновь образованных сосудов (Sumí Y., UedaM., Kaneda Т. et al., 1986).

Тканевую реакцию в период приживления несвободного пахового лоскута мы оценивали состоянием эпителия с подсчетом численной плотности элителиоцитов, а также дермы, оценивая численную плотность фибробластов, тучных клеток и производных кожи. Выраженные нарушения архитектоники тканей лоскута в раннем периоде после операции являются следствием послеоперационной травмы, развития воспаления, перестройки кровоснабжения и снижения скорости и объема кровотока. Реакция эпидермиса лоскутов на механическую травму неспецифична и качественно сопоставима в разных экспериментальных группах. Завершение эпителизации раны в 1-й и во 2-й группах наблюдалось к 10-м сут, а в 3-й и 4-й - к 14-м сут. При этом количество слоев эпидермиса, на фоне обычного строения его клеток,

оставалось сниженным, что может быть обусловлено расстройством трофики ткани в связи с нарушениями диффузии питательных веществ из подлежащей дермы. В дерме лоскутов также наблюдается нарушение архитектоники ее слоев на ранних сроках. Сосочковый слой не выражен, в области послеоперационной раны определяются дезориентированные коллагеновые волокна различной толщины. Выражена лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Во всех группах наблюдается снижение численной плотности фибробластов и производных кожи. Лаброциты встречаются в раневой зоне, паравазально, с явлениями дегрануляции. Гистамин, гепарин, серотонин, синтезированные и выделяемые тканевыми базофилами, являются регуляторами микроциркуляторных нарушений. Также наряду с моделированием провоспалительного процесса гистамин осуществляет регуляцию пролиферации, дифференцировки и активности фибробластов (Dmitrascu D., 1996; Liauw L., Lewis Alan J., 1985). Кроме того, тканевые базофилы участвуют в регуляции ангиогенеза (Серов В. В., 1981; Лиднер Д. П., 1996).

На 3-е сут после операции численная плотность фибробластов достоверно снижена во всех группах. Рост показателя отмечался с 5 - 7-х сут вместе с нарастанием их синтетической активности, выраженной в накоплении ШИК-позитивных гликопротеидов и формировании пучков коллагеновых фибрилл, рыхло расположенных в межклеточном веществе. Начиная с 30-х сут, наблюдалось восстановление архитектоники дермы, созревание соединительной ткани с преобладанием в клеточном составе зрелых фибробластов. Производные кожи восстановлены, однако их численность в группах с выполнением симпатэктомии ниже контрольных значений.

Таким образом, в ходе исследования установили, что процессы адаптации и интеграции несвободного пахового лоскута у крыс проходят три стадии, которые соответствуют периодам перестройки сосудистого русла в свободных лоскутах у человека, описанным А. Е. Белоусовым и И. А. Мезенцевым (1985).

1. Стадия острых сосудистых нарушений и травматического воспаления

(1-5-е сут). После транспозиции лоскута с различными вариантами симпатэктомии развивается кратковременная вазоконстрикция, сменяющаяся вазодилатацией его осевых и периферических сосудов. Микроциркуляция не выражена. Сосуды полнокровны, с явлениями сладжа. Наиболее длительная вазодилатация наблюдается в лоскутах с перивенозной и комбинированной симпатэктомией. В дерме лоскута наблюдаются явления отека, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации, снижение количества производных кожи. Такая реакция дермы в ряде случаев при выполнении различных вариантов симпатэктомии продолжается до 14 - 16 сут. В зоне послеоперационного рубца наблюдаются типичные морфологические признаки раневого процесса, однако более длительные по времени в связи с микроциркуляторными нарушениями на периферии лоскута.

2. Стадия образования сосудистых связей и пролиферации (5 - 14-е сут). При транспозиции с интактной сосудистой ножкой формирование сосудистых связей лоскута с окружающими тканями начинается к 5-м сут. На 14-е сут появляются множественные связи между сосудами лоскута и реципиентного ложа, выражена микроциркуляция. Возрастает численная плотность и синтетическая активность фибробластов. В группах с симпатэктомией динамика образования сосудистых связей замедлена, численная плотность сосудов и фибробластов существенно ниже кон троля и показателей 1-й группы, сохраняются остаточные признаки воспаления. Восстановление соединительной ткани обеспечивает ликвидацию посттравматических последствий структурно-функционального характера и является основой интеграции лоскута в окружающие ткани.

3. Стадия перестройки сосудистого русла и созревание послеоперационного рубца (14 - 30-е сут) - завершающий этап интеграции лоскута. Сосуды проросли рубец, их численная плотность в коже лоскута соответствует значениям контроля, молодая соединительная ткань рубца преобразуется в зрелую.

выводы

1. Сосудисто-тканевые реакции в процессе адаптации и интеграции несвободного аксиального пахового лоскута протекают по определенным закономерностям в 3 периода: I - острых сосудистых нарушений и посттравматического асептического воспаления (1-7-е сут); II - образования сосудистых связей и пролиферации (5 - 14-е сут); III - окончательной перестройки сосудистого русла и реорганизации несвободного пахового лоскута (с 14-х сут).

2. Выполнение периартериальной симпатэктомии вызывает длительную вазодилатацию сосудов (90-180-е сут), повышает численную плотность артерий и достоверно увеличивает вероятность возникновения осложнений (длительный отек лоскута и некроз).

3. Перивенозная симпатэктомия является причиной длительной вазодилатации, которая сохраняется до отдаленных сроков (90-е и 180-е сут) и вызывает процесс редуцирования сосудистого русла. При этом достоверно увеличивается частота осложнений (венозный тромбоз, цианоз и длительный отек лоскута).

4. Комбинированная симпатэктомия сосудистой ножки лоскута приводит к длительной вазодилатации (до 30-х сут), снижению численной плотности сосудов, а также увеличению частоты осложнений на ранних сроках (венозный тромбоз, цианоз и длительный отек лоскута).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных данных выполнение симпатэктомии сосудистой ножки лоскута крайне нежелательно. При наличии острой необходимости ее выполнения целесообразно ограничиться периартериальной симпатэктомией, учитывая минимальное количество осложнений, возникающих после нее.

2. В постоперационном периоде следует обращать особое внимание на продолжительность отека лоскута, поскольку его длительность является патогенетическим звеном неблагоприятного исхода приживления и увеличивает риск инфекционных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. СемичевЕ. В. Сосудистое русло осевого лоскута и реципиентного ложа на ранних сроках после несвободной пересадки / Е. В, Семичев, И. С. Малиновская, Д. Н. Синичев // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. -Т. 7,-№4.-С. 52-58.

2. Состояние сосудистого русла в свободном реваскуляризируемом паховом лоскуте под воздействием различных форм экстракта иловой сульфидной грязи в эксперименте / И. С. Малиновская, Д. Н. Синичев, Е. В. Семичев, В. Ф. Байтингер, С. В. Малиновский, К. В. Селянинов, Е. Н. Баранова, С. В. Логвинов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№4 (выпуск 2). - С.46-51.

3. Селянинов К. В. Интеграция несвободного лоскута в реципиентном ложе / К. В. Селянинов, Е. В. Семичев, И. С. Малиновская // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С. 137-138.

4. Морфо-клинические аспекты адаптации свободного пахового лоскута под воздействием эплира на ранних стадиях в эксперименте / И. С. Малиновская, Д. Н. Синичев, В. Ф. Байтингер, С. В. Малиновский, Е. В. Семичев, К. В. Селянинов, Е. Н. Баранова, С. В. Логвинов // Морфология.

- 2008.-Т. 134, №5.-С. 81-82.

5. Экспериментальное моделирование трансплантации свободного кожного лоскута на крысах (обзор литературы) / Д. Н. Синичев, В. Ф. Байтингер, К. В. Селянинов, Е. В. Семичев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 27-31.

6. Интеграция несвободного лоскута в реципиентной зоне / Е. В. Семичев, К. В. Селянинов, Е. А. Геринг, Д. Н. Синичев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006. - № 5. - С. 32-38.

7. Ранние сосудисто-тканевые реакции в паховом лоскуте при его транспозиции / В. Ф. Байтингер, И. С. Малиновская, С. В. Логвинов, К. В. Селянинов, С. В. Малиновский, Е. И. Семичев, Д. Н. Синичев, Е. Н. Баранова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2006.

- № 4. - С. 35^0.

8. Влияние паравазальной симпатэктомии на состояние несвободного пахового лоскута / К. В. Селянинов, И. С. Малиновская, Е. И. Семичев, Е. Н. Баранова, Д. Н. Синичев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 1. - С. 3 8Д0.

9. Клинические аспекты трансплантации кожных лоскутов / К.В. Селянинов, И.С. Малиновская, Е.В. Семичев, Е.Н. Баранова, Д.Н. Синичев // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3-4. -С. 99-101.

10. Особенности интеграции реваскуляризируемого пахового лоскута под воздействием Эплира / И. С. Малиновская, Д. Н. Синичев, С. В. Малиновский, Е. В. Семичев, К. В. Селянинов, Е. Н. Баранова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-2008.-№ 1.-С. 16-23.

11. Семичев Е. В. Обоснование и разработка экспериментальной модели аксиального пахового лоскута для изучения процессов неоапгиогенеза / Е. В. Семичев, Д. А. Федоров // Актуальные вопросы прикладной анатомии и оперативной хирургии : материалы XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. -С. 87-90.

12. Морфологические аспекты интеграции несвободного кожно-фасциального аутотранснлантата на ранних сроках в эксперименте / И. С. Малиновская, В. Ф. Байтингер, К. В. Селянинов, С. В. Логвинов, С. В. Малиновский, Е. В. Семичев, Д. Н. Синичев // Здоровье и образование в XXI веке : сборник научных трудов VII международной научно-практической конференции. - М„ 2006. - С. 318-319.

13. Сосудистые реакции в паховом лоскуте после его несвободной пересадки / В. Ф. Байтингер, И. С. Малиновская, Е. В. Семичев, Д. Н. Синичев, С. В. Малиновский, Е. Н. Баранова, С. В. Логвинов // Здоровье и образование в XXI веке : материалы IX международного конгресса. - М., 2008. - С. 156-157.

14. Реакция сосудов пахового лоскута после несвободной пересадки / И. С. Малиновская, Е. В. Семичев, Д. Н. Синичев, С. В. Малиновский, Е. Н. Баранова, К. В. Селянинов // IV Всероссийскоий съезд трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова: материалы съезда. - М., 2008. - С. 359-360.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПЛ - аксиальный паховый лоскут

НАПЛ - несвободный аксиальный паховый лоскут

ПАС - плотность артериальных сосудов

ПВС - плотность венозных сосудов

- нижний квартиль

Ме - медиана

11(2 - верхний квартиль

Отпечатано в типографии ООО «Стандарт» г. Томск, ул. Лебедева, 57, т.: 8 (3822)44-67-61,44-67-63 Заказ № 394 от 04.09.2009 г. Тираж 100 экз.

Актуальность. Основной целью выполнения пересадки кожно-фасциальных лоскутов является закрытие раневых поверхностей, возникающих в результате травм или оперативных вмешательств. Несмотря на существование множества методик подобных операций, продолжается разработка и усовершенствование более надежных и безопасных способов их выполнения, а также поиск факторов, улучшающих приживаемость комплексов тканей [11; 33; 49; 53; 104; 122].

Впервые способ формирования большого кожно-жирового лоскута в паховой области описали Е. Shaw и К. Рапе (1946), в сосудистую ножку которого была включена поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Авторы выкроили длинный, расширяющийся к периферии лоскут с относительно узкой питающей ножкой, и закрыли им мягкотканый дефект промежности (цит. по Неробееву А.И., 1988).

Паховый лоскут, как лоскут с осевым кровоснабжением, подробно описан в 1972 году I. McGregor и I.Jackson [53; 122]. Впервые паховый лоскут на экспериментальных животных (собаках) был описан в 1963 году Голдвином, а на крысах в 1967 году Strauch и Murray [91; 127].

В настоящее время паховый лоскут в несвободном варианте применяется в различных областях хирургии, а именно для закрытия дефектов тыла кисти, для реконструктивной и аугментационной фаллопластики, в процессах «префабрикации» лоскутов, в экспериментальной микрохирургии, а также тканевой инженерии для размещения биологического реактора [1; 14; 17; 22; 23; 49; 51; 54; 59; 61; 72; 73; 80; 86; 88; 89; 99; 106; 114; 111].

Преимуществами данного лоскута являются большие размеры — до 24 х 40 см (Е. Kaplan, 1973), незначительная толщина и наличие осевого сосудисто-нервного пучка. Кроме того, косметический ущерб, наносимый донорской зоне после взятия комплекса тканей, минимален [53; 122].

С позиции теории J. Taylor об ангиосомах тела человека, подъем пахового лоскута - это искусственное разрушение взаимосвязей структур, находящихся в сфере кровоснабжения a. circumflexa ilei (кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции (Томпсонова пластинка), лимфатические узлы выше паховой связки, часть крыла подвздошной кости и др.).

На сегодняшний день остаются недостаточно изученными сосудисто-тканевые реакции в пересаженном тканевом комплексе, лежащие в основе понятия «болезнь лоскута» (отек, лимфоррагии, цианоз, некроз) [11; 19]. В результате возникают осложнения, требующие повторных оперативных вмешательств (ревизия сосудистой ножки, некрэктомия краевого некроза лоскута).

Между тем, хирурги считают, что причинами болезни лоскутов в большинстве случаев является ошибка при работе с осевыми сосудисто-нервными пучками, питающими лоскут (сдавление, перегиб или натяжение сосудистой ножки) [13; 33].

Серьезный интерес хирургов вызывают сроки неоангиогенеза на границе пересаженного лоскута и реципиентного ложа, а также факторы и способы его стимуляции.

На процессы адаптации лоскута при пересадке оказывает влияние обработка сосудистой ножки. J. Banbury и М. Siemionow (1998) установили, что выполнение паравазальной симпатэктомии сосудистой ножки лоскута ведет к длительной вазодилятации в лоскуте, что, по их мнению, улучшает его адаптацию. Вместе с тем выявлено, что в денервированном комплексе тканей замедляются процессы васкуляризации, эпителизации и коллагенообразования [36; 82].

Цель исследования. Изучить сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте при различных способах обработки сосудистой ножки.

Задачи:

1. Изучить сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с интактной сосудистой ножкой.

2. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной периартериальной симпатэктомией сосудистой ножки.

3. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки.

4. Исследовать сосудисто-тканевые реакции в несвободном паховом лоскуте с предварительной комбинированной симпатэктомией сосудистой ножки.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное экспериментальное исследование сосудисто-тканевых реакций в несвободном паховом лоскуте при различных вариантах выполнения паравазальной симпатэктомии сосудистой ножки.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные новые данные об адаптивно-интегративных процессах в несвободном паховом кожно-фасциальном лоскуте после его пересадки будут иметь важное теоретическое и практическое значение в разработке новых подходов к проблеме аутотрансплантации комплексов тканей, а также терапии «болезни лоскута».

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники НИИ микрохирургии Томского научного центра СО РАМН, г. Томск, а также в учебный процесс кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии Сибирского государственного медицинского университета г. Томска.

Положения, выносимые на защиту.

1. Удаление адвентиции сосудов ножки несвободного пахового лоскута вызывает реактивные изменения в его сосудистом русле и тканях.

2. При периартериальной симпатэктомии сосудистой ножки на ранних сроках после операции развивается вазоконстрикция артериального русла (до -3-х сут), сменяющаяся вазодилатацией, сохраняющейся до отдаленных сроков (90 - 180-е сут).

3. Особенностями адаптивно-интегративного процесса пахового лоскута с перивенозной симпатэктомией сосудистой ножки является кратковременный вазоспазм венозного русла лоскута, с последующей дилатацией сосудов до 5-х сут после операции, а также замедленное восстановление микроциркуляторного русла и системы анастомозирования сосудов (30-е сут).

4. Комбинированная симпатэктомия сосудистой ножки несвободного пахового лоскута вызывает вазоконстрикцию сосудов (преимущественно артериального русла) до 3-х суток, с дальнейшей вазодилатацией, сохраняющейся до отдаленных сроков (в артериальном русле до 180-х сут, в венозном до 30-х сут).

Апробация. Материалы диссертации были доложены на XII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР профессора М.А. Сресели (Санкт-Петербург, 2004); на II международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2007); на IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», посвященной 50-летию РУДН (г. Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 источников, из которых 80 отечественных и 58 зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 таблиц и 119 рисунков.

ВЫВОДЫ:

1. Сосудисто-тканевые реакции в процессе адаптации и интеграции несвободного аксиального пахового лоскута протекают по определенным закономерностям в 3 периода: I - период острых сосудистых нарушений и травматического воспаления (1-7-е сутки); II - период образования сосудистых связей и пролиферации (5 - 14-е сутки); III - период окончательной перестройки сосудистого русла и реорганизации несвободного пахового лоскута (с 14-х суток).

2. Выполнение периартериальной симпатэктомии вызывает длительную вазодилатацию сосудов (90 - 180-е сут), повышает численную плотность артерий и достоверно увеличивает вероятность возникновения осложнений (длительный отек лоскута и некроз).

3. Перивенозная симпатэктомия является причиной длительной вазодилатации, которая сохраняется до отдаленных сроков (90-е и 180-е сут) и вызывает процесс редуцирования сосудистого русла. При этом достоверно увеличивается частота осложнений (венозный тромбоз, цианоз и длительный отек лоскута).

4. Комбинированная симпатэктомия сосудистой ножки лоскута приводит к длительной вазодилатации (до 30-х сут), снижению численной плотности сосудов, а также увеличению частоты осложнений на ранних сроках (венозный тромбоз, цианоз и длительный отек лоскута).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На основании полученных данных выполнение симпатэктомии сосудистой ножки лоскута крайне нежелательно. При наличии острой необходимости ее выполнения, целесообразно ограничиться периартериальной симпатэктомией, учитывая минимальное количество осложнений, возникающих после нее.

2. В постоперационном периоде следует обращать особое внимание на продолжительность отека лоскута, поскольку его длительность может стать патогенетическим звеном неблагоприятного исхода приживления и увеличивает риск инфекционных осложнений.

144