Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Высокочастотная струйная искусственная вентиляция легких в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии

рг6 од

- 5 дпр министерство здравоохранения рф

новосибирский ордена трудового красного знамени медицинский институт

На правах рукописи

ЕЛИЗАРЬЕВА Наталья Львовна

УДК 617. 52-089. 5-032: 611. 2

высокочастотная СТРУЙНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 14.00.37 - анестезиология и реанимация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 19лЗ г.

/ ;•' / (■-■ / /

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Новосибирского ордеиа Трудового Красного Знамени медицинского института.

Л .

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А. К Ровина

Доктор медицинских наук, профессор П. Г. Сысолятин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Е К Ломиворотов

Доктор медицинских наук, профессор В. М. Егоров

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей (г. Москва).

Защита диссертации состоится " " _ 1993 г. в _

час. на заседании Специализированного совета К 084. 52.02 Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (630091, г. Новосибирск, 91, Красный проспект, 52, тел. 20-08-20).

Автореферат разослан " " _ 1993 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского и-^.титута.

УчеРь'Й секретарь Специалигиросанного совета кандидат медицинских наук

В. В. Степанов

ОЕПДЯ ХАРЛСТЕИЗСТЕВА РАБОТЫ

Актуальность тегу. С учэтом Dospocces хирургической активности, в отношении больных с деформациями челюстно-лщезой области возросла шсгуальность проблемы анестезиологического обеспечения у данной категории больных. Проведение с6:йй анестезии при оперативных вмевательствах у больных с патологией челюстно-лицевой области гаке? спецкфичесгае особенности, обусловленные характером анатоью-топографнческих тагевеккй челюстно-лицевой области, особенностями хирургического пгсиа- . тельства и состоянием больного (С.О. Грулук, lö£3; О. <3. Копо-бевцев, 1975; И. а М*уково;зов, 1972).

Одной из сложных проблем является выбор метода иитубзцяя трахеи и рационального способа вентиляции лепси у дзгюА категории больных. В группу повышенной степени ггнеетезиохогл-ческого риска входят больные с анкилозакя я контрактура височно-нижнечелюстных суставов, с резкой дефорьацкей челзст-но-лицевого скелета, у которых проведение ннтубйщз и искусственной вентиляции лэггаа представляет эначптелъгья трудности и нередко исключает возможность проведения обцэй анестезии и операции (В. а Григорьевский, 1979; С. Ф. Грнцук, 1988; Kl С. Захаров, 1S87). Попытки длительной интубации "вслепую" нередко приводят к тяжелей гипоксии и расстройству гемодинамики (Ф. К. Оркин, 1975). Предложенные способы ютубадш у этих больных с использованием боковой рентгеносксют гая и. направляющей лигатуры не являются оптишльньая. и тязгшз переносятся больными, так как выполняются под шетной аггостезг»Я с премедикацией (0. Ф. Конобевцев, 1975). Трудная ила. незозшй-ная интубация трахеи служит показанием к прюжкеявз ф^роброи-хоскопии (ФБС) для обеспечения этой манипуляция. И хотя способ-считается простым и эффективным, ряд авторов предлагают- пркаэ-нять чреекокную транстрахеальную интакционнузо вентиляцию,как вспомогательное средство при фибробронхоскопзческоЯ интубации с целью предупреждения возможной гийоксич (Baraka A. et al., 1986; Charles D. et al, 1987; Todesco J. M. et al. 1988). Необходимо отметить, что нарушение вэнтиляции и гавоебкона ;г:гуг возникнуть у данной категории больных не только на этг-.з

вводного наркоза и интубации трахеи, но и в посленаркозном периоде непосредственно после экстубации, когда кашлевой рефлекс еще недостаточно восстановлен, а болевые рефлексы из области оперативного вмешательства резко выражены. И поэтому не исключена возможность обтурации мокротой трахеобронхиального дерева. Плохой дренаж мокроты обусловлен еще и тем, что интубаци-онная трубка стоит в трахее нередко в течение 12 - 18 часов после операции. Существующие методики анестезиологического обеспечения больных с челюстно-лицевой патологией полностью не решают настоящих проблем.

Реальным путей ревения этих проблем может явиться проведение струйной БЧ ИВЛ на этапах анестезиологического обеспечения. Этот метод вентиляции, по мнению многих исследователей, имеет ряд преимуЕ£ств перед традиционными. К ним относят эффективный газообмен, минимальное влияние на гемодинамику. Немаловажным преимуществом БЧ ИВЛ является допустимость состояния негерметичности контура "Сольной - аппарат", что значительно расширяет возможность проведения искусственной вентиляции легких. Однако, в силу сложившихся традиций у больных с деформациями челюстно-лицевой области при оперативных вмешательствах струйная ВЧ ИВЛ не применялась. В этой связи мы не обнаружили в литературе сведений об адекватности газообмена и состояния гемодинамики у данного контингента больных на этапах анестезиологического обеспечения. Дальнейшие разработки могут способствовать расширению показаний к применению высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких у больных с патологией челкстно-лицевой области, обуславливающей трудности интубации трахеи и проведения традиционной искусственной вентиляции легких при оперативных вмешательствах. Применение адекватной вентиляции легких на этапах анестезиологического обеспечения больных с деформациями лицевого черепа позволит ресЕирить показания к наркоеу и оперативному лечению и избежать наложения трахеостомшГ и связанных с пей осложнений. Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности суиест-вуюезгй научно-практической задачи и возможности ее решения на путях использовании струйной ВЧ ИВЛ.

Цель работы. Разработать особенности применения струйной ВЧ ИЫ и оценить эффективность ее при анестезиологическом обеспечении реконструктивных операций у больных с патологией челюстно-лицевой области.

Основные задачи исследования:

1. Обосновать показания к применению ВЧ ИВЛ при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области.

2. Провести сравнительную характеристику влияния ВЧ ИВЛ, низкочастотной ИВЛ, а также традиционного способа искусственной вентиляции легких при анестезиологичесгаа обеспечении операций в челюстно-лицевой области.

3. Изучить влияние применяемого варианта ВЧ ИВЯ на гемодинамику.

4. Оценить эффективность применения способа ВЧ ИВЛ при фибробронхоскопии в период экстубации больных- после- реконструктивных операций.

Научная новизна В отличие от ранее ЕЫЗолкенЕнх рйбот в настоящем исследовании применена чреско:шая траястрахеалыггя струйная ВЧ ИВЛ у больных с топографо-анатомяческиии особоа-ностями челюстно-лицевой области, что позволидэ регата проблему интубации трахеи и осуществлять адекватную ВЧ ИВЛ на этапах операционного периода, изучено влияние ВЧ ИВЛ на газогый состав кроеи и гемодина»жку в процессе анестезнологичесгаго обеспечения реконструктивных челюстно-лицевых оперзгщЯ. В результате исследования установлены пределы влияния струйной Ш ИВЛ на параметры газового состава и КОС крови и впервые в зтпх условиях установлена возможность обеспечения бсеопсности продолжительных сроков интубации трахеи у больных с деформзциоя лицевого черепа.

Учитывая положительные эффекты ВЧ ИВЛ ((явшшдьное влияние на состояние слизистой трахеи и бронхов, енкяэнта опасности баротравмы, улучиение дренажной функции бронхоз) предложен способ вспомогательной струйной ВЧ ИВЛ при фнброСЬ ронхоскопии с целью профилактики дыхательной недостаточности у больных на этапе экстубации трахеи после реконструктивных челюстно- лицевых операций.

Практическая ценность. Разработанная методика высокочастотной струйной ИВЛ позволит расширить показания к применения

3

общэго обезболивания в челготно-лицевой хирургии и снизить число осложнений в процессе анестезиологического обеспечения операций и в послеоперационном периоде.

Результаты настоящего исследования способствовали внедрению и успешному применению в Новосибирской областной клинической больнице транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ как компонента анестезиологического обеспечения больных с врожденными и приобретенными пороками развития челюстно-лицевой области при реконструктивных операциях. Данный способ вентиляции легких предложен и реализуется для обеспечения адекватной вентиляции ври (¡¡«броОронхоскопик у стоматологических больных в период эхстубедки после реконструктивных операций.

Подученные разработки также используются в учебном про-цэссе на кафэдрах госпитальной хирургии (курс анестезиологии и рйезяттологшО и хирургической стоматологии НоТКЗМИ с 1991 roía.

1дгдргны два рационализаторских предложения. положения, выносише на вавдту:

1. Цяшснонке транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ при ввод-еой варкзее и интубации трахеи у больных с деформациями че-люстно-лицевой области надежно предупреждает нарушение газооб-юна.

2. Высокочастотная струйная ВЧ ИВЛ, проводимая в период интубации трахеи, по сравнению с традиционным способом интубации обеспечивает более благоприятные условия функционирования

миокарда.

3. Вспомогательная струйная ВЧ ИВЛ, проводима?! в течение фибробронхоскопии, выполненной непосредственно в период эксту-бации трахеи, обеспечивает стабильность легочной вентиляции и гемодинамики и способствует безопасности проведен» процедуры.

Материалы диссертации были долошны и обсуждались на межобластной конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии (Донецк, 1990)", на 8-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Целиноград, 1960), на 2-м сьезде анестезиологов-реаниматологов Беларуссяа (Шшск, 1991), на. научно-практической конференции хирургов и анестезиоло-

4

гов-реаниматологов Новосибирской области (1991), на конгрессе анестезиологов-реаниматологов Украины (Запорожье, 1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Структура и объем диссертации: Диссертация объемом 126 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, общей клинической характеристики больных и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация содержит 7 рисунков и 23 таблицы. Указатель литературы включает 190 источников (83 отечественных 1! 102 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано в динамике 102 больных в возрасте от 16 до 73 лет, которым были выполнены реконструктивные операции в челюстно-лицевой области. Пациенты в возрасте до 40 лет составили 57,27% , свыше 40 лет -42,16%.. Мужчин было 75 (73,5%), женщин 27 (26,5%). В зависимости от этапа анестезиологического обеспечения, на котором применили методику струйной ВЧ ИВЛ, все обследованные больные были разделены на 2 группы. Первая группа - 79 больных, обследованных на этапе вводного наркоза и интубации трахеи. Вторая - 32 больных, обследованных на этапе зкетубации трахе.ч при проведении санационной фибробронхоскопии. Каждой группе обследованных больных соответствовала контрольная подгруппа 9 наблюдений были обследованы в обеих группах.

В процессе подготовки к операция, реализуемой на фоне многокомпонентной анестезии, больным назначали премедикацию внутримышечно за 30 мин. до операции (омнопон, димедрол в общепринятых дозировках). Вводный наркоз осуществляли тиопента-лом натрия (500 - 700 мг) после введения внутривенно атропина и седуксена. Чрескожную пункцию трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны проводили иглой Дюффо с последующ™ введением в трахею по проводнику катетера диаметром 1,4 мм на 3 - 4 см. Для устранения спонтанного дыхания вводили дитилин.

5

Другим вариантом индукции было введение в наркоз тиопенталом натрия после предварительной пункции и катетеризации трахеи под местной анестезией 0,25% раствора новокаина на фоне внутривенного введения седуксена и атропина.

Струйную низкочастотную ИВЛ проводили с частотой 18 - 20 в минуту, отношение вдох-выдох - 1:2, рабочее давление 2,5-3 атм. , МОД - 20 - 25 л/мин, эндотрахеальное давление 15 - 20 см вод. ст. При струйной ВЧ ИВЛ вентиляция характеризовалась следующими параметрами: частота дыхательных циклов (ЧДЦ) - 100 -120 в мин. величина вдоха 30%, рабочее давление 2,5-3 атм., МОД - 35 - 40 л/мин, эндотрахеальное давление составило 6-8 ом вод. ст. Анестезию поддерживали оксибутиратом натрия с препаратами для НЛА в общепринятых дозировках. С целью достижения релаксации использовали ардуан (0,05 мг/кг).

ВЧ ИВЛ в течение анестезиологического пособия проводили аппаратами высокочастотной струйной вентиляции легких "Ассистент - Ш", который обеспечивал частоту дыхания от 10 до 600 в минуту. Аппарат давал возможность регулировать рабочее давление от 0,2 до 4 атм. и соотношение времени вдоха к времени выдоха. Часть исследований выполнена на аппарате для струйной ВЧ ИВЛ оригинальной конструкции, в основе работы которого в качестве прерывателя струи кислорода использован электромагнитный клапан. Интубацию трахеи проводили через 20 мин. после начала струйной ИВЛ. Эндотрахеальную трубку вводили в трахею через нос "вслепую", так как в большинстве случаев голосовая щель не была видна. У больных с 'анкилозами и микрогнатией нижней челюсти интубацию осуществляли с помощью прямой ларингоскопии после остеотомии нижней челюсти и возможности достаточного открывания рта через 30-40 мин. после начала операции. У четырех больных струйная ВЧ ИВЛ продолжалась в течение всей операции. Катетер после интубации трахеи и перевода больного на традиционную ИВЛ удаляли.

С целью обеспечения оптимального состояния функции внешнего дыхания в процессе санационной фибробронхоскопии, проводимой в период экстубации, применяли струйную ВЧ ИВЛ у 22 пациентов. 10 пациентов составили контрольную подгруппу, им ФБС была выполнена без вспомогательной ВЧ ИВЛ.

Необходимо подчеркнуть, что больные и возраст^ 51 - 7П

6

года составили 50% от всех обследованных больных-и имели, как правило, такие сопутствующие заболевания, как ишем/ческая болезнь сердца (5), коронарокардиосклероз и гипертрофия левого желудочка (6), сахарный диабет (1). Тяжесть состояния пациентов была обусловлена как характером оперативного вмешательства, так и сопутствующей патологией. Методика проведения ВЧ ИВЛ при фибробронхоскопии под местной анестезией предусматривала подачу кислорода через эндотрахеальный катетер диаметром 2 -2,5

мм, введенный через эндотрахеальную трубку в трахею. Следом, после экстубации, под местной анестезией вводили фиброброн--. хоскоп через полость носа в трахею. Проксимальный конец катетера подсоединяли к высокочастотному респиратору "Ассистент Ш", с помощью которого осуществляли вспомогательную струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100 - 130 в минуту. Рабочее давление составило 1,5 - 2,5 атм. , вдох S0Z, МОД 30 - 40 л/мин.

Наряду с общеклиническими исследованиями применяли специальные методы исследования. КОС и газовый состав крови определяли на аппарате "Astrup" модель "Radionetr" (Дания) и на аппарате JIBL - 995 (Австрия).

Показатели центральной гемодинамики оценивали методом тетраполярной грудной реографии с помощью отечественного реоп-латизмографа РПГ 2-02. Рассчитывали: конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ), ударный обьем (УО), ударный индекс (Уй), сердечный индекс (СИ), минутный обьем кровообращения (МОК), общее периферическое сопротивление (ОПС), работу левого желудочка (РЛЖ).

Все полученные количественные данные подвергнуты статистической обработке. В процессе статистической обработки вычислялись парный критерий Вилкоксона и критерий Уайта, и также были использованы критерий Стьюдента для попарно связанных вариантов и критерий х2. Обработка полученных данных проводилась на программном микрокалькуляторе "Электроника МК - 61".

Результаты исследований. Для сравнительного анализа эффективности струйной ВЧ ИВЛ в течение вводного наркоза и интубации трахеи обследованные больные (79) по способу ИВЛ были распределены следующим образом: традиционный способ интубации (19), струйная низкочастотная ИВЛ (28), струйная ВЧ-ИВЛ (32). Исследование газового состава крови и КОС проводилось в дина-

мике на следующих этапах анестезиологического обеспечения: исходный период (прред вводным наркозом), период интубации трахеи, период поддержания наркоза. 1 подгруппа (контрольная) - -О болькку, у которых вариант анестезиологического обеспечения К1-' сл.атрив.-ц*. щово-'аие струйной лБЛ па ик?> -Соып тра.-.ои. У булыыксгл» сольных (10) ,ыт*оац>ы трахт« осуществляли под контролем прямой ларингоскопии с предварительным введением шорелаксантов. Многократные попытки интубации трахеи затягивали этот период, увеличивая риск анестезиологического сбеспочекг.я. У девяти пациентов в связи с невозможностью визуального контроля, интубация трахеи была "вслепую" на спонтанном дыхании, причем время интубации варьировало от 10 до 50 минут. Результаты исследования КОС и газового состава крови в-контрольной подгруппе носили характер известных закономерностей, характерных для состояния гипоксии. Наши наблюдения показали, что затянувшаяся интубация трахеи вела к развитию артериальной гипоксемии: период интубации сопровождался снижением РаОгс 97,4 ± 7,02 до 71,44 ± 2,3 мм рт. ст. (Р< 0,01). Существенных изменений РаСС^артериальной крови не наблюдали. Изменения такие коснулись и газового состава венозной крови. Хотя изменения РвСОгна этапах исследования были несущественными и оставались в пределах нормы (39,44 ± 1,67 мм рт. ст.), наблюдали достоверное снижение парциального напряжения кислорода в венозной крови с 42,1 ± 3,8 до 34,5 ±2,9 мм рт. ст. Вторую подгруппу составили 28 больных, у которых в течение интубации трахеи, а иногда и первого этапа операции, который предшествовал интубации трахеи (остеотомия нижней челюсти), использовали струйную ИВЛ в низкочастотном режиме (18 - 20 в минуту). Интубацию трахеи проводили через 15 - ?0 мин. после начала струйной ИВЛ. Во время интубации трахеи на фоне адекватной элиминации С0грегистрировали повышение РаО£до 114,9 + 17,3 мм рт. ст. Динамика РаОгкоррелировала с изменениями показателя 50л, значение которого у больных этой группы повышалось с 98,0 + 0,2% до 100,0 ± 20,0%. У больных третьей подгруппы применяли струйную ВЧ ИВЛ в период вводного наркоза и интубации трахеи (23), на начальном этапе операции (остеотомии) и при выполнении интубации трахеи (5), в течение операционного периода (4).

Длительность ВЧ ИВЛ в среднем составила 45 мин. Выбор параметров вентиляции в указанном диапазоне £нл в значительной степени про«*»ро?».чьм в безопасных для Сольного границах. По истечения ГО ¡J ' начала ВЧ ИЕЛ проводили контроль газового состш-р крови и При исследовал;",; был гар^гие^ров.-'Н

р.москйй уроьгнь 1.--скген«а.!и. в частности, средняя величина lf»0¿ была достоверна виз? исходных показателей и составила 340,5 ± 31,5 мм рт. с г. ВЧ ИВЛ обеспечивала не только эффективную артериальную о:-;еигеьац1;ю, но л достаточно ¿дфоктиьную элиминацию углекислоты; содержание РаСОгсоотве?ств?ино составило -10,1 ± 2,02 мм рт. ст. Изменение S "^характеризовалось повышением показателей с 90,2 + 0,2% до 99,0 + 0,1%. Существенных изменений показателей РК и ВЕ в 3-х подгруппах не наблюдали.

Для оценки состояния центральной гемодинамики обследовали 30 больных в динамике: исходное состояние, период интубации трахеи, 1-е сутки после операции. Больных разделили на группы, которые по исходному характеру гемодинамики (эукинетический тип) достоверно не отличались друг от друга. Интубацию трахеи у больных 1-й группы (10 пациентов) проводили традиционным способом после введения миорелаксантов короткого действия и предварительной масочной вентиляции чистым кислородом. При этом у некоторых больных были 3-4 попытки интубации трахеи. На этапе интубации трахеи у всех больных обнаружили значительное снижение УО на 35,7% (Р< 0,05) и соответственно УИ на 33,3% (Р < 0,05). КДДЛЖ достоверно возрастало на 9,1% (Р < О,05), что могло свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда. МОК и СИ снижались соответственно на 16,46% и 21,73% (Р < 0,05). МОК полностью не компенсировался увеличением частоты сердечных сокращений, при этом отмечалось повышение ОПС на 31,2% от исходного уровня (Р < 0,05), что свидетельствовало об увеличении постнагрузки. Следует отметить, что в процессе интубации трахеи на фоне ВЧ ИВЛ у больных 2-й группы (10) достоверно ш> изменялись •гакк-"- пскааател:;. к; УО, си, ОПС (Р -- 0,05). При этом оптимизация гемодинаинчг-сках параметров обеспечивалась функционально более экономным путем, отсутствовала тахикардия (ЧСС - 79,7 ± 4,1 ударов в минуту) при более низких значениях ОПС (ОПС - 1185,0 ± 100,0 дин. сек. см"5) по сравнению с исходными показателями. КДДЛЖ оставалось

9

на исходном уровне, что свидетельствовало об отсутствии депрессии сократительной способности миокарда На фоне ВЧ ИВЛ в условиях адекватной анестезии и инфузионной терапии показатели центральной гемодинамики сохраняли стабильность, отклоняясь.'от исходных значений незначительно. Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в период интубации трахеи в обеих группах больных свидетельствовал о достоверности различий УО, УИ, СИ, ОПС. Надо отметить, что на исходном этапе УО у больных 1-й и 2-й групп достоверно не различался. Различия наблюдались в МОК и ОГО,■ которые в процессе интубации трахеи значительно усиливались, достигая Р < 0,001. ОПС в 1-й группе в процессе интубации достоверно возрастало (Р < 0,05), при незначительной тенденции снижения ОПС второй группы, что привело к значительным различиям ОПС в двух группах (Р < 0,001). КДЦЖ также достоверно различалось (Р < 0,01) за счет увеличения значений КДЦЖ во время интубации больных 1-й группы. При этом ЧСС в период интубации трахеи на фоне ВЧ ИВЛ составила 79,7 ±4,1 ударов в минуту, что на 36% меньше по сравнению с соответствующими показателями у больных 1-й группы (Р < 0,001), ЧСС которых составила 125,05 ±1,9 ударов в минуту. АД систолическое и диастолическое у больных 2-й группы оставалось ;табильным в течение интубации трахеи и ВЧ ИВЛ, причем досто-*ерно было ниже на 33% по сравнению с показателями в 1-й груп-ю. 3-ю группу (10 пациентов) составили больные, которым на период интубации трахек была проведена струйная ИВЛ с частотой 20 в мин. При сравнении влияния на гемодинамику струйной ВЧ ИВЛ и струйной низкочастотной вентиляции выявили следующие закономерности. При струйной низкочастотной ИВЛ ЧСС составила 111% исходной (Р < 0,05), при ВЧ ИВЛ - соответственно 105%. МОК при струйной ИВЛ снижался и составил 82,1% по сравнению с исходными показателями (Р < 0,05), при ВЧ ИВЛ - существенно не изменялся. Если при низкочастотной струйной вентиляции ОПС возрастало на 18%, то при ВЧ ИВЛ ОПС составило только 98% исходного.

Наши исследования при "трудных интубациях" позволили зарегистрировать более оптимальные условия газообмена, которые были обусловлены эффектами струйной вентиляцией легких. При этом струйная низкочастотная ИВЛ также, как ВЧ ИВЛ существенно

10

оптимизировала анестезиологическое обеспечение в плане преодоления нарушений газообмена на этапах интубации трахеи. Однако при низкочастотной ИВЛ из-за больших дыхательных объемов и, следовательно высоких величин давления в дыхательных путях, сохранялись негативные гемодинамические эффекты, свойственные традиционной ИВЛ депрессия сердечного выброса, повышение периферического сопротивления сосудов. Использование ВЧ ИВЛ нивелировало эти недостатки.

Острая дыхательная недостаточность - грозное осложнение посленаркозного периода у больных, перенесших операции в че-люстно-лицевой области. Крайне важной задачей является ее предупреждение. Санационная фибробронхоскопия (ФБС) занимает одно из ведущих мест в профилактике и лечении острой дыхательной недостаточности. Для предотвращения нарушений дыхания в процессе выполнения фибробронхоскопии непосредственно после экстубации трахеи мы разработали и успешно применили вариант струйной ВЧ ИВЛ с использованием носового катетера, вводимого в трахею непосредственно перед экстубацией.

Как показали проведенные исследования, у больных контрольной подгруппы во время ФБС были отмечены незначительные изменения КОС и весьма существенные негативные изменения газового состава крови. Исходные показатели Ра020ыли умеренно снижены (34,33 + 4,3 мм рт.ст.), наблюдалась умеренная гипокапния (РаС0235,0 + 1,73 мм рт. ст.). При выполнении ФБС оксигенация артериальной крови значительно ухудшалась, в частности, величина РаОгснижалась на 31% (Р < 0,01) по сравнению с исходным уровнем. При этом среднее значение показателей РаОгсоставляло 58,0 ± 2,0 мм рт. ст. Такая же тенденция была отмечена в при регистрации РОгв капиллярной крови. Так зарегистрировано снижение показателей Р02с 63,54 ± 2,5 мм рт. ст. до 52,58 ± 2,6 мм рт. ст. (Р < 0,01). Умеренная гипоксемия сохранялась через 1 час после ФБС (Ра0271 + 4,5 мм рт. ст., Рк0г60 ± 2,1 мм рт. ст.). Напряжение углекислоты на этапах исследования мало изменялось.

Проведение фибробронхоскопии на фоне ВЧ ИВЛ существенно улучшало параметры газообмена. У больных значительно улучшалась оксигенация артериальной крови - величина РаОгповышалась по сравнению с исходным состоянием до 147,05 ± 15,7 мм рт. ст.

11

или на 75% (Р < 0,001). Такая же динамика прослеживалась и в капиллярной крови. В частности величины РкОгв среднем увеличивались до 91,64 ± 5,03 мм рт. ст. в сравнении с исходными показателями 65,23 + 3,23 мм рт. ст. (Р < 0,001). При этом ВЧ ИВЛ обеспечивала удовлетворительную элиминацию С02.

При сравнении исходных показателей КОС и ГКО в обеих подгруппах больных, которым затем выполняли ФВС, достоверных различий не обнаружили. Непосредственно во время фиброброн-хоскопии во 2-й подгруппе выявили достоверное увеличение показателей Р02по сравнению с таковыми, регистрируемые в 1-й группе (Р < 0,001). Причем, показатели во 2-й подгруппе были в 2,5 раза выше, чем в 1-й. Столь выраженные различия в напряжении 02 крови могут быть объяснены 100% концентрацией кислорода, подаваемого через катетер, а также эффектами ВЧ ИВЛ, которая обладает способностью увеличивать диффузию и интеррегионарное смешивание газов в легких за счет изменения скорости потока в дыхательных путях (D. Benhamon et al., 1984.). Более равномерное распределение газа при БЧ ИВЛ обуславливает уменьшение шунта справа налево. Что касается показателей КОС, то в обеих подгруппах достоверных различий на этапах исследования не обнаружили. Для оценки клинического состояния больных в течение фиб-робронхоскопии измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхания (ЧД) перед процедурой в процессе ФБС и через 1 час после нее. По исходным показателям подгруппы достоверно не различались. В процессе ФБС у больных контрольной подгруппы установлено повышение систолического АД на 20% по сравнению с исходными данными (Р < 0,01), оно составило 140,8 ± 2,8 мм рт. ст. При этом ЧСС увеличилась достоверно в среднем на 20% и была 121 ± 1,96 ударов в мин. по сравнению с исходной (100,6 ± 3,6 ударов в мин.). Непосредственно в течение процедуры отмечалась тенденция к учащению дыхания (Р < 0,01). Дыхание не только учащалось (23,5 ± 0,44), исходное - 19,3 ± 0,6 в мин., но и становилось менее глубоким. Все это приводило к снижению эффективности легочной вентиляции, усиливало неравномерность ее, усугубляло вентиля-ционно-перфузшнные нарушения, как следствие у больных возни-капа гипоксемия. В течение часа после *ФБС у пациентов 1-й подгруппы оставалась компенсаторная реакция системы внешнего

12

дыхания, которая Сша яапразхзиа ка гшгтгзцкошшх

нарушений и сопровождалась тахкксрдкгЯ (110,6 х 3,24 ударов в минуту) и повышением систолического АЛ (128,3 ± 2,07 ш рт. ст.). Эти показатели по сравнению с исходна® достоверно различались (Р < 0,01). Кроме того процедура ф:йробронхоскопии вызвала у большинства больных неприятные сщуЕЗНка, негативные реакции. . Большинство пацкептов ощушдли удушье;- которое сопровождалось возникновением одышки.

Пркмэнение струпной ВЧ ИВЛ при фибробронхоскопкн во 2-й подгруппа больных проходило на фоне стабильной гемодинамика: ЧХ уростлась с S5.2 ± 3,19 до 90,4 ± 2,1 в юа., АД оставалось craS'irbHi'i (АД ere?. 12G ± 2,4; АД диаст. 79,5 ±1,7 ни рт. ст.) и достоверно во кэмэнялось по сравнению с исходными погагатоляин. Частота дигипя з течет» СВС текгэ оставалась стабкльной и, хотя имелась тендаицкя к урегвцяэ ее показатели па били достоверные. Сгэдует отметить, что потезател! гешди-ндохки АД, 'КС и частоты дыхания через 1 ччс посла ÍIC не разнились с исходни«!. Сравнительный анализ результатов, подученных в двух подгруппах больных, позволил выявить сугрственшэ преимущества вспомогательной струйной ВЧ ИВЛ по сравнению с режимом самостоятельного дыхания. Процедура нэ фоне ВЧ ИВЛ протекала спокойно, без выраженной тахикардии и гипертенвкн. Сист. АД у больных 2-й подгруппы было ниже (126,0 ± 2,4 т рт. ст.) по сравнению с 1-й подгруппой (140,8 + 2,8 мм рт. ст.) (Р < 0,01). Показатели ЧСС во время ФЕС в обеих подгруппах достоверно различались, соответственно составляя (121 ± 1,96 ударов в мин. - 1-я подгруппа и 90,4 + 2,1 ударов в мин. во - 2-й подгруппе (Р < 0,01)). Показатели частоты дьушшя в течение процедуры во 2-й подгруппе достоверно иыли ниже (17,1 ± 0,3 в мин.) по сравнению с регистрируемым у больных 1-й подгруппы (23,5 + 0,44 в мин.) (Р < 0,01). Больные 2-й подгруппы легче переносили процедуру, длительность которой составляла 10 - 15 мин. Самостоятельные дыхательные движения сохранялись. При ВЧ КЬЛ в условиях негерметичности контура больной-аппарат сохранение самостоятельного дыхания не приводило к "борьбе" с респиратором. Больные не испытывали каких-либо неприятных оцу-щений. Объективное и субъективное состояние больных позволило в спокойной обстановке выполнить санационные фпбробронхоско-

Í3

пии.

Мы не наблюдали осложнений в процессе выполнения ФБС на фоне ВЧ ИВЛ, и после окончания процедуры. Притом эффекты струйной ВЧ ИВЛ способствовали улучшению дренажной функции бронхов. Продуктивный кашель и эффективную элиминацию мокроты наблюдали у больных тотчас после ФБС. Этому способствовал эффект вибромассажа, возникающий при ВЧ ИВЛ согласно данным В. Л. Кассиля (1983) и ИЗ. Атаханова, (1985).

ВЫВОДЫ

1. Транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ расширяет возможности анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии, являясь эффективнш способом искусственной вентиляции легких, и мокет быть альтернативой в тех случаях, когда проведение традиционных методов ИВЛ затруднено или невозможно.

2. Чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ может бьмь методом выбора при "трудных" интубациях у больных с врожденными и приобретенными деформациями лицевого черепа.

3. Транстрахеальная струйная ВЧ HBJi обеспечивает оптимальный уровень газообмена при интубации трахеи, а также на этапах операции у больных с деформациями лицевого черепа, о чем свидетельствуют данные газового состава крови.

4. Струйная ВЧ ИВЛ, проводимая при интубации трахеи, оказывает положительное влияние на гемодинамику и в сравнении с низкочастотной струйкой ИВЛ обеспечивает более благоприятные условия функционирования миокарда.

5. Вспомогательная ВЧ ИВЛ, проводимая через назотрахеаль-ньй катетер в процессе фибробронхоскопии непосредственно после экстубации трахеи у больных, обеспечивает стабильность газообмена, надежно обеспечивает физиологические уровни оксигенации крови, поддерживает условия для эффективной санации трахеоб-ронхиального дерева и повышает безопасность процедуры ФБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ рекомендации

1. Струйная ВЧ ИВЛ показана у больных с деформациями лицевого черепа для предупреждения нарушений газообмена в период интубации трахеи, а также на этапах челюстно-лицевых операций. Параметры вентиляции: ЧДЦ 100- 120 в мин., рабочее давление

14

2,5-3 атм. , МОД - 35 - 40 л/мин.

2. Для осуществления струйной чрескожной ВЧ ИВЛ необходимо непосредственно перед искусственной вентиляцией осуществить пункцию и катетеризацию трахеи катетером диаметром 1,4 км.

3. Для осуществления вспомогательной ВЧ ИВЛ в период ОБО, проводимой непосредственно после экстубации трахеи, вводят на-зотрахеальный катетер, через который осуществляют вспомогательную вентиляцию легких в режиме: ЧДЦ 100 - 130 в мин. , рабочее давление 1,2-2,5 атм., МОД 30 - -10 л/мин.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поршенников А. А., Елизарьева II Л., Яковлева Н. IL , Колосов А. Е Возможности применения струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких у больных с патологией челжгг-но-лицевой области. // Тезисы научно- практический конференции к 50-летию областной клинической больницы. Новосибирск, 1989. - С. 143.

2. Елизарьеча Н. Л. , Рор.ина А. К , Яковлева ЕЕ , Иванцов М. Е. , Ивахин А. К. Применение струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. // В га.: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Тезисы УШ республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Целиноград, 1990. - С. 112 -115.

3. Елизарьева Е Л., Иванцов М. Е. , Ивахин а. к., Колосов А. Е Состояние газов крови у больных в течение ВЧ ИВЛ при реконструктивных операциях в челхктно-лицевой области. // Тезисы докладов межобластной конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". Донецк, 1990. - С. 11 - 12.

4. ' Елизарьева Е Л., Ровина А. К. , Куранова JL В. , Болотина 0. Л. , Яичкикова JL Е. Струйная ВЧ ИВЛ, как мера профилактики гик•лиупернционкой дыхательной недостаточности. // У ли.: Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний. Съезд анестезиологов-реаниматологов. 2-й. Материалы. Минек, 1S91. - С. 75 - 77.

5. Ровина А. К. , Елизарьева Е JL , Колосов А. Е Применение

15

струйной ВЧ КВД дй! обеспечения адекватной вентиляции при ре-конструкгнаных операциях в челгстно-лицевой области. //В кн.: Кэеьк штоды диагностики, лечения заболеваний и менеджмента б здравоохранении. Тезксы докладов научно- практической конференции. Новосибирск, 1992. - С. 44 - 45.

6. Елиаарьева Н. Л., Ровина А. К , Иванцов М. Е., Одинцова К И. , Ивахкн А. К. Изменение показателей центральной гемодинамики при струйкой ВЧ ИВЛ при операциях у стоматологических борных.//В кн.: Конгресс.анестеаиологов-реаигаатсиого» Украины. Задородье, 1992. - С. 135 - 136.

Зак .44 .Тир .100.Печ.л Л ,25 .Бум.офо Типография СО РАМН г.Новосибирск

1С