Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезия кетамином у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВОЛ Евгений Ефимович

УДК616—053.2:616,316:616.317.1:616.311—089.Б

АНЕСТЕЗИЯ КЕТА {VIИ НОМ У ДЕТЕЙ О ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА

14.00.37—Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург I 992

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (ректор — засл. деятель науки РФ, чл.-корр. АЕН РФ, профессор А. П. Ястребов) и в Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи (директор — к. м. н. С. И. Блохина).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В. М. Егоров

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В. А. Мнхельсон

доктор медицинских наук Б. Д. Зислин

Ведущее учреждение: Ленинградский государственный ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт.

Защита состоится „_"_1992 г. в „_" часов

на заседании специализированного Ученого Совета Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан „_"_1992 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

Н. П. Макарове

ТГ^^-Г:, ■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.« - .

•■»л - Актуальность. Врождённые расщелины лиЦа и неба относятся к числ^ наиболее распространенных пороков развития человека (АЬу->holn F. E. ,1973) и характеризуются наличием сопутствующей пато--^äöpliii-iДеформации и заболевания зубочелюстной области выявляются у 78,2% этих детей, болезни ЛОР-органов - у 80,2-88,1% (Бло-хина С. И. ,1981). Нарушения психической деятельности отмечаются у 31,57. пациентов (Уракова А. И. ,1977).

Наличие сопутствующей патологии предполагает многоэталность лечения этого контингента больных. К хирургическим этапам относят проведение хейлоплаетики в грудном возрасте, различных операций на нёбе, хейлорипопластики и других вмешательств, а также санации полости рта и ЛОР-органов (Булатовская Б. Я, 1974; Носи-ковкер Й. Е., 1967). Учитывая возраст, лабильность психики детей, неоднократность различных вмешательств (до 10 и более) у этого контингента больных, санации зубов и небольшие оторшюллринго-логические вмешательства в амбулаторных условиях с целью падения психики пациентов необходимо производить с применением общей анестезии (Соловьев М. М. и соавт. ,1905).

У детей й амбулаторной стоматологии традиционно применяются различные виды ингаляционного наркоза: масочный (Добронравов A.C. и соавт. ,1984; Солнцев A.M. И соавт. , 1980; Cattermole R.W. et al. ,1906 и др.), назофарингсальний (Муковозов И. Н. ,1065), зпдотрахеальный (Behad G. ,1976; Dick У. .1981).

При использовании масочного наркоза iv время санаций полости pfa требуется замена ротоносовой маскк на носовую, сохраняется pircK аспирации инородных тел, происходит угечга газонаркотичес-кои смсеи из открытого рта ьациепта (Муковозов И. Н., 19Gb). Те же недостатки имеет проведение назофаргнгеальной анестезии.

. Интубащюнный. наркоз при лечении зуеов в условиях поликлиники не нашел широкого применения в отечественной анестезиологии

- с* ~

(Балашов H. IL ,Ганина С. С. ,1983; Трешлнский Л. И. и соавт. ,1978). ~z Внутривенная анестезия, с успехом используемая у взрослых в амбулаторной стоматологии (Наугольников B.C. и соавт., 1979), к сожалению, не приемлема у детей младшего возраста: сама венепункция у них является весьма затруднительной (Gient.z А. ,1979).

,'При коротких ЛОР-операциях у детей обезболивание с использованием интубации трахеи (Власов Л. А. ,1979; Saarmvaara L. ,1977) нецелесообразно в амбулаторных условиях. Проведение других видов ингаляционного наркоза опасно вследствие повышенного риска аспирации (Oduntan S.A., Cool R.J. ,1970).

I, В последнее десятилетие в различных разделах детской анестезиологии широко используется кетамин (Михельсон В. А. ,1983). Довольно быстрые . индукция в наркоз и наступление хирургической стадии, отсутствие вазоплегического эффекта выгодно отличают препарат от других средств для общего обезболивания. Анестетик используется у детей в челюстно-лицевой хирургии (Коваль Д. А. и соавт. ,1983; Михельсон В. А. и соавт. ,1985), детской амбулаторной стоматологии (Ганзели Б., Парадур Е. ,1983; Стош В. И., Прохорова H. Н., 1983 и др.), оториноларингологии (Литвинов а П., Кручинина и. Л. ,1987; Можаев Г. А., Краевая С. Б. ,1981).

Для устранения нежелательных влияний кетамина предпочитается иго сочетание с седуксеном (Вахрамеев JL А. ,1976; Rarika С. P. et al., 198?:). При необходимости анестезия дополняется центральным анальгетиком (Муромцев JQ В. ,1903).

Важнейшими преимуществами при использовании кетамина у детей в сравнении с другими анестетиками являются возможность применения препарата внутримышечно с достижением необходимой глубины анестезии, сохранение защитных даринго-фарингеальных рефлексов во время анестезии и в постнаркозном периоде (Кечина В. В. и со-' авт. ,1985), отмечаемая у всех детей ретроградная амнезия (Nimmo W. S. , Clements T. А. ,1981). Эти достоинства оказались решающими при выборе нами методов общего обезболивания на этапах хирур-

- а -

гического лечения детей с врождёнными расщелинами лица и неба.

О важности респираторного обеспечения вмешательств как компонента анестезиологической завдты детей при операциях на лице и небе свидетельствуют данные Бараненко 3. И. (1979), Лобро-нравова А. С. и соавт. (1976). Возникают трудности в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей при вмешательствах в полости рта. Это обстоятельство обусловлено близостью операционного поля и ухудшением контроля за состоянием искусственных дыхательных путей (Муковозов И. Н., 1965). При часто наблюдаемом сужении носоеых ходов у детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области назотрахеальная интубация удаётся трубками гораздо меньшего размера, чем позволяет величина голосовой щели (Кармазина И. В. ,1968). В этой ситуации трахея и бронхи недостаточно изолируются от ротоглотки, повышается риск аспирации. Тампонада ротоглотки не служит надежной профилактикой аспирации жидких масс (Слива В. И. , Петрошенок Е. В. ,1984).

При использовании в анестезиологии высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ) у взрослых (Зимин Б. Д. , Юдин В. А. ,1983) и у детей при операциях в полости рта создается постоянное положительное давления в дыхательных путях (Юа^п М. еЬ а1.1981). Данная особенность ВЧИВЛ и возможность при этом методе ИМ проведения назотрахеалыюй интубации трубками меньших размеров для снижения риска аспирации послужили причиной применения нами ВЧИВЛ для респираторного обеспечения пластических челюстно-лицевых операций у детей..

' Несмотря на длительную историю изучения проблемы обезболивания в стоматологии и оториноларингологии нет общепринятых рекомендаций по применению тех или иных способов обшей анестезии при санациях зубов и небольших ЛОР-операциях у детей в амбулаторных условиях. Нерешённым остается выбор методов анестезии у детей с врождёнными расщелинами лица и нёба в зависимости от этапа хирургического лечения и.вида вмешательства.

Целью работы явилась ршработка оптимальных вариантов общей анестезии на основе кетамина у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба на этапах хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать варианты анестезии на основе кетамина для этапов хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, в том числе для обезболивания санаций зубов и ЛОР-органоь и провести сравнительную оценку адекватности анестезии кетамином в различных вариантах.

2. Изучить центральную и внутрисердечную гемодинамику, газообмен, тканевый метаболизм у детей при различных вариантах анестезии на основе кетамина.

3. Выявить особенности реабилитации пациентов после амбулаторных вмешательств при лечении зубов и ЛОР-органов с применением анестезии кетамином.

4. Выяснить возможности использования струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких в качестве респираторного обеспечения пластических операций на нёбе у детей .

Научная новизна Разработаны варианты общей анестезии на основе кетамина для этапов хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами лица и нёба, в том числе проводимых в амбулаторных условиях.. Дана оценка адекватности вариантов обезболивания кетамином при различных вмешательствах у Детей с расщелинами. лица и нёба. Получены новые данные о состоянии центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при общей анестезии на основе кетамина.

Впервые выявлены особенности адаптации детей к внешней среде после анестезии летамином при амбулаторных вмешательствах.

• Впервые при пластических операциях у детей на нёбе использована высокочастотная струйная ИМ Установлено, что ВЧИВЛ при анестезии кетамином обеспечивает адекватную системную и внутри-сердечную гемодинамику, газообмен, эффективную профилактику ас-

- 5 -

пирации во время вмешательств на нёбе.

Практическое значение работы .заключается в разработке рациональных вариантов анестезии на основе кетамина для каждого вида вмешательств у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, позволивших улучшить результаты лечения этого контингента больных.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и заяите:

- общая анестезия на основе кетамина в предлагаемых вариантах обеспечивает адекватное обезболивание и создает оптимальные условия для выполнения различных вмешательств на этапах хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами губы и нёба;

- анестезия субнаркотическими дозами кетамина с частично сохранённым сознанием является оптимальным вариантом .обезболивания в детской амбулаторной стоматологии и оториноларингологии;

- при операциях на лице и нёбе анестезия кетамином нуждается в усилении центральным анальгетиком;

- высокочастотная струйная искусственная вентиляция лёгких является более рациональным методом респираторного обеспечения операций на нёбе у детей в сравнении с традиционной ИМ.

Разработанные варианты анестезии на основе кетамина внедрены в Свердловской областной детской клинической больнице. Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей с врождённой челюстно-лицевой патологией и тяжёлыми нарушениями речи, областной детской стоматологической поликлинике, детской многопрофильной клинической больнице N 9, стоматологической поликлинике N11 (г. Екатеринбург), стоматологической поликлинике г. Серова, больнице N 2 и детской больнице N 3 г. Нижнего Тагила, детской больнице г. Краснотуринска.

Материалы работы использованы при составлении информационного письма "Специализированная помощь детям с врождённой патологией лица и челюстей в условиях центр?, восстановительного лечения" (1990), методических рекомендаций "Высокочастотная искус-

ственная вентиляция легких (13ЧИВЛ) в анестезиологической и реанимационной практике у взрослых и детей" (1991) и в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВУГМИ.

Результаты исследований доложены на совместном заседании проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" МЗ РСФЗР и 7-го пленума правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1984), заседаниях Свердловского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (1984), заседании Екатеринбургского отде- . ления Всероссийского общества оториноларингологов (1986), детской секции Свердловского областного научного общества стоматологов (1907), годичных научных'сессиях Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института . (1987,1990), Ш-ем Съезде анестезиологов и реаниматологов РМСР (Ростов-ка-Дону, 1988).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и информационное письмо для врачей "Анестезия кетамином в амбулаторной стоматологии", получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов,. практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 222 наименования работ, в том числ« 137 отечественных и' 85 иностранных авторов.

ООДЕИШШЕ РАБОТЫ Характериста а больных. Работа основана на опыте проведет« 458 вмешательств с использованием вариантов анестезии на основ» кетамина у 300 детей от 6 месяцев до 1С лет с врожденными расщелинами верхней губы и нёба на различных этапах хирургическог лечения в 1984-1987 годах на базе Республиканского научно-прак

тического центра медико-социальной реабилитации детей с врождённой челюстно-лицевой патологией и тяжёлыми нарушениями речи.

Распределение больных по 'полу, возрасту и наличию врождённой патологии приведено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

I-----—-----1-----1---------1

■ | Возраст больных I Число | |

| Пол -1-1-1--1-4 боль- | Z |

| до 1 года11-С г. |4-7 л. |8-11 л. |12-1ЕЗл| ннх | !

1_I__I__I......I___1_L______j

|Мальчики 3 32 91 19 • 16 161 53,7 | |Девочки 3 30 71 18 17 139 46.3 |

I-:---:----------------i

Всего больных 6 62 162 37 33 300 100

Таблица 2

Характеристика больных в зависимости от аномалии развитии челюстно-лицевой области.

1 | Вид патологии 1 ' 1 и 1 | Количество | больных 1 1 1 г 1 1 1 1 I

1 |'Расщелина верхней губы | Расщелина неба I Сочетание расщелины губы и неба 1-'------------------ 1 | 29 | 67 | 204 I 1 1 0.7 I 1 22,3 | 1 63,0 I !-------------1

Всего 300 100

Врождённые -расщелины верхней губы и нёба сопровождались наличием у детей сопутствующей патологии. Зубочелюстнне заболо-г.адйя и деформации выявлены у 235 пшчритов (78,3л) - это кп-риес, осложнённый кариес (пульпит,песиодонтит), сверхкомплектные и неправильно расположенные зубы.

Патология ЛОР-органов отмечалась у 240 детей (80,0%): выраженная гипертрофия миндалин, острый и хронический тонзиллит, аденоиды, острый и хронический гайморит, сужение носовых ходов. При наличии сопутствующей ЛОР-патологии производились следующие вмешательства: аденотомия, тонзиллотомия, гальванокаустика слизистой носа, конхотомия, Гайморотомия. У части пациентов одномоментно выполнялись несколько операций.

Санациии зубов и ЛОР-органов были проведены, как правило, в одно посещение ребенком стоматолога или оториноларинголога.

Задержка психического развития выявлена у 86 больных (28,72). У И больных были другие сопутствующие заболевания: аллергодер-матозы - у 6, патология мочевыводящей системы - у 5 пациентов.

Анестезия кетамином проведена один раз' 191 больным (63,77,), неоднократно - 109 детям (36,3%) на различных этапах лечения. Виды и число операций на лице и небе представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды и число пластических операций на лице и небе.

г--------1-------—1-т

I Вид операции IЧисло операций! X \

---------—--------------------1—Н

I Хейлопластика 0 о,4 |

| Уранопластика радикальная 45 25,4 |

| Уранопластика I этап 19 ' 10,7 |

| Уранопластика II этап 18 10,2 |

| Повторные операции на небе 9 ■ 5,1 |

| Ринохейлопластика 27 15,3 |

| Реконструктивные на верхней гуое и лице 53 29,9 |

| Всего операций 177 100 I

К числу реконструктивных операций на губи и .лице нами отне-

сены следующие ьмешательетиа: коррекция верхней губы и нос;] после хейлоп ластики, г.акрытин дефект?» пр>-дм«;Г'И>1 полости рт?

местными тканями, свободная кожная пластика преддверия полости рта, хондропластика основания крыла носа (табл.3.).

Варианты анестезии и методы ИВЛ. В работе использованы раз личные варианты анестезии на основе кетамина с учётом характера вмешательства на этапах хирургичекого лечения.

Премедигация производилась внутримышечно за 30 мин до вмешательства атропином и антигистаминными средствами в возрастных дозировках, седуксеном или реланиумом (0,2 мг/кг). У 99 детей (33,0%) с неустойчивой психикой перед 17? (37,6%) вмешательствами использован дроперидол (0,1 мг/кг).

В зависимости от вида вмешательства и варианта анестезии ке-тамином наблюдаемые пациенты были распределены на 5 клинических групп (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по' группам в зависимости от характера вмешательства и варианта анестезии кетамином.

I 1" |Груп- Характер 1 Г Число Вариант 1 Число ... , 7. 1

I па 1 вмешательства ¡больных 1 анестезии 1 анестезий 1 _______1

| 1 Санации зубов 50 Наркоз 50 1 10,91

1 2 Санации зубов 85 Анестезия суб- 105

наркот. дозами 1

1 з Санации ЛОР-ор- 110 Анестезия суб- 126 27.6!

ганов наркот. дозами 1

Г 4 Пластические 78 Наркоз с ИВЛ ' 22 17,9]

операции !

1 5 Пластические 89 Наркоз с ИВЛ -95 "0,7!

.операции и фентанилом 1 —1

Всего анестезий 450 100.0 В 1-й группе больных, при санациях зубов кетамии иричеиа.чся

внутримышечно, внутривенно, комбинацией путей введения (табл.5)'.

Внутримышечно кетамиа вводился в дозе 4,5 мг/кг; необходимость в поддерживающих введениях препарата возникала " в среднем через 35 мин в дозе,, составляющей VJX стартовой.

Внутривенно фракционно кетамин вводился в дозе 2,О мг/кг, поддерживающие анестезию дозы (70% стартовой),- использовались

через 15-20 мин. -.

- ^

При комбинация путей введения вначале кетамин.вводился внут- ' римышечно. Поддержание анестезии осуществлялось Солюсными внутривенными инъекциями препарата или капельной инфувией 0,12 его раствора ,

Таблица 5 •

Расход кетамина при амбулаторных стоматологических вмешательствах в зависимости от пути введения и варианта анестезии (в мг/кг/ч).

г~-:—---1---—'—----—:----1

| | Вариант анестезии кетамином |

|Путь введения кетамина |—•—•—^--т——;--—;--—-—|

| | Наркоз |Анестезия субнарко-|

| | |тическими дозами | '

' . -—--/ '- / " " . '•' ' '. ' 1:. I

¡Внутримышечный . . • .' 6,29+0,13 : 3,89+0,14 |

¡Внутривенный болюсный , 6,23+0,18 .. 3,67+0,11 . |

(Внутримышечный + внутри- . 5,95+0,20 • ' 3,79+0,12 , |

| венный болюсный ' ' •.. • |

¡Внутримышечный + внутри- 5,6210,20 . 3,20+0,17? I

I венный капельный . .'• |

¡Внутривенный кегельный " - 2,20+0,18 . j-

I___'''■''■ _■'___• ■...'.,,„,'.:.", , ... i ■ ■

Во 2-Л группе кетаиин использован при лечении зубов внутримышечно, внутривенно и комбинацией путей введения (табл.5). При лечении осложнённых.пульпитом эубов или обширном удалении по-

и -

стоянных зубов во время 32 вмешательств (30,5%) применялась местная или проводниковая анестезия 2% раствором новокаина

Внутримышечно кетамин применялся в дозе 2,5. мг/кг, поддерживающие дозы (70% стартовой) вводились с интервалом 30-35 мин.

Внутривенно фракционно кетамин использовался в дозе 1,0-1,2 мг/кг, поддерживающие дозы (70%. стартовой) применялись через 15 -: 20 мин. Внутривенной капельной инфузией препарата анестезия проводилась детям школьного возраста, расход анестетика был достоверно меньшим в сравнении с другими путями введения (табл.5).

В 3-й группе пациентов при ЛОР-операциях (табл.4) кетамин в субнаркотических дозах вводился внутримышечно из расчёта 2 мг/кг или внутривенно - 1,0 мг/кг. Одной инъекции кетамина было достаточно для проведения санации ЛОР-органов. , Больные во время операции сидели в кресле, маленьких детей брали на руки.

В 4-й группе (табл.4) индукция в наркоз проведена кетамином в двух вариантах: у детей младше 8 лет для облегчения катетеризации периферической вены внутримышечно вводился кетамин в дозе 2,5 мг/кг, вводный наркоз'проводился совместной инфузией кетамина '1,0+0,1 мг/кг и седуксена 0,10+0,01 мг/кг. У дете() школьного возраста индукция проводилась капельной'инфузией кетамина и седуксена в дозах 1,5+0,1 мг/кг и 0,15+0,01 мг/кг соответственно. . Поддержание анестезии осуществлялось внутривенной инфузией с расходом кетамина 3,5+0,1 мг/кг/ч и седуксена 0,35К), 01 мг/кг/ч. Миорелаксация проводилась . сукцинилхолином по обычным показаниям, его расход составил 8,0+0,2 чг/кг/ч.

'.В 5-й группе больных . проведена, кетамиН-Седуксен-фентаниловая анестезия (табл. 4). - 'Больные разделена на'две подгруппы по'.применению методов ИВЛ: . в Ьа проведена традиционная ИВЛ респиратором "РО-6-03"'при 49'вмешательствах.(51,6%), в 56 - . струйная . ВЧИВЛ при - 4,6 операциях, ( 48.4%)- аппаратом типа "ЭОЛ", работающим по принципу злектропневматйческого ве!ггиля с прерыванием потока „кислорода .При. ВЧИВЛ использовались чс-стоты 80 и. 120, циклов/мин-,

продолжительность фазы вдоха составила 33% дыхательного-цикла. Измерялось давление в эндотрахеальной трубке: на вдохе оно составляло 8,5+0,3 см водн. ст., на выдохе - 0,5+0,2 см водн. ст., давление на входе в респиратор указано в таблице 6.

' Таблица 6

Ориентировочные значения давления на входе в респиратор ВЧИВЛ в эаэисимости от возраста и массы тела пациента.

............ ' 1 Возраст | Масса тела 1 -1 | Давление на манометре |

! 1 пациента(кг) | респиратора (кГс/кв. см) |

1 3 1 - 5 месяцев | 4-6 1 1 1 0,2 - 0,3 |

I 6 -12 месяцев | 6-10 1 0,3 - 0,4 |

! 1 - 3 года | 10 - 15 I 0,4 - 0,5 |

1 4 - 7 лет ' | 15 - 25 1 ' 0,5 - 0,6 |

1 8 - 12 лет | 25 - 40 . 1 0,7 - 0,9 |

1 12 дет и старше | свыше 40 | 1,0 и выше I

L- 1 | I

Вводный наркоз проводился аналогично индукции в 4-ой группе.

Поддержание общей анестезии осуществлялось капельной инфу-ьией кетамина и седуксена в дозах 3,0+0,1 мг/кг/ч и 0,30+0,01 мг/кг/ч соответственно и однократным введением фснтанила перед ■травматичным этапом операции в дозе 0,0025+0,0002 мг/кг. При традиционной ИВЛ расход сугадинилхолина составил 7,0+0,3 мг/кг/ч, при ВЧИВЛ - 4,5+0,2 мг/кг/ч, что достоверно меньше'.

Ь!етоды исследования. Исследования проводились в основном сре- ■' ди детей самой многочисленной возрастной группы - от А до 7 лет (табл. 1). Функциональные и биохимические, исследования осуществ--лялись в зависимости от варианта анестезии в несколько приемов . (таблицы 7,8,9,11,12).

■ Изучали центральную гемодинамику регистрацией данных многоканальным электрокардиографом' 6-NEK методом тетраполярной рео-

- 1.3 -

график реоплетизмогрчфом РПГ2-02 о расчётом: уд.чрного тычтч (УИ), сердечного индекса (СИ), обиюго периферического сосудистого сопротивления (ОПС), объемной скорости выброса (Уе),индек -са минутной работы левого желудочка (ИРЛЖ). Одновременно методом акселерационной кинетокардиогрофии проводили оценку сократительной функции миокарда левого желудочка в А»«ел систолы с расчётом хроиокардиометрических показателей: фаз асинхронного (ФАС) и изометрического (ФИО) сокращении, периодов ианряллния (Т) и изгнания (Е), относительных показателей сократимости -индекса напряжения миокарда (йШ), внутрисистолического показателя (ВСГО, механического коэффициента Блюмбергера (МКБ) п комплексного показателя - начальной скорости повыгнния внутри желудочкового давления (УП.

• Стресс-реакция изучалась у больных 2-й и 3 й групп по состоянию вегетативной нервной системы методом вариационной пульсо-метрии с вычислением: моды (Мо), амплитуды моды (/Ч'о), разнит' между наибольшим и наименьшим значениями длительности кпрдноин-тервалов в массиве (АХ), индекса напряжения СИЮ - кнг«*гр.чгт«-ного показателя, стресс-нормальные значения Которого при операциях расположены в диапазоне 100-900 условных единиц (г^цкии С. 3., 1980). Определяли показатели газов крови и щп, тканевого метаболизма по содержанию в крови молочной (МК) и пирокипоград-ной (ПЕК), кислот и рассчитывали гипоксическрй лактат 01'х1), гп-хар крови.

Оценивали процесс адаптации детей к внешней среде П(,.\ле анестезии при амбулаторных вмешательствах с помощью психо-ч^г.ио-логических тестов - пробы Еурдона (оценка состояние г.итшшя), обнчных координаторннх проб,- для определения возможности дотсЛ покидать лечебное учреждение без угрозы здоровью и лизни.

Полученные результаты подвергались анализу т- соответствии с правилами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При всех .вариантах обезболивания кетамином клиника анестезии била стабильной: отсутствовали признаки периферического сосудистого спазма, зрачки били слегка расширены вне зависимости от этапа вмешательства. Существенных сдвигов тканевого метаболизма и КОС в течение различных видов операций не отмечалось. У больных стабильно выявлялся исходный дефицит оснований, который несколько уменьшался к кошу вмешательства (табл.12), что можно объяснить ночным голодом' и ожиданием операции.

Показатели центральной гемодинамики при всех вариантах анестезии кетамином отличались появлением выраженной симпатотонии с ростом ЧСС на 37-44% от исходных данных, снижением УИ, увеличением СИ и ИРЛЖ в начале анестезии и медленным их возвращением к дооперационным значениям. ОПС и Уе отклонялись от исходных величин гораздо меньше. Сдвиги показателей контрактильной функции миокарда были значительными также на начальном этапе анестезии кетамином в различных вариантах. Изменениям подверглись в большей мере ФИС, К, отмечалось их укорочение, а также VI, величина которой увеличивалась на 36-50Х в сравнении с' исходной. Эти отклонения свидетельствовали о развитии фазового синдрома гипер-динамии (табл. 7 и 11). Обнаруженные изменения в начале анесте-. зии кетамином и на последующих её этапах отражали фармакодина-мические эффекты самого анестетика и особенности взаимодействия организма и кетамина.

Анестезия наркотическими дозами кетамина при амбулаторных стоматологических вмешательствах

В течение анестезии достоверно увеличивалась ЧСС, ИРЛЖ - в начале анестези.-. (табл.7). Достоверных изменений УИ, СИ, ОПС, Уе на этапах анестезии и вмешательства не выявлено. Достоверно изменились ФИС, Е и VI на этапах анестезии.

По продолжительности анестезии больные разделены на 2 подгруппы: 1а - анестезия менее одного часа, 16 - свыше часа.

'Показатели центральной и внутрисердечной (левый желудочек, систола) гемодинамики (М+_ш) при вариантах анестезии кетамином в амбулаторной стоматологии (в % к исходны).; данным): 1-наркотическими дозами (п-14), 2-субнаркотическими дозами (п=20)

Г" ■ 1 Ва- 1 1 1 Этап ы а н е с т е з и и

Показатель ри- | Исходные |

i I

ант | данные Премеди- | Начало | Травматичный Окончание | Через

1 (1007.) 1 | ация | анестезии i | этап | вмешат-ва | 3 часа I

чсс, 1 1 1 | 92,6+3,0 | 108, 2+4,9 137 813 2* 124,513,8* 118,113,2* 103,512,8

уд. /мин С ! 86,212,6 | 110, 912,7 139 "+2 9* 131,1+3,0* 121,713,1* 102,312,8

У И, 1 I 40,3+2,1 96, 5+5,6 86 4+4 О 92,015,4 98,515,3 99,514,3

, 2 мл/м 2 1 ¿2,8+1,1 94, 914.9 93 212 6 95,614,5 97,712,8 '101,212,5

СИ, 1" | 3,8810,17 103, 614,2 115 1+5 8 102,8+8,3 105,214,5 101,514,1

л/мин/м2 о [ 3,94+0,12 ! 107, 913,1 ИЗ 8l5 з 103,115,2 105,014,3 100,513,9

V е, ( | 127,517,2 97, 2 »6,0 100 914 9 95.617,8 100,514,8 93,316,4

к'л/'сек о | 109,7+4,7 97, 312,9 95 2+3 £ 97,713,3 96.313,7 93,213,4

ОНО. дин/ 1 ¡1870.2+75,7 89. 7i4.b 102 713 9 111,414,0 101,013,6 99.815,3

5 сек/ом о 11826,4+66,01 92, 714,7 101 0t4 3 94,113,8 102,312,9 97,914,0

Показатель Исх. данные | Пре медик.

ИРЛЖ,кгм/ 1 2,78+0,25 - 104,3+9.4

í МИН • M О 2,87+0,20 106,6+3,9

ФИС, 1,. 30,0+0.4 99,3+2,0

млсек 29,6+0,3 101,4+0,7

Е; 1 265,0+4,4 96,2+1/5

млсек о с 252,0+3,6 07,6+1,4

ВСП, 1 09,9+0,3 95,9+0,4

% 2 89,6+0,2 99,1+0,2

Vi, мм- 1 1879+114,6 94,3j_5,4

рт. ст. /сек i 2 1774150,8 101,6+7,4

* - р<0,05 (от исходных данных)

Таблица 7 (окончание) Начало анест. Травм, этап Оконч. вм-ва Через 3 ч

J_I----1_

133,5+9,7* 127,3+11,9 121,2+9,3 93,3+5,4

139,3+5,6* 128,9+8,7 116,7+7,1 97.0+3,8

88,3+2,1 * 93,3+1,4* 51,7+2,0* 96,7+1,3

99,3+1,0 101,4+0.8 100,0+1,1 101,0+1,0

83,8+1, 3* 86,8+1,7* 90.6+1,8* 95,8+1,7

91,7+1,5* 92,5+1,1* 96,4+1,2 100,0+1,1

100,0+0,4 95,6+0,5 99.8+0,4 100,0+0,4

98,5+0,3 99,2+0,3 99,8+0,2 100,0+0,2

136,0+4.5* 122.3+5,5* 105,513.0 101,0+3,1

136,1+4,9* 118,4+4,9* 111,5+5,9* 106,113,6

Таблица 8

Показатели КОС и газоЕ крови при различных вариантах анестезии кетамином в амбулаторной стоматологии (М+га): 1-анестезия наркотическими дозами длительностью свыше 1 часа (п-14); 2-наркотическими дозами длительностью менее часа (п-10); 3-анестезия субнаркотическими дозами (п-17)

Показатель i Ba-j ри- | ант | Исходные данные Этапы а н'естезии

1 |Премедикация i Нач. анестезии i Травматичн. этап |Оконч. вмеш-ва т

рНист. 1 1 7,37+0,02 7,3510,01 7,3610,02 7,35+0,01 7,3510,01

2 1 7,38+0,01 7,3710,01 7,3810,01 7,3810,01 7,3810,02

3 I 7,33+0,01 7,35+0,01 7,3810,01 7,4010,01 7,3710,02

БЕ 1 1 -2,28+0.64 -2,5010,60 -2,5010,67 -1,5010.69 -0,50+0,72

ммоль/л 2 1 -3.05+0,55 -1,5010,88 -1,5010,60 -1,0010,71 -0,50+0.66*

3 I -3,20+0,30 -2,5010,40 -3,0010,40 -2,5010,30 -2,2010,50

раС02 1 J 34,6+1,1 38,0+1,5 36,7+1,8 44,8+1,5* 47,513,2*

мм рт. ст. 2 1 33,0+1,3 35,712,0 32,511,8 34,6+1,9 35,7+1,9

3 ! 34,2+1,1' 35,3+0,8 32,3+0.9 34,0+1,0 37,110,9

ра02 1 I 93,3+1,5 88.211,8 38,711,8 ■ 85.111,7* 82,2+1.9*

мм рт. ст. ? I 94,6+1,6 83, ОМ , 9 94,810,8 89,6+0.8 80,812.0

з ! 52,111,8 86,5+1,9 83,5+1.2 90, Г>«1.1 86.911,2

i

* - Р'-0,С5 (от исходных данных)

При анализ КОС! и газов крови в подгруппе 16 (табл.8) выявилось иоз'июни^ раОО" к окончанию анестезии: на 29,5% (р<0,05) в травматичным момент (ближе к концу санации), и на 37,3% (р<0,05) I, концо вмешательства. Снималось ра02 на 8,8% на травматичном этапе и на 11,9% (р<0,05) - в конце анестезии. При длительных санациях зубов увеличилась общая доза введенного кетамина и отмечалось небольшое уменьшение глубины дыхания.

Изучение адаптации детей к внешней среде после анестезии вы-;тч,'Ю следующие особенности. Восстановление сознательной реакции при длительности анестезии свыше одного часа происходило в 1,5 раза дольше (табл.10.). Ясное сознание появлялось через час после завершения анестезии в обеих подгруппах. Затем восстанавливалось внимание (проба Еурдона). Дольше сохранялось отличие при выполнения координатор!«« тестов в сравнении с дооперацион-ными данными. При длительности вмешательств до часа координация восстанавливалась через 3,5 часа после окончания анестезии, при санациях более часа - через 4 часа.

Осложнения анестезии встретились у С пациентов (10%). При введении кетамина у трех детей (6%) развилась крапивница, кото-рая исчезла через 10-15 мин^И не требовала специального лечения, у двух (4%) пацлентов появилась гиперсаливация, щп-.дам крапивница и гиперсаиивация одновременно возникли у одного ребенка; птовентиляция с нарушением глубины дыхания и периоральным цианозом развилась у одного больного и потребовала ингаляции кислорода через маску в течение Б мин. г

Анестезия субнаркотическиш дозами кетамина при амбулаторных вмешательствах

При санациях зубов (группа2) в течение всей анестезии 400 достоверно отличалась от исходных (табл.7), а : ИГШК - в начале обезболивания. Величины УИ, СИ, ОПО, Уе изменялись недостовер- . но, больше в начале анестезии. Длительность 'ФАС и 4-ИС на этапах анестезии достоверных изменений не претерпела. Тн и Е в

начале анестезии были достоверно укорочены. Отмечалось достоверное увеличение VI в течение всей анестезии.

При математическом анализе ритма сердца (табл..9) было ьнив-лено, что после премедикиции появилось преобладенио симпати ческой активности: Мо уменьшалась в сравнении с исходной, спи жалась разница 'между наибольшим и наименьшим значениями кирдио-интервалов (АХ), увеличение ИН составило 30,0% исходник дняти (р<0,05). Дальнейшее усиление симпатотонии произошло посце вне дения кетамина. Отмечалось уменьшение Мо на 30,7% в сравнении и исходным значением (р<0,05), А X снизилась вдвое (р<0,05). Произошло резкое увеличение ИН (386,4% исходной,рч0,05). В травматичный этап вмешательства выраженность симпатотонии уменьшалась, но сдвиги оставались достоверными в сравнении с исходными данными: ИН снизился почти в 2 раза в сравнении с предыдущим этапом, составив 169,1% исходного.

У больных 3-й группы (табл. 4) при анестезии суопаркотическп ми дозами кетамина в оториноларингологии вариационной пульсо-метрией (табл.9) выявлено .выраженное преобладание симпатической активности после введения кетамина - ИН достоверно возрастал н 5 раз о'ц исходного. Достоверное увеличение АМо на 47,1% п оран нении с исходным значением.указывало на преобладание , центральной регуляции ритмом сердца, как и при санациях зубов с применением анестезии субнаркотическими дозами кетамина. Б момент операционной травмы ироиэршло уменьшение отмечавшихся в начале анестезии сдвигов, величина ИН уменьшилась в сравнении с предыдущим этапом, но была выше исходной на 249,9% (р<0,05),

Реабилитация детей после анестезии суОнаркотическими дозами кетамина при амбулаторных вмешательствах (табл.10). Восстановление ясного сознания происходило практически сразу_ или'через 5-10 минут после анестезии. Внимание появлялось,как и при анестезии наркотическими дозами кетамина раньше, чем восстанавливалась координация. Адаптация детей к внешней сроде после анеете-

Таблица 9

Показатели математического анализа ритма сердца у детей в условиях применения субнаркотических доз кетамина (М+т): 1-при санациях'зубов, (п-15); 2-при санациях ЛОР-органов (п-15)

I 1 Вид 1 1 1 1 Этапы анестезии

Показатель ¡вмеша- 1 1

1 1 1 !

тель- | Исходные | Преме- Начало Тре.Ематич-¡Окончание 1 Через

ства * ) данные 1 I дикация I анестезии • шй этап | Емеш-ва | ■ • 3 часа

Мо, сек 1 1 1 1 10,75+0,02 0,61+0,02* 0,52+0,01* 0,55+0,01* 0,60+0,02* 0,70+0,02

1 2 10,68+0,03 0,56+0,03* 0,51+0; 02* 0,52+0,02* 0,59+0,03

¿¡X. сек 1 1 10,22+0,02 0,15+0.01* 0.11+0,01* 0,15+0,01* 0,21+0,02 0,22+0,02

1 2 10,23+0,02 0,13+0,02* 0,10+0,01* 0,11+0,04* 0,18+0,03

ЛМо,' % 1 1 118,9+1,0 18,9+1,6 22,7+1,0 * 19,7+1,4 20.4+1,2 19,2+1,5

1 2 1-19,1+1,3 . 26,1+3,2 28,1+2,6 * 23,6+1,8 20,6+1,4

11Я, усл. ед. 1 1 176,6+7,2 105,7+5,5* 219,4+18,0* 129,5+11,7* 89,6+7,5 68,6+6,9

1 2 I 167,9+7,9 1 197,1+21,5* 336,2+29,7* 237,6+30,9* 111,2+13,.!*

* - р<0,05 (от исходных данных)

Таблица 10

Реабилитация пациентов после различных вариантов анестезии кетамином при амбулаторных вмешательствах:

1-анестезия наркотическими дозами в стоматологии менее 1 часа;

2-анестезия наркотическими дозами в стоматологии свыше 1 часа;

3-анестезия субнаркотическими дозами в стомат-и менее 1 часа;

4-анестезия субнаркотическими дозами в стомат-и свыше 1 часа; 5-анестезия субнаркотическими дозами в оториноларингологии;

1. п-13; 2. п=12; 3. п-10; 4. п-10; 5. п«16

Тесты контроля реабилитации

Время после окончания анестезии (в мин) '1 2 3 4 5

Появление сознательной реакции Восстановление ясного сознания Корректурный метод Бурдона Устойчивость в позе Ромберга с открытыми

глазами Устойчивость в позе Ромберга с закрытыми ' глазами Пальце-носовая

проба Прохождение по прямой- с открытыми глазами Прохоэдение По прямой с закрытыми глазами

22,3+1,4 34,2+1,8

59,6+0,5 61,2+3,6 0-5 5-10 0-5

136,2+2,7 142,5+5,4 39,0+3,3 49,013,3 28,1+2,7

115,4+3,6 130,0+2,7 65,0+3,6 78,1+3,3 53,7+2,1

186,0+5,4 212,5+8,1 109,5+4,4 131,0+5,5 96,2+2,3

131,5+5,4 150,0+5,4 68,0+4,4 87,0+3,3 бО.б^О.б

187,9+2,7 225,5+2,7 88,0+1,1 110,0+3,3 88,7+0,8

200,8+2,0 239,6+4,1 120,0+3,3 160,0+4,4*105,0+2,2

зии субнаркотическими дозами кетамина в стоматологии продолжительностью менее одного часа происходила через 2 часа, после анестезии свыше часа - через 2,5 часа, при ЛОР-операциях'- ме-нэе, чем через 2 часа после анестезии. Период адаптации детей к окружающей среде сократился в 1,5-2 раза после анестезии субнаркотическими дозами кетамина в сравнении с временем реабилитации после анестезии наркотическими дозами препарата.

Данные вариационной пульсометрии, центральной и внутрисердеч-ной гемодинамики указывают на то, что наибольшие сдвиги происходили в начале анестезии субнаркотическими дозами кетамина. В течение анестезии отмечалось снижение этих отклонений, абсолютная величина ИН не . превышала границ стресс-нормальных значений, что свидетельствовало об адекватности анестезии. 'Выраженность симпа-томиметической стимуляции, кровообращения в начале анестезии не зависела от дозы кетамина и была одинаковой при применении субнаркотических и наркотических доз препарата

Частичное сохранение сознания пациента в течение всего обезболивания субнаркотическими дозами.кетамина и постоянный контакт с ним во время вмешательства обеспечивали надёжную профилактику аспирации инородных тел в дыхательные.пути.

Осложнений при данном варианте анестезии не было.

Обезболивание при пластических операциях на лице и нёбе с применением вариантов анестезии на основе кетамина и различных методов искусственной вентиляции лёгких В 4-й группе при кетамин-седуксеновой анестезии (табл. 4) ЧСС . и ИРЛЖ достоверно; увеличивались в сравнении с исходными данными ' в речение всего обезболивания, наибольшее их значения были ка-.травматичном этапе операции (табл.11). "■■ _'-'"■ ■ ; ;

, Изменения УИ и СИ оказались, достоверными в начале, анестезии,- ■ в начале операций и в, травматичный её .момент, \ , \ * ,

После начала анестезии и ИМ'происходило 'достоверное укорочение ФИО (табл.11), Б, Тн и рост.Уь Такие же изменения сохра- ■

. ' . Таблица 11

Показатели центральной и внутрисердечной (левый желудочек) гемодинамики (М+т) при пластических операциях в условиях вариантов анестезии на основе кетамина и методов ИВЛ (в % к исходным данным): 1-кетамин-седуксеновая анестезия и традиционная ИВЛ (п-15); 2-кетамин-седуксен-фентаниловая анестезия и'традиционная ИВЛ (п=»10); 3-кетамин-седуксен-фентаниловая анестезия и ВЧИВЛ (р-12)

Ва- ■ 1 Этапы анестезии

Шка- ри- Исходные

1 - 1 1 1 1

зате- ант данные.. Премеди- 1 Начало [ Начало |Травматич-|Окончание |. Через Через

. ль " , • (1002).; , кация | анестезии| операции | ный этап Г операции •1 -1 1 1 | 3 часа • 24 часа

ЧСС ' 1 89,1+2,2 ' 110,9+3,4- 141,0+2,4* 139,1+2,7* 145,8+3,8* 132,5+3,4* 112,0+3,3 99,313,2

УД./ 2 88,1+2,6 113,0+3,8 144', 9+3,2*. 134,9+3,1* 119,5+4,0* 115,9+4,1 109,9+4,3 102,2+4,2

мин 3 80,2+3,9 112,9+3,9 144,2+4,0* 130,2+3,8* 120,3+3,3* 118,0+5,2 106,713,5 99,1+3,0

™ 2 1 38,1+0,9 89,9+3,1 84,6+2,8* 84,9+2,9* 84,7+2,7* ' 90,3+3,0 95,112,6 99,312,4

мл/м 2 35,9+0,9 89,4+2,9 82,9+3,6* 86,9+3,2* 91,0+2,6 93,6+3,1 95,813,6 99,2+3,8

3 •36,6+0,8 , 90,7+3,1 84,2+2,6* 87,3+3,3* 92,3+3,5 94,1+3,9 98,1+2,2 99,712,1

СИ 1 3,40+0,10 109,7+2,7 117,6+2,9* 120,1+3,6* 122,1+3,8* 103,9+4,0 105,6+3,5 98,3+2,7

л/м1ш 2 3,17+0,14 ' 109,2+3,5 118,1+3,8* 118,9+3,5* 109,8+3,2 106,6+3,2 104,1+2,7-100,9+3,1

м* о 2,98+0,11 110,1+4,0 118,4+4,0* 118,5+4,1* 110,0+3,5 107,114,1 103,3+3,4 100,313,3

опс 1 1803,0+44,6 86,9+5,3 104,714,1 108,1+3,3 112,615,3 105,213,3 101,8+3,4 100,6+3,1

дин/с 2 1867,7+63,9 86,5+4,1 103,713,9 109,913,0 110,8+3,1 108,113,8 102,313,1 99,712,4

/см" 3 1884,0+79,8 89,1+3,6 108,115,4 106,913,7 103,915,1 106,4+4,7 103,114,9 101,513,4

ис ¿. данные | премедик. нач. анест. 1

ИРЛЖ | 1 2,30+0,12 | 1 104,5+5,9 142,9+6,9*

кгм/ I 2 2,12+0,10 | 103,3+6,7 140,8+5,3*

Й1Н/МТ 3 2,15+0,09 | 102,7+4,9 141,5+4,7*

ФИО ■ | 1 30,0+0,4 | 96,7+2,7 90,0+2,1*

млсек| 2 30,0+0,4 | 96,7+2,3 91,3+1,4*

3 31,0+0,9 | 96,8+2,9 87,9+2,4*

Е | 1 251,0+2,0 | 92.1+1,4* 87,1+2,1*

млсек| 2 252,0+1,6 | 93,3+1,2* 90,5+2,0*

3 257,0+1,8 | 92,9+1,3* 86,5+2,3*

БСП | 1 .89,3+0,1 . I 99,4+0,3-100,0+0,4

% | 2 89,2+0,2 1 • 99,7+0,4 99,8+0,4

- ■ 1 3 88,810,3 | 100,1+0,4 100,5+0,3

VI 1 | 1 . 1522,0+26,21 98,8+2,6 .150,1+6,2*

мм рт. 2 1429,1+55,01 96,1+2,6 147,3+4,4*

ст./сек 3 1476,0+59,1| 97,6+5,2 148,0+5,7*

нач. операц. травм, этап

Таблица 11 (окончание) оконч. опер, ч/з 3 ч ч/з 24 ч

148,7+4,3* 149,1+5,1* 148,2+6,1* 93,2+2,1 96,4+1,6 94,0+1,9 86,1+2,2* 91,3+2,1* 89., 5+2,3* 99,6+0,3 98,6+0,3 100,2+0,3 153,1+4,3* 143,9+5,9* 146,0+6,1*

151,5+7,8* 131,2+8,9 129,3+9,2 90,0+1,9* 100,0+1,3 98,4+2,9 85,7+2,3* 92,8+2,1 92,6+1,5 99,6+0,3 99,3+0,3 99,7+0,3 156,6+4,4* 126,5+5,4* 124,9+3,7*

136,2+6,3* 121,8+7,4 120,5+5,9 96,7+1,4 100,0+1,4 98.5+2,5 90,4+2,0* 94,4+1,9 95,3+2,7 99,4+0,3 98,7+0,3 100,2+0,4 126,9+3,9* 122,5+3,9 123,8+5,9

112,6+4,3 110,9+4,8 107,4+4,9 100,0+1,4 100,0+1,1 100,0+2,9 95,6+1,4 96,3+1,4 97,5+1,7 99,9+0,3 99,7+0,3 100,2+0,4 109,2+6,6 109,2+3,1 107,6+2,3

97,9+3,9 101,2+3,8 98,7+4,2 100,0+1,5 100,0+1,6 100,0+2,6 99,6+1,4 98,8+1,6 99,6+1,7 100,0+0,2 .99,8+0,2 99,4+0,3 99,2+2,0 102,3+2,9 100,4+3,4

го

* р<0,05 (от исходных данных)

нялись в начале операции и на её травматичном этапе. К окончанию операции отмеченные сдвиги контрактильной функции миокарда левого желудочка постепенно снижались и приближались к исходным значениям после вмешательства.

В условиях данного варианта анестезии сдвиги центральной ге-динамики и сократительной функции миокарда отмечались в течение всей операции, несколько уменьшаясь в конце вмешательства.

Осложнение анестезии наблюдалось в одном случае и было обусловлено анатомическими трудностями интубации трахеи.

В 5-й группе (табл.4) при проведении кетамин-седуксен-фента-ниловой анестезии на фоне традиционной ИВЛ (5а) достоверно увеличилась ЧСС в начале анестезии и в начале операции. На травматичном этапе операции величина ЧСС значительно снизилась, в отличие от роста этого показателя при кетамин-седуксеновой анестезии (табл.11). Изменения УИ, СИ, ИРМ были достоверными в начале анестезии и в начале операции, на травматичном этапе вмешательства недостоверно отличаясь от исходных данных. На травматичном этапе наблюдалось достоверное отличие величин УИ и СИ в сравнении со значениями' УИ и СИ при кетамин-седуксеной анестезии на этом же этапе. Сдвиги показателей внутриеердечной гемодинамики наибольшими были также в начале анестезии (табл.11).

Привлечение центрального анальгетика в качестве компонента анестезии кетамипом улучшило качество обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области, богатой рефлексогенными зонами. Сохранился ответ организма на-введение кетамина в начале анестезии,- но после введения фицтанила реакция организма на ноци-центиьную аМюрентицию оказалась значительно меньшей, чем без применении финтанила, опмнатотония уменьшалась. Введение фента-нила не ьлпя.чо в последующем на выход из наркоза, течение бли-ллйшего т-'гнарки.'.ного периода. Это особенно важно,так как после лицеи!« оперший поникает иная форма рта и носа, что соидчет .ионолтгге.лмш- •(■(•удиоСТП процессу ^дмптацни детей к

Показатели КОС и газов крови при пластических операциях в условиях различных вариантов анестезии на осное? кетамина и методов ИВЛ (М+т): V.

1-кетамин-сед'уксеновая анестезия-и традиционная ИВЛ (п-10); 2-кетамин-седуксен-фентаниловая анестезия и традиц. ИВЛ (п=10); 3-кетамин-седуксен-фентаниловая анестезия и ВЧИВЛ (п=10)

Показатели .. Вариант Исходные данные 1 1 Этапы а н е с т е з и и

1 1 1 | Кач. анестезии | Начало вмеш-ва | Т 1 ' 1 1 1 1 равматич. этап |0конч. вмеш-ва|Через 3 ч | 1

рН ИСТ. - 1 7,35+0,01 7,34+0,01 7,3310,01 7,3710,01 7,3910,01 7,3610,01

о 7,37+0,01 7,36+0,01 7,38+0,01 7,3710,01 7,3910,01 7,33+0,01

3 7,37+0,01 7,35+0,01 7,37+0,01 7,36+0,01 7,3710,01 7,3610,01

Б£ 1 -3, ЗОЮ, 29 -2,65+0,44 -2,0010,49 -4,00+0,53 -2,'СО+0,44 -1,60+0.49

ммоль/л 2 -2,20 НО, 37 -1,50+0,52 -1,0010,45 -0,7010,50 -0,4010,40* -0,5010,45*

3 -2,38+0,27 -1,75+0,25 -1,71+0,31 -1,2110,49 -1,7510,30 -1,1710,30

рС02 арт. 1 35,8+1,3 40,1+0,8 34,311,1 .32,011,1 38,810,7 33,710,8

мм рт. ст. 2 34.2^1,2 40,1+1.6 34,511,0 32,6+1,0 34,1+1 ,2 36,510,8

3 33,7+1,2 33.0+1,2 34,311,0 32,210,9 33,710,9 37,7+0,9

р02 арт. 1 92,7+1,5 107,9+2,2* 131,313,6* 137,713,6* 140,015,3* 87,4+1,2

мм рт. ст. О С, 90,9+0,8 102,8+1,8* 126,713,5* 134,4+2,4* 126,413,3* 88,8+1,3

3 92,3+1,1 101,111 ,7* 142,517,2* 184,618,2* 187,818,2* 86,411,7

* - о<0,05 С от-исходных данных)

спонтанному дыханию б раннем послеоперационном периоде.

В подгруппе 56 при проведении кетамин-содукеен-^нтанилогаи/ анестезии г, сочетании со струйной ЬЧИВЛ (табл. 4) сдвиги центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда были практически такими как и при традиционной ИВЛ (табл.11).

При проведении ВЧИВЛ отмечался достоверный рост ра02: в начале операции ра02 составило 154,4%. исходной величины (табл.12), в травматичный момент и в конце операции достоверно выросло более, чем в 2 раза в сравнении с исходным значением, причем при ВЧИВЛ отличия ра02 били достоверными в сравнении с ра02 при традиционной ИВЛ на-соответствующих этапах в конце операции.

Наблюдавшиеся повышенные значения ра02 отражали особенности метода струйной ВЧИВЛ и не влияли на течение анестезии. Исполь зуемые параметры ВЧИВЛ обеспечивали адекватный газообмен.

В результате применения ВЧИВЛ удалось избежать аспирации, даже не прибегая к тампонаде ротоглотки, в то время как при традиционной ИВЛ при экстубации отмечались случаи эвакуации из трахеи мокроты с примесью крови.

Достоверное снижение расхода релаксантов при ВЧИВЛ более чем в 1,5 раза в сравнении с расходом сукцинилхолина при традиционной ИВЛ упрощало синхронизацию больного с респиратором, уменьшало вероятность развития гиповентиляции вследствие^остаточной миорелаксации в ближайшие часы'после вмешательства.

Осложнений кетамин-еедуксен-фентаииловой анестезии не было.

- 28 -ВЫВОДЫ

1. Предложенные варианты общего обезболивания на основе кетамина обеспечивают достаточный уровень анестезиологической защиты и создают оптимальные условия для выполнения всех вмешательств на этапах хирургического лечения детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба.

2. На начальной стадии анестезии кетамином в различных вариантах выявляются выраженная симпатотония и фазовый синдром гипердинамии, обусловленные особенностями данного анестетика.

3. Вмешательства при спонтанном дыхании у детей продолжитель-нотью свыше одного часа с использованием наркотических доз кетамина сопровождаются гиповентиляцией к окончанию санации зубов с тенденцией к компенсированному дыхательному ацидозу, гипок-семии и гиперкарбии.

4. Реабилитация детей после анестезии кетамином при хирургических санациях полости рта и ЛОР-органов зависит от дозы полученного пациентами анестетика. Менее продолжительна .адаптация больных к окружающей среде при использовании субнаркотических доз кетамина.

5. Высокочастотная струйная искусственная вентиляция лёгких обеспечивает при операциях на нёбе надёжную защиту детей от аспирации, снижение расхода сукцинилхолина, адекватный газообмен. ВЧИВЛ является более рациональным методом респираторного обеспечения пластических операций в полости рта в сравнении с традиционной ИВЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Непродолжительные, но довольно травматичные санации зубов следует производить с использованием анестезии наркотическими дозами кетамина с расходом анестетика 5,6-6,3 мг/кг/ч;

- в остальных ситуациях при'санациях полости рта оптимальным

вариантом обезболивания является анестезия субнаркотическими дозами кетамина с расходом 2,2-3,9 мг/кг ч. При данном варианте обезболивания," в случае необходимости, перед травматичным этапом лечения применяется местная анестезия.

2. Небольшие ЛОР-операции выполняются с использованием анестезии субнаркотическими дозами кетамина - 1-2 мг/кг.

3. Важным условием проведения общего обезболивания кетамшгом у детей в амбулаторных условиях является обеспечение контроля за адаптацией пациентов к окружающей среде после анестезии с помощью простых координаторных тестов: определения устойчивости в позе Ромберга, проведения пальце-ноповой пробы, прохождения по прямой.

4. При пластических операциях на лице и нёбе у детей оптимальным вариантом обезболивания является кетамин-седуксен-фен-таннловая анестезия в сочетании с ИВЛ;

- предпочтение в' респираторном обеспечении вмешательств-на небе может быть отдано высокочастотной струйной ИВЛ.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Анестезия кетамином в детской амбулаторной стоматологической практике //В кн.: Возрастные особенности анестезии и интенсивной терапии. - Свердловск, 1984. - С. 22-27 (соавт. В. А. Суравцев).

2. Особенности общей анестезии кетамином в амбулаторной детской стоматологии // В ^н.: Стоматологическая помощь сельскому •населению. Тез. докл. 8-й конференции стоматологов Латв. ССР. -Рига; 1984,- С. 111-112 (соавт.' В. М. Егоров, А. И. Уракова).

3. Применение субдиссоциативных, доз кетамина в амбулаторной 'практике у детей //VII пленум правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов: Тез. еообш, - Барнаул, 1984. 0. 11-12 (соавт. М. С. Скляр, С. И. Ело-хина, А. И. yp?'.KOi¡a, Т.Н.Калинина, Н. Н. Кузина, Г. В. Долгополова).

4. Применение струйной высокочастотной ИВЛ при челюстно-лицевых операциях у детей // В кн.: Новые методы диагностики и лечения неотложных состояний в городской клинической больнице скорой медицинской помощи: Тез. докл. - Свердловск, 1936. - С. 72.

5. Анестезия ке'тамином в амбулаторной стоматологии: Информационное письмо для врачей области. - Свердловск, 1986. - 14 с. (соавт. А. М. Вербук, В. М. Егоров).

6. Анестезия субнаркотическими дозами кетамина при амбулаторных ЛОР-операциях у детей // Тез. докл. итоговой научно-практической конференции ОДКБ N 1. - Свердловск, 1989.- С. 15-16.

7. Шестилетний опит применения высокочастотной искусственной вентиляции лёгких в отделении 'анестезиологии и реанимации Свердловской областной детской клинической больницы // Тез. докл. итоговой научно-практической конференции ОДКБ N 1. - Свердловск, 1990. - С. 40-43 (соавт. Е..В. Радин, И. Н. Вяткин).

Рационализаторские предложения

1. Способ высокочастотной струйной искусственной вентиляции лёгких' при стоматологических и челюстно-лицевых операциях у детей. Удостоверение N 21, выдано 25.12. 84.. Областная детская клиническая больница. '

2. Способ анестезии субдиссоциативными дозами кетамина в амбулаторной стоматологии у детей. Удостоверение N 22, выдано 28. 01.85. Областная детская клиническая больница.'