Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Высокоинтенсивная лазерная терапия в комплексном лечении пародонтита

РГ Б 0« 1 ч СЕН ДОЗ

На правах рукописи

Хитрина Лариса Леонидовна

ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1999

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии Воронежской государственной медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Кунин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ГМ. Барер В Л. Бахтин

Ведущее учреждение: ОАО «Стоматология»

Защита состоится «2» июня 1999 г. в «10 —» часов на заседании диссертационного Совета Д084.62.02. при Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н Л. Бурденко.

Автореферат разослан 30 апреля 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Неретина

'/с: ,/ -I - с(/

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Болезни пародонта относятся к числу заболеваний, профилактика и лечение которых являются общемедицинской проблемой, имеющей социальное значение.

Научный и практический опыт стоматологов накопил большое количество различных способов терапии воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта. Однако, неудовлетворенность качеством, сроками и отдаленными результатами лечения приводит к поиску новых методов и методик и их совершенствованию (Иванов B.C., 1989; Грудянов АН., 1997; Кунин A.A., 1997).

Не вызывает сомнений, что хирургическое лечение занимает ведущее место в комплексной терапии, так как только оперативное вмешательство может ликвидировать очаг воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости (Барер ГМ., 1996; Безруков АЛ., 1987 и др.).

Арсенал способов хирургического лечения достаточно обширен и разнообразен. Но невозможность соответствия всем принципам пародонтальной хирургии и воздействия на микрофлору пародонтальных карманов активизирует поиск новых методов оперативного лечения.

Опыт отечественных и зарубежных ученых доказывает, что высокоинтенсивная лазерная хирургия отвечает всем выше указанным требованиям и с успехом применяется в пародонтальной хирургии (Прохончуков A.A., 1990, 1995; Безруков В.М., 1996).

В нашей стране наиболее широко применяются лазеры на основе СОг - «Скальпель» и «Ромашка» ( Прохончуков A.A., Шаргородский А.Г., Богатое В.В. с соавтор., 1985). Но несмотря на положительные результаты применения данного метода, некоторые авторы свидетельствуют об ограниченности его использования в связи с тем, что он осуществляет свое воздействие только на видимых участках, в бесконтактном режиме и отмечают невозможность его работы на твердых тканях пародонта.

Вышеуказанные недостатки можно устранить, используя другие виды высокоинтенсивных лазеров. Опыт отдельных исследователей свидетельствует об успешном применении Но:YAG и Nd:YAG- лазеров в пародонтоло-гической практике ( Burger F., 1997). Но высокая себестоимость указанных лазеров объясняет ограниченность их использования. На сегодняшний день отсутствуют методики определяющие тактику и последовательность прове-

дения оперативных вмешательств различными видами лазеров и традиционных хирургических методик в зависимости от степени, тяжести, распространенности и характера воспалительно - деструктивного процесса в пародонте.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности комплексного лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием высокоинтенсивной лазерной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить методы идентификации патологического процесса на основании анализа клинических проявлений средней и тяжелой форм хронического генерализованного пародонтита.

2. Разработать рациональный комплекс методов клинико-лабора-торной диагностики для определения показаний к хирургическому лечению.

3. Разработать и применить методики высокоинтенсивной лазерной терапии для хирургического лечения заболеваний пародонта с помощью Но:УАО и АО-лазеров.

4. Провести анализ эффективности лечения пародонтита с применением высокоинтенсивной лазерной терапии.

5. Определить безопасность высокоинтенсивной лазерной терапии в отношении твердых тканей зуба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определены показания к использованию высокоинтенсивной лазерной терапии при хроническом генерализованном пародонтите на основании разработанного рационального комплекса методов диагностики.

Установлены значения параметров воздействия на ткани пародонта различных видов лазеров в зависимости от тактики и области применения.

Разработана и применена методика последовательного использования Ш'.УАО и Но:УАС-лазеров при проведении различных оперативных вмешательств в зависимости от тяжести патологического процесса в пародонте.

Определен количественный и качественный состав микрофлоры паро-донтальных карманов до лечения и после, оценен бактерицидный эффект высокоинтенсивного лазерного излучения.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения средней и тяжелой форм хронического генерализованного пародонтита с применением традиционных методов и высокоинтенсивной лазерной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены показания к использованию Nd:YAG и Ho:YAG-лазеров на основании данных клинико-лабораторных исследований (визуальный осмотр, пальпация, инструментальные методы, гингивоскопия, бактериоскопия, бактериология).

Применена методика и определены параметры последовательного использования высокоинтенсивных лазеров при лечении средней и тяжелой форм хронического генерализованного пародонтита. Доказано их преимущество перед традиционными хирургическими методами лечения.

Доказана возможность регенерации твердых и мягких тканей пародон-та, благодаря возможности использования высокоинтенсивной лазерной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ клинических проявлений средней и тяжелой форм хронического генерализованного пародонтита позволяет определить методы идентификации патологического процесса в пародонте.

2. Показания к проведению оперативных вмешательств традиционных видов и с применением высокоинтенсивной лазерной установки «DuoPulse 2000» определяются на основании клинико-лабораторных методов исследования.

3. Разработанная методика последовательного использования Но:YAG и Nd:YAG-na3epoB соответствует всем приципам пародонтальной хирургии.

4. Ингибирующее воздействие высокоинтенсивной лазерной терапии на микрофлору пародонтапьных карманов.

5. Безопасность Nd:YAG-лазера в отношении твердых тканей зуба.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная методика использования высокоинтенсивной лазерной установки «ОиоРиЬе 2000» для хирургического лечения заболеваний пародонта внедрена в лечебный процесс пародонтоло-гического кабинета стоматологической службы КМСЧ ОАО НЛМК. Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий с врачами, проходящими курсы повышения квалификации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации изложены на научно-практических и областных конференциях г.Рязани (1998 г.), г. Липецка (1999 г.).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии государственной медицинской академии им. Н.НБурденко.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ ВГМА им. Н.Н.Бурденко по проблеме 30.03 Научного Совета по стоматологии АМН РФ «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики, лечения болезней пародонта и слизистой оболочки полости рта».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы и 1 учебно-методическое пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и диаграммами, 11 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», глав собственных исследований, включая главу «Обсуждение результатов исследований», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 268 источников (192 -отечественных, 76 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящие исследования проводились в пародонтологическом кабинете стоматологической службы и клинической лаборатории КМСЧ ОАО «НЛМК» г.Липецка.

Всего было осмотрено 1000 человек, в том числе, 862 работника металлургического комбината. Из общего числа осмотренных было отобрано 120 пациентов (74 женщины и 46 мужчин) в возрасте от 25 до 54 лет с хроническим генерализованным пародонтитом, среди которых были проведены анализ клинических проявлений и диагностические исследования с целью

определения показаний к различным видам лечения с последующей оценкой их эффективности. В зависимости от тяжести патологического процесса в пародонте все пациенты были разделены на группы: -с генерализованным пародонтитом средней формы - 70 человек, -с генерализованным пародонтитом тяжелой формы - 50 человек.

Таблица №1.

Распределение больных в соответствии с нозологической формой и возрастом

Возраст больных 25-34 35-44 45-54

Число заболеваний 17(14,2%) 51(42,5%) 52 (43,3%)

В том числе средней формы 12 (70,6%) 31(60,8%) 27(51,9%)

тяжелой формы 5(29,4%) 20 (39,2%) 25(48,1%)

Результаты свидетельствуют о том, что с возрастом пациентов увеличивается как количество случаев заболевания, так и степень его тяжести.

Отобранные пациенты в качестве сопутствующей патологии, имели хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания в стадии ремиссии.

Для динамического наблюдения за состоянием пародонта до и после лечения использовались общепринятые клинико-лабораторные исследования.

Клиническое обследование включало опрос больного и выяснение жалоб, визуальный осмотр челюсгно-лицевой области и полости рта, консультации и обследования внутренних органов и систем, проводимых врачами-интернисгами по показаниям.

При оценке пародонтологического статуса инструментально определяли степень подвижности зубов, глубину пародонтальных карманов, степень кровоточивости десен.

Для детального изучения состояния краевого пародонта использовали простую гингивоскопию. Осмотр проводился с помощью лупы с увеличением в 20 раз.

Для уточнения диагноза и характера воспалительного процесса в пародонте использовали расширенную гингивоскопию. Проба Шиллера-Писарева, основанная на выявлении гликогена в эпителиоцитах десны, за-

ключалась в предварительном окрашивании десневого края видоизмененным раствором Люголя. По интенсивности окрашивания различали отрицательную пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительную (светло-коричневое) и положительную (темно-бурое).

Для определения степени проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму проводили пробу Кулаженко с помощью вакуумного аппарата ВАК. При оценке результатов учитывали величину отрицательного давления и скорость образования гематомы.

Количество десневой жидкости определяли по площади пропитывания фильтровальной бумаги по методу W. Horzor.

РН десневой жидкости оценивали по измененению цвета индикаторной полоски.

РН ротовой жидкости определяли с помощью высокотехнологичного аппарата ORATEC-3001.

С целью бактериоскопического исследования забор материала производили натощак. Стерильную гладилку вводили в пародонтольный карман, содержимое тонким слоем распределяли по поверхности предметного стекла, мазок высушивали, окрашивали 1% раствором мителенового синевого в течение 30 секунд. Готовый препарат подвергался фазово-контрастной микроскопии с иммерсией при увеличении 7x90 (А.А. Кунин, 1973). Обработка проводилась с вычислением процентного соотношения кокков, неподвижных и подвижных палочек, извитых микроорганизмов и филаментов.

С целью определения клеточного состава экссудата проводили цитологическое исследование. В десневой жидкости определяли наличие клеток эпителия, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов.

Для более детального изучения микрофлоры пародонтальных карманов проводили бактериологическое исследование.

Забор материала осуществляли платиновой петлей, который помещали в пробирки с питательными средами (с целью выявления аэробной и анаэробной флоры) и в максимально короткие сроки доставляли в лабораторию.

Оценка состояния костной ткани проводилась на рентгенологической компьютерной установке RVG.

В необходимых случаях проводили исследования кала, мочи и крови.

Результаты исследования обработаны на ЭВМ ШМ PC 486 DX4/100 с использованием програмного пакета STADIA. Различия сравниваемых величин определяли по одно- и двухстороннему критерию Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от выбранной тактики лечения пациенты были разделены на две группы по 60 человек: I группу составили больные, которые в дальнейшем подвергались традиционному медикаментозному и хирургическому лечению, в отношении больных II группы проводились медикаментозная терапия и высокоинтенсивная лазерная хирургия.

Таблица №2

Распределение больных по группам лечения

Группа Всего Средняя форма Тяжелая форма

М ж М Ж

I 60 (50%) 15(12,5%) 21(17,5%) 11(9,2%) 13 (10,8%)

11 60(50%) 11(9,2%) 23(19,2%) 9(7,5%) 17(14,2%)

Клинико-лабораторные исследования проводились среди пациентов обеих групп. Результаты показали, что состояние тканей пародонта у пациентов I и II групп не имело существенных различий. В связи с тем, что показатели диагностических исследований коррелировали со степенью тяжести патологического процесса, протекающего в тканях пародонта, оценка его состояния проводилась в зависимости от формы хронического генерализованного пародонтита.

При объективном осмотре пациентов со средней формой хронического генерализованного пародрнтига (ХГП) глубина пародонтапьных карманов составляла 3...5 мм и зависела от ретракции десневого края.

I степень подвижности зубов отмечалась у 39 больных (57%), 1-П степень - у 21 больного (30%).

У всех пациентов имели место над- и поддесневые зубные отложения (ИГ- 2,56+0,07).

При объективном осмотре лиц с тяжелой формой Х1Т1 глубина паро-донтальных карманов составляла 5...9 мм и зависела от ретракции десневого края.

Степень подвижности зубов коррелировала с глубиной пародонталь-ного кармана и степенью резорбции костной ткани. У 12 пациентов (24% ) выявлена 1-П степень подвижности, у 19 (38% ) - II степень, у 27 (54%) - П-Ш степень подвижности.

У всех пациентов отмечались над- и поддесневые зубные отложения (ИГ от 3,01 +0,04 до 3,20+0,04).

Пародонтальный индекс Рассела свидетельствовал о вовлечении в воспалительный процесс всех тканей пародонта (3,20 ± 0,05).

Проба Шиллера-Писарева, констатирующая наличие воспаления в тканях пародонта, была в большей или меньшей степени положительной в обеих группах и коррелировала с индексом гигиены.

Стойкость капилляров десны снижена пропорционально степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса. Время образования гематомы в среднем у пациентов со средней формой ХГТ1 составило 12,9+0,7, с тяжелой формой - 9,6 +0,5 секунд.

Из анализа данных рН-мегрии очевидно, что различия между показателями ротовой жидкости были статистически недостоверны (р>0,05) в независимости от тяжести патологического процесса.

В отличие от рН-метрии ротовой жидкости, показания рН десневой жидкости оказались более информативными в плане отражения степени тяжести ХГТ1.

У пациентов с тяжелой формой ХГП наблюдался очевидный сдвиг рН десневой жидкости в кислую среду (5,9 ± 0,2).

У пациентов со средней формой количество десневой жидкости составляло 2,22+0,1, у больных с тяжелой формой ХГП 5,21 +0,1 мм, т.е. отмечается тенденция к увеличению количества десневой жидкости с нарастанием воспалительного процесса.

Наличие грибов рода Candida (более 8 в поле зрения) - у 5 пациентов (7%) со средней формой и у 16 пациентов (32%) с тяжелой формой ХГП свидетельствовало об активности течения заболевания.

У всех пациентов со средней формой ХГП в большей или меньшей степени обнаруживались нейтрофилы, лимфоциты, клетки спущенного эпителия, макрофаги.

У пациентов с тяжелой формой ХГП отмечалось уменьшение количества лимфацитов, при этом очевидно увеличение макрофагов, нейтрофилов и эпителиоцитов, свидетельствующее о нарастании воспалительного процесса.

В результате бактериологического исследования пародонтальных карманов пациентов со средней и тяжелой формами ХГП всего было высеяно 36 различных штаммов микроорганизмов.

Микробиологический состав пародонтальных карманов пациентов I и II групп до хирургического лечения существенных различий не имел.

Количественные и качественные изменения микрофлоры прослеживались по мере нарастания тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте. Математическая обработка количественных показателей подтвердила достоверность полученных результатов (р <0,05).

При средней форме ХГТТ микрофлора, в основном, представлена в виде монокультур - 70% случаев, и в виде микробных ассоциаций, включавших 2-3 вида микроорганизмов, - 30 % случаев.

При средней форме ХГП отмечалось примерно одинаковое количество стрептококков (40%) и стафилококков (37%). Наряду с представителями сапрофитной флоры, встречались патогенные микроорганизмы. Отмечалась и анаэробная флора: пептосгрепгококки (9%), бактероиды (2%) и фузобактерии (4%).

У пациентов с тяжелой формой ХГП в 100% случаях микрофлора обнаруживалась в виде микробных ассоциаций, которые включали в себя 3-4 вида микроорганизмов. Сохранялась способность облигатных аэробов к созданию ассоциативных связей со стафилококками.

Для тяжелой формы ХГП характерно уменьшение количества стрептококков (19%), высокое содержание стафилококков (32%), атгкже повышенное содержание факультативных анаэробов.

Сохранялось относительно высокое содержание анаэробов, при этом среди анаэробной инфекции наблюдалось более высокое содержание бактероидов, фузобактерий.

Качественный и количественный состав микрофлоры пародоктальных карманов при ХГП средней формы

£и5оЬасёас1ег. Мкгосос.

-

37%

ЕШегос. ' 2% 4%

РерЮйг. 3% 0 51арЬ

81герг. 41%

Качественный и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов при ХГП тяжелой формы

Micrococ. ^Р0^® Bacter. -п. 9%

Fusobact. 13%

Staph. 31%

Enteroc.

4% Peptostr.

14%

Strept. 19%

Данные рентгенологического исследования наиболее точно и объективно оценивали тяжесть деструктивного процесса, отражая степень резорбции костной ткани и снижение высоты альвеолярного гребня.

Лечение больных обеих групп было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера. Показания к выбору того или иного метода лечения были определены на основании данных диагностических исследований.

С помощью ультразвукового сканера удалялись наддесневые и видимые поддесневые зубные отложения.

Далее, после скалинга, осуществлялся индивидуальный подбор гигиенических средств.

Проводились все необходимые мероприятия по санации полости рта. Выявлялись участки травматической окклюзии и в последующем поэтапно устранялись суперконтакты.

По показаниям осуществляли временное шинирование подвижных зубов ортодонтической сеткой «Retener».

На следующем этапе больным с ХГП были проведены следующие виды хирургических вмешательств: закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция по Лукьяненко, лоскутная операция по Цешинскому-Видману-Нейману, целью которых являлась ликвидация пародонтальных карманов и нормализация метаболических процессов в пародонте.

На основании данных диагностических исследований впервые были дифференцированы показания к хирургическому лечению, выполняемому традиционным способом и с помощью высокоинтенсивной лазерной установки «БиоРиЬе 2000».

В качестве показаний к традиционным оперативным вмешательствам были приняты

- пародонтит средней тяжести при глубине пародонтальных карманов до 4 мм, костных карманов - до 2 мм (закрытый кюретаж);

- пародонтит средней тяжести при глубине пародонтальных карманов 4..5 мм, костных карманов - 2..3 мм, резорбции костной ткани до 1/3 длины корня и подвижности зубов I степени (открытый кюретаж);

- пародонтит средней и тяжелой форм при глубине пародонтальных карманов до 5...7 мм, костных карманов до 4...5 мм, резорбции костной ткани до 1/2 длины корня и подвижности зубов 1-П степени (лоскутная операция по В .И Лукьянскко);

- пародонтит тяжелой формы при глубине пародонтальных карманов 7...10 мм, костных карманов - более 5 мм, резорбции костной ткани до 2/3 длины корня и подвижности зубов П-Ш степени (лоскутная операция по Цешинскому-Видману-Нейману).

Использование высокоинтенсивной лазерной установки «БиоРиЬе 2000» позволило значительно расширить показания к проведению таких щадящих хирургических вмешательств, как закрытый и открытый кюретажи.

Показанием к закрытому кюретажу был определен пародонтит средней тяжести с глубиной пародонтальных карманов до 5 мм, наличии костных карманов до 3 мм, резорбции костной ткани до 1/3 длины корня и подвижности зубов I степени.

Показанием к открытому кюретажу был определен ХГП средней и тяжелой форм и глубиной пародонтальных карманов до 7 мм, костных карманов до 5 мм, резорбции костной ткани до 2/3 длины корня и подвижности зубов П степени.

И только при ХГП тяжелой формы с глубиной пародонтальных карманов более 9 мм, костных карманов более 5 мм, резорбции костной ткани более 2/3 длины корня и подвижности зубов П-Ш степени проводились лоскутные операции.

Всего было произведено 351 хирургическое вмешательство на тканях

__« ТЛ 4 «л

паро донга, в том числе, IИ - традиционным методом к I / о - методом высокоинтенсивной лазерной терапии.

Таблица №3.

Распределение пациентов по группам и видам оперативного вмешательства

Вид оперативного вмешательства I группа II группа

Закрытый кюретаж 41 (23,7%) 62 (34,8%)

Открытый кюретаж 69 (39,9%) 81 (45,5%)

Лоскутная операция по Лукьяненко 47(27,2%) 32 (18%)

Лоскутная операция по Цешинскому-Видману-Нейману 16 (9,2%) 3 (1,7%)

ИТОГО 173 178

Как видно из табл.3 у пациентов I группы, такие щадящие оперативные вмешательства, как закрытый и открытый кюретажи, были проведены в 63,6% случаев, а у пациентов П группы - в 80,3 % случаев.

Методики закрытого и открытого кюретажей, лоскутных операций по Цешинскому-Видману-Нейману и Лукьяненхо у пациентов I группы проводились традиционным способом.

У пациентов П группы хирургическое лечение осуществлялось с помощью высокоинтенсивной лазерной системы «DuoPulse 2000» фирмы «Квантроникс», состоящей из моноблока двух импульсных лазеров Nd:YAG с длиной волны 1064 им и Но.VAG с длиной волны 2100 нм при диаметре оптического волокна 320 мкм.

Nd:YAG лазер является твердотельным лазером, в котором оптически активным веществом является редкоземельный элемент неодим (Nd), а кристаллической основой служит итгриево-алюминиевый гранат (YAG). Последний представляет собой кристалл с кубической структурой решетки, хорошими оптическими свойствами и высокой теплопроводностью.

Как и Nd:YAG лазер, Ho:YAG лазер является твердотельным, однако, в качестве излучающего элемента применяется гольмий (Но).

Комбинация Но: и Nd:YAG лазеров с различными длинами волн в единой лазерной системе «DuoPulse 2000» значительно расширяет спектр медицинских показаний по их применению ввиду параллельного и дополняющего друг друга использования.

Разработанная автором методика оперативного вмешательства с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения включает все основные этапы проведения традиционных аналогичных операций.

Методика закрытого кюретажа. После предварительного измерения глубины пародонтальных карманов в области оперативного вмешательства с помощью градуированного зонда под инфильтрационной анестезией сфокусированным лучом HorYAG-лазера (мощность 1,75-2,5 Вт и частота следова-

ния импульсов 10 Гц) контактным способом проводили деэпителизацию маргинальной части десны. При необходимости испаряли патологически измененную десневую ткань, не нарушая целостности межзубных промежутков, повторяя контур десны.

На следующем этапе проводились деэпитапизация и коагуляция грануляций с внутренней поверхности стенки кармана. Для этого оптическое волокно N(1: У АО-лазера (выходная мощность - 1,5-2,5 Вт, частота следования импульсов 15-20Гц) вводили на максимальную глубину кармана и контактно обрабатывали внутреннюю сгенку кармана.

С целью десенсибилизации инфицированный цемент корня и альвеолу обрабатывали Ш: УЛв-лазером при выходной мощность 0,5-1,25 Вт и частоте следования импульсов 10Гц.

На заключительном этапе №:УАО-лазером (мощность выходного излучения 2-2,5 Вт, частота следования импульсов 20-25 Гц) производили ни-вепироиху десневого края и обработку внутренней поверхности кармана с целью гемостаза, снижения послеоперационного травматизма за счет запе-чаткк нервных окончаний и закупорки лимфатических сосудов и уничтожении багтериальной флоры. Образовавшаяся при этом коагуляционная пленка на внутренней поверхности стенки кармана и антибактериальное воздействие излучения на микрофлору создают благоприятные условия для регенерации. После пройденного закрытого кюретажа с использованием Кс1:УАО и Но:УАО-лазеров в наложении повязки не было необходимости.

Методику открытого кюретажа отличалась тем, что с помощью Но'.УАв-лазера доводилась гингивоэктомия. Коагуляцию и деэпителизацию проводили с внутренней поверхности отслоенных десневых сосочков №_!:УлС-лазером. Н* заключительном этапе десневые сосочки плотно прижимали к зубам. Защитную повязку «Уосо рас» накладывали на 1 сутки.

При проведении лоскутных операций коагуляцию и деэпителизацию проводили с внутренней товерхности отслоенного слизисто-надкостничного лоскута К\1:У АО-лазером. На заключительном этапе лоскут возвращали на место, плотно прижимая к зу5ам. Особо следует отметить, что использование лазерного излучения при операциях по Лукьяненко позволило в большинстве случаев ограничиться наложением защитной повязки, а не швов. При проведении лоскутных операций по Цешинскому-Видману-Нейману лоскуты укладывали на их место на а/ьвеолярном отростке и фиксировали шовным материалом по межзубным п}омежуткам и по бокам в области произведенных ранее вертикальных разрезов.

Всем пациентам II груты на заключительном этапе хирургического вмешательства проводилась оЬэабсггка оголенных шеек зубов и корней КМ:УАО лазером с целью устранения явлений гиперестезии.

15

Кончик оптического волокна Ш:УАС-лазсра перпендикулярно вводился в контакт с поверхностью ткани. Затем бесконтактно (на расстоянии 0,5...1 мм) обрабатывались оголенные шейки зубов и корни сканирующими движениями, время от времени прикасаясь оптическим волокном к поверхности, с целью контроля необходимого расстояния.

Параметры (мощность, частота и время) облучения приведены в табл№4.

Таблица №4.

Параметры лазерного облучения

Облучение Мощность, Вт Частота, Гц Время, сек.

I 0,5 10 45

II 0,75 10 45

III 1,0 10 60

Степень чувствительности до обработки и после оценивали с помощью струи воздуха и воды под давлением из спрея.

Анализ полученных результатов комплексного лечения у пациентов I и II групп осуществлялся на основании жалоб больного, данных объективного осмотра и клинико-лабораторных показателей на 1,3,7 и 21 сутки после лечения.

Контрольные осмотры больных осуществлялись на 1 и 3 сутки в связи с тем, что именно в эти сроки наиболее очевидна разница в течении послеоперационного периода у больных обеих групп. На 7 сутки снимались швы у пациентов, перенесших лоскутные операции.

В силу того, что созревание колагеновых волокон пародонта в послеоперационный период происходит в течение 3-х недель и зондирование па-родонтальных карманов до выше указанного срока невозможно, инструментальные и лабораторные исследования проводились на 21 сутки после хирургического лечения.

При анализе полученных результатов лечения, стало очевидно, что у пациентов П группы послеоперационный период значительно короче и спокойнее, чем у пациентов I группы. Это подтверждают жалобы больных и данные объективного осмотра. У всех пациентов II группы отсутствовали боли, уже к 3-им суткам жалобы на кровоточивость десен отсутствовали. К 7-м суткам в 100% случаев отсутствовали гиперемия, отек и фибринозный налет. Необходимо отдельно отметить, что фибринозный напет был только у 4-х пациентов II группы с тяжелой формой ХГП в отличие от 17 больных I группы.

Жалобы пациентов II группы на чувствительность зубов к Ь рзздражителям были значительно меньше, чем у пациентов I группы, в связи с минимальной ретракцией десны и отсутствием гиперестезии в результате воздействия лазерного луча.

Больные I группы были вынуждены дольше находиться на щадящем режиме по уходу за полостью рта из-за болезненности десен в области проведенного хирургического вмешательства, что привело к образованию мягких зубных отложений, отсутствовавших у пациентов II группы.

К 21-м суткам у пациентов обеих групп отмечалась ремиссия. Слизистая была розового цвета, плотно прилегала к деснам, не кровоточила.

Тем не менее, данные инструментальных и лабораторных исследований имели существенные различия, за исключением данных пробы Кулажен-ко и рН ротовой жидкости.

РН-метрия и количество десневой жидкости у пациентов II группы были в норме (0,3...0,6 мм), в отличие от показателей пациентов I группы (0,8...1,3 мм).

Эти данные подтверждаются различиями в устранении пародонталь-ных карманов: у пациентов I группы со средней формой ХГП пародонталь-ные карманы составляли 2...3 мм, с тяжелой - 3...4 мм. У пациентов II группы со средней формой ХГП карманы или вообще отсутствовали, или составляли 1 ...2 мм, с тяжелой - 2...3 мм.

Бактериоскопическая и цитологическая картина на 21 сутки после оперативного вмешательства выгодно отличалась у пациентов II группы по сравнению с пациентами I группы: количественные показатели содержания лимфоцитов, эпителиоцитов и нейтрофилов было значительно ниже у пациентов II группы, макрофаги отсутствовали. Клеточный состав десневой жидкости у пациентов II группы нормализовался.

Таблица №5.

Клеточный состав десневой жидкости

1Слеточный состав I группа II группа

Средняя форма Тяжелая форма Средняя форма Тяжелая форма

Макрофаги 0,58±0,06 0,90±0,08 0 0,05±0,01

Нейторофилы 6,81±0,08 7,20±0,61 2,30±0,06 2,40±0,08

Лимфоциты 0,72±0,01 0,61 ±0,05 0,45±0,06 0,31±0,06

Эпитеяиоциты 4,30±0,06 4,67±0,12 3,58±0,01 3,81±0,02

Из анализа данных бактериологического исследования, которое было проведено непосредственно перед операцией и после нее, очевидно, что хирургическое воздействие традиционными методами не оказало существенного влияния на качественный состав микрофлоры пародонтальных карманов. В некоторых случаях отмечался разрыв ассоциативных связей, и имелась тенденция к снижению общей обсемененносги пародонтальных карманов.

После хирургического лечения с помощью высокоинтенсивной лазерной установки «БиоРиЬе 2000» отмечалось очевидное влияние лазерного излучения на микрофлору пародонтальных карманов. Под воздействием лазерного излучения происходило разрушение ассоциативных связей, гибли микробы-ассоцианты, т.е. очевиден бактерицидный эффект на микрофлору пародонтальных карманов (при средней форме пародонта в 99%, при тяжелой - в 96,5% случаях).

При осмотре через 1,5 месяца после проведенного комплекса лечебных мероприятий у большинства пациентов обеих групп отмечалась стойкая ремиссия. Шинирующие ортопедические конструкции позволили устранить травматическую окклюзию и создать условия для репаративных процессов в пародонте.

Рецессия десны у пациентов II группы, в отличие от пациентов I группы, была незначительной.

Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов предъявляли только 9 пациентов (7 пациентов I группы и 2 пациента II группы). При объективном осмотре десна была гиперемирована на участках скопления зубного налета.

Четверо пациентов I группы и 1 пациент II группы отмечали затруднения при чистке зубов в связи с наличием чувствительности оголенных шеек и корней зубов.

У 3-х пациентов I группы отсутствовала мотивация по уходу за полостью рта. Один пациент П группы необоснованно не пользовался съемным шинирующим ортопедическим протезом, что привело к возникновению травматической окклюзии.

На основании данных опроса и объективного осмотра стало очевидно, что в связи с минимальной ретракцией десны и примененной методики лазерного воздействия на оголенные шейки и корни зубов с целью снятия явлений гиперстезии у пациентов П группы были наиболее благоприятные условия по уходу за полостью рта и более высокий косметический эффект.

Психологический аспект применения лазерного воздействия обеспечил у пациентов II группы более высокую мотивацию по уходу за полостью рта.

Данные панорамной рентгенографии и ЯУв у большинства больных (96%) свидетельствовали о стабилизации воспалительного процесса, которая выражалась в усилении четкости контуров резорбированных межальвеолярных перегородок.

Статистическая обработка подтвердила достоверность полученных результатов (р <0,05).

Проведенные исследования позволили ответить на вопрос о параметрах дозы облучения тканей пародонта Ш:УАО и Но:УАО-лазерами и впервые определили последовательность их использования в зависимости от поставленных задач.

1. Но:У АО-лазер: 1,75-2,5 Вт/10 Гц - с целью формирования краевого пародонта.

2. Ш:УАО-лазер: 1,5-2,5 Вт/10 Гц - с целью деэпителизации и коагуляции грануляций с внутренней поверхности стенки кармана или лоскута.

3. Ш:У АО-лазер: 0,5-1,25 Вт/10 Гц - с целью воздействия на инфицированный цемент корня и альвеолу.

4. Ш:УАО-лазер: 2-2,5 Вт/20-25 Гц - с целью гемолимфосгаза, бактерицидного воздействия на микрофлору.

На основании анализа результатов исследований стало возможным констатировать, что только по отношению к Но:У АО-лазеру можно указать относительно точные параметры (1,75-2 Вт/ 10 Гц). Глубина проникновения Ш:УАО-лазера зависит от различных параметров: режима работы (непрерывный или импульсный), способа облучения (контактный и бесконтактный), свойств ткани. Для АО-лазера можно дать только границы максимальных и минимальных данных выходной мощности и частоты следования импульсов, так как у одного и того же пациента, на одном и том же этапе операции были вынуждены значительно изменять параметры. При этом наблюдалась очевидная положительная корреляция между количеством и характером грануляций, патологически измененных участков десны с мощностью и частотой следования импульсов N(1: УАО-лазерного излучения.

Впервые, в данной работе указано, что максимальные цифровые значения мощности и частоты использовались у пациентов, получавших многократную склерозирующую терапию. Таким образом, не вызывает сомнений очевидность преимущества лазерного скальпеля на всех этапах оперативного лечения. Но:УАО-лазер, благодаря оптико-волоконной системе транспортировки излучения, имеет гибкие и дифференцированные возможности применения. Благодаря чему, формирование анатомической формы десневого края, в результате испарения мягких тканей, более точно, экономно и щадяще по отношению к пародонту, чем ножницами или скальпелем.

19

Деэпителизация и испарение грануляций с внутренней стенки паро-донтального кармана или лоскута, проводимая Ш:УАС-лазером за счет коагуляции несомненно более эффективна и тщательна, что сводит к минимуму вероятность рецидивов образования тяжей и грануляций.

Чрезвычайно гибкая транспортировка излучения и возможность Ш:УАО-лазера работать на невидимых и труднодоступных участках обеспечивает широкое применение щадящих методик оперативного вмешательства.

Минимальная травматичность и щадящее отношение к тканям паро-донта обеспечивают, в отличие от традиционных хирургических методик, минимальное снижение высоты альвеолярного отростка и наименьшую ретракцию десны, и, как результат, уменьшение подвижности и гиперсгезии зубов, сохранение косметического эффекта.

Данные лабораторных исследований подтверждают сгерилизационный эффект высокоинтенсивного лазерного излучения на микрофлору пародон-тальных карманов (97-98%).

Снижение послеоперационного травматизма и создание благоприятных условий для регенерации обеспечивается возможностью Ш: У АО-лазера запечатывать нервные окончания и лимфатические сосуды.

Ш: и Но :УАС-лазеры за счет способности к гемостазу обеспечивают лучший обзор оперативного поля и отказ от заместительной терапии коагулянтами при склонности к кровотечениям.

Данные результатов исследования подтверждают, безболезненность и отсутствие осложнений послеоперационного периода у пациентов II группы.

Вышеуказанные преимущества позволяют сократить сроки между оперативными вмешательствами.

Таблица №6.

Минимально допустимые интервалы между оперативными вмешательствами

Закрытый Открытый Лоскутные

Группа кюретаж кюретаж операции

I Через 7 дней 10-12 дней 15-20 дней

II 3-4 дня 5-7 дней 12 дней

Таким образом, можно констатировать значительное сокращение сроков всего курса лечения.

выводы

1. Проведен анализ клинических проявлений средней и тяжелой форм хронического генерализованного пародонтита и определены методы идентификации патологического процесса: визуальный, пальпаторный, инструментальный, макрогисгохимический, бактериоскопический, цитологический и бактериологически й.

2. Разработан рациональный комплекс методов диагностики средней и тяжелой форм пародонтита, включающий клинические и лабораторные исследования.

3. Разработаны методы высокоинтенсивной терапии пародонтита с использованием Но:УАв и Ш: УАС-лазсров системы «ЭиоРиЬе 2000» на этапах закрытого и открытого кюретажей, лоскутных операций по Цешинскому-Видману-Нейману и Лукьяненко.

4. Проведен анализ эффективности использования высокоинтенсивной лазерной терапии при лечении пародонтита и доказано его преимущество перед традиционными методами, особенно по результатам бактериологических исследований.

5. Доказана безопасность Кс1:УАО-лазера для твердых тканей зубов при проведении разнообразных хирургических вмешательств на пародонте и возможность лазерной модификации поверхности корня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с патологией пародонта необходимо ориентироваться на комплекс диагностических мероприятий с целью определения показаний к различным методам лечения, в том числе к высокоинтенсивной лезерной терапии.

2. Применение высокоинтенсивной лазерной установки «БиоРиЬе 2000» при хирургическом лечении пародонтита должно осуществляться в соостветсгвии с методикой последовательного использования Но: У АС и Ж:УАС-лазеров на этапах операций.

3. Значения параметров воздействия различных видов лазеров устанавливаются в зависимости от области применения и поставленных задач.

4. Учитывая особенности лазерного излучения, рекомендуется использование Ш:УАС-лазера для воздействия на твердые ткани пародонта и зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование низко- и высокоинтенсивной лазерной терапии при лечении заболеваний пародонта И Вопросы клинической стоматологии (Сб.научныхтрудов) Вып.7 - Воронеж, 1997.- С.83.

2. Пародонтиты. Учебно-методическое пособие (с соавторами) А.АКунин, С.В.Ерина, С.Н.Панкова и др. Липецк, 1997 г.- 35 с.

3. Хирургическое лечение заболеваний пародонта методом высокоинтенсивной лазерной терапии // Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине: материалы областной научно-практической конференции «День науки».-Липецк, 1998.- С.44.

4. Показания и методы проведения хирургических вмешательств на пародонте с помощью лазерной установки «DuoPulse 2000» // Вопросы стоматологии ( Сб .научных трудов) Рязань, 1998. - С. 305-306.

5.Indication of laser therapy in deverse models of parodontics. A.A.Kunin, S.V.Erina, I.A.Sokolova, S.N.Pankova, Y.A.Ippolitov, L.I.Lepehina, L.A.Malinovskaya, L.L.Chitrina. Progress in biomedical optics «Effects of Lower-Power Light on Biological Sistem II» Volume 2929, SPIE Austri, 1996 - p.96.

Подписано в печать 26.04.99. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Ризография. Печ. л. 1,0. Зжаз №133. Тираж 100 экз. ЛР № 064135 от 08.06.95. 398020, Липецк, ул. 30 лет Октября, 23 Тел (0742) 47-62-52