Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Высокочастотная искусственная вентиляция легких в торакальной хирургии и бронхологии

РГ6 од

Министерство здравоохранения Российской Федерации ■ Государственный научный центр пульмонологии__

На правах рукописи

УДК: 615.816—07. + 616.24—089

ЧЕРНЫЙ

Семен Миронович

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И БРОНХОЛОГИИ

14.00.43 — Пульмонология

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург — 1994

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Н а у ч и и н коне у л ь т а н т: доктор медицинских паук, профессор 10. II. ЛЕВАШЕВ.

О ф и ц н а л I, н ы е о п и о и с н т ы: доктор медицинских наук, профессор С. В. ОБОЛЕНСКИЙ; доктор медицинских наук, профессор А. Л. КОСТЮЧЕНКО; доктор медицинских наук, профессор Ю. Ф. НЕКЛАСОВ.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский педиатрический институт.

Защита диссертации состоится «/У » /У О-Я___1994 г. в / / час.

на заседании специализированного совета Д.074.15.01 Государственного научного центра пульмонологии Д\3 РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеки Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан _<7/7/-* ¡994 г>

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских паук,

профессор Н. А. БОГДАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) под перемежающимся положительным давлением получила широкое распространение в практике хирургии, анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, пульмонологии и других клинических специальностей. Достаточно надежная техническая и методическая оснащенность, многолетний успешный опыт ее лечебного применения, разносторонняя теоретическая и практическая изученность этого метода обусловили использование такого термина как "традиционная ИВЛ" (Зильбер А.П., 1978, 1984, 1989; Бурлаков Р.И. и соавт., 1986; Gitoelian J., Laohmann , 1984).

Однако данный способ вентиляции легких имеет рад особенностей, ограничивающих безопасность его применения, прежде всего, связанных с инверсией и избыточным повышением внутригрудного давления в фазу вдоха. Кроме того, он требует герметизма воздухопро-водящих путей, что в ряде случаев труднодостижимо или нежелательно (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Рябов Г.А., 1979; Страшнов В.И. и соавт., 1989). Роль этого обстоятельства наиболее существенно проявляется в некоторых разделах торакальной хирургии и оперативной бронхологик.

В настоящее время интенсивно изучаются и получили клиническое применение специальные способы ИВЛ, среди которых наибольшее внимание привлекает высокочастотная струйная вентиляция легких (ВЧСВ). В литературе имеются сведения о некоторых преимуществах, а также недостатках этого способа искусственного, обеспечения газообмена в легких. В то же время опубликованные работы относительно влияния ВЧСВ на функцию внешнего дыхания и кровообращение нередко противоречивы (Кассиль В.Л., 1987; Малышев В.Д., 1989; Востриков В. А. и соавт., 1991; К lain M., Smith H., 1976; Berra et al., 1987). .

Главным образом на оценке косвенных признаков и предположениях основываются вывода ó влиянии этого метода на микроциркуляцию в легких. Остаются недостаточно разработанными некоторые технические и методические аспекты проведения ВЧСВ. Немногочисленны сведения о сопоставлении клинико-физиологических эффектов ШСЗ и инжекционной вентиляции по метосу Сандерса (Литарчек Г. и совет., 1905; Prose A., Bryea 1., 1981; Vourch G. et al., 1983).

Недостаточно изучены вопросы влияния высокочастотной струйной вентиляции на легочный газообмен в послеоперационном периоде.

Хотя было показано, что после крупных хирургических вмешательств, даже при неосложненном течении послеоперационного периода, развивается паренхиматозная дыхательная недостаточность вследствие увеличения внутрилегочного шунтирования венозной крови (Уваров Б.С., Левшанков А.И., 1978; Шанин Ю.Н. и соавт., 1978; Костюченко А.Л., 1984; Voigt et al., 1975; УогЪез А. et al.,1979), патофизиологические механизмы этого процесса не вполне выяснены. Применительно к высокочастотной ИЕН подобные исследования не проводились.

Постоянный рост числа внутригрудных и эндобронхиальных вмешательств, расширение показаний к их выполнению, в том числе у больных с высокой степенью риска, являются основанием для дальнейшего изучения и поиска путей совершенствования -специальных способов искусственной вентиляции легких в торакальной хирургии и бронхологии.

Цель исследования: комплексное изучение функции внешнего дыхания, кровообращения, газового и жидкостного обмена в легких у торакальных больных в условиях разработанной методики высокочастотной струйной вентиляции легких с циклической инверсией отношения времени едох:выдох, исследование влияния способов ИВЛ на течение послеоперационного периода, а такие поиск путей совершенствования проведения искусственной вентиляции легких в торакальной хирургии и бронхологии.

Задачи исследования:

1. Разработать способ высокочастотной струйной вентиляции легких с циклической инверсией отношения времени вдох:выдох с целью уменьшения положительного внутригрудного давления.

2. Разработать методику определения рабочего давления газа, необходимого для обеспечения аффективной вентиляции с помощью инфекционных канюль различного диаметра при ИСВ на основании антропометрических характеристик пациента.

3. Провести сравнительну» оценку влияния ШСВ и традиционной ИВЛ на легочную вентиляцию, механику дыхания, гемодинамику, транскапиллярный обмен жидкости и микроциркуляцию в легких при тора-

кальных операциях.

4. Оценить преимущества и недостатки высокочастотной струйной вентиляции легких в сравнении с нормочастотной инфекционной ИВЛ в эндобронхиальной хирургии.

5. Уточнить особенности использования высокочастотной струйной вентиляции при реконструктивно-пластипеских операциях на трахее и главных бронхах.

6. Определить эффективность ВЧСВ при операциях на легких и выявить закономерности послеоперационной перестройки функции внешнего дыхания в зависимости от способа ИВЛ.

Научная новизна. Впервые разработан способ снижения внутри-грудного давления при высокочастотной струйной вентиляции легких, заключающийся в циклической ингерсии отношения времени вдох:выдох. С этой целью предложена, создана и апробирована новая модель аппарата. Разработана формула расчета режима высокочастотной струйной вентиляции легких, позволяющая определять рабочее давление газа, необходимое для достижения адекватной вентиляции на основании антропометрических характеристик пациента и диаметра инфекционной канюли.

Показана высокая эффективность применения высокочастотной' струйной вентиляции легких при операции одномоментной аллотранс-плантации всего грудного отдела трахеи без использования системы "щунт-дыхание" или искусственного кровообращения. Обоснованы противопоказания к использованию высокочастотной струйной вентиляция легких при обеспечении эндобронхиальных хирургических вмешательств, обусловленные эффектом положительного давления в конце выдоха.

Доказано, что высокочастотная струйная вентиляция легких как компонент анестезиологического пособия при торакальных операциях сравнительно с традиционной ИВЛ создает благоприятные условия для восстановления функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, что связано с ограничением накопления жидкости в легочном интерстициальном пространства и меньшими нарушениями мнкроцирку-ляции. Этот способ ЮЛ положительно влияет на равномерность распределения альвеолярной вентиляции и оксигенацию артериальной крови, послеоперационные нарушения которых обусловлены повышением уровня экспираторного закрытия дыхательных путей в структуре общей емкости легких.

Практическая значимость. Доказано положительное влияние разработанного способа высокочастотной струйной вентиляции с циклической инверсией отношения времени вдох:выдох на микроциркуляцию и жидкостный обмен в легких, что создает благоприятные условия для течения раннего послеоперационного периода. Для обеспечения этого режима ВЧСВ предложен и апробирован специальный аппарат, а также разработана методика расчета должного рабочего давления. Высокочастотная струйная вентиляция легких внедрена при реконст-руктивно-пластических хирургических вмешательствах на трахее и главных бронхах, при операции одномоментной аллотрансплантации трахеи, а также при бронхологических исследованиях и манипуляциях. Установлены противопоказания к применению высокочастотной струйной вентиляции в хирургии легких и бронхологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ высокочастотной струйной вентиляции легких с циклической инверсией отношения времени. вдох:выдох и созданный для этой цели аппарат позволяют максимально уменьшить положительное внутригрудное двление при обеспечении торакальных

и эндобронхиальных хирургических вмешательств сравнительно с традиционной ИМ без герметизации дыхательного контура. У больных, которым противопоказан режим положительного конечноэкспираторного давления или при'наличии выраженных бронхообструктивных нарушений показано применение нормочастотной вентиляции.

2. Высокочастотная струйная вентиляция легких является методом выбора вентиляционной поддержки при реконструктивно-пласти-ческих операциях на трахее и главных бронхах, а также при операции одномоментной трансплантации трахеи.

3. Высокочастотная струйная вентиляция легких создает благоприятные условия для быстрого восстановления нарушенной функции внешнего дыхания после операций на легких, так как по сравнению с традиционной ИВЛ существенно ограничивает накопление жидкости в интерстициальном пространстве и обеспечивает лучшие условия микроциркуляции.

4. Артериальная гипоксемия, выявленная у больных после операций на легких и абдоминальных вмешательств, является следствием качественно однотипной перестройки функции внешнего дыхания, в основе которой лежит повышение уровня экспираторного закрытия

дыхательных путей и увеличение внутрилегочного шунта венозной крови-. Влияние различных способов ИВЛ (в том числе ВЧСВ) на показатели газообмена в послеоперационном периоде характеризуются только количественными различиями.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на годичных итоговых сессиях Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 1977, 1981, 1982, 1986, 1990), на Ленинградском обществе анестезиологов и реаниматологов (Ленинград, 1978, 1980, 1981, 1984, 1985, 1988), на Всесоюзном симпозиуме "Хирургия трахеи и бронхов" (Москва, 1986), на Пленуме проблемной комиссии Союзного значения "Пульмонология" (Ростов-на-Дону, 1986), на третьем Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону, 1988), на Республиканской научной конференции по пульмонологии (Алма-Ата,

1989), на хирургическом обществе Пирогова (Ленинград, 1990; Санкт-Петербург, 1993), на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), на Ленинградской научно-практической конференции "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение" (Ленинград,

1990), на пульмонологической секции хирургического общества Москвы и Московской области (1991), на Ростовском областном научном обществе хирургов (Ростов-на-Дону, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научные работы.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела хирургии и трансплантации легких, а также лаборатории анестезиологии Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ (Санкт-Петербург), клиники госпитальной хирургии Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова, клиники пульмонологии г.Тарту (Эстония), клиники госпитальной хирургии Ростовского медицинского института (Ростов-на-Дону).

В ходе проведенного исследования сделано 10 рационализаторских предложений. Получена Серебряная медаль ВДНХ СССР.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 23£стра-

ницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 39 таблиц и 15 рисунков. В указателе литературы приведены наименования работ отечественных и 279 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Всего различные способы искусственной вентиляции легких применены в 365 случаях у .334 больных. Число наблюдений превысило число обследованных больных, так как у II пациентов оперативному лечению предшествовала эндоскопическая реканализация трахеи. У 4 больных исследования выполнялись при повторных бронхологических вмешательствах, из них у I больного трижды. Мужчин было 203, женщин - 131 (39,2$). Возраст их составил от 18 до 75 лет (средний 47,7+2,3 года).

В таблице I представлены сведения о распределении больных по видам оперативных вмешательств в зависимости от способа ИВЛ.

Таблица I

Распределение больных по видам операции и способу ИВЛ

Вид операции

ВЧСВ

Пневмонэктомия или резекция легкого Циркулярная резекция трахеи Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи

Пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи

Пневмонэктомия с резекцией трахеоброн-хиального угла и сохранением карины Аллотрансплантация трахеи Эндобронхиальчые вмешательства Бршнополостные операции .

65 II

15

9

2 I 96 29

9

Всего

228

Общее число

365

Оперативные вмешательства выполнялись в условиях внутривенного наркоза калипсолом из расчета 2,0 мг/кг/час с применением седуксена 0,05 мг/кг/час и мышечных релаксантов.

Высокочастотную струйную вентиляцию легких осуществляли с частотой 100 - ПО в I минуту, временем вдоха, равным 12 - 48f0 времени'всего дыхательного цикла, и рабочим давлением сжатого газа от 0,5 до 5,0 ваг. Для сравнения традиционную ИВЛ под перемежающимся положительным давлением проводили аппаратом РО-б при дыхательном объеме около 10 миллилитров на килограмм массы тела, частоте 16 - 23 в I минуту и отношении времени вдох:выдох, равном 1:2. Критерием адекватности замещения спонтанного дыхания было достижение нормовентиляции.

В интраоперационном периоде исследовали легочную вентиляцию и механику дыхания посредством одновременной регистрации пневмо-тахограммы, интегрированной из нее спирограммы и внутригрудного (пищеводного) давления на аппаратах icpm фирмы "jaeger" (ФРГ) и восьмиканальном полиграфе Дг—12 фирмы "Electronics for medicine (США). •

Рассчитывали дыхательный объем (ДО), минутный объем вентиляции (MOB), максимальное (Рт пик), минимальное (Ft мин) и среднее (Рт ср) давление в трахее, транспульмональное (Ртп) и альвеолярное (Рал) давление, растяжимость легких (РЛ), а также бронхиальное сопротивление (В бр).

Контроль дыхательных газов (углекислоты и кислорода) проводили на аппарате Cardiocap фирмы "Datox" (Финляндия).

Для оценки гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, а также жидкостного обмена, через левую подключичную вену катетеризировали легочную артерию плавающим катетером Сван-Ганц. В лучевую артерию вводили микротермозонд, датчик которого устанавливали на уровне подключичной артерии. На полиграфе Мин-гограф -81 фирма "Elena-Shcnander" (Швеция) синхронно регистрировали системное (Ра) и легочное давление (Рла), давление заклинивания в легочной артерии (Рло), а также кривые терморазведения в легочной и системной (подключичной) артериях, для чего использовали метод термодилюции. Рассчитывали минутный объем крови (МОК),• сердечнййиндекс (СИ), общее легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), легочный объем крови (ЛОК) и объем внесосудистой жидкости в легких (ВСЖЛ). •

Исследование физиологических показателей в процессе торакальной операции выполняли на пяти этапах: I - после введения больного в наркоз и начала ИВЛ; 2 - после торакотомии; 3 - во время работы на корне легкого; 4 - после удаления препарата; 5 -после окончания операции.

Для оценки влияния способа ИВЛ на функцию внешнего дыхания в послеоперационном периоде больные обследовались накануне операции, а также в 1,3 и 10 сутки после вмешательства в условиях спонтанного дыхания. Измеряли функциональную емкость легких (ФОЕ) методом разведения азота в закрытой системе с одновременной регистрацией спирограммы. Для этого использовали азотометр фирмы "Eiectromed" (США), включенный в контур циркуляции спирографа Spiro-junior фирмы "Jaeger" (ФРГ). Рассчитывали общую емкость легких (ОЕЛ) и ее структурные компоненты. Объем экспираторного закрытия дыхательных путей определяли методом регистрации азото-граммы одиночного выдоха после вдоха I00& кислорода. Использовали азотометр и аппарат ICPM. По азотограмме рассчитывали объем закрытия (03). Сумма 03 и остаточного объема легких (00Л) являлась емкостью закрытия (ЕЗ). Отношение ЕЗ/ОЕЛЙ представляло уровень экспираторного закрытия дыхательных путей в структуре общей емкости легких (уровень ЭЗДП).

Микрометодом Аструпа у всех больных измеряли газы (Ра0£, РССО2) и кислотно-основное состояние артериальной крови на аппарате ABC-I фирмы "Radiотetr" (Дания). У больных, которым определяли внутрилегочный венозный шунт, дополнительно брали пробу смешанной венозной крови.

На 26 беспородных собаках в экспериментах изучали микроциркуляцию и микроструктуру легкого при различных способах ИВЛ. Исследования выполняли при трансплевральном доступе с помощью контактного биологического микроскопа ЛШАМ - 4K-I. Наблюдение проводилось по методу темного поля объективами с увеличением 10х и 20х и окулярами 7 и 10.

Статистическая обработка полученных результатов' произведена с использованием критерия t Стьюдента. Определяли средние величины (X) и их ошибки (х). Данные исследований подвергнуты корреляционно-регрессионному анализу. Различия признаны значимыми при вероятности ошибки (Р) не более 0,05. Для выполнения расчетов использовались ЭВМ СМ-4 и персональный компьютер Comserv

/Япония/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение высокочастотной струйной вентиляции легких было начато во ВНИИП МЗ СССР более 10 лет назад. В это время в отечественной литературе имелась ограниченная информация об экспериментальном и клиническом применении ШСВ. Отсутствовала аппаратная база обеспечения этого способа вентиляции, в связи с чем на предварительном этапе работы была поставлена задача разработать и создать аппарат для проведения ВЧСВ.

Нами было разработано техническое задание, в соответствии с которым сконструирован и изготовлен многофункциональный аппарат для высокочастотной вентиляции легких.

Аппарат работает от источника сжатого газа (кислорода или воздуха), поток которого периодически прерывается электромагнитным клапаном. Давление перед клапаном регулируется в диапазоне 0,2 - 5,0 Ваг. Доставка газа в дыхательные пути больного осуществляется через инжекционнукз канюлю, вмонтированную в стандартный Т-образный коннектор (проксимальная инжекция) или гибкий инсуф-фляционный катетер (дистальная инжекция). Кроме общепринятых функциональных возможностей аппарат позволяет выполнять специальный режим вентиляции. Он заключается в автоматической циклической инверсии отношения времени вдох:выдох (флюктуирующее отношение Твд:Твыд). Данный режим преследует цель максимально снизить среднее трахеальное и внутригрудное давление без нарушения эффективного выведения избытка углекислого газа и оксигенации артериальной крови.

Соответственно устанавливаемой программе аппарат может осуществлять последовательный набор времени вдоха по возрастающей от 6 до 60$ длительности всего дыхательного цикла' (скважность) и в обратном порядке. Регулировка блока управления позволяет повысить нижний и/или понизить верхний предел скважности по всему ее диапазону. Предусмотрена возможность срабатывания системы управления скважностью при каждом ее значении от I до 10 раз.

Предложенный способ циклической инверсии Твд:Твыд позволил реализовать три физиологически важных преимущества ВЧСВ: снижение

среднего эндотрахеального давления при укорочении длительности вдоха; улучшение оксигенации артериальной крови вследствие изначально высокой объемной скорости подаваемого газа, что улучшает процессы диффузии в терминальных отделах воздухопроводяцих путей и альвеолярном пространстве; обеспечение механизма конвекционного газообмена по мере удлинения вдоха и увеличения дыхательного объема.

Аппарат и методика экспонировались на ВДНХ СССР по тематике "Изобретатели и рационализаторы - медицине", проведенной в разделе "Здравоохранение СССР" объединенного павильона "Здоровье" в 1989 году и были удостоены Диплома ВДНХ II степени и Серебряной медали.

При выборе режима высокочастотной струйной вентиляции легких возникает рад объективных трудностей, связанных с недостаточной изученностью способа. Нами рассчитана формула, позволяющая ориентировочно вычислить рабочее давление газа, которое необходимо для достижения заданного значения парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови у пациентов с известной площадью поверхности тела для канюли соответствующего диаметра:

Рр = 1,3 х 3 - 0,52 х Дк - 0,004 х РаС02 + 0,475,

где Рр - рабочее давление газа (в Ваг); Э - площадь поверхности тела (в и^); Дк - внутренний диаметр инжекционной канюли (в мм); РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (в мм рт.ст.).

Очевидно, что эмпирически рассчитанная, формула монет обеспечить лишь ориентировочное определение должного показателя. Исследования показывали, что предложенная формула позволяет определить рабочее давление сжатого газа, необходимое для поддержания РаС0£ в диапазоне удовлетворительных значений. Это было подтверждено регистрацией капнограныы и анализом газов' крови.

Также было оценено влияние внутреннего диаметра инжекционной канюли на легочцую вентиляцию и газообмен. Установлено» что для поддержания нормовентиляции при последовательном увеличении диаметра инжекционной канюли.от 1,0 до 1,5 и.3,0 мм требовалось уменьшение рабочего давления (Рр) с 2,66+0,11 до 1,67+0,08 и 1,49+0,10 Ваг соответственно. При этом минутный объем вентиляции

и дыхательный объем изменялись несущественно. Максимальное давление в трахее также мало отличалось на трех этапах исследования. Однако при минимальном диаметре канюли, равном 1,0 мм, трахеаль-ное давление в фазу выдоха не уравновешивалось с атмосферным, и возникало положительное давление на выдохе, которое в среднем составило 0,31+0,004 кПа. По мере увеличения диаметра канюли проявления положительного давления в конце выдоха сущеотвенно уменьшались и изменения минимального давления в трахее были статистически значимыми. Необходимо отметить, что наибольшие различия показателя наблюдались при переходе от канюли с внутренним диаметром 1,0 мм к 1,5 мм. Дальнейшее увеличение диаметра сопла инжектора В меньшей степени влияло на значение изучаемых показателей, что подтверждалось отсутствием статистически значимых изменений рассматриваемых параметров при с?лене канюли диаметром 1,5 на 3,0 мм.

Таким образом, при необходимости создания положительного давления в конце выдоха рекомендуется применять канюлю диаметром 1,0 мм. Если этот эффект нежелателен, необходимо использовать канюли диаметром 1,5 - 3,0 мм.

При оперативных вмешательствах на легких была проведена сравнительная оценка эффективности высокочастотной струйной и традиционной ИВЛ, а также изучено влияние различных этапов операции на ряд физиологических показателей. Результаты исследования показали (рис. I), что переход от традиционной к высокочастотной ИВЛ сопровоздался улучшением оксигенации артериальной крови на фоне более низкого пикового давления в трахее и альвеолярного давления. Последнее обстоятельство было связано с использованием малых дыхательных объемов (0,224+0,18 л при ВЧСВ сравнительно с 0,602+0,025 л при традиционной ИВЛ). В результате понижалась воэдухонаполненность легких и уменьшалась их растяжимость. Бронхиальное сопротивление в среднем было ниже при высокочастотной вентиляции.

Однако оценка показателей механики дыхания на этапах интра-торакального вмешательства в условиях ВЧСВ обнаружила существенные различия между больными , с различной степенью нарушений бронхиальной проходимости. На рис. 2.представлена динамика показателей механики дыхания у больных с умеренной бронхообструкцией -индекс Тиффно.более 40Й (сплошная линия) и у пациентов с резко

ДО

Рт пик

Л 0,6-

0,2

кПа 1,6

1,2

Л.кПа 0,0

24 Л

-I

РЛ

0,2 J

кПа 36 .

РаОг

20 -1

МОВ

Рал

1,0 ^

кПа 0,9 .

0,5 _

кПа.Л^.с

0,8

Ебр

0,5 -

. кПа 4,9 „

РаСОс

4,1

тиая вчсв тивл вчсв

Рис Л. Влияние способа ИВЛ на механику дыхания и газы артериальной крови у торакальных больных.

0.7

0,6-

£ а 0,5-

Р. о 0.4-

£ 0,3-

0,2-

X1

0,9.

£ 1

* 0,7-1

р. -..

2 о,б.

I 2

~г 3

0,4 0,3

ж а

£

8 0,2-

0.1-

0-

0,8-, ы 1

£ о,б-

ы *

£

0,4-0,2.

0J

/

т

3

1~ 4

ы

I

Рис.2. Показатели механики дыхания при ВЧСВ у больных без резко выраженных бронхообст-руктивных нарушения (—) и при их наличии (—). I, 2, 3, 4, 5 - этапы операции.

выраженным бронхообструктивным синдромом - индекс Тиффно менее 40% (пунктирная линия). Методика проведения ИВЛ у больных обеих групп заключалась в том, что после индукции в наркоз начинали традиционную ИВЛ под перемежающимся положительным давлением, а после регистрации показателей на этапе торакотомии переходили, на ВЧСВ. Это позволило оценить влияние факта изменения метода вентиляции у больных сравниваемых групп, а такие проследить динамику условий газообмена на этапах вмешательства.

Так как для поддержания газообмена у больных второй группы требовалось использование более высокого давления сжатого газа, значительно возрастало среднее давление в трахее преимущественно за счет минимального, то есть имелся выраженный эффект положительного давления в конце выдоха. У больных первой группы бронхиальное сопротивление было ниже на всех этапах операции, а растяжимость легких выше. Кроме того, у пациентов с индексом Тиффно менее 40й визуально отмечалось выраженное перераздувание легкого, что создавало угрозу баротравмы. Поэтому применение ВЧСВ у больных с тяжелой степенью бронхиальной обструкции следует считать противопоказанным.

Влияние высокочастотной струйной вентиляции на гемодинамику и транскапиллярный обмен жидкости в легких также было изучено на этапах торакального вмешательства. Для сравнения аналогичные исследования проведены у больных, которым операции на легких выполнялись в условиях традиционной ИВЛ. Больные обеих групп были сопоставимы по объему оперативного вмешательства, виду общего обезболивания, объему кровопотери и инфузионно-трансфузионной терапии. В ходе операции сердечный индекс снижался у всех больных, однако при использовании ВЧСВ он был неизменно выше. На наиболее травматичном этапе при обработке элементов корня легкого у пациентов первой группы СИ равнялся 2,32+0,18, а второй группы - 2,10+0,09 л'м^-мин-^. К концт/ операции СИ повышался до 2,77+0,15 и 2,27+0,09 л» м^. мин*"-1" у больных обеих групп соответственно (р<0,05). Легочное окклюзионное давление и легочный объем крови были несколько большими на фоне традиционной ИВЛ, но различия не были статистически значимыми. Таким образом, результаты исследования подтвердили, что ВЧСВ оказывала несколько более положительное воздействие на гемодинамику. Однако клиническая значимость такого преимущества условна, так как при адекватной

анестезиологической тактике на фоне традиционной ИВЛ существенных проблем в управлении кровообращением не возникало. Иная кар- ' тина была прослежена при оценке жидкостного обмена в легких. У больных обеих групп была выявлена отчетливая тенденция к увеличению объема ВСЖЯ (рис. 3). Но при использовании ВЧСВ этот процесс был менее выраженным и развивался значительно медленнее. К концу операции у больных первой группы объем внесосудистой жидкости в легких составил 4,57+0,38 мл*кг-*, а второй группы - 6,97+ +0,59 мл-кг-1 (р<0,05).

Возможной причиной этого явления было более низкое альвеолярное давление при использовании ВЧСВ, так как повышение Рал на фоне традиционной ИВЛ приводило к компрессии альвеолярных и перерастяжению экстраальвеолярных сосудов. Снижение экстраальвеолярного давления обусловливало повышение градиента давлений во внутрисосудистом и внесосудистом пространствах и усилению транскапиллярного тока жидкости (Parker J. et al., 1984). Из-за более низкого Рал высокочастотная вентиляция позволяла избежать перерастяжения альвеол и оказывала положительное влияние на транскапиллярный обмен жидкости в легких.

С целью изучения влияния способа ИВЛ на шкроцирхуляцига в легких была проведена серия экспериментов. У беспородных собак моделировали гидростатический отек посредством раздувания баллона в левом предсердии и создания водной нагрузки. Кроме измерения показателей кровообращения и жидкостного обмена выполняли контактную биомикроскопию легких. Прижизненная контактная биомикроскопия показала, что после вскрытия плевральной полости легкое имело неравномерную окраску, интенсивность которой зависела от воздушности и кровенаполненности сосудистой сети. Альвеолы выглядели как большие полигональные образования почти одинаковой формы, ограниченные по краю более светлой полоской. Они отделялись друг от друга межальвеолярными пространствами, содержащими в основном капилляры. Капилляры контурлровались в виде многопетлистых блестящих трубочек, которые охватывали сетью альвеолы и были видны только при прохождении по ним форменных эле-. ментов крови.

На фоне высокочастотной струйной вентиляции в процессе .создаваемой модели легочного отека увеличивалось кровенаполнение микроциркуляторной сети легкого. Это выражалось расширением меж-

Рис. 3. Динамика внесосудистой жидкости в легких на фоне ВЧСВ и традиционной ИВЛ при торакальных операциях: в начале операции (I), на этапе обработки корня . легкого (II) и в конце операции (III). По оси ординат - ВСЖЛ (мл•кг~^).

альвеолярных перегородок в большинстве полей зрения, повышением скорости корпускулярного кровотока по сосудам и увеличением пет-листости капилляров на фоне неизменных альвеол.

При традиционной ИВЛ буквально с первых минут воздействия на легкое нарастал общий геморрагический фон (легкое становилось красным), альвеолы теряли своп полигональность и четкую очерчен-ность. В их просвете прослеживались мелкие и крупные блестящие пузырьки, которые могли сливаться полностью и затушовывать сосудистый рисунок.

Таким образом, высокочастотная вентиляция значительно замедляла формирование отека и создавала более благоприятные условия микроциркуляции в легких.

Высокая эффективность и преимущества клинического использования высокочастотной струйной вентиляции отчетливо проявились при обеспечении реконструхтивно-пластических операций на трахее и главных бронхах, а также при одномоментной аллотрансплантации трахеи. У больных с патологией трахеи, которым показано оперативное лечение, как правило, имел место резко выраженный стеноз опухолевой или рубцовой природа. Если анатомические условия не позволяли провести интубационную трубку ниже уровня стеноза, обязательным являлась строгая согласованность действий анестезиолога и хирурга. На подготовительном этапе операции вентиляцию осуществляли посредством катетера, проведенного через интубаци-онную трубку так, что его периферический конец располагался выше уровня стеноза. Продвижение катетера дистальнее места сужения могло быть опасным в связи с затруднением обратного тока газа из легких и угрозы баротравмы.

После мобилизации пересекалась трахея или главный бронх ниже уровня пораженного участка в зависимости от его локализации. Катетер продвигался в каудальном направлении, и хирург под контролем зрения вводил его в дистальный отдел трахеи или главный бронх На 1,0 - 2,0 см. Затем заинтересованный сегмент трахеи или ее бифуркация резецировались, и формировался трахео-трахеальный или трахео-бронхиальный анастомоз непосредственно "на катетере". Таким образом, обеспечивалась.непрерывная вентиляция легких без периодов апноэ. Важно, чтобы один из ассистентов хирурга постоянно контролировал достаточную проходимость открытого (периферического) конца трахеи или главного 5ронха при резекции бифур-

кации для обеспечения пассивного выдоха, а также продольное расположение катетера относительно естественного воздухопроводящего канала.

Длительность полной разгерметизации магистральных воздухо-проводятцих путей достигала 180 минут. При этом PaCOg не превышало 6,01+0,46 кПа, a PaOg не было ниже 18,1+1,9 кПа на всех этапах операции.

Изучение гысокочастотной струйной вентиляции легких при бронхоскопических вмешательствах строилось на принципе сравнения эффектов данного метода и нормочастотной инжекционной вентиляции по методике Сандерса. Представленные данные (табл. 2) показывают, что оба вида ИВЛ обеспечивали нормокапнию. Переход от инфекционной к высокочастотной вентиляции обусловливал значительное снижение максимального давления в трахее, но приводил к возникновению остаточного положительного давления в дыхательных путях в фазу выдоха. Существенно уменьшалось транспульмональное давление (Ртп), а напряжение кислорода в артериальной крови повышалось. Таким образом, нормовентиляция и лучшая оксигенация артериальной крови на фоне высокочастотной вентиляции достигались при более низком пиковом давлении в трахее и транспульмональном давлении. Однако при этом возникал незначительный эффект положительного давления в конце выдоха. Следует отметить, что измерение приведенных показателей проводилось в процессе эндоскопического вмешательства независимо от манипуляций бронхолога и инструментов, введенных в тубус бронхоскопа. Поэтому все наблюдения были разделены на две группы. В первой группе были суммированы данные, полученные на фоне инжекционной ИВЛ. Первое измерение проводили, когда тубус бронхоскопа был свободен или введенные в него манипуляторы закрывали менее 50*£ площади поперечного сечения, т.е. на фоне стандартных условий.бронхоскопии. Затем измерения проводили после введения в бронхоскоп крупных манипуляторов, предназначенных для лазерной хирургии. Такие манипуляторы обычно обтурируют тубус на Ь0% и более площади его поперечного сечения. ■ Во второй группе осуществлялась высокочастотная струйная вентиляция в аналогичных условиях.

Из таблицы 3 видно, что введение в бронхоскоп крупных манипуляторов требовало увеличения рабочего давления кислорода, т.е. давления газа, который подается на кнжекционнуга канюлю. •

Таблица 2

Показатели внутригрудного давления и газов крови на фоне инжекиионной ИВЛ и ВЧСВ при бронхоскопиях (Х+бх)

Показатель инж ИВЛ ВЧСВ

?р (Ваг) 2,0+0,1 2,7+0,1*

Рт пик (кПа) 2,25+0,13 1,33+0,05*

Рт мин (кПа) 0,06+0,01 0,27+0,02

Ртп (кПа) 1,92+0,12 1,14+0,08*

Ра02 (кПа) 16,35+0,78 23,95+1,36х

РаС02 (кПа) 4,75+0,12 4,45+0,12

Примечание: 'с - различие достоверно по отношению к инж ИВЛ.

Вследствие увеличения рабочего давления на фоне инжекционноЯ вентиляции значительно повышалось пиковое давление в трахее и транспульмональное давление. Однако в фазу выдоха трахеальное давление практически уравновешивалось с атмосферным. При высокочастотной вентиляции пиковое давление в трахее и транспульмональное давление такие повышались, но были значительно ниже, чем при инжекционной ИВЛ. Существенно возрастало минимальное давление в трахее. При этом возникал эффект положительного давления в конце выдоха. Оксигенация артериальной крови на обоих этапах исследования оказалась лучшей при высокочастотной вентиляции. В то же время наблюдалась тенденция к задержке выведения углекислоты, хотя парциальное напряжение углекислого газа оставалось в нормальных пределах.

Таким образом, искусственное сопротивление потоку газа, связанное с введением в бронхосксп крупных манипуляторов, требовало повышения рабочего давления. Это сопровождалось различными эффектами. На фоне инфекционной ИВЛ адекватный газообмен достигался при высоком пиковом давлении в трахее и транспульмональном давлении; что повышало риск баротравмы легких. При высокочастотной вентиляции внутригрудное давление было значительно нияе, ко возникало положительное давление в конце выдоха. Поэтому при вы-

боре режима вентиляции необходимо оценить исходное состояние больного. Если имеются противопоказания для положительного давления в конце выдоха (гиперкапния, гиповолемия, малый сердечный выброс и др.), на этапе введения нестандартных крупногабаритных манипуляторов целесообразно переходить к нормочастотной инжек-ционной вентиляции.

Таблица 3

Показатели внутригрудного давления и газов крови на фоне инжекционной ИВЛ и ВЧСВ при стандартных условиях бронхоскопии (I группа) и после введения в бронхоскоп крупногабаритных манипуляторов (2 группа) (Х+Зх)

Показатель Инжекционная ИВЛ . ВДСВ

I группа 2 группа I группа 2 группа

Рр (Ваг) Рг пик (кПа) Рт мин (кПа) Ртп (кПа) Ра02 (кПа) ?аС02 (кПа) 1,66+0,18 1,72+0,13 0 1,41+0,12 14,28+1,27 4,69+0,13 2,33+0,11* 2,78+0,13* 0,12+0,03 2,37+0,08* 18,41+1,28* 4,80+0,29 2,32+0,07 1,19+0,06 0,04+0,01 0,66+0,05 22,88+1,45 4,13+0,11 3,40+0,13* 1,69+0,01* 0,68+0,05* 1,50+0,04* 26,1572,11 5,04+0,23®

Примечание: * - различие между I и 2 группами достоверно.

Проведенные исследования показали, что интраторакальные вмешательства сопровождались существенным накоплением внесосудис-той жидкости в легких. Причем, при традиционной ИВЛ этот процесс был более выраженным, чем при высокочастотной струйной вентиляции. Фактически операции на легких, в известной мере, обусловливали формирование так называемых "влажных легких", а на степень ин-терстициального отека влиял способ вентиляционной поддержки.

Сравнительная оценка легочного газообмена в трех группах позволила установить, что в послеоперационном периоде независимо от характера хирургического вмешательства развивалась качественно однотипная перестройка внешнего дыхания (рис. 4). Она характеризовалась резким уменьшением общей емкости легких и ее структурных коипонентов и относительным повышением уровня экспиратор-

тивл

ТОРАКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

До

10

До

I

10

и

тивл АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Ш/ '///// щ

т ш

ЧЧУ ш

1ЭЗДО

До

I

операции сутки после опер, операции сутки после опер, операции сутки после опер.

Рис.4 . Динамика компонентов ОЕЛ и уровня ЭЗДО у больных после операций при различных способах ИВЛ. Исходная ОЕЛ принята за 100 %.

I

го

ного закрытия дыхательных путей. В большей степени эти изменения были выражены у больных, оперированных на легких в условиях традиционной ИВЛ, в меньшей - после брюшнополостных вмешательств.

Аналогичная тенденция также была прослежена при сопоставлении послеоперационной динамики уровня ЭЗДП и парциального напряжения кислорода в артериальной крови (рис. 5).

Оказалось, что максимальному повышению уровня ЭЗДП в первые послеоперационные сутки соответствовала наиболее выраженная артериальная гипоксемия. К десятым суткам отмечалась тенденция к нормализации показателей, но они не достигали дооперационных значений. Представляется важным, что более существенные нарушения газообмена обнаружены у больных, оперированных на легких в условиях традиционной ИВЛ. Именно у этих пациентов имелось значительное накопление внесосудистой жидкости легких в интраопе-рационном периоде. В третьей группе этот процесс был менее выражен, и восстановление нарушенных функций протекало быстрее.

Для выяснения непосредственной зависимости степени артериальной гипоксемии от уровня экспираторного закрытия дыхательных путей был проведен корреляционный анализ между этими двумя показателями. Он выявил связь между парциальным напряжением кислорода в артериальной крови и величиной ЕЗ/ОЕК, Соответствующую зависимость можно представить уравнениями регрессии: для больных оперированных на легких в условиях ШСВ, РаО^ = 14,43 - 0,081 х х£3/0ЕК (г в -0,68; р<0,05); для больных, оперированных на легких в условиях традиционной ИВЛ, РаО£ = 12,67 - 0,077 х ЕЗ/ОЕ (г = -0,58; р< 0,05); для абдоминальных больных РаО£ '= 16,26 --0,97 х ЕЗ/ОЕК (г = -0,75; р< 0,01). ,

Следовательно, закрытие мелких воздухопроводящих путей в экспираторную фазу дыхательного цикла может рассматриваться как механизм усиления неравномерности альвеолярной вентиляции, а повышение уровня ЭЗДП в послеоперационном периоде определяет.сни-. жение парциального напряжения кислорода в артериальной крови. В наибольшей степени эти нарушения выражены у больных, оперированных на легких в условиях традиционной ИВЛ, у которых имело место значительное накопление, внесосудистой жидкости в легочном интер-стиции в интраоперационном периоде, в меньшей - после применения высокочастотной струйной вентиляции, ограничивающей процесс формирования интерстициального отека легких.

60,0-

70,0 .

а-

о N 60,0.

а 50,0 ■

40,0 ■

оЗ

*Я а.

12,0 , 11,0 -10,0 . 9,0 . 8,0 .

г--;-:—I-:-1-1

До I 3 1и

операции .' сутки после операции

Рис. 5. Сравнительная динамика уровня ЗЗДГ1 и РаО., на этапах послеоперационного периода относительно доопера-ционных значений у больных, оперированных на легких в условиях ВЧСВ(1), ТИВД(2) и брюшнополостных вмеша-тельств(З).

ВЫВОДЫ

1. Высокочастотная струйная вентиляция легких как компонент анестезиологического пособия при торакальных операциях по сравнени с традиционной ИВЛ ограничивает накопление жидкости в легочном интерстициальном пространстве, улучшает микроциркуляцию и снижает выраженность послеоперационных нарушений легочного газообмена.

2. Высокочастотная струйная вентиляция легких не показана больным с резко выраженным бронхообструктивным синдромом из-за угрозы баротравмы легочной ткани вследствие значительного повышения альвеолярного давления.

3. Одним из основных регулируемых параметров при выборе режима высокочастотной струйной вентиляции легких является рабочее давление газа. Выявлена тесная зависимость между указанным показателем и парциальным напряжением углекислоты в артериальной крови а также антропометрическими характеристиками пациента и диаметром инжекционной канюли.

4. Разработанный способ высокочастотной струйной вентиляции легких с циклической инверсией отношения времени вдох:выдох позволяет максимально уменьшить положительное внутригрудное давление сравнительно с высокочастотной струйной вентиляцией в условиях фиксированной длительности вдоха и улучшает оксигенацию артериальной крови.

5. При реконструктивно-пластических операциях на трахее и бронхах, вклшая одномоментную аллотрасплантацию трахеи, высокочастотная струйная вентиляция является методом выбора, так как обеспечивает эффективный газообмен без необходимости использования системы "шунт-дыхание".

6. У больных, оперированных на легких с использованием высокочастотной струйной вентиляции, по сравнению с традиционной ИВЛ, отмечается меньшая степень послеоперационной артериальной гипоксемии на фоне положительной динамики статических легочных объемов и уровня экспираторного закрытия дыхательных путей, что проявляется 6ow.ee ранний восстановлением функции внешнего дыхания

7. В механизме влияния высокочастотной струйной вентиляции легких на*газообмен после торакальных операций ведущим фактором является экспираторное закрытие дыхательных цугей»:Имеется обратная зависимость между этим функциональным показателем и

парциальным напряжением кислорода в артериальной крови, обусловленная уменьшением неравномерности альвеолярной вентиляции.

6. Высокочастотная струйная вентиляция легких позволяет поддерживать стабильный газовый состав крови при эндобронхиальных вмешательствах в условиях негерметичности дыхательных путей больного. При введении в тубус бронхоскопа крупных манипуляторов возникновение положительного конечноэкспираторного давления можно предупредить уменьшением частоты дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ВЧСВ показано при состояниях, сопровождающихся накоплением жидкости в легочном интерстициальном пространстве, в частности, при расширенных резекциях легких или пневмонэктомиях, так как уменьшение интерстициального отека обусловливает раннюю компенсацию функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

2. Высокочастотную струйную вентиляцию легких не рекомендуется применять при пробе Тиффно ниже 40/5 из-за опасности повышения внутригрудного давления и возникновения угрозы баротравмы легких.

3. При реконструктивно-пластических операциях на трахее и главных бронхах на этапе резекции пораженного отдела показана высокочастотная струйная вентиляция через катетер диаметром 1,5 -2,0 мм, проводимого в дистальный отдел трахеи или один из главных бронхов. При этом для предупреждения сопротивления выдоху необходимо поддерживать достаточную проходимость устья бронха или периферического сегмента трахеи.

4. Эндобронхиальные вмешательства под общим обезболиванием требуют дифференцированного подхода к выбору режима струйной ИВЛ. В стандартных условиях преимущества имеет ВЧСВ, так как обеспечивает адекватный газообмен при низком транспульмональном давлении и негерметичном дыхательном контуре. При необходимости введения в тубус бронхоскопа крупных манипуляторов, обтурирутощих более 50£ площади его поперечного сечения, у больных, которым противопоказано использовать режим положительного давления в конце выдоха, целесообразно переходить к нормочастотной инжекцнон-ной вентиляции.

5. Для обеспечения эффективного газообмена при ВЧСВ рекомен-

дуется использовать канюли диаметром от 1,0 до 3,0 мм. Применение инжекционной канюли диаметром 1,0 мм сопровождается возникновением положительного давления в конце выдоха. Канюли диаметром 1,5 -3,0 мм позволяют избежать отмеченного эффекта без ухудшения окси-генации артериальной крови.

6. Максимальное снижение положительного внутригрудного давления может быть достигнуто при использовании высокочастотной струйной вентиляции легких с циклической инверсией отношения времени вдоха к выдоху в диапазоне от 12 до 48% длительности инспирации в пределах дыхательного цикла.

7. Регуляцию давления газа, необходимого для эффективного газообмена при ЕЧСВ, целесообразно производить на основании разработанной формулы, которая отражает зависимость рабочего давления от площади поверхности тела пациента и диаметра инжекционной канюли.

8. В комплексе методов диагностики нарушений функции внешнего дыхания у больных после торакальных хирургических вмешательств и оценки влияния различных способов ИВЛ рекомендуется измерение емкости экспираторного закрытия дыхательных путей в структуре общей емкости легких. Этот показатель позволяет количественно оценить степень вентиляционно-перфузионной кегомогенности легких

в развитии послеоперационной гипоксемии у больных, оперированных при различных способах ИВЛ. ,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспираторное закрытие дыхательных путей как причина гипоксемии после резекции легких//Вестн.хир.-1980.-№ 7.-С.30-34 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым, И.П.Николаевой).

2. Изменение механики дыхания после резекции легких//Анесте-зиологическое обеспечение операций на легких.-Л.-1981.-С.46-51

(в соавторстве с В.С.Щелкуновым, М.И.Поповым). -

3. Экспираторное закрытие мелких воздухопроводящих путей как критерий ранней диагностики нарушений бронхиальной проходимости// Диагностика и лечение бронхиальной обструкции.-Таллин.-1933.-С.10 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым).

4. Легочные нарушения при массивной гемотрансфузионной терапии острой кровопотери//Вестн.хир.-1984.-№ 6.-С.154-155 (всоав-

торстве с В.С.Щелкуновым, Н.Н.Голохвастовым, И.В.Васильчук и ,цр.).

'5. Высокочастотная искусственная вентиляция легких при брон-хоскопии//Вестн.хир.-1985.-№ 4^-0.151 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым, В.Д.Ремизовым, Б.Б.Шафировским).

6. Эндобронхиальная хирургия доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов//Хирургия трахеи и бронхов.-М.-1986.-

С.44-45 (в соавторстве с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, В.А.Крас-ногоровым).

7. Возможности высокочастотной вентиляции легких в хирургии трахеи//Хирургия трахеи и бронхов.-М.-1986.-С.123-124 (в соавторстве с В.А.Леоско, Ю.Н.Левашевым, В.А.Красногоровым и др.).

8. Некоторые аспекты коррекции послеоперационных нарушений легочного газообмена//Острая дыхательная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.-Л.-1585.-

С.106-108 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым, М.И.Поповым).

9. Возможности применения высокочастотной струйной вентиляции легких в пульмонологии//0страя дыхательная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.-Л.-1986.-С.102-104 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, В.А.Леоско, В.С.Щелкуновым и др.).

. 10. Изменения гемодинамики и легочного газообмена при эпиду-ральной аналгезии тримекаином и морфином//Регионарная анестезия и аналгезия.-М.-1987.-С.49-52 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым).

11. Особенности послеоперационной интенсивной терапии при хирургическом лечении больных генерализованной эмфиземой легких// Вестн.хир.-1988.-№ 10.-С.157 (в соавторстве с В.С.Щелкуновым,

B.В.Варламовым, Г.В.Асауляк и др.).

12. Использование различных видов высокочастотной искусственной вентиляции в хирургии легких//Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких.-Саратов.-1988.-

C.84-85 (в соавторстве с А.В.Нефедовым, Т.К.Шендерой, М.Б.Ивановой).

13. Интенсивная терапия тяжелой дыхательной недостаточности у больного, оперированного по поводу двухсторонней буллеэной эмфиземы легких//Вестн.хир.-1988.10.-С.157 (в соавторстве с Б.А.Гуковым, В.В.Варламовым, И.П.Мякишевым).

14. Высокочастотная струйная вентиляция легких у пульмонологических больных//Тез.докл.Ш Всероссийского съезда анастезиоло-

гов-реаниматологов.-М.-1988.-С.203-204 (в соавторстве с В.А.Леоско

15. Больная после резекции бифуркации трахеи с выключением левого легкого из вентиляции и кровотока//Грудн.хир.-198Ь.-№ 5.-С.84-85 (в соавторстве с М.И.Перельманом, Ю.Н.Левашевым, В.А.Леоско и др.).

16. Оценка различных видов высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), используемых в бронхологии, хирургии легких и интенсивной терапии//Гез.докл.1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов.-М.-1989.-С.661-662 (в соавторстве с А.В..Нефедовым, Т.К.Шендерой, Н.Е.Хорохординым). .

17. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с новообразованиями трахеи и крупных бронхов//Реконструктивная хирургия.-Ростов-на-Дону.-1990.-С.102-103 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, Б.Б.Шафировским, И.В.Мосиным и др.).

18. Модифицированный способ высокочастотной вентиляции легки: в эвдобронхиальной хирургии//Гез.докл.1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев.-1990.1062 (в соавторстве с В.А.Леоско, А.В.Нефедовым, Х.О.Имеликом).

19. Современные представления о комплексном обеспечении пульмонологических больных//Основные пути совершенствования специализированной помощи населению.-Л.-1990.-0.184-187 (в соавторстве с Н.Е.Хорохординым, A.B.Л едевой, Т.К.Шендерой и др.).

20. Возможности радикального удаления злокачественной опухол: легкого с переходом на бифуркацию трахеи и верхнюю полую вену// Вестн.хир.-1990.-№ 10<-С.150 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, Б.В.Медвенским, А.Г.Бобковым и др.).

21. Возможности радикального хирургического вмешательства по поводу распространенного рака легкого/Дез.докл.Ленинградской научно-практической конференции "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение".-Л.-1990.-С.33 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, Б.Б.Ша-фировским, Д.А.Барчуком и др.).

22. Использование ингаляционных анестетиков при высокочастотной инжекционной вентиляции легких//Гез.докл. научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдовы.-Кишинев.-1990.-С.60-61 (в соавторстве с А.В.Нефедовым, В.А.Леоско).

23. Воздействие высокочастотной инжекционной искусственной вентиляции на сурфактант и показатели местной иммунной реактивности легких//Теэ.докл.П Всесоюзного конгресса по болезням

органов дыхания.-Челябинск.-I99I.-С.232 (в соавторстве с А.В.Нефедовым, И.А.Мошко, М.С.Бобыльковой и др.).

24. Реконструктивно-пластические операции при раке легкого с поражением трахеи и главных бронхов/Дез.докл.11 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Челябинск.-I99I.-С.344-345 (в соавторстве с Ю.Н.Левашовым, Б.Б.Шафировским, Ю.В.Прждецким

и др.).

25. Успешная одномоментная аллотрансплантация грудного отдела трахеи у больной с идиопатическим фиброзирутощим медиастинитом и резким стенозом трахеи//Пульмонология.-1991.-№ 2.-С.14-20 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, П.К.Яблонским, С.В.Орловым и др.).

26. Лазерная эндохирургия трахеи//Грудн.хир.-I99I.6.-

С.49-52 (в соавторстве с В.А.Герасиным, Б.Б.Шафировским, К.В.Да-миниади и др.).

27. Успешная одномоментная аллотрансплантация трахеи//Груд-ная и сердечно-сосудистая хирургия.-I99I.-№ I.-С.57-58 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, Б.Б.Шафировским, И.М.Кузнецовым).

28. Специальные методы искусственной вентиляции легких в анестезиологии//Гез.докл.конгресса анестезиологов-реаниматологов Украины.-Запорожье.-1992.-C.I46-I47 (в соавторстве с A.B.Нефедовым, В.А.Леоско, Н.Е.Хорохординым и др.).

29. Развитие проблемы трансплантации легких в НИИ пульмоно-логии//Современные проблемы клинической и профилактической пульмонологии.-С.-Петербург.-1992.-С. 123-130 (в соавторстве с Ю.Н.Левашевым, П.К.Яблонским).

30. Комбинированные пневмонэктомии и реконструктивно-пластические операции при местно-распространенном раке легкого/Дез.докл. III Национального конгресса по болезням органов дыхания.-С.-Петербург. -1992. -С. 631 (в соавторстве с И.В.Мосиным, Ю.Н.Левашевым, Г.В.Николаевым).

31. High-frequency-Jet ventilation (HFJV) and transvasculer lung water exchange // 8th European Congress of Anesthesiology.-Waxsaw.- 1990.- P. 2/6 (co-authors N.E.Khorokhordin, Yu.N.Lava-she v, E.D.Shekhunov et al.).

32. Heconstructiva-plastic operations in tuaor and cicatricial tracheal stenosis // The European Respiratory Journal.— • 1991.- V.a, Suppl.14.- P.539-