Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Тактика ведения новорожденных детей после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий

На правах рукописи

ГАЛУНИН Алексей Петрович

«ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ КОМПЛЕКСА ПЕРВИЧНЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»

14.00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Москва 2008

003446465

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета

Научные руководители: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н. Дегтярев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

E.H. Байбарина М.С. Ефимов

Ведущая организация:

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «_»_200Sr в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, г Москва, Ленинский проспект, д 117, корп 2)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Актуальность проблемы. До середины 90-х годов асфиксия новорожденных занимала одно из ведущих мест в структуре ранней неонатальной смертности в Российской Федерации

Внедрение в практическое здравоохранение нашей страны алгоритма первичной реанимации новорожденных в родильном зале, основанного на рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и утвержденного Приказом МЗ РФ №372 от 28 декабря 1995 года привело к существенному снижению случаев смерти новорожденных от асфиксии (А Г Антонов, 2002; НН Володин, 2001,2005; МС.Ефимов, 2000) Вместе с тем, снижение ранней неонатальной смертности в большинстве регионов нашей страны сопровождалось увеличением доли перинатальных причин в структуре младенческой заболеваемости, в первую очередь, за счет сохранения жизни детям с низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенных новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию или врожденную инфекцию, ранее считавшимися неперспективными

Одной из возможных причин неблагоприятной динамики перинатальной заболеваемости явилось то, что улучшение качества первичной реанимационной помощи не сопровождалось в должной мере улучшением качества пренатальной диагностики и профилактики врожденных заболеваний плода. Другой причиной, способствующей росту перинатальной заболеваемости, является недостаточная эффективность интенсивной терапии, проводимой в первые часы и дни жизни новорожденным, после успешной первичной реанимации в родильном зале (Е Н Байбарина 2006, 2007, Sizun J, 2004)

Сохранение жизни детям с тяжелой врожденной и перинатальной патологией при отсутствии, в части случаев, медицинской возможности улучшить ее качество, является и основной причиной увеличения количества детей - инвалидов с детства (Н.Н.Володин, 2005, 2006)

Опыт развития неонатологии в экономически развитых странах мира свидетельствует о том, что повышение эффективности лечения

тяжелобольных новорожденных детей может быть достигнуто не только за счет внедрения современных дорогостоящих технологий, но и за счет оптимизации базовой медицинской помощи и внедрения протоколов интенсивной терапии на этапе родильного дома, (Н Н.Володин, Е Н Байбарина, 2007, Heller G , 1999).

Цель исследования. Провести анализ эффективности первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в родильном зале, и определить пути совершенствования лечения тяжелобольных и недоношенных детей в условиях родильного дома Задачи исследования:

1 Изучить динамику показателей частоты асфиксии у новорожденных детей за период с 1996 по 2006 гг и определить прогнозируемую потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии при рождении и в первые дни жизни

2 Оценить эффективность первичных реанимационных мероприятий в родильном зале до, и после введения в работу алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях РАСПМ и утвержденного приказом МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995года

3. Изучить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале.

4 Проанализировать причины дыхательных расстройств у новорожденных детей и определить пути оптимизации респираторной терапии в первые дни жизни.

5 Изучить особенности водно-электролитного обмена у новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии и определить пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни.

6. Обосновать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности интенсивной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома

Научная новизна Впервые проанализирована деятельность отделения реанимации новорожденных на базе крупного акушерского стационара после внедрения алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Приказ МЗ РФ №372)

Оценена эффективность первичных реанимационных мероприятий и изучена потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии новорожденных детей при рождении и в первые дни жизни. Впервые, на основании клинических, лабораторных, и инструментальных методов исследования, изучена особенность ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале Проведен анализ эффективности отдельных методов интенсивной терапии новорожденных

Определены основные направления дальнейшего совершенствования первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома

Практическая значимость. На основании проведенного анализа подтверждена, в целом, высокая эффективность алгоритма первичной реанимации новорожденных, внедренного в практическое здравоохранение более 10 лет назад На основании накопленного опыта, предложены изменения проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в мекониальных водах Продемонстрировано преимущество применения метода самостоятельного дыхания под положительным давлением у недоношенных детей с сохраненным самостоятельным дыханием по сравнению с ИВЛ. Разработаны рекомендации по использованию данного метода у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Показана эффективность раннего применения высокочастотной осцилляторной (ВЧО) ИВЛ при развитии легочной гипертензии у новорожденных с синдромом аспирации мекония и врожденной пневмонией.

Показана эффективность применения препарата ГЭК "Инфукол 6%" у детей, рожденных в состоянии асфиксии, при гиповолемических состояниях Внедрение в практику Разработанные рекомендации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей р/д №17 CAO р/д № 1 и ОР№ 1 ГБ№ 8 и других акушерских стационаров Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация работы. Апробация работы проведена 18 июня 2007 года на совместной научно-практической конференции сотрудников Кафедры неонатологии и ФУВ РГМУ и Кафедры детских болезней № 2 РГМУ Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 графиками. Библиография включает 58 источников отечественной и 119 - зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (зав кафедрой -академик РАМН, д м н., профессор Н.Н Володин, ректор - академик РАМН, д м н , профессор H H Володин) Специализированное обследование, лечение и наблюдение за детьми проводилось на базе отделения реанимации новорожденных родильного дома № 17 CAO г. Москва, (главный врач К.В Бондаренко)

Материалы и методы

Проведен анализ отчетных форм, утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы, деятельности детского отделения и отделения реанимации новорожденных в период с 1996 по 2005гг.

С целью уточнения потребности в мероприятиях по первичной реанимации у новорожденных детей, в условиях крупного акушерского стационара, был проведен ретроспективный анализ 5701 историй родов,

произошедших в родильном доме № 17 CAO города Москвы в 1996, 2000 и 2003 годы в период с января по июль.

С целью выявления особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии, зависимости от тяжести состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий было обследовано в динамике 533 детей, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии непосредственно из родильного блока или операционной

Таблица №1 Основные характеристики исследуемых детей.

Количество обследованных детей Гестационный возраст в неделях Масса тела в граммах Оценка по Апгар на 1 мин Оценка по Апгар на 5 мин

533 38,1 ±2,1 3088 ±232 4,5 ±0,4 6,3 ±0,3

Обследование новорожденных в родильном блоке включало оценку состояния ребенка по шкале «Апгар» на первой и пятой минуте жизни.

При поступлении в отделение реанимации проводилось описание клинического статуса по общепринятой схеме, которая включала оценку тяжести синдрома дыхательных расстройств по шкале «Оо\упе8» Кратность оценки клинического статуса детей в первые сутки жизни, (включая оценку по Эошпез), составляла 4-6 раз в стуки, на 2-7 сутки - 2-4 раза в сутки, в возрасте более 7 суток - 1-2 раза в сутки

Всем новорожденным проводился непрерывный мониторный контроль основных витальных показателей, температуры тела, ЧСС путем регистрации ЭКГ во втором стандартном отведении, БаОг методом пульсоксиметрии, ЧД, неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое и среднее)

Проводилось исследование КОС артериализированной капиллярной крови, набранной из подушечек дистальных фаланг пальцев рук

Исследование проводилось сразу при поступлении в отделение, а также после стабилизации состояния не реже 2-4 раз в сутки, в зависимости от тяжести состояния

Сразу при поступлении в отделение реанимации и ежедневно определяли в крови уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, время свертывания крови, уровень сахара, и электролитов сыворотки крови, а также мочевины и креатинина

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутое биохимическое исследование содержания в сыворотке крови общего белка и его фракций, глюкозы, калия, натрия, кальция, билирубина, мочевины, креатинина, ACT, AJIT, щелочной фосфатазы проводился не реже 1 раза в 3-4 дня

R-графия грудной клетки проводилась при поступлении в отделение реанимации в дальнейшем - в зависимости от клинической ситуации или не чаще 1 раза в неделю

Всем новорожденным проводилась нейросонография после стабилизации состояния

Мониторинг основных витальных показателей проводился аппаратами Тритон МПР - 5-02, Diascop 2 Vismo фирмы S & W Medyco Teknik, (Дания), Gvardian Biosis (Корея). Определение КОС и электролитного состава крови "PhoxNova Biomedica" США

Развернутый биохимический анализ крови проводился аппаратом RA -50 Chemistri Anahser фирмы "Techmcon "

Ультразвуковое сканирование проводилось через большой родничок секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц с помощью аппаратов "Microimager 2000"фирмы "Ausonics" (Австралия), путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскости по общепринятой методике

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы

Microsoft Excel 2000 (Microsoft Office 2000 / WINDOWS 98) Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), коэффициент корреляции (г) для р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с 01 января 1996 года по 31 декабря 2005 года в родильном доме №17 УЗ CAO родилось 29910 детей Представленные данные, (Таблица № 2), свидетельствуют о том, что в РД № 17 89% новорожденных родились в срок, 5,4% новорожденных были недоношенными и 5,6% - переношенными Таблица № 2 Распределение детей по массе тела, родившихся в период с

01 января 1996 г. по 31 декабря 2005 г. в РД № 17 УЗ CAO.

От 500 1000- 1500- 2000- 2500- 3000- 3500- 4000 Итого

До 999 1499 1999 2499 2999 3499 3999 и выше

2005 8 27 41 122 503 1337 1097 329 3464

2004 6 9 28 96 367 1035 896 269 2706

2003 1 4 14 57 343 976 919 205 2519

2002 4 8 12 79 473 1227 925 282 ЗОЮ

2001 8 14 73 506 1433 1036 319 3389

2000 - 4 21 77 382 1500 1358 407 3749

1999 5 14 19 91 481 1327 981 235 3153

1998 2 10 93 429 1393 897 72 2896

1997 1 7 17 88 453 1170 700 202 2638

1996 1 4 11 45 374 1079 711 170 2395

Ретроспективный анализ детей, родившихся в РД №17, (Диаграмма 1), в соответствие с первой оценкой «Апгар» за последние 10 лет выявил, что отмечается достоверное снижение с 1,1% до 0,4% частоты рождения детей в крайне тяжелом состоянии при стабильной (до 2001 года) частоте рождения детей в средне-тяжелом состоянии. С 2001 года отмечается тенденция к увеличению частоты рождения детей в состоянии среднетяжелой асфиксии. Сопоставление полученных данных с динамикой состояния здоровья беременных и рожениц, (Диаграмма № 2), позволило заключить, что возможной причиной таких изменений является увеличение влияния отдельных патологических факторов, способствующих развитию внутриутробной гипоксии плода

Диаграмма № 1 Изменение процентного соотношения детей, родившихся в тяжелой и среднетяжелой асфиксии в родильном доме №17 в период с 1996 по 2005 год.

Около трети женщин, к моменту зачатия имеют хроническую

экстрагенитальную патологию и/или выраженные эндокринные нарушения,

препятствующие физиологическому течению беременности и родов.

Диаграмма № 2 Изменение удельного веса отдельных патологических факторов, осложнявших течение беременности и родов в период е 1996 по 2005 год (на 1000 женщин).

Потребность в проведении первичных реанимационных мероприятий в РД №17 УЗ CAO г. Москвы.

Детям, родившимся в исследуемый период времени, первичные реанимационные мероприятия в родильном зале потребовалось проводить 796 новорожденным, что составило 13,8% от всех родившихся детей.

Таблица № 3 Оценка потребности новорожденных детей в первичных реанимационных мероприятиях в зависимости от гестационного возраста.

Частота проведения реанимационных мероприятий,%(абс значения Частота рождения детей на сроках гестации, % (абс значения)

Доношенные (ГВ=37-41 нед) 9,6% (495) 89,0% (5134)

Недоношенные (ГВ-26-36 нед) 77,2% (240) 5,4% (311)

Переношенные (ГВ>4! нед) 18,9% (61) 5,6% (323)

Все новорожденные (ГВ-26-43 нед) 13,8 % (796) 100% (5768)

Сопоставляя процентные соотношения, (таблица № 3), с частотой рождения доношенных, недоношенных и переношенных детей, можно сделать вывод, что недоношенные дети имеют почти в 9 раз, а переношенные - в 2,2 раза более высокий риск рождения в состоянии, требующим проведения первичной реанимации в родильном зале.

В соответствие с методическими указаниями Минздрава России (Приказ № 372 МЗ РФ от 28 декабря 1995 года, Приложение № 2) первичные реанимационные мероприятия всем детям начинались с первых секунд после рождения при выявлении нарушения дыхательной и сердечной деятельности, т е до проведения первой оценки по Апгар

В 212 (26,7%) случаях первичная медицинская помощь заключалась в создании нейтральной температурной среды и кратковременной подаче дополнительного кислорода через лицевую маску В 583 случаях, (73,3%), - в прямой ларингоскопии и интубации трахеи с целью ее санации В 354 случаях, (44,6%), при неэффективности предыдущих мероприятий - ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

На фоне проводимой респираторной терапии в 89,4% у детей к концу первой минуты жизни появлялись самостоятельные дыхательные движения, а оценка по Апгар достигала 7 баллов.

Проведение закрытого массажа сердца в связи со стойкой брадикардией, не смотря на ИВ Л, потребовалось всего в 3 случаях (0,38%). Последующая лекарственная терапия1 введение адреналина и 4% раствора гидрокарбоната натрия в вену пуповины потребовалась в 2-х случаях (0,25%), экстренное восполнение ОЦК путем введения физиологического раствора в вену пуповины в первые минуты жизни - только в 1 (0,13%) случае.

Особенности ранней неонатальной адаптации детей, перенесших первичные реанимационные мероприятия в родильном зале.

Все дети, которым требовалось продолжение респираторной терапии более 5 минут жизни, независимо от первой оценки по Апгар, переводились из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных РД № 17

Таблица № 4 Частота отдельных патологических симптомов и синдромов, выявленных у детей в период ранней неонатальной адаптации, после завершения реанимационных мероприятий (п 533)

Патологические состояния: п %

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы 426 80

Тахикардия более 160 314 59

Брадикардия ниже 100 80 15

Снижение ср АД 197 37

Повышение ср АД 139 26

Патологическая олигурия 346 65

Отечный синдром 214 40,1

Гепатомегалия/гепатоспленомегалия 86 16,0

Геморрагический синдром 79 14,9

Неонатальные судороги 36 6,8

Повышение частоты сердечных сокращений более 150 в минуту зафиксировано в 59% случаев, брадикардия ниже 100 в 1 минуту - в 15 % случаев. Отклонения частоты сердечных сокращений от нормы одинаково часто наблюдались у доношенных и недоношенных детей

В первые дни жизни на фоне проводимой комплексной терапии гипотензивные состояния отмечались у 37% доношенных новорожденных, гипертензионные состояния были отмечены в 26% случаев. Более чем в половине наблюдений повышение АД происходило преимущественно за счет увеличения систолического давления Последнее было расценено как проявление гиперкинетической реакции сердечно-сосудистой системы на комплекс реанимационных мероприятий.

Гепатомегалия отмечалась у 16 % новорожденных В 6,1% случаев из-под края левой реберной дуги пальпировался край селезенки. В большинстве случаев это кратковременное увеличение печени трактовалось как проявление застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

Диурез у большинства новорожденных в первые дни жизни был снижен. Несмотря на рано начатую (в первый час жизни) инфузионную терапию частота олигоурии составила около 65%

В неврологическом статусе у всех детей в первые сутки жизни отмечалось угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности разной степени выраженности На этом фоне судороги были выявлены у 6,8% детей Характерными для недоношенных новорожденных были генерализованные тонические судороги, сочетающиеся с судорогами мимической мускулатуры или поза децеребрационной ригидности.

Отечный синдром выявлялся в 40,1% случаев в первые сутки жизни В половине случаев отеки носили умеренный характер и разрешались на 2-3 сутки жизни. В остальных случаях отеки носили выраженный характер и на фоне лечения исчезали только к концу 1-й недели жизни.

Геморрагический синдром в виде легочного или желудочно-кишечного кровотечения различной степени выраженности был зарегистрирован в 14,9% случаев Наличие сыпи геморрагического характера на коже и кровоточивость слизистых оболочек в 5,3% позволяли предположить наличие выраженной тромбоцитопении и/или ДВС синдрома.

Характеристика дыхательных нарушений и пути оптимизации респираторной терапии у детей, перенесших первичную реанимацию в

родильном зале.

Основной причиной поступления детей в отделение реанимации новорожденных являются дыхательные нарушения. (Диаграмма № 3).

По итогам работы отделения реанимации новорожденных дыхательные расстройства находятся на первом месте среди заболеваний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии (56% - в 1997г., 65% - в 2002г. и 79% в 2005г.).

Диаграмма № 3 Соотношение основных диагнозов при поступлении новороиеденных в ОРИТ родильного дома №17 CAO г. Москвы за период с 1996 по 2005год.

I Дыхательные расстройства ш Асфиксия □ ВУИ И пороки развития

Общее количество новорожденных детей, которым проводилась ИВЛ в отделении реанимации РД № 17, в период с 1996 года по 2005 год, составило 1611 детей, (таблица № 5). Высокие показатели летальности на ИВЛ в 19962005 гг. были связаны как с недостаточной эффективностью традиционных режимов ИВЛ, так и с осложнениями респираторной терапии. Совершенствование методов респираторной терапии в родильном доме в последние годы проводилось по двум направлениям:

1. Ранний перевод на ВЧО ИВЛ детей, у которых для купирования тяжелой дыхательной недостаточности потребовалось использование «жестких режимов» традиционной ИВЛ

2 Сокращение использования традиционной ИВЛ за счет более широкого использования метода СДППД у детей с устойчивым самостоятельным дыханием

Таблица № 5 Частота и эффективность применения традиционной ИВЛ в родильном доме № 17 в период с 1996г. по 2005г.

Всего потребовало ИВЛ 1611

Из них:

ИВЛ более 7 суток 269 (16,7%)

Умерло 102 (6,3%)

С целью оценки эффективности применения ВЧО ИВЛ в условиях отделения реанимации новорожденных в структуре крупного акушерского стационара, нами обследована группа новорожденных детей, получавших респираторную терапию данным методом в период с января 2002г. по май 2003 г

Всего ВЧО ИВЛ проведено 18 новорожденным детям Все дети родились от матерей с отягощенным соматическим и/или акушерско-гинекологическим анамнезом Средний возраст матерей составлял 26,5 лет Масса тела при рождении составила 2550 +_5 грамм. Гестационный возраст детей составил от 30 до 41 недель Нарушение дыхательной функции было связано с БГМ - у 4 новорожденных, синдромом массивной мекониальной аспирации - у 4, врожденной пневмонией - у 4.

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ зависели от гестационного возраста, веса ребенка, выраженности дыхательной недостаточности и сопутствующих осложнений

Улучшение газового состава крови и стабилизация состояния детей отмечалась через 4-12 часов после начала ВЧО ИВЛ

Из 18 детей, которым проводилась ВЧО ИВЛ, умер только 1 ребенок гестационного возраста 31нед, с массой тела - 1400г Летальность детей на ВЧО ИВЛ составила - 5,5% Причина смерти в возрасте 1 суток 12 часов -

массивное внутрижелудочковое кровотечение (ПИВК 4ст.), развившееся на фоне тяжелой интранатальной гипоксии

С 2005 года в отделении реанимации новорожденных для проведения респираторной терапии используется метод СДППД Для проведения респираторной терапии методом СДППД применялись система дыхания под постоянно положительным давлением с пузырьковым генератором давления (Buble CPAP Sistem), производства компании "Fisher&Paykel", с использованием биназальных канюль, и создание режима постоянного положительного давления аппаратом ИВЛ через мононозальную канюлю.

Лечению методом СДППД подвергались дети со среднетяжелыми дыхательными расстройствами (до 7 баллов по шкале Downess) сразу после поступления в отделение реанимации из родильного зала после завершения комплекса реанимационных мероприятий, у которых уровень рС02 в капиллярной крови не превышал 55 мм рт ст

В течение 1 года СДППД получили 70 новорожденных детей Из них -методом биназального СДППД - 12 детей с гестационным возрастом от 31 до 36 недель и весом от 1420г до 2770г Остальные дети получали лечение СДППД при помощи мононазальных канюлей. Вес детей составил от 1270г до 2450г, гестационный возраст - от 31 до 36 нед Причиной развития дыхательной недостаточности у 64 детей явился СДР 1 типа У 4 детей -врожденная пневмония.

Все дети, получавшие лечение методом биназального СДППД имели положительную динамику состояния и не потребовали применения ИВЛ 11 детей, (18%), получавших лечение СДППД мононазальной канюлей потребовали перевода на ИВЛ

Длительность проведения респираторной терапии методом биназального СДППД составила от 1 до 4 суток. Длительность проведения респираторной терапии методом СДППД мононазальной канюлей составил от 1 до 9 суток.

Применение метода СДППД через назальные канюли, в сочетании с оптимизацией мероприятий по первичной реанимации в родильном зале,

позволило сократить применение ИВЛ в 2 раза. Система дыхания под постоянно положительным давлением с пузырьковым генератором давления с использованием биназальных канюль является более эффективной при проведении респираторной терапии, чем постоянное положительное давление аппаратом ИВЛ через мононозальную канюлю

Особенности водно-электролитного обмена у новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии.

Исследование мочевины и креатинина продемонстрировало отсутствие

выраженного повышения этих показателей в первые сутки жизни В

последующие 3-е суток отмечалось их нарастание, а общая частота

повышения мочевины и креатинина у детей, перенесших первичную

реанимацию, составила 37,6% и 36,8%, соответственно Такая динамика

свидетельствует о развитие транзиторной почечной недостаточности,

связанной с гипоксическо-ишемическим поражением почек, (Таблица № 6).

Таблица № б Изменения электролитного баланса у детей, перенесших первичные реанимационные мероприятия. (п= 533)

Пределы Показатели, Показатели ниже Показатели,

нормы превышающие Нормы соответствующие

норму норме

Абс % Абс % Абс %

Калий 4 5 - 6,5 242 45,5 60 11,2 230 43,3

Натрий 135-155 11 2 206 50 256 48

Кальций 2,2-2,5 245 46 1 112 21 176 32,9

Мочевина 2,5-4,5 201 37,6 332 64,4

Креатин и( 35-110 196 36,8 337 63,2

Определение концентрации натрия и калия в сыворотке крови в первые сутки жизни продемонстрировало следующие закономерности нормальная концентрация натрия отмечалась лишь в половине случаев. В 1997 году у 40,8% детей отмечалась гипернатриемия и в 8,2% относительная гипонатриемия В 2000 и 2002гг. количество случаев гипернатриемии сократилось до 2%, а количество случаев относительной гипонатриемии увеличилось до 50%

Такие изменения сывороточной концентрации Ыа могут свидетельствовать о следующем. Относительно большое количество детей с гипонатриемией в первую неделю жизни было зарегистрировано в 1997 году, на первом этапе отработки терапевтических подходов к ведению детей, перенесших первичную реанимацию в родильном зале. Ретроспективный анализ показал, что этот феномен в ряде случаев совпадал с клиническими признаками гипернатриемической гипергидратацией наступавшей в результате использования в инфузионной терапии относительно больших (рекомендуемых некоторыми отечественными авторами) доз ЫаС1 на фоне сердечной и почечной недостаточности, в т.ч. и с нарастанием отечного синдрома В последующие годы была проведена корректировка подходов к инфузионной терапии, резко сократившая количество случаев гипернатриемии Однако при этом увеличилась частота выявления относительной гипонатриемии. По нашим клиническим наблюдениям, умеренная гипонатриемия в постреанимационном периоде новорожденными переносится лучше, чем гипернатриемия Поэтому в последние годы при инфузионной терапии в раннем неонатальном периоде мы придерживаемся тактики ограничения введения натрия, по сравнению с физиологической потребностью

Нормальные значения калия в первые сутки жизни были обнаружены менее чем в половине случаев Гиперкалиемия была обнаружена у 45,5% детей Не смотря на такую высокую частоту гиперкалиемии, нами не было зарегистрировано ни одного случая клинических проявлений гиперкалиемии

Нормальные значения общей концентрации кальция в сыворотке крови в первые сутки жизни были обнаружены только в трети случаев. В 46,1% случаев была выявлена - гиперкальциемия, а в 21% случаев была выявлена гипокальциемия Высокая частота случаев гиперкальциемии в первые сутки жизни свидетельствует о целесообразности отсрочить введение препаратов кальция таким детям на 12-24 часа после рождения

Пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни.

С целью оценки обоснованности, безопасности, и эффективности использования 6% раствора ГЭК «Инфукол» проведены ретроспективная оценка результатов использования 6% раствора ГЭК "Инфукола" в комплексной терапии критических больных новорожденных детей, поступавших в отделение реанимации в 2005 году. Всего 6% раствор ГЭК «Инфукол» использовался в терапии 98 новорожденных. Среди них 64 % детей были доношенными, 36% - недоношенными с массой тела более 1500 г. Основными диагнозами в ОРИТН явились: в 11% случаев - тяжелая асфиксия в родах, в 35% - СДР, в 33% - мекониальная аспирация, в 21% случаев -врожденная пневмония.

Диаграмма № 4 Динамика систолического артериального давления у детей разных групп после введения «Инфукола».

Все дети, получавшие 6% раствора ГЭК «Инфукол» на основании ретроспективной оценки состояния гемодинамики, были разделены на 3 подгруппы.

Первую подгруппу детей составили 36 новорожденных, у которых при поступлении были выявлены признаки гиповолемического состояния.

Вторую подгруппу , (36 новорожденных), составили новорожденные дети, у которых при поступлении отмечались выраженные нарушения микроциркуляции кожи при нормальных значениях артериального давления.

Третью подгруппу составили 28 новорожденных, у которых при поступлении в ОРИТ были выявлены показатели артериального давления, превышающие средние нормативные значения.

Диаграмма № 5 Динамика диастолического артериального давления у детей разных групп после введения «Инфукола».

Независимо от показателей АД, 6% раствор ГЭК «Инфукол» в дозе 10-15 мл/кг был использован всем детям со скоростью 5-15 мл/кг/час.

На диаграммах №№ 4-5 представлена динамика показателей АД у разных групп новорожденных.

Изменения во всех исследуемых группах были статистически достоверны. Нормализация показателей артериального давления на фоне применения 6% раствора ГЭК «Инфукол», а так же улучшение клинического состояние детей отмечалось у всех детей 1 группы в среднем ко 2-м стукам жизни, у детей 2 и 3 групп улучшения гемодинамических показателей происходило к концу первых суток жизни.

Наиболее выраженные изменения показателей АД при использовании 6% раствор ГЭК «Инфукол» были в 1 группе детей.

Проведенное исследование подтвердило эффективность применения 6% раствора ГЭК «Инфукол» при гиповолемическом шоке и компенсированной гиповолемии.

Несмотря на благоприятную оценку влияния 6% раствор ГЭК «Инфукол» на клиническое состояния детей, следует отметить, что в каждой из групп были выявлены случаи недостаточной эффективности проводимой терапии.

В одном случае при использовании 6% раствора ГЭК «Инфукола» у ребенка с неонатальным сепсисом отмечалось быстрое развитие

периферических отеков и сохранение гипотензии до момента начала использования альбумина и допамина.

Во 2-й группе у одного ребенка на фоне введения 6% раствора ГЭК «Инфукол» отмечалось кратковременное повышение средних значений АД сверх нормативных значений

В 3-й группе у одного глубоконедоношенного ребенка было выявлено развитие ВЖК 3-4 степени.

Основные направления оптимизации медицинской помощи новорожденным, родившимся в тяжелом состоянии.

Исследование деятельности отделения реанимации новорожденных № 17 CAO г Москвы за последние 3 года до 89 % новорожденных при рождении сохраняют дыхательную активность, в том числе новорожденные с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела «Активное» ведение мероприятий по первичной реанимации способствуют развитию стрессовой ситуации для новорожденного ребенка и ухудшают его состояние Таблица № 7 Изменения респираторной терапии за последние 3 года в отделении реанимации новорожденных родильного дома № 17 CAO г. Москва

2004 2005 2006

Родилось всего 307 322 263

ИВЛ всего 193 174 91

% 62 54 34

Без ИВЛ всего 38 115 122

% 12 35,7 46

СДППД всего 76 33 49

% 25 10 18

Применение минимального воздействия при рождении, которое заключается в максимально эффективном обогреве ребенка, уменьшению тактильного раздражения, уменьшению звукового и светового раздражения способствуют наилучшей адаптации новорожденного ребенка в первые минуты после рождения 11% новорожденных детей, у которых отсутствовала регулярная дыхательная активность при рождении, в качестве стартовой меры получали ИВЛ через маску В 15% случаев удалось восстановить самостоятельную

дыхательную активность с последующей респираторной терапией виде СДППД или кислородной палатки Условием эффективности масочной ИВЛ явилось достаточный дыхательный объем за счет хорошей герметизации лицевой маски, эффективной работы дыхательного мешка При рождении ребенка в мекониальных водах, с сохраненной дыхательной активностью не следует подвергать его обязательной санации трахеобронхиального дерева согласно приказу № 372.

Интубация трахеи проводится только в случае развития дыхательной недостаточности 3 степени При родах через естественные родовые пути частота интубаций трахеи при мекониальных околоплодных водах снизилась с 95% до 10 %

Таблица № 8 Изменения респираторной терапии при синдроме мекониальной аспирации за последние 3 года в отделении реанимации новорожденных родильного дома № 17 CAO г. Москва_

2004 2005 2006

Мекониальная аспирация всего 52 49 37

ИВЛ всего 27 20 7

% 52 41 19

Без ИВЛ всего 15 23 25

% 29 47 67,5

СДППД всего 10 6 5

% 19 12 13,5

Учитывая, что количество проводимой ИВЛ при мекониальной аспирации в последние годы сократилось с 52% до 19% (таблица № 9) можно сделать вывод, что интубация трахеи ухудшает состояние новорожденного, может являться дополнительным фактором, ухудшающим период ранней адаптации

ВЫВОДЫ

1. Частота рождения детей в асфиксии находится в диапазоне от 5,5% до 8,6%, при этом в течение последних 10 лет отмечается достоверное снижение в 2,5 раза частоты тяжелой асфиксии и увеличении частоты рождения детей в асфиксии средней степени тяжести

2 Частота использования первичных реанимационных мероприятий у новорожденных детей составляет от 10 до 15% ежегодно, что в два раза больше чем частота зарегистрированных случаев асфиксии новорожденных

3 При преждевременных родах частота использования первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в 9 раз выше, а при запоздалых родах - в 2,2 раза чем, чем при срочных родах.

4 Внедрение алгоритма первичной реанимационной помощи новорожденным, разработанного РАСПМ и утвержденного приказом МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995 года, обеспечивает в 55,4% случаев быстрое восстановление самостоятельного дыхания за счет использования дополнительного кислорода или кратковременной принудительной вентиляции легких через лицевую маску В 44,6% случаев детям требуется раннее начало ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Проведение закрытого массажа сердца, внутривенное введение адреналина и 4% раствора гидрокарбоната натрия необходимо менее чем 0,2% новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии

5 При строгом соблюдении разработанного РАСПМ алгоритма первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале летальность от асфиксии составляет менее 1%.

6 Ранняя неонатальная адаптация детей, состояние которых требует проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, в 50% случаев осложнена полиорганными нарушениями, степень выраженности, характер и длительность полиорганных нарушений у новорожденных зависят как от тяжести асфиксии, так и гестационного возраста

7 Раннее использование метода СДППД позволяет уменьшить потребность в ИВЛ недоношенных детей, родившихся в состоянии умеренной асфиксии, в 2,5 раза Использование метода ВЧО ИВЛ при развитии

персистирующей легочной гипертензии позволяет снизить летальность в 3 раза по сравнению с традиционной ИВЛ

8. Нарушения водно-электролитного обмена регистрируются у 30% новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии 40% детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеют клинические признаки гиповолемического состояния, требующего соответствующей инфузионной терапии Применение 6% раствора ГЭК «Инфукол» является эффективным препаратом для лечения гиповолемических состояний у доношенных новорожденных.

9. Организация в структуре акушерского стационара отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей позволяет эффективно решать комплекс медицинских проблем, связанных с последствиями тяжелой перинатальной гипоксии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении первичной реанимации целесообразно строго следовать рекомендации - оценка - решение - действие При отсутствии самостоятельного дыхания у детей с ЧСС более 100 в 1 мин, проведение ИВЛ следует начинать через лицевую маску, за исключением детей с подозрением на диафрагмальную грыжу. При рождении ребенка в мекониальных водах, с ЧСС более 100 в 1 мин и попытками спонтанного дыхания ранняя интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева не целесообразна. Основанием для интубации трахеи в этих случаях служит снижение ЧСС вследствие отсутствия эффекта от ИВЛ через лицевую маску

2. При стабильной сердечной деятельности и устойчивом самостоятельном дыхании в родильном зале у детей с дыхательными расстройствами следует использовать метод СДППД через биназальные канюли Клиническим показанием к СДППД является оценка по Оо\тез у детей с массой тела

более 2000г 4- 6 баллов, у детей с массой тела менее 1500г - 3 и более баллов На фоне использования СДППД уровень рСОг в капиллярной крови не должен превышать 55мм.рт.ст., а БрОг у доношенных не должна снижаться менее 90% (у глубоконедоношенных - менее 86%) на фоне проводимой оксигенотерапии

3 При развитии синдрома персистирующей легочной гипертензии показано проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ)

4 При развитии у доношенных и крупных недоношенных новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии признаков декомпенсированного гиповолемического состояния, показано внутривенное медленное введение 6% водного раствора ГЭК «Инфукол»» из расчета 10-20 мл/кг с целью стабилизации гемодинамики Для повышения эффективности и безопасности использования 6% раствора ГЭК «Инфукол» требуется непрерывный анализ динамики ЧСС и АД, а также индивидуальный подбор скорости введения препарата

5 При проведении инфузионной терапии новорожденных детей, родившихся в асфиксии, лабораторный контроль электролитного состава сыворотки крови необходимо выполнять с кратностью не реже 1 раза в стуки.

6. Для повышения эффективности медицинской помощи детям, родившимся в состоянии асфиксии, в структуре акушерских стационаров целесообразно организовывать посты или отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) из расчета не менее 1 койки на 1000 своевременных родов. На каждые 75-100 преждевременных родов

требуется организация 1 дополнительной койки ОРИТН, сверх указанного

расчета

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Галунин А.П, Родичева В В , Дегтярев Д.Н.. «Опыт применения высокочастотной осцилляторной ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре крупного акушерского стационара» Материалы V Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2003г - с 515

2 Галунин А.П, Дегтярев Д.Н.: «Опыт применения высокочастотной осцилляторной ИВЛ новорожденных в условиях крупного акушерского стационара». Журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» 2005г, т. 4, № lc.96-98

3. Галунин А П, Дегтярев Д.Н . «Опыт использования препарата «Инфукол ГЕК 6%» в комплексной терапии критически больных новорожденных» Материалы IV конгресса анестезиологов-реаниматологов России, Москва 2005г. - с 270.

4 Галунин А П , Дегтярев Д H , Бондаренко К.В ,: «Комплекс медико-организационных мероприятий по снижению заболеваемости и смертности недоношенных детей». Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии». Журнал «Практическая педиатрия», 2006г,т 1,№4 с. 89.

Список сокращений

СДР - синдром дыхательных расстройств

ивл - искусственная вентиляция легких

дн - дыхательная недостаточность

ВЧО ИВЛ - высокочастотная осцилляторная искусственная

вентиляция легких

сдппд - самостоятельное дыхание под положительным давлением

оцк - объем циркулирующей крови

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ПОа - фракционная концентрация кислорода

МАР - среднее давление в дыхательных путях

Р02 - парциальное напряжение кислорода

Р1Р - максимальное положительное давление

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г Подписано в печать 25.04 08. Тираж 100 экз. Уел п л 1,62 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Внедрение в практическое здравоохранение алгоритма первичной реанимации новорожденных в родильном зале (Приказ МЗ РФ №372 от 28 декабря 1995 года) привело к 2-м принципиально разным последствиям: уменьшению в большинстве регионов перинатальной, неонатальной и младенческой смертности, за счет снижения случаев смерти от асфиксии новорожденных. увеличению перинатальной заболеваемости за счет увеличения числа выживших детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в том числе возникшую на фоне врожденной инфекции и невынашивания беременности.

Последнее обстоятельство связано с тем, что в большинстве регионов России улучшение качества первичной реанимационной помощи не сопровождалось улучшением качества пренатальной диагностики и профилактики врожденных заболеваний плода, а также совершенствованием методов лечения невынашивания беременности

Вместе с тем, другой причиной, способствующей росту перинатальной заболеваемости, может быть недостаточная эффективность интенсивной терапии, проводимой в первые часы и дни жизни новорожденных детей, выживших благодаря успешной первичной реанимации в родильном зале.

Сохранение жизни детям с тяжелой врожденной и перинатальной патологией, при отсутствии в части случаев медицинской возможности улучшить ее качество, является и основной причиной увеличения количества детей — инвалидов с детства (Н.Н.Володин, 2005, 2006 г).

Опыт развития неонатологии в экономически развитых странах мира, свидетельствует о том, что повышение эффективности лечения тяжелобольных новорожденных детей может быть достигнуто не только за счет внедрения современных дорогостоящих технологий, но и за счет оптимизации медицинской помощи в первые часы или первые стуки жизни путем внедрения протоколов интенсивной терапии.

Цель исследования:

Проведение анализа эффективности первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в родильном зале, и определение путей совершенствования лечения тяжелобольных и недоношенных детей в условиях родильного дома.

Задачи исследования :

1. Изучить динамику показателей частоты асфиксии у новорожденных детей за период с 1996 по 2006 гг. и определить прогнозируемую потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии при рождении и в первые дни жизни.

2. Оценить эффективность первичных реанимационных мероприятий в родильном зале до, и после введения в работу алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях РАСПМ и утвержденного приказом МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995года.

3. Изучить особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале.

4. Проанализировать причины дыхательных расстройств у новорожденных детей и определить пути оптимизации респираторной терапии в первые дни жизни.

5. Изучить особенности водно-электролитного обмена у новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии и определить пути оптимизации инфузионной терапии в первые дни жизни.

6. Обосновать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности интенсивной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома.

Научная новизна.

Впервые проанализирована деятельность отделения реанимации новорожденных на базе крупного акушерского стационара после внедрения алгоритма первичной реанимационной помощи, основанного на рекомендациях Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Приказ МЗ РФ №372).

Оценена эффективность первичных реанимационных мероприятий и изучена потребность в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии новорожденных детей при рождении и в первые дни жизни. Впервые, на основании клинических, лабораторных, и инструментальных методов исследования, изучена особенность ранней неонатальной адаптации новорожденных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий в родильном зале. Проведен анализ эффективности отдельных методов интенсивной терапии новорожденных.

Определены основные направления дальнейшего совершенствования первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных в условиях родильного дома.

Практическая значимость.

На основании проведенного анализа подтверждена, в целом, высокая эффективность алгоритма первичной реанимации новорожденных, внедренного в практическое здравоохранение более 10 лет назад. На основании накопленного опыта, предложены изменения проведения реанимационных мероприятий при рождении ребенка в мекониальных водах. Продемонстрировано преимущество применения метода самостоятельного дыхания под положительным давлением у недоношенных детей с сохраненным самостоятельным дыханием по сравнению с ИВЛ. Разработаны рекомендации по использованию данного метода у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Показана эффективность раннего применения высокочастотной осцилляторной (ВЧО) ИВЛ при развитии легочной гипертензии у новорожденных с синдромом аспирации мекония и врожденной пневмонией. Показана эффективность применения препарата ГЭК "Инфукол 6%" у детей, рожденных в состоянии асфиксии, при гиповолемических состояниях. Апробация работы. Апробация работы проведена 18 июня 2007 года на совместной научно-практической конференции сотрудников Кафедры неонатологии и ФУВ РГМУ и Кафедры детских болезней № 2 РГМУ.

ВЫВОДЫ

1. Частота рождения детей в асфиксии находится в диапазоне от 5,5% до 8,6%), при этом в течение последних 10 лет отмечается достоверное снижение в 2,5 раза частоты тяжелой асфиксии и увеличении частоты рождения детей в асфиксии средней степени тяжести.

2. Частота использования первичных реанимационных мероприятий у новорожденных детей составляет от 10 до 15% ежегодно, что в два раза больше чем частота зарегистрированных случаев асфиксии новорожденных.

3. При преждевременных родах частота использования первичных реанимационных мероприятий у новорожденных в 9 раз выше, а при запоздалых родах - в 2,2 раза чем, чем при срочных родах.

4. Внедрение алгоритма первичной реанимационной помощи новорожденным, разработанного РАСПМ и утвержденного приказом МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995 года, обеспечивает в 55,4% случаев быстрое восстановление самостоятельного дыхания за счет использования дополнительного кислорода или кратковременной принудительной вентиляции легких через лицевую маску. В 44,6%) случаев детям требуется раннее начало ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Проведение закрытого массажа сердца, внутривенное введение адреналина и 4% раствора гидрокарбоната натрия необходимо менее чем 0,2% новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии.

5. При строгом соблюдении разработанного РАСПМ алгоритма первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале летальность от асфиксии составляет менее 1%.

6. Ранняя неонатальная адаптация детей, состояние которых требует проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, в 50% случаев осложнена полиорганными нарушениями; степень выраженности, характер и длительность полиорганных нарушений у новорожденных зависят как от тяжести асфиксии, так и гестационного возраста.

7. Раннее использование метода СДППД позволяет уменьшить потребность в ИВЛ недоношенных детей, родившихся в состоянии умеренной асфиксии, в 2,5 раза. Использование метода ВЧО ИВЛ при развитии персистирующей легочной гипертензии позволяет снизить летальность в 3 раза по сравнению с традиционной ИВЛ.

8. Нарушения водно-электролитного обмена регистрируются у 30% новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии. 40% детей в периоде ранней неонатальной адаптации имеют клинические признаки гиповолемического состояния, требующего соответствующей инфузионной терапии. Применение 6% раствора ГЭК «Инфукол» является эффективным препаратом для лечения гиповолемических состояний у доношенных новорожденных.

9. Организация в структуре акушерского стационара отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей позволяет эффективно решать комплекс медицинских проблем, связанных с последствиями тяжелой перинатальной гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении первичной реанимации целесообразно строго следовать рекомендации — оценка - решение - действие. При отсутствии самостоятельного дыхания у детей с ЧСС более 100 в 1 мин, проведение ИВЛ следует начинать через лицевую маску, за исключением детей с подозрением на диафрагмальную грыжу. При рождении ребенка в мекониальных водах, с ЧСС более 100 в 1 мин и попытками спонтанного дыхания ранняя интубация трахеи и санация трахеобронхиального дерева не целесообразна. Основанием для интубации трахеи в этих случаях служит снижение ЧСС вследствие отсутствия эффекта от ИВЛ через лицевую маску

2. При стабильной сердечной деятельности и устойчивом самостоятельном дыхании в родильном зале у детей с дыхательными расстройствами следует использовать метод СДППД через биназальные канюли. Клиническим показанием к СДППД является оценка по Downes у детей с массой тела более 2000г. 4- 6 баллов, у детей с массой тела менее 1500г. — 3 и более баллов. На фоне использования СДППД уровень рС02 в капиллярной крови не должен превышать 55мм.рт.ст., a Sp02 у доношенных не должна снижаться менее 90% (у глубоконедоношенных - менее 86%) на фоне проводимой оксигенотерапии.

3. При развитии синдрома персистирующей легочной гипертензии показано проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ).

4. При развитии у доношенных и крупных недоношенных новорожденных детей, родившихся в состоянии асфиксии признаков декомпенсированного гиповолемического состояния, показано внутривенное медленное введение 6% водного раствора ГЭК «Инфукол»» из расчета 10-20 мл/кг с целью стабилизации гемодинамики. Для повышения эффективности и безопасности использования 6% раствора ГЭК «Инфукол» требуется непрерывный анализ динамики ЧСС и АД, а также индивидуальный подбор скорости введения препарата.

5. При проведении инфузионной терапии новорожденных детей, родившихся в асфиксии, лабораторный контроль электролитного состава сыворотки крови необходимо выполнять с кратностью не реже 1 раза в стуки.

6. Для повышения эффективности медицинской помощи детям, родившимся в состоянии асфиксии, в структуре акушерских стационаров целесообразно организовывать посты или отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) из расчета не менее 1 койки на 1000 своевременных родов. На каждые 75-100 преждевременных родов требуется организация 1 дополнительной койки ОРИТН, сверх указанного расчета.