Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких при операциях у новорожденных с атрезией пищевода

На правах рукописи

ЛЕВАДНЕВ Юрий Викторович

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

14 00.35 - детская хирургия

14 00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Баиров кандидат медицинских наук, доцент В. А. Любименко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Александрович доктор медицинских наук, профессор Д.Д.Купатадзе

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан ^ ^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Мазур В Г

Акт

SW50046

Актуальность проблемы. Анестезиологическое обеспечение операций при ат-резии пищевода является одной из наиболее сложных проблем неонатальной анестезиологии. До настоящего времени нет полной ясности в вопросах, касающихся выбора оптимального метода искусственной вентиляции легких во время операции и наркоза при этом пороке.

В последние годы не прослеживается тенденция к уменьшению числа больных с атрезией пищевода. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ (АП и ТПС) встречаются примерно у 1 из 3000 новорожденных, являясь одним из самых распространенных пороков вне зависимости от расы и пола (Ash-craft K.W., Holder Т.М., 1996; Humphreys G.H., Hogg B.M., Ferrer J., 1956). Эта аномалия корригируема, но без лечения неизбежно приводит к смерти (Баиров Г.А., 1983; Holder Т.М., Ashcraft K.W., 1966). Новорожденные с АП нередко рождаются недоношенными - 34% детей с этим пороком имеют при рождении массу менее 2500 г (Chen H., Goei G.S., Hertzler J.H.,1979; Holder T.M., Ashcraft K.W., 1966). Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко очень тяжелые и определяющие неблагоприятный исход лечения, причем у новорожденных с массой тела менее 2000 г сочетанные пороки встречаются в 2,5 раза чаще, чем у доношенных детей (Ashcraft K.W., Holder Т.М., 1996; German J.C., Mahour G.H., Wooley M.W., 1976).

В доступной зарубежной литературе обсуждение проблемы анестезиологического обеспечения операций по поводу атрезии пищевода ограничивается общими положениями, описанием возможных осложнений во время наркоза, без рекомендаций по их предупреждению и устранению, а подходы к выбору анестетиков весьма противоречивы (Podlesc I.,1979; Gregory G.А., 1994; Bikhazi G В., Davis P.J.,1996; Aitkenhead A.R., Smith G. 1996; Badgwell J.M.,1997, Mater S., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1999). В отечественной литературе освещаются лишь отдельные вопросы анестезиологической тактики при данной патологии. При этом работы относятся преимущественно к 60- 80-м годам прошлого века и соответственно основаны на применении аппаратуры того времени, поэтому в определенной степени устарели (Дьяченко П.К., Вино1радов В.М., 1962; Михельсон В.А., Костин Э.Д., Цыпин Л.Е., 1980-1985; Баиров Г.А., Цыбулькин Э.К., 1983). Упоминания же об анестезиологическом обеспечении в обзорных статьях малоинформативны, носят противоречивый характер и, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений. Согласно статистическим данным R К Calverley и А Е. Johnston, летальность при атрезии пищевода составляет 22% (1972), по данным S.R Choundhury, К. W.Ashcraft, R. J.Sharp, J.P. Murphy, в период с 1960 по 1979 гг. летальность была 22%, а с 1980 по 1997 гг — 13%. Причем ведущими причинами гибели новорожденных с АП и ТПС являются сочетанные врожденные пороки сердца и хромосомные аномалии (Spitz L.,1996; Ashcraft K.W., Holder T.M.,1986; Мее R.B., Beasley S.W. et al, 1992).

Актуальность проблемы анестезиологического обеспечения операций при атрезии пищевода определяется также тем, что при обычной механической вентиляции легких невозможно обеспечить поддержание нормальной оксигенации артериальной крови (РаОг и Sa02) и альвеолярной вентиляции (pH

I—

и РаСОэ), даже при высоком инспираторном давлении, подаче 100%-ю кислорода и высокой частоте дыхания. В неонатальной реаниматологии эта проблема была частично решена внедрением в практику высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧО-ИВЛ), что позволило обеспечите адекватную вентиляцию легких при мягких ее параметрах и с меньшим содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, даже у новорожденных с тяжелой респираторной патологией.

В литературе нам не встретилось сообщений о применении высокочасштной осцилляторной вентиляции легких для проведения наркоза у новорожденных с атрезией пищевода, соответственно не существует и рекомендаций по определению параметров ВЧО-ИВЛ во время операции.

В то же время применение ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении операции у новорожденных с АП позволило бы избежать гипоксии во время операции, итра- и послеоперационных респираторных осложнений из-за волюмо- и баротравмы и высокого содержания кислорода, что, в свою очередь, сократило бы длительность операции и сроки пребывания новорожденных в отделении реанимации.

На основании вышеизложенного представляется, что разработка алю-ритма интраоперационной ВЧО-ИВЛ на всех этапах периопсрационного периода является важной составляющей успешного лечения новорожденных с атрезией пищевода.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения новорожденных с атрезией пищевода посредством использования высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких во время оперативной коррекции порока.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику новорожденных с атрезией пищевода за период исследования.

2. Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ.

3. Разработать алгоритм проведения ВЧО-ИВЛ во время оперативного вмешательства по поводу атрезии пищевода.

4 Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с применением ВЧО-ИВЛ

5 Сравнить изменения механических свойств легких и газообмена, а также течение послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием ВЧО-ИВЛ и традиционной ИВЛ.

Научная новизна исследования

1 Впервые изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием различных вариантов ИВЛ, и определен механизм формирования артериальной гипоксемии при использовании традиционной ИВЛ.

2. Впервые предложен и обоснован алгоритм подбора параметров ВЧО-ИВЛ на разных этапах операции.

3. Впервые методика с применением ВЧО-ИВЛ использовалась у новорожденных с атрезией пищевода во время оперативного вмешательства.

4. Впервые доказаны преимущества методики ВЧО-ИВЛ, за счет улучшения газообмена во время и после операции, а также показано техническое облегчение хирургического доступа при наложении анастомоза пищевода.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать необходимость использования ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении новорожденных с атрезией пищевода. Предложен способ подбора параметров ВЧО-ИВЛ на всех этапах периоперационного периода у новорожденных с атрезией пищевода, позволяющий выполнять радикальные операции даже у детей с осложненным соматическим статусом. Доказаны преимущества ВЧО-ИВЛ перед традиционной ИВЛ, ранее широко использовавшейся при анестезиологическом обеспечении атрезии пищевода.

Положения, выносимые на защиту:

1 Характер изменений механических свойств легких и газообмена во время хирургической коррекции атрезии пищевода зависит от вида искусственной вентиляции легких во время операции.

2. Применение высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких в анестезиологическом обеспечении операции по поводу атрезии пищевода у новорожденных способно корригировать расстройства газообмена, технически облегчает операционный доступ и тем самым уменьшает число осложнений.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и детской хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО. Предложенный автором способ лечения применяется на практике в Центре хирургии новорожденных Санкт-Петербурга, отделении анестезиологии ДГБ №1 Санкт-Петербурга.

Основные положения диссертации доложены на II Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003), III Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

Личный вклад автора. Участие автора выразилось в определении идеи работы, планировании диссертации, проведении основной доли анестезиологических пособий и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 110 источника, в том числе 81 иностранных,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 84 ребенка, с диагнозом атрезия пищевода, которые находились на лечении в Центре хирург ии пороков развития г.Санкт-Петербурга на базе детской городской больницы Ко 1 в 1996-2004 годах.

Новорожденные были разделены на две группы.

1 группа — 44 пациента, у которых анестезиологическое обеспечение проводилось с использованием традиционной ИВЛ

2 группа — 40 пациентов, у которых анестезиологическое обеспечение проводилось с использованием ВЧО-ИВЛ.

При распределении детей по массе тела группы были сопоставимы (табл 1)

Таблица 1

Распределение детей по массе тела при рождении_

Масса тела при рождении

А Б В

<1999г 2000—2999г >3000г Всего

Группа 1 7(15,91%) 21(47,73%) 16(36,36%) 44(100%)

Группа 2 11(27,5%) 18(45%) 11(27,5%) 40(100%)

Критерием включения являлись новорожденные с диагнозом атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, которым планировалось наложение прямо1 о анастомоза пищевода.

Гестационный возраст новорожденных определяли по шкале постнатальной оценки срока гестации.

Физическое развитие оценивали по оценочным перцентильным таблицам развития новорожденных.

Оценка клинического и лабораторного статуса новорожденных проводилась по общепринятым методикам.

Мониторинг витальных функций и Sp02 осуществляли непрерывно с помощью многофункциональных мониторов Spacelabs (Spacelabs Medical Inc., США).

Исследование газового состава крови проводилось аппаратом ABL-500 (Radiometer, Дания).

Оценка оксигенации.

Оценка оксигенации проводилась по индексу оксигенации:

01= ШРх^х100% (Harris Т. R., Wood В. R., 1996), где МАР-среднее

давление в дыхательных путях, F1O2 - фракция вдыхаемого кислорода, РаОг-ларциальное напряжение кислорода в артериальной крови, измеренной по-стдуктально.

Оценка вентиляции. Вентиляция легких оценивалась по РаСОг.

Для оценки и сравнения показателей механических свойств легких и газообмена, в зависимости от метода вентиляции, оперативное вмешательство

было разделено на XII типичных этапов. Во время этапов операции проводились исследования, которые дали возможность провести статистическую обработку и достоверное сравнение двух методов ИВЛ.

1-й - поворот новорожденного на бок и укладка на валик; перевод ребенка на ВЧО-ИВЛ, период адаптации;

И-й - окончание адаптации;

Ш-й - торакотомия;

IV-й - поиск и выделение ТПС,

V-й - отсечение свища, ушивание дефекта трахеи,

VI, VII, VIII-й - наложение прямого анастомоза,

IX-XII-й - постановка плеврального дренажа, ушивание раны.

При традиционной ИВЛ: 1-й этап - перевод ребенка на ИВЛ; Н-й - поворот новорожденного на бок и укладка на валик, далее, как при ВЧО-ИВЛ

Достоверность результатов клинических исследований оценивали при помощи параметрического критерия Стыодента и непараметрическою критерия Манна-Уитни Для стандартизации результатов статистической оценки, критические значения для всех исследованных параметров выбирались на уровне значимости 5% (р<0,05), являющиеся общепринятыми при оценке медико-биологического исследования (Реброва О.Ю., 2003)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами была проанализирована группа новорожденных, поступивших для оперативного лечения по поводу атрезии пищевода за последние 9 лет.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

года

Н Количество детей с АП □ Из них умерли

Рис 1. Динамика поступления детей с атрезией пищевода в период с 1996 по 2004 годы

Ежегодно в стационар поступает от 9 до 18 новорожденных с этим пороком С 1999 года количество таких новорожденных волнообразно растет, достигнув максимума в 2004 году (18 человек). За исследуемый период ежегодно умирало 1 -3 ребенка, но при этом отмечается отчетливая тенденция к снижению летальности, которая в 2004 году составила 5,5%.

Таким образом, как видно из приведенных выше данных, с каждым годом количество новорожденных с АП увеличивается. Летальность имеет волнообразный характер с тенденцией к снижению в последние годы.

Обе группы сравнивались по тяжесш состояния и наличию сопутствующей врожденной патологии. В сравнение были включены следующие показатели. нахождение новорожденных перед операцией на ИВЛ и наличие сопугст-вующих пороков развития (табл. 2, 3).

Таблица 2

Режимы вентиляции у детей с атрезией пищевода в предоперационном периоде

Режим вентиляции Группа 1 (п=44) Группа 2 (п=40)

CPAP 29 (65,9%) 18 (45%)

SIMV 15 (34%) 19(43,18%)

HFOV - 3 (7,5%)

В тбл. 3 представлен клинико-анамнестический статус детей исследуемых групп.

Таблица 3

Клиническая характеристика новорожденных с атрезией пищевода

Группа 1 2

Число новорожденных (всего) п = 44(100%) п = 40(100%)

Пол муж/жен 30(68,18%)/14(31,8%) 24(60%)/16(40%)

Недоношенные 22(50%) 27(67,5%)

ВУИ 5(11,36%) 9(22,5%)

ЗВУР 11(25%) 13(32,5%)

Хромосомные аномалии 2(4,5%) 1(2,5%)

ВПС 7(15,91%) 20(50%)

ВНР почек 4(9,09%) 4(10%)

ИР конечностей 3(6,82%) 5(12,5%)

Анорект альные аномалии 3(6,82%) -

ПР позвоночника 4(9,09%) 3(7,5%)

Пороки мочга 3(6,82%) 3(7,5%)

С каждым годом среди новорожденных с АП и ТПС возрастает количество недоношенных и это, безусловно, повлияло на структуру исследуемых групп В 1-й группе, в которой во время наркоза проводилась традиционная ИВЛ, 22 ребенка (50%) были недоношенными, тогда как во 2-й группе с применением ВЧО-ИВЛ во время наркоза, было 67,5% недоношенных детей (27 из 40") Срок гестации недоношенных колебался от 29 до 37 недель

У 5 (11,36%) новорожденных группы 1 и у 9 (22,5%) группы 2 диагностирована внутриутробная инфекция (ВУИ) на основании наличия инфекционного анамнеза у матери во время беременности и родов, выраженной дыхательной недостаточности у ребенка и положительных высевов у нею культуры из крови или мокроты. Кроме того, основанием для диагностики ВУИ являлись лабораторных данные (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, наличие токсической зернистости в нейтрофилах и др)

ВУИ чаще отмечена в группе 2 (22,5% и 11,36% соответственно).

Синдром Дауна и синдром Пьера-Робена обнаружен у двоих детей (4,5%) в группе 1 и у одного (2,5%) во 2 группе.

Патология почек (гидронефроз, уретерогидронефроз, кистозная дисплазия, мультикистоз, единственная почка) обнаружена у 4 пациентов как в 1 группе, так и во 2-й. К патологии конечностей (3 ребенка в 1-й группе - 6,82% и 5 во 2-й - 12,5%) отнесено отсутствие предплечья и недоразвитие кисти, врожденная косолапость и клинодакгилия, причем практически у всех детей с АП и пороками опорно-двигательного аппарата отмечались и ВПС. Нельзя не отметить, что некоторые пороки опорно-двигательного аппарата затрудняли катетеризацию сосудов.

У троих новорожденных в группе 1 (6,82%) атрезия пищевода сочеталась с атрезией ануса.

Патология позвоночника (клиновидные позвонки или полупозвонки, spina bifida) встречалась примерно с одинаковой частотой - у 4 детей (9,09%) в группе 1 и у 3 (7,5%) во 2-й группе.

По данным нейросонографии пороки развития головного мозга (порок развития прозрачной перегородки (полос ib Верге), арахноидальная киста, атрофические изменения передних рогов головного мозга) встречались с одинаковой частотой (около 7 %) в обеих группах.

Пороки развития почек, конечностей, позвоночника, мозга встречались практически с одинаковой частотой в обеих группах, Однако, врожденные пороки сердца в группе 2 встречались значительно чаще (20 новорожденных -51,28%, тогда как в 1 группе всего у 7 детей - 15,91 (р< 0,01).

Из сорока прооперированных детей второй группы у 20 до операции выявлены пороки сердца (табл. 4).

Таблица 4

Тип пороков сердца у детей с атрезией пищевода

Тип порока Число детей с АП и BIIC

Группа 1 Группа 2

Тетрада Фалло _ 3

ДМПП 1 1

ДМЖП 3 1

ОАП _ 6

ДМЖП+ДМПП 1 2

ОАП+ДМПП _ 4

ОАП+ДМЖП - 1

ОАП+ДМЖП+ДМПП 1

Коарктация аорты 1 _

Стеноз легочной артерии 1 -

2-створчатый клапан аорты _ 1

Всего 7(15,91%) 20(51,28%)

Анализ данных, представленных в табл. 2 и табл. 3 демонстрирует, что большинство детей, оперированных по поводу атрезии пищевода, имеют сочетание нескольких заболеваний и отрицательных данных анамнеза, которые по сути являются отягощающими факторами и негативно влияют на исход основного заболевания.

Условно «здоровыми», то есть, не имевшими перечисленных отягощающих факторов, в 1 группе оказалось 18 (40,9%) новорожденных, тогда как во 2 фуппе таких дегей было только 6 (15%). Число детей, имеющих один отягчающий факгор. было примерно одинаковым в обеих группах (29,5% и 32,5%), в то время как более двух факторов имели 29,5% - в 1-й группе и значительно больше (50%) во 2-й группе. Анализ исходного состояния показал, что сочетание отягощающих факторов во 2-й группе встречалось гораздо чаще, чем в 1 -й (р< 0,01).

Динамика показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ

Сатурация в начале наркоза (I этап) при переводе новорожденных на ИВЛ составила 97,58±0,41, а затем, начиная с поворота на бок и укладывания на валик, снизилась до 96.11±0.65. Статистически достоверным снижение сатурации (до 94.60±0.93; р<0,05) произошло на Ш-м этапе при торакотомии. Показатели сатурации продолжали оставаться статистически достоверно низкими по сравнению с исходным уровнем во время поиска и выделение ТПС (93.44±1.02), отсечения свища, ушивания дефекта трахеи (93.3Ш.13), пластики пищевода (93.46±0.96, 94.52±0.88, 95.54±0.65). Снижение сатурации требовало увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Если на начальном этапе оно составляло 88.63±2.35%, то со 11-го этапа увеличивалось до 90.00±2.27%, и в последующем до 93.09+2 00%. Колебания вдыхаемой фракции кислорода не были статистически значимыми, но на всех этапах требовалось высокое содержание Ог

Анализ газового состава крови, выполненный нами на 1У-м и У-м этапе операции (поиск и выделение ТПС; отсечение свища, ушивание дефекта трахеи) показал, что, изменяя параметры вентиляции, удается компенсировать рН крови за счет стабилизации содержания СОг, но содержание 02 в артериальной крови при этом практически не меняется и остается в критически допустимых пределах.

Таким образом, у новорожденных во время проведения операции при АП с применением традиционной ИВЛ имеет место гипоксемия, для купирования которой необходимо использование жестких параметров вентиляции, что опасно из-за развития респираторных и церебральных осложнений, ретинопаши.

Общие принципы подбора параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ во время проведения анестезиологического обеспечения с применением традиционной и ВЧО-ИВЛ

Одной из проблем, возникших в ходе исследования, было отсутствие рекомендаций по подбору параметров ВЧО-ИВЛ при атрезии пищевода у ново-

рожденных детей Существующие методические рекомендации по работе с аппаратом ВЧО-ИВЛ и подбору параметров вентиляции ориентированы на новорожденных в отделении реанимации. Но суть проблемы состоит в том, что как правило, дети лежат на реанимационном столике в положении на спине и не испытывают давления извне на грудную клетку и легкие. Во время анестезиологического обеспечения при АП возникает противоположная ситуация Ребенок лежит на боку, и на валике, что само по себе оказывает определенное давление на органы средостения, которое к тому же существенно возрастает при манипуляциях хирургов.

Следовательно, рекомендации, предложенные для детей с соматической патологией, не могут быть полностью перенесены на оперируемого новорожденного, что привело к необходимости создания алгоритма подбора параметров вентиляции. На основании рекомендаций разработчиков вентилятора «SensorMedics 3100 А» для отделений реанимации и на основании полученных нами результатов был разработан алгоритм для подбора параметров вентиляции на различных этапах оперативного вмешательства.

При подборе оптимальной величины Paw, мы ориентировались на увеличение объема грудной клетки, сатурацию и показатели АД.

Во время переключения с традиционной ИВЛ на ВЧО-ИВЛ происходило снижение сатурации кислорода (что связано как с периодом адаптации, так и с началом вентиляции в положении новорожденного на боку). Это требовало увеличения стартового процентного содержания кислорода во вдыхаемой смеси и Paw во всех весовых группах Гемодинамика при переключении режимов ИВЛ практически не изменялась, что подтверждалось динамикой показателей АД, измеренного прямым методом

Показатели среднего значения Paw во время операции представлены в табл 5. и рис.2.

Таблица 5

Средние значения Paw во время операции

Параметр Исследуемые группы

2A 2Б 2B

Paw 1 14,9 15,8±1,25 15,0

Paw 2 10,7 13,6±1,56 12,0

Paw 3 13,0±0,92 15,0±1,45 14,2±2.41

Paw 4 11,5±0,82 10,2 14,9+1,09

Paw 5 12,6+0,86 15,4±0,64 15,3+1.15

Paw 6 13,3±1,66 12,5±1.29 -

Paw 7 13,8±0,75 14,7 16,6±1,21

Paw 8 12,3±0,94 16,1+1,07 16,0±0,05

Paw 9 13,9±0,28 14,9±0,68 14,2+1,05

Paw 10 15,9+3,15 13,0±0,74 15,1±0,95

1 Paw 11 13,5 15,5±0,50 18 2±2,45

i Paw 12 11,5 14,5+0,74 -

Средние значения Paw во время операции

19,0 ,

О 17,0 -

о £С 15,0 Ь

2 13,0 -

? 11,0 ~

л Си 9.0 -

<?v <?т ^ ^

Рис.2 Средние значения Paw во время операции

Для группы 2А (новорожденные до 1999г) Paw в среднем было 14,9 см вод ст.; в группе 26 (новорожденные от 2000 до 2999г) Paw - 15,8 см вод ст.; в группе 2В (новорожденные более ЗОООг) Paw - 15,0 см вод ст.

Таким образом, при переключении на режим ВЧО-ИВЛ по сравнению с имеющимся MAP, Paw увеличилась на 10,27-11,63 см вод ст. (в 2,8раза). При этом следует отметить, что в руководстве для «SensorMedics 3100 А», с примерно таких значений Paw рекомендуют начало вентиляции у новорожденных с поражением легких.

Следовательно, можно предположить, что нвворожденный с атрезией пищевода исходно должен рассматриваться анестезиологом, планирующим анестезию с ВЧО-ИВЛ, как пациент в крайне не физиологичном операционном положении, функционально эквивалентным тяжелому поражению легких.

После кратковременного периода адаптации (примерно 5 мин) возможно снижение среднего давления в дыхательных путях (в табл. 4 это Paw 2). Учитывая специфику операции при АП, увеличение значения среднего давления требуется при торакотомии, выделении ТПС и его перевязке с дальнейшим уменьшением этого параметра или небольшим увеличением, ориентируясь на очень динамичную клиническую картину и лабораторные данные.

Второй задачей ВЧО-ИВЛ, после поддержания оксигенации, было достижение нормальных значений РаСОг Главный параметр, который подвергался изменению в ходе операции - deltaP (хотя ВЧО-ИВЛ имеет еще один путь к изменению РаСОг - это уменьшение или увеличение частоты дыхания, но чтобы было меньше переменных, мы старались частоту дыхания поддерживать постоянной).

При выборе параметров deltaP мы ориентировались на колебание грудной клетки новорожденного и РаС02 Для поддержания РаСОг в пределах 35-55 мм рт ст. в зависимости от этапа операции надо величину Paw умножить на рассчитанный нами коэффициент (в среднем от 1,3 до 1,7) (табл 6., рис.3, рис. 4.).

Таблица 6

Коэффициент для установки расчетного значения амплитуды (delta Р= Paw ж коэффициент) в зависимости от этапа операции

Примерные этапы операции коэффициент для группы 2А коэффициент ДЛЯ группы 26 коэффициент для группы 2В коэффициент среднее

1 - подключение к ВЧО-ИВЛ 1,07 1,62 1,54 1,4

II - после адаптации 1,49 1,29 1,6 1,5

III - торакотомия 1,28 1,24 1,5 1,3

1У-Й - поиск и выделение ТПС 1,45 1,4 1,41 1,4

У-й - отсечение свища, ушивание дефекта трахеи 1,64 1,48 1,75 1,6

VI - наложение анастомоза 1,27 1,78 1,75 1,6

VII - наложение анастомоза 1,58 1,56 1,72 1,6

VIII - наложение анастомоза 1,81 1,24 1,44 1,5

IX - постановка дренажа 1,65 1,68 1,6 1,6

X - завершение операции 1,67 1,82 1,66 1,7

XI - завершение операции 1,85 1,31 1,7 1,6

ХП - завершение операции 2,35 1,46 1,3

коэфициент для расчета delta Р (Paw х коэффициент)

I х 2 01

Рис 3 Расчетная величина коэффициента для установления значения deltaP и поддержания

нормальных значений РаСОг

среднее расчетное значение коэффициента для получения delta P(Paw х коэффициент)

f 12 , 1 о +

2 3 4 5 6 7 8

9

10 11 12

этапы операции

Рис 4 Средняя величина коэффициента для установления знамения с!е11аР и поддержания нормальных значений РаССЬ во всех группах детей с АП

Динамика показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с применением ВЧО-ИВЛ

Сатурация в начале наркоза (I этап) при переводе новорожденных на традиционную ИВЛ составила 96,66+1,34, затем, после поворота на бок и укладывания на валик, а 1акже после переключения на ВЧО-ИВЛ и периода адаптации сатурация практически не менялась. В дальнейшем на всех этапах оперативного вмешательства статисшчески достоверного снижения сатурации не произошло. Процент кислорода на 1-м этапе был 75.38+2.84%, причем он достоверно не менялся на основных этапах операции, а на Х-ХП-ом этапах он был статистически достоверно низким (64.57±2.60%, 65.51±2.96%, 65.83±3.29%, р<0,05).

Анализ газового состава крови, выполненный нами на всех этапах операции показал, что значения рН крови находились в допустимых пределах, гипо-капния (от 28.4212,98 мм рт. ст. до 23.45±2 06 мм рт. ст.) отмечалась на первых 4-х этапах, РаОг превышал физиологическую норму на 1-м (151.56±38.43 мм рт. ст) и на XI-м этапе (161.17±42.22 мм рт. ст.) при относительно низком содержании кислорода во вдыхаемой смеси -65.83+3.29%.

Сравнительная оценка показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с применением традиционной и ВЧО-ИВЛ

Показатели газообмена (БЮг, БаОг) у новорожденных исследуемых групп на различных этапах операции были сведены в единую таблицу (табл. 7 )

Показатели сатурации кислорода в двух группах статистически достоверно не отличались, однако процент кислорода во вдыхаемой смеси при этом на всех этапах периоперационного периода в группе, где применялась ВЧО-ИВЛ был статистически достоверно низким по сравнению с традиционной ИВЛ (р<0,005). Причем с Х-го по ХП-й этапы - это фактически ушивание раны, при

ВЧО-ИВЛ процент кислорода во вдыхаемой смеси удалось достоверно снизшь (до 64.57±2,60% р<0,05) из-за того, что легкие меньше травмируются во время операции и поддержание высокой сатурации возможно при использовании более низких концентраций кислорода по сравнению с 1-м этапом (75.38±2 84%), что также отличается от традиционной ИВЛ (р<0,005).

Таблица 7

Показатели газообмена у новорожденных исследуемых групп

Этап опера ции КОг БрОз

Группа Группа

1 2 1 2

I 88 63+2.35 75 38±2 84' 97,58±0,41 96 66±1 34

ст=15.64 а= 17.74 о=2,70 о=8 39

II 90 00±2 27 70 76±2 78" 96.11±0 65 96 46±1 41

о= 15.09 <1=17.37 о=4.23 о=8.81

III 91 59±2 13 68 20±2 62а 94 60±0.93 94 64+1.61

п=14.П <1=16.36 п=6 11 а= 10.01

IV 91 59±2 13 67 94±2 62а 93 44+1 02 93 92±1 37

о=14 13 0=16.41 <1=6.69 0=8 56

V 92 72±2 01 68.46±2 61а 93.31±1 13 94 64+1 34

<1=13.35 о=16.30 <1=7 33 о=8.39

VI 92 72±2 01 67 94±2.57а 93.46±0.96 95 35+1 22

<т=13 35 <1=16.08 п-6 35 о=7.62

VII 92 95 ± 1 99 67 94 ± 2 57а 94.52 ±0 88 96.43 ± 0 97

о=13 22 0=16.08 а=5 72 0=6 08

VIII 90.90±2 73 67.94±2.60а 95 54±0 65 96 64±0 55

0=18 14 о=16 25 о=4.25 а=3 46

IX 93 09±2 00 68 42±2 65а 95 61±0 92 97 02±0 74

о=12 97 0= 16.36 о=5 94 о=4.58

92 56±2 13 64.57±2 60а 96 92±0.60 96 85±0.80

X о=13.32 о=15 40 а=3 71 0=4.74

XI 92.41+2 74 65.51±2.96а 96 92±0 62 97.44±0.44

а=14.79 о=15 94 о=3.29 о=2 36

XII 90 83±3 23 65.51±2 96а 97 36±0.68 97.45±0 59

с=1585 о=15.94 о=3 20 о=2 91

а - р0,005 по отношению к столбцу РЮг, группа 1

При традиционной ИВЛ процент кислорода на Х-ХП-х этапах и 1-м этапе достоверно не менялся (92.56±2.13 и 88 63±2.35).

Графически динамика содержания кислорода во вдыхаемой смеси на всех этапах операции и анестезии представлена на рис 5

Во время операции

—О—Группа1 -•—Группа2

Рис 5 Фракция кислорода во вдыхаемой смеси во время операции и анестезии

Анализ газового состава крови на самых травматичных 1У-м и У-м этапах операции также показал, что предпочтительней является вентиляция в режиме ВЧО-ИВЛ Оабл. 8, рис. 6.).

Таблица 8

Показатели Ра02 и РаС02 на ГУ-м и У-м этапах операции

Этап операции Ра02 РаС02

группа группа

1 2 1 2

IV 55 74±2 80 а=14.03 135.04±21.25а ст=73.61 22 07±3.80 <7=6.59 25 30±2 50 0=8.66

V 54,13+2 38 а=14.08 92 94+17.49" о=76 24 40,18±3,80 а=5,37 36.52±3 16 а=13 79

а - р<"0,005 по отношению к столбцу РаОг группа 1.

Во время операции

-о- Группа1 -•- Группа2

Рис 6. Значения сатурации во время операции.

Таким образом, табл 7, 8 и рис. 5,6. демонстрируют, что более высокая сатурация во второй группе достигается применением меньшей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

Помимо показателей газообмена и механических свойств легких, нами проведен сравнительный анализ длительности оперативного вмешательс I ва в исследуемых группах.

Длительность оперативного вмешательства в группе новорожденных с весом до 1999 гр. при традиционной ИВЛ составила 80,7x6,8 мин, а при ВЧО-ИВЛ-68,18±4мин. В абсолютных цифрах имеет место снижение длительности операции при ВЧО-ИВЛ в среднем на 12,6 мин, хотя статистически эти изменения не значимы (рис. 7.)

В группах 2Б и 2В заметного снижения в длительности операции не произошло, однако, анализ этих групп, показывает, что по тяжести состояния и по сочетанию пороков они значительно «превосходят» группы 1Б и 1В. Таким образом, использование ВЧО-ИВЛ позволяет оперировать более тяжелых детей, существенно не изменяя длительность наложения прямого анастомоза пищевода.

140

120

100

80

60

40

IА 1Б 1В 2А 2Б 2В

~~Г ±81с1 Оеч I I ±31<3 Егг о Меап

Рис 7 Длительность оперативного вмешательства у пациентов исстедуеуых групп

Таким образом, ВЧО-ИВЛ позволяет поддерживать высокую сатурацию при низкой концентрации кислор. да во вдыхаемой смеси, выполнять радикальные оперативные вмешательства вне зависимости от тяжести состояния новорожденных, снизить время оперативного вмешательства в группе детей с низкой МТ.

В группах с большей МТ (2Б и 2В) длительность операции практически не изменилась по сравнению с группами традиционной ИВЛ (1Б и 1 В), но со-

магический статус пациентов был существенно тяжелее, что подтверждается количеством отягощающих факторов в группах 2Б и 2В по сравнению с группами 1Б и 1В (р<0,05).

Сравнительная оценка течения периоперационного периода у оперированных детей с атрезией пищевода с применением различных вариантов ИВЛ

По аналогии с предыдущими этапами течение периоперационного периода у детей обеих групп было разделено на XII этапов 1-й этап - состояние перед операцией, П-й этап - сразу после операции, Ш-й и последующие этапы с интервалом 6 часов.

При сравнении исследуемых групп отмечается достоверно значимое удлинение времени вдоха в группе 1 (р<0,05). Показатели сатурации у детей 1 !руппы перед оперативным вмешательством были достоверно выше, по сравнению с детьми 2 группы (цифры; р<0,05). В 1 группе больше детей перед операцией находилось на самостоятельном дыхании, и дети этой группы были менее отягощены соматически но сравнению с детьми 2 группы. На Ш-м, У1-м и 1Х-м этапах показатели сатурации в группе 1 были достоверно выше (95.70±0.33,95.70+0.36, 95.75±0.35).

Интересно отметить, что во 2-й группе показатель РЕЕР был достоверно выше (р<0,05) Начиная со И-го этапа, т.е. сразу после оперативного вмешательства отмечаются ^олее высокие значения показателя Ра02 в группе 2 по сравнению с 1-й группой, а с Ш-го этапа эта разница стала достоверной (р<0,05). При этом достоверной разницы в проценте кислорода во вдыхаемой смеси не было. Таким образом, можно предположить, что у новорожденных, проведенных на ВЧО-ИВЛ, легкие повреждены в меньшей степени, чем у детей, оперированных при традиционной ИВЛ.

Индекс оксигенации (01) в группе 2 сразу после операции был ниже (3.51 ±0.38) по сравнению с группой 1 (4.67±0.57), но эти различия были статистически не значимы. Статистически значимое снижение индекса оксигенации во 2 группе происходит через 6 и 12 часов после операции (2.66±0.28; 2.60±0.26 - группа 2 и 4.35±0.47; 4.49±0.60 - группа 1) (р<0,005). Затем продолжает оставаться низким в группе 2, но вновь статистически не достоверно. Через 30 часов снова достоверное различие (р<0,05): 01 меньше в группе 2 (2 33±0.21 и 3.21±0.29). Таким образом, анализ динамики индекса оксигенации позволяет сделать вывод о меньшем повреждающем действии на легкие анестезиологического обеспечения с применением ВЧО-ИВЛ.

Индекс оксигенации был рассчитан для групп в целом и в группах, разделенных по массе тела (рис. 8., рис. 9.).

Индекс оксигенации в отделении реанимации(иитервал 6 часов)'

—О—Трад. -«-Основн.

Рис.8 Индекс оксигенации в отделении реанимации (интервал 6 часов) (* 1КО 1 на всех графиках состояние до операции)

Индекс окигенации в группах 16, 2б(интервал бчасов)

6 1----

1--

О I-1-1-1 I-1-1-1-1-1- I

(N01 1№2 1№3 1№4 1№5 1Ш6 1Ы07 1№8 (N09 1№10 1М011 1Ы012

—о—Трад.16 -*-Основн.26

Рис 9 Индекс оксигенации (01) в группе детей с МТ 2000-2999г.

Таким образом, исследования, выполненные на данном этапе, позволяют сделать следующие выводы:

1 Индекс оксигенации позволяет оценить степень повреждения легких, в том числе травматизацию, полученную во время операции и респираторной те-раиии.

2 В группе, где операция проводилась с применением ВЧО-ИВЛ, индекс оксигенации был ниже во всех весовых категориях, несмотря на более тяжелый соматический статус детей в этой группе. Особенно показательна группа новорожденных с массой тела от 2000 до 2999 гг. Различие в группах выравнивалось примерно к концу 2-х суток после операции.

Что касается сроков экстубации новорожденных и длительности пребывания их в отделении реанимации, то следует отметить более раннюю экстубацию и соответственно более ранний перевод из отделения детей 2-й группы (табл. 9).

Сроки экстубации детей обеих групп представлены на рис.10.

Экстубация

Т ±81(1 Оеу I I ±310 Егг О Меап

Рис 10 Сроки экстубации детей групп 1 и 2 с АП после операции (дни) (по критерию Манна-Уитни р<0,05)

Таблица 9

Длительность нахождения детей в отделении реанимации (дни)

Группы Кол-во детей (п) М ± т

Группа 1А 7 27,14±8,23

Группа 1Б 21 15,80+2,83

Группа 1В 16 16,25±2,78

Группа 2А 11 16,54±2,04

Группа 26 18 14,72±1,87

Группа 2В 11 15,09+5,53

Для группы 1В (традиционная ИВЛ) длительность ИВЛ в среднем составила 11±2 суток, для группы 2В (ВЧО-ИВЛ) - 7±0,9 суток, и соответственно, в среднем на сутки раньше новорожденные группы 2В были переведены из реанимационного отделения (табл. 9).

Достоверными неврологическими осложнениями мы считали случаи появления гипоксических изменений или ВЖК после оперативного вмешательства и анестезии, если перед анестезиологическим обеспечением таковых не было (табл. 10).

В первой группе при проведении после операции УСГМ у двух детей выявлены ВЖК и у четырех признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Во второй группе поражения ЦНС по данным УСГМ не отмечалось.

Таким образом, послеоперационный период при проведении операций с ВЧО-ИВЛ протекает более благоприятно, без ухудшения неврологической картины.

14 12 10

е

о 8 6 4 2

трад. ИВЛ ВЧО-ИВЛ

Группы

Таблица 10

Частота неврологических нарушений

вжк Гипоксически-ишемические изменения всего

До операции После операции До операции После операции

Iрумпа 1 0 2(4,5%; 0 4(9%) 44

Группа 2 - - - - 40

Анализ данных, представленных в данном разделе, позволяет утверждать, что качество анестезиологического обеспечения во время даже кратковременного оперативного вмешательства очень важно для новорожденных с тяжелой врожденной патологией. Методика, основанная на ВЧО-ИВЛ, является более щадящей по сравнению с традиционной ИВ Л по воздействию на легкие новорожденных разных весовых групп, и ее использование сопровождается снижением числа осложнений

ВЫВОДЫ

1. Количество новорожденных с атрезией пищевода растет и при этом отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности, которая в 2004 году сосшвила 5,5%. Соматический статус новорожденных с атрезией пищевода отягощен другими пороками развития и сопутствующей патологией, которые увеличивают тяжесть состояния ребенка в остром периоде.

2. При операции по поводу атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ происходит падение сатурации по сравнению с начальным этапом (во время поиска и выделения ТПС, отсечения свища, ушивания дефекта трахеи; наложения прямого анастомоза), особенно у детей с поражением легких. Использование гипервентиляционных режимов ИВЛ с высоким инспиратор-ным давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не способно ликвидировать имеющую место артериальную гипокссмию, но вероятность повреждения легких при этом многократно возрастает.

3 Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода, целесообразно проводить в последовательности: среднее давление в дыхательных путях —> величина delta Р —> контроль вентиляции по газам артериальной крови

4. Использование ВЧО-ИВЛ во время наркоза при проведении операций при атрезии пищевода, позволяет снизить процент кислорода во вдыхаемой смеси, сохраняя при этом высокое содержание кислорода в артериальной крови (РаОг) Даже при наличии сопутствующей патологии состояние новорожденных во время операции остается стабильным, что позволяет осуществлять радикальную операцию во всех случаях, когда анатомический вариант порока позволяет это сделать ВЧО-ИВЛ во время операции и анестезиологического обеспечения существенно облегчает хирургический доступ, сокращая длительность оперативного вмешательства.

5 У детей, оперированных с применением ВЧО-ИВЛ отмечались более ранняя экстубация. сокращалось время пребывания их в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре, и не отмечалось отягощение неврологического статуса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода целесообразно проводить для каждого этапа операции и анестезии по следующему алгоритму, среднее давление в дыхательных путях Paw (Paw, по сравнению с имеющимся MAP до операции на традиционной ИВЛ, увеличить на 10,27-1 1,63 см вод ст. (в 2,8раза)) произве сти расчет величины delta Р (ДР= Ра\ухкоэффициент) —> осуществлять контроль Sp02, АД, КОС по артериальной крови.

2 Для оценки С1епени повреждения легких, в том числе полученных во время операции и респираторной терапии целесообразно использовать индекс оксигенации.

3 Контроль эффективности респираторной поддержки на всех этапах операции и анестезии требует частого забора проб артериальной крови, чю удобно осуществлять путем катетеризации лучевой артерии. Также, учитывая высокую вероятность гемодинамических нарушений, контроль гемодинамики во время операции по поводу атрезии пищевода целесообразно проводи ib пу!ем инвазивного измерения АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1 Y. Levadnev Postponed esophageal anastomosis in children with esophageal atresia. /V Bairov, S Karavaeva.// 6 Conference of the Baltic Association of Pedíame surgery 14-16.09.2000 Abstract 15, p. 44.

2 Леваднев Ю.В. "Атрезия пищевода Опыт лечения"./ Баиров В.Г, Лю-бименко В.А , Немилова Т.К., Аринцина И.А., Караваева С.А., Котин А Н , Попов А А.//1 Всероссийский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". М„ 2002, Материалы конгресса, стр. 364.

3. Y.V Levadnev. Esophageal atresia in Saint-Petersburg: a 46-year experience./ T.K.Nemilova, S.A.Karavayeva.// 3rd World Congress on Pediatric Esophagus, February 1-3, 2002, New Delhi, India. Abstracts.

4 Леваднев ЮВ. Высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких при анестезиологическом обеспечении у новорожденных с атре-зией пищевода./ Караваева С.А., Мостовой А.В.// Интенсивная терапия в неона-тологии, Екатеринбург 2003, №3, с. 32-35.

5 Леваднев Ю В. Применение высокочастотной осцилляторной вентиляции и ингаляции оксида азота у новорожденных с диафрагмальной гры-жей./Мостовой А.В., Караваева С.А.// Интенсивная терапия в неонатологии. Дайджест, Екатеринбург 2004, с. 65-69.

6. Леваднев Ю.В. Анестезия в неонатологии./ Караваева С.А.// Интенсивная терапия в неонатологии. Дайджест, Екатеринбург 2004, с. 58-61

7 Леваднев Ю.В. Современный подход к лечению детей с атрезией пищевода/ Караваева С.А., Немилова Т.К., Баиров В.Г// Материалы Ill-го Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2004, с. 231.

8. Леваднев Ю В. Атрезия пищевода: 48-летний опыт лечения в СПб./ Караваева С А., Немилова Т.К., Баиров В.Г.// Детская хирургия, М. 2004, №6, с. 14-16.

9. Леваднев Ю.В. Анестезия в неонатологии //Материалы курса реанимации, интенсивной терапии и реабилитации в неонатологии СПб., 3-12 12 2004, с. 353-362.

Список основных сокращений и условных обозначений

АД - артериальное давление

АП - атрезия иищевода

ВЖК - виутрижелудочковое кровоизлияние

ВПС - врожденный порок сердца

ВЧО-ИВЛ - высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМПанат — дыхательный объем анатомического мертвого пространства

ДО - дыхательный объем

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

ЛГН - легочная гипертензия новорожденных

MOB - минутный объем вентиляции

ОАП - открытый артериальный проток

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПР - пороки развития

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДР - синдром дыхательных расстройств

ТПС - трахсопищеводный свищ

ФОБ - функциональная остаточная емкость легких

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - часто га дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

А/С - (assist/control) вспомогательная/контролируемая вентиляция

CDP - (contmiuous distending pressure) постоянное раздувающее давление

CMV - (conventional mandatory ventilation) традиционная принудительная вентиляция

СРАР - (continuous positive airway pressure) постоянное положительное давление

в дыхательных путях при ИВЛ или самостоятельном дыхании

через эндотрахеальную трубку

ДР - (delta Р) изменение колебательного давления

ЕТСОг - концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

F1O2 - (fraction inspired oxygen) фракция вдыхаемого кислорода (0,6 = 60%)

Fr - (frequency) частота вентиляции

HFOV - (high frequency oscillatory ventilation) высокочастотная осцилляторная вентиляция

MAP - (mean airway pressure) среднее давление в дыхательных путях 01 - (oxygenation index) индекс оксигенации

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови PAW - среднее давление в дыхательных путях

PEEP - (positive end-expiratory pressure) положительное давление в конце выдоха

PIP - (peak inspiratory pressure) пиковое давление вдоха

Sp02 - сатурация (насыщение гемоглобина кислородом)

SIMV - (synchronized intermittent mandatory ventilation) синхронизированная

перемежающаяся принудительная вентиляция

Тт - время вдоха

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 19 05 2005 Ф-т 60x84 / Бумага офсетная Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п л Тираж 100 экз. Зак N° 43

Издание ГПМА, 194100, Санкт Петербург, Литовская ул , д 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

КМ О А 3 б

РНБ Русский фонд

2006-4 7393

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Анестезиологическое обеспечение операций при атрезии пищевода является одной из наиболее сложных проблем в неонатальной анестезиологии. До настоящего времени нет полной ясности в вопросах, касающихся выбора оптимального метода искусственной вентиляции легких во время операции и наркоза при этом пороке.

В последние годы нет тенденции к уменьшению числа больных с атрезией пищевода. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ (АП и ТПС) встречаются примерно у 1 из 3000 новорожденных, являясь одним из самых распространенных пороков вне зависимости от расы и пола [2,67]. Эта аномалия корригируема, но без лечения неизбежно приводит к смерти [4,67]. Новорожденные с АП нередко рождаются недоношенными 34% детей с этим пороком имеют при рождении массу менее 2500 г [42,67]. Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко очень тяжелые и определяющие неблагополучный исход лечения, причем у новорожденных с массой тела менее 2000 г сочетанные пороки встречаются в 2,5 раза чаще, чем у доношенных детей [2,56].

В доступной зарубежной литературе обсуждение проблемы анестезиологического обеспечения операций при атрезии пищевода ограничивается общими положениями, описанием возможных осложнений во время наркоза, без рекомендаций по их предупреждению и устранению, а подход к выбору анестетиков весьма противоречив (Podlesc I.,1979; Gregory G.А., 1994; Bikhazi G.B., Davis P.J.,1996; Aitkenhead A.R., Smith G. 1996; Badgwell J.M.,1997; Mater S., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1999). В отечественной литературе освещаются лишь отдельные вопросы анестезиологической тактики при данной патологии, причем работы относятся преимущественно к 60 80-м годам прошлого века и соответственно основаны на применении аппаратуры того времени, поэтому, в определенной степени устарели (Дьяченко П.К., Виноградов В.М., 1962; Михельсон В.А., Костин Э.Д., Цыпин JI.E., 1980-1985; Баиров Г.А., Цыбулькин Э.К., 1983). Упоминания же об анестезиологическом обеспечении в обзорных статьях малоинформативны, носят противоречивый характер и, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений. Согласно статистическим данным R.K Calverley и А.Е. Johnston [41], летальность при атрезии пищевода составляет 22% (1972), по данным S.R. Choundhury, К. W.Ashcraft, R. J.Sharp, J.P. Murphy, в период с 1960 по 1979 г.г. летальность была 22%, а с 1980 по 1997 г.г. 13%. Причем ведущими причинами гибели новорожденных с АП и ТПС являются сочетанные врожденные пороки сердца и хромосомные аномалии [60,67,36,71,83].

Актуальность проблемы анестезиологического обеспечения операций при атрезии пищевода определяется также тем, что при обычной механической вентиляции легких невозможно обеспечить поддержание нормальной оксигенации артериальной крови (Ра02 и Sp02) и альвеолярной вентиляции (pH и РаСОг), даже при высоком инспираторном давлении, подаче 100%-го кислорода и высокой частоте дыхания. В неонатальной реаниматологии эта проблема была частично решена внедрением в практику высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧО-ИВЛ), что позволило обеспечить адекватную вентиляцию легких при мягких ее параметрах и с меньшим содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, даже у новорожденных с тяжелой респираторной патологией.

В литературе нам не встретилось сообщений о применении высокочастотной осцилляторной вентиляции легких для проведения наркоза у новорожденных с атрезией пищевода, соответственно не существует и рекомендаций по определению параметров ВЧО-ИВЛ во время операции.

В то же время применение ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении операции АП позволило бы избежать гипоксии во время операции, итра- и послеоперационных респираторных осложнений из-за волюмо- и баротравмы и высокого содержания кислорода, что в свою очередь, сократило бы длительность операции и сроки пребывания новорожденных в отделении реанимации.

На основании вышеизложенного представляется, что разработка алгоритма интпраоперационной ВЧО-ИВЛ на всех этапах периоперационного периода является важной составляющей успешного лечения новорожденных с атрезией пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения новорожденных с атрезией пищевода посредством использования высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких во время оперативной коррекции порока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику новорожденных с атрезией пищевода за период исследования.

2. Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ.

3. Разработать алгоритм проведения ВЧО-ИВЛ во время оперативного вмешательства по поводу атрезии пищевода.

4. Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с применением ВЧО-ИВЛ.

5. Сравнить изменения механических свойств легких и газообмена, а также течение послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием ВЧО-ИВЛ и традиционной ИВЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием различных вариантов ИВЛ, и определен механизм формирования артериальной гипоксемии при использовании традиционной ИВЛ.

2. Впервые предложен и обоснован алгоритм подбора параметров ВЧО-ИВЛ на разных этапах операции.

3. Впервые в России методика с применением ВЧО-ИВЛ использовалась у новорожденных с атрезией пищевода во время оперативного вмешательства.

4. Впервые доказаны преимущества методики ВЧО-ИВЛ, за счет улучшения газообмена во время и после операции, а также показано техническое облегчение хирургического доступа при наложении анастомоза пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать необходимость использования ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении новорожденных с атрезией пищевода. Предложен способ подбора параметров ВЧО-ИВЛ на всех этапах периоперационного периода у новорожденных с атрезией пищевода, позволяющий выполнять радикальные операции даже у детей с осложненным соматическим статусом. Доказаны преимущества ВЧО-ИВЛ перед традиционной ИВЛ, ранее широко использовавшейся при анестезиологическом обеспечении атрезии пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и детской хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Предложенный автором способ лечения применяется на практике в Центре хирургии новорожденных Санкт-Петербурга, отделении анестезиологии ДГБ №1 Санкт-Петербурга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Характер изменений механических свойств легких и газообмена во время хирургической коррекции атрезии пищевода зависит от вида искусственной вентиляции легких во время операции.

2. Применение высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких в анестезиологическом обеспечении операции по поводу атрезии пищевода у новорожденных способно корригировать расстройства газообмена, технически облегчает операционный доступ и тем самым уменьшает число осложнений.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Участие автора выразилось в определении идеи работы, планировании диссертации, проведении основной доли анестезиологических пособий и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на II Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003), III Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа

ВЫВОДЫ

1. Количество новорожденных с атрезией пищевода растет и при этом отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности, которая в 2004 году составила 5,5%. Соматический статус новорожденных с атрезией пищевода отягощен другими пороками развития и сопутствующей патологией, которые увеличивают тяжесть состояния ребенка в остром периоде.

2. При операции по поводу атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ происходит падение сатурации по сравнению с начальным этапом (во время поиска и выделения ТПС, отсечения свища, ушивания дефекта трахеи; наложения прямого анастомоза), особенно у детей с поражением легких. Использование гипервентиляционных режимов ИВЛ с высоким инспираторным давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не способно ликвидировать имеющую место артериальную гипоксемию, но вероятность повреждения легких при этом многократно возрастает.

3. Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода, целесообразно проводить в последовательности: среднее давление в дыхательных путях —> величина delta Р —> контроль вентиляции по газам артериальной крови.

4. Использование ВЧО-ИВЛ во время наркоза при проведении операций при атрезии пищевода, позволяет снизить процент кислорода во вдыхаемой смеси, сохраняя при этом высокое содержание кислорода в артериальной крови (Ра02). Даже при наличии сопутствующей патологии состояние новорожденных во время операции остается стабильным, что позволяет осуществлять радикальную операцию во всех случаях, когда анатомический вариант порока позволяет это сделать. ВЧО-ИВЛ во время операции и анестезиологического обеспечения существенно облегчает хирургический доступ, сокращая длительность оперативного вмешательства.

5. У детей, оперированных с применением ВЧО-ИВЛ отмечались более ранняя экстубация, сокращалось время пребывания их в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре, и не отмечалось отягощение неврологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода целесообразно проводить для каждого этапа операции и анестезии по следующему алгоритму: среднее давление в дыхательных путях Paw (Paw, по сравнению с имеющимся MAP до операции на традиционной ИВЛ, увеличить на 10,27-11,63 см вод ст. (в 2,8раза)) —> произвести расчет величины delta Р (АР= PawxK03(])(])H4HeHT) —» осуществлять контроль SpC>2, АД, КОС по артериальной крови.

2. Для оценки степени повреждения легких, в том числе полученных во время операции и респираторной терапии целесообразно использовать индекс оксигенации.

3. Контроль эффективности респираторной поддержки на всех этапах операции и анестезии требует частого забора проб артериальной крови, что удобно осуществлять путем катетеризации лучевой артерии. Также, учитывая высокую вероятность гемодинамических нарушений, контроль гемодинамики во время операции по поводу атрезии пищевода целесообразно проводить путем инвазивного (прямого) измерения АД.