Адаптация гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

Панков, Николай Евгеньевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Адаптация гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Панков, Николай Евгеньевич Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Адаптация гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких

На правах рукописи

ПАНКОВ Николай Евгеньевич

АДАПТАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЫСОКОЧАСТОТЛОЙ СТРУЙНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ -ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

14.01.20- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

004605В10

Екатеринбург 2010 г.

004605810

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава) на базе муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3». Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Астахов Алексей Арнольдович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Плоткин Леонард Львович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования г. Омска «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « июня 2010 г. в «/^»часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, с авторефератом на - сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «11» мая 2010 г. Учёный секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор > В. А. Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы ''*>■

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является центральным звеном в анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств и интенсивной терапии критических состояний. Протезируя одну из важнейших функций, ИВЛ создает хорошие возможности для коррекции других процессов жизнеобеспечения организма.

Однако, в отличие от спонтанной (физиологической) вентиляции, ИВЛ сопровождается повышением давления в дыхательных путях в инспираторной фазе дыхательного цикла (вдувание дыхательного объема газа), что кардинально изменяет механику дыхания. Нарастание положительного давления в дыхательных путях во время вдоха сопровождается повышением транспульмонального давления, что препятствует полноценному притоку венозной крови к сердцу и создает условия для снижения сердечного выброса. При определенных ситуациях эта особенность ИВЛ может быть источником тяжелых нарушений гемодинамики - вплоть до критического снижения сердечного выброса и возникновения острой сердечной недостаточности.

Стремление уменьшить транспульмональное давление путем снижения величины дыхательного объема опасно нарушением отношения дыхательного объема и объема анатомического мертвого пространства (Ут/Уо), что неизбежно приведет к нарушению адекватности вентиляции - гиповентиляции с нарастанием в артериальной крови двуокиси углерода (гиперкапнии).

более низкими величинами транспульмонального давления. Больша скорость струи? превышающая 200 м/с, создает в дыхательнь!х путя. турбулентные вихри, которые способствуют лучшему перемешиванию газа в дыхательном мертвом пространстве, что существенно уменьшав его объем, а при частотах 100 и более циклов в минуту вообще приводи к исчезновению дыхательного мертвого пространства [Зислин Б.Д. соавт., 2006]. Все это позволяет обеспечить адекватную вентиляции малыми дыхательными объемами с небольшими величинами пикового и транспульмонального давления, что должно существенно снизить депрессию венозного притока к сердцу и предупредить уменьшение сердечного выброса [Oberg P.A. et al., 1969; Eriksson I. et al., 1977; Gallagher T.I. et al., 1983; Sjostrand U„ 1980; Кассиль В.Л., 1987; Зильбер А.П. с соавт., 1989; Зислин Б.Д., 2001].

Однако далеко не все исследователи разделяют такое мнение. Наряду с сообщениями, в которых на фоне ВЧС ИВЛ подтверждался фак увеличения сердечного выброса [Атаханов Ш.Э., 1985; Traverse J.H., 1991; Rouby J.J., 1994], появились публикации, в которых высказывалось противоположное мнение о снижении сердечного выброса [Nishimura M., et al.,1984; Burguillo P. et al., 1989; Nakatsuka M. et al.,1992; Weber A. et al. 1996]. Наконец, рядом исследователей не отмечено различий в показателях сердечного выброса при ИВЛ и ВЧС ИВЛ [Smith R.B. et al, 1983; Sladen A. et al., 1984; Gellespie D.J., 1985].

Столь разноречивые мнения в отношении динамики сердечного выброса могут быть связаны с гетерогенностью госпитальной патологии. На состояние сердечного выброса при ВЧС ИВЛ оказывает непосредственное влияние вид и травматичность оперативного вмешательства [Кассиль В.Л. с соавт.,1992; Зислин Б.Д., 2001], возраст пациентов и наличие у них

♦ <

сопутствующей патологии [Зислии Б.Д., 2001], а также исходное состояние гемодинамики [ТиБаагсН 1. й а1., 1986].

Высказывается предположение, что различия в динамике сердечного выброса при ИВЛ и ВЧС ИВЛ обусловлены состоянием адаптивных реакций в ответ на воздействие различных режимов вентиляции [Зислин Б. Д., с соавт., 2009].

Однако количество специальных углубленных исследований, посвященных изучению адаптации гемодинамики при искусственной вентиляции легких, недостаточно [Басистый С.В., 2004]. Между тем изучение этой проблемы могло бы прояснить ряд вопросов, касающихся предпочтения того или иного метода ИВЛ на фоне конкретного патологического процесса с точки зрения оптимизации функции гемодинамики.

Цель исследования Цель исследования - изучить адаптивные реакции основных параметров центральной и периферической гемодинамики при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции.

Задачи исследования

1. Изучить реакцию адаптивных процессов основных параметров центральной и периферической гемодинамики при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции легких.

2. Изучить особенности адаптивных реакций гемодинамики в условиях гипокапнии при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции.

3. Изучить влияние показателей респираторной механики на адаптивные реакции гемодинамики в условиях традиционной и высокочастотной струйной вентиляции легких.

4. Обосновать практическую ценность результатов проведенного исследования для их использования в рамках оказания

анестезиологического пособия и респираторной поддержки в

интенсивной терапии критических состояний. '

Научная новизна

В научной работе изучены особенности адаптивных реакций комплекса центральной и периферической гемодинамики при механической вентиляции легких. Реакция адаптивных систем предшествует изменению величин гемодинамических параметров. Установлено, что основные сдвиги в адаптации гемодинамики при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции отмечаются со стороны параметров объемной регуляции: ударного объема сердца (УО), сердечного выброса (СВ), фракции выброса (ФВ), волны диастолического наполнения левого желудочка (ВДН).

Выявлены основные особенности адаптивных реакций при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции легких.

Для традиционной вентиляции характерна дисрегуляция адаптации -смещение мощности спектра сердечного выброса в низкочастотные диапазоны.

При обоих способах вентиляции наблюдается депрессия диастолической функции сердца (волны диастолического наполнения левого желудочка) и её дисрегуляция. Для ВЧС ИВЛ это выражено в меньшей степени.

Выявлены механизмы влияния параметров ИВЛ на адаптивные реакции ударного объёма.

Адаптация ударного объёма к увеличению дыхательного объёма происходит через увеличение тонуса симпатической нервной системы.

Возрастание пикового давления вдоха сопровождается адаптацией через увеличение модуляции симпатической и парасимпатической систем. Изменение конечного экспираторного давления и частоты вентиляции -через гуморально-метаболическую и симпатическую системы.

Практическая значимость

1 Мониторинг спектральных характеристик параметров гемодинамики позволяет прогнозировать расстройства сердечного выброса. Изменяя параметры ИВЛ, можно влиять на респираторную механику, создавая условия для оптимизации гемодинамики.

При острой церебральной недостаточности, особенно сопровождающейся внутричерепной гипертензией, респираторная поддержка в условиях гипокапнии ■ позволяет обеспечить более эффективную адаптацию гемодинамики к ИВЛ.

При опасности возникновения острых расстройств гемодинамики или при уже возникшей гемодинамической недостаточности респираторная поддержка в условиях ВЧС ИВЛ позволит предупредить эти расстройства, а при наличии гемодинамической недостаточности -сделать терапию более эффективной.

То есть небольшие (не в разы) изменения - это и есть предмет мониторинга, так как демонстрирует тенденции (тренды), ! иллюстрирующие патофизиологические сдвиги и адаптационные реакции.

Своевременно применяя наиболее физиологичные методы ИВЛ и манипулируя параметрами вентиляции, мы можем управлять рядом процессов, улучшая функцию как миокарда (сократительные параметры), так и гемодинамики, не вызывая срыва компенсации, а наоборот, облегчая адаптацию.

Внедрение результатов работы в практику

Неинвазивная-оценка гемодинамики с помощью прибора МАРГ10-01 при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких у реанимационных больных с острой церебральной недостаточностью

рекомендована и внедрена в практику ведения больных в МУЗ ГКБ № 3.

¡ ■- •'. . .

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались: на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 7-10 ноября 2006 г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 25 - 27 октября 2007 г.; на расширенном совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Областного государственного учреждения здравоохранения Центра организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Министерства здравоохранения Челябинской области и проблемной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология» при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Челябинск, 18 февраля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 88 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования,

результатов исследования адаптации центральной и периферической д гемодинамики при высокочастотной струйной вентиляции, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 110 источников, из них 66 на русском и 44 на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При механической вентиляции лёгких (ИВЛ, ВЧ ИВЛ) проявление адаптивных реакций предшествует изменению величин абсолютных гемодинамических параметров, а маневрирование параметрами традиционной ИВЛ создаёт условие для улучшения гемодинамики.

2. При механической вентиляции легких наиболее выраженные проявления адаптивных реакций отмечены со стороны объемных гемодинамических параметров: ударного объема сердца, сердечного выброса, фракции выброса левого желудочка и диастолической функции левого желудочка (волны диастолического наполнения).

3. В отличие от ^традиционной вентиляции, при которой регистрируется выраженная депрессия адаптивных реакций фракции выброса левого желудочка и диастолической функции левого желудочка, при ВЧС ИВЛ отмечается значительная их активация.

4. У больных с острой церебральной недостаточностью режим ВЧ вентиляции в условиях гипокапнии приводит к максимальному влиянию на гемодинамические параметры.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных и методы исследования

В исследовании были задействованы 69 больных с острой церебральной недостаточностью (ЧМТ, инсульты, опухоли). У 75,4 % из них

регистрировались глубокие нарушения сознания (менее 7 баллов по шкале '' Glasgow). Средний Твозраст больных составил 53,1±16,9 (M±SD). Преобладали лица мужского пола (84 %) в возрасте старше 40 лет (59,4 %).

У наблюдаемых больных было зарегистрировано 185 сопутствующих заболеваний (у 22 % - два заболевания, у 9 % - три заболевания). Из сопутствующих заболеваний преобладала сердечнососудистая патология (51,3 %): гипертоническая болезнь (26,5 %), ишемическая болезнь сердца (20,5 %), постинфарктный кардиосклероз (4,3 %).

Всем больным проводилась искусственная вентиляция легких двумя способами. Продолжалась традиционная вентиляция (ИВЛ), на этом фоне проводилась регистрация гемодинамических параметров и контроль газового состава крови, затем в течение бОминут - высокочастотная струйная вентиляция (ВЧС ИВЛ). После повторной регистрации всех необходимых показателей гемодинамики и газового состава крови возобновлялась традиционная вентиляция.

ИВЛ проводилась респиратором РО-6, ВЧС ИВЛ - респиратором JV-100 Zisline (Тритон электронике, Екатеринбург). >

При сравнительной оценки традиционной ИВЛ и ВЧС ИВЛ главным критерием сопоставимости методик были показатель сатурации, Ра02 и РаС02. В процессе исследования отмечено, что при отсутствии статистически значимых различий вышеуказанных показателей оксигенации дыхательный объём при традиционной ИВЛ составлял 7±1,1 мл/кг (450— 720 мл), а минутный объём дыхания (VE) 85±5,24 мил/кг (7-10 л/мин), отношением продолжительности вдоха к выдоху (I:E) = 1:2. При ВЧС ИВЛ частота (f) 100 циклов в минуту, I:E = 1:2 и VE = 14-18 л/мин.

Для разрешения вопроса о влиянии напряжения двуокиси углерода в артериальной крови на особенности адаптивных реакций гемодинамики при ИВЛ и ВЧС ИВЛ из этого же массива были сформированы 2 группы больных с достоверно не различающимися антропометрическими и клиническими

•

данными, которым проводились оба способа вентиляции. Первая группа - 36 пациентов с нормокапнией: при ИВЛ РаС02 = 37,1±6,2; а при ВЧС ИВЛ РаС02 = 36,1±2,9 мм рт. ст. Вторая группа — 33 пациента с гипокапнией: при ИВЛ РаС02 = 22,2±3,4; а при ВЧС ИВЛ РаС02 = 23,2±2,0 мм рт. ст.

Результаты статистической обработки полученных данных сравнивались с величинами аналогичных параметров, полученных при исследовании 130 здоровых людей обоего пола с достоверно не различающимися антропометрическими параметрами.

Для изучения процессов адаптации гемодинамики при различных видах респираторной поддержки мы избрали метод спектрального анализа медленно волновых колебаний основных интегральных параметров центральной и периферической гемодинамики. Известно, что плотность общей мощности (амплитуды) спектра колебаний гемодинамических параметров отражает интенсивность адаптационных процессов. Следовательно, по вариабельности гемодинамических параметров можно судить о состоянии адаптации гемодинамики пациента к влиянию биомеханических факторов ИВЛ и ВЧС ИВЛ.

Спектральный анализ колебаний основных параметров гемодинамики проводился на мониторном комплексе «Кентавр» (Микролюкс, Челябинск), в основе технологии которого лежит метод тетраполярной импедансной кардиографии (реокардиографии).

Спектрограмма реализовывалась с помощью быстрых преобразований Фурье (БПФ), основанных на постулате, что любая периодически повторяющаяся кривая сложного вида может быть расчленена путем гармонического анализа на ряд простых синусоидальных колебаний. Иначе говоря, сложное периодическое колебание может быть представлено как сумма простых гармонических колебаний, периоды или частоты которых

кратны периоду или частоте одного сложного колебания. Спектральный анализ осуществлялся автоматически процессором монитора.

Спектральному анализу были подвергнуты следующие гемодинамические параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС, циклы/мин), среднее артериальное давление (АД, мм рт. ст.), ударный объем сердца (УО, мл), сердечный выброс (СВ, л/мин.), фракция выброса левого желудочка (ФВ, %), волна диастолического наполнения левого желудочка, отражающая величину конечного диастолического объема левого желудочка (ВДН, %), уровень пульсации периферических сосудов, отражающий общее периферическое сосудистое сопротивление (ATOE, «п.е.»).

Из спектральных характеристик анализировались: плотность общей мощности спектра (Рт), условно являющаяся дисперсией (средним квадратическим отклонением) амплитуды колебаний каждого показателя при конкретной частоте. Поэтому, помимо плотности общей мощности спектра того или иного параметра, анализировалась мощность спектра в 4 диапазонах с нарастающей частотой, составляющих плотность общей мощность спектра.

Анализ мощности спектра в частотных диапазонах позволяет выявить механизмы регуляции гемодинамических параметров.

Известно, что самый медленный частотный диапазон (до 0,024 Гц) является выражением метаболической (продукты гликолиза, эндотелиальной функции) регуляции. В норме этот механизм осуществляет в основном регуляцию пульсации периферических сосудов (периферическое сосудистое сопротивление).

Диапазон с частотами 0,025-0,049 Гц является выражением гуморальной (ангиотензин, вазопрессин, адреналин) регуляции. Этот механизм осуществляет в основном регуляцию частоты сердечных сокращений.

Диапазон с частотами 0,05-0,149 Гц является выражением барорегуляции, отражающей баланс симпатической и парасимпатической

систем. Этот механизм осуществляет в основном регуляцию артериального давления.

Диапазон с частотами 0,15-0,5 Гц является выражением объемной (дыхательной) регуляции, отражающей тонус парасимпатической системы. Этот механизм осуществляет регуляцию объемных параметров гемодинамики: ударного объема, сердечного выброса, фракции выброса левого желудочка и волны диастолического наполнения левого желудочка.

При оценке спектральных синдромов мы руководствовались рядом критериев. Считали, что наиболее благоприятная ситуация для адаптации гемодинамического статуса возникает в том случае, если имеет место умеренно повышенная общая мощность спектра при сохраненном, онтогенетически сформированном, для данного параметра балансе частотных регуляторов (для периферического сосудистого сопротивления - первый, самый низкочастотный диапазон, для ЧСС - второй диапазон и т.д.)

Менее благоприятные условия возникают при сниженной общей мощности спектра, но при сохраненном для данного параметра балансе частотных регуляторов.

Наиболее неблагоприятные условия для адаптации возникают при изменении структуры баланса регуляторов (смена преобладания низкочастотных регуляторов над высокочастотными или наоборот), не свойственных данному параметру.

Помощь в определении динамики баланса частотных диапазонов в составе общей мощности спектра может оказать расчет двух коэффициентов: отношение низкочастотных диапазонов к высокочастотным (суммы двух первых диапазонов к сумме 3 и 4 диапазона) и отношение 3 и 4 диапазонов, отражающих взаимоотношения симпатической и парасимпатической регуляции.

Для статистической обработки массивов данных применялись программы 8ш18^са 6.0 и Биостатистика. Для оценки значимости числовых

различий использовались критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона. Различия считались достоверными при Р<0,05 (95%). Корреляционные связи отдельных параметров оценивались на основании анализа коэффициентов корреляции, полученных при регистрации линейной регрессии и коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования Результаты проведенного исследования позволили выявить ряд неизвестных до настоящего времени фактов, касающихся особенностей адаптивных реакций гемодинамики в условиях механической вентиляции легких. Наиболее существенные сдвиги адаптивных реакций наблюдались в объемных параметрах гемодинамики (УО, СВ, ФВ, ВДН).

Обращал на себя внимание факт противоположной реакции адаптации ударного объема в условиях традиционной вентиляции и ВЧС ИВЛ. При ИВЛ регистрировалось достоверное снижение как плотности общей мощности спектра, так и мощности спектра в каждом из частотных диапазонов.

i Так, в условиях ИВЛ плотность общей мощности УО снизилась более чем в 2 раза, в то время как в условиях ВЧС ИВЛ она возросла почти в 3 раза и более чем в 5,5 раз превзошла общую мощность спектра при традиционной вентиляции. Данный синдром следует квалифицировать как серьезную депрессию адаптивной реакции УО при традиционной вентиляции.

Корреляционный анализ влияния параметров респираторной механики позволил выявить причины данного феномена. Положительная весьма тесная корреляционная связь пикового давления вдоха (PIP) с плотностью общей мощности спектра УО, особенно в высокочастотных диапазонах, регулирующих УО (R=0.7-0.8), прямо указывает на основную причину депрессии адаптации - высокие величины пикового давления (что совпадает с известными из физиологии дыхания данными).

Так, по нашим данным, снижение PIP только на 25 % с 17,6±1,5 см вод. ctj при ИВЛ до 14,1 ±3,0"- см вод. ст. при ВЧС ИВЛ оказалось достаточным, чтобы в корне изменить механизмы реакции адаптации. Справедливости ради следует отметить, что транспульмональное давление, которое оказывает основное влияние на величины УО и во многом зависит от уровня PIP, при таких изменениях PIP снизилось более существенно, больше чем в 4 раза (1,0±0,4 см вод. ст. против 4,1±0,9 см вод. ст.).

Анализируя приведенные выше данные, следует обратить внимание на весьма важный факт. Несмотря на такие различия в механизмах реализации адаптивных реакций УО при ИВЛ и ВЧС ИВЛ, истинные величины ударного объема при обоих способах вентиляции достоверно не изменились и достоверно не отличались от нормальных величин (51,0±38,6 мл при ИВЛ, 61,5±39,4 мл при ВЧС ИВЛ и 55,2±21,76 мл в норме; Р>0.05), что как будто подтверждает мнение исследователей, высказывающих мнение об отсутствии различий в параметрах сердечного выброса при традиционной и высокочастотной вентиляции. Однако результаты изучения механизмов адаптации позволяют сделать предположение, что депрессия адаптивных реакций общей мощности спектра УО при традиционной ИВЛ не достигла еще того уровня, при котором нарушения реакций адаптации уже отражаются на абсолютных величинах параметра.

Для подтверждения этого предположения были исследованы истинные величины и плотность общей мощности спектра УО у 15 пациентов с относительно низкими величинами ударного объема при традиционной вентиляции (выбранных из общей группы обследованных), которым последовательно проводились ИВЛ и ВЧС ИВЛ. Величины УО составили при ИВЛ 28,76±12,3 мл, при ВЧС ИВЛ 41,07±17,95 мл (Р=0,045). Величины плотности общей мощности спектра составили соответственно 41,0±40,37 мл2/Гц и 545,3±372,7 мл2/Гц (Р=0,000). Следовательно, для того чтобы изменились абсолютные величины ударного объема в условиях ИВЛ,

• •

понадобилась более выраженная депрессия адаптивных реакций (Рш = 41,0±40,37 мл2/Гц против 190,9±278,7, при которой параметры УО в условиях ИВЛ и ВЧС ИВЛ не различаются; Р=0,045).

Для объяснения данного феномена результаты изучения механизмов адаптации позволяют сделать вполне логичное предположение. Низкие величины УО при традиционной вентиляции являются результатом депрессии адаптивных механизмов. До поры до времени эти механизмы, функционируя в режиме субкомпенсации, даже в условиях их некоторого угнетения, сдерживают сдвиги в величинах ударного объема, и его уменьшение проявляется только при • критическом снижении (декомпенсации) адаптивных реакций (снижение общей мощности спектра в разы).

При ВЧС ИВЛ этого не происходит. Адаптивные механизмы сохранены. Более того, для положительного сдвига УО до величины 41,07±17,95 мл нет необходимости значительной их активации. Вполне достаточно обеспечения общей мощности спектра на уровне нормальных величин. Однако для дальнейшего увеличения ударного объема до уровня нормальных величин (55.2±21.76 мл) этого недостаточно. По нашим данным, необходима активация адаптивных реакций более чем в 2 раза.

Создается впечатление, что в условиях низких величин ударного объема адаптивные реакции при ВЧС ИВЛ, в отличие от традиционной вентиляции, протекают более эффективно с меньшим напряжением адаптивных механизмов. В условиях нормальных или повышенных величин УО для того чтобы при ВЧС ИВЛ достоверно повысился ударный объем, необходимо более значительное увеличение общей мощности спектра.

Однако подтверждение этого предположения требует специального исследования. Имеющиеся в нашем распоряжении материалы позволяют только утверждать, что при критических снижениях ударного объема (синдром малого выброса) специфический эффект ВЧС ИВЛ (отсутствие

депрессии насосной функции сердца) проявляется в большей степени, чем при нормальном или повышенном уровне ударного объема. И в этом видится определенное практическое значение данного исследования.

Результаты проведенного исследования позволяют прийти к заключению, что депрессия адаптивных реакций является чувствительным критерием неблагополучия в системе кровообращения, а сдвиги в адаптации гемодинамики возникают значительно раньше, чем изменения основных гемодинамических параметров. Данный факт имеет несомненное практическое значение, т.к. позволяет вовремя предпринять превентивные меры против возможных нарушений гемодинамики при вентиляции легких путем коррекции сдвигов в адаптивных реакциях с помощью маневров параметрами ИВЛ.

Приблизительно такая же картина наблюдается при исследовании вариабельности сердечного выброса (СВ) с той лишь разницей, что при спектральном анализе вариабельности СВ в условиях традиционной вентиляции не отмечается глубокой депрессии общей мощности спектра (она не отличается от нормальных величин), а регистрируется только отсутствие адаптивных реакций, что можно квалифицировать как некоторую инертность адаптивных механизмов. При ВЧС ИВЛ общая мощность спектра СВ почти в 2 раза больше нормальных ее величин и более чем в 2,5 раза превышает как общую мощность спектра, так и мощность спектра во всех частотных диапазонах при традиционной вентиляции. Негативные проявления адаптивных реакций СВ в условиях традиционной вентиляции усугубляются еще и наличием дисрегуляции (смещение баланса частотных регуляторов в несвойственные этому параметру низкочастотные диапазоны). -

Некоторые причины депрессии адаптивных механизмов параметров сердечного выброса открываются при анализе спектральных характеристик фракции выброса и волны диастолического наполнения левого желудочка,

характеризующих систолическую (сократительную способность миокарда) и диастолическую (уровень конечного диастолического объема) функцию сердца.

Характеризуя особенности адаптивных реакций фракции выброса и волны диастолического наполнения при традиционной вентиляции и ВЧС ИВЛ, можно отметить, что наиболее серьезные расстройства адаптивных процессов отмечаются при традиционной вентиляции.

В условиях ИВЛ наблюдается депрессия общей мощности спектра ФВ и ВДН и отчетливая дисрегуляция адаптивных реакций ВДН. При ВЧС ИВЛ общая мощность спектра ФВ остается на уровне нормальных значений и отмечается существенно меньшее снижение Рш спектра ВДН при нормальном балансе низкочастотных и высокочастотных регуляторов.

Особенности адаптивных реакций ФВ и ВДН отразились на динамике абсолютных показателей этих параметров. Скромные нарушения адаптивных реакций фракции выброса при ИВЛ и ВЧС ИВЛ сопровождались незначительным снижением абсолютной величины данного показателя (всего на 11 % и 15 % соответственно), в то время как серьезные расстройства адаптации волны диастолического наполнения привели к снижению ВДН в 3 раза при ВЧС ИВЛ и почти в 5 раз при традиционной вентиляции в сравнении со здоровыми.

Этот факт позволяет прийти к заключению, что на динамику абсолютных параметров сердечного выброса наибольшее влияние оказывает депрессия адаптивных процессов диастолической функции сердца (расстройства адаптации ВДН), что подтверждается также и результатами корреляционного анализа взаимозависимости абсолютных величин параметров сердечного выброса и выраженности адаптивных реакций. Коэффициенты корреляции общей мощности спектра УО, СВ и ВДН демонстрируют весьма тесную связь с абсолютными величинами этих

параметров (R=0.64—0.87) при отсутствии связи в параметре ФВ (R=0.01-0.1). г

Все это позволяет подтвердить справедливость мнения многочисленных исследователей, утверждающих, что в основе снижения сердечного выброса при традиционной вентиляции лежит механизм депрессии венозного возврата, и «раскрепощение» венозного притока к сердцу при ВЧС ИВЛ неминуемо сопровождается стабилизацией или даже увеличением насосной функции сердца.

Анализ вариабельности периферического сосудистого сопротивления 1 (пульсации периферических сосудов - ATOE) не выявил каких-либо значительных изменений в адаптивных реакциях данного параметра. Величины как общей мощности спектра, так и мощности спектра в каждом из частотных диапазонов достоверно не отличались от нормальных величин.

Наличие достоверных различий абсолютных величин ATOE при обоих способах ИВЛ, свидетельствующих о снижении периферического сосудистого сопротивления, могут быть объяснены использованием в процессе интенсивной терапии коматозных состояний для седации препаратов с вазоплегической активностью.

Специфическая особенность исследуемых больных (острая церебральная недостаточность), а также обширная литература, свидетельствующая о благотворном влиянии на мозговой кровоток гипервентиляции при церебральной гипертензии, явились основанием для изучения адаптивных реакций гемодинамики в условиях гипокапнии.

Характеризуя особенности адаптивных реакций гемодинамики в условиях гипокапнии, можно прийти к заключению, что при обоих способах вентиляции при гипокапнии создаются более благоприятные условия для проявления лучшего уровня адаптации.

Так, при традиционной вентиляции в условиях гипокапнии нивелируется дисрегуляция сердечного выброса, при обоих способах

• «

вентиляции в условиях гипокапнии нивелируется депрессия плотности общей мощности спектра волны диастолического наполнения левого желудочка, при ВЧС ИВЛ достоверно возрастает фракция выброса левого желудочка.

Резюмируя результаты исследования адаптации центральной и периферической гемодинамики при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции, можно с уверенностью утверждать, что, во-первых, при механической вентиляции легких проявление адаптивных реакций играет решающую роль в формировании параметров центральной гемодинамики и, во-вторых, в условиях высокочастотной струйной вентиляции регулирующая роль адаптивных процессов в формировании объемных параметров гемодинамики существенно возрастает.

ВЫВОДЫ

1. Адаптивные реакции центральной гемодинамики при механической вентиляции легких демонстрируют отчетливое влияние на формирование основных гемодинамических параметров, что подтверждается наличием тесных корреляционных связей (R=0.5-0.7) параметров ИВЛ (VT, PIP, PEEP, f) с плотностью общей мощности спектра колебаний основных гемодинамических параметров (УО, СВ, ФВ, ВДН). Это обстоятельство открывает некоторые возможности для управления интенсивностью и направленностью адаптивных реакций. Сдвиги в адаптивных реакциях предшествуют изменению величин этих параметров.

2. При механической вентиляции легких наиболее выраженные адаптивные реакции проявляются со стороны объемных гемодинамических параметров: ударного объема сердца, сердечного выброса, фракции выброса левого желудочка и диастолической функции левого желудочка (волны диастолического наполнения).

3. В отличие от традиционной вентиляции, при которой регистрируется "•выраженная депрессия адаптации, при ВЧС ИВЛ отмечается значительная активация адаптивных реакций, что в условиях малого сердечного выброса позволяет улучшить насосную функцию сердца.

4. В условиях гипокапнии ВЧС ИВЛ оказывает максимальное влияние на периферическую гемодинамику, усиливая прежде всего объёмные механизмы регуляции периферической гемодинамики, чуть меньшее влияние оказывает на сократимость (фракцию выброса), ослабляя адаптацию (снижая общую спектральную плотность мощности). Традиционная вентиляция оказывает максимальное влияние на сердечный выброс, усиливая объёмрегуляторные и барорегуляторные влияния. Сопоставимые влияния оба вида вентиляции оказывают на диастолическую волну наполнения в виде большей адаптивности (увеличивая общую спектральную плотность мощности) и приближение значений к нормальным показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ч 1. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что у больных с острой церебральной недостаточностью использование высокочастотной струйной вентиляции имеет несомненные преимущества перед традиционной вентиляцией в реализации оптимальных адаптивных реакций. В отличие от традиционной вентиляции (Рш УО - 190,9±278,7 мл2/Гц; Рш СВ - 1,65±2,95 (л/мин)2/Гц; Рш ФВ - 14,25±25,61 %2/Гц) при ВЧС ИВЛ не наблюдается депрессии адаптации (Рш УО - 1125±2522,7 мл2/Гц; Рш СВ - 4,3±3,58 (л/мин)2/Гц; Рт ФВ - 29,7±29,16 %2/Гц), легче и эффективнее корегируется насосная функция сердца, а в условиях гипокапнии нормализуется систолическая функция сердца (СВ (РЗ/Р4) -0,65±1,2; ФВ Рш 20,0±23,7 %2/Гц).

2. При использовании ВЧС ИВЛ рекомендуются следующие режимы: частота вентиляции - 100 циклов в минуту, МОД 16-18 л. .

3. При использовании мониторинга спектральных параметров вариабельности • объемных показателей гемодинамики следует руководствоваться следующими показателями: абсолютными величинами УО, СВ, ФВ, ВДН, величиной плотности общей мощности спектра этих параметров, а также отношением мощностей суммы низкочастотных к сумме более высокочастотных диапазонов.

4. При депрессии ударного объёма (<40 мл; Рш <59 мл2/Гц) можно путем воздействия на адаптивные механизмы увеличить их активность. С помощью увеличения частоты вентиляции (ЧДЦ 100 в мин.) можно снизить дыхательный объем (до 170 - 210 мл) и уменьшить пиковое давление вдоха (до 15-21 мм вод. ст.), что по правилу отрицательной обратной связи приведет к повышению общей мощности спектра (до 545,3±372,7 мл2/Гц) и, следовательно, к активизации адаптивных реакций.

5. Путем маневрирования параметрами ИВЛ (респираторной поддержки) можно активизировать отдельные механизмы адаптивных реакций. Снижение дыхательного объема может сопровождаться усилением метаболической и симпатической регуляции. Снижение 'пикового давления вдоха может привести к усилению как симпатической, так и парасимпатической регуляции. Увеличение частоты вентиляции усилит влияние дыхательного объема на гуморально-метаболический потенциал регуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

* ДИССЕРТАЦИИ :

1. Особенности адаптационных процессов гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких / Б. Д. Зислин, А. А. Астахов (мл.), Н. Е. Панков, М. Б. Конторович // Вестн. РАМН. - 2009. - № 6. - С. 23-28.

2. Регуляция системной гемодинамики при респираторной терапии острой церебральной недостаточности / А. А. Астахов (мл.), Б. Д. Зислин, Н. Е. Панков // Интенсивная терапия. - 2006. - №' 3. - С. 143-145.

3. Регуляция системной гемодинамики при струйной высокочастотной вентиляции легких / Б. Д. Зислин, А. А. Астахов (мл.), Н. Е. Панков // Вестн. интенсив, терапии. - 2006. - №6. - С. 22-24.

4. Вариабельность ударного объема как адаптация к вентиляции / Б. Д. Зислин, А. А. Астахов (мл.), Н. Е. Панков // Материалы III международного конгресса по респираторной поддержке. -Красноярск, 2009. - С. 158-160.

5. Некоторые механизмы регуляции насосной функции сердца при высокочастотной струйной вентиляции / Б. Д. Зислин, А. А. Астахов (мл.), Н. Е. Панков // Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: тез. докл. - М., 2006. - С. 112-113.

• «

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление 1

БПФ - быстрое преобразование Фурье

ВДН - волна диастолического наполнения левого желудочка

ВЧ ИВЛ - высокочастотная искусственная вентиляция легких

ВЧС ИВЛ - высокочастотная струйная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

СВ — сердечный выброс

У О - ударный объем крови

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - число сердечных сокращений

ATOE - уровень пульсации периферических сосудов

а - отношение спектральной плотности мощности низкочастотных

диапазонов к высокочастотным

ß - отношение спектральной плотности мощности в диапазонах баро- и объемной регуляции f- частота дыхания

1:Е - отношение продолжительности времени вдоха к выдоху

раС02 - напряжение двуокиси углерода артериальной крови

ра02- напряжение кислорода артериальной крови

PEEP - положительное давление в конце выдоха

PIP - пиковое давление в дыхательных путях

Рш — плотность общей мощности спектра

Sp02 % - насыщение гемоглобина кислородом

VD- объем физиологического мертвого пространства

Ve— минутная вентиляция

Vt — дыхательный объем

Панков Николай Евгеньевич

АДАПТАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

14.01.20- анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 07.04.2010 г.

Подписано в печать 07. 04. 2010 г. Формат 60 х 84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.

Заказ №--------. Отпечатано в типографии

г. Челябинск ул. .;

Оглавление диссертации Панков, Николай Евгеньевич :: 2010 :: Екатеринбург

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Высокочастотная струйная вентиляция легких (ВЧС ИВЛ): теоретические и практические аспекты (обзор литературы)

1.1 История возникновения метода ВЧС ИВЛ.

1.2 Физиологические особенности ВЧС ИВЛ.

1.3 Адаптационные возможности организма.

1.4 Резюме.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методика исследования адаптивных процессов гемодинамики.

2.3 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. Результаты исследования адаптации центральной и периферической гемодинамики при высокочастотной струйной вентиляции 3.1 Спектральные синдромы вариабельности интегральных параметров гемодинамики в условиях традиционной и высокочастотной струйной ИВ Л.

3.2 Влияние механических параметров респираторного тракта на адаптацию гемодинамики в условиях традиционной и высокочастотной струйной ИВЛ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Панков, Николай Евгеньевич, автореферат

Стремление уменьшить транспульмональное давление путем снижения величины дыхательного объема опасно нарушением отношения дыхательного объема и объема анатомического мертвого пространства (VT/VD), что неизбежно приведет к нарушению адекватности вентиляции - гиповентиляции с нарастанием в артериальной крови двуокиси углерода (гиперкапнии).

Данного недостатка удается избежать при использовании нового метода искусственной вентиляции легких - высокочастотной струйной вентиляции (ВЧС ИВЛ). Ее особенность состоит в том, что вентиляция осуществляется высокими частотами, более 60 циклов в минуту, и малыми дыхательными объемами, порядка 120-170 мл, с существенно 5 более низкими величинами транспульмонального давления. Большая скорость струи, превышающая 200 м/с, создает в дыхательных путях турбулентные вихри, которые способствуют лучшему перемешиванию газа в дыхательном мертвом пространстве, что существенно уменьшает его объем, а при частотах 100 и более циклов в минуту вообще приводит к исчезновению дыхательного мертвого пространства [Зислин Б.Д. с соавт., 2006]. Все это позволяет обеспечить адекватную вентиляцию малыми дыхательными объемами с небольшими величинами пикового и транспульмонального давления, что должно существенно снизить депрессию венозного притока к сердцу и предупредить уменьшение сердечного выброса [Oberg P.A. et al., 1969; Eriksson I. et al., 1977; Gallagher T.I. et al., 1983; Sjostrand U., 1980; Кассиль В.Л., 1987; Зильбер А.П. с соавт., 1989; Зислин Б.Д., 2001].

Однако далеко не все исследователи разделяют такое мнение. Наряду с сообщениями, в которых на фоне ВЧС ИВЛ подтверждался факт увеличения сердечного выброса [Атаханов Ш.Э., 1985; Traverse J.H., 1991; Rouby J.J., 1994], появились публикации, в которых высказывалось противоположное мнение о снижении сердечного выброса [Nishimura М., et al.,1984; Burguillo P. et al., 1989; Nakatsuka M. et al.,1992; Weber A. et al. 1996]. Наконец, рядом исследователей не отмечено различий в показателях сердечного выброса при ИВЛ и ВЧС ИВЛ [Smith R.B. et al., 1983; Sladen A. et al., 1984; Gellespie D.J., 1985].

Столь разноречивые мнения в отношении динамики сердечного выброса могут быть связаны с гетерогенностью госпитальной патологии. На состояние сердечного выброса при ВЧС ИВЛ оказывает непосредственное влияние вид и травматичность оперативного вмешательства [Кассиль В.Л. с соавт., 1992; Зислин Б.Д., 2001], возраст пациентов и наличие у них сопутствующей патологии [Зислин Б.Д., 2001], а также исходное состояние гемодинамики [Fusciardi J. et al., 1986]. б

Цель исследования

Цель исследования - изучить адаптивные реакции основных параметров центральной и периферической гемодинамики при традиционной и высокочастотной струйной вентиляции.

Задачи исследования

4. Обосновать практическую ценность результатов проведенного исследования для их использования в рамках оказания анестезиологического пособия и респираторной поддержки в интенсивной терапии критических состояний.

Научная новизна

Выявлены механизмы влияния параметров ИВЛ на адаптивные реакции ударного объёма.

Практическая значимость

Мониторинг спектральных характеристик параметров гемодинамики позволяет прогнозировать расстройства сердечного выброса. Изменяя параметры ИВЛ, можно влиять на респираторную механику, создавая условия для оптимизации гемодинамики.

При острой церебральной недостаточности, особенно сопровождающейся внутричерепной гипертензией, респираторная поддержка в условиях гипокапнии позволяет обеспечить более эффективную адаптацию гемодинамики к ИВЛ.

То есть небольшие (не в разы) изменения — это и есть предмет мониторинга, так как демонстрирует тенденции (тренды), иллюстрирующие патофизиологические сдвиги и адаптационные реакции.

Внедрение результатов работы в практику Неинвазивная оценка гемодинамики с помощью прибора МАРГ10-01 при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких у реанимационных больных с острой церебральной недостаточностью рекомендована и внедрена в практику ведения больных в МУЗ ГКБ № 3.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались: на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 7-10 ноября 2006 г.; на Всероссийском 9 конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» г. Москва, 25 - 27 октября 2007 г.; на III международном конгрессе по респираторной поддержке г. Красноярск 25 - 27 августа 2009 г.; на расширенном совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Областного государственного учреждения здравоохранения Центра организации специализированной медицинской помощи «Челябинский государственный институт лазерной хирургии» Министерства здравоохранения Челябинской области и проблемной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология» при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Челябинск, 18 февраля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 88 страницах и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов исследования адаптации центральной и периферической гемодинамики при высокочастотной струйной вентиляции, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 4 рисунками. Библиография

Заключение диссертационного исследования на тему "Адаптация гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких"

выводы

3. В отличие от традиционной вентиляции, при которой регистрируется выраженная депрессия адаптации, при ВЧС ИВЛ отмечается значительная активация адаптивных реакций, что в условиях малого сердечного выброса позволяет улучшить насосную функцию сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что у больных с острой церебральной недостаточностью использование высокочастотной струйной вентиляции имеет несомненные преимущества перед традиционной вентиляцией в реализации оптимальных адаптивных реакций. В отличие от традиционной вентиляции (Рт УО - 190,9±278,7 мл2/Гц; Рт СВ - 1,65±2,95 (л/мин)2/Гц; Рт ФВ - 14,25±25,61 %2/Гц) при ВЧС ИВЛ не наблюдается депрессии адаптации (Рт УО - 1125±2522,7 мл2/Гц; Рт СВ - 4,3±3,58 (л/мин)2/Гц; Рт ФВ - 29,7±29,16 %7Гц), легче и эффективнее корегируется насосная функция сердца, а в условиях гипокапнии нормализуется систолическая функция сердца (СВ (РЗ/Р4) - 0,65±1,2; ФВ Рт 20,0±23,7 %2/Гц).

2. При использовании ВЧС ИВЛ рекомендуются следующие режимы: частота вентиляции - 100 циклов в минуту, МОД 16-18 л.

3. При использовании мониторинга спектральных параметров вариабельности объемных показателей гемодинамики следует руководствоваться следующими показателями: абсолютными величинами УО, СВ, ФВ, ВДН, величиной плотности общей мощности спектра этих параметров, а также отношением мощностей суммы низкочастотных к сумме более высокочастотных диапазонов.

4. При депрессии ударного объёма (<40 мл; Рт <59 мл /Гц) можно путем воздействия на адаптивные механизмы увеличить их активность. С помощью увеличения частоты вентиляции (ЧДД 100 в мин.) можно снизить дыхательный объем (до 170 - 210 мл) и уменьшить пиковое давление вдоха (до 15 - 21 мм вод. ст.), что по правилу отрицательной обратной связи приведет к повышению общей мощности спектра (до 545,3±372,7 мл2/Гц) и, следовательно, к активизации адаптивных реакций.

5. Путем маневрирования параметрами ИВЛ (респираторной поддержки) можно активизировать отдельные механизмы адаптивных реакций.

Снижение дыхательного объема может сопровождаться усилением метаболической и симпатической регуляции. Снижение пикового давления вдоха может привести к усилению как симпатической, так и парасимпатической регуляции. Увеличение частоты вентиляции усилит влияние дыхательного объема на гуморально-метаболический потенциал регуляции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Панков, Николай Евгеньевич

1. Адольф, Э. Развитие физиологических регуляций Текст. / Э. Адольф; пер. с англ. А. Каменской. М.: МИР, 1971. - 192с.

2. Астахов, А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр») Текст.: учебное пособие для врачей-анестезиологов. Т. 1-2 / А.А. Астахов. -Челябинск, 1996.

3. Атаханов, Ш.Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотной вентиляции легких Текст. / Ш.Э. Атаханов //Анестезиология и реаниматология. 1985. -N4. - С. 27-29.

4. Бадаев, Ф.И. Цереброваскулярные эффекты высокочастотной струйной вентиляции легких при коматозных состояниях Текст. / Ф.И. Бадаев, С.Н. Инюшкин // Вест, интенсивной терапии. 2004. - №5. - С. 79-81.

5. Баевский, P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе Текст. / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984.-221с.

6. Баевский, P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний Текст. / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М.: Медицина, 1997.-235с.

7. Баевский, P.M. Оценка и прогнозирование состояния здоровья человека в длительных космических полетах. Современное состояние и перспективы Текст. / P.M. Баевский // Клин, информ. и телемед. 2006. - Т.З, №4. - С. 47-59.

8. Басистый, С.В. Влияние различных режимов ИВЛ на механизмы регуляции кровообращения с позиции спектрального анализа параметров гемодинамики Текст.: дис. . канд. мед. наук / Станислав Витальевич. -Екатеринбург, 2004. 155с.

9. Басистый, С.В. Глубокий неинвазивный мониторинг гемодинамики как маркер оценки инверсии дыхания во время анестезии Электронный ресурс. / С.В. Басистый, А.А. Астахов // Журн. интенсивная терапия. -2005. — №1. Режим доступа: www.icj.ru.

10. Газообмен и гемодинамика при высокочастотной вентиляции в хирургии легких Текст. / Б.Д. Зислин, Я.Я. Гинтерс, В.А. Юдин и др. // Анестезиология и реаниматология. 1987. - №1. - С. 18-20.

11. Гребнева, Е.Н. Динамика адаптационных процессов при действии стрессового фактора различной модальности Текст. / Е.Н. Гребнева // Ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского. 2008. - Т.21, №3. - С. 48-56.

12. Громов, B.C. К вопросу о взаимоотношении центральной и церебральной гемодинамики при внутричерепной гипертензии Электронный ресурс. / B.C. Громов, А.А. Белкин, A.JI. Левит // Журн. интенсивная терапия. 2007. — №3. - Режим доступа: www.icj.ru.

13. Зильбер, А.П. Высокочастотная вентиляция легких: что, чем и как, кому и когда Текст. / А.П.Зильбер, И.А.Шурыгин.- Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997.- 131с.

14. Зислин, Б.Д. Некоторые аспекты применения высокочастотной вентиляции легких в современных условиях Текст. / Б.Д.Зислин, Ф.И.Бадаев, М.Б.Конторович // Вестн. интенсивной терапии. 2002. -№1. - С. 14-19.

15. Зислин, Б.Д. Новые возможности мониторинга параметров механики дыхания при высокочастотной струйной вентиляции лёгких Текст. / Б.Д. Зислин, М.Б. Конторович // Вестн. интенсивной терапии. 2006. - №6. -С. 30-32.

16. Зислин, Б.Д. Высокочастотная вентиляция (ВЧ ИВЛ): вчера, сегодня, завтра Электронный ресурс. / Б.Д. Зислин // Журн. интенсивная терапия. 2005. — №1. - Режим доступа: www.icj.ru.

17. Зислин, Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких Текст. / Б.Д.Зислин. -Екатеринбург: ?нет издательства, 2001. 159 с.

18. Зислин, Б.Д. Насосная функция сердца при высокочастотной вентиляции легких Текст. / Б.Д. Зислин, Ф.И. Бадаев, А.А. Астахов (мл.) // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №3. - С. 87-90.

19. Зислин, Б.Д. Новые подходы к респираторной терапии острой церебральной недостаточности Электронный ресурс. / Б.Д. Зислин, Д.В. Почепко, А.А. Белкин // Журн. интенсивная терапия. 2006. - №3. -Режим доступа: www.icj.ru.

20. Зислин, Б.Д. Оптимизация искусственной вентиляции легких при бронхоскопии Текст. / Б.Д. Зислин, В.А. Юдин // Грудная хирургия. -1984.-N4.-С. 80-83.

21. Изменения вегетативного гомеостаза при синдроме внутричерепной гипертензии Текст. / В.И. Горбачев, Ю.В. Добрынина, И.В. Хмельницкий и др. // Сибирский медицинский журн. 2009. - №2. - С. 28-30.

22. Информационный подход как фактор управления периодическими волновыми процессами организма человека Текст. / А.П. Исаев, Е.В. Быков, С.А. Кабанов и др. // Валеология. 2000. - №4. - С. 18-25.

23. Исследование газообмена при высокочастотной вентиляции легких Текст. / А.П. Зильбер, А.И. Шурыгин, Г.П. Тихова и др. //78

24. Высокочастотная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М., 1989. - С.26-30.

25. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких Текст. / В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. М.: Медицина, 2004.-479с.

26. Кассиль, В.Л. Высокочастотная вентиляция легких Текст. / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, Х.Х. Хапий. М.: НПО Агрохолодпром, 1993. -153с.

27. Кассиль, В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии Текст. / В.Л. Кассиль. М: Медицина, 1987. - 253с.

28. Кассиль, В.Л. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии Текст. / В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Х.Х. Хапий. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 640с.

29. Кассиль, В.Л. О показаниях к применению высокочастотной вентиляции легких Текст. / В.Л. Кассиль, Ш.Э. Атаханов // Анестезиология и реаниматология. 1985. -N3. - С. 33-36.

30. Кассиль, В.Л. Применение высокочастотной искусственной вентиляции в реаниматологии Текст. / В.Л. Кассиль // Анестезиология и реаниматология. 1983. - N5. - С. 26-30.

31. Клинические аспекты применения высокочастотной вентиляции легких Текст. / Э.К. Николаев, Б.Д. Зислин, Н.С. Давыдова и др. // Высокочастотная искусственная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. — М., 1989. С.73-76.

32. Колотилов, Л.В. Сравнительная оценка струйных методов вентиляции легких при микрохирургических операциях в гортани Текст. / Л.В. Колотилов, В.Е. Павлов // 11 съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тезисы докладов. СПб, 2008 — С. 391-392.

33. Конторович, М.Б. Мониторинг альвеолярного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких Электронный ресурс. / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин // Журн. интенсивная терапия. 2007. -№4. — Режим доступа: www.icj.ru.

34. Конторович, М.Б. Мониторинг давления в дыхательных путях при высокочастотной струйной вентиляции легких Электронный ресурс. / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин // Журн. интенсивная терапия. 2007. -№1. - Режим доступа: www.icj.ru.

35. Конторович, М.Б. Мониторинг параметров механики дыхания при искусственной вентиляции легких Электронный ресурс. / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин // Журн. интенсивная терапия. 2008. - №2. -Режим доступа: www.icj.ru.

36. Коррекция внутричерепной гипертензии при ЧМТ Электронный ресурс. / А.В. Ошоров, И.А. Савин, А.С. Горячев и др. // Библиотека сайта отд. реанимации НИИ им.Н.Н. Бурденко. 2008. - Режим доступа: http://nsicu.ru.

37. Кузьмин, В.В. Высокочастотная струйная вентиляция легких в реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии Текст.: дис. . канд. мед. наук / Вячеслав Валентинович Кузьмин. Екатеринбург, 1993. -101с.

38. Многокомпонентная внутривенная анестезия на основе инфузии кетамина в хирургии легких и средостения Текст. / А.А. Бунятян, М.А. Выжигина, Е.В. Флеров и др. // Анестезиология и реаниматология. 1982. - N5. - С. 16-20.

39. Мониторинг респираторных газов Электронный ресурс. / Б.Д. Зислин, А.В. Чистяков, А.В. Марков и др. // Журн. интенсивная терапия. 2005. -№3. - Режим доступа: www.icj.ru.

40. Мякотных, B.C. Колебательные процессы гемодинамики и цереброваскулярная патология Текст. /B.C. Мякотных, М.В. Каргин,

41. A.Б. Юсупов // Госпитальный вестник. 2005. - №3. - С. 2-8.

42. Новый метод высокочастотной струйной вентиляции легких в реанимации новорожденных Текст. / В.А. Бабаев, О.И. Якубович,

43. B.В. Кузьмин и др. // Материалы 3 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1988. - С. 13-15.

44. Особенности адаптационных процессов гемодинамики при высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких Текст. / Б.Д. Зислин, А.А. Астахов (мл), Н.Е. Панков, М.Б. Конторович // Вестн. РАМН. 2009. - №6. - С.23-27.

45. Ошоров, А.В. Использование гипервентиляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Андрей Васильевич Ошоров. М., 2004. - 26с.

46. Павлов, В.Е. Безопасное применение высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани Текст. / В.Е. Павлов // Российская оториноларингология. 2010. - №1. - С. 95-99.

47. Пат. 60358 РФ. Устройство для искусственной вентиляции легких. / М.Б.Конторович, Б.Д.Зислин, А.В.Чистяков // Официальный бюллетень Роспатента. 2007. - №3. - С. ?-?

48. Попов, В.В. Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в физиологии и клинической медицине Текст. /В.В. Попов, Л.Н. Фрицше // Укр. мед. журн. 2006. - №2. - С. 1-8.

49. Почепко, Д.В. Мозговой кровоток и внутричерепная гипертензия при высокочастотной и традиционной искусственной вентиляции легких Текст. / Д.В. Почепко, Б.Д. Зислин // Уральский мед. журн. 2007. -№1(29). - С.33-34.

50. Применение высокочастотной струйной вентиляции легких Текст. / В.И. Картавенко, Г.М. Райнер, С.Ю. Довчий и др. // Хирургия. 1986. -N5.-C. 126-129.

51. Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе Электронный ресурс. // Журн. интенсивная терапия. 20.08. - №2. — Режим доступа: www.icj.ru.

52. Псеунок, А.А. Механизмы адаптации Электронный ресурс. / А.А. Псеунок // Успехи современного естествознания. — 2008. — №4. — Режим доступа: www.rae.ru.

53. Роль скорости и энергетики струи газа в реализации физиологических эффектов при струйной высокочастотной вентиляции легких Текст. / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, А.В. Чистяков, А.В. Марков // Уральский мед. журн. 2008. - №7(47). - С. 68-74.

54. Современные протоколы ведения тяжелой ЧМТ Электронный ресурс. / А.В. Ошоров, И.А. Савин, А.С. Горячев и др. // Библиотека сайта отд. реанимации НИИ им.Н.Н. Бурденко. Режим доступа: http://nsicu.ru.

55. Страшнов, В.И. Использование струйной ВЧ ИВЛ в эндоларингеальной хирургии Текст. / В.И. Страшнов, М.С. Плученников, Ен Ен Гир // Высокочастотная искусственная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М., 1989. - С.97-100.

56. Струйная чрезкатетерная искусственная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи Текст. / В.А.

57. Волчков, А.Т. Иванов, И.В. Мосин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №3. - С. 45-47.

58. Транспорт кислорода в условиях искусственной вентиляции легких Текст. / М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин, А.А. Бердникова и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2009. - №3. - С. 11-15.

59. Царенко, С.В. Коррекция внутричерепной гипертензии Текст. / С.В. Царенко, В.В. Крылов // Нейрохирургия. 2005. - №3. - С. 36-46.

60. Царенко, С.В. Современные рекомендации по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы Электронный ресурс. / С.В. Царенко. Режим доступа: http://reancenter.ru/.

61. Badaev, F.I. High frequency jet ventilation (HFJV). Hemodynamic effects Text. / F.I. Badaev // Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002. - №43. -P.53.

62. Biro, P. Elective and emergency transtracheal jet ventilation Text. / P. Biro // Anaesthesiologie & Intensivmedizin. 2002. - № 43. - P.525.

63. Bland, R.D. High-frequency mechanical ventilation of low-birth weight infants with respiratory failure from hyaline membrane disease: 92% survival Text. / R.D. Bland, M.H. Kim, M.Y. Light // Pediatries. 1977. -V.il.-P.958.

64. Cerebral autoregulation in carotid artery occlusive disease assessed from spontaneous blood pressure fluctuations by the correlation coefficient index Text. / M. Reinhard, M. Roth, T. Muller et al. // Stroke. 2003. - Vol.34, №9. -P.2138-2144.

65. De Jongh, R. High frequency jet ventilation for severe haemoptysis during extracorporeal circulation Text. / R. De Jongh, G. Vundelinckx, H. Schroe // Anaesthesia. 1995. - V.50, №2. - P. 146 - 148.

66. Differenthumidification systems for HFJV Text. / H.J. Doyle, F.E. Napolitan, H.R. Lippman et al. // Crit. Care Med. 1984. - V.12, N.9. -P.815-819.

67. Dynamic hyperinflation: comparison of jet ventilation versus conventional ventilation in patients with severe end-stage obstructive lung disease Text. / P.S. Myles, A.B. Evans, H. Madder et al. // Anaesth. Intensive Care. 1997. -V.25, №5. — P.471-475.

68. Effects of high-frequency ventilation on the intracranial pressure and cerebral elastance in dogs / Burguillo P., Rodriguez M.C., Rubio J.J. et al. // Anales Espanoles de Pediatria. 1989. - V.30, №6. - P.463.

69. Eriksson, I. Effects of HFPPV and general anaesthesia on intrapulmonary gas distription in patients undergoing diagnostic bronchoscopy Text. / I. Eriksson, U. Sjostrand // Anaesth. and Analg. 1980. - V.59, №8. - P.585-593.

70. Evaluation of the transient hyperemic response test in head-injured patients Text. / P. Smielewski, M. Czosnyka, P. Kirkpatrick, J.D. Pickard // J. Neurosurg. 1997. - Vol.86, №5. - P.773-778.

71. Gallagher, T.J. High-frequency ventilation Text. / T.J. Gallagher // The Medical Clinic of North America. 1983. - V.67, №3. -P.633-643.

72. Gellespie, D.J. High-frequency ventilation. A new concept in mechanical ventilation Text. / D.J. Gellespie // Mayo Clinic Proc. 1985. - V.58, №3/4. -P.l 87-196

73. Hemodynamic effects of high-frequency jet ventilation in patients with and without circulatory shock Text. / J. Fusciardi, J. J.Rouby, T. Barakat et al. // Anesthesiology. 1986. - V.65, №5. -P.485-491.

74. HFJV for differential lung ventilation Text. / M. Nishimura, J. Takezawa, M.K. Nishijima et al. // Crit. Care Med. 1984. - V. 12. - P.840.

75. HFJV in postoperative period: A review of 100 patients Text. / A. Sladen, K. Guntupalli, J. Marquez, M. Klain // Crit. care Med. 1984. -V.12, №.9. - P.782-787.

76. High frequency jet ventilation for minimally invasive coronary artery bypass operation Text. / J. Ender, M. Ponzer J. Gummert et al. // Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002. - № 43. - P.52.

77. High frequency oscillatory ventilation attenuates the activation of alveolar macrophages and neutrophils in lung injury Text. / M. Shimaoka, Y. Fujino, N. Taenaka et al. // Crit. Care (Lond). 1998. - V.2, №1. - P.35-39.

78. High-frequency positive-pressure ventilation in management of a patient qith bronch-pleural fistula Text. / G.C. Carlon, C. Ray, M. Klain et al. // Anestesiology. 1980. - V.52, №5. -P.160-162.

79. High-frequency positive-pressure ventilation during anaesthesia and routine surgery in man Text. / K. Heijman, L. Heijman, F. Jonzon et al. //Acta anaesth.scand. 1972. - Y. 16, №3. - P. 176-187.

80. Impiego della HFJV neltrattamento di un caso di «Near-drowning sindrome» in acqua salata Text. / G. Crimi, A. Candiani, G. Conti et al. //Acta anaesth. ital. 1982. - V.35, №4. - P.653-660.

81. Mendez, M. Prolonget HFJV Text. / M. Mendez, D.S. Pratt, J.J. May // Crit. Care Med. 1984. - V.12, №.9. - P.838-839.

82. Mikkelsen, S. Pneumopericardium associated with high frequency jet ventilation during laser surgery of the hypopharynx in a child Text. / S. Mikkelsen, K.E. Knudsen // Eur. J. Anaesthesiol. - 1997. - V.14, №6. - P. 659-661.

83. Murray, I.P. Pulmonary embolism: high-frequency jet ventilation offers advantages over conventional mechanical ventilation Text. / I.P. Murray, M.S. Mikhail, M.J. Banner// Crit. Care Med. 1987. - Vol.15, №2. -P.114-117.

84. Nakatsuka, M. Hemodynamic and respiratory effects of transtracheal high-frequency jet ventilation during difficult intubation Text. / M. Nakatsuka, A.D. Mac Leod // Journal of Clinical Anesthesia. 1992. - V.4, №4. - P.321.

85. Ng, K.P. Management of interstitial emfisema by high-frequency low positive-pressure hand ventilation in the neonaten Text. / K.P. Ng, D. Easa// J. Pediatr. 1979. -V.95, №1. -P.l 17-118.

86. Nonlinear assessment of cerebral autoregulation from spontaneous bloodpressure and cerebral blood flow fluctuations Text. / К. Ни, C.K. Peng, M. Czosnyka et al. // Cardiovasc Eng. 2008. - Vol.8, №1. - P.60-71.

87. Nunn, С. Bilateral tension pneumothoraces following jet ventilation via an airway exchange catheter Text. / C. Nunn, J. Uffman, S.M. Bhananker // J. Anesthesia. -2007. -V.21, №1. -P.76-79.

88. Oberg, P.A. Studies of blood-pressure regulation. Common carotid artery clamping in studies of the carotid sinus baroreceptor control of the systemic blood pressure Text. / P.A. Oberg, U. Sjostrand // Acta physiol. Scand. 1969. - V.75, №3. - P.276-281.

89. Panerai, R.B. Grading of cerebral dynamic autoregulation from spontaneous fluctuations in arterial blood pressure Text. / R.B. Panerai, R.P. White, H.S. Markus, D.H. Evans // Stroke. 1998. - Vol.29, №11. - P.2341-2346.

90. Rapid infusion airembolism: Effects of IPPV and high-frequency ventilation (HFV) Text. / B.H. Hoff, A.R. Benedetto, M. Eng et al. // Anesthesiology. 1982. - V.57. - P.85-85.

91. Rouby, J.J. High-frequency ventilation Text. / J.J. Rouby // Mechanicalventilatory support. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. - P. 145-156.

92. Sanders, R.D. Two ventilating attachments for bronchoscopes Text. / R.D. Sanders // Delaware Med. J. 1967. - V.39. - P. 170-175.

93. Segal, E. High frecuency jet ventilation in the ICU Text. / E. Segal //Anaesthesiologie & Intensivmedizin. 2002. - № 43. - P.530.

94. Sjostrand, U. Development of high-frequency positive-pressure low-compression ventilation Text. / U. Sjostrand // Int. Anesth. Clin. 1983. -V.21, №.3. - P.11-32.

95. Sjostrand, U. High-frequency positive-pressure ventilation(HFPPV): a review Text. / U. Sjostrand // Crit. Care Med. 1980. - V.8, №6. - P.345-364.

96. Sjostrand, U. Pneumatic system facilitating treatment of respiratory insufficiency with alternative use of IPPV/PEEP HFPPV/PEEP or CPAP Text. / U. Sjostrand //Acta anaesth. scand. 1977. - V.64. - P. 129-147.

97. Smith R.B. Ventilation at high respiratory frequencies. High frequency positive pressure ventilation. High frequency jet ventilation and high frequency oscilation Text. /R.B. Smith//Anaesthesia. 1982. - V.37, №10. - P. 1011-1018.

98. Smith, R.B. Clinical high-frequency jet ventilation Text. / R.B. Smith, M.F. Babinski// Int. Anesth. Clin. 1983. - V.21, №3. - P.89.

99. Traverse, J.H. Effect of ventilatory strategy on cardiac output during high frequency jet ventilation Text. / J.H. Traverse, H. Korvenranta, W.A. Carlo // Cardiovasc. Res. 1991. - V.25, №4. -P.309.

100. Weber, A. Effect of jet ventilation on heart failure: decreased afterload but negative response in left ventricular end-systolic pressure-volume function Text. / A. Weber, M. Mathru, W. Rooney // Care Med. 1996. - Vol.24, №4. -P.647-657.