Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокочастотная струйная вентиляция легких в реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии

РГб од

министерство здравоохранения рф

1 9 ДПР «ООЗуральскии государственный

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИнекий ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУЗЬМИН Вячеслав Валентинович

УДК 615.816:616—053.31—001.8—036.882—08

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ В АСФИКСИИ

14.00.37 — анестезиология и реанимация

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ, 1993

\

Работа выполнена в Екатеринбургском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — к. м. н., с. н. с. П. И. Терешин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. М. Егоров.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон

доктор медицинских наук, профессор Э. К. Николаев

Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей, кафедра детской анестезиологии и реаниматологии.

Защита состоится «_»__ 1993 г. в «-» часов на заседании специализированного ученого сове:а Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан «_» марта 1993 г.

Ученым секретарь

спгщщлизированпого ученого совета

доктор медищшских наук, профессор Н. П. Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема асфиксии новорожденного до настоящего времени не теряет своего большого практического и теоретического значения, поскольку занимает ведущее место в структуре перинатальной смертности (Г. М. Савельева, 1981; Н. В. Федорова, 1982). Ведущее место в практике оживления новорожденных принадлежит эффективной респираторной помощи (В. А. Мнхельсон и соавт., 1980; Н. П. Шаба-лов и соавт., 1990). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), осуществляя альвеолярную вентиляцию, обеспечивает полноценное расправление легких, нормализует газообмен, освобождает новорожденного от метаболических расстройств (Н. Н. Рас-стригин,1978; Г. М. Савельева, 1981).

В то же время ИВЛ оказывает неблагоприятное воздействие на гемодинамику (В. А. Мпхельсон, А. 3. Маневич, 1978; В. Л. Кассиль, 1987; и др.), что сопровождается снижением ударного объема сердца (УОС) во время искусственного вдоха (А. П. Зпльбер, И. Г. Хейфиц, 1977; Д. П. Дворецкий и соавт., 1984 и др.). Степень изменения гемодинамики при ИВЛ остается спорным п не совсем решенным вопросом как у взрослых, так и у новорожденных детей.

Помимо этого, применение вентиляции с перемежающимся положительным давлением повышает риск развития баротравмы легких (И. В. Вановская, 1975 и др.). Особенно важна профилактика баротравмы новорожденным, у которых морфофункци-ональная неполноценность дыхательной системы создает условия для неравномерности вентиляции с перерастяжением и разрывом отдельных альвеол и спадением других в результате форсированных дыхательных движений (X. 10. Виктор, 1989 и др.).

Появившийся в последние годы новый способ вентиляции легких— струйная высокочастотная вентиляция легких (СВЧ ИВЛ) снижает отрицательные эффекты традиционной ИВЛ (М. КЫп е1 а1., 1979; Л. Брэ^апс!, 1981). Новый способ вентиляции достаточно эффективно используется у взрослого контингента больных (В. Л. Кассиль, 1987), в торакальной п абдомн-

нальной хирургии (Б. Д. Зислин, 1985; Ф. А. Бадаев, 1987), при бронхоскопиях (В. А. Юдин, 1986), в реанимации при острой дыхательной недостаточности (Э. К. Николаев, 1989). В неона-тологии СВЧ ИВЛ стала применяться у новорожденных с дыхательной недостаточностью, обусловленной интерстициальной эмфиземой (S. Boros et al., 1985; Т. Pokora et al., 1983), болезнью гиалиновых мембран (W. A. Carlo, 1984 и др.), при пневмониях и в послеоперационном периоде (В. М. Егоров, 1989; G. Ра-gani, 1985).

Сообщений, посвященных использованию данного способа вентиляции у новорожденных, родившихся в асфиксии, в доступной литературе мы не встретили.

Все вышеизложенное, а также отсутствие надежной отечественном аппаратуры для ИВЛ у новорожденных определяют актуальность предпринятого исследования.

Целью исследования является обоснование применения струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать способ СВЧ ИВЛ в эксперименте на животных для определения возможности ее применения в клинической практике.

2. Отработать оптимальный режим струйной высокочастотной вентиляции легких.

3. Выявить изменения центральной гемодинамики при сравнении традиционной и высокочастотной вентиляции легких.

4. Изучить влияние СВЧ ИВЛ на состояние газообмена ir вентиляционные показатели в сравнении с традиционной ИВЛ у новорожденных, родившихся в асфиксии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые в педиатрической анестезиологии и реаниматологии дано научное обоснование целесообразности применения СВЧ ИВЛ при реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

2. Разработан и внедрен новый способ респираторной помощи в родильных домах.

3. Впервые получены данные о влиянии СВЧ ИВЛ на гемодинамику и газообмен в сравнении с традиционной ИВЛ при лечении асфиксии новорожденного.

Практическая значимость работы заключается в разработке методики СВЧ ИВЛ, позволяющей оптимизировать респираторную помощь при лечении новорожденных, родившихся в асфиксии, что способствует снижению ранней неонатальной смертности в этой группе больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИЛШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Способ СВЧ ИВЛ имеет преимущество перед традиционной ИВЛ у новорожденных, родившихся в асфиксии, заключающееся в обеспечении адекватного газообмена при более низких величинах давления в дыхательных путях, что снижает риск развития баротравмы легкого.

2. Кратковременное применение СВЧ ИВЛ не имеет преимуществ перед традиционной ИВЛ по степени се влияния на сердечный выброс и минутный объем кровообращения.

3. Продленная СВЧ ИВЛ сопровождается менее выраженными изменениями вентиляции и перфузии легких в сравнении с традиционной ИВЛ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Свердловского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (1987, 1988 гг.), на совместном заседании Екатеринбургского общества пеопатоло-гов и акушеров-гинекологов (1992), областной конференции хирургов Свердловской области (1987), советско-чешском семинаре по СВЧ ИВЛ (г. Москва, 1988). Апробация работы проведена на заседании ученого совета НИИ ОММ и совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ УрГМИ (1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, оформлено 5 рационализаторских предложений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований, представленные в работе, позволили широко внедрить способ СВЧ ИВЛ при реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии в акушерских клиниках Екатеринбургского ордена Трудового Красного Знамени науч-но-иеследовательского института охраны материнства и младенчества, а также в родильных домах г. Екатеринбурга №№ 14, 23, 24, 27. Материалы диссертации использованы для разработ-

3

Kit информационного письма и методических рекомендации по искусственной вентиляции легких у новорожденных, родившихся в асфиксии (1990, 1993), а также отражены в лекциях на областных и республиканских семинарах врачей неонатологов и акушеров-гинекологов и в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ УрГМИ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 96 отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 7 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для отработки оптимального режима СВЧ ИВЛ, а также изучения влияния различных способов ИВЛ на гемодинамику и состояние паренхимы легких проведено экспериментальное исследование на 11 анестезированных и обездвиженных поросятах в возрасте 2—3 суток, массой 1164 zt45 гр (850—1500 гр) — тиопенталом натрия (20 мг/кг) интраперитонеально. Животных разделили на две рандомизированные группы: в 1-й группе проводили СВЧ ИВЛ (6 поросят) массой 1208±49 гр; во 2-ii группе (5 поросят) массой 1160±42 гр традиционную ИВЛ (ТрИВЛ). В первой группе исследовали влияние частоты дыхательных циклов 100, 150, 200, 250 в мин при постоянном давлении 0,25 кгс/см2/кг и продолжительности фазы вдоха 25% на вентиляционные показатели: внутрнтрахеалыюе давление (ВТД), КОС и газы крови. Величина рабочего давления подобрана на основании опытов применения СВЧ ИВЛ на животных и моделях легкого (Н. Takahashi ct al., 1985; J. J. Perez Fontan et al., 1986). Кроме этого изучали влияние продолжительности вдоха 25% и 50% при частоте дыхательных циклов 100 и 150 в мин и рабочем давлении 0,25 кгс/см2/кг на вышеперечисленные показатели.

У 3 животных группы СВЧ ИВЛ и 3 животных группы традиционной ИВЛ сравнивали влияние двух способов вентиляции на центральную гемодинамику с одновременным измерением величины внутрипищевого давления (ВПД). Вентиляцию проводили в течение 10 минут, после чего записывалась дифференциальная реограмма, затем осуществлялась вентиляция другим способом с последующей записью реограммы через 10 минут. 4

Во время эксперимента регистрировали внутритрахеальное давление стрелочным манометром и давление в пищеводе U-образ-ным водяным манометром. Расчет среднего внутритрахеального давления (СВТД) проводился по формуле (I. Jacob et а!., 1980). Адекватность газообмена оценивали по напряжению газов капиллярной крови (р02 и рС02), определенному мпкрометодом Аструпа на аппарате фирмы «Radiometr» (Дания), центральную гемодинамику исследовали о помощью дифференциальной рео-графни аппаратом РПГ-2-02 с расчетом гемодинамнческнх параметров по формуле Кубичека. После проведения исследований животных подвергали продленной вентиляции в течение трех часов. После чего животных забивали внутрисердечным введением 500 мг гексенала. Проводили двустороннюю торако-томшо и легкие отправляли на патоморфологические исследования. Микроструктуру легких изучали под световым микроскопом. Для определения степени воздушности использовали мор-фометрическую методику определения степени аэрогенного расправления. По отношению толщины медии к ширине просвета (индекс Керногана) оценивали сопротивление легочных сосудов (И. К. Есипова, О. Я. Кауфман, 1968).

Клиническая часть работы включала анализ 160 историй новорожденных, родившихся на 37—43 неделе антенатального развития в гипоксии тяжелой степени (по шкале Апгар менее 4 баллов), потребовавшей проведения реанимационного пособия. По способу респираторной помощи новорожденных разделили на две группы: основная группа 100 новорожденных — СВЧ ИВЛ (средняя масса 3392 + 50 гр, рост 50,9±0,2 см), контрольная группа 60 новорожденных—традиционная ИВЛ (средняя масса 3501 ±58 гр, рост 51 ±0,3 см). Группы были однородны по тяжести состояния, росто-весовым показателям и причинам, вызвавшим асфиксию новорожденного. Течение беременности и родов у женщин, новорожденным которых осуществляли ИВЛ, характеризовалось высоким риском перинатальной асфиксии (табл. 1), что повлекло у 50,6% рожениц оперативное родораз-решенне: кесарево сечение — 47% основная группа, 38,3% — контрольная, акушерские щипцы — 6% основная группа, 8,3% — контрольная.

Острая гипоксия плода в результате нарушения маточно-пла-центарного и плацентарно-плодового кровообращения, а также травматическое и медикаментозное воздействие на ЦНС с депрессией дыхательного центра приводят к рождению ребенка в асфиксии (Г. М. Савельева, 1981; В. А. Мнхельсон, 1978 и др.). У реанимированных новорожденных основной причиной асфик-

сии как в основной, так и в контрольной группах явилась внутриутробная гипоксия плода (соответственно 36% н 43,3%); родовая травма составила соответственно 31% и 26,6%; медикаментозная депрессия — соответственно 12% и 11,6%; аспирация в 15% случаев в каждой группе; прочие причины (внутриутробная инфекция, пороки развития и т. д.) составили соответственно 6% и 3,3%.

Т а б л н ц а 1 Факторы риска, предрасполагающие к возникновению перинатальной асфиксии (в %).

Факторы риска Исследуемые группы основная (контрольная

Внутриутробная гипоксия плода 46 46,6

Гипертензия и токсикоз второй половины бе- 39 33,3

ременности 33,3

Слабость родовой деятельности 28

Тазовое или иное патологическое предлежание 26 20

плода

Патология пуповины 18 23

Отягощенный акушерский анамнез 55 53,3

Первородящие старше 28 лет 24 16,6

Перенашпвание 16 20

Отслойка плаценты 6 3,3

Многоводно 7 11,6

Гипотрофия плода 9 4,6

Предлежание плаценты 3 1,6

В контрольной группе респираторная помощь осуществлялась аппаратами «Вита-1», «Млада» по общепринятой методике в следующем режиме: дыхательный объем 10—12 мл/кг, частота дыхания 35—40 в мин и минутный объем дыхания 800— 1500 мл. ИВЛ осуществляли чистым кислородом, параллельно проводился массаж грудной клетки. В основной группе применяли СВЧ ИВЛ в экспериментально обоснованном режиме аппаратами «Ассистент» и «Спирон-601». Во время ИВЛ наряду с клиническим контролем (время появления самостоятельного дыхания, аускультация легких, цвет кожных покровов) проводились исследования КОС и газов крори микрометодом Аструпа, кроме зтого оценивали оксигенацию транскутанным монитором ТСМ-2 (Дания). Величину внутритрахеального давления регистрировали стрелочным манометром блока давления реанимационного комплекса «Шккегв» (Англия), а внутрипищеводное давление и-образным водяным манометром. После экстубации осуществляли пневмотахометрию монитором ИЕТ-ВМЕ (ГДР). Ударный объем 'сердца определяли методом дифференциальной 6

реографии отечественным реоплетнзмографом РПГ 2-02. ЧСС рассчитывали по реограмме. Для вычисления УОС использовали формулу Кубичека, с последующим вычислением гемодина-мическнх параметров, при этом вносили корректировку удельного сопротивления крови в зависимости от величины показателя гематокрита. Новорожденным, у которых после реанимации подозревалась патология со стороны легких, производили рентгенологический контроль.

Все цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической М, величины средней ошибки М±м, достоверность изменений средних значений параметров оценивали по критерию Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Апробация СВЧ ИВЛ в эксперименте. У 6 анестезированных и обездвиженных животных первой группы исследовали влияние частоты дыхательных циклов 100, 150, 200, 250 в мин при постоянном соотношении вдох : выдох 25% и рабочем давлении на входе в аппарат 0,25 кгс/см2/кг на вентиляционные параметры: пиковое давление на вдохе (ПДВ), среднее внутритрахеаль-ное давление (СВТД), положительное давление конца выдоха (ПДКВ), парциальное напряжение кислорода и углекислого газа (р02 и рС02) и основные параметры КОС— (рН и BE).

Из приведенных в табл. 2 данных видно, что увеличение ЧДЦ сопровождается появлением ПДКВ при ЧДЦ более 100 в мин и дальнейшим линейным его нарастанием (г = 0.97). Среднее внутритрахеальное давление также линейно увеличивалось (г = 0,96), что отражало динамику роста ПДКВ. Пиковое давление при этом имело тенденцию к уменьшению. Изменение ЧДЦ отразилось па показателях КОС и газов крови. Так, увеличение ЧДЦ сопровождалось линейным возрастанием р02 (г = 0,83) с одновременным увеличением рС02 (г = 0,62). При этом ухудшение элиминации углекислого газа сопровождалось прогресспро-ванием ацидоза (г=—0,73). Величина дефицита оснований (BE) достоверно не изменялась.

Увеличение соотношения вдох: выдох с 25% до 50% сопровождалось увеличением ПДВ на 17,6% при ЧДЦ 100 в мин (р<0,001) и на 14,9% при ЧДЦ 150 в мин (р<0,001). При ЧДЦ 100 в мин увеличение инсппраторного времени приводило к появлению ПДКВ, равного 1,2±0,4 см вод. ст. При ЧДВ 150 в мин увеличение времени вдоха сопровождалось увеличением Г1ДКВ

на 48,4% (р<0,01). СВТД отражало динамику роста ПДКВ и увеличивалось соответственно на 60,8% (р<0,001) и на 51,2% (р<0,001). Парциальное напряжение кислорода возрастало при ЧДЦ 100 в мин на 11,8% и при ЧДЦ 150 в мин на 10% (р<0,05). Средние величины рС02, рН и BE достоверно не отличались.

Таблица 2

Изменение газов крови, рН, ВЕ и внутритрахеального давления при увеличении частоты дыхательных циклов, п = 6 (М+м).

Частота дыхательных циклон б мин

Показатели 100 . 150 200 250 г

р02. 99,5+4,5 108,5+3,8 125,8+5,9 132,6+0,7 0,83

мм рт. ст. рС02, 28,8+2,2 31,5+3,1 37,4+3,2 44,8+1,9 0,62

мм рт. ст. рН нет., BE, 7,39 + 0,01 —5,8±1,3 7,33+0,02 —7,6+1,4 7,29+0,02 —8,1 + 1,3 7,24+0,03 —7,6+1,7 —0,73

ммоль/л ПДВ, 12,2+0,35 12,0+0,3 11,6±0,2 11,7+0,3 _

см вод. ст. СВТД, 3,1 ±0,3 4,2±0,25 6,3+0,2 9,2+0,2 0,96

см вод. ст. пдкв, _ 1,6±0,25 4,6±0,2 6,4±0,2 0,97

см вод. ст.

У 3 животных первой и 3 животных второй группы проводили попеременно СВЧ ИВЛ и традиционную ИВ Л (табл. 3). Во время СВЧ ИВЛ ударный объем сердца и минутный объем кровообращения варьировали соответственно от 0,89 мл до 1,47 мл (средний 1,12±0,13 мл) и от 142 мл/мин до 281 мл/мнн (средний 183,8±23,2 мл/мин). У животных во время проведения ТрИВЛ изучаемые величины колебались соответственно от 0,73 мл до 1,51 мл (средний 1,07±0,14 мл) и от 151 мл/мин до 253 мл/мин (средний 178,8±21,2 мл/мин). При сравнении средних величин УОС, МОК, УИ, СИ, ЧСС достоверных различий не получено, несмотря на более низкое внутрнпнщеводное .давление при СВЧ ИВЛ.

Эффективный газообмен (р02 в пределах от 78 до 122 мм рт. ст., рС02— от 26 до 41 мм рт. ст.) наблюдался в обеих группах животных, при этом средние величины ПДВ и СВТД в первой группе были меньше, чем во второй, соответственно на* 32,8% (р<0,01) и на 18,8% (р>0,05). Уменьшение давления на 8

вдохе сопровождалось достоверным снижением средней величины ВПД на 40% (р<0,01). Различий в средних величинах р02, рС02, рН и ВЕ не получено.

Таблица 3

Изменение показателей центральной гемодинамики, газов крови, КОС, ВТД и ВПД при различных способах вентиляции, п = 6 (М+т).

Исследуемые группы

Показатели I 2

УОС. мл МОК, мл/мин УИ, мл.-кг СИ. ил/кг/мин ЧСС, уд/мпн рН ист., р02. мм рт. ст. рСОз, мм рт. ст. ПДВ, см вод. ст. СВТД, см вод. ст. ПДКВ, см вод. ст. ВПД, см вод. ст.

1,12+0,13 1,07+0,14

183,8+23,2 178,8+21,2

0,88+0,04 0.83+0,10

144,8+14,8 137,2+13,2

161+9 168+11

7,39+0,02 7,36+0,03

98,3+5,1 91,8+6,9

30,1+2,2 32,2+3,8

11,2+0,2 14,5+0,2*

3,3+0,2 4,8+0,18

1,4+0,2 _

0,6+0,1 1,5+0,2**

где * — р<0,05; ** — р<0,01, 1 — СВЧ ПВЛ; 2 — ТрИВЛ.

У 6 животных первой и 5 животных второй группы после 3-часовой вентиляции производили забор материала на патомор-фологические исследования. При обзорной микроскопии выявлен неравномерный характер аэрации респираторных отделов легких при различных способах вентиляции. Степень аэрогенного расправления в верхней доле по данным микрометрии в первой и во второй группах достоверно не отличалась. В прикорне-альных отделах картина срезов имела мозаичный характер из-за наличия участков фетальных ателектазов и дистелектазов, а также неполного расправления. Воздушность прикорнеальных отделов была меньше, чем периферических, как в первой, так и во второй группе соответственно на 16,9% (р<0,001) и 12,1% (р<0,001), однако воздушность периферических отделов легкого в первой группе была выше, чем во второй, на 9,7% (р<0,05). Кроме того, имела место худшая аэрация нижней доли в отличие от верхней доли при традиционной ИВЛ на 12% (р< <0,001). При использовании СВЧ ИВЛ аэрация нижней и верхней доли достоверно не различалась. Общая воздушность также была выше в группе СВЧ ИВЛ на 7,2% (р<0,001). В одном случае в первой группе и в двух случаях во второй группе пме-

ли место эмфнзематозно перераздутые альвеолы в верхней доле легкого.

Результаты исследования гемодинамики в малом круге кровообращения совпадали с характером аэрации легких. Индекс Керногана в верхней доле легкого в обеих группах достоверно не различался (50,4±2,7% и 52,1 ±2,2%), в нижней доле легкого средняя величина индекса была выше во второй группе животных на 12,1% (р<0,001), что указывает на повышенное сопротивление легочных сосудов. Средняя величина индекса Керногана верхней и нижней доли легкого была меньше в первой группе на 7,2% (р<0,001). Кровенаполнение капилляров стенок альвеол было равномерным и составило в первой и во второй группе соответственно 1,0±0,02 и 1,1 ±0,03 условных единиц (различия недостоверны). Также не получено существенных различий в дренажной функции лимфатических сосудов. Однако у 2 животных первой группы и 3 животных второй группы отмечались внутрнальвеолярные кровоизлияния от единичных эритроцитов в альвеолах и альвеолярных ходах до крупных очагов, занимающих ацинусы (у одного животного второй группы). Бронхопневмония обнаружена у 2 животных первой и 2 животных второй группы.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет утверждать, что кратковременное использование различных способов вентиляции при адекватном газообмене не вызывает достоверных нарушений в центральной гемодинамике. Длительное же использование традиционной ИВЛ сопровождается неравномерной вентиляцией. Происходящее при этом ателектази-рование одних и перерастяженне других участков легкого приводит к спазму легочных артерии, что, в свою очередь, создает неблагоприятные условия для функционирования правых и левых отделов сердца и оказывает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу. Применение СВЧ ИВЛ нивелирует отрицательные стороны традиционной ИВЛ. При ее использовании отмечается равномерная вентиляция и перфузия легких; адекватная оксигенация и элиминация углекислого газа происходит при меньшей величине внутритрахеального давления. Данные эксперимента показали, что наиболее оптимальным режимом СВЧ ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания является: частота дыхательных циклов 100—150 в мин, продолжительность вдоха 25%, рабочее давление на входе в аппарат 0,15— 0,2 кгс/см2/кг, который обеспечивает ВТД не менее 10 см вод. ст.

Применение СВЧ ИВЛ в клинике. Респираторную помощь оказывали 160 новорожденным, родившимся в асфиксии тяже-10

лой степени с оценкой по шкале Апгар менее 4 баллов. Исходные показатели кислотно-основного состояния и газов крови в обеих группах не различались и свидетельствовали о тяжелой гипоксии (р02 в основной группе 16,6± 1,4 мм рт. ст., в контрольной 15,1 ±2,2 мм. рт. ст.). Гипоксия плода сопровождалась развитием гиперкапнин и смешанного ацидоза (табл. 4). При сравнении двух способов,, вентиляции средние величины рН, ВЕ, рС02 во время ИВЛ достоверно не отличались. Однако оксигс-нация была выше в основной группе, чем в контрольной, соответственно р02 кап. на 19,1% (р<0,05) и рОо тк. на 18,5% (р< ,<0,05).

Таблица 4

Газовый состав крови и КОС у новорожденных под влиянием СВЧ ИВЛ и традиционной ИВЛ (Л\+м).

Показатели Исходные данные Во время ИВЛ После ИВЛ

1 11-13 2 " 11=13 1 и = 13 2 11 = 13 1 11 = 20 2 11 = 20

р02, 16,6 . 15,1' 99,8* 80,8 49,6 44,6

мм рт. ст. ±1,4 ±2,2 -+-3,5 ±5,1 ±2,2 ±2,9

рС02, 49,5 44,6 32,2 30,4 33,8 35,0

мм рт. ст. •±2,2 ±2,3 -+-2,1 +2,6 ±2,4 ±2,5

рН ист., 7,18 7,20 7,31 7,32 7,32 7.34

-4-0,02 ±0,03 +0,02 +0,03 ±0,02 +0,02

ВЕ, — 10,3 — 11,2 —9,3 —9,3 —7,5 —6,8

ммоль/л + 1,3 ±1,2 ±1,2 ±1,4 -И,2 +-1.4

р02 ткан., — — 124,4* 101,2 65,6 58,8

мм рт. ст. ±6,2 ±8,3 +4,8 ±5,7

где I — основная группа, 2 — контрольная группа; * — р<0,05.

Адекватный уровень оксигенации и элиминации углекислого газа обеспечивался при пиковом давлении во время СВЧ ИВЛ на 19,7% меньше, чем при ТрИВЛ (р<0,05), среднее внутритра-хеальное давление также было меньше на 37,3% (р<0,01)1 Отсутствие герметичности системы аппарат — больной обеспечивало меньшую величину пикового и среднего внутритрахеального давления во время струйной вентиляции при массаже сердца (соответственно 26,2%, р<0,05 и 45,2%, р<0,01). С ликвидацией гипоксии переходили на второй режим вспомогательной СВЧ ИВЛ, при котором ПДВ уменьшалось на 42,4% (р<0,01), а СВТД увеличивалось на 25,9% (р<0,05) в результате появления положительного давления конца выдоха, которое составило 4,4±0,5 см вод. ст. (табл. 5).

Время появления самостоятельного дыхания у новорожденных, находящихся на СВЧ ИВЛ и на обычной вентиляции с перемежающимся положительным давлением, достоверно не различалось, однако имела место тенденция к более раннему появлению самостоятельного вдоха во время СВЧ ИВЛ (соответственно 1,8±0,4 мин против 2,9±0,4 мин, различия недостоверны). У новорожденных, находящихся на струйной вентиляции, при появлении самостоятельного дыхания не наблюдалось борьбы с респиратором, новорожденные хорошо адаптировались к аппарату ИВЛ. При аспирации в родах у новорожденных во время СВЧ вентиляции наблюдалось обильное отхождение слизи в интубацнонную трубку и ротоглотку.

Таблица 5

Осевое внутритрахеальное давление при различных способах ИВЛ (М±м).

Показатели Характер реанимационного пособия

без массажа сердца с массажем сердца вспомогательная СВЧ ИВЛ 11 = 20

1 11 = 20 2 11=13 1 п = 8 2 11 = 6

пдв, 13,1 16,3* 17,2 23,3** 7,5

см вод. ст. ±0,6 ±0,7 ±0,8 -+-1,0 4-0,7

СВТД, 3,0 5,4* 4,3 7,8* 5,2

см вод. ст. ±0,4 ±0,5 ±0,6 ±0,7 +0,6

пдкв, ■1,4

см вод. ст. —■ — — — +0,5

где 1 — основная группа, 2 — контрольная группа; * —р<0,05, " —р<0,01.

У 12 новорожденных основной и 12 контрольной группы изучали влияние ИВЛ на параметры центральной гемодинамики. Во время СВЧ ИВЛ ударный объем сердца и минутный объем кровообращения варьировали при измерении соответственно от 6,5 мл до 10,6 мл (средний 8,31 ±0,21 мл) и от 1,15 л/мин до 1,64 «ч/мин (средний 1,39±0,03 л/мин). У новорожденных во время проведения ТрИВЛ изучаемые величины колебались соответственно от 6,2 мл до 9,8 мл (средний 7,93±0,28 мл) и от 1,18 л/мин до 1,48 л/мин ((средний 1,40±0,02 л/мин). При сравнении средних величин УОС, МОК, УИ, СИ, ЧСС достоверных различий не получено. Внутрнпищеводное давление у 8 новорожденных основной и 8 контрольной группы варьировало во время измерения водяным манометром от —2 до +3 см вод. ст. Синхронного колебания ВПД с фазами вдоха респиратора не отмечено, в результате артефактов, которые были связаны с по-12

явлением самостоятельного дыхания новорожденного во время ИВЛ.

В послереанимационном периоде у новорожденных основной группы количество синдромов дыхательных расстройств было меньше (16% против 35%, р<0,01), что было обусловлено лучшей санацией трахеобронхиального дерева во время реанимации. Частота дыхания на 30 минуте после реанимации достоверно не отличалась, хотя имела место тенденция к умеренному та-хипноэ в контрольной группе (40±4 против 54±4 дыхательных циклов в минуту, р>0,05). Транскутанный уровень р02, являющийся интегральной величиной кровообращения и насыщения ткани кислородом, достоверно не отличался в исследуемых группах. При сравнении основной и контрольной групп новорожденных отмечено, что, несмотря на равное количество аспирации, баротравма легких после СВЧ ИВЛ не зарегистрирована, а при традиционной ИВЛ баротравма легких отмечена у 3-х новорожденных, (у 2-х — пневмоторакс, у 1-го пневмоторакс сочетался с пневмомедиастинумом и интерстициальной эмфиземой). У 2-х новорожденных причиной пневмоторакса явилась глубокая ме-кониальная аспирация в родах, у 1-го имела место гипоплазия легких и почек. В основной группе 1-го новорожденного оживить не удалось (родовая травма), в контрольной группе — 3-х новорожденных (у 2-х — родовая травма, у 1-го — баротравма легкого). В послерсанимациопном периоде отмечен высокий уровень неврологических осложнений, связанных с травматизмом новорожденных в родах и тяжелой гипоксией плода. Так, цереброспинальная травма в основной группе наблюдалась у 20% новорожденных, в контрольной группе у 13,3%. Структура заболеваемости в раннем неонатальном периоде существенно не различалась, однако в основной группе количество случаев пневмонии у новорожденных было меньше на 5,4%, чем в контрольной (соответственно 6% против 11,4%, р<0,05). Также отмечено снижение частоты нарушений мозгового кровообращения 1 и 2 степени в основной группе на 17% (р<0,05). Ранняя неонатальная смертность в основной группе составила 50%0, в контрольной — 133 % о (р<0,01), снижение смертности связано с отсутствием баротравмы легкого и уменьшением количества аспирационных пневмоний.

Полученные в процессе исследования результаты указывают, что СВЧ ИВЛ в сравнении с традиционной вентиляцией легких обеспечивает оптимальный газообмен при меньшем ВТД, что снижает риск баротравмы легкого. Кроме того, СВЧ ИВЛ способствует эффективному трахеобронхнальному дренажу у ново-

рожденных, родившихся с аспирацией. Данные центральной гемодинамики, полученные при использовании двух способов вентиляции, достоверно не различались. Клиническая апробация метода позволяет утверждать, что высокочастотная вентиляция легких может быть альтернативной традиционной ИВЛ в лечении асфиксии новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, что СВЧ ИВЛ является эффективным и безопасным способом вентиляции легких. Струйная высокочастотная вентиляция обеспечивает равномерную и более высокую воздушность легких на фоне меньшего общелегочного сосудистого сопротивления в сравнении с традиционной ИВЛ. Использование СВЧ ИВЛ оказывает менее выраженное повреждающее воздействие на микроструктуру легкого.

2. Основными параметрами СВЧ ИВЛ, определяющими вентиляцию и оксигенацию, являются: величина давления на входе в аппарат, частота дыхательных циклов и соотношение вдох—выдох, которые обеспечивают механизм газообмена в легких. Оптимальным режимом СВЧ ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания является частота дыхательных циклов 100— 150 в мин, продолжительность вдоха 25-% и рабочее давление на входе в аппарат 0,15—0,2 кгс/см2/кг, который обеспечивает необходимую оксигенацию и вентиляцию.

3. Изучение параметров центральной гемодинамики в эксперименте и клинике показало отсутствие значительного влияния СВЧ ИВЛ на ударный объем и минутный объем кровообращения при сравнении с традиционной ИВЛ,'нсслеДусмые параметры гемодинамики в 'сравниваемых группах достоверно не различались. •

4. СВЧ ИВЛ обеспечивает адекватную.^вентиляцию и оксигенацию у новорожденных, родившихся., р асфиксии, при меньшей величине пикового и среднего давления в дыхательных путях, что уменьшило риск баротравмы легкого во время высокочастотной ИВЛ. .

5. Применение СВЧ ИВЛ в родовом.r-зале позволило снизить раннюю неонатальную смертность в грули&'реанпмированиых новорожденных со 133 % о До 50%о, за сче-т. отсутствия баротравмы легкого и уменьшения количества аспиращгошодх пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реанимацию новорожденных необходимо начинать с частотой дыхательных циклов 100 в мин, соотношением вдох : выдох 1:3 и рабочим давлением на входе в аппарат 0,15— 0,2 кгс/см2/кг, что обеспечивает расправление альвеол и инициирует самостоятельное дыхание.

2. При отсутствии самостоятельного дыхания нецелесообразно использовать частоту более 200 в мин, т. к. повышение частоты дыхательных циклов сопровождается уменьшением элиминации углекислого газа.

3. После ликвидации признаков гипоксии и появления самостоятельного дыхания необходимо перейти на режим вспомогательной СВЧ ИВЛ, уменьшая давление на входе в аппарат в 1,5—2 раза и увеличивая частоту дыхательных циклов до 200 в мин.

4. У новорожденных, родившихся с глубокой мекониальной аспирацией, вспомогательная СВЧ ИВЛ проводится в течение 10—15 минут с одновременным лаважем трахеобронхнального дерева и аспирацией содержимого из трахеи и ротоглотки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Профилактика баротравмы легкого при реанимации новорожденного с помощью высокочастотной струйной ИВЛ/ Современные формы п методы медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста. — М., 1988.— С. 71—70 (соант. В. А. Бабаев, А. А. Павлов, В. Г. Л\ацак, О. И. Якубович).

2. ВЧ ИВЛ — новый метод дыхательной реанимации новорожденных//Тез_ докл. 3 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. (Ростов-на-Дону, 3—4 октября 1988 г.). —М„ 1988, —С. 171 (соавт. В. А. Бабаев,

A. А. Павлов, В. Г. Мацак, О. И. Якубович).

3. Экспериментально-клиническое обоснование применения высокочастотной струйной вентиляции легких при реанимации новорожденных//Высокочас-тотная искусственная вентиляция легких в анестезиологии н интенсивной терапии. — М., 1989.— С. 44—48 (соавт. В. А. Бабаев).

4. Высокочастотная ИВЛ в эксперименте и клннике//Тез. докл. 4 Всесоюзного съезда анестезиологов-реаниматологов (Одесса 13—16 декабря 1989 г.) — М„ 1989.— С. 645—646 (соавт. В. А. Бабаев).

5. Сравнение высокочастотной струйной вентиляции легких и традиционной ИВЛ при реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии//Тез. докл. Всесоюзной научно-практической конференции АН СССР (Свердловск, 16— 19 ноября 1989 г.).— Свердловск, 1989.— Часть 2. — С. 123—127 (соавт.

B. А. Бабаев).

6. Применение высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких в лечении дистресс-синдрома новорожденных//Тез. докл. Совместного пленума правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов н реаниматологов (Саратов, 5—8 октября 1990 г.). — М., 1990. — С. 37 (соавт. В. М. Егоров, В. А. Бабаев).

7. Опыт использования высокочастотной струйной вентиляции легких при асфиксии новорожденных//Анестезня и интенсивная терапия в специализированных разделах медицины. — Свердловск, 1990. — С. 45—51.

8. Организация и эффективность интенсивной терапии недоношенных новорожденных в условиях перинатального центра//Тез. докл. 5 съезда акушеров-гинекологов и неопатологов БССР (Брест, 17—18 сентября 1991 г.). — М, 1991, —С. 328—329 (соавт. Л. М. Литвинова, П. И. Терешии, С. Ю. Русанов, Н. В. Башмакова).

9. Сравнительная характеристика струйной высокочастотной вентиляции легких и традиционной ИВЛ в эксперименте//Тез. (резюме) докл. 3 Национального конгресса по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1—о декабря 1992 г.).—Пульмонология, Приложение. — 1992. — № 4 "— 471.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дыхательной реанимации новорожденных с помощью высокочастотной струйной вентиляции легких. Удостоверение Л° 328, выдано 27.08.86. Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества (соавт. Е. Л. Грнн-шпун, В. А. Бабаев, А. А. Павлов, О. И. Якубович, В. Г. Мацак).

2. Устройство для обеспечения интубации методом прямой ларингоскопии при реанимации новорожденных. Удостоверение Л1> 348, выдано 24.09.87. Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества (соавт. В. Г. Мацак).

3. Метод раздельного забора крови из пуповины новорожденного. Удостоверение Л° 364, выдано 3.06.88. Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества (соавт. В. А. Бабаев).

4. Устройство для измерения внутрипищеводиого давления. Удостоверение № 371, выдано 27.12.88. Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества. ,

5. Способ увлажнения и обогрева струи кислорода при СВЧ ИВЛ. Удостоверение Л1> 372, выдано 27.12.88. Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества.

Сдано в набор 25.02.93. Подписано и печать 15.03.93. Формат С0Х84'/1б 1 п. л. Заказ 126 Тираж 100

Цех ЛЬ 1 предприятия «Полиграфист», 620011, г. Екатеринбург, ул. Мамина-Сибиряка, 145