Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с использованием периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии

На правах^укописи

Г

МИХАЙЛОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРИАРТЕРИАЛЬНОЙ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1Т1В15

Пермь-2008

003171615

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедрах ортопедической стоматологии и травматологии ФУВ и ПП, на базе Муниципального учреждения «Центральная городская клиническая больница № 23» и Медико-санитарной части Открытого акционерного общества «Уралэ-лектротяжмаш» г Екатеринбурга

Научный руководитель:

д м н , профессор, Блохина Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

д м н , профессор, Леонова Людмила Евгеньевна

дми, профессор, Виссарионов Владимир Алексеевич

Ведущая организация

Санкт-Петербургский Государственный медицинский универсиге] им И П Павлова

Защита состоится « » 2008 года в Ю00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайте академии рэша ги

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, д м н , профессор

Мудрова О А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронический генерализованный пародонтит занимает, по данным ВОЗ, второе место после кариеса и является самым распространенным среди заболеваний полости рта (Жулев Е Н , 2003) Эпидемиологические исследования пациентов различных возрастных групп выявили наличие этой патологии у 80 % обследовании х (Бутюгин И А, 2003) При понижении реактивности организма, недостаточности компенсаторных механизмов в пародонте возникает дистрофический процесс (Иванов В С, 2001) Показано, что развитие заболеваний паро-донта связано с нарушением его кровоснабжения и иннервации (Beres М, 2002) Эти нарушения являются не только локальными, но и пародонтальным симпто-мокомплексом патологического процесса, характеризующегося нейрососуди-стой дистрофией (Кузнецова НЛ , 1999)

Если при очаговых заболеваниях пародонта чаще достаточно локальных методов воздействия, то в случаях генерализованного пародонтита эффективность лечения достигает 20%, что обосновывает целесообразность комплексного подхода с учетом всей сложности патогенетических взаимоотношений организма (Григорьян А С, 2004) Принимая во внимание публикации, подтверждающие роль функциональных нарушений вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии и прогрессировании генерализованного пародонтита, представляется вероятным, что воздействие на них позволит контролировать течение заболевания

Использование симпатэктомий в комплексном лечении различных проявлений нейродистрофического тканевого синдрома (Виноградская М В, 2004, Мензорова Н В , 2005, Савкин А Н, 2005, Елфимов П В , 2007, Кузнецова Н Л , Крупаткин А И, 2007) приводит к нормализации периферического кровотока Такой подход к лечению пародонтального симптомокомплекса, на наш взгляд, может быть полезен для достижения положительного результата

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных с генерализованным хроническим пародонтитом путем коррекции вегетативных нарушений и периферического кровотока с помощью периартериальной криосимпатодеструк-ции лучевой артерии

Задачи исследования

1 Подтвердить правомерность гипотезы о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита и нейродистрофического тканевого синдрома, путем выявления особенностей нарушения периферического кровотока, вегетативного профиля, рентгенологических и морфологических проявлений заболевания

2 Создать организационный алгоритм диагностики и лечения пациентов с хронический генерализованный пародонтит, включающий периартериальную криосимпатодеструкцию периферической артерии

3 Обосновать механизм универсального воздействия периартериальной криосимпатодеструкции в лечении пациентов с хроническим пародонтитом как проявления нейродистрофического тканевого синдрома

4 Дать клинико-функциональную оценку эффективности применения пе-риартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в ближайшие и отдаленные сроки

Научная новизна

Доказано, что хронический генерализованный пародонтит является одной из форм клинического проявления нейродистрофического тканевого синдрома В основе его развития лежат циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикото-нией, что отражает системную природу патологического процесса Впервые у больных с хроническим пародонтитом предложен организационный алгоритм диагностики нарушений периферического кровотока и вегетативного профиля с их последующей коррекцией Обоснована целесообразность использования периарте-риальной криосимпатодеструкции периферической артерии в лечении хронического генерализованного пародонтита, и определены показания к ее проведению Установлена динамика состояния вегетативной нервной системы и периферического кровотока у больных с пародонтитом после симпатодеструкцию

Практическая значимость работы

Применение организационного алгоритма диагностики и лечения позволяет быстро и надежно в амбулаторных условиях оказывать помощь больным с хроническим генерализованным пародонтитом Использование периартериаль-ной криосимпатодеструкции периферической артерии дает возможность лечить пациентов без отрыва от работы, используя минимальный объем медикаментов, без учета клинико-морфологической формы и тяжести заболевания, позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения за счет длительной ремиссии и уменьшить сроки временной нетрудоспособности Результаты работы представляют большой практический интерес для врачей-стоматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также теоретический интерес для патофизиологов, морфологов, преподавателей медицинских вузов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Хронический генерализованный пародонтит-проявление нейродистрофического тканевого синдрома, в основе развития которого лежит преимущественное нарушение кровотока на фоне дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, которыми обусловлена степень тяжести заболевания

2 Периартериальная криосимпатодеструкция периферической артерии, выполненная при любой морфологической форме и степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, является лечебным и профилактическим методом, позволяет достичь компенсации вегетативного профиля и периферического кровотока в большинстве наблюдений

3 Использование организационного алгоритма диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и получить положительные результаты у 76 % пациентов, тогда как традиционные методы позволяют достичь этого лишь у 30 % больных

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципальное учреждение «Центральная городская клиническая больница № 23» г Екатеринбурга, Детская больница восстановительного лечения Научно-практический реабилитационный центр «Бонум», медико-санитарная часть открытое акционерное общество «Уралэлектротяжмаш», медико-санитарная часть закрытое акционерное общество «Челябинский трубопрокатный завод», кафедр ортопедической стоматологии и травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей ФУВ

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на Российской конференции «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии» (Пермь, 2003), на Республиканской конференции «Новые технологии в медицине» (Ижевск, 2006), на международной конференции «Медицинская криология» (Н Новгород, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), на Первой международной научно-практической конференции «Криохирургия Современные методы и инновационные технологии» (Санкт-Петербург, 22 - 23 июня 2007 г), на Первой общероссийской научно-практической конференции «Криомедицина» (Москва, 1819 окт 2007 г), на юбилейной научно-практической конференции «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 28 ноября 2007 г), на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, детских инфекций, травматологии и ортопедии ФУВ и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», НПРЦ «Бонум», кафедры информационных технологий ГОУ ВПО СГТУ-УПИ, от 25 апреля 2008г, протокол № 6, на заседании научно - координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» от 16 мая 2008 г, протокол № 47

Работе присвоен номер государственной регистрации № 01 2 00700563 Личный вклад автора в выполнение работы.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85 % Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию стоматологической помощи пациентам с ХГП и общей соматической патологией Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее стоматологический статус, проведен отбор больных для ПКСД на основании показателей РЭГ, КИГ и морфологического исследования Заполнены карты диспансерного учета, обобщены результаты лечения пациентов с ХГП и сделаны выводы Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК-2рабогы, раздел в монографии изданной издательством «Медгиз»

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, обзора лите-

ратуры, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 11 рисунками и 23 таблицами Указатель литературы содержит 107 отечественных и 108 зарубежных источников

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения, больных с ХГП на базе стоматологической и травматологической клиник ГОУ ВПО «УГМА», в МУ «ЦГКБ № 23» г Екатеринбурга за период с 2002 по 2007 г Клиническое исследование включило 110 человек в возрасте от 20 до 60 лет

Основную группу составили 30 пациентов, обратившихся на консультативный прием врача-стоматолога по поводу ХГП, в комплексное лечение которым была включена ПКСД лучевой артерии В группу сравнения вошли 60 пациентов, получивших традиционное комплексное лечение Группы идентичны по возрасту, полу, характеру, тяжести заболевания и различны по способу лечения В контрольную группу было включено 20 практически здоровых пациентов, аналогичных по полу и возрасту, обследованных во время периодических про-фосмотров, не предъявлявших жалоб, характерных для больных с сердечнососудистыми заболеваниями, без признаков ХГП

В рамках выдвинутой гипотезы о принадлежности хронического генерализованного пародошита к нейродистрофическому тканевому синдрому проведен ретроспективный анализ характера морфологических изменений, периферического кровотока и структуры костной ткани у пациентов с дистрофическими заболеваниями кисти, принадлежность которых к этому синдрому была доказана ранее У всех 20 больных ДЗК сочеталось с ХГП Анализ медикаментозного лечения у этих пациентов показал низкую эффективность, в связи с чем отдельно такая группа сравнения не формировалась

Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993) В работе были использованы методы исследования клинический, рентгенологический, электронейрофизиологический, морфологический и статистический

Реоэнцефалография (РЭГ) проведена на отечественном реографе РГ4-5Ц-«Кредо» и PC «Pentium-I» по тетраполярной методике с оценкой визуальных показателей реовазограммы по реографическому индексу (RU), коэффициенту асимметрии (КА), углу наклона реографической кривой к изолинии (а), приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (KHd и KHs), форме рео-граммы Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В И, 1981)

Анализ капилляроскопических данных проводился по общепринятой методике (Скульский Н А , 1930, Казначеев В П , 1975) Оценивался общий капил-ляроскопический фон, количество функционирующих капилляров в поле зрения, длина капиллярных петель, ширина просвета артериальной и венозной бранш, характер кровотока, а также капилляроскопическая картина ногтевого ложа по Dejmal (1968)

б

Исследования ВНС проведены с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) на аппарате «Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U» по стандартной методике С помощью математического анализа сердечного ритма на основании изучения активности синусового узла по последовательности кардиоинтервалов и по вариациям их длительности делали заключение о состоянии системы управления и отдельных ее уровней Оценку полученных параметров производили по среднеквадратичному отклонению (а), коэффициенту вариации (V), моде (Мо), амплитуде моды (АМо), вариационному размаху (zLY), индексу вегетативного равновесия (ИВР), вегетативному показателю ритма (ВПР), показателю адекватности процессов регуляции (ПАДР), индексу напряжения регуляторных систем (ИН) Высчитывали интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС) Наряду с клиническим осмотром полости рта для оценки тканей пародонта использовалось определение пародонтальных индексов гигиенического (ГИ), папиллярно-маргинально-альвеолярного (РМА), кровоточивости (ИК) и пародонтального (ПИ)

Для диагностики патологии костной ткани пародонта использовалась ортопантомограмма, полученная на аппарате «Orthopantomograph OP 100» Для оценки характера патологического процесса в пародонте проводили морфологическое исследование с окраской препаратов гематоксилин-эозином и по ван Гизо-ну Для выполнения ПКСД был использован криохирургический портативный криокаутер КХ ЗА/Б фирмы «Хирана»

Результаты клинических и других методов исследования обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ «Statgraphics» на персональном компьютере «IBM PC/AT 486» При оценке значимости различий между группами количественных показателей применен критерий Стьюдента Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение (о) и стандартная ошибка (т) Проводился регрессионный и дискриминантный анализ Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки (р) меньше или равной 0,05 Результаты исследования и их обсуждение

Оценка клинической картины заболевания проведена у 90 пациентов Основную группу больных (30 человек) составили 12 (40 %)мужчин и 18 (60 %) женщин Из них с легкой степенью ХГП - 2, средней тяжести - 19, тяжелым - 9 пациентов В группу сравнения вошли 60 человек Среди них женщин 41 (68,3 %), мужчин 19 (31,7 %) Легкая степень ХГП была у 5, средняя тяжесть у 42 и тяжелый - у 13 пациентов Группы были идентичны по возрасту и полу, преобладал ХГП средней тяжести (табл 1)

Нами не найдено достоверных межгрупповых различий значений индексной оценки (ГИ, РМА, ПИ, ИК) до лечения (р>0,05), тогда как различия значений индексов РМА, ПИ, ИК у больных легкой степенью и тяжелым ХГП обеих групп были достоверными (р<0,05)

В ходе проведения исследований нами обнаружено, что ХГП сопутствовал целый комплекс нарушений, представляющих собой проявление синдрома дистрофии соединительной ткани Установлено, что ХГП соответствует свой собственный, уникальный, характерный только для него ряд сопутствующих заболе-

ваний, выстраиваемый согласно частоте их проявления С нарастанием тяжести ХГП параллельно отмечено увеличение количества и степени тяжести сопутствующей патологии (рис 1)

Таблица 1

Значения индексов ГИ, РМА, ПИ, ИК пациентов с ХГП различной тяжести до лечения

Группа больных Хронический генерализованный паро-донтит Индексы

ГИ, уел ед РМА,% ПИ, уел ед ИК, уел ед

Основная (п=30) Легкая (и=2) 1,8±0,08 29Д0±5Д6 2,5±1Д 2,1±0,09

Средний (л=19) 2,4±0,08* 35,70±2,94 3,40±0,08 2351:0,09*

Тяжелый {«=9) 2,72±0,10* 67,07±237 4,65±0,41 2,7±0,04

Сравнения (л=60) Легкая (я=5) 2,2±0,4 28,3±5,12 2,6«),09 2,01±0,13

Средняий(л=42) 2,3±0,12 3б,43±3,35 3,45±0,11 2Д8±0,П

Тяжелый («=13) 2,61±0,06 68,86*2,38 4,56±0,13 2,73±0,04

р<0,05* Примечание знаком * отмечена межгрупповая достоверность величин показателей

РЭГ проведена у 60 больных исследуемых групп по 30 человек в основной группе и группе сравнения, а также у 20 человек контрольной группы Установлено достоверное (р< 0,05) уменьшение 1Ш, угла а (р< 0,05) по сравнению с контролем, более высокий КА (р< 0,05), а также отрицательные функциональные пробы (табл 2), что подтвердило низкий уровень магистрального и коллатерального кровотока и повышение тонуса сосудистой стенки

Сопоставление показателей РЭГ с ретроспективным анализом реопаро-донтографии 20 пациентов с ХГП в сочетании с ДЗК показало идентичность изменений и единую тенденцию нарушения периферического кровотока (табл 3)

Нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 41 пациента с ХГП, до стадии декомпенсации - у 19 больных В группе контроля нарушений микроциркуляции не выявлено Исследование периферического кровотока, включая микроциркуляцию, подтвердило различную степень его декомпенсации при ХГП в форме ишемии и венозного застоя крови, выраженность которых соответствовала степени тяжести заболевания

По данным КИГ, при ХГП (и=60) выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0-3 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды - в 5 % случаев, функциональное напряжение систем регуляции (4-6 баллов) - в 75 %, состояние перенапряжения (7-8 баллов) - в 20 %, состояние истощения (астенизации) систем регуляции (910 баллов) не наблюдалось ни в одном случае Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 60 % случаев и состояние перенапряжения (7-8 баллов) в 31,7 % наблюдений В группе контроля («=20) установлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0-4 балла) Больные с ХГП в 96 % случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС)

g

от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10 % наблюдений, р<0,05).

В результате морфологического исследования («=20), проводимого во

%

80 ГГ5 70 60 50

40 30 20 10 0

28,95

21.05 18 42

18,42 ' 15,79

7.89 7.89 7.89

5,26 3,95 3,95 3,95

ЛИ11 т

2,63 2,63 1 32 132 1,32

.ЕЗ. . □ .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Рис. 1. Частота встречаемости сопутствующей патологии у пациентов с ХГП

1 Вегето сосудистая дистония

2 Гастрит

3 Дистрофическая патология кисти

4 Остеохондроз позвоночника, травмы

5 Язвенная болезнь

6 Диабет II типа

7 Панкреатит

8 Черепно-мозговая травма

9 Плоскостопие

10 Ишемическая болезнь сердца

11 Варикозная болезнь

12 Заболевания щитовидной железы

13 Стенокардия

14 Подагра

15 Ревматоидный артрит

16 Ожирение

17 Арахноидит

¡8 Преходящие нарушения мозгового кровотока

Таблица 2

Сигмальные отклонения реографических показателей у больных с ХГП в группе ___контроля (М±1ст)__

Показатели РЭГ Больные с ХГП, и=60 Группа контроля, л=20

М±1с М±1о

ЯШ 0,73- 0,047' 1,57- 1,33'

0,72- 0,48' 1,47- 1,23"

КА 0,29- 0,21' 0,2-0*

а с! 76,1 -73,9* 88,30- 77,7'

а 5 75,8- 74,2' 79,3 - 76,7'

р<0,05* Примечание: 1. Знаком * отмечена межгрупповая достоверность показателей.

2. Показатели РЭГ: 1Ш - реоиндекс; КА - коэффициент асимметрии; а - угол наклона реокривой; с! - правый, 5 - левый.

Таблица 3

Данные реографии пародонта у больных с ДЗК (и=20)

Показатели реографии Больные ХГП + ДЗК («=20) Контроль (»1=10)

М± т М+т

ЯШ 1,8±0,03* 2,4±0,02*

Ас1 74±0,5* 78±0,6*

т 1,5±0,05* 2,4±0,02*

А8 73±0,4* 78±0,6*

ka.ru 0,3±0,02* 0*

р<0,05* Примечание I Знаком * отмечена межгрупповая достоверность показателей

2 Показатели РЭГ 1Ш - реоиндекс, КА - коэффициент асимметрии, а - угол наклона реокривой, (1 - правый, в - левый

время хирургических манипуляций, дистрофическая форма ХГП выявлена у 2 женщин основной группы и у 2 - группы сравнения В остальных случаях (« = 16) в обеих группах найдена смешанная дистрофически-воспалительная форма ХГП на фоне первичного дистрофического процесса Ретроспективное сопоставление полученных данных с морфологическими исследованиями сосудов кисти при дистрофической патологии у 20 больных ДЗК и сопутствующим ХГП, показало однонаправленные, различны лишь по степени выраженности, патологические нарушения микроциркуляторного русла слизистой пародонта и кисти

Учитывая идентичное строение лучевой кости с костями черепа и челюстей, проведены оценка результатов ортопантомографии и ретроспективный анализ рентгенографии кисти Анализ ортопантомограмм 90 пациентов (основная и группа сравнения) с ХГП показал нарастание рентгенологической симптоматики (остеопороз и остеосклероз) в соответствии со степенью тяжести заболевания Аналогичная симптоматика выявлена при ретроспективном анализе рентгенографии кисти у больных с ХГП в сочетании с ДЗК (и=20) Для объективной оценки остеопороза исследование проведено с учетом толщины кортикального слоя III пястной кости на уровне средней трети диафиза Выявлено, что у всех больных толщина кортикального слоя была достоверно ниже - 2,2±0Д мм (и=20), чем в контроле - 3,2±0,1 мм (/><0,05, «=20) Сравнительная оценка показала достоверно низкий уровень индекса Вагпй 27,4 % (и=20), по сравнению с контролем - 46 % (¿><0,05, «=20) У 24 % женщин определен положительный ме-такарпальный синдром, проявляющийся как недостаток длины IV пястной кости Среди практически здоровых не выявлены остеосклероз, деформирующий артроз и положительный метакарпальный сидром («=20) Выявленная совокупность признаков расценена как проявление дистрофии костной ткани

При ретроспективном анализе краниограмм 20 больных с ХГП в сочетании с ДЗК путем оценки степени костных изменений в области турецкого седла, клиновидной кости, костей свода и основания черепа получены данные, свидетельствовавшие о наличии неполных синдромов Морганьи и Олблайта как проявлении фиброзной дисплазии костей мозгового черепа Эти признаки дистрофии костной ткани в трех изученных локализациях отражают, на наш взгляд, системную природу патологического процесса и могут быть охарактеризованы как дисфункция периваскулярной иннервации (НТС)

ю

Лечение пациентов основной группы и группы сравнения

Представляется перспективным, зная взаимосвязь симпатикотонии и, как ее следствия, снижения периферического кровотока, разработать метод, объединяющим началом которого была бы возможность устранить те патогенные влияния, разомкнуть тот патологический круг, разрушить ту сформировавшуюся патологическую систему, которая поддерживает дизрегуляцию Полученными данными мы руководствовались в разработке комплексного лечения больных с ХГП, которое предусматривало воздействие лечебных мероприятий общего и местного характера независимо от степени тяжести и клинико-морфологической формы заболевания Оно было направлено на предупреждение прогрессирования ХГП, создание условий для длительной компенсации кровотока и вегетативного профиля с помощью ПКСД

Модель организации (центр амбулаторной хирургии - ЦАХ) была разработана для оптимизации оказания специализированной криохирургической помощи пациентам с ХГП как проявлением НТС, в которой учитывались потоки пациентов и новая структура- интегрированный центр криохирургии одного дня Данная форма организации стала конкурентоспособной в отношении стационарного метода лечения в связи с отсутствием осложнений и необходимости анестезиологического пособия

Ее внедрение показало ряд преимуществ уменьшение сроков ожидания больными ПКСД, освобождение стационарных коек, возможность подготовки к операции с последующим наблюдением в послеоперационном периоде, вплоть до выхода пациента на работу, пребывание больных после операции в привычных домашних условиях, активный образ жизни, способствующий быстрому выздоровлению

Наш опыт показал, что подавляющее большинство больных обращается в поликлинику к стоматологу при средней степени тяжести ХГП (72 %) Для выявления и лечения пациентов на ранней стадии заболевания в 2002 г на базе МУ «ЦГКБ № 23» г Екатеринбурга была внедрена система диспансерного наблюдения, предусматривающая активное выявление больных данного профиля из числа обратившихся в ЦАХ по поводу любого из проявлений НТС Потоки пациентов формировались двумя путями В первом случае после обращения к стоматологу и выявления клинической картины ХГП больные направлялись в ЦАХ для консультации специалистов и объективной диагностики НТС, во втором случае - внутри ЦАХ, при других проявлениях НТС и жалобах, характеризующих патологию пародонта После комплексного обследования составлялся индивидуальный протокол ведения пациентов со сроками динамического наблюдения и проведения консилиумов Единая карта диспансерного наблюдения составлялась всеми специалистами, в ней определялась последовательность врачебных манипуляций, включая коррекцию вегетососудистых нарушений и симптоматическое лечение, порядок реабилитации больных Определены объем и частота специальных методов исследования Так, при легком ХГП пациенты должны обращаться на профосмотр 2 раза (весной и осенью), при среднем и тяжелом ХГП - 4 раза в год, с контролем 1 раз в год пародонтальных индексов, РЭГ и КИГ

п

С целью коррекции вегетососудиетых нарушений и компенсации сопутствующих заболеваний как проявления НТС, наряду с традиционным лечением, аналогичным назначенному в группе сравнения, в алгоритм лечения была включена ПКСД Нами разработано техническое решение, отличающееся простотой, малой травматичностью и общим корригирующим воздействием на ВНС и периферический кровоток (приоритетная справка № 2007137536 от 10 10 2007 г) Методика криохирургического воздействия

Доступ к лучевой артерии осуществляли из продольного разреза в нижней трети предплечья длиной до 2 см, без выделения артерии из окружающих тканей ПКСД проводили с помощью криодеструктора путем 2-кратного воздействия с экспозицией 10 сек и температурой (-160°) Рану послойно ушивали

ПОКАЗАНИЕМ к ПКСД были любые степени тяжести и клинико-морфологические формы ХГП, а также любая степень нарушения компенсации периферического кровотока и вегетативного профиля ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ мы считали психические и соматические заболевания в стадии обострения

После операции всем больным основной группы проводилось медикаментозное лечение Оно было направлено на улучшение периферического кровотока и коррекцию вегетативных нарушений с целью закрепления эффекта от симпа-тодеструкции - без учета клинико-морфологической формы и степени тяжести заболевания Это обусловлено следующими обстоятельствами Во-первых, ретроспективный анализ лечения пациентов ХГП при ДЗК показал низкую эффективность (30 % - 40 %) медикаментозной терапии без ПКСД Во-вторых, оценка эффективности лечения пациентов, не выполнявших рекомендации по приему поддерживающей терапии, установила худшие результаты Первый курс восстановительного лечения был направлен на оптимизацию функционального состояния венозного и артериального звеньев и включал детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки и никошпан по 1 таблетке 3 раза в течение двух недель Второй курс назначался для коррекции вегетативных нарушений грандаксин по 0,05 мг утром, спазган по 1 таблетке днем, атаракс по Уг таблетки на ночь в течении двух недель Местное лечение ХГП межгрупповых отличий не имело В основной группе пациентов ПКСД выполнялась после купирования воспалительного процесса и санации полости рта К хирургическому этапу, в случае необходимости, приступали через 3 месяца после проведения ПКСД, когда по данным контрольного обследования достигалась компенсация показателей периферического кровотока и вегетативного профиля

Терапевтический, хирургический и ортопедический этапы лечения больных с ХГП в группах были идентичными и проводились с учетом степени тяжести ХГП и клинико-морфологической формы заболевания

Терапевтический этап При первом обращении, во время индивидуальной беседы, пациента обучали рациональной гигиене полости рта Важным элементом лечения было устранение ятрогенных факторов Под аппликационным обезболиванием снимали над- и поддесневые зубные отложения с последующим обязательным полированием шеек зубов и флюоризацией, а также лечением кариеса Медикаментозную терапию проводили с целью ликвидации воспаления в

десне и нормализации обменных процессов Для этого использовали противовоспалительные средства, иммуннокоррегирующие препараты, витаминотерапию При обострении и абсцедирующей форме ХГП эмпирически назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия группы макролидов, фторхинолонов, синтетические пенициллины с учетом их спектра действия и обязательным использованием противомикотических препаратов Выявление и устранение окклюзионной травмы осуществляли с помощью избирательного пришлифовывания Подвижные зубы шинировали ленточными системами с использованием композиционных светополимеризующихся пломбировочных материалов

Хирургический этап проводили после купирования воспалительного процесса Применяли открытый кюретаж, лоскутные операции и корригирующие край десны, формирующие преддверие полости рта и перемещение уздечки Для стимуляции репаративных процессов в пародонте использовали остеопла-стические материалы в комбинации с аутоплазмой

Ортопедический этап включал избирательное пришлифовывание зубов, временное и постоянное шинирование, применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов, непосредственное протезирование

Сравнительная оценка результатов после применения традиционных и инновационных технологий выполнена в сроки один месяц, 6 месяцев и год после лечения по предложенной нами балльной шкале Увеличение цифрового индекса по сравнению с исходным свидетельствовало о положительном эффекте, уменьшение - об отрицательном Наиболее высокая оценка каждого показателя - 3 балла, низкая - 0 баллов Цифровой индекс 18-15 баллов свидетельствовал об отличном исходе, 14-12 - о хорошем, 11-9 - об удовлетворительном, при 8-0 баллов - результат признавался неудовлетворительным

У пациентов с легкой степенью ХГП основной группы установлены лучшие показатели ИК через месяц после ПКСД по сравнению с пациентами группы сравнения (р<0,05) Отмечена тенденция улучшения РМА в основной группе, в то время как показатель ПИ в обеих группах оставался неизменным Через 6 месяцев была достигнута нормализация ИК, РМА и ПИ в основной группе В группе сравнения показатели ИК также улучшились, но достоверно отличались от показателей основной группы (р<0,05) Через год показатели индексов в основной группе сохранялись, тогда как в группе сравнения ИК возвращался к исходному, а РМА и ПИ имели тенденцию к ухудшению (табл 4) На фоне комплексного лечения при средней тяжести ХГП отмечалось статистически достоверное различие между значениями индексной оценки до и после лечения в обеих группах (р<0,05) У пациентов группы сравнения состояние тканей паро-донта также улучшилось Однако состояние тканей пародонта у пациентов данной группы ухудшалось через 6 месяцев и год после лечения, достоверно различаясь в эти сроки с показателями основной группы (р<0,05) (табл 5)

У пациентов с тяжелым ХГП в обеих группах статистически достоверными были различия между значениями индексной оценки до и после лечения (р<0,05), однако в группе сравнения и через год показатели практически не отличались от первоначального уровня (р>0,05) Положительная динамика полу-

чена в обеих группах, однако лучшие результаты наблюдались в основной группе (табл 6) У пациентов, в лечении которых применены традиционные подходы, не предполагавшие системного воздействия на организм («=60), ни в одном случае не было установлено позитивного влияния на течение сопутствующей патологии

Опрос пациентов основной группы показал, что наибольший эффект достигнут в компенсации вегетососудистых нарушений Все (и=21) больные отметили, что в течение 2-6 недель у них достигалось выравнивание показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений на стабильных возрастных показателях, происходило прекращение головной боли и улучшение сна При сахарном диабете II типа (п=7) отмечено уменьшение парестезий, улучшение зрения, уменьшение болей При дистрофических заболеваниях кисти (и=10) или нейропатии периферических нервов ни в одном случае (срок наблюдения до 5 лет) им не потребовалось проведение оперативного лечения Особого внимания заслуживают пациенты, в анамнезе которых были указания на подагру («=2) В известной литературе отмечено, что лечение частичной вторичной или полной адентии с помощью метода дентальной имплантации в сочетании с ХГП малоэффективно В наших наблюдениях у одного больного, в связи с клинической и лабораторной компенсацией подагры, через 3 месяца после ПКСД была проведена имплантация и достигнута остеоинтеграция При дистрофической форме ХГП (и=2) в течение полугода была ликвидирована дисменорея и достигнута, по данным денситометрии, нормальная минеральная плотность костной ткани по сравнению с исходным фоном При гастрите (и=7) и панкреатите (и=2) не найдено существенных отличий в течении сопутствующей патологии от пациентов группы сравнения

Через месяц показатели РЭГ были оценены на 2-3 балла у половины пациентов основной группы (и=30), у всех функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, тогда как до операции они были отрицательными В группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения В сроке 6 месяцев у 22 из 30 пациентов основной группы показатели подтвердили компенсацию периферического кровотока, в группе сравнения они остались те же, что и до лечения, с сохранением отрицательных функциональных проб Через год у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации, в то время как в группе сравнения их не достиг ни один пациент, функциональные пробы с нитроглицерином были отрицательные (рис. 2)

Через месяц показатели капилляроскопии были оценены на 2-3 балла у 16 из 30 пациентов, после 6 месяцев - у большинства больных основной группы и через 1 год - у 28 из 30 человек В группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения К концу 6 месяца только у 1 пациента была достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70 %) была субкомпенсация, через год показатели вернулись к исходным

При оценке вегетативного статуса определена нормализация систем регуляции через месяц у 25 из 30 пациентов, после 6 месяцев - у 27 из 30, через

год -у 28 из 30 человек основной группы В группе сравнения через год компенсации вегетативного профиля достигли 4 из 30 пациентов (рис 3)

Таблица 4

Показатели индексов пациентов с ХГП легкой степени тяжести в динамике

Группа больных Индексы Сроки наблюдения после лечения

Через месяц Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная («=2) ГИ, уел ед 1,47±0,04 1,53±0,04* 1,60±0,02*

РМА, % 23,22±1,21 21,14±1,02* 20,98±1,32*

ПИ, уел ед 1,62±0,03* 1,22±0,03* 1,1±0,04*

ИК, уел ед 1,4±0,02* 1,2±0,03* 1,0±0,02*

Сравнения (п=5) ГИ, уел ед 1,48±0,07 1,75±0,04 2,12±0,14

РМА, % 25,28±2,92 32,79±1,86 40,62±1,35

ПИ, уел ед 1,82±0,07 2,2±0,14 2,32±0,13

ИК, уел ед 1,5±0,05 1,73±0,08 1 ,84±0,05

* Достоверное различие рассматриваемых групп при /КО,05

Таблица 5

Показатели индексов пациентов с ХГП средней тяжести в динамике

Группа больных Индексы Сроки наблюдения после лечения

Через месяц Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная (/з=19) ГИ, уел ед 1,37±0,04» 1,63±0,04* 1,64±0,04*

РМА, % 26,81±1,72 22,36±2,11* 21,92±2,03*

ПИ, уел ед 2,86±0,14 2,72±0,22* 2,64±0,24*

ИК, уел ед 1,4±0,03* 1,2±0,02* 1,1±0,02*

Сравнения («=42) ГИ, уел ед 1,51±0,05 1,76±0,03 2,3±0,08

РМА, % 27,35±2,66 33,28±1,89 45,41±2,39

ПИ, уел ед 2,88±0 1 3,24±0,1 3,91±0,1

ИК, уел ед 1,б±0,05 1,98±0,04 2,6±0,13

* Достоверное различие рассматриваемых групп при р<0,05

Таблица 6

Показатели индексов пациентов с тяжелым ХГП в динамике

Группа больных Индексы Сроки наблюдения после лечения

Через месяц Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Основная (п=9) ГИ, уел ед 1,57±0,11 1,62±0,63* 1,60±0,05*

РМА, % 54,46±1,09* 43,82±1,22* 40,61±1,01*

ПИ, уел ед 3,73±0,37 3,42±0,21* 3,11±0,1*

ИК, уел ед 2,0±0,09* 1,8±0,1* 1,6±0,2*

Сравнения («=13) ГИ, уел ед 1,62±0,12 2,23±0,09 2,73±0,08

РМА, % 57,31±1,25 64,69±1,43 73,39±2,92

ПИ, услю ед 3,81±0,42 4,29±0,14 4,29±0,08

ИК, уел ед 2,3±0,1 2,65±0,15 2,67±0,08

* Достоверное различие рассматриваемых групп при р<0,05

Оценка интегральных показателей результатов продемонстрировала преимущества применения ПКСД в комплексном лечении больных с ХГП Характерной особенностью было более раннее восстановление кровотока до стадии компенсации, по данным реоэнцефалографии (через месяц в 50 %

случаев) и капилляроскопии (через месяц в 53 % случаев), к концу 6-го месяца у всех пациентов и через год оно носило стойкий характер. В группе сравнения улучшения до стадии компенсации не было (табл. 7).

э лечения : 1 месяц ] 6 месяцев ! 1 год Без применения ПКСД ЛА

До лечения 1 1 месяц 6 месяцев С применением ПКСД ЛА

¡□Компенсация ■ Субкомпенсация О Декомпенсация ;

Рис. 2. Эффективность комплексного лечения больных с ХГП в ближайший период по данным реоэнцефалографии

ч

Рис. 3. Эффективность комплексного лечения больных с ХГП с помощью КИГ

У 7 % больных основной группы с ХГП результаты лечения оценены индексом 18-15, что свидетельствует об отличном исходе, чего не было отмечено в группе сравнения. Исход лечения на 14-12 баллов имел 21 пациент основной группы, тогда как в группе сравнения таких пациентов было в два раза меньше. Сохранение индекса 11-9 баллов установлено у 7 больных основной

До лечения 1 месяц

□ ПАРС 0-4 и ПАРС 4-6 о ПАРС 6-8 j ,, „ „

Без применения ПКСД ЛА 1----------1 С применением ПКСД ЛА

группы и у 19 из группы сравнения, что обусловлено выраженными нарушениями периферического кровотока на фоне вегетативных сдвигов

Таблица 7

Балльная оценка эффективности комплексного лечения с применением и без применения ПКСД в ближайшем периоде у больных с ХГТ1

Количество больных

Баллы С применением До Без применения До

ПКСД лечения ПКСД лечения

18-15 2 0 0 0

14-12 21 8 10 7

11-9 7 21 19 21

8-0 0 1 1 2

Таким образом, коррекция НТС достигается с помощью ПКСД периферической артерии в комплексном лечении больных, имеет стойкий положительный эффект, который проявляется через месяц после операции и сохраняется в течение года В отличие от известных способов лечения применение ПКСД в сочетании с поддерживающей медикаментозной терапией в комплексном подходе ведения больных с ХГП позволяет достичь длительной (от 1 года до 5 лет) ремиссии патологического процесса за счет компенсации периферического кровотока и вегетативного профиля Традиционный метод лечения не базируется на патогенетическом подходе, не предотвращает рецидивов заболевания, которое носит прогрессирующий характер

ВЫВОДЫ

1 Подтверждена гипотеза о том, что хронический генерализованный па-родонтит по однотипности клинико-морфологических проявлений, результатам функциональных методов диагностики, рентгенологическим признакам изменения структуры костной ткани, специфичному частотному ряду сопутствующей патологии, является симптомакомплексом нейродистрофического тканевого синдрома

2 Основой разработанной организационной технологии является стацио-нарзамещающая форма помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом Профилактика прогрессирования патологического процесса достигается применением диспансерного метода наблюдения в соответствии с разработанными протоколами Лечебный алгоритм базируется на диагностике нарушений периферического кровотока и вегетативного профиля, компенсация которых достигается способом патогенетической коррекции - периартериальной криосимпатодеструкцией

3 Хронический генерализованный пародонтит является показанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении, независимо от клинико-морфологической формы, давности и степени тяжести забо-

17

левания, поскольку циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикотонией, присутствуют практически в любом варианте патологического процесса

4 Использование периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет добиться положительных результатов в 76 % наблюдений с длительной ремиссией заболевания до 3 лет При традиционных методах лечения у половины больных в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля эффективность не превышает 30 % случаев, обострение патологического процесса возникало в сроки от 1 года до 1,5 лет

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения результатов лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом необходимо определить степень нарушений периферического кровотока, вегетативного профиля, изменений структуры костной ткани и выявить имеющуюся сопутствующую патологию

2 Разработать индивидуальный протокол ведения пациента, в котором будут учтены результаты обследования Определить показания к применению стоматологических методов лечения (терапевтических, хирургических, ортодонти-ческих, ортопедических), установить сроки проведения их относительно периартериальной криосимпатодеструкции, рекомендовать медикаментозную терапию, направленную на компенсацию периферического кровотока и вегетативной нервной системы

3 Проводить периартериальную криосимпатодеструкцию, в условиях интегрированного центра криохирургии с учетом показаний и противопоказаний с последующим назначением медикаментозной терапии (детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки и никошпан по 1 таблетке 3 раза в течение двух недель, затем грандаксин по 0,05 мг утром, спазган по 1 таблетке днем, атаракс по Уг таблетки на ночь в течение двух недель) Курсовое медикаментозное лечение проводить два раза в год - весной и осенью

4 Установить сроки динамического наблюдения за пациентами с легкой степенью пародонтита 2 раза в год, при средней тяжести и тяжелом - 4 раза в год Рекомендовать в эти сроки посещение специалистов для диагностики и лечения сопутствующей патологии

5 Оценку стоматологического статуса, периферического кровотока и вегетативного профиля проводить не реже 1 раза в год Результаты лечения следует оценивать через месяц, полгода и год после периартериальной криосимпатодеструкции на основе балльной шкалы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Михайлов АЕ, Кузнецова НЛ Криосимпатодеструкция периферических артерий в комплексном лечении хронического периодонтита // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине - Ижевск, 2006 - С 132-134

2 Михайлов АЕ, Кузнецова НЛ Комплексное лечение заболеваний пародонта с использованием криохирургических технологий // Медицинская криология - Н Новгород, 2006 - Вып 6 -2006 - С 165-166

3 Михайлов АЕ, Кузнецова НЛ Криохирургия в комплексном лечении заболеваний пародонта // Многопрофильная больница проблемы и решения Материалы II Всерос науч -пракг конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 - С 129

4 Кузнецова НЛ, Крупаткин А И, Елфимов ПВ, Турунцев МБ, Колесникова ЕИ, Михайлов А Е Криосимпатодеструкция лучевой артерии в комплексном лечении вегетативных нарушений // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности Тез докл I Междунар конгресса - М, 2007 -С 45-46

5 Михайлов АЕ, Кузнецова НЛ, Елфимов ПВ Коррекция вегетативных нарушений при хроническом пародонтите с помощью криохирургических технологий // Криомедицина. Современные методы Материалы Первой общерос науч -практ конф, Москва, (18-19 окг 2007 г) -М.2007 -С 71 -73

6 Кузнецова НЛ, Крупаткин АИ, Елфимов ПВ, Турунцев МВ, Колесникова ЕИ, Михайлов АЕ, Ширчков А А Комплексное лечение вегетативных нарушений при нейродист-рофических тканевых синдромах с помощью криосимлатодеструкции периферической артерии // Высокие технологии в промышленном здравоохранении Материалы юбил науч-практ конф, Пермь,(28 нояб 2007 г) -ФМБА России - Пермь,2007 -С 116-118

7 Михайлов А Е, Кузнецова НЛ, Жолудев СЕ Комплексное лечение заболеваний пародонта с использованием периартериапьной криосимпатодеструкции // Высокие технологии в промышленном здравоохранении Материалы юбил науч -практ конф, Пермь, (28 нояб 2007 г) -ФМБА России -Пермь, 2007 - С 145-147

8 Кузнецова Н Л, Елфимов П В, Гаев А В, Савкин А Н, Турунцев М В, Михайлов А Е, Колесникова Е И, Ширчков А А Обоснование целесообразности применения криосимпатодеструкции периферических артерий в комплексном лечении больных в дисфункцией вегетативной нервной системы // Криохирургия Современные методы и инновационные технологии Материалы Первой междунар науч -практ конф, СПб, (22 - 23 июня 2007 г) - СПб, 2007 -С 60-61

9 Кузнецова НЛ, Михайлов А Е Комплексное лечение больных с хроническим течением генерализованных форм периодонтита с помощью периартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии // Криохирургия Современные методы и инновационные технологии Материалы Первой междунар науч -практ конф, СПб, (22 - 23 июня 2007 г) -СПб,2007 - С 65-66

10 Михайлов А Е, Кузнецова Н Л Использование криохирургического метода в лечении заболеваний пародонта // Периартериапьная криосимпатодеструкция периферических артерий в комплексном лечении вегетативных нарушений - М Медгиз, 2007 - 28 с

11 КузнецоваНЛ, ЕлфимовПВ, Рыскина ТМ, Турунцев МВ, Шекунова Н А , Михайлов А Е, Колесникова Е И Система реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний соединительной ткани, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами//Травматология и ортопедия России -2007 -№3-С 118- 119

12 КузнецоваНЛ, Елфимов П В, Рыскина ТМ, Турунцев МВ, ШекуноваНА, Михайлов А Е, Колесникова Е И Система реабилитации больных с последствиями травм и забо-

леваний соединительной ткани, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами // Человек и его здоровье Материалы XII Рос нац конгресса, Санкт-Петербург, (27 но-яб - 1 дек 2007 г) - СПб, 2007 - С 38

13 Михайлов А Е Лечение хронического пародонтита как проявления нейродистро-фического тканевого синдрома путем использования периартерильной криосимпатодеструк-ции//Перм мед журн -2008 - Т 25 -№ 1 -С 66-72

14 Кузнецова Н J1, Крупаткин А И, Елфимов П В, Турунцев МБ, Колесникова Е И, Михайлов А Е, Савкин А Н, Загинашо Е В Криосимпатодеструкция периферической артерии в комплексном лечении вегетативных нарушений // Вести Центральной городской клинической больницы № 23 - 2008 - № 4 - С 52-54

15 Михайлов А Е, Кузнецова НЛ, Коцурак Л М, Блохина С И Лечение хронического пародонтита как проявления нейродистрофического тканевого синдрома без учета клини-ко-морфологических форм заболевания // Вестн Центральной городской клинической боль-ницы№23 - 2008 -№4 -С 55-57

16 Михайлов АЕ, Кузнецова НЛ, Блохина СИ Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом как проявлением нейродистрофического тканевого синдрома//Урал мед журн -2008 -№4 - С 120-133

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ГИ - гигиенический индекс

ДЗК - дистрофические заболевания кисти

ИЗН - индекс зубного налета

ИЗК - индекс зубного камня

ИК - индекс кровоточивости

КА - коэффициент асимметрии, показатель коллатерального кровотока

КИГ - кардиоинтервалография

JIA - лучевая артерия

МСЧ - медико-санитарная часть

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НТС - нейродистрофический тканевый синдром

ОАО - открытое акционерное общество

ПИ - пародонтальный индекс

РМА- папиллярно-маргинально альвеолярный индекс

ПАРС - показатель активности регуляторных систем по данным КИГ

ПКСД - периартериальная криосимпатодеструкция

РЭГ - реоэнцефалография

ХГП - хронический генерализованный пародонтит ЦАХ - центр амбулаторной хирургии ЦГБ - центральная городская больница а - угол наклона реографической кривой d - правый

RU - реографический индекс, показатель магистрального кровотока s - левый

МИХАЙЛОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРИАРТЕРИАЛЬНОЙ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26 05 2008 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ Кв 57 Отпечатаю в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

Актуальность работы

Хронический генерализованный пародонтит занимает, по данным ВОЗ, второе место после кариеса и является самым распространенным среди заболеваний полости рта (Жулев Е.Н., 2003). Эпидемиологические исследования пациентов различных возрастных групп выявили наличие этой патологии у 80% обследованных (Бутюгин И.А., 2003). При понижении реактивности организма, недостаточности компенсаторных механизмов в пародонте возникает дистрофический процесс (Иванов B.C., 2001). Показано, что развитие заболеваний пародонта связано с нарушением его кровоснабжения и иннервации (Beres М., 2002). Эти нарушения являются не только локальными, но и пародонтальным симптомокомплексом патологического процесса, характеризующегося нейрососудистой дистрофией (Кузнецова Н.Л., 1999).

Если при очаговых заболеваниях пародонта чаще достаточно локальных методов воздействия, то в случаях генерализованного пародонтита эффективность лечения достигает 20%, что обосновывает целесообразность комплексного подхода с учетом всей сложности патогенетических взаимоотношений организма (Григорьян А.С., 2004). Принимая во внимание публикации, подтверждающие роль функциональных нарушений вегетативной нервной системы (ВНС) в развитии и прогрессировании генерализованного пародонтита, представляется вероятным, что воздействие на них позволит контролировать течение заболевания.

Использование симпатэктомий в комплексном лечении различных проявлений нейродистрофического тканевого синдрома (Виноградская М.В., 2004; Мензорова Н.В., 2005; Савкин А.Н., 2005) приводит к нормализации периферического кровотока. Такой подход к лечению пародонтального симптомокомплекса, на наш взгляд, может быть полезен для достижения положительного результата.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного лечения больных с генерализованным хроническим пародонтитом путем коррекции вегетативных нарушений и периферического кровотока с помощью периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии.

Задачи исследования

1. Подтвердить правомерность гипотезы о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита и нейродистрофического тканевого синдрома путем выявления особенностей нарушения периферического кровотока, вегетативного профиля, рентгенологических и морфологических проявлений заболевания.

2. Создать организационный алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, включающий периартериальную криосимпатодеструкцию периферической артерии.

3. Обосновать механизм универсального воздействия периартериальной криосимпатодеструкции в лечении пациентов с хроническим пародонтитом как проявлением нейродистрофического тканевого синдрома.

4. Дать клинико-функциональную оценку эффективности применения периартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна

Доказано, что хронический генерализованный пародонтит является одной из форм клинического проявления нейродистрофического тканевого синдрома. В основе его развития лежат циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикотонией, что отражает системную природу патологического процесса. Впервые у больных с хроническим 6 пародонтитом предложен организационный алгоритм диагностики нарушений периферического кровотока и вегетативного профиля с их последующей коррекцией. Обоснована целесообразность использования периартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии в лечении хронического генерализованного пародонтита и определены показания к ее проведению. Установлена динамика состояния вегетативной нервной системы и периферического кровотока у больных с пародонтитом после симпатодеструкции.

Практическая значимость

Применение организационного алгоритма диагностики и лечения позволяет быстро и надежно в амбулаторных условиях оказывать помощь больным с хроническим генерализованным пародонтитом. Использование периартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии дает возможность лечить пациентов без отрыва от работы, применяя минимальный объем медикаментов, без учета клинико-морфологической формы и тяжести заболевания, позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения за счет длительной ремиссии и уменьшить сроки временной нетрудоспособности. Результаты работы представляют большой практический интерес для врачей-стоматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также теоретический интерес для патофизиологов, морфологов, преподавателей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит — проявление нейро-дистрофического тканевого синдрома, в основе развития которого лежит преимущественное нарушение кровотока на фоне дисбаланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, чем обусловлена степень тяжести заболевания.

2. Периартериальная криосимпатодеструкция периферической артерии, выполненная при любой морфологической форме и степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, является лечебным и 7 S профилактическим методом, позволяет достичь компенсации вегетативного профиля и периферического кровотока в большинстве наблюдений.

3. Использование организационного алгоритма диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и получить положительные результаты у 76% пациентов, тогда как традиционные методы позволяют достичь этого лишь у 30% больных.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, ДБВЛ НПРЦ «Бонум», МСЧ ОАО «УЭТМ», МСЧ ЗАО «ЧТПЗ», кафедр ортопедической стоматологии и травматологии ФУВ и ГШ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей ФУВ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, - 2 работы, раздел в монографии, изданной издательством «Медгиз».

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Российской конференции «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии» (Пермь, 2003); на Республиканской конференции «Новые технологии в медицине» (Ижевск, 2006); на Международной конференции «Медицинская криология» (Н. Новгород, 2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); на Первой международной научно-практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (Санкт-Петербург, 2007); на Первой общероссийской научно-практической конференции «Криомедицина» (Москва, 2007); на юбилейной научно-практической конференции «Высокие технологии в промышленном 8 здравоохранении» (Пермь, 2007).

Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00700563.

Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию стоматологической помощи пациентам с ХГП и общей соматической патологией. Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее стоматологический статус, проведен отбор больных для ПКСД на основании показателей РЭГ, КИТ и морфологического исследования. Заполнены карты диспансерного учета, обобщены результаты лечения пациентов с ХГП и сделаны выводы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 108 отечественных и 107 зарубежных источников.

выводы

1. Подтверждена гипотеза о том, что хронический генерализованный пародонтит по однотипности клинико-морфологических проявлений, результатам функциональных методов диагностики, рентгенологическим признакам изменения структуры костной ткани, специфичному частотному ряду сопутствующей патологии является симптомокомплексом нейродистрофического тканевого синдрома.

2. Основой разработанной организационной технологии является ста-ционарзамещающая форма помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом. Профилактика прогрессирования патологического процесса достигается применением диспансерного метода наблюдения в соответствии с разработанными протоколами. Лечебный алгоритм базируется на диагностике нарушений периферического кровотока и вегетативного профиля, компенсация которых достигается способом патогенетической коррекции - периартериальной криосимпатодеструкцией.

3. Хронический генерализованный пародонтит является показанием к применению периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении, независимо от клинико-морфологической формы, давности и степени тяжести заболевания, поскольку циркуляторные нарушения, обусловленные симпатикотонией, присутствуют практически в любом варианте патологического процесса.

4. Использование периартериальной криосимпатодеструкции в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет добиться положительных результатов в 76 % наблюдений с длительной ремиссией заболевания до 3 лет. При традиционных методах лечения у половины больных в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля обострение патологического процесса возникало в сроки от 1 года до 1,5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом необходимо определить степень нарушений периферического кровотока, вегетативного профиля, изменений структуры костной ткани и выявить имеющуюся сопутствующую патологию.

2. Разработать индивидуальный протокол ведения пациента, в котором будут учтены результаты обследования. Определить показания к применению стоматологических методов лечения (терапевтических, хирургических, ортодонтических, ортопедических), установить сроки проведения их относительно периартериальной криосимпатодеструкции, рекомендовать медикаментозную терапию, направленную на компенсацию периферического кровотока и вегетативной нервной системы.

3. Проводить периартериальную криосимпатодеструкцию в условиях интегрированного центра криохирургии с учетом показаний и противопоказаний с последующим назначением медикаментозной терапии (детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки и никошпан по 1 таблетке 3 раза в сутки, в течение двух недель; затем грандаксин по 0,05 мг утром, спазган по 1 таблетке днем, атаракс по /4 таблетки на ночь, в течение двух недель). Курсовое медикаментозное лечение проводить два раза в год — весной и осенью.

4. Установить сроки динамического наблюдения за пациентами с легкой степенью пародонтита 2 раза в год, при средней тяжести и тяжелом — 4 раза в год. Рекомендовать в эти сроки посещение специалистов для диагностики и лечения сопутствующей патологии.

5. Оценку стоматологического статуса, периферического кровотока и вегетативного профиля проводить не реже 1 раза в год. Результаты лечения следует оценивать через месяц, полгода и год после периартериальной криосимпатодеструкции на основе балльной шкалы.