Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у недоношенных новорожденных детей

РГ г> од

2 2 АПР 1996

На правах рукописи

ПЕТРЕНКО ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГИПОТОЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 1996

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом перинато-логии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор ШАБАЛОВ Н. П. — доктор медицинских наук, профессор ГОНЧАРОВ Н. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВОРОНЦОВ И. М. доктор биологических наук, профессор САВЧЕНКО О. Н.

Ведущее учреждение:

Медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " ¿-0 " р1996 г.

в"_" часов на заседании диссертационного совета Д.084.12.01

ири Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

(194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. Л. Лисс

Актуальность темы:

Роль тиреоидных гормонов значительна в стрессорной реакции на переход из условий внутриутробных к внеутробным. Учитывая то, что тиреоидная недостаточность потенциально может стать причиной нарушения психо-моторного развития, изучение гипота-ламо-гипофизарно-тиреоидной системы является важной составной частью исследования механизмов возникновения, коррекции и профилактики перинатальных поражений мозга. Это особенно актуально для детей, родившихся с очень низкой массой тела. Несмотря на многочисленные исследования (Балаболкин М. И. 1988, Князев Ю. А. 1991, Таболин В. А. 1982, Cho В. Y. 1988, Delange F. 1985, Meijer W. J. 1992, Van Wassenaer A. G. 1993), однозначной оценки функции гипоталамо-гипофизарно- тиреоидной системы у различных групп новорожденных детей до настоящего времени нет. Это обстоятельство связано, в первую очередь, с быстрыми, особенно в течение раннего неонатального периода, изменениями концентраций гормонов в крови и чувствительности к ним в ходе адаптации к внеутробной жизни. Кроме того, воздействие на становление тиреоидной функции оказывают условия внутриутробного развития, родового акта, медикаменты, назначаемые как беременным, так и новорожденным, различные заболевания плода и новорожденного. На оценку тиреоидной функции новорожденных может оказывать влияние и способ определения концентрации гормонов в крови, в частности, важным моментом является определение свободных, а не общих (связанных) гормонов, соотношение которых зависит от скорости синтеза транспортных белков печенью, наличия других гормонов и ряда неизученных факторов.

Цель работы:

Выявление возможных отклонений в функции гипоталамо-гипо-физарно-тирсоидной системы недоношенных новорожденных, разработке критериев диагностики и при необходимости показаний к лечению.

Основные задачи:

1. Определить концентрацию свободных тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона и пролактина в крови здоровых новорожденных в течение раннего неонатального периода и их матерей.

2. Определить концентрацию свободных тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона и пролактина в крови условно здоровых и больных недоношенных новорожденных в течение раннего неонатального периода и их матерей.

3. Изучить динамику указанных гормонов у новорожденных, перенесших острую и хроническую гипоксию в перинатальном периоде, выявить закономерности в характере отклонений и сформулировать показания или противопоказания к специфической заместительной терапии.

Научная новизна работы

Впервые показано, что динамика свободных тиреоидных гормонов в целом совпадает с таковой для общих тироксина и трииод-тиронина. Выявлены закономерные нарушения концентраций ти-реотропного гормона, тироксина, трийодтиронина и пролактина, типичные для острой и хронической гипоксии при различных формах патологии доношенных и недоношенных новорожденных и являющиеся составной частью общего адаптационного синдрома. Впервые показано, что у новорожденных, в том числе недоношенных с различной патологией имеются достаточные резервы гипофиза в отношении секреции тиреотропина и щитовидной железы в отношении секреции тиреоидных гормонов. Следовательно, необходимости в назначении тиреоидных препаратов в раннем неонаталь-ном периоде при транзиторных нарушениях функции щитовидной железы кет.

Практическая значимость работы

1. Разработаны нормативы концентраций тиреотропного гормона ОПТ), свободного тироксина (сТ4), свободного трийодтиронина (сТз) и пролактина (ПРЛ) в крови новорожденных детей разного гестационного возраста в первые 3-5 дней жизни.

2. Показано, что у новорожденных различного гестационного возраста гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система (ГГТС) в достаточной мере функционально активна и имеет значительные резервы и отклонения ее функции в раннем неонатальном периоде не требуют коррекции, за исключением случаев явного гипотиреоза.

Апробация работы

1. Результаты работы доложены на заседании Общества детских врачей Санкт-Петербурга в январе 1995 года.

2. Результаты исследования включены в методические рекомендации МЗ РФ "Врожденный гипотиреоз", Москва, ВУМНЦ, 1995 г.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы детского отделения родильного дома № 16, а также используются в лекциях и практических занятиях на курсе эндокринологии кафедры педиатрии ФУ В.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4-х глав — 1) обзор литературы, 2) объем и методы исследования, 3) клиническая характеристика обследованных новорожденных и их матерей, результаты собственных исследований, 4) обсуждение результатов. Далее следуют выводы и практические рекомендации. Текстовый объем диссертации занимает машинописные страницы, имеется 17 таблиц и 18

рисунков. Список литературы включает 160 источников, из них 40 отечественных и 120 иностранных авторов.

Основные положения выносимые на защиту.

1. При переходе к внеутробной жизни имеются адаптационные изменения гипофизарно-тиреоидной системы, которые характеризуются подъемом ТТГ, сТ4 и сТз в первые 24 часа жизни и стабилизацией к 3-5 дню жизни.

2. У новорожденных детей со сроком гестации более 29 недель адаптация гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы к условиям внеутробной жизни характеризуется общими закономерностями, характер которых определяется условиями внутриутробного развития. У детей с меньшим гестационным возрастом в периоде адаптации к условиям внеутробной жизни выявлена функциональная незрелость ГГТС, проявляющаяся в частности в транзиторном гипотиреоидизме.

3. Имеются определенные особенности функционального состояния ГГТС у детей перенесших острую и (или) хроническую гипоксию. В частности при острой асфиксии в раннем неонатальном периоде, заключающиеся в повышении уровней сТ4 и ТТГ, ПРЛ при сниженном сТз с нормализацией указанных показателей к 3-5 дням жизни. У детей, родившихся в асфиксии на фоне хронической внутриутробной гипоксии уровни ТТГ были сниженными, при нормальных показателях остальных гормонов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Определение уровней свободного тироксина, свободного трии-одтиронина, тиреотропного гормона и пролактина в сыворотке крови проводили методом усиленной люминесценции с использованием системы «Amerlite», Великобритания, основанном на конкурентном связывании сТ4, сТз, ТТГ, ПРЛ сыворотки и меченых пероксидазой хрена гормонов с моноклональными антителами, специфичными к тироксину (трииодгиронину, тиреотропному гормону, пролактину). Пероксидазную активность конъюгата измеряли по реакции повышенной люминесценции. Кровь для определения концентрации гормонов брали периферической (пуповшшой) вены в количестве 0,5—1,0 мл; у женщин за 30—60 мин. до родов. У ребенка — при рождении, через 1—3, 6—12, 24 часа и на 3—7 сутки жизни, а также в ходе пробы с тиролиберином.

15-ти новорожденным, имевшим клинические симптомы, напоминавшие таковые при гипотиреозе и пограничные значения концентраций тиреоидных гормонов в разовых пробах крови, проводили тест с тиролиберином (Protireline фирмы Berlin-Chemie). После определения базальных уровней сТз, сТ4, ТТГ в крови вводили внутривенно струйно тиролиберин в дозе 40 мкг/кг в 1 мл

изотонического раствора натрия хлорида. Результат оценивали по повышению концентрации ТТГ в крови через 1 час, а концентраций сТз и сТ4 через 3—6 и 24 часа. По литературным данным (КирреЛ Б., 1983), противопоказаний для проведения данного теста нет, осложнений и побочных реакций нет.

Всего обследовано 154 новорожденных ребенка и 16 матерей. Проведено 1419 исследований уровней гормонов в крови.

Для статистической обработки данных использовались методы статистики, применяемые в медико-биологических исследованиях, описанные Е. В. Гублером (1978).

Клиническое наблюдение проводилось на базе отделения новорожденных родильного дома № 16. Экспериментальная часть работы выполнена на базе эндокринологического научного центра РАМН.

Клиническая характеристика обследованных групп

Группу здоровых детей составили (после согласия родителей и администрации) 19 доношенных новорожденных, антенатальный период которых протекал благополучно. Масса тела при рождении у этих детей от 2900 до 3900 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Дети были клинически здоровыми, максимальная убыль массы не превышала 6%. Группу условно здоровых недоношенных новорожденных составили 15 детей. На 32 неделе беременности родились 2, на 33—35 неделях — 10 и на 35—36 неделях —три ребенка. Состояние всех детей при рождении оценивалось по шкале Апгар в 7/8 баллов. Транзиторная потеря массы тела у всех детей не превышала 10%, транзиторная желтуха отмечалась у 2/з новорожденных, причем уровень билирубина в крови не превышал 170 мкмоль/л. Все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 6—8 день жизни.

Все обследованные больные новорожденные были разделены по гестациоЕШому возрасту на следующие группы: 30 доношенных новорожденных с различной патологией в раннем неонатальном периоде, 47 недоношенных новорожденных, родившихся на 33—36 неделях гестации, 33 ребенка, родившихся на 29—32 неделях и 10 детей, родившихся до 29 недели беременности. Все дети наблюдались с различными заболеваниями в раннем неонатальном периоде.

Средняя масса тела в группе детей, родившихся на 33—36 неделях гестации составила 2170 ±22,8 г. Состояние 30 детей при рождении расценено как тяжелое, 12 — средней тяжести и 5 — удовлетворительное. 24 новорожденных родились в состоянии острой тяжелой асфиксии, в том числе 12 —на фоне хронической внутриутробной гипоксии. У 14 детей развился синдром дыхательных расстройств (СДР), гемолитическая болезнь новорожденных у 2-х,, инфекционные заболевания у 4-х, гипербилирубинемия у 2-х и родовая травма у 1-го ребенка. Реанимационные мероприятия оказывались согласно алгоритму, разработанному кафедрой (Н. П. Шабалов с соавт., 1993). Длительность искусственной вентиляции

легких (ИВЛ) и оксигенотерапии зависела от времени появления регулярного самостоятельного дыхания, появления розовой окраски кожи и достаточного насыщения крови кислородом.

Масса детей родившихся на 29—32 неделях гестации составила от 1030 до 1930 г. Антропометрические данные у всех, за исключением трех новорожденных с пренатальной гипотрофией, соответствовали сроку гестации. 14 детей родились в асфиксии тяжелой степени, причем у девяти она развилась на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Еще у 4-х новорожденных диагностирована гипоксия средней тяжести. В последующем у 7-ми детей развился СДР, у 5-ти геморрагический синдром и у 2-х детей гипербилирубииемия, потребовавшая консервативного лечения. У 5-ти новорожденных — инфекционные заболевания. Лишь у 2-х детей состояние в раннем неонатальном периоде расценивалось как относительно удовлетворительное, у остальных — средней тяжести и тяжелое. Анализ течения беременности показал, что основными причинам невынашивания были хронические соматические, и/или гинекологические заболевания — у 2А женщин, аборты, преждевременные роды, невынашивание беременности отмечены у 22 женщин, в 3-х случаях нельзя исключить криминального вмешательства.

Обследовано 10 детей, которые родились до 29 недели гестации, один ребенок родился после медикаментозного родовозбуждения и четыре оперативным путем по медицинским показаниям со стороны матери, У 8 из 10 женщин в анамнезе имели место самопроизвольные и/или искусственные прерывания беременности. У всех женщин до настоящей беременности были соматические или гинекологические хронические заболевания. Масса тела обследованных новорожденных была от 740 до 1020 г. Состояние всех детей было очень тяжелым, обусловленным гипоксией, дыхательной недостаточностью и неврологической симптоматикой. В родильном зале всем детям проведены реанимационные мероприятия. В дальнейшем кислородо-терапия проводилась в различных режимах, зависящих от состояния ребенка. На фоне СДР у 7-ми новорожденных развилась пневмония, у 8-ми детей при ультрасонографии выявлены внутричерепные кровоизлияния, у 3-х была диагностирована гипербилирубииемия, потребовавшая заменного переливания крови в 2-х случаях.

Для того, чтобы оценить влияние течения беременности, времени родов и осложнений в родах на состояние ГГТС матери и ребенка мы исследовали пробы крови у 16 родильниц за 30—60 минут до родов. Заболеваний щитовидной железы ни у одной матери не было. Хронические заболевания отмечены в анамнезе у 8-ми женщин и гинекологические — у 7-ми. У половины обследованных женщин имело место осложненное течение беременности (средней тяжести и тяжелый гестоз).

Для выяснения влияния перинатальной патологии на состояние ГГТС обследовали 30 доношенных новорожденных с различной патологией в раннем неонатальном периоде. Анализ течения бере-

менности показал, что у 70% женщин были хронические соматические заболевания, у 6-ти — хронические гинекологические заболевания. Осложнениями настоящей беременности были: тяжелый гестоз у 5-ти, средней тяжести — у 10-ти и у 4-х женщин на разных сроках беременности была угроза прерывания беременности. Средняя масса тела новорожденных составила 3350 + 102 г, длина тела 50,6 + 0,5 см. Трем новорожденным диагностирована пренатальная гипотрофия. 8 детей родилось в состоянии острой тяжелой асфиксии, 6 — в асфиксии на фоне хронической гипоксии и 5 — в асфиксии средней тяжести. У 4-х детей тяжесть состояния была обусловлена нарушениями дыхательной системы (СДР — 2, двусторонняя очаговая пневмония — 2). У одного ребенка развилась гемолитическая болезнь новорожденных, у 4-х — конъюгационная желтуха, у одного ребенка постгеморрагическая анемия.

Кроме того проведен анализ полученных данных у новорожденных различного гестационного возраста, распределенных в зависимости от патологии в раннем неонатальном периоде: перенесшие острую асфиксию тяжелой степени — 27 детей, асфиксию на фоне хронической гипоксии — 30 детей, больные с СДР — 34 ребенка и дети, рожденные оперативным путем — 17 детей.

В группу детей, родившихся в острой тяжелой асфиксии включены 27 новорожденных, имевших оценку по шкале Апгар на 1 минуте 1—5 и на 5 мин. 1—6 баллов. У 20 женщин отмечалось патологическое течение родов: отслойка нормально расположенной плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, выпадение петель пуповины, стремительные, быстрые роды, патологическое предлежа-ние плода — 4 случая. 5 родов завершены операцией кесарево сечение и 4 детям были наложены выходные акушерские щипцы. Состояние всех детей при рождении тяжелое и крайне тяжелое. Всем в родильном зале проведены реанимационные мероприятия. Далее по показаниям использовали либо ИВЛ в течение от 1 часа (10) детей до 1—2 суток (5) детей, либо самостоятельное дыхание с положительным давлением на выдохе. У всех детей в постасфикти-ческом периоде выявлены неврологические нарушения, проявившиеся синдромом угнетения центральной нервной системы (ЦНС) или повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорогами. Улучшение состояния в течение первых 24—36 часов наблюдалось у 11 детей. Состояние остальных 16-ти оставалось тяжелым за счет неврологической симптоматики и нарушений дыхания.

В группу детей, родившихся в асфиксии на фоне хронической внутриутробной гипоксии, включено 34 ребенка. Причинами хронической гипоксии были тяжелый и/или длительный гестоз, патологическая плацентация, в том числе полное предлежание плаценты с угрозой прерывания беременности, что в большинстве случаев сочеталось с хроническими соматическими и гинекологическими заболеваниями женщин на фоне отягощенного акушерско-гинеколо-гического анамнеза. Наличие внутриутробной гипоксии было под-

тверждено данными кардиотокографии. У 15 женщин отмечалось патологическое течение родов, в том числе первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности, низкая плацентация, непрогрессирующая отслойка плаценты, предлежание плаценты с кровотечением. Состояние всех детей тяжелое. Всем новорожденным в родильном зале проведены реанимационные мероприятия и в дальнейшем дети находились на ИВЛ значительно дольше (до 4-х) суток, по сравнению с группой детей, тяжесть состояния которых определялась острой асфиксией. У всех новорожденных имело место поражение ЦНС гипоксического генеза. Улучшение состояния к 5—6 дням жизни произошло только у 6-ти детей, у 4-х из них положительная динамика определялась только восстановлением самостоятельного адекватного дыхания при сохранении выраженной неврологической симптоматики.

Обследовано 20 недоношенных новорожденных, у которых после рождения развился СДР. С целью профилактики СДР 12 беременных получили дексаметазон 12 мг/сутки, из них 7 за сутки и 5 более чем за сутки до родов. Состояние детей по шкале Апгар к пятой минуте жизни было выше 6 баллов и расценено как относительно удовлетворительное и удовлетворительное. Ухудшение состояния новорожденных в связи с нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью произошло в течение 1—6 часов после рождения. У большинства новорожденных имелись симптомы угнетения ЦНС, отеки, нарушения терморегуляции. На начальном этапе лечения после интубации трахеи использовали ИВЛ, часть детей при улучшении состояния переведена на самостоятельное дыхание. Длительность «респираторной поддержки», кислородотерапии составила от 14 до 72 часов. Кроме того, больные получали антибактериальную, гемостатическую, инфузионную терапию. Улучшение состояния отмечено только у 3-х новорожденных, которые были выписаны домой. Остальные дети переведены на отделения реанимации в тяжелом состоянии.

17 новорожденных включены в группу рожденных оперативным путем. Показаниями к операции были: отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, несоответствие размеров головки плода родовым путям матери, слабость родовой деятельности, тяжелый гестоз у матери. 3 детей родились доношенными и 14 — на 33—36 неделях гестации. Как показал анализ полученных результатов, наиболее отличаются от средних показатели в группе детей, родившихся путем операции кесарево сечение вследствие отслойки плаценты. Поэтому группа новорожденных, рожденных оперативным путем, разделена на две подгруппы: ОП — кесарево сечение вследствие отслойки плаценты и КС — вследствие других причин.

Результаты исследований

Анализ результатов обследования здоровых доношенных и условно здоровых недоношенных новорожденных детей показал, что

у матерей перед родами и в пуловинной крови плода концентрация гиреоидных гормонов, ТТГ и пролактина существенно различается. В обеих контрольных группах в пуповинной крови уровень ТТГ был выше, а сТз ниже, чем у женщин, что, по-видимому, подтверждает факт относительно изолированного функционирования ГГТС матери и плода. В ходе проведенного исследования мы выявили значительные колебания концентраций тиреоидных гормонов, ТТГ и пролактина в течение первых суток жизни у здоровых, условно здоровых новорожденных и недоношенных детей. Исключение составила группа обследованных детей, срок гестации которых не превышал 29 недель. В крови здоровых доношенных детей определено четырехкратное повышение ТТГ через 1—3 часа после рождения, иолуторакратное повышение сТз через 3—6 часов и двукратное увеличение сТ4 к окончанию первых суток жизни. Концентрация пролактина имела тенденцию к снижению относительно пуповинной крови за время обследования. У недоношенных новорожденных концентрация ТТГ в пуповинной крови не зависела от гестацион-ного возраста, но физиологический подъем, наблюдающийся в первые 1—3 часа жизни у здоровых детей, отсутствовал у новорожденных с гестационным возрастом менее 29 недель. У новорожденных с гестационным возрастом 29—32 педели уровень ТТГ составлял 60—75% от уровня доношенных детей, а у новорожденных с гестационным возрастом 33—36 недель уровень ТТГ не отличался от концентрации гормона в крови доношенных детей. К 3—5 дням жизни только у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 29 недель уровень ТТГ был ниже, чем у доношенных и недоношенных детей всех групп (таблица 1).

Повышение ТТГ через 1—3 часа от рождения вероятно обусловлено рядом фактором активирующих ГГТС ребенка. Данное предположение подтверждают концентрации ТТГ в группе детей, рожденных оперативным путем вследствие отслойки плаценты. Как видно из таблицы 2, уровни ТТГ у детей группы КС, в момент извлечения, соответствовали или превышали среднюю концентрацию гормона в контрольной группе через 1—3 часа после рождения. Необходимо отметить, что повышение гормона сохранялось в течение 1—3 часов от извлечения ребенка. Таким образом, повышение ТТГ после рождения связано с активацией ГГТС в момент прерывания связи магь-ребенок, так и воздействием внешних (холод и др.) факторов в фазу острой адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни.

Уровни сТ4 и сТз в крови матерей имели тенденцию к снижению по мере увеличения степени недоношенности, за исключением женщин, родивших до 29 недели беременности. В этой группе концентрация сТ4 была такой же, как в контроле. У недоношенных новорожденных, срок гестации которых превышал 29 недель, уровни тиреоидных гормонов были выше, чем в контроле. Причем у детей большего гестационного возраста (33—36 недель) концентрация сТ4

Уровни гормонов в крови новорожденных в зависимости от гсстационного возраста

Исслед. параметр Мать за 30-60 мин. до родов Пуп. кровь Возраст новорожденных (часы)

1—3 6-12 24 72-120

Число об-след. N1 4 10 7 7 7 10

N7 14 12 10 8 8

N3 2 21 26 10 10 10

N4 2 19 18 15 10 10

N5 2 7 7 5 5 5

сТ4 (пмоль/л) N1 13,2+0,52 16.5+1,0 19,25+1,9 19,56+2.9 29,9+1,76 23,9+3,2*

N2 16,2+1,3 18,2+1,54 20,71±1,9 26,2±1,09** 20,4+1,53

N3 10,7+1,25 31,3+5,5**Д 31,1±5,91 37,2±9,1 21,2±3,79л 49,9+10,2Д

N4 8,3±2,9 21,0+2,4** 17,3+2,97 19,5+3,2 14,8±5,34д 23,7+2,3

N5 16.012.2 Ю,9±3,0 8.47+3.0 8.8±4.2 3,49±2,8 0.6±0.46**

сТз (пмоль/л) N1 5,94+0,03 1,75+0,2 2,77+0,49 2,08+0,8 1,84+0,89 3.16+1,7

N2 1,47+0,2 2,27+0,50 2,39+0,55 2,03+0.28 2,76±0,62

N3 5,19±0,47 1,96±0,3* 4,03±1,04 4,05±1,25 3,71±0,95 3,26+0,62

N4 4,72±0,83 2,67+0,3*А 3,45+0,38 5,6+0,93*ДД 4,6±1,6 4.8+0,62

N5 3,4+0,18 0.69+0,3 2.03+0.76 0.58+0.39 1,21±0,6 0.16+0.07

ТТГ (мМЕ/л) N1 1,4+0,5 5,28±1,0** 21,1+4,35** 14,4+3,5 6,46±2,6 2,34±0,2

N2 4,33+0,6 21,0+6,42* 8,61±2,19 5,23±1,37 2,71±0,18

N3 1,76+0,02 5,86+1,3 20,9+4,11** 5,56+1,384 5,25+1,9 2,92+0,71

N4 1,0±0,12 4,7+0,6 12,7±2,89**А 4,8+1,2А 3,87+1,76 2,45+0,75

N5 1,24+0,1 5.13±1.8 4.8±1,82АД 2.6±1,5ЛД 1,6+0,51 1,4±0,62

ПРЛ (мМЕ/л) N1 3901+185 4168±271 2803+842 3718+617 3780+633 3431±82

N2 4595±614 3625+786 3314+403 3474+247 2706±275*

N3 4937+308 6034±450 4865+742 4474+580 5711±1068 3920±957

N4 7407+377 3877±509 4559+816 5520+1090 1724±263Д 5102+13164

N5 1834±862 2363+671Д 2139+380 1264 - 1942±217

р1 — достоверность различий уровней гормонов в пуповинной крови и первые 3—5 сутки жизни * <0,05, ** <0,01.

р2 — достоверность различий уровней гормонов в крови недоношенных новорожденных в сравнении с контролем Л <0,05, ЛД<0,01.

N1 — уровни гормонов в крови здоровых доношенных новорожденных (контроль).

N2 — уровни гормонов в крови условно здоровых недоношенных новорожденных.

N3 — уровни гормонов в крови недоношенных 33—36 нед. гестации новорожденных,

N4 — уровни гормонов в крови недоношенных 29—32 нед. гестации новорожденных.

N5 — уровни гормонов в крови недоношенных <29 нед. гестации новорожденных.

была значительно повышена, а уровни сТз — близки к физиологическим значениям; напротив, у детей, срок гестации которых был 29—32 недели, повышение сТз было более значительным, чем сТ4. Как и у здоровых новорожденных, у недоношенных детей указанных групп физиологический пик секреции сТз определен в интервале от 1—3 до 6—12 часов, причем у детей с меньшим гестационным возрастом он возникает позже. Отчетливое физиологическое повышение уровней сТ4 у недоношенных детей также выявляется позже к 72—120 часам, по сравнению с 24 часами в контроле. При этом, физиологическое повышение секреции тиреоидных гормонов у недоношенных детей происходило на фоне более высокой базальной секреции гормонов, чем у доношенных детей.

У новорожденных, которые родились до 29 недели гестации в течение всего периода наблюдения концентрации сТ4 и сТз в крови были значительно более низкими, чем у детей с большим гестационньш возрастом. В возрасте 1—3 часа был выявлен подъем концентрации сТз, напоминающий физиологический пик, к 3—5 дням жизни уровни тиреоидных гормонов становились крайне низкими. Уровни пролактина в крови недоношенных новорожденных были более высокими, чем в контроле, в течение всего периода наблюдения, за исключением детей с гестационным возрастом менее 29 педель, у которых имелось существенное снижение уровней ПРЛ.

Таким образом, по данным проведенного исследования концентрации тиреоидных гормонов, ТТГ и пролактина в крови недоношенных новорожденных с гестационным возрастом более 29 недель в течение раннего неонатального периода выявлена близкая к физиологической динамика их секреции. Более высокая концентрация тиреоидных гормонов у недоношенных детей, вероятно, определяется сниженной активностью рецепторов тканей-мишеней, созревание которых наиболее активно происходит после 32—34 недели беременности. Достаточно высокая степень зрелости ГГТС у недоношенных новорожденных подтверждается проведенным у части детей тестом с тиролиберином: адекватная зрелая реакция ТТГ на введение тиролиберина выявлена у 6 из 7 новорожденных с гестационным возрастом 29—32 недели гестации (таблица 3). У глубоко недоношенных детей отмечена низкая функциональная активность ГГТС. Если уровни ТТГ, ПРЛ и тиреоидных гормонов в пуповинной крови близки к физиологическим, то, начиная с первого часа жизни, отмечается их прогрессирующее снижение и минимальные концентрации гормонов определены к 3—5 суткам жизни. Как видно из таблицы 3, функциональная проба с тиролиберином, проведенная двум недоношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела, показала, что в ответ на стимуляцию имеется адекватный, но быстро истощаемый ответ ТТГ и тиреоидных гормонов. Гипотиреоидизм, выявленный в группе недоношенных детей с гестационным возрастом менее 29 недель имеет смешанный характер, гипоталамо-гипофизарный и периферический,

Уровни еТч, сТз, ТТГ и ПРЛ в крови у детей, родившихся путем кесарева сечения (М±т)

Исследуемые параметры Уровни гормонов в крови новорожденных

ПупоБИНная кровь Возраст новорожденных (часы)

1-3 6-12 24 72-120

Число обследованных ОП 7 н 5 5 5

КС 9 9 5 — 5

к 10 10 7 7 5

с Т4 (пмоль/л) ОП 16,54 ± 1,86 20,79 ± 2,2 24,19 ± 1,8 21,65 ± 1,53 22,9 ± 1,2

КС 26,6 ± 3,94 19,64 ± 3,39 28,8 ± 4,68 - 32,2 ± 0,64

к 16,5 + 1,0 19,25 + 1,9 19,56 ± 2,9 29,9 ± 1,76 23,9 ± 3,2

р1* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р2** >0,05 >0,05 >0,05 - >0,05

С тз (пмоль/л) ОП 1,28 ± 0,52 1,71 ± 0,92 2,0 ± 0,6 3,35 ± 1,2 3,34 + 0,63

КС 4,03 ± 0,62 2,58 ± 1,05 5,25 + 1.1 - 6,61 ± 1,1

к 1.75 ± 0,18 2,77 ± 0,49 2,08 ± 0,8 1,84 ± 0,8 3,16 ± 1,7

р1* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р2" <0,05 >0,05 >0,05 - >0,05

ТТГ (мМЕ/л) ОП 33,34 ± 6,7 62,29 ± 5,2 12,98 + 3,24 22,7 ± 1,33 6,7 ± 2,1

КС 3,18 ± 0,55 5,96 £ 1,67 4,36 +2,15 - 7,32 ± 1,8

к 5,28 ± 1,04 21,14 +4,35 14,4 ± 3,5 6,46 ± 2,6 2,34 ± 0,2

р1* <0,01 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

р2** >0,05 <0,05 <0,05 - <0,05

р1* — достоверность различий уровней гормонов в крови детей, родившихся путем кесарева сечения вследствие отслойки плаценты и здоровых новорожденных.

р2** — достоверность различий уровней гормонов в крови детей, родившихся путем кесарева сечения по другим показаниям и здоровых новорожденных.

К — контрольная группа — доношенные здоровые новорожденные.

ОП — дети, родившиеся путем кесарева сечения вследствие отслойки плаценты.

КС — дети, родившиеся путем кесарева сечения по другим показаниям.

Влияние гиролиберина на уровни ТТГ, ПРЛ, СТ4 и сТз в крови недоношенных новорожденных различного гсстационного возраста

Гормон Время исследования

До пробы Через 1 час Через 6 часов Через 24 часа

Количество N1 7 7 7 2

обследован. N2 6 6 6 4

N3 2 2 2 2

ТТГ N1 9,16+ 1,8 44,1 + 9,3** 38,3 ± 6,4** 19,6

(пмоль/л) N2 7,49 ± 1,52 44,2 ± 7,03'* 54,1 ±8,76** 7,6+3,66

N3 2,75 38,5 12,2 -

2,98 27,8 16,6

сТ4 N1 21,2 ± 4,08 27,7 ± 4,8 27,4 ±3,2 14,1

(пмоль/л) 19,6

N2 16,3+ 1,07 14,75 + 0,48 26,4+4,3* 16,8 ± 1,48

N3 12,2 13,5 21,3 15,5

8.37 10,1 22,2 9,8

сТз N1 2,94 ± 1,2 3,41 + 0,64 2,68 ±0,64 3,73

(пмоль/л) 1,94

N2 1,01 + 0,39 1,7210,6 4,8 + 1,1* 1,62 ±0,52

N3 1,13 2,63 2,86 0,98

1,32 2,56 1,73 1,2

ПРЛ N1 5978 ± 745 6070 + 747 6410 ±712 7940

(мМЕ/л) 7940

N2 5032+ 1003 5542 ±873 6073 ± 1005 -

N3 - - - -

N1 — недоношенные новорожденные, 33—36 недель гестации. N2 — недоношенные новорожденные, 29—32 недели гестации. N3 — недоношенные новорожденные, менее 29 недель гестации. р! — достоверность различий уровней гормонов относительно базальной концентрации * <0,05, ** <0,01.

гипоталамо-гипофизарных-тиреоидных связей прямых и обратных, а также незрелостью рецепторов к ТРГ в гипофизе и к ТТГ в ткани щитовидной железы. Нельзя исключить и другие механизмы подавления ГГТС, в частности, гипоксию.

Необходимо отметить, что у многих обследованных недоношенных новорожденных ранний неонаталышй период протекал неблагоприятно, поэтому выявленные изменения нельзя целиком отнести только за счет недоношенности. Учитывая физиологический характер секреции исследованных гормонов у условно здоровых недоношенных детей, отклонения можно объяснить наличием заболеваний и осложнений во время беременности и родов.

Динамика секреции тиреоидных гормонов ТТГ и ПРЛ в группе больных доношенных новорожденных в целом напоминала таковую у недоношенных детей, а именно более низкие концентрации ТТГ, повышенные или нормальные уровни сТ4 и/или сТз и ПРЛ в крови. Дальнейший анализ состояния ГГТС проводили не только в зависимости от гестационного возраста, но и от наличия той или иной группы заболеваний.

У доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших острую тяжелую асфиксию, и в пуповинной крови и в течение всего периода наблюдения определены более высокие концентрации ТТГ, ПРЛ и сТ) (таблица 4). Концентрация сТз, повысившаяся в первые 1—3 часа, резко снизилась у доношенных новорожденных к 6—12 часам и сохранялась низкой до конца обследования. У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 33—36 недель снижение сТз сохранялось только в течение 6—12 часов от рождения и сменилось повышением уровня гормона, а у детей с гестационным возрастом 29—32 недели секреция сТз была не только выше чем в контроле, но и имелся физиологический подъем концентрации гормона. Данная закономерность подтверждена обследованием двух пар близнецов, родившихся в острой асфиксии. У детей, родившихся вторыми, концентрации ТТГ и сТ( в течение всего периода наблюдения были выше, чем у первых примерно в 3—5 раз. Уровни сТз у детей, родившихся первыми, нормализовались к 24 часу жизни, тогда как у вторых сохранялись низкими в течение всего периода наблюдения. Таким образом, можно предположить, что острая асфиксия стимулирует секрецию и синтез ТТГ и пролактина с последующим повышением сТ) в крови. Поскольку повышение пролактина происходит одновременно с повышением ТТГ, можно предположить, что данные изменения инициирует гипоталамический ТРГ, являющийся одновременно и стимулятором секреции ПРЛ. снижение концентрации сТз, по-видимому, связано с угнетением периферической конверсии Т4 в Тз. Этот феномен объясняется снижением потребления кислорода тканями. Поскольку тиреоидные гормоны, особенно Тз, повышают потребление кислорода, снижение концентрации сТз можно рассматривать как результат адаптации к острой асфиксии.

Уровни СТ4, сТз, ТТГ в крови новорожденных различного гестационного возраста у детей, родившихся в острой тяжелой асфиксии

Иссле- Уровни гормонов в крови новорожденных

дуемый Возраст новорожденных (часы)

параметр Луповинная кровь 1-3 6-12 24 72-120

Число N1 10 7 7 7 10

обследов. N2 14 12 10 10 10

(1-1) N3 5 88 3 3 3

N4 8 7 34 3 3

N,5 5 7 4 5 5

сТ4 N1 16,5+ 1,0 19,25 ± 1,9 19,56 ±2,9 29,9 ± 1,76 23,9 ±3,2

(пмояь/л) N2 16,2+ 1,28 18,18 ± 1,54 20,71 ± 1,87 26,2 ± 1,09 20,39 ± 1,53

N3 22,2 + 1,2 22,25 ± 1,8 22,56 + 2,43 34,5+1,2 19,4 + 3,9

N4 18,8 + 1,1 21,65± 1,7 28,1 + 1,93 20,7 ± 4,9 21,9 + 4,53

N5 18,3 ±2,3 22.24 + 2,16 25,1 ±4,2 21,1 ± 1,8 23,9 + 2,4

сТз N1 1,75 ± 0,18 2,77 + 0,49 2,08 ± 0,8 1,84+0,89 3,16 + 1,7

(пмоль/л) N2 1,47 ±0,21 2,27 ±0,5 2,39 ±0,55 2,03 ± 0,28 2,76 ± 0,62

N3 1,07 ±0,6 4,07 + 1,3 0,24 ±0,16* 0,05 0,05

N4 1,59 + 0,7 1,06+0,51 0,5 ± 0,11А 3,91 ±0,37 3,33 + 0,11

N5 2,02 ±0,8 3,59 + 0.4 4,8+ 1,07 3,12 + 0,6 3,7 ± 0.3

ТТГ N1 5,28 + 1,04 21,14 + 4,35 14,4+3,5 6,46 ± 2,6 2,34 ±0,2

(мМЕ/л) N2 4,33 ±0,6 21,02 ±6,42 8,61 ±2,19 5,23+ 1,37 2,71 + 0,18

N3 8,55 ± 2,64 38,7+10,2** 21,7 ±8,9 18,3 ±3,4* 11,4 ±0,8**

N4 15,6+5,02 49,4 ± 4,8Л 9,86 ±0,8 6,16 ±2,57 4,08+0,98

N5 5,85 + 0,58 24,1 ± 3,78 5,02 ±0,7 2,65 ± 0,75 2,8 ± 1,3

р 1 — достоверность различий уровней гормонов в крови доношенных детей и здоровых доношенных новорожденных * <0,05, ** <0,01.

р2 — достоверность различий уровней гормонов в крови недоношенных детей и условно здоровых недоношенных новорожденных Д <0,05, ДД <0,01.

N1 — здоровые доношенные новорожденные.

N2 — условно здоровые недоношенные новорожденные.

N3 — доношенные новорожденные, родившиеся в острой тяжелой асфиксии.

N4 — недоношенные дети, 33—36 недель гестации.

N5 — недоношенные дети, 29—32 недели гестации.

У недоношенных детей, особенно с более низким гестационным возрастом, активность тканевых ферментов периферической конверсии Т4 в Тз снижена, что приводит к более значительному накоплению сТз в крови.

У доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию на фоне хронической ви угри утро б ной гипоксии, уровни сТ4 и сТз были умеренно повышенными как при рождении, так и в течение периода наблюдения, а уровни ТТГ умеренно сниженными по сравнению с контрольной группой. Изменения концентраций гормонов сохранялись физиологическими, хотя и были менее выраженными, чем это свойственно здоровым доношенным детям (таблица 5). Результаты функционального теста с ТРГ, проведенного двум детям, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию, показали адекватную реакцию ТТГ и тиреоидных гормонов на стимуляцию. Полученные данные свидетельствуют, во-первых, об адекватном функционировании ГГТС и сохранении нормальных прямых и обратных связей в системе, и, во-вторых, о хороших возможностях адаптации ГГТС к хронической гипоксии. В частности , снижение концентрации сТз, зарегистрированное у больных данной группы в интервале от 6 до 24 часов, не было таким значительным, как у детей, перенесших острую асфиксию.

Данные, полученные в группе детей с развившимся синдромом дыхательных расстройств, сопоставимы с результатами обследования новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Как видно из таблицы 6, в среднем в группе новорожденных с СДР отмечено умеренное повышение тиреоидных гормонов и снижение ТТГ с отсутствием или слабо выраженным подъемом его концентрации в интервале 1—3 часа после рождения, причем к 3—5 дням жизни по мере улучшения состояния больных концентрации тиреоидных гормонов' становится максимальной, а ТТГ минимальной. У детей с относительно благоприятным течением заболевания и последующим выздоровлением обнаружены более высокие концентрации тиреоидных гормонов, а у двух новорожденных с тяжелым течением СДР и, вероятно, не вполне адекватной респираторной терапией и умерших на 5-й и 7-й дни жизни, более высокие концентрации сТ4 сопровождались значительным снижением сТз. Результаты теста с тиролиберином, проведенного трем детям с относительно благоприятным течением СДР продемонстрировали адекватный ответ ТТГ на стимуляцию. У одного ребенка, умершего на 5 сутки, тест с тиролиберином оказался отрицательным, т. е. концентрация ТТГ, а также тиреоидных гормонов не повысилась в ответ на стимуляцию, что, вероятно, объясняется истощением резервных возможностей гипофиза и щитовидной железы в результате сохраняющейся гипоксии.

Таким образом, изменения функции ГГТС при СДР аналогичны изменениям при хронической внутриутробной гипоксии и заключаются в умеренном повышении или сохранении нормальной концен-

Таблица № 5

Уровни гормонов сТ4, сТз, ТТГ в крови новорожденных различного гесгационного возраста, родившихся в асфиксии на фоне хронической гипоксии

Исследуемый параметр Уровни гормонов в крови новорожденных

Возраст новорожденных (часы)

Пуновшшая хровь 1-3 6-12 24 72-120

Число обслед. (N4 N1 10 7 7 7 10

N2 14 12 10 10 10

3 5 3 1 4

N4 7 11 3 3 3

N5 9 7 6 5 5

сТ4 (лмоль/л) N1 16,5 ± 1,0 19,25 ± 1,9 19,56 ± 2,9 29,9 ± 1,76 23,9 ± 3,2

N2 16,2 ± 1,28 18,18 ± 1,5 20,71 + 1,9 26,2 + 1,09 20,4 ± 1,53

N3 19,4 ± 2,97 18,6 ± 1,17 18,8 ± 2,93 - 23,7 + 4,03

N4 18,6 + 3,13 18,4 ± 2,6 19,36 ± 2,6 15,8 + 1,48 23,8 ± 4,45

N5 24,8 ± 4,3 23,3 ± 5,4 24,5 + 3,1 16,8 ± 1,5 23,0 + 3,4

сТз (пмоль/л) N1 1,75 ±0,18 2,77 ± 0,5 2,08 ± 0,8 1,84 ± 0,89 3,16 ± 1,7

N2 1,47 ± 0,21 2,27 ± 0,5 2,39 ± 0,6 2,03 ± 0,28 2,76 + 0,6

N3 4,23 ± 1,7 3,61 ± 0,25 2,72 ± 0,2 5,4 5,66+ 1,05

N4 2,34 + 0,56 5,0 + 0,95 2,5 ± 0,4 4,45 ± 0,7 4,8 + 0,5

N5 2,3 ± 0,4 3,75 ± 0,7 4.28 ± 0,5 3,7 ± 0,4 5,3 ± 0,6

ТТГ (мМЕ/л) N1 5,28 + 1,04 21,1 ± 4,4 14,4 ± 3,5 6,46 ± 2,6 2,34 ± 0,2

N2 4,33 ± 0,6 21,0 ± 6,42 8,61 + 2,2 5,23 ± 1,4 2,71 ±0,18

N3 2,1 +0,4* 9,34 ± 3,75 6,1 +4,3 4,55 3,32 + 1,34

N4 7,75 + 1,08 13,2 + 2,24 7,23 ± 3,9 4,55 1,26 ± 0,5

N5 4,49 ± 1,1 8,08 ± 2,6д 2,09 + 0,8д 3,38 1,58 ± 0,9

р1 — достоверность различий уровней гормонов в крови доношенных детей и здоровых доношенных новорожденных * <0,05, ** <0,01.

р2 — достоверность различий уровней гормонов в крови недоношенных детей и условно здоровых недоношенных новорожденных Д <0,05, ДД <0,01.

N1 — здоровые доношенные новорожденные.

N2 — условно здоровые недоношенные новорожденные.

N3 — доношенные новорожденные, родившиеся в острой тяжелой асфиксии.

N4 — недоношенные дети, 33—36 недель гестации.

N5 — недоношенные дети, 29—32 недели гестации.

Таблица № 6

Уровни сТ4, сТз, ТТГ и пролакгина в крови у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (М + т).

Исследуемые параметры Уровни гормонов п крови новорожденных

Возраст новорожденных (часы)

Пуловинная кровь 1-3 6-12 24 72-120

Число обследованных п1 7 7 7 7 5

п2 7 6 7 б 6

К 14 12 10 10 10

сТ4 (пмоль/л) п1 23,1 ± 7,1 16,78 ± 1,7 15,9 ±0,86 25,0 ± 1,2 32,3 ± 1,52

п2 20,25 ± 3,0 21,85 ±2,01 25,08 ± 3,6 17,7 ± 1,7 21,85 ± 4,5

К 16,24 ± 1,28 18,18 ± 1,54 20,71 ±1,87 26,23 ± 1,09 20,39 ± 1,53

р1* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р2** >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0.05

сТз (пмоль/л) п1 2,25 ± 0,6 2.93 ± 0,28 2,84 ±0,12 2,47 ±0,1 2,35 ± 0,49

п2 1,24 ± 0,54 2,24 ± 0,7 5,35 ± 1,11 3,06 ± 0,35 3,79 ± 0,46

К 1,47 ±0,21 2,27 ± 0,50 2,39 ± 0,55 2,03 ± 0,28 2,76 ± 0,62

Р1* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р2" >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ТТГ (мМЕ/л) п1 2,44 ± 1,02 5,99 ± 2,28 2,05 ± 0,5 2,28 ±0,8 0,96 ± 0,4

п2 3,84 ± 0,4 17,1 ±0,83 6,54 ± 2,2 4,08 ±0,7 0,97 ± 0,33

К 4,33 ± 0,6 21,02 ± 6,42 8,61 ± 2,19 5,23 ± 1,37 2,71 ±0,18

Р1* >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

р2" >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ПРЛ п1 5977 ± 1099 4697 ± 691 3623 ± 305 3236 ± 140 2253 ± 311

п2 4183 ± 775 3677 ± 408 4311 ±420 3180 ± 550 3093 ± 373

К 4595 ± 613,8 3625 ± 786,4 3314 ± 403,3 3743 ± 246,8 2706 ± 274,8

р1* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2** >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

п1—36 недель с СДР.

п2 — недоношенные новорожденные с гесгационным возрастом 29-32 недели с СДР.

р1 — достоверность различий уровней гормонов в крови условно здоровых недоношенных новорожденных и недоношенных с геста-ционным возрастом 33—36 недель с СДР.

р2 — достоверность различий уровней гормонов в крови условно здоровых недоношенных новорожденных и недоношенных с геста-ционным возрастом 29—32 недели с СДР.

К — контрольная группа — недоношенные условно здоровые новорожденные.

трации свободных тиреоидных гормонов и снижении уровней ТТГ при адекватной ответной реакции гипофиза и щитовидной железы на стимуляцию. Вероятно, данные изменения имеют адаптивный характер. Только при тяжелой и длительной гипоксии у детей с неблагоприятным течением заболевания обнаруживается снижение сТз в связи с блокадой конверсии Т4 в Тз с дальнейшим истощением резервов ГГТС при сохраняющейся гипоксии.

Своеобразные изменения были выявлены у детей, родившихся путем кесарева сечения. Новорожденные, родившиеся в результате планового кесарева сечения, имели умеренно повышенные уровни тиреоидных гормонов и сниженные ТТГ в крови с динамикой в течение неонатального периода, аналогичной таковой у детей, перенесших внутриутробную хроническую гипоксию. Напротив, у новорожденных, у которых показанием к проведению кесарева сечения явилась отслойка плаценты, уровни тиреоидных гормонов оказались близкими к нормальным, но без характерных физиологических пиков в первые 24 часа жизни и сочетались с значительно (в 2—7 раз) повышенной концентрацией ТТГ, сохранявшейся в течение всего периода наблюдения. Можно предположить, что кровопотеря у новорожденного, явившаяся причиной снижения концентрации тиреоидных гормонов привела по механизму обратной связи к повышению секреции ТРГ и ТТГ, способствующего поддержанию физиологического уровня тиреоидных гормонов. Однако, данное предположение не подтверждается при изучении состояния ГГТС у детей с постгеморрагической анемией. Так, у доношенного ребенка с постгеморрагической анемией вследствие фето-материнс-кой трансфузии (НЬ — 121 г/л) обнаружена нормальная концентрация СТ4, повышенные уровни сТз по сравнению с здоровыми доношенными новорожденными и сниженные уровни ТТГ в течение всего периода наблюдения, что совпадает с динамикой гормонов в крови детей, перенесших внутриутробную хроническую гипоксию, следовательно, вероятно, не анемия и гипоксемия являются причиной резкого повышения ТТГ, а, скорее, острая гипоксия в результате отслойки плаценты, как это происходит у детей из двойни, родившихся вторыми.

Таким образом, при обследовании группы доношенных и недоношенных новорожденных в течение раннего неонатального периода мы не выявили грубых нарушений функций ГГТС. Имеющиеся отклонения у детей с низким гестационным возрастом, особенно у родившихся до 29 недель, могут быть обусловлены незрелостью рецепторных механизмов, в частности, тканевых рецепторов к тиреоидным гормонам. В большинстве случаев отклонения в концентрациях гормонов ГГТС, вероятнее всего, являются результатом влияния гипоксии, медикаментов или других факторов и включаются в структуру ■ общего адаптационного синдрома и не требуют заместительной терапии тиреоидными препаратами.

- 19 -ВЫВОДЫ

1. Здоровым доношенным и недоношенным новорожденным с гестационным возрастом более 29 недель свойственны закономерные изменения активности гштогаламо-гипофизарно-тиреоидной системы в течение раннего неонагального периода, характеризующиеся повышением секреции ТТГ через 1—3 часа после рождения, сТз и сТ4 через 12—24 часа и стабилизацией указанных показателей к 3—5 дням жизни, причем динамика свободных тиреоидных гормонов отражает изменения концентрации общих гормонов.

2. Своеобразие гнпофизарно-тиреоидной системы при рождении недоношенных детей с гестационным возрастом более 29 недель состоит в том, что у них более высокие уровни сТз и/или сТ4 сочетаются с нормальной или несколько сниженной концентрацией ТТГ и повышенной — пролактина, причем степень физиологических изменений концентраций гормонов коррелирует с гестационным возрастом. К 3—5 дням жизни все изученные показатели в большинстве случаев не отличаются от таковых у доношенных детей.

3. У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 29 недель имеется состояние функционального гилотиреои-дизма с существенным снижением концентраций и ТТГ и тиреоидных гормонов. Однако, эти нарушения нельзя рассматривать только как следствие незрелости ГГТС: результаты функциональных проб указывают на наличие сформированных взаимосвязей в системе и способность к адекватному ответу на стимуляцию. Супрессия ГГТС у глубоконедоношенных детей может быть обусловлена имеющимися у них гипоксией и дефицитом энергии.

4. Реакция ГГТС на острую гипоксию в раннем неонатальном периоде выражается в повышении ТТГ и сТ4 в сочетании с выраженным снижением сТз, возможно, вследствие торможения тканевой конверсии тироксина в трииодтиронин (синдром сниженного Тз). При этом сохраняется физиологическая динамика гормонов в течение раннего неонатального периода.

5. Изменения функции ГГТС у детей, перенесших хроническую гипоксию, заключаются в умеренном повышении или сохранении нормальной концентрации свободных тиреоидных гормонов и снижении уровней ТТГ при адекватной ответной реакции гипофиза и щитовидной железы на стимуляцию, т. е. имеют адаптивный характер. При длительной некомпенсированной гипоксии обнаруживается снижение сТз в связи с блокадой конверсии Т4 в Тз, далее наступает истощение резервов ГГТС.

Практические рекомендации

1. Учитывая выраженную вариабельность тиреоидной функции в первые часы и дни после рождения, как реакцию на родовой стресс, окончательное суждение о наличии выраженных нарушений тиреоидной функции необходимо проводить после 5-х суток жизни.

2. При выявлении пограничных сомнительных значений тирео-идных гормонов и ТТГ в крови недоношенных детей целесообразно проведение пробы с тиролиберином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств //Тез. докл. научн. конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии Медицинских наук. — М., 1994.-с. 379-380.

2. Функция щитовидной железы у новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии //Тез. докл. 3-й научн. конференции. «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии». — Киров, 1994. — с. 194—195 (соавт. Шабалов Н. П., Гончаров Н. П.).

3. Особенности функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы в раннем неонагальном периоде у недоношенных детей, рожденных до 32 недели гестации //Там же. — с. 44—46 (соавт. Гончаров Н, П., Лисс В. Л.).

4. Диагностическая проба с тиреотропин-рилизинг-гормоном у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде //Тез. докл. материалов конгресса педиатров России «Новые технологии в педиатрии». — М., 1995.