Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья в условиях протезно-ортопедического предприятия

Министерство социального обеспечения РСФСР Ленинградский научно-исследовательский институт протезирования

На правах рукописи УДК 617.57-089.28

КОТОВА Валентина Павловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ В УСЛОВИЯХ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Специальность 14.00.22 «Травматология и ортопедия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соис;< чие ученой степени кандидата мед ¡ских наук

Ленинград — 1990

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте протезирования.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л. Е. Воинова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. Дедушкин

кандидат медицинских наук Е. А. Мазуркевич.

Ведущее учреждение: Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Защита состоится « » , 1990 года

в часов на заседании специализированного совета

К 084.20.01 при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена по адресу: ул. акад. Бай-кова, д. 8, г. Ленинград.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

I

Автореферат разослан «_»_1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук

А. И. ЛАВРОВ.

Актуальность проблемы. В последние года достигнуты значительные успех.! в Счщзальнол и медишшской реабилитации инвалидов. Обеспеченно современным конструкциями протезов в известной мере позволяет восполнить функцию утраче!шой конечности. Однако, по данным советских и зарубежных авторов, только 7и^ больных имеют протезно-ортопедические изделия, из них лэдь 15-20$ используют функциональные возмочиостл пре/МО.<виННХ конструкций /¡1.0.Кох,1979, Г.В.ДугИпа с соавт., Ш, Н.В.; "п!^3^./ 31еги1г№ , а , илг1аГГ 'Я , \vinkier . 1985/. Столь низкиз результата протез«рованля сшза— ш, по мне..ню ряда авторов, с ^удовлетворительным состояние:,! первичного протезирования /Н.й.Копдрашин.В.Г.Санин, 1Э7Э, Г.А.Ху-доногова с соавт., 1930,VI .Лаг.аз . 1981. Н.И.Кондраи.и;, 19о4/.

Несмотря на эт.о, в ллтературе имеются лшь единичные сведения, касагощлеся анатомо-функц.юнагышх особенностей культи плеча и предплечья в послеоперационном периоде /д. 11.Кондраты, В.Г.Санин, 1979,Л.Е.Воинова, 1980, Л.Е.Воинова и соавт., 1985, Л.Я.Казначеев и соавт., 1984, С.А.г'гавег . 1984, Г.Г.Шахар^ва, В.Г.Петров, 1985, ¡0.Л.липецкий, 1987, 0.7.1. Горчанлнов, 1987/, отсутствуют данные о процессе ое формирования, дискутируется вопрос об опти:,аль-.их сроках начала протезирования и необходимости применен-я ле-чебно-трз..ировочаого протеза. Ко вызывает сомнений изменение психического статуса больного после ампутации / А.Н.Келср, 1974, Н. Ахвогъ 1980, О.Г. Мельниченко,Л.Е.Воинова, 1986/, однако, до настоящего времени отсутствуют конкретные рекомендации по проведению психокоррекционных мероприятий при подготовке к первичному протезировали. Все это еще раз подчеркивает актуальность выбранной проблем!.

Пелъ настоящей работы: пошшение эффективности первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья в условиях протезно-ортопедического предприятия.

Дня достижения указанной цели были поставлены следующие задач.!:

1. Изучить организационно-технические, медико-социальные и психологические факторы,влияющие на эффективность порытого протезирования, определить наиболее значимые из них.

2. Изучить анатсмо-функциопалыше особенности культи плеча и предплечья в ранние периоды после ампутации.

3. Разработать комплекслуи программу подготовки к первичному протезированию и обосновать .¡еобходимость применения лечебно-тренировочного проте зирования.

4. Изучить психологические особенности данного контингента и разработать схему пскхокоррекциснных мероприятий на этапе первичного протезирования.

5. Изучить блпкайшне и отдаленные результаты протезирования по предлагаемой прог^ад/ме и разработать рекомендации для протезно-ортопэ.цлческих предприятий.

для выполнения этих задач:

1.11а Ленинградском, Новокузнецком и Брянском протезно-ортопедических предприятиях обследовано 115 пациентов иа этапе первичного протезирования.

2. Анализированы алкетк 600 больных после аулутации плеча и предплечья, находящихся на диспансерном учете на 43 протезно-ортопедических предприятиях страны.

3.Изучены в динамике клинико-рентгенологичейкие и электрофи-зиологическле данные 85 инвалидов, находившихся на лечении и первичном протезировании в клиниках Ленинградского научыо-исследова-тельского института протезирования и Новокузнецкого филиала ЦШМШ в периоды от 1 месяца до 3-5 лет после ампутации.

4.При разработке метода лечебно-тренировочного протезировался проведены клинико-экспериментальные исследованш по обоснованию оптау.аль-шх сроков первичного протезирования, особенностей построения приемной гильзы, схелы сборки протезов в зависимости от давности ампутации и состояния культи.

латч Iея новизна. На основании результатов исследования ала-томо-чрункциональных особенностей культа плеча и предплечья выявлены закономерности их формирования при - осложненном и неосложнен-

ном послеоперационном течении в зависимости от воздействия внешних (факторов. Обоснована необходимость раннего лечебно-треаи явочного протезирования, определены оптимальные сроки начала первичного протезирования, .принципы построелия приемной гильзы. Выявлено изменение психического состояния инвалидов на этапах первичного протззироватя и определены нсихокоррекционные мероприятия.

Практическая з-шчимооть. Настоящая работа выполнена в рамках плановой теш НИР "Совершенствование организации первичного протезирования инвалидов с культями верхних конечностей в стационарах цроизволственных протезно-оргопедических объединений" Лепилград-ского лаучно-исследовательского института протезирован/я. iría осхЮ-валии полученных данных разработана комплексная программа для подготовки к первичному протезированию для протезно-ортопедических предприятий с описанием особинлостеп больных на каждом этапе, определения цели и задач этапов, взаимодействия подразделении, описанием методов фоновой психотерапии к особенностей лечебно-тренировочного протезирования. Программа внедрена в клинике Новокузнецкого филиала Центрального 1Ш протезирования и протезострое-ния, на Новокузнецком и Брянском протезно-оргопедлческпх предприятиях, отдельные фрагменты в Ленинградском ИШ протезирования.

Подготовлены методические рекомендации "Комплекс..ая программа консервативно»! подготовки к первичному протезированию после ампутации плеча и предплечья". Предложена конструкция приемной гильзы, позволяющей начать протезирование в pa¿ ;ие сроки после ампутации /рационализаторское предложите .576 ,'1986/.

Апробация работы. Основные поло:<ения работы дсяояелн на научно-практических конференциях Ленинградского НИИ протезирования /1989 г./. Новокузнецкого (филиала ЦНШШ /198У г./, заседаниях Брянского и Новокузнецкого обществ травматологов /1385, 1990 г.г./, конференции молодых ученых Кузбасса /1Э88 г./, конференции Новокузнецкого института комплексных п; облом гигиены и профзаболевании /1089 г./, на советско-американской выставке-семинаре "Кнвалтех- 90" /1990 г./.

Публикации. По -.атериалам диссергации опубликовано 10 леучиих работ, среда них 1 - обз.^ая информация, 2 статьи в журналах, 7 публикаций в материалах тезисов конференций.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения, а -такке содержит 15 таблиц, 25 рисунков. Указатель литература включает 24Э источников, среди них 171 работа отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация, изложена на 185 страницах маиинописи, из которых 146 страниц составляет основной текст.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета Ленинградского научно-исследовательского института протезирования 23.04.90 г.

Основные поло"сек»я. выносимые на зачиту.

1. На результат первичного протезирования оказывают влияние организационные, технические, медицинские и социальные факторы, но наибольшее значение для больных после ампутации плеча имеют сроки получения первого протеза и качество подгонки приемной гильзы, для больных после ампутации предплечья - выбор конструкции, уровень а-лпутации и срок получения первого протеза.

2. Проведение определенных мероприятий / физиотерапии, лечебной физической культуры, трудотерапии, лечебно-тренировочного протезирования / позволяет ускорить процесс формирования культи верхней конечности до 12 месяцев. Дри отсутствии воздействия этот срок удлиняется до 3-5 лет.

3. Оптимальным сроком начала первичного протезирования является третий месяц после а',мутации, так как в более раннем периоде протезирование затрушено выраженным болевым синдромом, отеком, изменение;.; периметра культи в течение суток, а в более позднем устойчиво утрачивается бимануальный сгереотип, лзменяется психологический настрой инвалида.

4. Разработанная методика первлчного протезирований после ампутации плеча и предплечья с использованием лечебно-тренировочного прс/геза на основе новых полимерных материалов, приемной гильзы, учитывающее функциопааьлые особенности культи, дает возможность подготовить все ткани ее и опорно-двигательный аппарат, освоить протез в максимально ранние сроки.

Работа проводилась в клиниках иовокузнецкого филиала ЩШДП

и Ленинградского научао-исследовагольского институт п.л)теа'лкования, где с 198о по 1989 годы под наблюдением находилось 199 пациентов после ампутации плеча и предплечья, ¡аз нюс 115 иаюли давность ампутации от 2 до о лет, 84 паблгадались в периоды от 1 до 36 месяцев после ампутации, а об инвалидов - до 5 лет.

Методом анкета^свалая были опрошены 600 больших, находящихся на д..спацсер .ом учоге по поводу первичного протпзчрован..л на 43 протезно-ортопедических предприятиям страны. Ллиническоо обследование проводилось метиД;гл ■ осмотра, ипроса, пальпации, антропометрии, ангуломегр;ы, полученные данные заносилась о специально разработанную "Карту клинического обследования большого". Исследование пэр« уорлческ-.-й гемодлнам ;ки было проведено с использованием биполярной реогрария. Ренгенологическое исследование проводил.! в полпенни бального стоя со свободно опущенными над-плечьями, при наличие вэртикалыого отвеса. 'Фокусное расстояние во всех случаях 1Ш см. Для определения психологического состояния пациеатив использовали методики клинической беседы, фикенро-ванниго интервью, ЛОШ, Тейлора, мЫ?1.

Анализ 300 анкет показал, что абсолютное большинство больных - мужчины / 91,2/» /, причем половину из них / 51,3/» / составляют лица молодого трудоспособно возраста от 20 до 40 лет. Ла шме.чт обследовшын 64,имели третью группу инвалидности, 17,0,4 вторую грушу, 10,ь> - первую, а 7,4,"? опрошенных группа ипв.мнд-1ЮСТ:! не быаа определен:!. Причиной ампутации у 'данного к.нтя ,гейта больных были, в основном, различные виды трав* / /,?з них: попадание в двллущлеся детали механизмов / 51,5/« /, «элез-нодорожная / 1о,3,в /, огнестрельная / 11,2,/, те.травма / 6,0/»/, зл.'.ктро:ракла / 4,3/»' /, автодоро;шаяг / 3,8/ / и другие / 2,2% /. Следует отметить, что 55,2$ инвалидов получили травму на производстве, на долго бытового травматизма приходится 37,5/.

Результаты исследования клинического материала показали, что в настоящее время пороки и болезни культи верхней конечности встречаются несколько ре;ке / 67,8,1 /, чем указывали авторы прек-

них лет / Л.Е. Воинова и соавт., 1985/. Наибольший удельный вес приходился на фантомно-болевой синдром / 89,2/5 для больных о дефектами плеча и 89,7/о - предплечья /. Значительно реже бшш отмочены порочные рубцы / 21,6/2 и 34,6/5 соответствен-' но / и ограничение движений вышележащего сустава / 37,8$ и 53,8/ /. Пороки и болезни культи по разному влияли на протезирование /табл. 1 /.

Таблица 1

Зависимость протезно-ортопедической помощи от характера патологии культи.

Группа Пороки а болезни йгая-ше на протезирование Особенности протезирования и лечения больных

1 Булавовидная или резко-коническая форма культи, чрезмерно длинная, избыток мягких тканей Затрудняют изготовление протеза или делают невозможным использование разработанных конструкций Индивидуальный подход при протезировании: изготовление атипичных конструкций, атипичные приемные гильзы / с использованием вкладных или смягчающих элементов, вкладной или скелр-летсрованной гильзы с атипичным расиологэниэм верхнего контура/

11 Чрезмерно короткая культя, ограничение появ /лаюстг- С.1иуают функциональные возможности протеза Использование функционально менее обогащенных конструкций, хирургическое или консервативное лечение, устраняадее пороки

111 Болезненные рубцы, костный опил, ФБС.свищ, незаживающая рана, леометит .затрудняют или дэлают невозможным использование инвалидом цротез-ло-ортодед;гче ско- КОГО ИЗДАНИЯ Определение временного противопоказания к цротезировамшо, хирургическое или консервативное устранение пороков и болезней

В наших наблюдениях пороки и болезни культи, относящиеся к 1 группе были отмечены в 50 наблюдениях /у 43 больных/, ко второй группе в 78 случаях /у 74 больных/ а к 111 группе в 45 наблюдениях /У 31 больного/. В связи с наличием сочетания у одного обследуемого двух или более пороков или болез.-ей к/льти, абсолютное количество больных, имеющих пороки и болезни культи, составило 78 человек / 67,8/£ /. Предложенное нами распределение пациентов по группам облегчит врачам протезно-ортопедических предприятий выбор тактики ведения данного контингента, определение показаний и противопоказаний к первичному протезированию, конструктивных особенностей протезов.

Следует отметить, что лишь незначительная часть обследованных /4,0> после ампутации плеча и 10,3* предплечья/ получила протез в течение трех месяцев после ампутации, 18,о,i инвалидов с дефектами плеча и 29,Gi предплечья были снабжены первым протезом на протяжения 4-6 месяцев, однако, третья часть пациентов / 47,3fo после ампутации плеча и 31,предплечья / получили его в более поздние с^оки.

Указали на наличие протеза с тяговой системой управления 99 инвалидов с дефектами плеча и 200 предплечья, 39 больных после ампутации плеча и 34 предплечья сообщили о получении при первичном протезировании косметических конструкций. Функционально-косметические протезы чаще выдавались жителям села и женщинам.

Среди ответивших на вопросы анкеты 15,5^ /78 чел./ указали на наличие ко..-.иной, приемной гильзы в протезе, 83,5/5 /322чея./ имели пластмассовую гильзу, однако, только 70,6/ь ¡¡з них /278 чел./ гильзы были изготовлены по слепку, а 29,4^! /116 чел./ без индивидуального олепка, что делала невозможным качествен^ подгонку приемной гильзы. Консервативная подготовка к первичному протезированию была осуществлена лишь у 16,2,2 инвалидов после ампутации плеча и 22,1%' предплечья, причем, обучение пользованию активными конструкциями более полошны пациентов /65,2Д/ вообщ ^ не провоДплос ь.

В результате проведения оценки эффективности протезирования было установлено, что более половины обследованных /50,8/* посла

ампутации плеча и 60,предплечья/ пользуются протезом от 2 до 16 часов в сутки, однако, 30,2Л> больных после ампутации плеча л 20,25 предплечья от пользования искусственными конечностями отказалясь. Необходимо отметить, что в группе больных, имеющих активные протезы с тяговой системой управления, только 32,6% /97 человек/ в той или иной степени использовали функциональные воз:ло:,шости цротезои.

При проведении клинического осмотра быта выявлены наиболее типичные ошибки, допускаемые на этапе первичного протезирования: 16,о,о пациентам при наличие показаний к активному протезу с тяговой системой уяравленш были пеобос^овано изготовлены косметические конструкции, 32, 7Л> больных, не имеющих пороков л болэзней культа, не^бооловаю назначили приемные гильзы из ко:.«. Несоответствие Формы и размеров приемной гильзы пара-, метрам культи было отмечзно у 85,2-» обследованных, неправильное шдилирова;ке и подрецка проксимального конца приемной гильзы у 38,6/2, что значительно ограничивало движение культи в протезе, затрущшло управление им, вызывало потертости культа. Больным с дефектами предплечья крайне редко изготавливались неспа-дашце приемные гильзы /19,23!/. У подавляющего числа больных, /69,6,V крепление к функгсгоналкю-коскетическим протезам было либо не изготовлено, либо недостаточно правильно подогнано, в результате только 7 пациентам оказалось возможным провести оценку эффективности протезирования по методикам, предложен.¡ш ШШШ1 л Л12г1*Ш, пряча»; все обследовап.-ые /1 с де|юкгоМ плеча и 6 - предалечья/ показали неудовлетворительные результаты,

Аналкз профилей 1й?йР1 выявил общую тенденцию: повышение профилен по шкалам 4 /слабый социальный контроль, недостаточность ограничительных механизмов поведена, импульсивность, шлоть до психопатически/. черт поведения/ и 0 /сужение социальных контактов,социальная интроверсия/. Более половины болышх /71,б;7 на момент обследования нахи.ди.лись в состоянии фрустрации, которая приводила к психической нацрячеааости, снижала эффективность деятельности, либо делала ее менее целенаправленной.

Результаты настоящего .наследования позволили выделить 3 группы факторов, от которых зависят результаты протезирования.

1. Факторы, связанные с особенностями первичного протезирования: срок от ампутации до получения первого протеза, его конструктивные особенности, обучение пользованию им, качество изготовления, правильность подгонки приемной гильза и крепления.

2. Медико-социальные факторы: пол, возраст, образование, группа инвалидности, место жительства, сторона и уровень усеянного сегмента, наличие пороков и болезной культи.

3. Субъективные: субъективная оценка эффективности протеза, сфера применения и характер пользования им, характер замечаний по поводу протезирования, оценка отношения родственников и знакомых к протезированию.

Выявлено, что отказ от нокенля протеза плеча наиболее тесно связан с низким качеством подгонки приемной гильзы, поздним сроком первичного протезирования. Для больных с дефектами предплечья частота отказа от протеза коррелирует с уровнем усечения /больные с дефектами в проксимальной и дисталыюй третях значимо чаще отказываются от пользования протезом, чем больные с дефектами в средней трети/, назначением косметических конструкции, поздним сооком получения первого протеза. По остальным исследованным 'факторам значимых корреляций не получено, что свидетельствует о превалировании влияния на эффективность неравного протезиров;зния в настоящее время организационно-технических факторов.

Таким образом, для совершенствования первичного протезирования инвалидов после ампутации плеча и предплечья необходимо разработать комплексную програ;.?.5у подготовки с учетом ах психологических особенностей, анатомо-функционального состояния усеченного сегмента в ранние сроки после ампутации.

Клинические наблюдения показали, что в течение первых трех месяцев после ампутации плача у больных 1'группы /црошедапх консервативную подготовку по разработанной нами программе/ были отмечены слздующие изменения:исчезла или значительно умань-

шилась боль в области послеоперационного рубца, фантомные ощущения; в 10,5,2 случаев отмечалось формирование умеренно вырадан-ного фантомно-болевого. синдрома. Форма культи из булавовидной стала уморенно-коняческой, значительно уменьшился отек дисталь-ного отдола культи, закончилось формирование послеоперационного рубца, менее выражена болезненность костного опила. К концу третьего «¡есяца была отмечена стабилизация объемных размеров культи в течение суток. Атрофия ее достигла в проксимальном отделе 4,5*. дистальном - 9,8;«. Увеличился объем движений в плечевом суставе, однако полной амплитуды он достиг только у больных поело адаутацаи в дистальном отдьле. К*9 месяцам исчезал отек дисталького отдела культи, форма ее соответствовала уровню и методу ампутации, восстановилась амнллтуха движений в плечевое суставе после ампутации в среднем отделе. Атрофия проксимального отдела достигала 15,7/Ь, дистального - 23,1*. В период от 1 до 3 лет качественных изменений в состоянии культи не отмечалось, атрофия проксимального отдела достигла 21,2/«, д-ютадьиого- 32, о/^. У пациентов с осложненным послеоперационным течением к году а 42,6/1 случаев сохранялась болезненность дистального отдела культи, умеренно-выра.:вп.1и^ фан?омно-боле- , В-зй синдром, ограничение подви-иостл в плечевом сустава.

У больных 11 группы, которым не проводилась подготовка к протезированию, п.и пеослохкнннол послеоперационном точении к трем месяцам проиоходао формирование фантомно-болевого синдрома, в 16,0$ случаев к году интенсивность .рантомных болей нарастала. К трем месяцам во всех наблюдениях отмечалась умерен-то коническая фор:*а, культи, только к 9 месяцам она соответствовала уровню и методу ампутации. Через 3 месяца пооле ампутации происходило значительное -уменьшение отека тканей культи, но полное его исчезновение определялось только в период от 6 до 9 месяцев. Стабилизация объемных параметров усеченного сегмента в течение суток к трел месяцам наблюдалась лишь у 83,4$ пациентов, и только к 6 месяцам отмечена у всех больных.Восстановление амплитуды подвижности в плечевом суставе имело место только у инвалидов посла ампутации в дистальном отделе и насту-

12

nano ч^рез год посла ампутации. У 33,3$ ибслодованных на протяжении воего периода наблюдения сохранялась болозненнооть дисталь-ного отдела культи. При осложненном послеоперационном течении и отсутствии целенаправленного воздействия на процесс формирования культи во всех случаях были отмечены выра&ешшй фантомао-болевой синдром,порочные болезненные рубцы,ограничение амплитуды подвишости в плечевом суставе.

В груше больных о дефект av^ предплечья через три месяца после ампутации отмечено формирование фантомно-болевого синдрома, значительно умен ьл алея отек культа, болезненность костного шила и послеоперационного рубца, восстанавливалась амплитуда подви.лности в локтевом суставе, причем в со перечисленные явления более выражены в 1 группе больных, которым проводилась консервативная подготовка к первичному протезированию по разработанной нами программе. Атрофш проксимального отдала культи достигла 5,6/ у больных 1 группы и 0,7/ - второй, дистального отпела -2,4/ и 0,2/ соответственно. 'Через 12 месяцев после ампутации преД-пчечья у 10,2/ больных сформировался выраженный болевой синдром, у 09,7/ исчезла бслезюнность даггального отдела культи, ее форма стала соответствовать уровню и методу ампутации, у 10,3/ появилась рекурвация в локтевом суставе. Однако у больных 1 группы значительно реже встречался и был менее выиаиен фантомно-болевой синдром, цианоз-кожнцх покровов дистального отдула усеченной конечности, болезненность рубцов, ограничение подвижности в локтевом суставе.Атрофия проксимального отдела культи предплечья достигала к году У,9/ в 1 группе и 9,7/ во второй,в дистальном отделе 18, ЗЛ и 10,0/ соответственно. К трем годам качественных изменений в состоянии культи не отмечалось. Атрофия проксимального•отдела достигла 11,3/ в 1 группе и 11,5/ во второй,' дистального - 20,7/ и 22,9/ соответственно.

Таким образом, формирование культи является сложим процессом, вклгачаэдзм прогрессирующее уменьшение объемных размеров культи в результате■снижения отека и атрофии тканей, восстановление объема движений в.вышележащем суставе, стойкое снижение болезненности костного опила и послеоперационного рубца, повышение толерантнос-

та кожных покровов к нагрузке, имеющей место при протезировании. При активном воздействии на больного процесс формирования усеченной конечности занимает 1 год, при спонтанном течении он длится до 3-5 лет. Основной критерий оформированности культи - стабилизация ее обьемных размеров, то есть уменьшение периметра культи плеча в проксимальном отделе на 20$, дисталь-ном - 30,?, предплечья на 1йЦ и 2С# соответственно /рис.1/. Медленное, но неуклонное уменьшение объемных размеров культи, имеющее место после завершения процесса ее формирования, является инволюией культ и заключается в нарушении процесса ре-генирации тканей.

Otncm to vfrpw

i**) 55

срок ло<ле

КЩЧГЯ ПЛЫ

Рис.1. Измене.ые степени атрофии дистального отдела усеченной конечности

При изучении периферического кровообращения было выявлено, чги в^первый месяц после ампутации у больней части обследованных то .ус сосудов был повыньн / 42/и /, у 14» - понижен, у -сохранен нормальный. У остальных пациентов регистрировалась неправильная форма волны. К G месяцам увеличилось количество бальных о нормотонической формой реовазограмш до 75*; у 20^ было определено снижение тонуса сосудов. Через год после ампутации только у 14* обследован.,ых регистрировалась нормотоническая ре-

акцш сосудов, у ССЙ - пивышенко то!уса и у 26$ - аглпичная форма волны. Следует подчеркнуть, что гипертонический тш реакции был отмечен, в основном, у инвалидов, послеоперационный период которых осложнился нагноением ткашй культи ьлл выраженным болевым синдромов Через 2 года после ампутации у всех пациентов тонус сосудов культи был повышен, увеличивалось время ката-кроты, что свидетельствовало об уменьшении количесгва иритека-ицеи артериальной крови, затрудшнии венозного оттока. У инвалидов 1 группы, прошедших консервативную подготовку и лечебно-тренировочное протезирование, были яыяалшы более высоки:; амплитуд ше показатели в период 6-9 месяцев после ампутации по сравнении со 11 группой.Полученные данные о состоянии роглонар-ного кровообращения усеченного сегмента соответствовали клиническому оп::саи;!о состояния кулвти.

Анализ р-итгепограмм усечянюго сегмента показал, что при','!еосло-чне,иои послеоперационном точении через 2-3 месяца после операции определялось разрыхление кортикального слоя куль-тл, начало формирования зачыкательной пластинки. К году определялось уплотнение и истончение кортикального слоя до 1-2 мм, плавный переход его в эамыкательную пластинку, краевая резорбция, формирование коничности, у 18,6^' - кистовидная перестройка, появление остеофитов.При осложненном послеоп :рационном периоде учэ на лротяче^и первого месяца определялись разрыхление кортикального слоя, неровные края костного опила, .{армирование секвестров; к трем месяцам 'рорм-фовался пятнистый остеопороз, к голу у 78,9/!! обследованных - появление остеофитов, кистевидной перестройки днстального отдела культ и. Возрастные изменения плечевого и акромиально-клгачлчного суставов били отмечены у 13,6$ больных, выявлялись в первый месяц после ампутации, били оим-мет;>ичш, не прогрессировали за весь период наблюдений. Пост-т,)авмат.;ческн.1 деформлруга.мй аргроз вследствие перелома лопатки, ключицы был отмечен в плечевом суставе у 1 больного, акромдаль-но-ключичпом у 3. В этих случаях дегенеративно-дистрофические изменения суставов определялись только на стороне усеченной конечности, быстро прогрессировали в первие месяцы, достигая к 3 годам 11-111 степени. Однако, в 38,2$ наблюдений было отмече-

но формирование деформирующего артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов только со стороны усеченной конечности через 6 месяцев после емпутацки 1 степени, к году - 11 и далее состояние суставов практически не изменялось. Были отмечены некоторые различия формирования костной культи у-пациентов 1 и 11 групп. Так например, у 99,о инвалидов 1 группы зачыкательная пластинка формировалась к 6 месяцам после ампутации, а у 11 группы только у 6С)£. У бальных 11 группы более дительно протекал период перестройки кортикального слоя /до 9-12 месяцев, у 4 пациентов до 2 лет/, когда у 1 группы он заканчивался,в основном, к 6 месяцам. Атрофические изменения дисгального отдела-культи у пациентов 1 группы интенсивны в течение года после ампутации, а во второй - в тече'ние 2 лет.

Рентгенологическими критериями сформированности культи яв-ляютоя диффузный остеопороз, тонкая овальная за.шкательная пластипка, плотный кортикальный слой, конусовидность остального отдела костной культи. При проведении консервативной подготовки к протезированию и раннем лечебно-гре,шровочном протезировании эти процессы заканчиваются в течение года, при отсутствии воздействия на процесс формирования культи - через 2-3 года.

Психологические исследования показали, что ампутация верхней конечности приводит к глубоким изменениям личности больного, что в первые сутки характеризуется острым депрессивным состоянием, а затем психической напряженностью. В результате снижается активная деятельность пациента, затрудняется обучение пользованию искусственен конечюстью, и как результат, формируется негативное отношение к протезированию. Психокорреквдонная подготовка' на этапе первичного протезирования помогает инвалидам преодолеть состояние фруотрации, сохраняет психические ресурсы личности, облегчает освоение нового двигательного стереотипа при пользовании протезом.

Изменение антропометрических и кинематических характеристик культи в ранние сроки после ампутации привело к необходимости использования лачебно-тропировоч.-ого протеза, аля чего нами применялись полуфабрикаты протезов пхла и предплечья ПР4-22 и 11Р2-17. Приемные гильзы изготавливались непосредственно по

куль®б из гипсового бинта, поливика и в 4 случаях по слепку из полиэтилена высокой плотности. С целью уменьшения веса дисталь-ного отдела протез плача изготавливали на 3-4 см короче сохранившейся руки, предплечья - на 2-3 см, использовали кисть меньшего типоразмера, iia первые 2-3 занятия максимально расслабляли пружину охвата кисти, затем дозирован.¡о увеличивали силу схвата.

. Во всех случаях изготавливался вкладюй опорный элемзат, попользовались прокладки из вспененного полиэтилена. Показанием для смены приемной гильзы являлось уменьшение периметра культи в проксимальном отделе на 0,5 см, дисталыюм - 1,0-1,5 си.

Клинико-оксперпманталь ¡ым исследованием было определено, что оптимальным сроком начала первичного протезирования является третий месяц после ампутации, - так как в более раннем периоде оно затруднено выраженными отеком, болезненностью культи, изменением периметра усеченного сегмента в течение суток, а в более позднем исчезает б;гмануальный стереотип, утрачивается психологический настрой пациента на 'активное протезирование.

Для подготовки больных к первично,лу протезированию нами была разработана и применена комплексная подготовка, включающая 'методы физиотерапии, лечебной физической культуры, трудотерапии, психокоррекционныа мероприятия.

I этап ранний послеоперационный, протекает в условиях лечебно-профилактического учэре-сдения, длится от а'лпутации до гос-питализациив стационар протезно-ортопедического предприятия. Целью его является лечеиие травматической болазни, сохранение психических ресурсов личности.

II этап подготовительный, протекает в условиях стационара протезно-ортопедического предприятия, протяженность его - 2-3 недели. Цель второго этапа - подготовка культа, опорно-двигатель-цого аппарата, всего организма .к протезированию.

III этап тренировочный, проходит также в стационаре протезно-ортопедического предприятия и длится 5-20 дней. Основная цель добиться максимального использования функциональных возможностей протеза в социально-трудовой деятельности инвалида.

IV этап - трудовой, проводится амбулаторно, от момента проведения оценки эффективности протезирования и выписки из стацио-

нара до появления рривычкп пользоваться искусственной конечностью, стремления выполнять максимально возмо.шое количество дви-йониЛ,- трудовых операций с помощью протеза /4-6 месяцев/. Цель-социадьно-трудовая реадаптация.

Применение разработанной программы показало ее высокую эффективность. В 1 группе только отказались от пользования

протезом, 24^ использовали его с косметической целью, остальные применяли функциональные возможности искусствонлой конечности дома или па производстве. Во 11 группе /контрольной/ 8,8/о отказались от протезирования, пользуются активным протезом как косметическим 61,9/, и лишь 23,Ь^ пациентов в той или иной маре применяли функциональные возможности протеза.

Таким образом, применение данной комплексной программы консервативней подготовки к первичному протезированию с использованием лечебно-тренировочного прогезировинкя, построенной на основе данных факторного анализа, а учитывающей анатомо-функци^паль-ныа особенности усеченного сег.лента, потребности инвалида и ро-альные возможности протезно-ортопедического предприятия, позволит существенно повысить эффективность оказсыия протезно-ортопедической ирлощи данному контингенту больных.

/

ВЫВОДУ.

1. В условиях протезно-ортопедического предприятия первичное протезирование осуществляется в поздние сроки, с низким качеством, чтот значительно снижает его эффективность и оказывает негативное влияние на социально-экономические аспекты при реабилитации инвалидов после ампутации верхней конечности.

2. Изучение анкетного материала и клинических наблюдений показало, что 80-90$ больных после ампутации плеча и предплечья могут быть протезированы в условиях, стационаров протезно-ортопедических предприятий в оптимальные сроки /до 3 месяцев/. В более позднем периоде у инвалидов стойко утрачивается психологический настрой на протезирование.

3. Организационные, социальные, технические, медицинские и психологические факторы оказнвают влияние на эффективность первичного протезирования. Особое значение у инвалидов после ампутации плача имеет время получения первого протеза л качество подго-иси приемной гильзы, предплечья - уровень усечения", конструкция изделия и время получения протеза.

4. Изменения анатомических и кинематических характеристик цульти при ра..н;м-протезировании предполагает частую смену приемной гильзы, изменение схемы сборки, силовых параметров протеза, чго невозможно без использования лечебно-тренировошого протеза.

5.Процесс'формирования культи плеча и предплечья длится от

3 до 5 лот. Применение комплекса определенных мероприятий /физиотерапии, лечебной физической культуры, трудотерапии, лечебно-тре-;шровочаого протезирования/ позволяет сократить сроки формирования усеченной конечности до 12 месяцев, а также уменьшить частоту и выраженность пороков и болезней культи.

6. Бликайлше и отдаленные результаты показали, что разработанная комплексная программа консернативноу подготовки к первичному протезированию существенно повышает его эффективность;прн протезировании в сроки до 3 месяцев после ампутации 72$ больных используют функциональные возможности протеза, в сроки до 6 месяцев - 54,3$, в более поздние только 23,5$.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1.Современные проблемы протезирования 1Швалидов п^сле ампутации верхних конечноотей. -Тез.докл. паучно-рракт. конференции "Научно-, технический прогресс и здравоохранение Кузбасса".-Кемерово.-1936.-т.2.-ч.2.-с.136-136.

2.Медико-социальная характеристика больных с ампут}щиинными дефектами верхних конечностей.-Ортопед.травматол.-1969.-isô.-с.57-60. 0.в соавт. И.Ю.Васильева,С.В.Васильев/.

3.Первичное'протезирование после ампутации плеча и предплечья.-Обзорная информация.-Сер.Протезирование и протезостроение.-Ы,-ÛJn.7.-c.l-19.

4.Фоновая психотерапия в реабилитации больных с ампутационными дефектами конечностёй.-Тез.докл.конфер.,посвящ.10-летию Новокузнецкого филиала ЦНИИШ "Комплексная реаб иштация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата".-Новокузнецк.-

1989.-с. 16-18. /в соавт. Васильев C.B. .Васильева И.Ю./.

5.Резервы повышения эффективности протезирования больных после ампутации верхних конечностей.- Там же,- с.115-115.

6.Процесс формирования культи плеча по результатам клинического исследования.-Там не.-с. 116-118.

7.Формирование культи предплечья по результатам клинического ио-оледования.-Тез. докл. юбилейной конф. ,цоовящ.70-летлю ЛНИИП "Актуальные вопросы современного протезирования и протезостро-ения".-Л.,-1989.-с.100-101.

8.Основные предпосылки построения програшы реабилитации больных о ампутационными дефектами верхней конечности.-Тез.докл...аучн. практ.конф."Итоги и перспективы деятельности по созданию и реализации комплексных .программ "Здоровье". -Новокузнецк.-1989.-ч.11.-с. 41-43,'

9.Современ1Ше проблем; медицинской реабилитации больных после костпо-пластических ампутаций.-Тез.докл.научн.практ.конфер."Молодые ученые - здравоохранению".-Новокузнецк.-1989.-с.11-12 /в соавт. А.М.Барман/.

10.А.¡ализ фокт.рjв,влияющих на эффективность протезирования боль/ пых после алпутации верхних конечностей.-Ортопед.травматол.-

1990. -Jèô. -с, 57-60. ~

г. Новокузнецк, ЛОТ КМК, 1990 г. 3. З^/у гщ,. ftyf,