Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокочастотная струйная вентиляция легких у больных после операций на сердце

о '?Г

7 «33 5 ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИМИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК: 6 15.816: 6-16VI2-089. 160 . I

Б У Й ДЕН ОК ЮРМЙ В П А Д И МИ Р О В И ч

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

[ 1 4. 00. 37 » •—" Аио стозн ологн я м реаниматология")

АВТОРЕ® ЕР АТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М О СКВ А— 1991

Работа выполнена в Шскивской ордена Ленина и ордена Трудового Красного ангшзни медицинской академии им. И.II Сеченова Ш СССР.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е И. Сачков дспгтор медицинских наук, профессор X. X. Хапий Ездуигзе учреждение: 2 Московский Государственный медицинский институт им. н. И. Пирогова

Завдта диссертации состоится </.*:.. РЛИ . 199&. и

с/.^ час. на заседании специализированного совета, Д. 074.05.09 в Московской медицинской, акадеши им. ИМ. Сеченова по адресу: Москва,_ул. Россолимо, 15, конференц-зал кафедры топографической анатомйи и оперативной хирургии. С диссертацией шш ознакомиться в библиотеке медицинской академии им. И. II Сеченова.

Автореферат разослан <. > /.р. Л.. 1991г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета-доктор медицинских наук, профессор

О. П. Кургузов

o-.v* ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

:■ Актуальность темы; Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий современный уровень в значительной степени

обусловлены научно- практическими достигазшяш анестезиологии

■у

и везтшатологии (Буршсовсгай Eli и Бокерия JL А. 1989). фи несомненных успехах в технике кардиохирургии частота осложнений в системах органов дыхания и кровообращения, развивающихся в послеоперационном периоде, остается высокой (Воинов R А. 1985).

~ Современная концепция ведения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на "открытом" сердце, требует обязательного проведения пролонгированной ИВЛ (Лебедева Р. Е и'соавт. 1989, Nlshimura Н. and Yuki Т. 1985). Традиционная искусственная вентиляция легких (ТЛВЛ) наряду с высокой эффективностью обладает рядом отрицательных эффектов, предде всего, геиодинамических, описанных ecs в 1948 г. Cournand A ot al, таких как:

1) стгаэние венозного возврата вследствие высокого внутригрудного давления на вдохе;

2) нарушение легочного кровообрацэния и лшфотока в результате механического воздействия на легочные капилляры и камеры сердца;

3) опасность развития баротравмы.

Снижение до минимума неблагоприятного воздействия ИВЛ на гемодинамику особенно важно для больных с заболеваниями сердца. В этом отношении представляет особый интерес способ высокочастотной струйной ИВЛ (ВЧСВЛ).

ВЧСВЛ может обеспечивать газообмен при низких значениях лнспираторного давления в дыхательных путях, которое, по

мнению многих авторов, является главной причиной отрицательного влияния ТИВЛ на гемодинамику (Кассиль ЕЛ. 1987).

Попытки применить ВЧСВЛ в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных предпринимались рядо! исследователей ([ЗеёЫа Н. V. 1981, БЫпогак! Т. еЪ а1. 1985), вместе с тем, до насгояадэго времени нет четких представлен^ о целесообразности использования ВЧСВЛ у этой категории больных.

Цель исследования: разработать пути профилактики нарушений гемодинамики и оптимизации интенсивной терапии в рангам послеоперационном периоде у кардиохирургических больны* посредством использования ВЧСВЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить вентиляционные параметры ВЧСВЛ, способствующие снижению давления в дыхательных путях у больных после операций на сердце.

2. Исследовать состояние газообмена в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных в условиях ТИВЛ и ВЧСВЛ.

3. Провести сравнительную оценку влияния ТИВЛ и ВЧСВЛ на основные показатели центральной гемодинамики у кардиохирургических больных при различных вариантах гемодинамических расстройств.

4. Выявить пути оптимизации ведения раннего послеоперационного периода с помощью ВЧСВЛ.

5. Определить целесообразность использования ВЧСВЛ и разработать практические рекомендации к применению ВЧСВЛ у больных после операций на сердце на различных этапах раннего послеоперационного периода.

Научная новизна. Впервые разработаны рациональные режимы высокочастотной струйной вентиляции легких у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, обеспечивающие безопасный уровень газообмена при меньших значениях давления в просвете дыхательных путей по сравнению с традиционной искусственной вентиляцией легких. Предложены пути коррекции нарушений газообмена, возникающие в связи с применением ВЧСВЛ, у больных после операций на сердце. Установлено, что применение режимов ВЧСВЛ с уровнем максимального давления в дыхательных путях меньшим чем при ТИВЛ на 80% обеспечивает удовлетворительный газообмен у больных кардиохирургического профиля. Впервые установлено, что ВЧСВЛ может устранять гиперкинетическую реакцию кровообращения у кардиохирургических больных с нормальным давлением в легочной артерии и при наличии легочной гипертензии. При этом ВЧСВЛ способствует плавному переходу кардиохирургических больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Установлено, что ВЧСВЛ, примененная при фибробронхоскопии, улучшает пнев-матизацию легочной ткани и способствует профилактике возникновения постперфузионного легочного синдрома. Показано отсутствие преимуществ проведения ВЧСВЛ, синхронизированной с фазами сердечного цикла.

Практическая значимость. Впервые обоснована и разработана методика ВЧСВЛ у кардиохирургических больных с использованием низкого аэродинамического внутрилегочного давления. Разработаны пути коррекции нарушений газообмена у кардиохирургических больных. Показана возможность оптимальной адаптации больного к ИВЛ после операции на сердце при использовании ВЧСВЛ по сравнению с ТИВЛ. . Разработан способ

предупреждения гиперкинетической реакции кровообращения на }ШЛ в послеоперационной периоде у кардиохирургичееких больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Разработана методика B4CBJI "для профилактики послеоперационных легочных осложнений при проведении лечебной бронхоскопии у больных кардиохирургического профиля, обеспечивающая возможность тщательной санации дыхательных путей, предотвращз-ние развития и устранение микроателектазов.

Публикации. Ш теме диссертации опубликовано 5 работ.

Реализация. Полученные результаты внедрены в клиничес -кую практику отделений анестезиологии и реанимации городской клинической больницы N 7 г. Москвы и отдела сердечно-сосудистой хирургии MUA им. Сеченова И. Ы.

Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии ША им. Сеченова И. М. и отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы N 67 г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований,выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 84 отечественных и 132 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническое исследование проведено у 102 больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Ont'радии выполнены по поводу тяжелых ревматических или врожденных поражений клапанного аппарата сердца и тяжелых форм ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом.

Во время nepeLjfla больных из операционной и сразу после их поступления в послеоперационную палату ИВЛ проводили по традиционному способу. Затем ИВЛ продолжали методом ВЧСВЛ (69 больных-основной группы) и традиционным способом (33 Зольных-контрольной группы).

Способ ИВЛ определяли по методу рандомизации сразу после поступления больных из операционной.

Средний возраст больных составил в основной группе 35+-6 лет, в контрольной группе 33+-4года

Протезирование клапанов осуществляли шаровыми протезами Ж и АКЧ у 13 больных основной и 7 больных контрольной 'рупп, дисковым протезом "ЭМИКС" у 36 больных основной и у 17 больных контрольной групп. Аортокоронарное шунтирование )дним или двумя шунтами проведено у 12 больных основной » у ' больных контрольной групп, три и более шунтов наложено б ¡ольным основной и 2 больным контрольной групп. 3 больных, соторым выполнили коррекцию врожденных пороков сердца, вошди ! основную группу.

9 больных контрольной и 15 больных основной группы пе-юнесли ранее (от 1 до 10 лет), операцию по поводу клапанной (едостаточности сердца.

Непосредственно после транспортировки у всех больньв проводили ТИВЛ аппаратами РО-6 "Draper UV1" (ФРГ), "Bear 2Е' (Англия-США) при I/E 1:2, ОВ 10-15 мл/кг и ЧД 10-14 в 1 мин.

ВЧСВЛ проводили у борных основной группы после стабилизации показателей газообмена и кровообращения. В начале нашей работы мы провели предварительные исследования состояния газообмена при различных режимах ВЧСВЛ у 14 кардиохирур-гических больных,в основную группу вошли также 11 больных, которым проводили исследования кардиореспираторных зффекто! B4CBJL

Для проведения ВЧСВЛ использовали прототип первого отечественного аппарата для высокочастотной вентиляции "СПИРО! 601" производства ВНИИМП, в дальнейшем основная часть рабоп выполнена на аппарате "Bear Jet 150" (Англия-США) с частотными характеристиками 10-250 дыханий в минуту и 30-150 дыханий в минуту соответветственно. В качестве источника газе высокого давления использовался балонный кислород, или централизованный кислород, компрессор медицинского воздухе "Aridyne 2000" (Англия-США) с кислородно-воздушным смесителем "M3V-R 200 Tim3ter"(Англия-США). Для обеспечения постоянной концентрации кислорода в дыхательной смеси указанны! источник высокого давления использовался как при ВЧСВЛ, так и при ТИВЛ. Концентрацию кислорода в смеси устанавливала 40Z.

Синхронизацию фазы вдоха при ВЧСВЛ с фазами сердечногс цикла осуществляли после специального подключения аппарате "Bear Jet 150" к электрокардиоскопу "ЭКС 2-01".

Контроль за величиной дыхательного и минутного объемо! осуществляли посредством электронной волюметрии аппаратам

'Spirolog Drager" (ФРГ) или считыванием показаний с дисплей-юго модуля аппарата "Bear 2Е". Величину внутритрахеального (авления (ВТД) определяли способом открытой манометрии с ис-юльзованием катетера с жесткой стенкой и внутренним диамет-ю;:. 1,5 мм, просвет которого был установлен в конце зидотра-геальной трубки. Концентрацию кислорода в дыхательной смеси шределяли аппаратом "Oxicon-100 Drager" (ФРГ), а концентра-сига углекислого газа в выдыхаемом воздухе аппаратом 'Capnolog Drager" ч ФРГ). Кислотно-щелочное состояние и газо-1Ый состав исследовали в пробах крови, взятой из лучевой ар-'ерии и смешанной венозной крови из легочной артерии, микрокодом Аструпа на аппарате "Radiometer ВМЗ ЗМК2" (Дания), [ля изучения центральной гемодинамики использовали инвазив-ше методы с применением мониторно-компьютерной системы 'Helltge" (ФРГ). Катетеризировали лучевую артерию для изме->ения АД, устанавливали плавающий катетер "Swari-Ganz 7F". [ля исследования апмлитудно-фазовых отношений дыхания и кро-юобращения применяли метод импедансной реоГрафии (Kubicek et al 1970, Тищенко М.И. я соавт. 1973). Расчетные показатели газообмена и гемодинамики, статис-■ическая обработка данных выполнены с использованием двой-юго t критерия Стьюдента на персойальной ЭВМ "Cardio 80" США-Франция).

ВЫБОР РЕШША ВЬШЮЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ.

После предварительных исследований у кардиохирургичес-их больных со стабильными показателями гемодинамики получе-:ы данные, свидетельствующие о том, что ВЧСВЛ обладает рядом

- гь -

отличий от ТИВЛ по показателям газовой динамики в систем аппарат - больной . Величина вентиляционных объемов и уровн давлений в дыхательных путях находятся в прямой зависимост] от задаваемых режимов рабочего давления (РД), длительност: вдоха (ДВ), частоты дыхания (ЧТО, а также от конструкционны: особенностей респиратора и способов его подключения, индивидуальных особенностей дыхательной системы больного. Важнс учитывать, что связь этих величин с вентиляционными параметрами имеет нелинейный характер, что может существенно влют на газообмен и воспроизводимость результатов.

Для правильной оценки вентиляции легких с высокой частотой требуется использование прецизионной методики измерения давления в дыхательных путях на основе электронно; манометрии. Увеличение ДВ и РД способствовало существенном! росту ВТД: так достоверное увеличение ВТДср происходило при увеличении РД на 0,2 атм и ДВ на 5%. Значительно в меньшей степени изменение ВТД происходит при изменении частоть вентиляции в диапазоне ЧД 70-150 дыханий в минуту.

Увеличение ЧД и ДВ приводило к увеличению ВТДср, главным образом за счет увеличения ПДКВ. В то же время, увеличение РД приводило к подъему ВТДср, преимущественно за счет роста ВГДмакс. Путем регулировки этих параметров при ВЧСВЛ можно достигать как низких уровней давления в дыхательных путях, так и чрезмерно высоких, значительно превышающих таковые при ТИВЛ.

Шревод больных с ТИВЛ на ВЧСВЛ сопровождался достоверным снижением удельного дыхательного объема с И.5+-0.9 до 3,6+-0,4. Одновременно снижались объемы мертвого пространства, как физиологического, так и анатомического. Удельный

Съем анатомического мертвого пространства при переводе с ГИВЛ на ВЧСВЛ снижался с 2,1+-0,2 куб. см/кг до 1,3+-0,2 куб. см/кг (Р<0,01) и практически не менялся при ВЧСВЛ в диапазоне частот 90-150 в 1 миь. Дыхательный коэффициент при ' асто-ге ;энтиляции 150 в 1 мин увеличивался почти в 2 раза по сравнению с ТИВЛ и имел тенденцию к снижению при уменьшении частоты. Несмотря на это, при увеличении ЧД объем альвеолярной вентиляции увеличивался, главным образом за счет увеличения МОД. Нами пол -чены удовлетворительные показатели газо-гбмена при достоверно меньших (по отношению к ТИВЛ) ДО и ■ГДмакс., практически равном величене ВТ Дер. при ЧД 100-120 в мин. и РД 1,6-2,0 атм., ДВ 10-20Z и F1 02-40%. ВТДср при этом составило 5,'6+-0,5 - 7,1+-0,6 см водн. ст. Дальнейшее снижение ВТДср. часто приводило к нарушениям газообмена. Для коррекции нарушений удаления углекислого газа необходимо увеличивать давление в трахее путем увеличения РД и ДВ, одновременно снижая частоту вентиляции. При возникновении ги-[окапнии необходимо проводить обратные действия. Гипоксию целесообразно купировать увеличением ВТДср., что достигается повышением РД и ДВ.

СОСТОЯНИЕ ГАЗООБМЕНА И ГЕМОДИНАМИКИ У КАРДИОХИ-РУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ И ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Комплексные исследования газового состава крови и гемодинамики проведены в двух рандомизированных группах больных j ТИВЛ (контрольная группа - 32 больных) и ВЧСВЛ (основная группа -46 больных). Весь ранний послеоперационный период 5ыл разделен на четыре условных этапа.

Первый этап исследований начинался с момента постуш ния больного из операционной в отделение реанимации. На эт этапе проводили коррекцию волемических расстройств и наруп ний гемодинамики, связанных с транспортировкой, перекладьи нием больного, остаточной послеоперационной гипотермией и д. Все больные и контрольной и основной групп находили только на ТИВЛ. Длительность этого периода для контроль« группы составила 1 час 32 минуты+-15 минут и 2 часа 12 мш +-14 минут для основной группы.

Перевод больных на ВЧСВЛ в основной группе и продола ние ТИВЛ в контрольной группе обозначали начало второго 31 па. Больные основной и контрольной групп на этом этапе пр должали находиться в глубокой постнаркотической депресс сознания и дыхания. Длительность второго этапа составила час.55 минут +- 12 минут и 1 час 34 минуты +- 16 минут сос ветственно для контрольной и основной групп. Окончанием bi poro и началом третьего этапа считали появление сознания больных.

Третий этап раннего послеоперационного периода был не более длительным у всех больных и продолжался 3 часа 10 i нут +- 19 минут в основной и 4 часа 55 минут +- 24 минуть контрольной группе до перевода их на самостоятельное ды> ние. В итоге общая продолжительность пребывания больных ИВЛ от момента поступления в отделение реанимации состав! в основной группе 6 часов 43 минуты +- 22 минуты и в ког рольной группе 8 часов 37 минут +- 31 минуты (Р<0,01).

Регистрацию показателей на четвертом этапе провод! через 1 час 30 минут +-11 минут после экстубации.

С началом ВЧСВЛ у кардиохирургических больных отмече

небольшое, не выходящее за пределы нормы, снижение окслгена-ции крови (Ра02 85+-3 мм. рт. ст.) по сравнению с контрольной группой (Ра02 96+-3 мм. рт ст.) (Р<0,05). Разница между этими показателями при появлении самостоятельного дыхания (Ш этап) на фоне ВЧСВЛ исчезала. 'При отключении больных от респираторов происходило резкое снижение РаСС до 68+-3 мм. рт. ст. в контрольной группе и умеренное снижение Ра02 до 75+-3 мм. рт. ст. в основной г уппе.

фи исследовании гемодинамики не было выявлено существенных отличий при различных способах вентиляции легких. Однако, на протяжен1-и всего периода ИВЛ отмечена тенденция к "■осту показателей гемодинамики, таких как сердечный индекс (СИ),ударный индекс (УИ)«удельные мощности правых и левых отделов сердца и транспорт кислорода в обеих группах, которая сохранялась у больных с ТИВЛ и отсутствовала в основной группе после перевода на самостоятельное дыхание. Исходно в основной и контрольной группах было различное число больных с нормальным и повышенным давлением в легочной артерии( ЛАД). Поскольку ИВЛ в первую очередь влияет именно на этот регион гемодинамики, мы выделили в'каждой из групп больных по две подгруппы в зависимости от величины ЛАДср. Повышенным считали ЛАДср. >20 мм. рт. ст. Для получения сравнимых результатов мы исключили из основной группы 8 больных и из контрольной группы 5 больных с исходными явлениями тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности, которые не могли составить' однородные подгруппы в связи с малой численностью. В соответствии с таким разделением каждая главная группа включала 2 подгруппы в зависимости от уровня ЛАД, которые были обозначены: контрольная с нормальным ЛАД, контрольная с легочной

гипертензией, основная с нормальным ЛАД и основная с легочной гипертенвяей.

Оба способа вентиляции не вызывали развития дыхательной гипоксии, на что указывали значения Ра02, кроме 1У этапа, где у бол чьи контрольной группы с легочной гипертензией снижение Ра02 было ыегее 70 мм.рт. ст. У больных во всех подгруппах была умеренная тахикардия, которая сохранялась на протяжении всего исследования. Среднее находилось в пределах нормы и также не имело тенденции к изменению. ЦВД в подгруппах с нормгчьным значением ЛАД было одинаковым вне зависимости от характера вентиляции легких.

Важнейший показатель центральной гемодинамики ОИ (см. рис.1, и табл.1) в течение раннего послеопериДионного периода имел тенденцию к повышению. У больных контрольной подгруппы с нормгшьным значением ЛАД СИ возрастал в I и IV периодах на 'Л и 60% соответственно. У больных той же группы, но с легочной гипертеньией этот прирост составил лишь 17% и 7%. У вольных основной подгруппы с нормальным значением ЛАД увели чение СИ на Ш и 1У этапах было одинаковым и составило 27% по сравнению с 1 этапом. У пациентов с легочной гипертензией прирост СИ в те же этапы достигал 23% и 29%. УИ в целом повторял закономерности, полученные при исследовании СИ. Однако, выявленные изменения УИ были менее выраженными, т. к. рост СИ обусловлен не только усилением сократительной способности миокарда, но и учащением сердечных сокращений.

Таким образом в выделеных подгруппах послеоперационный период так же характеризовался увеличением СИ, УИ и легочного сосу„лстого сопротивления, однако, прирост этих показателей происходил только у больных с нормальным ЛАД, особенно

ишлалхаш хшшдшшшш J ьшщ ü ^АаЛйЧНШМ СИиСОБЖИ ВЕНТИЛЯЦИИ В ПОДГРУППАХ:

КШТРОЛШОЙ С НОРШШШ ЛАД 3/H(tt=I6)fB КОНТРОЛЬНОЙ С ЛЕГОЧНОЙ ШПЕРШЗИЕЙ к/г

(п=П),В ОСНОВНОЙ С НОРМАЛЬНЫМ ЛДЦ 0/Н(п=Г?),В ОСНОВНОЙ С ЛЕГОЧНОЙ ПШЕРТЕНЗИЕЙ

0/r(tt=2I) (М±т) .... . . Таблица. Г

; • Э т а. п ы и с след о в а н и я ;

: Показатели : Под- • I П : ш • iy :

; гемодинамики •групда н : г * H : г ; H • • : г н : г ;

ЧСС : К I0Q+5 : II0+6 : 105*3 l in+6 • 104*3 { 109*3 ; i08j5 ; 115*7 .;

; уд/мкн : о ••••••• 96+4 « • • • #Т» • : 109+7 • » • • •«T« ••|« I0I+3 tl**Ti • « ; Ю9т5 I • # • • «*f» • • « I0I+5 • • • iT» • • : 107+4 : • • • • »T» • •» 102+4 : » # • • • ***• • « I 105*6 ;

Дер. : к 82+4 : 7Э+3 j* 83*3 l 80±2 : 85*4 : 79*4 : 85*3 • 80*4 ;

; ш.рт.ст. : 0 79+3 : 78*4 : 81+3 82*3 ; 81±з ; : si*3 :

■: двд : к 7+2 : io+i j 7+1 : io±i : 7+1 : 10+1 ; 7*1 : ii*i :

:. ш.рт.ст. t 0 V i » 8+1 . !...£?..! ....Ti?..! ...M.A

: ЛАД : к 18*1 : 35+4° : 17*2 • Г5 • » 3S+5 : 17*2 34*4°; 22*2 ; 4С*з°:

: ш.рт.ст. : о I6+I • t ♦ • »T« « : 33+3°: • « • • « t• « »i I6+I • • • •*!*• • • : 32+4 • ••• «Ti « • • 20+2 t» • • »Ti • • • зз+з°; • *« •»T« • • • 21*1 ; »•••• т» • • • .0*3°;

дз : К 8±1 ; 1745°; 8*1 i I6+I 8*1 : г?*1°: 9*1 i 22i-l"°i

: ш.рт.ст. : о 9+1 1 «•• »T» • : 15+1°: • ■ • • • «V» »«ii 9*: • • • »T» • « 11*1 • « • «Те • « ; 15+2 ; • • • • • • • io+i ; i »« i »T« » t • »• • • • v* • • •

: СИ : К 2,2*0,4 ¡2,2*0,1 ; 2,4*0,1 .:2,3+0,1 ': 3,2*0,Iv :2,6*0,1°J 3,5±o,iv; 2,3*0,2°;

' л/ьш.иг : 0 2, 1*0, I i2fCjO.I ; • • 2,2*0,1 |2,4^0,2 : 2,6*0,1 j2,5j0, Ivi 2,6*0,2^ 2,6*o,i*j

н

сл

* Достоверные отлтия(Р<0,05) по отношению к аналогичному показателю регистрированному на ± этапе о достоверные отличия(Р<0,05) медду подгруппами с различным ЛДЦ на этапе исследования

■* достоверные отличия(Р<0,05) мезду подгруппами основной и контрольной с одалаковш уровнем ЛМ на этапе исследования * ,

СИ

л ГМИН-м1

£

21

/

II

Ш

ПОДГГУП11Ы БОЛЬНЫХ

с нормальным ЛАД

контрольная

□

/1

1У

СИ

л/минм1

¿1

7\

21

II

III

подгруппы больных с легочной гйосгтвнииа

Г~~]

КОНТРОЛЬНА* | |

1У

Рис. 1. Динамика сердечного индекса у больных с различным уровнем легочного артериального давления на этапах раннего послеоперационного периода

2

I

в подгрупппе с ТИВЛ. У больных с легочной гипертензиёй возрастания этих показателей не наблюдали или оно имело лгать тенденцию к росту, неза^лсима от способа ИВЛ. После прекращения ТИВЛ у больных с нормальным ЛАД отмечена гипердинамическая реакция кровобращэния, причем перевод на самостоятельное дыхание после ВЧСВЛ больных с • нормальным ЛАД не сопровождался подобной реакцией.

Состояние трахеобронхиального дерева у больных после операций на сердце при высокочастотной струйной вентиляции легких.

Поскольку, в результате ВЧСВЛ дыхательные пути больного юдвергаются достаточно длительному воздействию мощной струи ^аза без эффективного обогрева и увлажнения, мы исследовали юстояние слизистой оболочки трахеи и бронхов у больных,опе-зированных на сердце, и эффективность использования ВЧСВЛ 1ри проведении контрольной и санационной бронхоскопии у этой сатегории больных .

У 11 больных, которые исходно находились на ВЧСВЛ в те-¡енке 3,5 ч., проводили фйбробронхоскопи» при продолжавшейся 5ЧСВЛ, которую осуществляли через катетер внутренним диамет-юм 1,5 мм, введений в просвет интубационной трубки парал-[ельно с фиброскопом или через его биопсийный канал.

Нами установлено, что ВЧСВЛ не вызывает повреждения :лизистой дыхательных путей и обеспечивает адекватный газо-|бмен у больных кардиохирургического профиля на протяжении родолкительной (более 30 мин.) бронхоскопии, позволяет про-одить локальную вентиляцию легких, отдельных сегментов (че-ез канал бронхоскопа), что улучшает дренирование бронхиаль-ого дерева и способствует устранению микроателектазов.

Только у одного 1.3 больных на третьи сутки развилась послеоперационная пневмония, в то вр.мя как в среднем пневмонии возникают в 28,4%.

КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ

СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ При ВЧСВЛ с частотой близкой к частоте сердечных сокращений наблюдаются характерные изменения гемодинамики. При отсутствии выраженных нарушений ритма сердца эти изменения кровообращения выявляются в виде медленных волн, собственная

Л

частота которых равна разнице частот дыхания и сердечных сокращений. Мэдленные волны регистрируются на кривых ЦВД, ЛАД и в меньшей степени д ; При синхронизации фазы вдоха с систолой происходит увеличение систолического ЛАД и уменьшение диастолического ЛАД. При синхронизации фазы вдоха с диастолой происходит уменьшение систолического ЛАД и увеличение диастолического ЛАД. Среднее значение ЛАД при синхронизации с систолой и диастолой имеет одинаковую величину. Наибольшим фазово-частотным изменениям при ВЧСВЛ подвержены реографические кривые. Амплитуда реограммы единичного сердечного цикла резко уменьшалась при совпадении фазы вдоха с систолой, а при совпадении фазы вдоха с диастолой -увеличивалась. При этом разница амплитуд импеданса на реог-раммах в отдельных случаях менялась более чем в пять раз. Исследование СИ методом термодилюции показало отсутствие достоверных различий минутного объема кровообращения при синхронизации фазы вдоха с систолической и диастолической фазами сердечного цикла. При синхронизации с систолой СИ составил 2.34+-0,22 л/мин м2, а с диастолой 2,49+-0,19 л/мин м2.

- -

Это ставит под сомнение метод имледансной peorрафии, <ак способ оценки центральной гемодинамики у больных при ВЧСВЛ, и показывает нег^льсообразность проведения ВЧСВЛ, синхронизированной с сердечным циклом в связи с отсутствием гаме нений СИ.

выводы

1. Высокочастотная струйная вентиляция легких позволяет юддерживать адекватный газообмен у больных после операций ;а сердце при низком (по сравш нию с ТИВЛ) внутрилегочном авлении. При этом связь устанавливаемых и достигаемых вен-иляционных параметров имеет нелинейный характер.

2. Применение БЧЗВЛ у больных после операций на сердце беспечивает как искусственную, так и вспомогательную венти-яцию легких и способствует более плавному и быстрому пере-эду на самостоятельное дыхание и укорочению общгй продод-ительности пребывания больных на ИВЛ в рапем после-зерационном периоде.

3. Исследования центральной гемодинамики у больных кар-юхирургического профиля показали, что использование ВЧ2ВЛ больных с нормальным ЛАД предотвращает гипердинамию крово-¡ращения, наблюдаемую при проведении ТИВЛ. У больных о ле-(чной гипертензией при применении ТИВЛ и ВЧЭВЛ различий в. менениях кровообращения не выявлено.

4. Открытый контур при ВЧСВЛ обеспечивзет длительную, лноценную санацию дыхательных путей и предотвращает осте гипоксические нарушения. Применение ВЧСВЛ совместно с бробронхоскопией способствует устранению постперфузионного точного синдрома и профилактике других послеоперационных точных осложнений у кардиохирургических больных аа счет

улучшения дренирования и пнедмати?;атши легочной ткани.

5. ВЧСВЛ при частотах близг ■>: к частоте сердечных сокращений приводит к возникновению медленных "волн биения", наслаивающихся на кривые показателей гемодинамики. Это вносит существенную ошибку при оценке объемной производительности сердца методом импедансной реокардиографии.

6. Проведение ВЧСВЛ, синхронизированной с фазами сердечной деятельности больного, нецелесоосразно, так как этот способ не оказывает положительного влияния на гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе режимов ВЧСВЛ следует учитывать, что е клинических ситуациях в использовании различных методш-ВЧСВЛ возможны существенные отличия в получаемых уровня} внутрилегочного давления. Поэтому, при применении ВЧСВЛ необходим мониторный контроль давления в дыхательных путях с помощью электронной манометрии. Для. оценки внутрилегочногс давления целесообразно использовать открытую манометрию ( электронным датчиком давления и катетером, просвет которой устанавливается в области карины трахеи для получения интегрального значения ВТД в обоих легких.

2. Выбирая пониженные значения внутрилегочного давления, необходимо ориентироваться на показатели венозного ] легочного капиллярного давления (ПЩ и ДЗ). Для исключени:

трицательного влияния ИВЛ на гемодинамику важно стремиться чтобы максимальное давление в дыхательных путях не превышал уровня ЦВД или ДЗ. У больных с легочной гипертензией возмож но применение более высоких уровней внутрилегочного давлени без.отрицательного влияния на гемодинамику. .

3. В 97,4% наблюдений у .кардиохирургических больны

гдается получить уровень ВТ Дер. равный 5-7 см водн. саг. при ЗТД макс. 8-10 см водн. ст., применяя следующие режимы ВЧСВЛ: Щ 100-120 в 1 мин. РД 1,5-2,р атм., ДВ 10-20% при 02 .1,4. Дальнейшее снижение ВТД на фоне ВЧСВЛ может привести к нруиениям газообмена у'кардиохирургических больных.

4. Наиболее эффективна ВЧСВЛ у больных после операций 1а сердце на этапе пробуждения. На фоне возникающего самос-оятельного дыхания необходимо проводить постепенное снимете внутрилегочного давления преимущественно за счет уменьшил.РД.

5. Санацию трахеобронхиального дерева у больных после, пераций на сердце необходимо проводить без прекращения ИВЛ.-ЛЯ этого ВЧСВЛ осущестляют через канал фибробронхоскопа или тдельный катетер,' введенный в интубацконную трубку. С по-ощью фибробронхоскопа и ВЧСВЛ возможна вентиляция отдельных частков легких, что способствует более полноценной сана-ии.

6. Следует с осторожностью подходить к методу импеданс-ой реокардиографии при оценке сердечного выброса на фоне ЧСВЛ, так как при этом возможны существенные методические шибки в результате искажений реографической кривой под вли-нием ВЧСВЛ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Общее обезболивание при реконструктивных операциях ш трахее. В кн. "Хирургия трахеи и бронхов." 1£>сква. -1986. -С. 30-32. (в соавторст!.;- с Ю. Г. Бухариным, А. И. Сидоровым, А. а Левченко.).

2. Высокочастотная струйная вентиляция легких в комплексном лечении острой легочно-сердечно * недостаточности. I кн. "Острая дыхательная недостаточность. " Душанбе. -1987.-0.

• ' j

91-93.( в соавторства с ЕЕШрозовым и ЕГ.Волковым.).

3. Высокочастотная струйная вентиляция легких в профилактике и лечении легочно-сердечпой недостаточности. Трудъ III съезда Всероссийского научного шдтдакЪаэго общества анестезиологов и реаниматологов. Ростов-на-Дону. -IL -1988. -С. 28-30. ( в соавторстве с IL Е Морозовым и Е Г. Волковш.).

4. Высокочастотная струйная вентиляция у больных поело операций на сердце и легких. В кн. "Высокочастотная искусс-

X ■

твенная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии." Москва.-1989.-С. 23-26. ( в соавторстве с О. А. Долиной. ). "■■ .-■V . — •

5. Альтернативна вентиляция легких при реконструктивно-пластических операциях на трахее. Там же. -С. 93-97. ( в соавторстве с а Е Серой и А. И. Сидоровым.).

i УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН- СССР ПОДП. К ПЕЧ АТИ UA9i Q - - 'ЗАК.{82> ТИРАЖ 100