Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Респираторная поддержка в анестезиологическом обеспечении эндоскопических вмешательств на гортани

На правах рукописи

КОЛОТИЛОВ Леонид Вадимович

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОРТАНИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских иаук

2 9 МАП 2014

005549253

Санкт-Петербург 2014

005549253

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Мазурок Вадим Альбертович

Официальные оппоненты:

Мизиков Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центе хирувгии имени академика к и Пйтпппсгптл Ргм^пКогт» окот.»..,,., дицинских наук, отделение общей анестезиологии и реанимации, руководитель

Левшанков Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор

Черный Семен Миронович, доктор медицинских наук, Научно-исследовательский институт пульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел хирургической пульмонологии, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» июня 2014 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16. и на сайте ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России https://gpma.ru/science/

Автореферат разослан «.

£ » 2014 года

Ученый секретарь совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основной особенностью эндоларингеальных операций является то, что работа оториноларинголога и анестезиолога выполняется в одной анатомической зоне. Это требует четкого взаимодействия и понимания общих задач [Benjamin В., 1998, Rubin J.S. et al., 2005; Davies J.M. et al., 2009; Barakate M. Et al., 2010; Flory S., 2010]. Как правило, при осуществлении таких вмешательств невозможно использование стандартного анестезиологического оборудования и инструментария. Эндотрахеаяьные трубки и катетеры, расположенные в просвете голосовой щели, ухудшают, а иногда исключают возможность выполнения эндоларингеальных вмешательств [Benjamin В 1998, Flory S., 2010].

Существует много ограничений для анестезиолога при выполнении эндоскопических вмешательств при стенозах гортани и верхних отделов трахеи. Дополнительные трудности возникают при использовании лазерного инструментария [Jaquet V. et al., 2006]. Известны случаи термических осложнений во время лазерных эндоларингеальных операций [Sesterhenn A.M. et al., 2003; Ma-hapatro S. et al., 2006; Roy S., 2009]. Наилучшие условия для выполнения эндоскопических микрохирургических вмешательств в гортани и верхних отделах трахеи, как было доказано ранее, обеспечивают чрескатетерные струйные методы вентиляции легких, которые не требуют герметизации дыхательного контура [Колотилов Л.В. 1988, Ем Ен Гир 1991, Bacher A. et al., 2000; Jaquet V. et al., 2006; Patel A„ Rubin J.S., 2008; Janjevic D„ Jovié R„ 2008; Davies J.M. et al., 2009; Flory S., 2010]. Однако до настоящего времени не проводились сравнительные исследования возможности применения струйной вентиляции во время эндоларингеальных операций у больных повышенного риска со стенозами гортани и сопутствующими заболеваниями легких, сердечнососудистой системы и избыточного веса. Наличие большого количества традиционно используемых методов респираторной под держки (РП) во время эндоларингеальных вмешательств свидетельствует об отсутствии оптимального способа доставки газовой смеси в легкие [Rubin J.S. et al., 2005; Cook T.M., Alexander R., 2008; Friedrich G. et al., 2008] и единой точки зрения по данному вопросу.

Проведенный анализ данных доступной литературы позволяет сделать заключение, что выбор метода РП обусловлен, прежде всего, техническим оснащением и возможностями применения современных респираторов, отсутствием у анестезиологов знаний и опыта в использовании некоторых методов струйной вентиляции, а также устоявшимися предпочтениями [Cook Т.М., Alexander R., 2008; Janjevié D., Jovié R., 2008]. В доступной литературе не встретились сведения о существовании алгоритма выбора РП в зависимости от особенностей имеющейся патологии, её локализации и вида выполняемой эндоларингеальной операции. Все вышеизложенное свидетельствует о наличии нерешенных проблем в осуществлении респираторной поддержки во время эндохирургических вмешательств на гортани и актуальности данного исследования.

Цель настоящего исследования состояла в повышении безопасности анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани путем обоснования выбора методов респираторной поддержки.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить результирующие показатели минутного объема вентиляции легких у разных респираторов при различных режимах и способах струйной вентиляции применительно к потребностям эндоларингеальной хирургии.

2. В условиях стендовых экспериментов оценить возможности использования струйной вентиляции при стенозах гортани различной степени и протяженности.

3. Провести сравнительную клиническую оценку различных вариантов струйной вентиляции во время эндоскопических вмешательств на гортани.

4. Разработать рекомендации по выбору оптимальных способов струйной вентиляции при микрохирургических вмешательствах при различной патологии, в том числе стенозах гортани.

5. Выработать наиболее безопасные способы доставки газовой смеси при струйной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения эндо-ларингеальных вмешательств с использованием контактного хирургического лазера.

6. На основе комплексного анализа проблем анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани разработать концепцию повышения его безопасности.

Научная новизна работы

Впервые выявлен факт отличия реально подаваемых объемов газовой смеси у различных респираторов, обусловленных конструктивными особенностями формирования потоков при одинаковых установочных параметрах.

Показана зависимость результирующих объемов от используемых установочных параметров: рабочего давления, частоты дыхательных циклов, времени вдоха и размеров инсуффлирующих устройств.

На основании стендовых экспериментов по изучению зависимости внут-ритрахеалыюго давления от степени сужения и протяженности стеноза гортани во время проведения струйной вентиляции легких впервые установлено, что «мембранные» стенозы сопровождаются большими значениями давления в трахее по сравнению с протяженными вариантами данной патологии.

Выявлены условия безопасного проведения струйной высокочастотной вентиляции легких при критических стенозах диаметром до 3 мм.

В результате проведенных стендовых экспериментов и клинических исследований разработаны оригинальные конструкции ларинготрахеалыюго и транстрахеального катетеров, исключающих прямой контакт сопла со стенкой трахеи и сводящих к минимуму травматизацию её стенки; обеспечивающих лучшее распределение газовой струи в трахеобронхиальном дереве, подтвержденные авторским свидетельством и патентами.

Впервые выявлены отличия устойчивости инсуффляционных катетеров из различных материалов к воздействию полупроводникового лазера при использовании контактного хирургического инструментария.

На основании выявленных закономерностей формирования конечных показателей минутной вентиляции доказана возможность эффективной безопасной струйной чрескатетерной вентиляции легких у больных с сопутствующей патологией (обструктивными заболеваниями легких, ожирением, ишемической болезнью сердца).

Предложена научно-обоснованная концепция дифференцированного подхода при выборе метода струйной вентиляции и способа введения инсуффля-ционного катетера в зависимости от локализации и характера патологического очага, а также вида эндоларингеалыюго вмешательства.

Практическая значимость работы

Отличия в результирующих показателях минутного объема вентиляции у различных промышленных моделей струйных респираторов требуют их предварительного тестирования вместе с присоединительными элементами перед использованием в клинической практике.

Сформулирован унифицированный подход к проведению респираторной поддержки на основе знания факторов, формирующих минутный объём вентиляции: модели респиратора, рабочего давления, частоты дыхательных циклов, времени вдоха, присоединительного элемента и метода его введения.

Показано, что достижение необходимого минутного объема при проведении струйной вентиляции позволяет обеспечивать адекватный газообмен, в том числе у пациентов, у которых этот метод традиционно считался нерекомендо-ванным.

Разработаны и апробированы эффективные методы респираторной поддержки во время анестезиологического обеспечения диагностических и микрохирургических эндоскопических вмешательств, основанные на достижении необходимого минутного объема вентиляции и поддержании безопасного внутри-трахеалыюго давления, с учетом степени и характера стеноза гортани и верхних отделов трахеи.

С учетом степени риска баротравматических осложнений и выявленных различий в характеристиках стенозов разработан алгоритм оценки их тяжести. Показана необходимость особой осторожности при струйной вентиляции в условиях «мембранных стенозов», вызывающих повышенный риск баротравмы.

Разработаны показания для различных способов введения инсуффляци-онного катетера в дыхательные пути в зависимости от локализации патологического очага в гортани и выраженности стеноза.

Для эндоскопических вмешательств на гортани с использованием контактного хирургического лазера предложены наиболее безопасные методы респираторной поддержки с использованием струйных методов вентиляции.

Повышение безопасности анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на гортани достигается эффективным взаимодействием анестезиолога и хирурга на основе предложенных принципов, а также алгоритма

выбора метода струйной вентиляции легких в зависимости от особенностей патологии, объема и характера вмешательства, технических характеристик используемого оборудования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышение безопасности струйной вентиляции легких обеспечивается знанием реально подаваемых респиратором объемов газовой смеси с учетом всех присоединительных элементов и особенностей сужения дыхательных путей.

2. Метод струйной вентиляции, способ доставки и состав газовой смеси определяются характером, локализацией патологического образования гортани и видом эндоскопического вмешательства.

3. В условиях мониторинга показателей газообмена и параметров струйной вентиляции существенно расширяются возможности её эффективного и безопасного проведения.

4. Успешность выполнения эндоларингеальных вмешательств обеспечивается эффективным взаимодействием анестезиолога и оториноларинголога на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включающего предоперационное обследование больного и координацию действий в периоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Полученные результаты используются в клинической практике анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделов трахеи клиники кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова, а также в практике последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ИПО ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» и рекомендованы для повсеместного внедрения кафедрами и факультетами, занятыми усовершенствованием анестезиологов-реаниматологов.

Личный вклад автора в исследование

Автором определены идеи и дизайн всех исследований. Им разработаны методы высокочастотной вентиляции легких через фиксируемые катетеры малого диаметра. Автор участвовал в проведении стендовых экспериментов по оценке результирующих значений минутной вентиляции у различных моделей промышленных струйных респираторов, а также влияния на эти показатели присоединительных элементов в виде инсуффляционных катетеров различной длины и диаметра. Автор разработал и принимал участие в стендовых экспериментах по изучению влияния на внутримодельные давления стенозов дыхательных путей с использованием модели легких. Автор проводил тестирование катетеров для инсуффляции газовой смеси на устойчивость к воздействию дистанционного и контактного лазерного инструментария.

Автором создана, обработана и проанализирована компьютерная база данных, включающая более 800 случаев респираторной поддержки с использованием струйных методов вентиляции во время выполнения эндоскопических

вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи. Выполнен ретроспективный анализ базы данных результатов анестезиологического обеспечения эндо-ларингеальных вмешательств с 1991 по 2008 г. Под руководством автора проведено проспективное когортное клиническое исследование по комплексной оценке физиологических показателей у больных, а также параметров вентиляции во время использования различных методов струйной вентиляции при выполнении эндоскопических операций на гортани с 2008 по 2012 г.

Разработаны и апробированы оригинальные исключающие контакт сопла со слизистой оболочкой трахеи конструкции ларинготрахеальных и транстрахе-альных катетеров, подтвержденные авторским свидетельством и двумя патентами. Сформулированы выводы и практические рекомендации.

Разработаны дополнения к программе последипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов, программа тематического усовершенствования и мастер-класса по осуществлению анестезиологического обеспечения с использованием струйных методов вентиляции для выполнения эндоскопических вмешательств на гортани.

Апробация диссертационного исследования

Результаты диссертационного исследования доложены на следующих научных и практических мероприятиях:

на XXIV международной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Annual Assemly of International Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery and the XXIV International Conference of Young Otorhinolaryngologist White Nights in Saint Peterburg. May 26-28, 2008) выступление с докладом: Anaesthetic Managment of Endoscopic Laryngeal Laser Microsurgery (соавтор: B.E. Павлов);

на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (23-26 сент., 2008, Санкт-Петербург) выступление с докладом: Анестезиологические проблемы и пути их решения в лазерной эндоскопической хирургии гортани (соавтор: В.Е. Павлов);

на Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2009 г.) выступление с докладом: Технические особенности проведения струйной чрескатетерпой высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани (соавторы: С.А. Карпищенко и В.Е. Павлов);

на V съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 16-18 ноября 2009 г.) выступление с докладом: Особенности обеспечения струйной чрескатетерпой высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани (соавтор: В.Е. Павлов);

на XII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 19-22 сентября 2010 г.) выступление с докладом: Респираторная поддержка при эндоларингеальных вмешательствах: проблемы, возможности, решения (соавторы: С.А. Карпищенко и В.Е. Павлов);

на Международном сателлитном симпозиуме по оториноларингологии (Санкт-Петербург, 11-12 марта 2011 г., СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) уча-

стие и выступление на круглом столе с сообщением: Методы искусственной вентиляции легких в хирургии гортани;

на 1051-м Пленарном заседании научного медицинского общества оториноларингологов (23 марта 2011 г., СПб НИИ JIOP) выступление с докладом: Респираторная поддержка при эндоскопических вмешательствах на гортани (соавтор: В.Е Павлов);

на VI съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 16-18 ноября 2011 г.) выступление с докладом: Особенности обеспечения струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов горташ! (соавтор: В.Е. Павлов);

на XXVSQ международной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (International Academy of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery and the XXVII Marius Plouzhnikov International Conference of Young Otorhinolaryngologist White Nights in Saint Peterburg. May 30-31,

2012 г.) выступление с докладом: Benefits and complications of jet ventilation for endoscopic surgery of the larynx (соавторы: А. Оксинос и В.Е. Павлов);

на научно-практической конференции с международным участием «IV Плужниковские чтения» (13-14 сентября 2012 г. Санкт-Петербург) выступление с докладом: Анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств на гортани;

на ХШ съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г.) выступление с докладом: Причины и предупреждение осложнений при использовании транстрахеалыюй вентиляции в эндохирургии гортани (соавтор: В.Е. Павлов);

на II Петербургском форуме оториноларингологов России (23-25 апреля

2013 г., Санкт-Петербург) выступление с докладом: Достижение безопасности анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани (соавторы: С.А. Карпищенко, М.А. Рябова, В.Е. Павлов);

на научно-практической конференции с международным участием «V Плужниковские чтения» (11-12 сентября 2013 г. Санкт-Петербург) выступление с докладом: Респираторная поддержка при эндоскопических вмешательствах на гортани;

на VII съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 21-25 сентября 2013 г.) выступление с докладом: Респираторная поддержка при эндоскопических вмешательствах на гортани (соавтор: В.Е. Павлов).

Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии «Эфферентная терапия, патофизиология, токсикология, анестезиология и реаниматология, гематология и переливание крови» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 19 апреля 2013 г. (протокол № 3). Номер государственной регистрации работы - 012011 60843.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 25 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, 1 авторское свидетельство и 2 патента.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 526 библиографических источников, из них 80 отечественных и 446 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 306 страницах основного текста и 32 страницах приложений, содержит 39 таблиц и 81 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования были одобрены этическим комитетом Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения в соответствии с международными нормами, изложенными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиями, изложенными в основных нормативных документах РФ.

Стендовые эксперименты и клиническая часть работы были выполнены в клинике кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России совместно с В.Е. Павловым. Некоторые технические исследования проведены на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой медицинской помощи ИПО ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».

В стендовых экспериментах и в клинических исследованиях использовали 3 промышленные модели струйных респираторов, имеющие как нормо-так и высокочастотные режимы вентиляции легких: «Спирон 601» (ВНИИМП, Москва), «Paravent Pat» (Chirana Medicare, Чехия) и «Monsoon» (Acutronic, Швейцария).

Для изучения возможностей современных респираторов при различных режимах и способах СВ применительно к потребностям эндоларингеальной хирургии выполнено несколько серий технических экспериментов. Сравнивали результирующие показатели минутного объема вентиляции (MOB) на различных установочных параметрах вышеперечисленных респираторов для высокочастотной струйной вентиляции (ВЧСВ) без присоединительных элементов (катетеров) и при наличии таковых. Также изучали результирующие показатели внутримоделыюго давления (Рвм) в условиях стенозов гортани.

В первой серии стендовых экспериментов магистраль рабочего давления (РД) струйного респиратора, а во второй серии через инсуффляционный катетер для исключения эффекта Вентури герметично присоединяли к 10-ти литровому волюметру (Leipzig, DDR) с помощью гофрированного шланга диаметром 30 мм и длиной 6 м. MOB на каждом режиме высчитывали следующим образом: измеряли объем газа в литрах, прошедший через волюметр за время в секундах, затем производили пересчет за минуту (60 с).

Режимы работы респиратора подбирали таким образом, чтобы результирующий MOB был в пределах, позволяющих обеспечивать адекватный газооб-

мен при ВЧСВ. Для этого использовали эмпирически выведенную ранее формулу, позволяющую устанавливать исходные параметры ВЧСВ по массе тела больного [Колотилов Л.В., 1988]: MOB (л) = 0,2 х МТ, где МТ - масса тела больного в кг. Оценивали результирующие значения MOB при частоте дыхательных циклов (ЧДЦ) от 20 до 180 1/мин, рабочем давлении (РД) от 1,5 до 3,4 атм, времени вдоха (Твд%) от 20 до 70% и соотношении вдоха к выдоху (1:Е) 1:2,1:1 и 2:1.

Во второй серии стендовых экспериментов измеряли показатели MOB при различных установочных параметрах СВ с использованием стандартных полимерных катетеров для катетеризации центральных вен с внутренним диаметром 1,4 и 2 мм, длиной от 10 до 30 см.

В третьей серии экспериментов моделировали стенозы гортани со степенью сужения просвета ДП до диаметра (0) 3 мм (S = 7,06 мм ), 4 мм (S = 12,56 мм ) и 5 мм (S = 19,62 мм2), протяженностью участка стеноза (Lc) 1 мм, 10 мм и 20 мм. ВЧСВ осуществляли аппаратом «Monsoon» (Acutronic) с ЧДЦ 100 1/мин и MOB от 12,5 до 26 л через инсуффляционный катетер 0 1,4 мм, введенный через участок стеноза (ларииготрахеально - ЛТ) длиной (Lk) 30 см и сразу за участком сужения (транстрахеально - TT) длиной (Lk) 10 см.

Контроль MOB и измерение Рвм проводили с помощью респиратора "Monsoon" (Acutronic), который имеет блок электронного мониторинга указанных параметров во время ВЧСВ с диапазоном измерений до 80 см вод. ст.

В технических экспериментах и при выполнении эндохирургических операций на гортани применяли два типа лазеров: НИАГ - иттрий-алюминиевый гранат с неодимом (установка ЛГН-101) с длиной волны 1,06 мкм и мощностью воздействия в контактном режиме до 15 Вт, а в дистанционном - до 60 Вт и полупроводниковые - АТКУС-15 (фирма «Полупроводниковые приборы») с длиной волны излучения 0,81+0,03 мкм и мощностью 0,5-15 Вт, а также «ЛАХТА-МИЛОН» (группа компаний МИЛ ОН, Россия) с длиной волны от 0,81 до 1,5 мкм и выходной мощностью излучения от 0,5 до 40 Вт.

В технических экспериментах изучали возможности применения эндот-рахеальных трубок из различных материалов (поливинилхлорида - ПВХ, красной резины, термопластичного материала фирмы «Медполимер» и фторопласта) при дистанционном воздействии НИАГ-лазера.

Основным методом лазерного воздействия был контактный режим, при котором излучение подводится по гибкому тонкому кварцевому волокну (200 или 400 мкм). Этот режим обеспечивал широкие возможности для выполнения эндоскопических операций на гортани: работу в труднодоступных местах, выполнение рассечения, деструкции и выпаривания тканей, а также коагуляции сосудов. Поэтому также оценивали устойчивость катетеров для струйной вентиляции легких к контактному воздействию полупроводникового лазера «АТКУС-15» на трех режимах: 5; 7,5 и 10 Вт. В стендовых экспериментах использовали постоянный режим лазерного воздействия, так как именно он представляет наибольшую опасность в отношении нагрева и возгорания материалов. Через просвет катетера пропускали постоянный поток воздуха (21 % кислорода), кислородо-воздушной смеси (50% 02) и чистого кислорода (100% 02) под

давлением 0,5 атм. Исследовали 8 катетеров из различных полимерных материалов, 6 из которых были промышленными образцами. Измеряли время прожигания, а также время возгорания, если таковое происходило. Фиксировали наименьшие результаты в связи с тем, что в реальных условиях возможны различные варианты воздействия лазерного скальпеля, однако опасность представляют именно случаи повреждения катетера и его возгорания при кратковременном контакте.

Клинические исследования включают 847 случаев анестезиологического обеспечения у 449 мужчин (53%) и 398 женщин (47%) с использованием СВ во время выполнения эндоскопических вмешательств у больных с патологией гортани и верхних отделов трахеи. В группе до 20 лет количество больных составило 4,9%, 21-40 лет - 22,7%, 41-60 лет - 43,7%, 61-80 лет - 28,3% и старше 80 лет всего 0,4% от общего числа.

У больных (п = 847), которым выполняли СВ при эндоскопических вмешательствах на гортани и верхних отделах трахеи, были следующие заболевания: папилломатоз (161), новообразования (246), паралитический стеноз (115), рубцовый стеноз гортани и трахеи (98), одиночные полипы (90), фибромы, ге-мангиомы, ангиофибромы, гранулемы (36), ларингит (22), ларингит Рейнке (25), кисты (17) и другая редкая патология (37).

Из общего количества клинических наблюдений были выделены 2 группы больных. В первой группе из 445 пациентов отрабатывались технические вопросы осуществления различных методов СВ, проводились клинические методы оценки эффективности РП во время выполнения эндоларингеальных вмешательств. Во второй группе из 402 больных осуществляли детальное доопера-ционное обследование и проводили расширенный интраоперационный мониторинг показателей газов артериальной крови (ГАК), частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), уровень сатурации оксигемогло-бина по данным пульсоксиметрии (БрОг), внутритрахеального давления (Ртр), а также частоту и характер осложнений, обусловленных проведением СВ.

В группе больных с сопутствующей патологией, которым проводили расширенное предоперационное обследование и мониторинг физиологических показателей, было 258 человек, что составляет 64,2% от общего числа (п = 445) и свидетельствует о значительной доле больных повышенного риска. Количество больных в группе ASA I составило 144 (35,8%), ASA II - 128 (31,9%) и ASA 1П - 130 (32,3%) человек.

Для решения поставленных задач из общей базы исследуемых больных формировались группы и подгруппы пациентов на основании изучаемого фактора: а) применяемых разновидностей СВ (по способу подачи газовой смеси, частоте дыхательных циклов в минуту), б) патологии, вызывающей стенозы различной степени тяжести, в) использования газовых смесей, отличающихся по содержанию кислорода и г) имеющейся сопутствующей патологии. С целью сравнительной клинической оценки различных методов СВ также были выделены соответствующие группы больных. По способу вдувания газовой смеси проводили надскладковую СВ через инжектор ларингоскопа, подскладковую СВ через ларинготрахеальный (JIT) или транстрахеальный катетер (ТТ) и через

трахеостому (ТС). Использовали нормочастотаую СВ (НЧСВ) легких с ручной и автоматической регуляцией ЧДЦ и высокочастотную СВ (ВЧСВ).

Для разработки рекомендаций по выбору оптимальных способов СВ при микрохирургических вмешательствах по поводу различной патологии выделены группы больных со стенозами гортани 1 и 2 степени тяжести (35 и 15 наблюдений) с дыханием через естественные ДП, трахеостому (52 случая) и группа сравнения (50 наблюдений).

Для выработки наиболее безопасных способов доставки и состава газовой смеси при СВ во время применения контактного хирургического лазера в двух группах больных (62 и 95 человек) оценивали эффективность газообмена при использовании газовой смеси с фракцией подаваемого кислорода (Fi02) 0,21 и 0,44),5, а также 1,0.

На этапе изучения возможности безопасного осуществления СВ в общей группе больных повышенного риска по характеру сопутствующей патологии были выделены следующие подгруппы: Гпл1 - больные с заболеваниями легких без учета патологии верхних дыхательных путей (ДП) (92 человека), Гпс2 -больные с заболеваниями сердечнососудистой системы (ССС) за исключением патологии легких и больных с ожирением (155 человек), ГоЗ - больные с ожирением (ИМТ > 30) (42 человека). В качестве группы сравнения были взяты больные без сопутствующей патологии систем органов дыхания, кровообращения с ИМТ < 30 - (Гбп4). Общее количество больных с сопутствующей патологией оказалось меньше суммы составляющих, так как у многих пациентов имелась сочетаиная патология легких и ССС, ожирения и ССС.

Методы дооперационного клинического и инструментального обследования включали клинические исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели крови), прямую или фиброларингоско-пию с помощью фиброскопа FNL - 15RP3 ("Pentax", Япония), рентгенографию грудной клетки и области шеи в 2-х проекциях, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирографа «Диамант-С» (комплекс КМ-АР-01), обычную или спиральную компьютерную томографию по показаниям.

Осмотр анестезиолога осуществлялся как минимум дважды: за сутки и более и утром в день вмешательства. В сложных случаях при стенозах ДП и большой распространенности патологического очага анестезиолог самостоятельно или совместно с хирургом производил непрямую ларингоскопию, участвовал в выполнении фиброларингоскопии или просматривал видеозапись данного осмотра. Результаты предоперационного обследования заносились в формализованную карту, специально разработанную для эндоскопических вмешательств на гортани.

Все эндоскопические микрохирургические вмешательства проводили в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА). По показаниям накануне и утром в день операции осуществляли премедикацию таблетированными бен-зодиазепинами. В операциошюй выполняли премедикацию внутривишым бо-люсным введением атропина (0,01 мг/кг), фентанила (0,0015 мг/кг), мидазолама (0,035 мг/кг) или диазепама (0,07-0,15 мг/кг). Индукцию анестезии проводили внутривенным введением пропофола в дозе 1,5 мг/кг и фентанила 0,0015 мг/кг.

Поддержание анестезии осуществляли введением пропофола 2-4 мг/кг/час и фентанила 0,0015 мг/кг дробно по потребности в зависимости от длительности операции. Миоплегию достигали болюсным введением суксаметония хлорида 1,5-2,0 мг/кг с последующей постоянной инфузией 12-17 мг/кг/час или болюсным введением атракуриума 0,5-0,6 мг/кг или цисатракуриума 0,15 мг/кг.

Специально для данной категории эндохирургических вмешательств были разработаны наркозная карта и протокол анестезии, в которых регистрировали не только медикаментозные средства для проведения общего обезболивания и физиологические показатели, но и методы СВ с использованными установочными параметрами (РД, ЧДЦ, Твд в % или 1:Е), а также полученные результирующие значения внутритрахеального давления (Ртр), SpCX Для последующей статистической обработки на каждого больного заполнялась карта, где отмечали полученные данные. Их также вносили в таблицу в формате Excel.

Всем пациентам в плановом порядке прямую опорную или подвесную ларингоскопию и микрохирургическое вмешательство на гортани выполняли в условиях ТВВА и СВ. Средняя продолжительность СВ составила 47,5 мин, однако она в значительной степени варьировала в зависимости от характера патологии и объема оперативного вмешательства (мин. 5, а макс. 290 мин). Использовали 3 основные модификации СВ (рисунок 1) по расположению инсуффли-руюгцего (вдувающего) газовую смесь устройства: 1) надскладковую через инжектор операционного ларингоскопа (15/15 случаев, где число больных с расширенным обследованием и мониторингом/общее количество) и подскладко-вую, осуществляемую через 2) лариш отрахеальный (157/229) или 3) транстра-хеальный катетер (144/463). У больных, хронических канюленосителей, для уменьшения травмы в результате введения ЭТТ, а также для реализации преимуществ ВЧСВ, СВ осуществляли через катетер или инжектор, введенный в трахеостомическую канюлю или непосредственно в трахеостомическое отверстие (101/140).

Рисунок 1. Способы струйной вентиляции, применяемые для эндоскопических вмешательств на гортани: 1 - инжекционная, 2 - ларинготрахеальная и 3 -транстрахеальная.

Использовали ларингограхеальные катетеры различной конструкции и диаметра: без фиксаторов из различных полимерных материалов, например, ан-гиографические и для катетеризации сосудов, нромышленно выпускаемый Monsoon Laser jet, а также 2 оригинальные модели, позволяющие фиксировать

дисталъный конец с соплом вдоль центральной оси трахеи («Эндотрахеальная трубка» - катетер с саморасправляющимся фиксатором, авт. св-во №1424856, 22.05.1988 и «Эндотрахеальный катетер для высокочастотной струйной вентиляции легких», авт. св-во №1516115, 22.06.1989).

Выбор места прокола гортани или трахеи при ТТ СВ согласовывали с хирургом на основании результатов обследования больного и вида предполагаемого вмешательства: при локализации патологического образования на голосовых складках и выше осуществляли коникопункцию, а при распространении образования в подскладковое пространство выполняли трахеопункцию, что позволяло располагать катетер ниже операционного поля. Длину катетера сокращали таким образом, чтобы исключить контакт с бифуркацией трахеи. Обычно длина катетера составляла 10-15 см, при этом его часть за пределами кожных покровов была минимальной, но достаточной для надежной фиксации к коже.

При ТТ СВ использовали катетеры из полимерных материалов различной конструкции и диаметра, которые вводили в просвет трахеи по методу Сель-дингера и «катетер на игле». В 5 случаях применяли инсуффляционный ТТ катетер с фиксатором оригинальной конструкции в виде лепестков, обеспечивающим центральное положения сопла в трахее (патент № 113151, опубл. в бюл. №4 от 10.02.2012).

Способ введения инсуффляционного катетера определяли на основании локализации патологического очага в предполагаемой зоне оперативного вмешательства (рисунок 2).

Рисунок 2. Выбор способа введения инсуффляционного катетера в зависимости от локализации патологического очага в области голосовой щели

На рисунке 2 слева представлена ларингоскопическая картина гортани: зона 1 - область передней комиссуры, надгортанник, гортанные желудочки, валекулы, основание языка; зона 2 - вестибулярные складки, средняя треть голосовых складок, глоточно-надгортанные складки; зона 3 - задняя комис-сура, черпаловидно-надгортанные складки, черпаловидные хрящи, задняя стенка гортани. Справа указаны рекомендуемые способы (JIT - ларинготра-хеальный и ТТ - транстрахеальный) и точки («х») введения инсуффляционного катетера.

При локализации патологического образования в зоне 1 и 2 ЛТ-катетер для СВ устанавливали в задней комиссуре. Если образование распространялось

на подскладковую область, то трахеопункцию выполняли в 1-2, 2-3 межкольцевых промежутках таким образом, чтобы инсуффляционный катетер находился вне зоны операции. При операциях в зоне 2 способ введения катетера выбирали с учетом локализации очага, объема оперативного вмешательства, необходимости использования лазерного инструментария, степени угрозы послеоперационного отека. Для выполнения манипуляций в зоне 1 JIT-катетер устанавливали, таким образом, чтобы он находился на поверхности задней стенки гортани и трахеи. При диагностической прямой ларингоскопии, за исключением случаев со стенозами гортани 2 ст., предпочтение отдавали СВ через JIT-катетер.

Нормочастотную СВ (НЧСВ) у 42 больных выполняли с ЧДЦ 10-20 1/мин. Такую ЧДЦ обеспечивали ручной регулировкой у 15 больных, при этом время вдоха (Твд) составляло 1-1,5 с, что при ЧДЦ 20 1/мин соответствовало 1:Е 1:2 - 1:1. Обычно ориентировались на экскурсии грудной клетки: последующий вдох осуществляли после возвращения грудной клетки в исходное состояние. У 27 больных мы проводили НЧСВ в автоматическом режиме с использованием респиратора для СВ. Все модели струйных респираторов, которые мы использовали, имели низкочастотные режимы и возможность ручной регуляции ЧДЦ.

Высокочастотную СВ (ВЧСВ) осуществляли с ЧДЦ 10-120 1/мин, РД 0,4-4 атм., Твд 30-50%. MOB в зависимости от выбранного режима вентиляции и размеров инсуффляционного катетера составлял 7,5-29,4 л. Во время ВЧСВ применяли режим ВЧСВ1 - с минимальным РД и соответственно минимальным MOB и режим ВЧСВ2 - с максимальными РД и MOB. До установки опорного ларингоскопа использовали ВЧСВ1, а после его установки - ВЧСВ2. Давление опоры на грудину существенно снижало экскурсии грудной клетки и соответственно ухудшало условия для вентиляции легких, в связи с чем требовались большие значения РД.

Алгоритм подбора режима ВЧСВ заключался в следующем: первоначально после введения инсуффляционного катетера постепенно увеличивали РД, ориентируясь на экскурсии грудной клетки и показатели Sp02 (режим 1 -Рвч1), затем после установки опорного ларингоскопа повышали РД приблизительно в 1,5 раза. РД и Твд устанавливали таким образом, чтобы результирующий MOB в литрах был в пределах 0,2 х МТ (кг) (режим 2 - Рвч2).

До и во время анестезиологического обеспечения эндоскопического вмешательства осуществляли заборы газов артериальной крови (ГАК). Показатели газового состава артериальной крови исследовали на газоанализаторе «Rapid Lab 348» (Bayer Diagnostics, Германия) с оценкой pH, Sa02, ра02, раС02. Забор проб осуществлялся до начала анестезии и премедикации на фоне спонтанного дыхания (СД) больного, через 15-30 минут после начала и каждые 30 минут СВ. Для контроля неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и Sp02 использовали мониторы Hewlett Packard М30446А, М3046А (Philips) и Mindray MEC 1000.

Fi О? устанавливали в пределах 0,21-1,0 в зависимости от этапа и вида оперативного вмешательства. Измерение давления в дыхательных путях (ДП) проводили несколькими способами. При проведении СВ с помощью респиратора «Monsoon» (Acutronic) и использовании двухпросветного ЛТ-категера мониторинг осуществляли через специальный канал, а показатели давления в ДП отражались на экране передней панели аппарата. В случае применения одно-просветного катетера у данного респиратора автоматически регистрировали давление в трахее в месте расположения дистального конца катетера во время паузы за 10 мс (Ррвт) до начала фазы вдоха, то есть подачи следующей порции газовой смеси, и пиковое инспираторное давление. При использовании двухпросветного ЛТ-катетера с респираторами "Paravent Pat" (Chirana Medicare) и "Спирон 601 " измерение проводили через специальный канал с помощью пнев-моманометра [Р.П. 1534 от 28.01.2010].

Для осмотра гортани и трахеи больных до операции, а также визуального контроля состояния ДП и операционного поля во время эндоскопического вмешательства использовали световолоконный назофаринголаринго-скоп FNL-15RP3 («Pentax», Япония) и цифровой видеориноларингоскоп фирмы RS1 («ORL-vision», Германия) с большим обзором (угол зрения до 90°), меньшим диаметром дистального конца и наличием экрана монитора. Перед проведением фиброларингоскопа через полость носа проводили топическую анестезию слизистой оболочки носа и задней стенки глотки 10% раствором лидокаина. Во время эндоскопического вмешательства на гортани также применяли эндовидеосистему «Азимут» и операционный микроскоп S21 (Carl Zeiss, Германия).

Статистическая обработка результатов исследования. На этапе клинических исследований были разработаны формализованные карты доопераци-онного обследования больных и результатов мониторинга в интраоперацион-ном периоде. Полученные данные переносились в электронную базу пакета MS Office (Excel 2003). Результаты исследования были обработаны в соответствии с правилами вариационной статистики и оценивались с помощью принятых в биологии и медицине методов [Гланц С., 1999].

В процессе математико-статической и информационной обработки собранных данных в программе MS Office Excel 2003 была создана автоматизированная реляционная база персонифицированных данных с результатами наблюдения пациентов, которым выполнялись различные методы РП, на основе информации, зарегистрированной в 1991-2012 гт. Проводили описание, аналитическую группировку и углубленный статистический анализ полученной медико-социальной информации. При этом в программе Statistica 6.0. проводилась обязательная оценка статистической значимости полученных результатов с помощью параметрического доверительного критерия Стьюдента, В случаях возникновения необходимости осуществляли проверку распределения полученных величин на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05. Для графического представления полученных результатов использовали пакеты Statistica v.6.0. и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Стендовые эксперименты

Выполненные исследования показали, что MOB зависит не только от установочных параметров РД, отношения вдоха к выдоху (1:Е) или времени вдоха (Твд в %), ЧДЦ в минуту, но и от модели используемого респиратора. При тестировании промышленных респираторов «Monsoon» (Acutronic, Швейцария), «Paravent Pat» (Chirana Medicare, Чехия) и «Спирон 601» (ВНИИМГГ, Москва) на выбранных тестовых режимах MOB колебался от 15,5 до 57,3 л (рисунок 3). Увеличение каждого установочного параметра приводило к возрастанию MOB. Наибольшие отличия отмечены на режимах, создающих максимальные значения MOB. Так, например, на режиме 7 они составили 26,8 л. При постоянной ЧДЦ и изменении РД и отношения 1:Е также выявлены значительные различия в показателях MOB.

Как показали стендовые эксперименты, наибольшее влияние на результирующие значения MOB оказывает внутренний диаметр катетера. Катетер с внутренним диаметром 0 1,4 мм по сравнению с 2 мм существенно снижает MOB. Полученные результаты свидетельствуют, что увеличение длины катетера и уменьшение его диаметра может приводить к снижению MOB в 2 и более раза по сравнению с исходными значениями (рисунок 4).

Режимы вентиляции

1 2 3 4 5 6 7

□ Спирон 15.5 17.8 22.1 24.4 23.4 26.3 30.5

В Monsoon 19.7 24 28.1 29.9 30.35 33.7 38.6

Ш Chirana | 28.5 30.85 38.7 41.9 41.3 47.75 57.3

Рисунок 3. Показатели MOB в зависимости от установочных параметров и модели респиратора. Режимы вентиляции: 1 - ЧДЦ 20 1/мип, РД 2 атм, 1:Е 1:2; 2 - ЧДЦ 120 1/мин, РД 1,5 атм, 1:Е 1:2; 3 - ЧДЦ 120 Шин, РД 2 атм, 1:Е 1:2; 4 - ЧДЦ 120 1/мин, РД 2,5 атм, 1:Е 1:2; 5 - ЧДЦ 180 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:2; 6 - ЧДЦ 120 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:1; 7 - ЧДЦ 120 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 2:1

Рисунок 4. Показатели MOB респиратора «Monsoon» (Acutronic) при СВ через катетеры с внутренним диаметром (0) 1,4 и 2 мм, длиной (Ьк) 10, 15 и 30 см с отношением 1:Е 1:2, 1:1 и 2:1, ЧДЦ 120 1/мин и РД 2 атм

Установлено, что использование во время СВ присоединительных элементов в виде инсуффляционных катетеров существенно снижает MOB. При этом показатели MOB сопоставимы, то есть имеют небольшие отличия, при использовании катетера Laser Jet (0 2,2 мм и Ьк 40 см) и ТТ-катетера (0 1,4 мм и Ьк 10 см). В большей степени на результирующий MOB оказывает влияние диаметр, а не длина катетера. Зависимость MOB от РД и Твд аналогична таковой при отсутствии инсуффлирующих устройств.

Зависимость MOB от РД не является прямопропорциональной, то есть при увеличении РД в 2 раза MOB не возрастает на 100%. На рисунке 5 представлены показатели MOB при ВЧСВ с ЧДЦ 100 1/мин с РД до 3,4 атм на аппарате «Monsoon» (Acutronic) с применением катетера 0 1,4 мм длиной (Lk) 10 см и без него ттри Твд 25%, 35% и 50%, что соответствует 1:Е 1:3, 1:2 и 1:1. Видно, что отрезки кривых в диапазоне от 0 до 2 атм в большей степени напоминают прямопропорциональную зависимость, а далее логарифмическую.

Это свидетельствует, что для увеличения MOB при использовании данного респиратора и указанного выше катетера нецелесообразно повышать РД, а необходимо увеличивать Твд или применить инсуффляционный катетер большего диаметра.

В результате измерений внутримодельного давления (Рвм) при СВ с различными значениями MOB в условиях моделирования стенозов ДП (рисунок 6) было показано, что при СВ через ТТ-катетер показатели Рвм оказались меньше, чем через JlT-катетер. Это вполне объяснимо, так как при TT СВ не создается дополнительного препятствия для пассивного выдоха. В клинической практике ограничение выдоха за счет сужения просвета ДП может приводить к значительному повышению внутрилегочного давления.

Рабочее давлене (атм)

Е 1:3 (Твд25%) -о— |:е 1:2 (Твд35%) -й- I:Е 1:1 (Твд50%) Е 1:3 (Твд25%) к -Ж-|;Е 1:2 (Твд35%) к —о— fcE 1:1 (Твд50%) к

Рисунок 5. Показатели MOB (л) при СВ респиратором Monsoon с ЧДЦ 100 1/мин при РД до 3,4 атм, Твд 25%, 35% и 50% через ТТ-катетер (к) 0 1,4 мм и

виях технического эксперимента

Максимальные значения Рвм при диаметре стеноза 4 и 5 мм достигали 30 см вод. ст., в то время как при введении ЛТ-катетера через сужение 0 3 мм показатели Рвм достигали 30-80 см вод. ст. и выше, что создает угрозу баротравмы легких. Введение ТТ-катетера позволяло сохранить существующий просвет для выдоха, поэтому значения Рвм находились в пределах 9-22 см вод. ст. при стенозах протяженностью 10-20 мм.

В результате экспериментов было также установлено, что при одинаковых значениях РД и Твд при ЧДЦ 20 1/мин показатели Рвм были на 5-30% выше, чем при ЧДЦ 100 1/ мин. Это свидетельствует о том, что низкочастотные режимы при стенозах ДП должны использоваться крайне осторожно. Вдох следует осуществлять только после завершения выдоха.

В ходе технических экспериментов было показано, что при стенозах 0 3 и 4 мм показатели Рвм на некоторых режимах СВ достигали критических величин. В клинической практике это может сопровождаться острым перераздуванием легких с развитием пневмоторакса или пневмомедиастинума. Следует также помнить, что незавершенный выдох при СВ у больных со стенозами гортани может сопровождаться значительным повышением давления в легких в течение всего дыхательного цикла с последующими гемодинамическими расстройствами.

В результате выполненных стендовых экспериментов было доказано, что на Рвм оказывает влияние не только диаметр или площадь просвета стеноза, но протяженность сужения ДП. На рисунке 7 видно, что наибольшие показатели Рвм регистрировали при стенозах Ьс 1мм, в то время как при Ьс 10-20 мм были минимальные отличия в Рвм, хотя протяженность стеноза отличалась в 2 раза. Полученные результаты свидетельствуют о том, что необходимо учитывать особенности стеноза, то есть не только его просвет, но и протяженность. При стенозах менее 5 мм в диаметре, особенно при «мембранной» форме (Ьс 1 мм) безопаснее использовать ТТ ВЧСВ.

Рисунок 7. Зависимость Рвм от протяженности стеноза (Lc) при СВ с различными значениями MOB через ТТ-катетер 0 1,4 мм и Ьк 10 см

В стендовых экспериментах было показано, что в результате контактного лазерного воздействия повреждаются (прожигаются) все инсуффляционные катетеры из полимерных материалов, даже те, которые специально разработаны для эндоларингеальных вмешательств с использованием сфокусированного лазерного луча (Monsoon Laser jet). Было установлено, что катетер из поливинил-хлорида продолжает гореть даже после прекращения контактного лазерного воздействия. Таким образом, единственным способом избежать термических осложнений во время СВ через пластиковые катетеры является исключение их контакта с оптоволокном, по которому передается лазерная энергия. Это достижимо при хорошем визуальном контроле операционного поля и контактного лазерного инструментария или полном удалении инсуффляционного катетера из зоны вмешательства за счет использования ТТ-способа его введения ниже патологического образования.

2. Клинические исследования

Полученные нами результаты показали, что адекватный газообмен (таблица 1) и стабильные физиологические показатели сердечнососудистой системы могут обеспечиваться всеми способами СВ, которые были использованы нами во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи. Это достигается правильным подбором установочных параметров с учетом применяемого струйного респиратора и способа вдувания газовой смеси в ДП больного. MOB (л) должен быть не менее 0,2 х МТ (в кг).

Выбор способа СВ, по нашему мнению, должен определяться видом вмешательства, характером, тяжестью и локализацией патологического образования. СВ через инжектор ларингоскопа позволяет выполнять диагностические вмешательства, однако не позволяет осуществлять микрохирургические операции из-за опасности аспирационных осложнений.

Таблица 1

Показатели газообмена у больных при ВЧСВ через инсуффляционные JIT, ТТ-катетеры и трахеостому

Режимы Показатель Группы больных (M±SD)

Глт (п=157) еГ II Гтс (п=101)

сд pH 7,40+0,03 7,39±0,04 7,39+0,03

раСОг мм рт.ст. 40,1±3,6 40,8±3,5 39,9±4,0

раОг мм рт.ст. 83,8±10,7 81,2+8,7 82,5±10,7

ВЧСВ 1 pH 7,39+0,06 7,40±0,05 7,41+0,05

раС02 мм рт.ст. 42,5+6,4 40,9±5,9 38,9+6,0

ра02 мм рт.ст. 142,6±38,3 Р1-сд< 0,05 149,3+42,8 Р1-сд< 0,05 138,6+36,2 Р1-сд< 0,05

ВЧСВ 2 pH 7,4±0,05 7,38±0,05 7,39±0,05

раСОг мм рт.ст. 40,6±6,7 40,9±6,4 39,4±5,5

раОг мм рт.ст. 155,9±51,3 Р2-СД < 0,05 151,8+57,0 Р2-СД < 0,05 171,0+48,6 Р2-СД < 0,05

СД - самостоятельное дыхание, ВЧСВ 1 и 2 - режимы СВ.

Нормочастотный режим СВ с подскладковой подачей газовой смеси через инсуффляционный катетер (JIT или ТТ) с ручной или автоматической регуляцией ЧДЦ в равной мере эффективны в отношении поддержания газообмена, однако не гарантируют защиты нижележащих отделов от аспирации.

Высокочастотная СВ легких создает лучшие условия выполнения микрохирургических вмешательств на гортани из-за неподвижности операционного поля, что крайне важно для точности лазерного воздействия. ВЧСВ обеспечивает большую безопасность больного вследствие 1) сниженного риска баротравмы, 2) гарантированного поддержания газообмена, а также 3) исключения аспирационных осложнений.

Стендовые эксперименты с моделированием стенозов позволили дифференцировано осуществлять выбор режимов СВ у больных с данной патологией. В итоге мы не имели осложнений СВ, обусловленных стенозами гортани или верхних отделов трахеи, и можем утверждать, что у больных со стенозами гортани 2 степени необходимо использовать минимальные значения РД. В этом случае возможно безопасное проведение РП под контролем давления в ДП и Sp02, свидетельством чему является отсутствие достоверных отличий в показателях РД у больных без стенозов (группа ГбсЗ) и со стенозами 1 ст (Гс1). Полученные нами данные показали, что ВЧСВ в режимах Рвч1 (ВЧСВ 1) и Рвч2 (ВЧСВ 2) с MOB до 24 л позволяет обеспечить адекватный газообмен (таблица 2). При этом необходимо учитывать степень стеноза, способ введения инсуф-фляционного катетера и контролировать Ртр. Для анестезиолога, как и для хирурга важны результаты оценки степени стеноза ДП с помощью фиброоптиче-ской ларингоскопии, ФВД, рентгенологического исследования в двух проекциях или спиральной компьютерной томографии шеи.

Таблица 2

Показатели газообмена при ВЧСВ у больных со стенозами 1 и 2 ст., без стеноза и с трахеостомой (ТС)

Группы больных (M±SD)

Режим Показатель Гс1 Гс2 ГбсЗ Гтс4

(п=35) (п=15) (п=50) (п=50)

сд pH 7,40±0,04 7,40±0,03 7,38±0,05 7,39±0,04

раС02 мм рт.ст. 40,1+3,6 40,0+5,4 40,8±3,6 39,9+3,9

ра02 мм рт.ст. 83,8+10,7 81,8±8,3 82,3±9,6 82,6±10,7

ВЧСВ 1 pH 7,4±0,06 7,38±0,05 7,39±0,05 7,42+0,06

раС02 мм рт.ст. 42,5±6,4 42,2±7,7 40,9±6,2 38,9±6,0

ра02 мм рт.ст. 142,6+38,3 143,2±41,2 150,3±42,7 137,6±37,2

Р1-ся< 0,05 Р1-сд<0,05 Рьсд< 0,05 Р1-сД< 0,05

ВЧСВ 2 ;рн 7,40+0,05 7,39±0,06 7,38±0,06 7,40±0,05

раС02 мм рт.ст. 40,8+6,7 42,1±4,8 41,0±6,4 39,1±5,6

ра02 мм рт.ст. 157,9+51,3 174,8±46,9 151,8+57,0 171,0+58,6

Р2-СД < 0,05 Р2-сд< 0,05 Р2-СД < 0,05 Р2-СД < 0,05

При сравнении показателей эффективности респираторной поддержки при использовании СВ через JIT и ТТ-катетеры мы выяснили, что каждый способ может обеспечить адекватный газообмен при режимах вентиляции Рвч1 и Рвч2. На режиме Рвч1 в группе Гс1 были достоверные отличия (р < 0,05) в показателях РД и MOB при JIT и ТТ-способах. Это можно объяснить тем, что при ТТ-способе введения катетера исходно устанавливали минимальные значения РД и MOB, так как вероятность возникновения осложнений (подкожная эмфизема, пневмоторакс) была выше, чем при JIT-введении катетера (таблица 3).

Таблица 3

Показатели газообмена при ВЧСВ у больных со стенозом гортани 1 ст. и без стеноза при ЛТ и ТТ-способах введения катетера

Режим Показатель Группы больных и способы СВ (М±80)

Гс1 ЛТ (п=9) Гс1 ТТ (п=26) ГбсЛТ (п=25) ГбсТТ (п=25)

ВЧСВ 1 РД (атм) 1,3±0,8 1,3±0,4 1,9±0,3 Р1лт-злт< 0,05 1,6+0,4 Р1тг-3тг<0,05

МОВ (л) 12,0±3,4 10,5±4,0 15,7±6,4 Р1ят-3яг< 0,05 14,2±4,8 Р1тг-3тг< 0,05

рН 7,40±0,02 7,40±0,10 7,39±0,05 7,39±0,06

раСОг мм рт.ст. 42,3±4,3 42,6±6,9 38,6±4,4 43,3±6,8

ра02 мм рт.ст. 137,3+31,6 142,5+39,4 155,6±37,0 144,9+47,8

ВЧСВ 2 РД (атм) 2,18±0,42 2,14±0,33 2,56±0,67 Р1лт-3лт<0,05 2,46±0,41 Р1тг-3тг< 0,05

МОВ (л) 21,8±3,8 19,3±3,0 22,5+3,5 21,1±2,8 Р1тг-3тг< 0,05

рН 7,41 ±0,07 7,4±0,05 7,38±0,05 7,38±0,06

раС02 мм рт.ст. 41,5±6,9 40,5±6,8 39,0±4,0 Р1лт-Злт<0,05 43,0±7,7

ра02 мм рт.ст. 151,8+55,5 160,0±50,7 148,5±47,3 155,1 ±66,2

Резюмируя результаты проведенных нами технических экспериментов с моделированием стенозов гортани, а также данные клинических исследований можно утверждать, что с анестезиологической точки зрения наибольшие проблемы возникают при размере просвета ДП < 5 мм. Оценка тяжести стеноза и выбор метода РП требуют учета трех 3 важных показателей: функции внешнего дыхания (ФВД), локализации и протяженности стеноза. Нами предложена анестезиологическая балльная оценка тяжести стенозов (таблица 4).

Таблица 4

Составляющие балльной оценки тяжести стенозов

Функциональное состояние Локализация стеноза и степень сужения Протяженность Баллы

ГЩ ПС ТВ

С 1 -сужение без ДН <35% 50% 50% 1-3 мм 1

С 2 -стеноз с ДН при физической нагрузке 35-50% 50-70% 50-70% < 10 мм 2

С 3 - стеноз с ДН в покое 50-75% 50-70% 50-70% 11-20 мм 3

С 4 - признаки тяжелой ДН 75-90% > 71-99% >71% > 20 мм 4

ДН - дыхательная недостаточность; ГЩ - голосовая щель (на уровне голосовых складок); ПС - подскладковое пространство гортани; ТВ - верхняя треть трахеи.

В соответствии с предложенной классификацией, характеристика стеноза на 60% просвета на уровне подскладкового пространства протяженностью 8 мм с признаками ДН при физической нагрузке выглядит следующим образом: С2/ГЩ0/ПС2/ТВ0/П2. При распространении стеноза на 2 участка указывается степень сужения на каждом уровне, например, С1/ГЩ1/ПС1/ТВ0/П2.

На основании клинических исследований доказана возможность поддержания эффективного газообмена и нормальных показателей кислотно-основного состояния в течение всей ларингоскопической операции с применением высокоэнергетического хирургического лазера при использовании газовой смеси с фракцией подаваемого кислорода (РЮ2) 0,21-0,5 (таблица 5). Это крайне валено для сведения к минимуму риска термических осложнений во время лазерных эндоларингеальных вмешательств.

Таблица 5

Показатели газообмена у больных во время лазерных звдоларингеальных вмешательств с применением ВЧСВ с FiCb 0,21 и 0,4-0,5

Режим Показатель Группы больных (М ±SD)

Гл1 (п=62) Гл2 (п=95)

сд pH 7,40±0,04 7,40±0,04

раС02 мм рт.ст. 41,0±4,1 39,2+3,2

ра02 мм рт.ст. 83,7+12,1 83,6+7,4

Sp02 (%) 95,1±2,1 95,2+2,0

Fi02 0,21 0,4-0,5

ВЧСВ pH 7,43+0,06 Рсдш < 0,05 7,39+0,05

раС02 мм рт.ст. 39,4±7,3 40,0±4,2

ра02 мм рт.ст. 100,5+11,4 Pcx^i < 0,05 142,5+35,5 Рсд/40 < 0,05; р21,4о < 0,05

Sp02 (%) 95,3±2,2 96,9±2,2

Исходные возрастные, половые и весовые показатели больных повышенного риска с сопутствующей патологией легких (группа Гпл1), сердечнососудистой системой (Гпс2) и ожирением (ГоЗ) позволили провести их оценку между собой и с группой больных (Гбп4) без сопутствующей патологии, которая была группой сравнения (таблица 6). Вполне объяснимы возрастные отличия больных в группах Гпл1, Гпс2 и ГоЗ по сравнению с возрастом больных в группе без патологии (Гбп4), где он оказался существенно меньше (41,8±14,6) (р < 0,05). Также и средний вес больных с ожирением (ГоЗ) составил 92,9±12,5 кг, а ИМТ - 32,7+2,8, что достоверно превышает (р < 0,05) эти показатели в Гпл1, Гпс2 и Гбп4. Во всех сравниваемых подгруппах больных не было выявлено достоверных отличий в установочных параметрах РД и результирующих показателях СВ в виде MOB.

Несмотря на предупреждения некоторых авторов об ограничениях использования ВЧСВ у больных ХОБЛ [Нефедов A.B., 1992; Evans K.L. et al„ 1994] и риске развития гиперкапнии и гипоксемии при ожирении [Смир-

новА.Е., 2008], результаты наших клинических исследований показали, что ВЧСВ позволяет обеспечивать адекватный газообмен во всех группах больных с сопутствующей патологией легких, сердечнососудистой системы и ожирением с ИМТ до 40 (таблица 6). Не выявлено достоверных отличий (р > 0,05) в группах в исходных показателях рН, раС02 и ра02 при СД. Не было достоверных отличий (р > 0,05) во всех группах в показателях рН, раС02 и ра02 при ВЧСВ Fi021,0, а также в показателях рН, раС02 при ВЧСВ с Fi02 < 0,5.

Таблгща 6

Показатели газообмена у больных повышенного риска при эндоларингеальных вмешательствах с ВЧСВ с РЮ21,0 и < 0,5

Режим Показатели Группы больных с различной патологией (M ±SD)

Гпл1 Гпс2 ГоЗ Гбп4

СД рН 7,38±0,05 7,39±0,05 7,40±0,05 7,40±0,04

раС02 мм рт.ст. 40,3±4,46 40,5±3,8 38,5+4,5 40,0±4,1)

ра02 мм рт.ст.. 78,9±11,3 80,9±11,7 82,3+9,9 83,5+10,6

B4CBlj0 РН 7,38±0,07 7,41 ±0,05 7,40±0,05 7,41±0,06

раС02 мм рт.ст. 41,4±6,б 40,5+5,1 41,3+7,1 39,8+5,5

ра02 мм рт.ст. 190,3+46,2 183,9±43,3 178,3+43,1 186,8±49,1

ВЧСВ <0,5 рН 7,39±0,06 7,40±0,06 7,38±0,05 7,41+0,05

раС02 мм рт.ст. 40,1+7,02 39,4±5,6 41,3±6,2 39,4+6,1

ра02 мм рт.ст. 115,6±34,6 р < 0,05 123,9±29,2 р < 0,05 123,8+36,0 138,2±45,0

ВЧСВ 1,о - ВЧСВ с К021,0; ВЧСВ<0,5 - ВЧСВ с РЮ2 <0,5; р < 0,05 - достоверность отличий с группой сравнения (Гбп).

Отмечены достоверные отличия ра02 при ВЧСВ с К02 0,21-0,5 в газовой смеси между группой сравнения (Гбп4) и группой больных с патологией легких (Гпл1), а также группой больных с патологией ССС (Гпс2) (р < 0,05). Показатели ра02 в подгруппах Гпл1 и Гпс2 были в пределах нормальных величин, однако их значения были меньше в сравнении с Гбп4 (р < 0,05). Это свидетельствует о том, что у данных категорий больных были соответствующие предпосылки, которые снижали эффективность газообмена в легких. Возможность эффективной ВЧСВ с Н02 0,21-0,5 у данной категории больных является залогом безопасности использования у них контактного лазерного инструментария для выполнения эндоскопических хирургических вмешательств в просвете гортани.

В результате проведенных исследований доказана возможность эффективной ВЧСВ через ЛТ и ТТ-катетеры у больных как с обструктивными (ХОБЛ), так и рестриктивными дыхательными расстройствами, которые создают большую часть вентиляционных проблем у больных избыточного веса.

На основании собственных данных технических экспериментов и клинических исследований, подкрепленных многолетним авторским опытом и сведениями из существующих публикаций по рассматриваемой проблеме, в соответствии с целью настоящего исследования была сформулирована концепция, то

есть стратегия и тактика достижения безопасности РП во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани. Её основные составляющие и пути достижения представлены на рисунке 8.

Составляющие Пути достижения безопасности

Предоперационная подготовка

Предоперационная оценка Оценка ФВД KT, MPT Совместное выполнение фиброларингоскопии

Выявление легочной и сердечнососудистой патологии

План анестезии и РП Выбор основного и запасного способа РП

Иптраоперационпый период

Струйная вентиляция Дифференцированный выбор на основе локализации, протяженности, вида патологии и вмешательства

Обеспечение необходимого MOB

Контроль Ртр

Протокол действий при баротравме

Способ вдувания газовой смеси и введения катетера Инж Расположение операционного ларингоскопа вдоль оси дыхательных путей

ЛТ Центрирование дисталыюго конца катетера (фиксируемые катетеры)

TT Выполнение протокола ТТ СВ в плановой эндохирургии гортани

Центрирование сопла катетера

Стеноз Исключение ЛТ СВ при стенозе 2 ст.

Патология Распространенный очаг Расположение иисуффляционного катетера вне очага

Лазерное вмешательство Выполнение требований безопасности

Исключение контакта с катетером

Использование негорючих катетеров

Газовая смесь с Fi02 < 0,5

Протокол действий при термическом осложнении J

Рисунок 8. Составляющие концепции достижения безопасности РП во время анестезиологического обеспечения эндоларингеальных вмешательств

Разработанная концепция представляет собой аргументированный подход к достижению максимальной безопасности анестезиологического обеспечения

за счет целенаправленного выбора РП. Реализация концепции достигается рядом совместных шагов на всех этапах участия оториноларинголога и анестезиолога, начиная с предоперационного обследования и заканчивая пробуждением больного и восстановлением самостоятельного дыхания. Составляющими разработанного алгоритма действий являются мероприятия по профилактике осложнений, которые предполагают строгое выполнение утвержденных протоколов. Все компоненты концепции имеют техническое или клиническое подтверждение. Безопасность РП во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани достигается эффективным взаимодействием оториноларинголога и анестезиолога на всех этапах предоперационного обследования и интраоперациошюго периода и включает 10 правил:

1. Понимание общих задач. 6. Наличие основного и «запасного»

2. Знание анестезиологом особенно- метода РП.

стей патологии и основных этапов 7. Соблюдение протокола выполнения

эндоларингеальных вмешательств. ТТ СВ.

3. Знание хирургом особенностей 8. Выполнение требований безопасно-различных методов и способов РП. сти лазерных вмешательств в ДП.

4. Согласование предоперационного 9. Выполнение протокола действий при обследования больного. развитии термических осложнений.

5. Участие анестезиолога в инстру- 10. Выполнение протокола действий ментальных исследованиях больного, при баротравматическом осложнении.

Наш опыт показывает, что основным требованиям эндоларингеальной хирургии соответствуют два способа введения инсуффляционного катетера: ла-ринготрахеальный (ЛТ) - через просвет голосовой щели и транстрахеальный (ТТ) - путем пункции крикотиреоидной мембраны или связки между кольцами трахеи. Использование инжекционной (Инж) СВ допустимо при диагностических вмешательствах на гортани, однако необходимо следить за правильным расположением операционного ларингоскопа вдоль центральной оси дыхательных путей. Залогом поддержания адекватного газообмена являются обеспечение необходимого МОВ легких в литрах, рассчитанного по формуле 0,2 х МТ (масса тела в кг) [Колотилов Л.В., 1988], а также контроль внутритрахеального давления (Ртр). Наилучшая подача газовой смеси в легкие больного достигается использованием конструкций и устройств, фиксирующих сопло инсуффляционного катетера вдоль центральной оси трахеи.

Как показала практика последних лет, строгий подход к использованию ТТ СВ на основе утвержденного протокола дал несомненно положительный результат, заключающийся в резком снижении количества осложнений. Фактически показаниями к ТТ СВ остались хирургические вмешательства, в том числе лазерные, при стенозах 2 ст., распространенном папилломатозе или других патологических образованиях, захватывающих несколько зон, при расположении патологического очага в области задней комиссуры или подскладковом пространстве. Выбор конико- или трахеопункции определяется уровнем нахождения патологического объекта: ТТ-катетер при использовании лазерного инструментария располагался вне, то есть ниже, объекта вмешательства.

Безопасность самого метода СВ достигали следующими составляющими: эффективной альвеолярной вентиляцией, которая обеспечивается достаточным MOB; использованием режимов СВ, исключающих баротравму легких; мони-торированием Ртр; предупреждением термических осложнений за счет применения газовой смеси с содержанием кислорода до 50% (Fi02 < 0,5) и удаления инсуффляционного катетера из зоны лазерного воздействия.

Профилактические мероприятия баротравматических осложнений, кроме выбора режимов, включали контроль эффективного выдоха обеспечением релаксации голосовых складок, видеомониторииг операционного поля в целом и движения голосовых складок в частности. Использование ВЧСВ позволяло обеспечивать гарантированный эффективный газообмен у всех категорий больных, предупреждение аспирации при неподвижном операционном поле.

В течение 2008-2012 гг. в клинике была разработана и внедрена в повседневную практику научно обоснованная концепция обеспечения безопасности анестезии за счет целенаправленного выбора РП с использованием СВ легких, в том числе Протокола выполнения ТТ СВ в зависимости от имеющейся патологии, её локализации, объема и характера вмешательства на гортани, а также технических характеристик используемого оборудования. Это привело не только к значительным изменениям в структуре используемых способов СВ, но и существенному сокращению осложнешш. В таблице 7 представлены собственные наблюдения способов СВ (их число и доля в общем количестве) и осложнения у 383 больных при проведении СВ через JIT, ТТ-катетер и трахеостому (ТС) во время выполнения эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи.

При использовании СВ при эндоскопических вмешательствах на гортани были зарегистрированы следующие осложнения: пневмоторакс, неадекватная вентиляция, кровотечение в месте трахеопункции, подкожная эмфизема шеи, невозможность выполнить трахеопункцию, регургитация желудочного содержимого и ларингоспазм. При использовании JIT СВ осложнения возникали у 2,1%, а ТТ СВ у 13,4% больных. Подавляющее большинство осложнений связано с выполнением самой пункции конической связки или межкольцевых связок трахеи.

Таблица 7

Распределение методов СВ при эндоскопических вмешательствах на гортани и осложнения при их использовании

Годы Методы СВ Количество осложнений

ЛТ ТТ ТС

п % п % п %

2008 0 0 36 80 9 20 8

2009 2 4,2 42 87,5 4 8,3 9

2010 23 29,5 36 46,1 19 24,4 2

2011 57 49,6 24 20,8 34 29,6 0

2012 59 60,8 И 11,4 27 27,8 1

Всего 141 149 93 20

ЛТ - СВ через ларинготрахеальный катетер, ТТ - СВ через транстрахеальный катетер и ТС - СВ через трахеостомическое отверстие.

Внедрение в клиническую практику научно-обоснованной концепции достижения безопасности анестезиологического обеспечения позволило за 5 лет уменьшить долю TT СВ с 80% до 11,4%. В то же время с 0% в 2008 г. до 60,8% в 2012 г. возросла доля СВ через JIT-катетер (таблица 7). Количество осложнений достоверно снизилось с 8 в 2008 г. и 9 в 2009 г. до 2 в 2010 году, отсутствия таковых в 2011 и 1 осложнения (кровотечение в области коникопунк-ции) в 2012 гг. (р < 0,05).

Количество случаев СВ через трахеостому определялось числом больных, хронических канюленосителей, которые поступали для эндоскопических хирургических вмешательств, и не превышало 30%. Если исключить из общего числа включенных в исследование пациентов этих больных, у которых не представлялось возможным осуществлять выбор СВ, то в оставшейся группе доля использования ЛТ СВ увеличилась с 0% до 84,3%.

ВЫВОДЫ

1. Показатели минутного объема вентиляции легких зависят от выбора режима струйной вентиляции на конкретной модели респиратора, а также размеров присоединительного инсуффлирующего устройства.

2. При стенозах с площадью просвета дыхательных путей менее 20 мм2 (0 < 5 мм) наиболее безопасным вариантом респираторной поддержки является струйная вентиляция через транстрахеальный катетер, тогда как при стенозах 0 > 5 мм допустимо использование ларинготрахеалыюго варианта. При одинаковом просвете ДП при проведении СВ наибольшую опасность в отношении баротравмы легких представляют «мембранные» стенозы гортани по сравнению с протяженными.

3. Все варианты осуществления струйной чрескатетерной вентиляции легких с подскладковой подачей газовой смеси (ларинготрахеальный и транстрахеальный) позволяют обеспечивать эффективный газообмен и необходимые условия работы хирурга. Струйная вентиляция легких через инжектор ларингоскопа при эндоскопических микрохирургических вмешательствах на гортани имеет ограниченное применение в силу опасности аспирационных осложнений.

4. При локализации образования в области задней комиссуры голосовых складок, подскладковом пространстве, при стенозе менее 5 мм в диаметре предпочтительно транстрахеальное введение инсуффляционного катетера, а в других случаях возможен ларинготрахеальный вариант. При выборе способа струйной вентиляции необходимо учитывать имеющуюся патологию (характер, локализацию, протяженность) и объем оперативного или диагностического вмешательства. В условиях компенсированных и субкомпенсированных стенозов гортани 1 и 2 степени возможно безопасное проведение струйной чрескатетерной вентиляции легких с MOB до 24-26 л.

5. С учетом того, что ни одно инсуффлирующее устройство не выдерживает высокотемпературной агрессии контактного лазера, снижение риска термических осложнений при выполнении эндоскопических вмешательств на гортани достигается удалением инсуффляционных катетеров из области лазерного

воздействия, а также применением дыхательной смеси с пониженной концентрацией кислорода (Fi02 0,21-0,5).

6. Безопасность анестезиологического обеспечения эндоларингеальных вмешательств достигается комплексом мероприятий, включающих эффективное взаимодействие анестезиолога и оториноларинголога, совместное предоперационное обследование больного, установление точной локализации, характера и распространенности патологического очага, согласование объема, продолжительности предполагаемого эндоскопического вмешательства, метода респираторной поддержки, вида анестезии, а также координацию действий в течение всего периоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом применения струйной вентиляции (СВ) во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи анестезиолог должен изучить технические характеристики струйного респиратора и провести его тестирование на получение результирующих показателей минутного объема вентиляции при различных установочных параметрах с использованием предполагаемых присоединительных элементов (инсуффляционных катетеров и инжекционных канюль) для подачи газовой смеси в легкие больного. Для этой цели может быть использован длинный гофрированный шлаг, демпфирующий колебания скорости подачи газа при ВЧСВ, и внешний газовый волюметр. Внутренний электронный волюметр на некоторых режимах может давать большие погрешности, поэтому следует тестировать также и струйные респираторы, имеющие данное устройство.

2. Индивидуальный подбор режима СВ осуществляется установочными параметрами, включающими ЧДЦ, РД и Твд% или 1:Е. С учетом значений MOB, полученных в результате предварительного тестирования струйного респиратора с использованием конкретного инсуффляционного катетера, РД постепенно повышается от 0,5 атм до 1,5-2,5 атм для достижения MOB, рассчитанного по формуле 0,2 х МТ (масса тела в кг).

3. Выбор варианта струйной вентиляции легких и способа введения инсуффляционного устройства во время эндоскопических операций на гортани и верхних отделах трахеи должен определяться особенностями патологического очага: его локализацией, тяжестью, протяженностью; зоной и видом эндоскопического вмешательства (диагностическое, хирургическое, с использованием лазерного инструментария):

- при выполнении эндоскопических вмешательств на гортани у пациентов без признаков стеноза верхних дыхательных путей или при стенозе 1 степени в зависимости от зоны операции возможно осуществлять респираторную поддержку с помощью СВ через JIT или TT инсуффляционный катетер, при стенозе 2 степени - только через ТТ-катетер;

- при диагностических вмешательствах возможно использование как НЧСВ, так и ВЧСВ, в то время как при эндохирургических операциях на горта-

ни предпочтительнее применение ВЧСВ. Необходимость в НЧСВ возникает в отдельных случаях при наличии ограниченных показаний;

- при стенозе 1 степени возможно применение высокочастотного или нормочастотного режима струйной вентиляции с РД до 2,5 атм, инспираторным временем от 20 до 50% и MOB от 20 до 50 л, однако желателен контроль внут-ритрахеального давления;

- при стенозе 2 степени предпочтительно применение высокочастотного режима струйной вентиляции с ЧДЦ 100 1/мин, временем вдоха (Твд%) от 20 до 35%, MOB до 20 л при обязательном контроле внутритрахеального давления;

- повышенную осторожность следует проявлять во время ВЧСВ у больных с мембранными стенозами по сравнению протяженными в связи с тем, что при одинаковом просвете дыхательных путей у них выше риск баротравмы легких при равных значениях MOB.

4. Наибольшая безопасность лазерных эндоскопических вмешательств на гортани в отношении термических осложнений при использовании контактного лазерного инструментария достигается расположением инсуффляционного катетера вне зоны лазерного воздействия, для чего необходимо знать характер патологического образования, его распространенность и планируемый объем вмешательства.

5. У больных с ожирением 2 и 3 степени в случае невозможности достижения нормальных показателей Sp02 при проведении чрескагетерной СВ следует:

- заменить опорную ларингоскопию на подвесную,

- при использовании TT СВ перейти на ЛТ СВ с использованием катетера большего диаметра,

- в случае применения ВЧСВ оценить эффективность оксигенации при нор-мочастотной СВ,

- повысить Fi02 более 0,5,

- при неэффективности всего перечисленного выполнить интубацию трахеи ЭТТ и проводить традиционную МВЛ легких.

6. Начало вентиляции легких при оперативных вмешательствах па гортани может задерживаться в связи с трудностями при установке операционного ларингоскопа, что особенно важно учитывать у больных со сниженными резервами дыхательной и сердечнососудистой систем. Для предупреждения периодов гипоксемии и гиперкапнии у них необходимо:

- как можно быстрее устанавливать операционный ларингоскоп и подбирать установочные параметры СВ, обеспечивающие эффективный MOB, или

- использовать ТТ-способ введения инсуффляционного катетера, который следует устанавливать заранее при сохраненном спонтанном дыхании, а затем переходить на СВ до установки операционного ларингоскопа.

7. Несмотря на общеизвестные рекомендации воздерживаться от ВЧСВ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, возможно использование высокочастотной вентиляции с ЧДЦ 100 1/мин и Твд до 35% у этой категории больных при условии необходимого мониторинга и информации о реальном MOB.

8. Залогом безопасности осуществления транстрахеальной СВ при плановом эндоскопическом вмешательстве на гортани является строгое соблюдение всех вышеперечисленных условий и требований, а также протокола её выполнения.

9. Для предупреждения широкоизвестного осложнения чрескатетерной СВ - травмы слизистой трахеи в области расположения сопла инсуффляцион-ного катетера - следует использовать катетеры с фиксируемым дистальным концом.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кулль М.М., Тетсов Э.А., Плужников М.С., Неворотин А.И., Колотилов Л.В. «Эндотрахеальный катетер для высокочастотной струйной вентиляции лёгких» Авт. св-во №1516115 зарег. 22 июня 1989г.

2. Страшнов В.И., Плужников М.С., Колотилов Л.В., Учваткина М.К., Гир Е.Е., Шпаков В.Ф., Дубикайтис А.Ю. Обеспечение искусственной вентиляции лёгких при эндоларингеальных хирургических вмешательствах с использованием высокоэнергетического лазера // Анестезиология и реаниматология. - 1989. -№5.-С. 32-34.

3. Колотилов Л.В., Высокочастотная вентиляция легких как компонент анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2000. - №3 (23). -С. 143-149.

4. Strashnov V.I., Pluzhnikov M.S., Kolotilov L.V., Gir E.E., Ouchvatkina M.K. High-frequency jet ventilation in endolaryngeal surgery // Journal of Clinical Anesthesia. - 1995. - V.7, №1. - P. 19-25.

5. Strashnov V.I., Pluzhnikov M.S., Kolotilov L.V., Gir E.E., Ouchvatkina M.K. High-frequency jet ventilation in endolaryngeal surgery // Journal of Clinical Anesthesia. - 1995. - V.7, №8. - P. 706.

6. Колотилов Л.В., Плужников M.C., Карпищенко C.A. 20-летний опыт анестезиологического обеспечения лазерных эндоларингеальных микрохирургических вмешательств // Сборник докладов и тезисов IV Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 211-212.

7. Плужников М.С., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Оценка методов искусственной вентиляции легких при оперативном эндоскопическом лечении заболеваний гортани // Вестник оториноларингологии: Материалы VII Всероссийской конференции отоларингологов. - 2008. - №5, прил. - С. 286-288.

8. Плужников М.С., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Анестезиологические проблемы и возможности обеспечения эндоскопических операций при стенозах гортани // Журн. ушн. нос. горл. бол. - 2008. - №3. - С. 94-95.

9. Плужников М.С., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Техническое обеспечение анестезиолога при эндоскопических операциях в области гортани // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - 2008. - № 5. - С. 119. Ю.Колотилов Л.В., Плужников М.С., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Анестезиологические и хирургические аспекты обеспечения безопасности лазерных

эндоскопических вмешательств в гортани и верхних отделах трахеи // Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы науки и практики оториноларингологии, 26 сент., 2008". - Ташкент, 2008. - С. 113. П.Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Плужников М.С., Карпшценко С.А. 25-летний опыт анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств: решенные и нерешенные проблемы // Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сент., 2008, Санкт-Петербург. - 2008. - С. 390-391.

12.Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Сравнительная оценка струйных методов вентиляции легких при микрохирургических операциях в гортани // Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сент., 2008, Санкт-Петербург. - 2008. - С. 391-392.

13.Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Анестезиологические проблемы и пути их решения в лазерной эндоскопической хирургии гортани // Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сент.,

2008, Санкт-Петербург. - 2008. - С. 392-393.

14.Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Технические особенности проведения струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани // Российская оториноларингология. - 2009. - №2, прил. - С. 345-350.

15.Колотнлов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Выбор режимов струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких при стенозах гортани в условиях технического эксперимента // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2009. — Т. 16, №3. - С. 91-94.

16.Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Конструктивные особенности респираторов и выбор параметров струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопической микрохирургии гортани // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25), прил. - С. 799. П.Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Особенности струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких при хирургическом лечении стенозов гортани // Вестник российской военно-медицинской академии. -

2009. - №1 (25), прил. - С. 799-800.

18.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Анестезиологическое обеспечение лазерной эндоскопической хирургии гортани // Эфферентная терапия. - 2009. — Т. 15, №1-2. - С. 75-77.

19.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Особенности чрескатетерной высокочастотной струйной вентиляции легких при стенозах гортани в условиях технического эксперимента // Эфферентная терапия. - 2009. - Т. 15, №1-2.-С. 77-78.

20.Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Пути решения проблем струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких при эндоскопических операциях на гортани // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respira-toriae (Журнал оториноларингологии и респираторной патологии). - 2009. — Т. 15, №2. - С. 39^3.

21.Карпищенко СЛ., Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Современное анестезиологическое обеспечение - основа безопасности и успеха эндоскопических микрохирургических лазерных вмешательств в гортани // Медицинские кадры XXI века. - 2009. - №2. - С. 66-74.

22.Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Сравнительная оценка методов высокочастотной струйной вентиляции легких при эндоскопических вмешательствах по поводу стенозов гортани // Материалы 3-го Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2009. - С. 139-140.

23.Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Сравнительное тестирование высокочастотных респираторов для выполнения эндоскопических вмешательств в гортани II Материалы 3-го Беломорского симпозиума. - Архангельск,

2009. - С. 140.

24.Колотилов J1.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Экспериментально-техническое обоснование выбора режимов струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопической хирургии стенозов гортани. // Материалы 3-го Беломорского симпозиума. - Архангельск, 2009. - С. 140141.

25.Карпищенко С.А., Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Анестезиологические проблемы и пути их решения при эндоскопических микрохирургических лазерных вмешательствах на гортани. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии, 10-11 июня 2009 года». - Благовещенск, 2009. - С. 51-58.

26.Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Респираторная поддержка при эндоскопическом оперативном лечении стенозов гортани. // Материалы 1П международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 25-27 августа 2009. -С. 214-216.

27.Kolotilov L.V., Pavlov V.E. Respiratory support for endoscopic surgery of laryngeal stenosis // Book of abstracts: Ш international congress for respiratory support, Krasnoyarsk, August 25-27, 2009. - P. 216 - 217.

28.Павлов B.E., Карпищенко C.A., Колотилов JI.B. Способы искусственной вентиляции легких при хирургической коррекции заболеваний гортани с нарушением голоса // Голос и речь. - 2010. - №1. - С. 50-51.

29.Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Высокочастотная струйная вентиляция легких при анестезиологическом обеспечении эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани II Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях - М., -

2010. - С. 61-62.

30.Карпищенко С.А., Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Эндоларингоскопическая лазерная хирургия в условиях тотальной внутривенной анестезии и струйной высокочастотной вентиляции легких // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2010. - №3 (31), прил. - С. 40-41.

31. Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Анестезиологическое обеспечение лазерных эндовидеохирургических вмешательств в гортани //

Вестник российской военно-медицинской академии. - 2010. - №3 (31), прил. - С. 44.

32.Павлов В.Е., Карпищенко С.А., Колотилов JI.B. Эндоскопическая микрохирургия стенозов гортани в условиях наркоза и использовании струйных методов вентиляции легких // Вестник российской воегшо-медицинской академии. -2010. - №3 (31), прил. - С. 55.

33.Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Безопасность анестезиологического обеспечения лазерных эндоларингеальных вмешательств // Тезисы докладов VIII Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". - М„ 24-25 июня 2010. - С. 53-54.

34.Колотилов J1.B., Павлов В.Е. Обеспечение безопасности при использовании струйных методов вентиляции легких при эндоскопической микрохирургии гортани в условиях стенозов гортани // Тезисы докладов VIII Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии". - М„ 24-25 июня 2010. - С. 54-55.

35.Колотилов JI.B., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Высокочастотная струйная вентиляция легких для эндоскопических оперативных вмешательств по поводу стенозов гортани. // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae (Журнал оториноларингологии и респираторной патологии) - 2010. - Т. 16, №1-С. 44-48.

36.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Стенозы гортани как анестезиологическая проблема эндоларингеальной хирургии // Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. 19-22 сентября. Москва. -

2010.-С. 207-208.

37.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Респираторная поддержка при эндоларингеальных вмешательствах: проблемы, возможности, решения // Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. 19-22 сентября. Москва. - 2010. - С. 208-209.

38.Колотилов JI.B. Проблемы безопасности анестезии в эндоскопической лазерной хирургии гортани // Журнал оториноларингологии и респираторной патологии. - 2010. ~№3. - С. 31-43.

39.Павлов В.Е., Колотилов Л.В. Стенозы гортани как анестезиологическая проблема эндоларингеальной микрохирургии // Российская оториноларингология. - 2011. -№1 (50).-С. 126-128.

40.Kolotilov L.V. High-frequency jet ventilation for endoscopic laryngeal surgical interventions on account of laryngeal stenoses // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2011. - V. 17, N 1. - P. 30-33.

41.Павлов B.E., Колотилов Л.В., Рябова M.А., Михайлова И.А. Безопасная высокочастотная струйная вентиляция легких при стенозах гортани и верхних отделов трахеи //Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. СПб., -

2011. - Т. 3,-С. 376-380.

42.Колотилов Л.В. Респираторная поддержка во время анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств при стенозах гортани: проблемы, возможности и решения. Обзор литературы // Эфферентная терапия.-2011.—Т. 18, №2.-С. 108-115.

43.Колотилов JI.В. Проблемы стандартизации обучения струйным методам вентиляции в эндохирургии гортани // Эфферентная терапия. - 2011 - Т 17 №3. - С. 52-53.

44.Колотилов Л.В. «Подводные камни» струйных методов вентиляции легких в эндоскопической хирургии гортани // Эфферентная терапия. - 2011. - Т 17 №3. - С. 54-55.

45.Колотилов Л.В. Обеспечение безопасности струйной чрескатетерной вентиляции во время эндоларингеальных вмешательств с использованием контактного лазерного инструментария//Эфферентная терапия. - 2011. - Т 17 №3 -С. 55-57.

46.Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Экспериментально-техническое обоснование выбора режимов чрескатетерной струйной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 18, № 4. - С.45-49.

47.Колотилов Л.В. Проблемы анестезии в лазерной эндоскопической хирургии гортани Обзор литературы // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №4. -С. 22-26.

48.Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А. Анестезия и респираторная поддержка при эндоскопической коррекции субкомпенсированного стеноза гортани // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №4. - С. 27-29.

49.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Возможности вентиляции легких в анестезиологическом обеспечении эндоскопической хирургии гортани II Врач. - 2012. - №2. - С. 63-66.

50.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Фиксатор транстрахеального двупросветного катетера для струйной вентиляции легких (полезная модель) Патент № 113151, опубликован в бюл. №4 10.02.2012.

51.Karpischenko S.A, Kolotilov L.V., Oxinos A., Pavlov V.E. Benefits and complications of jet ventilations for endoscopic surgery of the larynx // Folia otorhinolaryn-gologiae et pathologiae respiratoriae. - 2012. - V. 18, N 2. - P. 25-26.

52.Колотилов Л.В. Возможности и проблемы транстрахеальной струйной вентиляции в эндохирургии гортани // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9, №4. - С.55-61.

53.Колотилов Л.В. Возможности и ограничения применения струйной вентиляции легких в эндоларингеальной хирургии / Тезисы ХШ съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г. / под ред. проф. Ю.С. Полушина, С.72.

54. Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Причины и предупреждение осложнений при использовании транстрахеальной струйной вентиляции в эндохирургии гортани / Тезисы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г. / под ред. проф. Ю.С. Полушина, С.72-73.

55.Павлов В.Е., Колотилов Л.В. Особенности проведения искусственной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения у больных со стенозами гортани // Новые решения в оториноларингологии: сборник статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов / под ред.

Е.В. Хрусталевой. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России, 2012. - С. 157-165.

56.Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Осложнения и их предупреждение при использовании транстрахеальной струйной вентиляции в эндохирургии гортани // Российская оториноларингология. - 2012. - Т. 61, №6. - С. 81-86.

57.Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Карпшценко С.А. Возможности струйной вентиляции в эндоскопической хирургии стенозов гортани И Журнал оториноларингологии и респираторной патологии. - 2012. - Т. 18, №4. - С. 61.

58.Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Карпшценко С.А. Место транстрахеальной вентиляции легких в эндохирургии гортани // Журнал оториноларингологии и респираторной патологии. - 2012. - Т. 18, №4. - С. 66.

59.Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Карпшценко С.А. Транстрахеальный однопро-светный катетер для струйной вентиляции легких (полезная модель) Заявка № 2012 126 187/14; Приоритет от 22.06.2012. Патент № 128998, опубликован бюл. №17 20.06.2013.

60.Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Особенности респираторной поддержки во время анестезии эндоларингеальных вмешательств // Педиатр. - 2013. - Т. 4, №1,- С. 65-70.

61.Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Пути повышения безопасности анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств // Вестник Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2013. - Т. 5, №2. - С. ЗЗ^Ю.

62.Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Рябова М.А., Павлов В.Е. Эффективная и безопасная респираторная поддержка при эндоскопических вмешательствах на гортани // Эфферентная терапия. - 2013. - Т 19, № 2. - С.107-108.

63.Карпищенко С.А., Колотилов Л.В., Рябова М.А., Павлов В.Е. Достижение безопасности анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на гортани // Российская оториноларингология. - 2013. - Т. 66, №5. -С. 52-57.

64.Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Струйная вентиляция легких в анестезиологическом обеспечении эндоларингеальных вмешательств у больных повышенного риска // Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - Т. 47, №2. -С. 25-29.

65.Карпищенко С.А., Колотилов Л.В., Рябова М.А., Павлов В.Е. Методика введения транстрахеалыюго инсуффлирующего катетера для ВЧ ИВЛ в эндоскопической хирургии гортани // Вестник оториноларингологии (приложение). -2013,-№5.-С. 189-211.

66.Рябова М.А., Колесникова О.М., Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Наблюдение гигантской кисты надгортанника // Российская оториноларингология. -2013. - Т. 67, №6. - С. 165-168.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД Артериальное давление

вд Внутренний диаметр

ВЧСВ Высокочастотная струйная вентиляция легких

ВЧ Высокая частота / высокочастотная

ГАК Газы артериальной крови

ГЩ Голосовая щель

до Дыхательный объем

дп Дыхательные пути

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

имт Индекс массы тела

КОС Кислотно-основное состояние

ЛТ Ларинготрахеально / ларинготрахеальный

MOB Минутный объем вентиляции

1ГИАГ-лазер Лазер на иттрий-алюминиевом гранате с неодимом

НЧ Низкая частота / низкочастотная

НЧСВ Низкочастотная (нормочастотная) струйная вентиляция

ПДКВ Положительное давление в конце выдоха

рд Рабочее давление

РП Респираторная поддержка

Р.П. Рационализаторское предложение

СВ Струйная вентиляция легких

тт Транстрахеально / транстрахеальный

ФВД Функция внешнего дыхания

чдц Частота дыхательных циклов в минуту

ЭТТ Эндотрахеальная трубка

ASA Американская ассоциация анестезиологов

Fi02 Фракция вдыхаемого кислорода

рао2 Парциальное давление кислорода в артериальной крови

раС02 Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Р Величина статистической значимости (достоверности разли-

чий значений)

рН Условное обозначение концентрации водородных ионов

Sp02 Уровень сатурации оксигемоглобина по данным пульсокси-

метрии

PIP Пиковое давление на вдохе

Рвм Внутримодельное давление

Ртр Внутритрахеалыюе давление

Ррвт Внутритрахеальное давление во время паузы (pause pressure)

дыхательного цикла

Твд% Время вдоха в % от общей продолжительности цикла

1:Е Соотношение вдоха к выдоху

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 13.03.2014. Ф-т 60х841/}б- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N 14

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.