Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Респираторная поддержка при анестезиологическом обеспечении эндоскопических микрохирургических вмешательств по поводу стенозов гортани

На правах рукописи

ПАВЛОВ Владимир Евгеньевич

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ ?"11

Санкт-Петербург 2011

4851724

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Колотилов Л.В.

доктор медицинских наук, профессор Карпищенко С. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гордеев В.И.

доктор медицинских наук, профессор Пащинин А.Н.

Ведущая организация:

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия км. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «19» сентября 2011 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук,

профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия наблюдается увеличение удельного веса стенозов гортани в структуре патологии ЛОР - органов. Первые методы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани были предложены около ста лет назад. С тех пор идет непрерывный поиск надежных и наименее травматичных методов, изменился хирургический доступ, стали применяться более совершенные методики, новые хирургические инструменты. Однако, несмотря на ощутимый прогресс, эффективность лечения в последние годы остается недостаточной и по данным разных авторов составляет от 45 до 87,1%. Совершенствование эндоскопической и микрохирургической техники позволяет выполнять расширенные реконструктивные операции на закрытых дыхательных путях.

Вместе с тем анестезиологическое обеспечение эндоскопических оперативных вмешательств по поводу стенозов гортани до настоящего времени остается весьма сложной проблемой. Это связано с тем, что нарушения газообмена, возникающие при стенозах различной степени выраженности, требуют в каждом случае индивидуального подхода. Накопленный практический опыт показывает, что выполнение прямой опорной ларингоскопии позволяет диагностировать и успешно проводить оперативные вмешательства при стенозах гортани. Существующие методы обезболивания с сохранением спонтанного дыхания не обеспечивают требуемых условий для выполнения эндоскопических вмешательств. Только общая анестезия и миорелаксация позволяют создавать оптимальные условия для работы с микроинструментарием в узком пространстве гортани. Выполнение трахеостомии, как первого этапа операции, разрешает проблему поддержания дыхательной функции, однако значительно повышает травматичность операции и удлиняет послеоперационный период. Больные нередко отказываются от оперативного вмешательства на гортани из-за необходимости наложения трахеосто-мы. Часто трахеостомия для обеспечения вентиляции во время общей анестезии значительно превышает по травматичности саму операцию. В то же время поддержание адекватной вентиляции при наличии стеноза гортани без наложения трахеостомы открывает широкие возможности эндоскопической хирургии. Несмотря на то, что имеется определенное количество публикаций по этой проблеме, многие методические аспекты респираторной поддержки при стенозе дыхательных путей требуют дальнейших научных разработок. В частности, не изучены возможности применения струйной вентиляции (СВ) при стенозах гортани различной

степени выраженности, не определены границы безопасного поддержания газообмена через стенозированные дыхательные пути без превентивного наложения трахеостомы.

Цель исследования - повысить безопасность выполнения эндоскопических диагностических и хирургических вмешательств по поводу стенозов гортани и верхних отделов трахеи путем оптимизации методов респираторной поддержки при анестезиологическом обеспечении.

Задачи исследования

¡.Изучить технические возможности аппаратов струйной вентиляции легких при различных режимах и способах вентиляции применительно к потребностям эндоскопической хирургии гортани.

2. Изучить возможности применения струйной вентиляции и выработать безопасные режимы в условиях технического моделирования сужения верхних дыхательных путей.

3.Провести сравнительную клиническую оценку различных методов респираторной поддержки во время эндоскопических вмешательств при стенозах гортани и верхних отделов трахеи.

4. Разработать рекомендации по выбору оптимальных методов респираторной поддержки при оперативных вмешательствах в условиях и по поводу стенозов гортани.

Научная новизна работы

Выявлены отличия в реальных параметрах вентиляции промышленных образцов струйных респираторов, применяемых при эндоларинге-альных вмешательствах.

Выработаны наиболее безопасные и эффективные методы респираторной поддержки при стенозах гортани.

Предложена оригинальная конструкция транстрахеального катетера, исключающая прямой контакт сопла со стенкой трахеи и, таким образом, сводящая к минимуму травматизацию стенки трахеи и обеспечивающая лучшее распределение газовой струи в трахеобронхиальном дереве.

Разработан дифференцированный подход при выборе способов струйной вентиляции в зависимости от локализации патологического очага.

Практическая значимость работы

Разработаны эффективные и безопасные методы респираторной поддержки и мониторного контроля во время анестезиологического обеспечения диагностических и микрохирургических эндоскопических вмеша-

тельств по поводу стенозов гортани.

Доказано, что даже при значительном стенозе верхних дыхательных путей возможно проведение чрескатетерной струйной вентиляции без критического повышения внутригрудного давления с учетом конечных показателей вентиляционных параметров используемого струйного респиратора.

Разработаны показания для различных способов введения инсуф-флирующего катетера в дыхательные пути в зависимости от локализации патологического процесса в гортани и выраженности стеноза.

Показана эффективность разработанных принципов выбора респираторной поддержки во время анестезиологического обеспечения у больных с различной степенью стеноза верхних дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Адекватность струйной вентиляции зависит от конструктивных особенностей конкретной модели респиратора и размеров инсуффлирующего катетера со всеми присоединительными элементами.

2. Для обеспечения безопасной струйной вентиляции у больных со стенозами гортани необходимо учитывать диаметр и протяженность сужения, а также конечные показатели вентиляционных параметров используемого респиратора.

3.Выбор метода респираторной поддержки зависит от локализации патологического процесса.

4. Безопасность струйной вентиляции при различных клинических ситуациях во время эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани обеспечивается выбранным режимом.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, в лечебную работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 26».

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, на XXIII International Conferences of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2008), на XI, XII всероссийских конгрессах анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008; Москва, 2010), на 56-ой, 57-ой, 58-ой научно-

практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 2009), на V съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 163 библиографических источника, из них 92 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

1. Выполнено сравнительное тестирование на различных вентиляционных режимах трех респираторов для струйной вентиляции (СВ): Monsoon "Acutronic" (Швейцария), Paravent Pat "Chirana Medicare" (Чехия) и "Спирон 601" (ВНИИМП, Москва). Исследованы результирующие значения минутного объема вентиляции (MOB) каждого респиратора. Измерены показатели MOB при струйной чрескатетерной вентиляции с использованием стандартных полимерных катетеров с внутренним 0 1,4 и 2 мм, длиной (Le) от 10 до 30 см. Измерение MOB производили 10-ти литровым волюметром фирмы "VEB КМ" (Германия).

В первой серии экспериментов магистраль рабочего давления струйного респиратора герметично присоединяли к гофрированному шлангу 0 30 мм и длиной 6 м. На другом конце шлангов устанавливался волюметр. Большая длина и растяжимость шланга позволяла сгладить колебания дыхательной смеси для максимально точной работы волюметра. Время измерялось с помощью секундомера. MOB определяли по времени прохождения объема газа через волюметр и на каждом режиме вычисляли по формуле:

МОВ(л/л<ми) = '

где V - объем газа, прошедший через волюметр за время Т в литрах, Т -время работы аппарата в секундах.

Работа респираторов осуществлялась с частотой дыхательных циклов (ЧДЦ) от 20 до 180 Шин, рабочим давлением (РД) от 1,5 до 2,5 атм и соотношением вдоха к выдоху (1:Е) 1:2, 1:1 и 2:1. Режимы работы респиратора подбирали так, чтобы результирующий MOB позволял обеспечивать адекватный газообмен при СВ (табл. 1).

Таблица 1

Режимы работы респираторов обеспечивающие должный MOB

№ режима Характеристика

1 ЧДЦ 20 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:2

2 ЧДЦ 120 1/мин, РД 1,5 атм, 1:Е 1:2

3 ЧДЦ 120 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:2

4 ЧДЦ 120 1/мин, РД 2,5 атм, 1:Е 1:2

5 ЧДЦ 180 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:2

6 ЧДЦ 120 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 1:1

7 ЧДЦ 120 1/мин, РД 2 атм, 1:Е 2:1

Во второй серии экспериментов дополнительно к магистрали РД респиратора присоединяли инсуффлирующие катетеры Lc от 10 до 30 см и 0 1,4 - 2 мм. Катетер герметично присоединяли к гофрированному шлангу так, чтобы не возникал эффект Вентури. Режимы вентиляции оставались такими же, как и в первой серии.

В третьей серии экспериментов смоделированы стенозы гортани со степенью сужения просвета "дыхательной щели" до 0 3 мм (S = 7,06 мм2), 4 мм (S = 12,56 мм2) и 5 мм (S = 19,62 мм2), протяженностью участка сужения (стеноза) (Ls) 1 мм, 10 мм и 20 мм.

СВ осуществлялась аппаратом Monsoon "Acutronic". В 1-м варианте стандартный катетер с внутренним 0 .1,4 мм вводили через переднюю стенку модели трахеи сразу за дыхательной щелью - "транстрахеально" (ТТ), во 2-м - через просвет дыхательной щели - "ларинготрахеально" (ЛТ). При ТТ способе введения катетер не создавал дополнительного препятствия для выдоха. В 3-м варианте катетер устанавливали за 3 см до смоделированного сужения «надглоточно». Показатели внутримо-дельного давления изучали на пневматической электронной модели легких (МЛП-1Э), предназначенной для имитации характеристик дыхания взрослого человека (растяжимость, пневматическое сопротивление) и для измерения подаваемого в нее объема газа. Для визуализации СВ применяли специальное устройство, состоящее из прозрачной стеклянной трубки с бифуркационным делением и двух дыхательных мешков, моделирующих трахею, главные бронхи и легкие.

Регистрация внутримодельного давления осуществлялась через измерительный канал респиратора (диапазон измерений от 0 до 80 см вод.

ст.). Оценивали пиковое, среднее внутримодельное давление и давление в конце выдоха. MOB и измерение внутримодельного давления проводили респиратором Monsoon "Acutronic", который имеет блок электронного мониторинга указанных параметров во время СВ.

2. Исследовано 150 больных в возрасте от 18 до 83 лет (средний возраст 50,1 ± 16,8 года) из них 69 мужчин, 81 женщина. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования больные были распределены на 4 группы (Fl, Г2, ГЗ и Г4): Г1 - больные со стенозом гортани 1 степени с дыханием через естественные дыхательные пути (ДП) (п=35); Г2 - больные со стенозом гортани 2 степени с дыханием через естественные ДП (п=15); ГЗ - больные с патологией гортани без стеноза с дыханием через естественные ДП (п=50); Г4 - больные со стенозом гортани с дыханием через трахеостому (ТС) (п=50).

Кроме общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови) всем пациентам до операции выполнялась рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях, по показаниям выполнялась спиральная компьютерная томография шеи. Для осмотра гортани и трахеи больных использовался световолоконный фиброскоп FNL-15RP3 («Pentax», Япония) и цифровой фиброскоп RS1 («ORL-vision», Германия). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для оценки степени нарушения проходимости ДП выполняли на спироанализаторе «Диамант» (ЗАО Диамант, СПб) путем оценки петли поток-объем. На газоанализаторе Rapid Lab 348 («Bayer Diagnostics», Германия) исследовали газовый состав артериальной крови (ГАК) с оценкой pH, Sa02, ра02, раС02.

Всем пациентам в плановом порядке выполнялась прямая опорная ларингоскопия и микрохирургическое лечение в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) и СВ. Премедикацию осуществляли на операционном столе внутривенным введением атропина 0,01 мг/кг, фен-танила 0,0015 мг/кг, мидазолама 0,035 мг/кг или диазепама 0,07-0,15 мг/кг. Индукцию анестезии проводили пропофолом в дозе 1,5 мг/кг и фентанилом 0,0015 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли введением пропофола 2-4 мг/кг/час и фентанила 0,0015 мг/кг дробно по потребности в зависимости от длительности операции. Миоплегия осуществлялась болюсным введением суксаметония хлорида 1,5-2,0 мг/кг с последующей постоянной инфузией 12-17 мг/кг/час или болюсным введением атракурия 0,5-0,6 мг/кг; цисатракурия 0,15 мг/кг.

Во время операции и ТВВА измеряли показатели ЧСС, неинвазив-ное АД, Sp02, осуществляли контроль ЭКГ с использованием монитора М3046А («Philips», Германия). Заборы крови для исследования ГАК

выполняли через 10-15 минут после начала СВ и при изменении режима.

Алгоритм подбора режима СВ заключался в следующем: первоначально после введения инсуффлирующего катетера РД постепенно увеличивали, ориентируясь на экскурсии грудной клетки и показатели Sp02 (Режим 1, PI), затем после установки опорного ларингоскопа РД увеличивали приблизительно в 1,5 раза (Режим 2, Р2). СВ осуществляли в нормочастотном/ручном (ЧДЦ до 20 1/мин) или высокочастотном (ЧДЦ 100 1/мин) режиме с РД до 3 атм, инспираторным временем до 50%, MOB до 35 л/мин, с контролем внутритрахеального давления. Фракция кислорода в дыхательной смеси (Fi02) составляла 0,5-1.

Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с использованием пакета Statistica 6.0.

Результаты исследования

1. Полученные результаты свидетельствуют, что MOB зависит не только от РД (1,5-2,5 атм), отношения 1:Е (1:2, 1:1, 2:1), ЧДЦ (20, 120, 180 1/мин), но и от модели используемого респиратора. На выбранных режимах MOB колебался от 15,5 до 57,3 л/мин. Увеличение каждого из перечисленных параметров приводило к возрастанию MOB. Различия MOB при одинаковых режимах у разных респираторов в нашей серии экспериментов достигали 26,8 л/мин (режим 7). При этом наибольшие отличия отмечались на режимах, создающих максимальные значения MOB. При постоянной ЧДЦ и изменении РД и отношения 1:Е также имелись значительные различия в результирующих показателях работы респираторов (рис. 1).

ров

Во второй серии технических экспериментов изучали влияние длины и диаметра инсуффлирующего катетера на MOB. Создаваемый поток газовой смеси, проходящий через инсуффлирующий катетер, определяется параметрами, представленными в формуле Хагена - Пуазейля:

Q-dP

Z-Tj-Lc,

где Q - объемная скорость потока, dP - градиент давления, г - радиус (половина внутреннего диаметра) катетера, г| - вязкость газовой смеси, Le - длина катетера.

Из формулы следует, что объемная скорость потока прямо пропорциональна градиенту давления, четвертой степени радиуса просвета катетера и обратно пропорциональна длине катетера. Таким образом, наибольшее влияние на объемную скорость потока, а значит и на MOB оказывает внутренний диаметр катетера. Катетер с внутренним 0 1,4 мм по сравнению с 2 мм существенно снижает MOB. Полученные результаты свидетельствуют, что увеличение длины катетера и уменьшение его диаметра может приводить к снижению MOB в 2 и более раза по сравнению с исходными значениями (рис.2).

Рис. 2. Показатели MOB респиратора Monsoon "Acutronic" при вентиляции через катетеры 0 1,4 и 2 мм, Lc 10, 15 и 30 см с различным отношением 1:Е, ЧДЦ 120 1/ мин, РД 2 атм

На основании полученных результатов можно с уверенностью говорить о том, что уменьшение радиуса (диаметра) внутреннего просвета катетера значительно снижает MOB. Это полностью согласуется с теоретической зависимостью, выраженной формулой Хагена - Пуазейля.

Малый диаметр позволяет вводить катетер в просвет трахеи через переднюю стенку гортани путем коникопункции или трахеопункции. При значительном сужении просвета гортани введение катетера ЛТ в некоторых случаях может оказаться затруднительным. Для TT введения катетера обзора голосовых складок не требуется.

В третьей серии экспериментов проведение вентиляции на модели легких осуществляли с учетом полученных значений MOB для респиратора Monsoon "Acutronic" в условиях сужения "дыхательной щели". MOB находился в пределах 10,5 - 26 л/мин. К рабочей магистрали присоединяли инсуффлирующий катетер Lc 10 см 0 1,4 мм в случае TT введения и Lc 30 см 0 1,4 мм при ЛТ введении. Результаты измерений показали, что значения внутримодельного давления измеренного в трех точках при ЧДЦ более 100 1/мин практически совпадали. Поэтому мы фиксировали и учитывали среднее давление в модели (Рвм, внутримо-дельное давление) (Рис. 3).

ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT ЛТ TT

Lc 1 MM

0=5

Lc 10 мм

0=4

Lc 20 мм

Lc 1 мм

Lc 10 мм

0=3

Lc 20 мм

Рис. 3. Показатели Рвм (см вод. ст.) при «ларинготрахеальной» (ЛТ) и «транс-трахеальной» (ТТ) СВ, различном MOB

Вполне объяснимо, что при ТТ введении инсуффлирукнцего катетера не создается дополнительного препятствия для пассивного выдоха. При ограничении выдоха за счет сужения просвета дыхательных путей внут-рилегочное давление может значительно возрастать. Максимальные значения Рвм при диаметре дыхательной щели 4 и 5 мм достигали 30 см вод. ст., в то время как Рвм при ЛТ введении катетера через сужение 0 3 мм находились в пределах 30-80 см вод. ст. и выше, что создает угрозу баротравмы легких. ТТ введение катетера позволяло сохранить существующий просвет для выдоха, поэтому значения Рвм находились в пре-

делах 9-55 см вод. ст. При ЧДЦ 20 1/мин (автоматический или ручной режим) показатели Рвм были на 5-30% выше, чем при ЧДЦ 100 1/ мин и одинаковых значениях РД и Твд. Поэтому низкочастотные режимы при стенозах ДП должны использоваться крайне осторожно, а осуществление фазы вдоха производиться после завершения выдоха.

Таким образом, при стенозах 0 3 и 4 мм показатели на некоторых режимах вентиляции Рвм достигали критических величин, что в клинической практике может сопровождаться острым перераздуванием легких с развитием пневмоторакса или пневмомедиастинума. Другая проблема заключается в том, что незавершенный выдох при применении СВ в условиях стенозов гортани приводит к значительному повышению давления в легких в течение всего дыхательного цикла с последующими возможными нарушениями гемодинамики больного.

Важным результатом нашего исследования было доказательство того, что на Рвм оказывает влияние протяженность сужения (Рис. 4). Показатели Рвм при стенозах Ьз 10 - 20 мм имели минимальные отличия, хотя протяженность стеноза отличалась в 2 раза.

флирующего катетера (0 1,4 мм, Ьс 10 см)

Впервые нами было установлено, что при стенозе с Ьэ 1 мм, который мы назвали "мембранным", Рмв было значительно выше, чем при "стенозах" протяженностью 10 и 20 мм. Мы объясняем этот феномен тем, что при прохождении струи газа через мембранный стеноз возникает турбулентный поток, в результате которого резко увеличивается сопротивление выходящему потоку. Более протяженные стенозы, вероятно, также вызывают турбуленцию на границе сужения, но из-за большей протяженности этого участка турбулентный поток газовой смеси приоб-

ретает однонаправленное течение и по своим характеристикам приближается к ламинарному. За счет формирования однонаправленного потока происходит увеличение объемной скорости, и дыхательная смесь проходит через область сужения быстрее. По этой причине Рвм при протяженных стенозах оказывается ниже. Повышение Рвм более 55 см вод. ст. во время СВ при сужении "дыхательного просвета" до 3 мм и протяженности 1 мм, свидетельствует о невозможности применения струйных методов вентиляции в условиях реальных стенозов такого типа.

2. В Г1 группе выявлены умеренные изменения параметров ФВД, что подтверждается клинически: в данной группе не было тяжелых форм стенозов, функция дыхания была компенсирована. В Г2 выявлены значительные отклонения: скоростные показатели составляли 22,6-29,8% от должных величин, ОФВ1 39,8%, легочные объемы снижены до 61,664,8%, что соответствует субкомпенсированным стенозам гортани. У пациентов ГЗ признаков изменения параметров ФВД не выявлено.

Средняя продолжительность СВ составила 37,6 мин, однако она в значительной степени варьировала в зависимости от характера патологии и объема оперативного вмешательства. На начальном этапе операции MOB и РД (PI) в Г2 устанавливали меньше, чем в Г1 и ГЗ. В дальнейшем РД во всех группах увеличивали в среднем в два раза. При этом внутритрахеальное давление (Рр-rp) в Г1 и Г2 были выше, чем в ГЗ но оставались в пределах допустимых безопасных значений (табл. 2).

Таблица 2

Параметры струйной вентиляции у больных четырех групп_

Параметры струйной вентиляции Группы больных

Г1 (п=35) M±SD Г2 (п=15) M±SD ГЗ (п=50) M±SD Г4 (п=50) M±SD

РД (Режим 1), атм 1,4±0,5 1 ±0,4 Р,-2=0,01 1,5±0,4 р2.з=0,00 1,3±0,5

РД (Режим 2), атм 2,3±0,5 2,2±0,6 2,3±0,4 1,9±0,6

MOB (Режим 1), л/мин 11,3±4,6 8,0±3,0 Pl-2=0,01 13,1±4,3 р2-з=0,00 16,3±6,4

MOB (Режим 2), л/мин 19,9±3,3 18,6±4,7 21,8±3,2 Рьз=0,01 Рг-з=0,00 22,3±6,3

Рртр , см вод.ст. 5,4±4,5 7,5±3,4 3,5±2,5 Р1-з=0,01 р2-з=0,00 0,8±0,3

Значения раС02, ра02 на двух режимах оставались в пределах нормальных значений во всех группах. В Г2 показатели раС02 были выше, чем в Г1 и ГЗ, но оставалось в пределах нормы (табл. 3). РД и MOB в Г2 были меньше, чем в Г1 и ГЗ, такие параметры СВ позволили обеспечить адекватный газообмен на всех режимах вентиляции (табл. 4).

Таблица 3

Показатели pH, раС02, ра02 у больных на режимах 1 и 2_

Показатель Группы больных

1Г (п=35) M±SD 2Г(п=15) M±SD ЗГ (п=50) M±SD 4Г (п=50) M±SD

Самостоятельное дыхание pH 7,4±0,04 7,4±0,04 7,38±0,05 Р.-з=0,01 7,39±0,04

раС02, мм рт.ст. 40,1±3,6 40±5,4 40,8±3,6 39,9±3,9

ра02, мм рт.сгг. 83,8±10,7 81,8±8,3 82,3±9,6 82,6±10,7

к п ~ о О- pH 7,4±0,06 7,38±0,05 7,39±0,05 7,42±0,0б

раС02, мм рт.ст. 42,5±6,4 42,2±7,7 40,9±6,2 38,9±6,0

ра02, мм рт.ст.. 142,6±38,3 143,2±41,2 150,3±42,7 137,6±37,2

и о* pH 7,4±0,05 7,39±0,06 7,38±0,06 7,40±0,05

раС02, мм рт.ст. 40,8±6,7 42,1±4,8 41 ±6,4 39,1±5,6

ра02, мм рт.ст. 157,9±51,3 174,8±46,9 151,8±57,0 171,0±58,6

р - уровень достоверности различий значений

Таблица 4

Параметры струйной вентиляции и показатели ГАК у больных в группах 1 - 3 с дыханием через естественные дыхательные пути при транстрахеальном введе-

нии инсуффлирующего катетера

Группы больных

Показатель Г1 (п=26), M±SD Г2 (п=9), M±SD ГЗ (п=25), M±SD

РД, атм 1,3±0,4 1±0,4 р,.2=0,02 1,6±0,4 р,.з=0,00; р2.з=0,00

MOB, л/мин 10,5±3,9 8,1 ±2,9 14,2±4,8

£ * и о- PI-2=0,04 р,.,=0,00; р2.3=0,00

pH 7,42±0,06 7,38±0,05 7,4±0,06

раС02, мм рт.ст. 42,6±6,9 42,2±7,7 43,3±6,8

ра02, мм рт.ст. 129,6±35,9 132,2±35,6 136,7±20,1

РД, атм 2,2±0,4 2,2±0,6 2,5±0,4 Р,.з=0,01

(Ч % MOB, л/мин 19,3±2,9 18,6±4,7 21,1±2,8

S а р,.з=0,03; р2.3=0,04

и а. pH 7,4±0,05 7,39±0,06 7,38±0,06

раС02, мм рт.ст. 40,5±6,8 42,1±4,8 42,9±7,7

ра02, мм рт.ст. 174,2±41,8 185,8±4,3 187,2±32,2

Приведенные нами результаты клинических исследований показывают, что даже при стенозах 1-2 степени возможно проведение СВ без критического повышения внутригрудного давления в режимах с РД до 2,5 атм и достаточным временем выдоха (более 50%). Показатели газообмена во всех исследуемых группах оставались в пределах допустимых физиологических значений, что свидетельствует об адекватности проводимой респираторной поддержки с учетом сужения просвета дыхательных путей.

Применение режимов вентиляции с РД до 3 атм при стенозах гортани 1 степени и с РД до 2,5 атм при стенозах 2 степени позволяет поддерживать у больного адекватный газообмен на всем-протяжении оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Показатели MOB, определяющие эффективную вентиляцию легких, зависят от выбора режимов струйной вентиляции при использовании конкретной модели респиратора и размеров инсуффлирующего катетера.

2. В условиях стенозов гортани 1 - 2 степени возможно безопасное проведение чрескатетерной струйной вентиляции в режимах с РД до 2,5 атм, длительностью вдоха 25 - 50% от времени дыхательного цикла. При площади сужения просвета дыхательных путей менее 20 мм2 (0 < 5 мм) предпочтительнее транстрахеальное введение инсуффлирующего катетера, а в остальных случаях возможен ларинготрахеальный вариант.

3. Стенозы гортани и верхних отделов трахеи протяженностью 1 мм во время проведения струйной вентиляции вызывают повышение внут-рилегочного давления в 2,5 и более раз по сравнению со стенозами протяженностью 10 и 20 мм.

4. При стенозах гортани и верхних отделов трахеи при выборе метода струйной вентиляции и способа введения инсуффлирующего катетера необходимо учитывать степень, протяженность стеноза, а также локализацию патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ введения инсуффлирующего катетера для струйной вентиляции при эндоскопических оперативных вмешательствах в гортани определяется тяжестью стеноза и объемом вмешательства. При диагностической прямой ларингоскопии у пациентов без признаков стеноза верхних дыхательных путей предпочтительнее ЛТ введение инсуффлирующего катетера; при наличии стеноза 1 степени ЛТ или ТТ ведение инсуффлирующего катетера; при стенозе 2 степени - ТТ. При выполне-

нии хирургических эндоскопических вмешательств в гортани у пациентов без признаков стеноза верхних дыхательных путей в зависимости от зоны операции возможно ЛТ или TT ведение инсуффлирующего катетера; при наличии стеноза 1 степени ЛТ или TT ведение инсуффлирующего катетера; при стенозе 2 степени - ТТ.

2. Способ введения (пункции) инсуффлирующего катетера определяется локализацией патологического очага и зоной оперативного вмешательства. Дифференцированный подход позволяет обеспечивать адекватную респираторную поддержку при различных заболеваниях гортани и верхних отделов трахеи, в том числе и при стенозах различной степени тяжести.

3. Безопасность струйных методов вентиляции достигается использованием широкого диапазона режимов вентиляции. При нормальной проходимости дыхательных путей возможно применение высокочастотного, низкочастотного или ручного режима струйной вентиляции с РД до 4 атм, MOB до 50 л/мин, инспираторным временем до 50%. При стенозе 1 степени возможно применение высокочастотного или ручного режима струйной вентиляции с РД до 2,5 атм, MOB от 20 до 50 л/мин, инспираторным временем от 20 до 50%, желателен контроль внутриле-гочного давления. При стенозе 2 степени предпочтительно применение высокочастотного режима струйной вентиляции с РД до 2,5 атм, MOB до 20 л/мин, инспираторным временем от 20 до 35% с обязательным контролем внутрилегочного давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 25-летний опыт анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств: решенные и нерешенные проблемы /Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Плужников М.С., Карпищенко С.А. //Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 2326 сект., 2008, Санкт-Петербург. 2008. С. 390-391.

2. Анестезиологические и хирургические аспекты обеспечения безопасности лазерных эндоскопических вмешательств в гортани и верхних отделах трахеи /Колотилов J1.B., Плужников М.С., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. //Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы науки и практики оториноларингологии, 26 сент., 2008". Ташкент, 2008. С. 113.

3. Анестезиологические проблемы и возможности обеспечения эндоскопических операций при стенозах гортани /Плужников М.С., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. //Журн. ушн. нос. горл. бол. 2008. № 3. С. 94-95.

4. Колотилов Л.В., Павлов В,Е. Анестезиологические проблемы и пути их решения в лазерной эндоскопической хирургии гортани //Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сент., 2008, Санкт-Петербург. 2008. С. 392-393.

5. Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Сравнительная оценка струйных методов вентиляции легких при микрохирургических операциях в гортани //Сборник материалов: XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов, 2326 сент., 2008, Санкт-Петербург. 2008. С. 391-392.

6. Оценка методов искусственной вентиляции легких при оперативном эндоскопическом лечении заболеваний гортани /Плужников М.С., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. //Вестник оториноларингологии: Материалы VII Всероссийской конференции отоларингологов. 2008. №5, прил. С. 286-288.

7. Техническое обеспечение анестезиолога при эндоскопических операциях в области гортани /Плужников М.С., Колотилов JI.B., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. //Журн. ушн. нос. горл. бол. 2008. № 5. С. 119.

8. Карпищенко С.А., Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Анестезиологические проблемы и пути их решения при эндоскопических микрохирургических лазерных вмешательствах на гортани //Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока "Актуальные вопросы оториноларингологии, 10-11 июня 2009 года. Благовещенск, 2009. С. 51-58.

9. Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Анестезиологическое обеспечение лазерной эндоскопической хирургии гортани //Эфферентная терапия. 2009. № 1-2. том 15. С. 75-77.

10. Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Выбор режимов струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких при стенозах гортани в условиях технического эксперимента //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2009. № 3. том XVI. С. 91-94.

11. Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Конструктивные особенности респираторов и выбор параметров струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопической микрохирургии гортани //Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 1(25), прил. С. 799.

12. Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Особенности струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких при хирургическом лечении стенозов гортани //Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 1(25), прил. С. 799-800.

13. Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Особенности чрескатетерной высокочастотной струйной вентиляции легких при стенозах гортани в условиях технического эксперимента //Эфферентная терапия. 2009. № 1-2. том 15. С. 77-78.

14. Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Пути решения проблем струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких при эндоскопических операциях на гортани //Folia Otorhinolaryngologic. 2009. № 2. том. 15. С. 39-43.

15. Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Респираторная поддержка при эндоскопическом оперативном лечении стенозов гортани //Материалы III международного конгресса по респираторной поддержке. Красноярск, 25-27 августа 2009. С. 214216.

16. Карпшценко С.А., Колотилов JI.B., Павлов В.Е. Современное анестезиологическое обеспечение - основа безопасности и успеха эндоскопических микрохирургических лазерных вмешательств в гортани //Медицинские кадры XXI века. 2009. № 2. С. 66-74.

17. Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Сравнительная опенка методов высокочастотной струйной вентиляции легких при эндоскопических вмешательствах по поводу стенозов гортани //Материалы 3-го Беломорского симпозиума. Архангельск, 2009. С. 139-140.

18. Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Сравнительное тестирование высокочастотных респираторов для выполнения эндоскопических вмешательств в гортани //Материалы 3-го Беломорского симпозиума. Архангельск,

. 2009. С. 140.

19. Колотилов J1.B., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Технические особенности проведения струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 2, прил. С. 345-350.

20. Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Экспериментально-техническое обоснование выбора режимов струйной чрескатетерной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопической хирургии стенозов гортани //Материалы 3-го Беломорского симпозиума. Архангельск, 2009. С. 140-141.

21. Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Сложности обеспечения чрескатетерной струйной вентиляции легких при эндоскопической хирургии гортани //Эфферентная терапия. 2009. № 1-2. том 15. С. 153-155.

22. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

23.Kolotilov L.V., Pavlov V.E. Respiratory support for endoscopic surgery of laryngeal stenos //Book of abstracts: III international congress for respiratory support. Krasnoyarsk, 25-27 august, 2009. P.216-217.

24. Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Возможности искусственной вентиляции легких при оперативном лечении стенозов гортани //Тезисы докладов XI съезда оториноларингологов Украины. Украина, 2010. С. 98.

25. Карпищенко С.А., Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Эндоларингоскопическая лазерная хирургия в условиях тотальной внутривенной анестезии и струйной высокочастотной вентиляции легких //Вестник российской военно-медицинской академии. 2010. № 3(31), прил. С. 40-41.

26. Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Анестезиологическое обеспечение лазерных эндовидеохирургических вмешательств в гортани //Вестник российской военно-медицинской академии. 2010. № 3(31), прил. С. 44.

27. Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Высокочастотная струйная вентиляция легких при анестезиологическом обеспечении эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани //Вестник интенсивной терапии. М., 2010. С. 61.

28. Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Обеспечение безопасности при использовании струйных методов вентиляции легких при эндоскопической микрохирургии

гортани в условиях стенозов гортани //Тезисы докладов VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». М., 2010. С. 54-55.

29. Колотилов J1.B., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Респираторная поддержка при эндоларингеальных вмешательствах: проблемы, возможности, решения //Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. 1922 сентября. М. 2010. С. 208-209.

30. Колотилов JI.B., Павлов В.Е., Карпищенко С. А. Стенозы гортани как анестезиологическая проблема эндоларингеальной хирургии //Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. 19-22 сентября. М. 2010. С.207-208.

31. Колотилов Л.В., Павлов В.Е., Карпищенко С.А. Безопасность анестезиологического обеспечения лазерных эндоларингеальных микрохирургических вмешательств //Тезисы докладов VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». М., 2010. С. 53-54.

32. Павлов В.Е., Карпищенко С.А., Колотилов JI.B. Способы искусственной вентиляции легких при хирургической коррекции заболеваний гортани с нарушением голоса//Голос и речь. 2010. № 1. С. 50-51.

33. Павлов В.Е„ Карпищенко С.А., Колотилов JI.B. Эндоскопическая микрохирургия стенозов гортани в условиях наркоза и использовании струйных методов вентиляции легких //Вестник российской военно-медицинской академии.

2010. №3(31), прил. С. 55.

34. Павлов В.Е. Безопасное применение высокочастотной вентиляции легких в условиях стенозов гортани //Российская оториноларингология. 2010. № 1. С. 95-99.

35. Безопасная высокочастотная струйная вентиляция легких при стенозах гортани и верхних отделов трахеи /Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Рябова М.А., Михайлова И.А. //Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. СПб.,

2011. Том 3. С. 376-380.

36. Павлов В.Е., Колотилов JI.B. Стенозы гортани как анестезиологическая проблема эндоларингеальной микрохирургии //Российская оториноларингология. 2011. № 1. С. 126-128.

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 01.07.11 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 678/11 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность исследования

В последние десятилетия наблюдается увеличение удельного веса стенозов гортани в структуре патологии ЛОР-органов [9, 22, 34]. Первые методы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани были предложены около ста лет назад (КПНап в., 1906; Иванов А.Ф.,1907). С тех пор идет непрерывный поиск надежных и наименее травматичных методов, изменился хирургический доступ, стали применяться более совершенные методики, новые хирургические инструменты. Однако эффективность лечения, несмотря на ощутимый прогресс в последние годы, остается недостаточной, от 45 до 87,1% по данным разных авторов [35, 43, 66, 70]. Совершенствование эндоскопической и микрохирургической техники позволяет выполнять расширенные реконструктивные операции на закрытых дыхательных путях [9, 15,20, 34].

Вместе с тем анестезиологическое обеспечение эндоскопических оперативных вмешательств по поводу стенозов гортани до настоящего времени остается весьма сложной проблемой [2, 14, 22, 33, 48, 73, 93, 116, 144, 151]. Это связано с тем, что нарушения газообмена, возникающие при стенозах различной степени выраженности, требуют индивидуального подхода в каждом случае. Накопленный практический опыт показывает, что выполнение прямой опорной ларингоскопии позволяет диагностировать и успешно выполнять оперативные вмешательства при стенозах гортани [22, 23, 34, 35, 120, 130]. Существующие методы обезболивания с сохранением спонтанного дыхания не обеспечивают требуемых условий для выполнения эндоскопических вмешательств. Только общая анестезия и миорелаксация позволяют обеспечить оптимальные условия для работы микроинструментарием в узком пространстве гортани [2, 9, 13, 77, 85, 86, 101, 130, 137]. Выполнение трахеосто-мии полностью разрешает проблему с нарушением дыхания, однако значительно повышает травматичность операции, увеличивает послеоперационный период. Больные нередко отказываются от оперативного вмешательства на гортани из-за необходимости наложения трахеостомы. Часто трахеосто-мия для обеспечения вентиляции во время общей анестезии значительно превышает по травматичности саму операцию. Проведение адекватной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии стеноза гортани без наложения трахеостомы расширяет возможности эндоскопической хирургии. Несмотря на достаточно большое количество публикаций по этой проблеме, многие методические аспекты проведения ИВЛ при стенозе дыхательных путей (ДП) требуют дальнейших научных разработок. В частности, не изучены возможности применения струйной вентиляции (СВ) при стенозах гортани различной степени выраженности. Не определены границы безопасного поддержания газообмена через стенозированные ДП без превентивного наложения трахеостомы.

Цель исследования - повысить безопасность выполнения эндоскопических диагностических и хирургических вмешательств по поводу стенозов гортани и верхних отделов трахеи путем оптимизации методов респираторной поддержки при анестезиологическом обеспечении.

Задачи исследования

1. Изучить технические возможности аппаратов струйной вентиляции легких при различных режимах и способах вентиляции применительно к потребностям эндоскопической хирургии гортани.

2. Изучить возможности применения струйной вентиляции и выработать безопасные режимы в условиях технического моделирования сужения верхних дыхательных путей.

3. Провести сравнительную клиническую оценку различных методов респираторной поддержки во время эндоскопических вмешательств при стенозах гортани и верхних отделов трахеи.

4. Разработать рекомендации по выбору оптимальных методов респираторной поддержки при оперативных вмешательствах в условиях и по поводу стенозов гортани.

Научная новизна работы

• Выявлены отличия в реальных параметрах вентиляции промышленных образцов струйных респираторов, применяемых при эндоларингеальных вмешательствах.

• Выработаны наиболее безопасные и эффективные методы респираторной поддержки при стенозах гортани.

• Предложена оригинальная конструкция транстрахеального катетера, исключающая прямой контакт сопла со стенкой трахеи и, таким образом, сводящая к минимуму травматизацию стенки трахеи и обеспечивающая лучшее распределение газовой струи в трахеобронхиальном дереве.

• Разработан дифференцированный подход при выборе способов струйной вентиляции в зависимости от локализации патологического очага.

Практическая значимость работы

Разработаны эффективные и безопасные методы респираторной поддержки и мониторного контроля во время анестезиологического обеспечения диагностических и микрохирургических эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани.

Доказано, что даже при значительном стенозе верхних дыхательных путей возможно проведение чрескатетерной струйной вентиляции без критического повышения внутригрудного давления с учетом конечных показателей вентиляционных параметров используемого струйного респиратора.

Разработаны показания для различных способов введения инсуффли-рующего катетера в дыхательные пути в зависимости от локализации патологического процесса в гортани и выраженности стеноза.

Показана эффективность разработанных принципов выбора респираторной поддержки во время анестезиологического обеспечения у больных с различной степенью стеноза верхних дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Адекватность струйной вентиляции зависит от конструктивных особенностей конкретной модели респиратора и размеров инсуффлирующего катетера со всеми присоединительными элементами.

2. Для обеспечения безопасной струйной вентиляции у больных со стенозами гортани необходимо учитывать диаметр и протяженность сужения, а также конечные показатели вентиляционных параметров используемого респиратора.

3. Выбор метода респираторной поддержки зависит от локализации патологического процесса.

4. Безопасность струйной вентиляции при различных клинических ситуациях во время эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани обеспечивается выбранным режимом.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава; в лечебную работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 26».

Апробация диссертационного исследования

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, XXIII International Conferences of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2008), на XI, XII всероссийских конгрессах анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008; Москва, 2010), на 56-ой, 57-ой, 58-ой научно-практических конференция молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 2009), на V съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы: Диссертационная работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 163 библиографических источника, из них 92 отечественных и 71 зарубежных авторов.

выводы

1. Показатели МОВ, определяющие эффективную вентиляцию легких, зависят от выбора режимов струйной вентиляции при использовании конкретной модели респиратора и размеров инсуффлирующего катетера.

2. В условиях стенозов гортани 1-2 степени возможно безопасное проведение чрескатетерной струйной вентиляции в режимах с РД до 2,5 атм, длительностью вдоха 25-50% от времени дыхательного цикла. При площади сужения просвета дыхательных путей менее 20 мм2 (0 < 5 мм) предпочтительнее транстрахеальное введение инсуффлирующего катетера, а в остальных случаях возможен ларинготрахеальный вариант.

3. Стенозы гортани и верхних отделов трахеи протяженностью 1 мм во время проведения струйной вентиляции вызывают повышение внутрилегоч-ного давления в 2,5 и более раз по сравнению со стенозами протяженностью 10 и 20 мм.

4. При стенозах гортани и верхних отделов трахеи при выборе метода струйной вентиляции и способа введения инсуффлирующего катетера необходимо учитывать степень, протяженность стеноза, а также локализацию патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ введения инсуффлирующего катетера для струйной вентиляции при эндоскопических оперативных вмешательствах в гортани определяется тяжестью стеноза и объемом вмешательства. При диагностической прямой ларингоскопии у пациентов без признаков стеноза верхних дыхательных путей предпочтительнее JIT введение инсуффлирующего катетера; при наличии стеноза 1 степени J1T или ТТ ведение инсуффлирующего катетера; при стенозе 2 степени - ТТ. При выполнении хирургических эндоскопических вмешательств в гортани у пациентов без признаков стеноза верхних дыхательных путей в зависимости от зоны операции возможно ЛТ или ТТ ведение инсуффлирующего катетера; при наличии стеноза 1 степени ЛТ или ТТ ведение инсуффлирующего катетера; при стенозе 2 степени - ТТ.

2. Способ введения (пункции) инсуффлирующего катетера определяется локализацией патологического очага и зоной оперативного вмешательства. Дифференцированный подход позволяет обеспечивать адекватную' респираторную поддержку при различных заболеваниях гортани и верхних отделов трахеи, в том числе и при стенозах различной степени тяжести.

3. Безопасность струйных методов вентиляции достигается использованием широкого диапазона режимов вентиляции. При нормальной проходимости дыхательных путей возможно применение высокочастотного, низкочастотного или ручного режима струйной вентиляции с РД до 4 атм, MOB до 50 л/мин, инспираторным временем до 50%. При стенозе 1 степени возможно применение высокочастотного или ручного режима струйной вентиляции с РД до 2,5 атм, MOB от 20 до 50 л/мин, инспираторным временем от 20 до 50%, желателен контроль внутри легочного давления. При стенозе 2 степени предпочтительно применение высокочастотного режима струйной вентиляции с РД до 2,5 атм, MOB до 20 л/мин, инспираторным временем от 20 до 35% с обязательным контролем внутри легочного давления.