Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг механики дыхания при струйной высокочастотной вентиляции легких
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Оглавление диссертации Конторович, Михаил Борисович :: 2006 :: Екатеринбург
ВВЕДНИЕ.
Глава I. Высокочастотная струйная вентиляция лёгких и ее место в респираторной терапии критических состояний (обзор литературы)
Глава II. Материал и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы исследования в процессе проведения струйной ВЧ ИВЛ.
2.2.1 Традиционные параметры механики дыхания.
2.2.2 Использованная аппаратура.
2.2.3 Исследования скорости потока, давления в дыхательных путях и дыхательных объёмов.
2.2.4 Исследование газового состава дыхательной смеси.
2.2.5 Мониторинг параметров дыхания и гемодинамики во время операции и в послеоперационном периоде.
2.2.6 Протокол (методика) применения струйной ВЧ ИВЛ во время операции и в послеоперационном периоде.
2.2.7 Дизайн работы.
2.2.8 Статистическая обработка материала.
Глава III. Биомеханика дыхания при струйной высокочастотной вентиляции
Результаты собственных исследований).
3.1 Особенности кинетики транспорта газовой смеси.
3.2 Взаимоотношения autoPEEP и PEEP.
3.3 Концепция адекватности альвеолярной вентиляции при струйной ВЧ 32 ИВЛ.
3.4 Особенности торако-пульмонального комплайнса при струйной ВЧ ИВЛ.
3.5 Резюме.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Конторович, Михаил Борисович, автореферат
Актуальность темы
Струйная вентиляция - сравнительно молодой метод респираторной терапии. Его впервые применил R. D. Sanders в 1967 году в низкочастотном варианте при бронхоскопии. В дальнейшем эта методика, но уже в высокочастотном варианте, была разработана и тщательно изучена коллективом шведских ученых, возглавляемым Oberg и Sjostrand.
Высокочастотная струйная вентиляция лёгких (струйная ВЧ ИВЛ) как метод респираторной поддержки пережила несколько периодов в своей истории. Бум исследований 1960-1980 годов способствовал широкому распространению метода. В это время были изучены основные особенности физиологических эффектов, открывшие уникальные возможности применения струйной ВЧ ИВЛ в практической анестезиологии и реаниматологии.
Начиная с конца 80-х - начала 90-х годов отмечено существенное охлаждение интереса к струйной ВЧ ИВЛ. Причин этому несколько.
Бурное развитие микропроцессорной техники, разработка новых материалов и технологий способствовали появлению нового поколения респираторов. которые из-за реализуемых ими возможностей, стали называть «интеллектуальными». что существенно нивелировало известные преимущества струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными респираторами.
Немаловажную роль в забвении струйной ВЧ ИВЛ сыграли и серьёзные, преимущественно технологические, недостатки этого метода. Это. прежде всего, трудности достижения полноценного кондиционирования дыхательной смеси. что являлось серьёзным препятствием к продолжительному использованию струйной ВЧ ИВЛ. Это, во-вторых, практически полное отсутствие мониторинга биомеханических и газовых параметров, что обезоруживало врача при проведении респираторной поддержки у сложных больных.
В результате этого применение струйной ВЧ ИВЛ ограничилось в основном непродолжительными эндобронхиальными и эндотрахеальными вмешательствами. Сократилось и производство ВЧ-респираторов. В настоящее время на международном рынке дыхательной аппаратуры присутствуют лишь несколько моделей: две версии аппаратов фирмы Акутроник. респиратор фирмы Хирана, аппараты ПульсЛайф (США) и Карл Рейнер (ФРГ). Две последние модели применяются только в неонатальной практике. В некоторых из них обеспечено удовлетворительное кондиционирование дыхательной смеси, однако основной недостаток - отсутствие современного мониторинга параметров дыхания и состава дыхательной газовой смеси, разработчикам этой аппаратуры устранить не удалось.
Будучи убежденными сторонниками струйной высокочастотной вентиляции. безусловно верящими в её перспективы, мы решили попытаться возродить достойные метода возможности использования струйной ВЧ ИВЛ в клинической практике.
Цель исследования
Изучить особенности параметров биомеханики дыхания при струйной высокочастотной вентиляции с помощью модернизированного респиратора JV-100 Zisline (Тритон ЭлектроникС. Екатеринбург). Разработать систему мониторинга механических параметров дыхания для практического использования в комплексе респираторной терапии критических состояний Задачи исследования
1. Изучить особенности кинетики внутрилёгочного транспорта газов.
2. Уточнить взаимоотношения конечного экспираторного давления (PEEP) и внутреннего (альвеолярного) давления (autoPEEP)
3. Обосновать новую концепцию адекватности альвеолярной вентиляции при струйной ВЧ ИВЛ.
4. Обосновать особенность природы торако-пульмонапьного комплайнса при струйной ВЧ ИВЛ.
Научная новизна и практическая значимость
Получены факты, позволяющие пересмотреть существующие представления о некоторых аспектах физиологии искусственной вентиляции лёгких при струйной ВЧ ИВЛ.
1. Установлено, что основным механизмом, определяющим особенности механики дыхания при струйной ВЧ ИВЛ, является незавершённость выдоха (из-за высокой частоты дыхания и активизации дисперсии и диффузии, вызванной турбулентными свойствами газового потока, в свою очередь, обусловленными высокой скоростью струи).
2. Следствием этого феномена является постепенное накопление в альвеолярном пространстве некоторого объёма газа, не покидающего альвеолы после завершения выдоха, что является причиной постоянного присутствия повышенного альвеолярного давления (autoPEEP).
3. Следствием незавершённого выдоха и повышенного альвеолярного давления является смешивание инспираторного и экспираторного газа, чему способствуют повышенные дисперсия и диффузия газовых молекул, обусловленные высокой скоростью струи газа и возникновением турбулентного потока. В анатомическом мёртвом пространстве устанавливается стабильный газовый состав, существенно не меняющийся на протяжении всего периода вентиляции. Таким образом, анатомическое мёртвое пространство из органа, обеспечивающего конвективное продвижение газа к альвеолам, превращается в резервуар формирования дыхательной газовой смеси, в связи с чем его объём уже не может повлиять на объём альвеолярной вентиляции и пресловутое отношение V»/VT полностью утрачивает своё значение.
4. При струйной ВЧ ИВЛ новое значение приобретает торако-пульмональный комплайнс. В отличие от традиционной вентиляции, при которой комплайнс является показателем «жёсткости» лёгких (числа спавшихся, невентилируемых альвеол), при струйной ВЧ ИВЛ этот показатель отражает уровень заполнения альвеол и в этом смысле является критерием резерва эластичности лёгочной ткани.
Положения, выносимые на защиту
1. Основным механизмом, определяющим особенности механики дыхания при струйной ВЧ ИВЛ, является незавершённость выдоха из-за высокой частоты дыхания и активизаци дисперсии и диффузии, обусловленной высокой скоростью газовой струи. Главным следствием незавершённого выдоха является накапливаемый объём альвеолярного газа, не покидающий альвеолу после прекращения выдоха, и равный 62% физиологического дыхательного объёма при частоте 100 циклов в минуту. При более высоких частотах этот объём может достигать 100% физиологического дыхательного объёма. Дальнейшая вентиляция осуществляется на фоне этого накопленного объёма, практически на границе резервного объёма вдоха.
2. Следствием незавершённого выдоха и накопленного альвеолярного объёма является появление положительного альвеолярного давления (autoPEEP), величина которого тем больше, чем выше частота вентиляции и больше величина накопленного альвеолярного объёма газа.
3. Следующим следствием незавершенного выдоха, а также высокой скорости газовой струи, обеспечивающей активизацию дисперсии и диффузии газовых молекул, является изменение газового состава анатомического мёртвого пространства. В анатомическом мёртвом пространстве устанавливается стабильный состав гипероксически-гиперкапнической газовой смеси, которая энергией газовой струи продвигается до уровня альвеол. В такой ситуации роль анатомического мёртвого пространства, как фактора, определяющего эффективность альвеолярной вентиляции, сводится до минимума, а отношение Vp/Vx полностью утрачивает актуальность.
4. Следствием незавершённого выдоха является своеобразная роль торако-пульмонального комплайнса. Если при традиционной вентиляции его величина определяет «жёсткость» лёгких (число невентилируемых альвеол), то при струйной ВЧ ИВЛ, при которой имеет место постоянное присутствие газа в альвеолах, и заполнение невентилируемых альвеол продолжается в фазе выдоха, комплайнс определяет уровень накопленного альвеолярного газа и отражает резерв податливости торако-пульмонального комплекса.
Внедрение результатов работы
Работа внедрена в практику работы хирургической клиники ГУЗ СО «Противотуберкулёзный диспансер № 2», а также в практику работы отделения анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 работы, все в центральных сертифицированных журналах.
Получены приоритетные справки на изобретения:
1. Аппарат струйной высокочастотной вентиляции со встроенной системой мониторинга параметров механики дыхания, приоритет 18.10.2006, №
2006 136 992.
2. Метод мониторинга параметров механики дыхания и газообмена при струйной высокочастотной вентиляции, приоритет 18.10.2006, 2006 136 947.
Материалы диссертации доложены на Межрегиональной Научно-практической конференции, Москва, 2006 и Съезде анестезиологов МЗ России, Москва, 2006.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения. 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Мониторинг механики дыхания при струйной высокочастотной вентиляции легких"
выводы
1. Основными механизмами, определяющими особенности динамики биомеханических параметров при струйной высокочастотной вентиляции, является незавершённость выдоха, непосредственно связанная с высокой частотой вентиляции, а также активизация дисперсии и внутрибронхи-альной диффузии газов, обусловленная высокой скоростью и турбулентным характером газовой струи.
2. Следствием незавершённого выдоха является накопленный объём альвеолярного газа. В течение 5 дыхательных циклов от начала вентиляции этот объём достигает 62% физиологического дыхательного объема и дальнейшая вентиляция осуществляется на фоне этого накопленного объёма. Уровень накопленного объёма зависит от частоты вентиляции.
3. Следующим следствием незавершённого выдоха и накопленного альвеолярного объёма является появление альвеолярного положительного давления конца выдоха (autoPEEP). величина которого тем больше, чем выше частота вентиляции и величина накопленного альвеолярного объёма газа. Феномен autoPEEP является важным фактором, обеспечивающим продвижение в невентилируемые или недостаточно вентилируемые альвеолы газовой смеси независимо от фаз дыхательного цикла.
4. Вследствие незавершённого выдоха, дисперсии и активизации диффузии молекул газовой смеси происходит изменение газового состава анатомического мёртвого пространства. Чётко документируется появление COi в инспираторной фракции газа, парциальное давление которого через 5 минут от начала вентиляции достигает 7,45±4,0 мм рт. ст. и в дальнейшем достоверно не изменяется. В течение этого времени в анатомическом мёртвом пространстве устанавливается стабильное содержание углекислоты, парциальное давление её' составляет в фазе вдоха 7,85±3,85 мм рт. ст, в фазе выдоха - 22,9±4,3 мм рт. ст. при напряжении в артериальной крови 37.6±7,4 мм рт. ст. Таким образом, анатомическое мёртвое пространство приобретает новую функцию - функцию резервуара для формирования стабильной дыхательной смеси.
5. В отличие от традиционной искусственной вентиляции, величина комплайнса, при которой характеризует «жёсткость» легких (количество спавшихся, невентилируемых альвеол), величина комплайнса при струйной ВЧ ИВЛ, тесно коррелируя с autoPEEP. отражает наличие и количество заполненных газом (вентилируемых) альвеол. В этом отношении комплайнс может служить мерой резерва податливости альвеолярной ткани и маркёром наличия и величины динамической гиперинфляции лёгких. В ситуациях, при которых увеличение autoPEEP не сопровождается снижением комплайнса, можно констатировать истощение этого резерва и. следовательно, наличие динамической гиперинфляции лёгких и возникновение опасности развития баротравмы легкого. Результаты проведённого исследования позволили уточнить некоторые механизмы газообмена в лёгких при струйной ВЧ ИВЛ. Незавершённый выдох, сопровождающийся появлением накопленного альвеолярного объёма газа, высокая энергия газовой струи, поступающей из респиратора, обусловливает дисперсию и повышенную внутрибронхиальную диффузию газов в объёме анатомического мёртвого пространства. Всё это приводит к установлению в анатомическом пространстве стабильного газового состава. Энергия струи продвигает газовую смесь к альвеолокапиллярной мембране, где осуществляется альвео-локапиллярная диффузия газов. Эффективности альвеолярной вентиляции способствуют также процессы межальвеолярного и межрегионального перемещения газовой смеси, в основе которых лежат как процессы конвекции (разность давлений), так и диффузии (разность парциальных давлений газов). Поскольку в анатомическом мёртвом пространстве постоянно содержится стабильный газовый состав, участвующий в альвеоло-капиллярном газообмене, объём этого пространства не может оказывать какое-либо влияние на адекватность альвеолярной вентиляции и пресловутое отношение объема анатомического мёртвого пространства к дыхательному объему (Vd/Vt) теряет свою актуалПрактические рекомендации.ком JV-100 ZisLINE к проведению ИВЛ необходимо установить следующие параметры:
Частота вентиляции - 100 - 120 в минуту;
Соотношение вдох:выдох - 1:2 - 1:3;
Дыхательный объём - = 2,0 - 2,5 мл на 1 кг массы тела пациента.
Для гарантированного обеспечения минутной альвеолярной вентиляции и адекватной Элиминации углекислоты (при отсутствии показаний к применению специальных методик струйной ВЧ ИВЛ) рекомендуется устанавливать дыхательный объём, равный или чуть больший объёма анатомического мёртвого пространства. Объём анатомического мёртвого пространства вычисляется по формуле:
2,22 мл х масса тела (кг) Поскольку непосредственно дыхательный объём установить нельзя, рекомендуется устанавливать объём минутной вентиляции, соответствующий рассчитанному исходя из величин дыхательного объёма и массы тела пациента. Например, пациенту с массой тела 90 кг и частотой вентиляции 100 циклов в минуту, необходимо установить объём минутной вентиляции, равный: 2.2 мл-кг"' х 90 кг х 100 мин 1 = 200 мл х 100 мин"1 = 20.000 мл-мин 1 = 20.0 л-мин1 или
2.5 мл-кг'1 х 90 кг х ЮО мин"1 = 225 мл х 100 мин"1 = 22.500 мл мин"1 = 22.5 л мин'1
2 мл-кг'1 х 90 кг х 120 мин"1 = 180 мл х 120 мин "21.600 мл- мин"' =21.6 л мин"1 Объём анатомического мёртвого пространства у этого же пациента соста
2,22 мл х 90 (кг) = 199,8 мл = 200 мл
Рассчитанная величина минутной вентиляции при проведении струйной ВЧ ИВЛ представляет собой удвоенную величину нормальной минутной вентиляции (быстрый расчёт должной минутной вентиляции производится по формуле А.А.Бунятяна):
МОД = Масса тела (кг) /10+1. что для данного пациента составит 10 л-мин"1, и соответствует проведённым нами расчётам.
Дальнейшая регулировка параметров вентиляции зависит от целей вентиляции, эффективности вентиляции и должна сопровождаться непрерывным контролем (мониторингом) показателей механики вентиляции (пиковое, конечно-экспираторное. среднее давление в дыхательных путях, величина торако-пульмонального комплайнса) и газового состава вдыхаемой и выдыхаемой фракций дыхательной смеси.
Необходимо также постоянно контролировать насыщение гемоглобина кислородом с помощью пульсоксиметра, осуществлять мониторинг частоты пульса, величины артериального давления. Использование монитора параметров дыхания (входящего в него газоанализатора) не отменяет необходимости периодического контроля газового состава крови и кислотно-основного состоя
Подключение монитора параметров дыхания осуществляется установкой блока датчиков между инжектором и интубационной трубкой и коммутацией его штатными капиллярными трубками непосредственно с монитором.
Индицируемые на передней панели аппарата JV-100 ZisLINE и экране монитора параметров дыхания цифровые и графические данные позволяют в режиме реального времени монитерировать показатели механических свойств лёгких и газообмена.
После установления (примерно через 5-6 минут от начала вентиляции) стационарного состояния газового состава в альвеолярном мёртвом пространстве и. как следствие, показателей капнометрии и капнографии, уровень РЕСО: устанавливается равным 17 - 20 мм рт. ст. Уменьшение или увеличение этого показателя более чем на 4 - 5 мм рт. ст., особенно в течение короткого времени, свидетельствует о необходимости коррекции параметров вентиляции или изменении состояния пациента.
Рекомендуется не реже одного раза в 15-20 минут контролировать адекватность вентиляции и элиминации углекислоты методом «полного выдоха» -отсоединением аппарата от интубационной трубки для осуществления пациентом глубокого выдоха с регистрацией Р^ССК Уровень РцСО; 38 - 42 мм рт. ст. свидетельствует об отсутствии как гипер-. так и гипокапнии и. следовательно, адекватности ИВЛ.
Необходимыми являются контроль показателей давления в дыхательных путях и торако-пульмонального комплайнса.
Высокие цифры пикового давления (PIP) могут свидетельствовать не только о неадекватности ИВЛ (гипервентиляция) или высокой «жёсткости» лёгких пациента, но и о наличии препятствия в интубационной трубке или дыхательных путях и служат сигналом о необходимости принятия экстренных мер (санация дыхательных путей, контроль положения интубационной трубки, изменение параметров вентиляции).
Высокие цифры конечно-экспираторного давления (PEEP) свидетельствуют о неправильных параметрах вентиляции (слишком короткий выдох при установке инвертированных режимов ИВЛ, слишком высокая частота вентиляции) и о наличии выраженной динамической гиперинфляции лёгких с угрозой развития баротравмы или о препятствии выдоху (например, перекрытие отверстий инжектора) и также диктует необходимость принятия экстренных действий (изменение положения инжектора, смена его при засорении, смена параметров вентиляции).
Низкое PEEP может свидетельствовать о повреждении герметизирующей манжетки интубационной трубки (если она была раздута) или же об отсутствии таковой - при проведении ВЧ ИВЛ без герметизации трахеи, что обеспечивает сброс» части вдоха в пространство между стенками трахеи и интубационной трубкой, или о недостаточном объёме вентиляции.
Экстренное распускание герметизирующей манжетки интубационной трубки - это открытие «аварийного предохранительного клапана», позволяющее очень быстро снизить давление в дыхательных путях при внезапном или быстром его нарастании, однако надо помнить, что отсутствие герметизирующей манжетки и сброс воздуха через голосовую щель могут не позволить проводить адекватную ВЧ ИВЛ при «жёстких» лёгких.
Тем не менее, для безопасности пациента при проведении струйной ВЧ ИВЛ давление в герметизирующей манжетке не должно превышать 15 см вод. ст.
Среднее давление в дыхательных путях (Pmean) - отражение альвеолярного давления (autoPEEP) и является одним из самых важных показателей механики дыхания при струйной ВЧ ИВЛ. Увеличение его свидетельствует о развитии динамической гиперинфляции лёгких и требует контроля параметров вентиляции или даже перехода к традиционной ИВЛ, поскольку может свидетельствовать о наличии у пациента выраженного бронхообструктивного синдрома, при котором очень быстро под воздействием ВЧ ИВЛ может произойти неконтролируемое повышение альвеолярного давления и баротравма лёгких.
Для контроля истинного уровня autoPEEP при нарастании Ртй1п применяется измерение autoPEEP - перекрытие отверстий инжектора с одновременным перекрытием электромагнитного клапана ВЧ-респиратора. На экране монитора отражаются цифры и кривая давления в дыхательных путях, которая дополнительно укажет уровень autoPEEP.
Параллельное наблюдение за уровнями Pmean и торако-пульмонального комплайнса (С) позволяет раньше распознать развитие такой ситуации - нарастание давления, сопровождающееся низкой величиной комплайнса без изменения этой величины свидетельствует об исчерпании резервов податливости лёгочно-торакального комплекса и присутствующей тяжёлой динамической гиперинфляции лёгких с реальной угрозой быстрого развития баротравмы лёгких.
Изменение формы кривых давления в дыхательных путях или потоков, а также капнограммы может свидетельствовать о восстановлении спонтанного дыхания (характерные «модуляции») и сигнализирует о необходимости изменения параметров ИВЛ либо принятия соответствующих терапевтических мер, например, применения струйной ВЧ ИВЛ в режиме эмуляции СРАР или уменьшении минутного объёма вентиляции с тем. чтобы позволить пациенту осуществлять больший «вклад» в обеспечение минутного объёма вентиляции, -мера, применяемая в процессе отлучения от респиратора.
Таким образом, мониторинг отображаемых параметров вентиляции позволяет подобрать «идеальный» для каждого пациента режим ИВЛ и вовремя распознать возникновение осложнений вентиляции или изменения в состоянии больного и принять адекватные и своевременные меры коррекции, тем самым повысив эффективность и безопасность ИВЛ для пациента.
Более подробные рекомендации по использованию возможностей мониторинга параметров дыхания можно найти в руководстве по эксплуатации аппарата JV-100 ZisLINE.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Струйная высокочастотная вентиляция лёгких (струйная ВЧ ИВЛ) как метод респираторной поддержки пережила несколько периодов в своей истории. Бум исследований 1960-1980 годов способствовал широкому распространению метода. В это время были изучены основные особенности физиологических эффектов, открывшие уникальные возможности применения струйной ВЧ ИВЛ в практической анестезиологии и реаниматологии. Проведенные исследования позволили выявить существенные преимущества струйной ВЧ ИВЛ перед традиционной искусственной вентиляцией лёгких. Основные из них - следующие:
1. При струйной ВЧ ИВЛ имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, и так же. как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях.
2. В отличие от традиционной ИВЛ. при струйной ВЧ ИВЛ не отмечается депрессии гемодинамики и активации продукции антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций.
3. При струйной ВЧ ИВЛ отмечается лучшее, чем при традиционных методах ИВЛ внутрилёгочное распределение газа и меньшее шунтирование крови, что связано с постоянным присутствием положительного экспираторного давления в альвеолах (autoPEEP). Эта особенность струйной ВЧ ИВЛ позволяет обеспечить адекватное артериальное напряжение кислорода и углекислоты в тех ситуациях, в которых традиционная ИВЛ оказывается неэффективной.
4. При частотах, близких к 100 циклам в минуту, подавляется спонтанное дыхание при нормальных величинах напряжения двуокиси углерода в артериальной крови и не требуется применения депрессоров дыхания для синхронизации больного с респиратором, что существенно облегчает процесс отлучения больного от респиратора после длительной ИВЛ.
5. При струйной ВЧ ИВЛ отмечаются меньшие, чем при традиционной ИВЛ. синхронные с дыханием колебания мозговой ткани, что положительно оценивается нейрохирургами, в ситуациях, при которых оперативные действия приходится проводить при выраженном отёке мозга.
6. При струйной ВЧ ИВЛ сохраняется адекватный газообмен при отсутствии герметичности в дыхательном контуре, что позволяет в спокойной обстановке проводить эндобронхиальные и эндоларингеальные операции. а также реконструктивные операции на трахее и бронхах. Однако в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века появилось серьёзное охлаждение к этому методу респираторной поддержки. Причин этому несколько.
• Несовершенство аппаратуры, выразившееся в недостатках кондиционирования дыхательного газа, не позволяющее проводить продолжительные сеансы вентиляции.
• Существенное совершенствование традиционных респираторов, позволившее нивелировать многие функциональные недостатки традиционной вентиляции, а. следовательно, и преимущества струйной ВЧ ИВЛ.
Однако основной причиной потери интереса к высокочастотной вентиляции было отсутствие убедительных данных, объясняющих уникальные физиологические эффекты струйной ВЧ ИВЛ. В частности, серьёзные дискуссии развернулись вокруг особенностей биомеханики дыхания: кинетики внутрилегочного транспорта газов, особенностей конечного экспираторного давления, которое неизменно присутствует при струйной ВЧ ИВЛ, несмотря на открытый дыхательный контур, особенностей газообмена в конвективной зоне дыхательных путей. Таким образом, можно констатировать, что и до настоящего времени имеет место отсутствие единого взгляда или хотя бы близких взглядов на проблему механики дыхания при струйной ВЧ ИВЛ.
Серьёзным фактором, сдерживающим изучение этой проблемы, до самого последнего времени являлось отсутствие надёжной методики изучения таких важных критериев механики дыхания, как альвеолярное давление (autoPEEP), состав инспираторного и экспираторного газов во время каждого дыхательного цикла, податливости (комплайнса) лёгочной ткани и др.
Появление респиратора JV-100 Zisline фирмы «Тритон ЭлектроникС» открыло реальные возможности для изучения этой проблемы, чем мы и воспользовались.
Целью нашего исследования было изучение особенностей основных критериев механики дыхания при струйной высокочастотной вентиляции.
Для этого был использован респиратор JV-100 с встроенным модулем сенсоров, регистрирующих скорости газового потока, давление и содержание кислорода и двуокиси углерода во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.
В исследование были включены 96 больных в возрасте от 10 до 74 лет, которым проводились различные резекции лёгких по поводу туберкулёза лёгких (45,8%), рака лёгких (30,2%) и прочих заболеваний органов средостения, лёгких и плевры (24%).
Всем больным во время операции (60,4%) или в первые часы послеоперационного периода (39,6%) в режиме реального времени проводилась регистрация скорости потока, с расчётом дыхательного объёма, давления в дыхательных путях (PIP, PEEP, Рщеап). рассчитывался торако-пульмональный ком-плайнс (С), регистрировались концентрация кислорода (Ог) и двуокиси углерода (С02) в инспираторной (F1O2) и экспираторной (FeOj) фракциях дыхательного цикла, а также концентрация двуокиси углерода в конечной фракции выдоха (FetCC>2).
Изучение особенностей механики дыхания было направлено на решение следующих основных вопросы: кинетики внутрилегочного транспорта газов. взаимоотношений альвеолярного давления (autoPEEP) и конечного экспираторного давления (PEEP), роли анатомического мёртвого пространства в обеспечении адекватной альвеолярной вентиляции и особенностей торако-пульмонального комплайнса.
1. Особенности кинетики внутрилегочного транспорта газов.
При изучении инспираторного (vt'"s) и экспираторного (vt' xp) дыхательного объёма было установлено, что при практически одинаковом инспиратор-ном объёме с каждым дыхательным циклом отмечается нарастание экспираторного объёма от 0 мл в 1-м дыхательном цикле до 160,7 мл в 6-м дыхательном цикле. Причём на протяжении 4 дыхательных циклов Vt достоверно меньше Vt ns, что указывает на постепенное накопление в лёгких определённого объёма газовой смеси. Этот феномен был связан с незавершённым выдохом, который чётко фиксировался на графиках давления и потока в дыхательных путях.
Наличие незавершённого выдоха при струйной ВЧ ИВЛ является основным фактором, определяющим большинство особенностей механики дыхания при этом способе искусственной вентиляции лёгких. С этим феноменом, прежде всего, связана динамика альвеолярного давления (autoPEEP). Чем больше накопленный объём газа после прекращения выдоха, тем больше величина autoPEEP. Причём при достоверно возрастающем накопленном объёме достоверно возрастает и autoPEEP.
2. Взаимоотношения альвеолярного давления (autoPEEP) с конечным экспираторным давлением.
Выше мы установили, что альвеолярное давление (autoPEEP) отражает давление, связанное с накопленным объёмом газа после прекращения выдоха. Конечное экспираторное давление (ЕЕР), будучи зарегистрированным у начала интубационной трубки (вблизи от атмосферы), должно соответствовать атмосферному давлению и выражаться нулевым значением. И действительно, мы нередко при низких частотах струйной вентиляции, порядка 40-50 циклов в минуту. наблюдали нулевое ЕЕР. При более высоких частотах, превышающих 6070 циклов в минуту, оно чаще всего было положительным. Но при этих частотах уже имели место незавершённый выдох и положительное альвеолярное давление. Поэтому можно было предполагать, что при струйной ВЧ ИВЛ возникновение PEEP, так же как и autoPEEP. связано с незавершённым выдохом и накопленным объёмом газа в альвеолах. Иначе говоря. PEEP и autoPEEP имеют одни и те же истоки. Это предположение подтверждается следующими фактами. Было отмечено, что при увеличении частоты вентиляции параллельно и достоверно увеличиваются и PEEP, и autoPEEP. Однако, во-первых, значения autoPEEP существенно (в 1,5-2,0 раза) превышают величины PEEP, во-вторых, удельный вес величин autoPEEP составляет от 60 до 65% общего конечного экспираторного давления. Это обстоятельство является серьёзным поводом к констатации тезиса о том. что autoPEEP и PEEP имеют общее происхождение. А различия в их величинах обусловлено лишь тем. что эти величины регистрируются в разных точках дыхательной системы. Естественно, что чем точка замера давления ближе к атмосфере, тем величина измеряемого давления будет ниже и в меньшей степени будет отражать альвеолярное давление. Поэтому autoPEEP является более информативным, чем PEEP. Это подтверждается и результатами корреляционного анализа. Так, коэффициенты корреляции (R) autoPEEP выше, чем РЕРР. К примеру, R autoPEEP и PEEP с P^ составили соответственно 0.99 и 0.8. a R autoPEEP и PEEP с VT- 0.9 и 0.4.
Было установлен также весьма важный факт. На величину среднего давления в дыхательных путях (Pmcan) не оказывает влияние удаленность от атмосферы. Так. при частоте вентиляции 100 циклов в минуту, Vt = 220 мл и 1:Е=1:2 в начале интубационной трубки Р^п составляло 22.6 см вод.ст. а на глубине 20 см - 23,0 см. вод. ст. Разница составила только 0.4 см вод ст.
Возникло предположение, что среднее давление может отражать динамику альвеолярного давления. И действительно, сопоставление величин autoPEEP и среднего давления зарегистрировало различия в их значениях не более чем на 0.4 см вод. ст. при коэффициенте корреляции = 0.99. Это обстоятельство позволяет утверждать, что мониторинг autoPEEP может быть легко обеспечен регистрацией среднего давления.
3. Концепция адекватности альвеолярной вентиляции при струйной ВЧ
ИВЛ.
С самого начала возникновения струйной ВЧ ИВЛ не прекращаются дискуссии по одному из кардинальных вопросов, касающегося внутрилегочного транспорта газов. Наличие адекватной альвеолярной вентиляции при малых дыхательных объёмах, сопоставимых или даже меньших объёма анатомического мёртвого пространства, противоречит основному постулату классической физиологии дыхания, утверждающему, что адекватная вентиляция возможна лишь при преобладании дыхательного объема (Vt) над объемом анатомического мертвого пространств (VD) не менее чем в 2,5 раза (V|/Vt< 2,5). Существует множество гипотез, пытающихся объяснить это противоречие. Основные из них базируются на том. что при наличии высокой скорости газовой струи усиливается дисперсия и диффузия молекул газа. что. в конечном итоге, сопровождается уменьшением объёма мёртвого пространства и восстановлению классического отношения V|/VT.
Полученные нами данные позволяют предложить несколько иную гипотезу адекватности альвеолярной вентиляции при струйной ВЧ ИВЛ.
Было установлено, что, в отличие от традиционной ИВЛ. при струйной ВЧ ИВЛ с частотами более 60 циклов в минуту, в инспираторном газе отчетливо фиксируется появление двуокиси углерода. Примерно через 5 минут вентиляции в анатомическом мёртвом пространстве устанавливается стабильное напряжение углекислоты в инспираторной фракции газа на уровне 5-8 мм рт. ст. сохраняющееся с небольшими (недостоверными) вариациями в течение всего периода вентиляции. Параллельно с этим снижается напряжение углекислоты в экспираторной фракции и также стабилизируется, но на уровне 18-23 мм рт. ст. Таким образом, к 5-й - 6-й минутам струйной высокочастотной вентиляции в анатомическом мёртвом пространстве устанавливается стабильная концентрация газовой смеси, которая и участвует в газообмене, практически не изменяясь на протяжении всего времени вентиляции. На основании этих фактов можно утверждать, что анатомическое мёртвое пространство становится зоной, в которой формируется состав дыхательной газовой смеси. Именно поэтому оно не может считаться «мёртвым» в том понимании, которое принято в классической физиологии дыхания.
При изучении динамики альвеолярного давления (autoPEEP) было обнаружено. что в большинстве случаев в течение первых 5 секунд autoPEEP снижалось в среднем на 15 мм вод. ст. и оставалось неизменным до 10-й секунды. Этот феномен можно объяснить, только если признать факт перераспределения (перетекания) газовой смеси из хорошо вентилируемых альвеол с высоким давлением в невентилируемые или плохо вентилируемые альвеолы с низким давлением. Несомненно, этот процесс повышает эффективность альвеолярной вентиляции.
На основании полученных фактов мы сформулировали концепцию, объясняющую адекватность вентиляции при струйной ВЧ ИВЛ.
Этот процесс состоит из нескольких механизмов. Сразу же после включения респиратора, в силу незавершённого выдоха, альвеолы наполняются газом, остающимся в них и после прекращения выдоха. Появляется autoPEEP. Высокая энергия газовой струи способствует дисперсии и увеличению диффузии, что приводит к перемешиванию газовой смеси анатомического мёртвого пространства с новыми порциями газа, поступающими с каждым вдохом. В результате этого через несколько минут в анатомическом мёртвом пространстве формируется и устанавливается постоянный газовый состав, который кинетической энергией струи перемешается в дыхательных путях до альвеолокапиллярной мембраны. Одновременно происходит межальвеолярное и межрегиональное перераспределение газа, в связи с чем включаются в газообмен плохо вентилируемые или невентилируемые альвеолы, что неизбежно повышает эффективность альвеолярной вентиляции. Процесс газообмена заканчивается диффузией газовой смеси через альвеоло-капиллярную мембрану. Из изложенного становится очевидным, что отношение объёма анатомического мёртвого пространства к дыхательному объёму никак не может влиять на альвеолярную вентиля
4. Особенности торако-пульмонального комплайнса.
Было отмечено, что при струйной ВЧ ИВЛ величины комплайнса приблизительно в 2 раза меньше, чем при традиционной вентиляции. Для объяснения этого феномена мы провели сопоставление величин комплайнса и альвеолярного давления (autoPEEP) при разных частотах вентиляции. Это сопоставление показало, что при увеличении частоты увеличивается autoPEEP и снижается комплайнс. Причём отмечается весьма тесная отрицательная корреляционная связь этих параметров (R= -0,9 при Р=0,000). Поскольку autoPEEP тесно связан с накопленным в альвеолах объёмом газа после прекращения выдоха, то можно предполагать, что низкие величины комплайнса обусловлены его участием (расходованием) в растяжении альвеол накопленным объёмом газа.
Таким образом, в отличие от традиционной искусственной вентиляции, величина комплайнса при которой характеризует «жёсткость» легких (количество спавшихся, невентилируемых альвеол), величина комплайнса при струйной ВЧ ИВЛ отражает наличие и количество заполненных газом (вентилируемых) альвеол. И в этом отношении комплайнс может служить мерой резерва податливости альвеолярной ткани. В тех случаях, когда увеличение autoPEEP не сопровождается снижением комплайнса, можно констатировать истощение резерва податливости и, следовательно, наличие гиперинфляции и опасности баротравмы лёгкого.
Возможности мониторинга основных параметров биомеханики дыхания должны облегчить анестезиологу-реаниматологу ориентирование в сложных ситуациях, возникающих при критических состояниях и избрать оптимальную тактику респираторной терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Конторович, Михаил Борисович
1. Атаханов, Ш. Э. Изменения газового состава и кислотно—щелочного состояния крови при высокочастотной вентиляции легких Текст. / Ш. Э. Атаханов. // Анестезиология и реаниматология. 1984. -№ 4. -С.14 - 17.
2. Атаханов, Ш. Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотной вентиляции легких Текст. / Ш. Э. Атаханов. // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 4. - С.27 - 29.
3. Бабаев, В.А. Новый метод высокочастотной струйной вентиляции легких в реанимации новорожденных Текст. / В. А. Бабаев, О. И. Якубович, В. В. Кузьмин [и др.]. // Материалы 3 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М.: 1988. - С.13 - 15.
4. Бадаев, Ф. И. К вопросу о реабилитации высокочастотной струйной вентиляции легких Текст. / Ф. И. Бадаев. // Актуальные проблемы теоретической и прикладной медицины. Екатеринбург, 2003. с.234 - 240.
5. Бунятян, А. А. Современные аспекты анестезиологического обеспечения операций на легких Текст. / А. А. Бунятян, М. А. Выжигина, В. М. Мизиков. II Актуальные вопросы грудной хирургии. Кишинев, 1985.- С. 5-7.
6. Выжигина, М. А. Поддержание газообмена при операциях на трахее и бронхах Текст. / М. А. Выжигина, В. М. Мизиков, М. В. Лукьянов [и др.]. // Анестезиология и реаниматология 1995. - №2. - С. 31 - 37.
7. Ем Ен Гир. Использование высокочастотной струйной вентиляции легких в хирургии гортани и трахеи Текст. / Ем Ен Гир, Г. С. Лескин. // Отоларингология. Л.,1997. - С. 155 - 162.
8. Ю.Зислин, Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких Текст. / Б.Д.Зислин -Екатеринбург, 2001. 155 е.: ил.
9. Н.Зислин, Б. Д. Высокочастотная струйная вентиляция лёгких: вчера, сегодня, завтра. Текст. / Б. Д. Зислин. // Интенсивная терапия, Екатеринбург, 2005.—№1.-с. 18—21.
10. Зислин, Б.Д. Гемодинамические эффекты высокочастотной вентиляции легких у лиц пожилого и старческого возраста Текст. / Б. Д. Зислин. // Вестник интенсивной терапии. М.: 2002. - № 2. - С. 9 - 10.
11. Зислин. Б.Д. Некоторые аспекты применения высокочастотной вентиляции легких в современных условиях Текст. / Б. Д. Зислин. // Вестник интенсивной терапии. М.: 2002. - № 1. - С. 14 - 19.
12. Карта вен ко, В. И. Применение высокочастотной струйной вентиляции легких. Текст. / В. И. Картавенко. Г. М. Райнер, С. Ю. Довчий [и др.] //
13. Анестезиология и реаниматология. М.: 1987. - № 7. - С. 19 - 22.
14. Кассиль, В. JI. Применение высокочастотной искусственной вентиляции в реаниматологии Текст. / В. J1. Кассиль. //Анестезиология и реаниматология. М.: 1983. - № 5. - С.26 - 30.
15. Кассиль, В. JI. Искусственная и вспомогательная вентиляци легких. Текст. / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин. М.: Медицина, 2004. - 479 е.: ил.
16. Кассиль, В. Л. Респираторная поддержка. Текст. / В. Л. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжигина. М.: Медицина, 1997. -319 е.: ил.
17. Кассиль, В. Л. Высокочастотная вентиляция легких. Текст. / В. Л. Кассиль. Г. С. Лескин, X. X. Хапий. М.: Медицина, 1993. - 155 е.: ил.
18. Колотилов, Л. В. Высокочастотная вентиляция легких как компонент анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств (Экспериментально клиническое исследование) Текст.: дис. канд.мед.наук. - Л., 1988. - 22 с
19. Лукомский, Г. И. Эжекционный метод искусственной вентиляции легких при бронхоскопии Текст. / Г. И. Лукомский, К. М. Федермессер. В. Ф. Пахомов. // М.: Груда, хирургия. 1983. - № 1. - С.64 - 67.
20. Молчанов, И. В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы. / И. В. Молчанов // Анестезиология и реаниматология. М.: 2002. - № 3. - С. 12 - 17.
21. Плужников, М. С. Методическое и приборное обеспечение высокочастотной струйной вентиляции в эндоларингеальной хирургии Текст. / М. С. Плужников, Б. С. Иванов, Ем Ен Гир. // Журн. Ушн., нос. и горл. бол. -1990. -№ 4. -С. 8 И.
22. Терек, П. Теоретические и клинические основы высокочастотной струйной вентиляции Текст. / П. Терек, К. Калит. Екатеринбург. Издательство АМБ. - 2005. - 192 с.
23. Abe, К. Effect of high frequency jet ventilation on oxygenation during one -lung ventilation in patients undergoing thoracic aneurysm surgery Text. / K. Abe , J. Oka, H. Takahashi [et al.]. // J. Anesth. 2006 - V. 20 (1). - P. 1 - 5.
24. Ali Diba Transtracheal jet ventilation. Text. / Ali Diba // Anaesth. and In-tens. Care med., 2005. V.6.'- P. 237 - 240.
25. Badaev, F. High frequency jet ventilation (HFJV). Haemodynamic effects. Text. / F. Badaev. // Anaesthesiologie & Intensivmedizin. 2002. № 43. - S. 537.
26. Вегге, J. Technical and psychological complications of high — frequency jet ventilation. Text. / J. Berre, A. M. Ros, J. L. Vincent [et al.]. // Intensive Care Med. 1987.-V.13.-P 96-99.
27. Biro, P. Elective and emergency transtracheal jet ventilation Text. / P. Biro // Anaesthesiologie & Intensivmedizin. 2002. № 43. - S. 525.
28. Bland, R.D. High frequency mechanical ventilation of low - birth weight infants with respiratory failure from hyaline membrane disease: 92% survival. Text. /R. D. Bland, M. H. Kim, M. Y. Light// Pediatr. Res.- 1977. - V. 11.-P. 958.
29. Carlon, G. C. High frequency positive - pressure ventilation in management of a patient qith branch - pleural fistula Text. / G. C. Carlon, C. Ray, M. Klain [et al.]. // Anestesiology. - 1980. - V.52. - № 5. - P. 160 - 162.
30. Conacher, I. D. Prolonged interval jet ventilation. An alternative ventilation technique for patients with problematic cardiopulmonary pathophysiology. Text. /1. D. Conacher // Anaesthesia, 1995. V.50. - P. 518 - 522.
31. Crimi, G. Impiego della HFJV nel trattamento di un caso di «Near drowning syndrome» in acqua salata Text. / G. Crimi, A. Candiani. G. Conti [et al.]. // Acta anaesth. ital. - 1982. - V. 35. - № 4. - P. 653 - 660.
32. De Jongh, R. High frequency jet ventilation for severe haemoptysis during extracorporeal circulation. Text. / R. De Jongh, G. Vundelinckx, H. Schroe. II Anaesthesia. 1995. V.50. - P. 146 - 148.
33. Dhara, S. S. Monitored transtracheal jet ventilation using a triple lumen central venous catheter. Text. / S. S. Dhara, E. H. Liu. К. H. Tan. // Anaesthesia, 2002.-V. 57.-P. 578-58L
34. Dikmen, V. Unilateral high frequency jet ventilation during one lung ventilation. Text. / Y. Dikmen, В. Aykac, H. Erolcay. //Eur. J. Anaesthesiol., 1997. -V. 14.-P. 239-243.
35. Ender, J. High frequency jet ventilation for minimally invasive coronary artery bypass operation Text. / J. Ender, M. Ponzer, J. Gummert J. [et al.]. // Anas-thesiologie & Intensivmedizin, 2002. № 43. - S. 52
36. Eriksson, I. Effects of HFPPV and general anaesthesia on intrapul-monary gas distription in patients undergoing diagnostic bronchoscopy Text. /1. Eriksson, U. Sjostrand. II Anaesth. and Analg. 1980. - V.59. - № 8. -P. 585 - 593.
37. Gerig, H. J. Prophylactic percutaneous transtracheal catheterisation in the management of patient with anticipated difficult airways: a case series. Text. / H. J. Gerig, T. Schnider, T. Heidegger. // Anaesthesia. 2005. V. 60 (12). -P. 1245.
38. Goode, S. Planning and implementation of a unique method of ventilation during carina resection Text. / S. Goode, M. Klain. // Anasthesiologie & Intensiv-medizin, 2002. № 43. - S. 531.
39. Heijman, K. High frequency positive - pressure ventilation during anaesthesia and routine surgery in man Text. / K. Heijman, L. Heijman, F. Jon-zon [et al.]. I/ Acta Anaesth. Scand. - 1972. - V. 16. - P. 176 - 187.
40. Hoff, В. H. Rapid infusion air embolism: Effects of 1PPV and high frequency ventilation (HFV) Text. / В. H. Hoff, A. R. Benedetto, V. Eng [et al.]. // Anesthesiology, 1982. - V. 57. - Suppl. - P. 85 - 85.
41. Javorka, K. Jet ventilation: Research consideration Text. / K. Javorka. // An-aesthesiologie & Intensivmedizin. 2002. -№ 43. S.63.
42. Klain, M. Jet ventilation: Personal recollection Text. / M. Klain. // Anas-thesiologie & Intensivmedizin, 2002. № 43. - S. 525.
43. Koscielny, S. High-frequency jet ventilation in adult laryngeal CO2 laser surgery How do we do it Text. / S. Koscielny, R. Gottschall. // Anaesthesiolo-gie & Intensivmedizin. 2002. - № 43. - S. 532.
44. Mendez, M. Prolonget HFJV Text. / M. Mendez. D. S. Pratt, J. J. May. // Crit. Care Med. 1984. - V. 12. - № 9. - p. 838 - 839.
45. Mikkelsen, S. Pneumopericardium associated with high frequency jet ventilation during laser surgery of the hypopharynx in a child Text. / S. Mikkelsen, К. E. Knudsen. // Eur. J. Anaesthesiol. 1997. - V. 14. - P. 659 - 661.
46. Muller, A. High-frequency jet ventilation via a double lumen catheter A case in tracheal surgery Text. / A. Muller, R. Gottschall. // Anasthesiologie & In-tensivmedizin, 2002. - № 43. - S. 533.
47. Murray, I. P. Pulmonary embolism: high-frequency jet ventilation offers advantages over conventional mechanical ventilation. Text. /1. P. Murray. M. S. Mikhail. M. J. Banner.//Crit. Care Med. 1987. 15(2)-P. 114-117.
48. Nakatsuka, M. Hemodynamic and respiratory effects of transtracheal high-frequency jet ventilation during difficult intubation Text. / M. Nakatsuka, A. D. McLeod. // Journal of Clinical Anesthesia, 1992. V. 4 (4). - P. 321 - 324.
49. Ng, A. Comparing methods of administering high frequency jet ventilation in a model of laryngotracheal stenosis Text. / A. Ng, W. C. Russell, N. Harvey [et al.]. // Anaesth. Analg. 2002. V. 95. - P. 764 - 769.
50. Ng, K. P. Management of interstitial emfisema by high-frequency low positive-pressure hand ventilation in the neonaten Text. / K. P. Ng, D. Easa// J. Pediatr., 1979. - V. 95. - P. 117 - 118.
51. Pit(et, J. F. High frequency jet ventilation and intermittent positive pressure ventilation. Effect of cerebral blood flow in patients after open heart surgery. Text. / J. F. Pittet, A. Forster. P. M. Suter. // Chest, 1990. 97 (2). - P. 420 -424.
52. Rouby, J. J. High-frequency ventilation. Text. / J. J. Rouby // Mechanical ventilatory support. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. P. 154 - 156.
53. Sanders, R. D. Two ventilating attachments for bronchoscopes Text. / R. D. Sanders // Delaware Med. J. 1967. - V. 39. - P. 170 - 175.
54. Satoh, M. Spontaneous breathing combined with high frequency ventilation during bronchoscopic resection of a large tracheal tumour. Text. / M. Satoh. Y. Hirabayashi, N. Seo. // Br. J. Anaesth. 2002. - V. 89. - P. 641 - 643.
55. Sjostrand, U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): a review Text. / U. Sjostrand. // Crit. Care Med., 1980. V. 8. - P. 345 - 364.
56. Sladen, A. HFJV in postoperative period: A review of 100 patients Text. / A. Sladen. K. Guntupalli, J. Marquez [et al.] // Crit. Care Med., 1984. V. 12.-№9.-S. 782-787.
57. Smith. R. B. Clinical high frequency jet ventilation Text. / R. B. Smith, M. F. Babinski // Int. Anesth. Clin., 1983. - V.21. - № 3. - P. 89 - 97.
58. Traverse, J. H. Effect of ventilatory strategy on cardiac output during high frequency jet ventilation. Text. / J. H. Traverse, H. Korvenranta, W. A. Carlo. // Cardiovasc. Res., 1991. V. 25(4). - P. 309 -313.
59. Unzueta, M. C. Endobronchial high-frequency jet ventilation for endobronchial laser surgery: an alternative approach. Text. / M. C. Unzueta, I. Casas, A. Merten [et al.]. // Anesth. Analg., 2003. V. 96. - P. 298 - 300.
60. Weber, A. Effect of jet ventilation on heart failure: decreased afterload but negative response in left ventricular end-systolic pressure-volume function Text. / A. Weber, M. Mathru, M. W. Rooney. // Care Med., 1996. Apr. 24(4). - P. 647 - 657.
61. Wiedemann, K. Jet ventilation in thoracic surgery Text. / K. Wiedemann, C. Mannle, M. Layer. // Anasthesiologie & Intensivmedizin, 2002. № 43. - S. 527
62. Young, J. D. A method for measuring tidal volume during high frequency jet ventilation. Text. / J. D. Young, M. K. Sykes. //Br. J. Anaesth., 1988 -Nov.61(5).-P. 601.